2005 年 9 月 30 日特集肺癌画像診断 2005 年一肺結節の良悪性鑑別の進歩図 1 肺過誤腫 70 歳代女性 HRCT 肺野条件右下葉肺底部に 15mm 大辺縁整で一部わずかに分葉状の形態を呈する結節あり b,c: HRCT 縦隔条件結節内に明らかな石灰化は見られないが内部の

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よしおこうい
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1 断層映像研究会雑誌第 32 巻第 3 号特集肺癌画像診断 2005 年一肺結節の良悪性鑑別の進歩総説高分解能 CT による孤立性肺結節の良悪性の鑑別林秀行 1) 2) 芦津和人 2 ) 福島文 1) 二川栄 1) 上谷雅孝 2) j) 健康保険諌早総合病院放射線科 2 ) 長崎大学医学部歯学部附属病院放射線科 Hide 戸 lki 1)2), 2), 1),, Radiology, 要旨孤立性肺結節の良悪性の鑑別は胸部放射線診断において最も重要なテーマの 1 つである高分解能 CT によりいくつかの良性結節と肺癌では画像のみでほぼ診断が可能となった胸部放射線科医は結節の形態や内部および辺縁の性状造影効果などを総合して診断を絞り込むことが重要であるあるいは適切な間隔での経過観察が必要となる場合もある本稿では結節の鑑別に必要な高分解能 CT 所見といくつかの新技術について述べた shape, article, di 妊 érential nodule, はじめに孤立性肺結節は日常診療で遭遇する最も多い異常の一つである胸部単純 X 線写真で肺結節を疑われた際には CT が撮像され病変部に対しては高分解能 CT ( 以下 HRCT ) が追加されることが一般的であるこの段階で我々に要求される最も重要なことは突き詰めて言えば良悪性の鑑別あるいはそれを断定できないときにどのようにマネージメントしていけばよいかという点に集約される肺癌はその多彩さ故にどのような画像所見も呈しうるといえるが良性病変との鑑別においていくつかの重要なポイントがある HRCTを用いることで診断がほぼ確定する疾患では不要あるいは侵襲的な検査は避けなければならない画像のみで診断の確定できない疾患では診断医の知識経験からいくつかの所見に相互の重み付けを行い鑑別を絞り込むこととな別刷請求先 : 長崎県諌早市永昌東町健康保険諌早総合病院放射線科林秀行

2005 年 9 月 30 日特集肺癌画像診断 2005 年一肺結節の良悪性鑑別の進歩図 1 肺過誤腫 70 歳代女性 HRCT 肺野条件右下葉肺底部に 15mm 大辺縁整で一部わずかに分葉状の形態を呈する結節あり b,c: HRCT 縦隔条件結節内に明らかな石灰化は見られないが内部の density は不均一で脂肪を反映した 40 HU 前後の領域 ( 円で囲んだ領域 ) あり

2 2005 年 9 月 30 日特集肺癌画像診断 2005 年一肺結節の良悪性鑑別の進歩図 1 肺過誤腫 70 歳代女性 HRCT 肺野条件右下葉肺底部に 15mm 大辺縁整で一部わずかに分葉状の形態を呈する結節あり b,c: HRCT 縦隔条件結節内に明らかな石灰化は見られないが内部の density は不均一で脂肪を反映した 40 HU 前後の領域 ( 円で囲んだ領域 ) あり過誤腫と診断し経過観察中であり約 2 年問大きさ形態ともに不変であるる本稿ではこれらのポイントについて述べるとともに最近当院に 64 列のマルチデイテクタ CT ( 以下 MDCT ) が導入されたがそのことによる撮像法及び読影法の変化についてもふれたい HRCT でほぼ診断が確定する良性疾患以下にあげる疾患は特異的な所見があれば lirct でほぼ良性と診断できるものであるこれらの疾患については初回検査で適切に診断し不必要な検査や生検は避けるようにしたい 1.1. 過誤腫肺の過誤腫は気管支周囲の間葉系の良性腫癒性病変と考えられており正常組織 ( 軟骨, 結合組織, 脂肪, 平滑筋, 呼吸器上皮 ) より構成されている単純写真で有名なポップコーン状 " の石灰化を見れば診断は容易とされるが典型的な症例は多くない時として分葉状の形態をとり肺癌との鑑別が問題となることから CT がない時代には手術で証明される症例が少なくなかったと思われる 5- lomm 厚の通常の CT では部分容積現象のために結節内部の石灰化や脂肪の同定が困難なことがあるが HRCT の縦隔条件で微細な石灰化や脂肪をとらえることできるようになった ( 図 1 らは過誤腫 47 例に HRCT を施行し 30 例に腫蕩内の石灰化もしくは脂肪成分を検出しこれらを認めれば外科的手術の必要はないとしている 1) 1.2. 肺動静脈護肺動静脈棲は血管性病変で最も多く見られ拡張した流入動脈と導出静脈これをつなぐ nidus よりなる単純写真でも疑うことができ従来は血管造影で確定診断がなされていたが現在は造影 CT で診断可能である HRCT の横断像のみでは血管の連続が把握しにくいこともあるが多断面再構成像 ( 以下 MPR) で上下の連続の評価が可能である最大値投影法 ( maxim また厚みをもたせたも併用することにより造影剤を用いなくとも流入動脈から導出静脈への連続性を把握することは容易であり診断に有用である ( 図 2 ) 1.3. 肺結核腫肺結核腫は肺結核症による乾酪壊死部の周囲が類上皮細胞や厚い線維性被膜で被包化された肉芽腫である好発部位は S 1. S2, S6 であり 2cm 以下の比較的濃度の高い結節で結節の周囲に散布巣が見られれば診断はほぼ確定するまた造影 CT を併用することにより上記の組織学的特徴を反映し結節内部は血流が乏しく ( 図 3 ) 周囲のみリング状に増強されるのが典型像である但し扇平上皮癌や大細胞癌でも内部の増強効果が乏しいことがありその時には他の所見と併せて慎重に読影する必要がある 1.4. 肺内リンパ節以前は比較的まれとされていたが検診も含め日常

図 2 肺動静脈癒 30 歳代女性 M 断層映像研究会雑誌第 3 2 巻第 3 号戸特集肺癌画像診断 2005 年肺結節の良悪性鑑別の進歩 HRCT 肺野条件右上薬に境界明瞭長径 10mm 大の肩平な結節があり血管との連続が疑われる b, MIP 軸位断像及び冠状断像造影剤 l は用いていないが腕動脈肺静脈との連続性が明瞭に描出されている図 3 肺結核腫 30 歳代男性 a,

3 図 2 肺動静脈癒 30 歳代女性 M 断層映像研究会雑誌第 3 2 巻第 3 号戸特集肺癌画像診断 2005 年肺結節の良悪性鑑別の進歩 HRCT 肺野条件右上薬に境界明瞭長径 10mm 大の肩平な結節があり血管との連続が疑われる b, MIP 軸位断像及び冠状断像造影剤 l は用いていないが腕動脈肺静脈との連続性が明瞭に描出されている図 3 肺結核腫 30 歳代男性 a, b: 単純および造影 CT 縦隔条件左上薬胸膜下に長径 20mm 大境界明瞭な結節あり造影前後での内部 CT 値は 35 HU であり造影効果はみられない肺野条件で散布巣がみられた診療でCTの検査件数が増えてきたことから頻繁に経験される病変となってきた HRCT の所見としては胸膜直下に位置し下葉と右中葉に高頻度に認められる病変は境界明瞭均一な円形あるいは楕円形で 12mm 以下とされ直線状の辺縁が特徴的との報告もありこれらの特徴をみたせばまず本症を考えるべきである ( 図 4 ) 特に悪性疾患を有する患者においてこれを転移と診断し手術時期を逸することは避けなければならない 2 ) 1.5 その他肺分画症や気管支閉鎖症はまれな疾患であるがその画像所見は特異的であり HRCT で診断可能である詳細は成書を参考にされたい HRCTでほぼ診断が確定する肺癌 HRCTの出現により最も診断が容易となったのが高分化腺癌といっても過言でなくこれらについては病理像と画像の対比が詳細になされているなお大きな充実性腫癌や明らかな転移のある症例などHRCT を用いなくとも診断可能な症例については今回のテーマにそぐわないために割愛する 2.1 高分化腺癌内部に充実性部分を有さない境界明瞭な小円形のすりガラス影 ( 以下 GGO ) でかつ経過観察によって消退傾向が見られない場合は限局性の細気管支肺胞上皮癌 ( 以下 BAC いわゆる野口分類の A 型やB 型に相当 ) かあるいは異型腺腫様過形成 ( 以下 AA H) である可能性が高いことが明らかとなってきた ( 図 5 ) 組

2005 年 9 月 30 日特集肺癌画像診断 2 005 年肺結節の良悪性鑑別の進歩図 4 肺内リンパ節 40 歳代女性右下糞 58 胸膜直下に6mm 大の直線的な辺縁をもっ多角形の結節あり画像上肺内リンパ節と診断されたが患者の強い希望で部分切除が施行され確定診断が得られた図 5 細気管支肺胞上皮癌 60 歳代女性右上葉 53に 20mm 大の限局性すりガラス影あり

4 2005 年 9 月 30 日特集肺癌画像診断年肺結節の良悪性鑑別の進歩図 4 肺内リンパ節 40 歳代女性右下糞 58 胸膜直下に6mm 大の直線的な辺縁をもっ多角形の結節あり画像上肺内リンパ節と診断されたが患者の強い希望で部分切除が施行され確定診断が得られた図 5 細気管支肺胞上皮癌 60 歳代女性右上葉 53に 20mm 大の限局性すりガラス影あり周囲姉組織との境界は明瞭で充実性部分を伴わない織学的にも類似しているこれらの病変は急速な増大が確認されないのも特徴であり特にlOmm 未満のものについては経過観察が望ましいと考えられる 3 ) GGO と充実性分の混在しているものについては癌である可能性が高い 4 ) C 図 6 ) がこれも周囲 GGO の境界が明瞭な点が炎症性結節との鑑別のポイントである ( 後述 ) 3. 診断が時に難しいあるいは診断困難な症例の読影上のポイントとマネージメント診療の場に CTが用いられる頻度が増えさらには CT による肺癌検診が行われるようになり前述のような特異的な所見を持たない肺結節が数多く見つかるようになった特に CT 検診で発見される多くの小結節の適切な方針を選択するには一定のルールが必要であり診断基準も確立されつつある 5 ) 特異的所見の乏しい症例におてはある程度フローチャートに沿った方針決定が必要だが胸部放射線科医としては HRCTから得られる様々な所見に重み付けをし可能な限り良悪性の鑑別診断を行う努力が必要である 3.1 充実性の結節全体が充実性の肺結節の場合には内部及び辺縁の性状周囲の変化に注目する結節内部に脂肪成分が確認できれば前述の様に過誤腫とほぼ診断できる図 6 肺腺癌 60 歳代女性右下糞 56tこ 15mm 大の結節あり内部に充実性部分を伴うすりガラス影で胸膜陥入像 air bronchogram も認め肺腺癌として典型的な像であるし結節内に石灰化がある場合それが中心性層状びまん性ポップコーン様であれば良性結節とほぼ断定できる一方で微小な石灰化については癌が既存の石灰化を巻き込んでいる場合や石灰化を伴うこともあり診断の根拠にはならない結節内部の気管支透亮像 Cair bro nc hogram) は肺炎でよく見られる所見であるが肺癌では腺癌で高頻度に認められる 6 ) 泡沫状含気像は空気の入った状態で開存した細気管支や嚢胞状拡張を来たして空気を含んだ腫蕩腺管に相当し気管支透亮像と同様高分化腺癌でしばしば認められる ( 図 7 ) spicu l a は結節辺縁に見られる腕状の微細な毛羽立ちであり肺癌によく見られる所見であるが特異的とは

断層映像研究会雑誌第 3 2 巻第 3 号特集肺癌画像診断 2005 年肺結節の良悪性鑑別の進歩図 7 肺腺癌 60 歳代女性左肺尖部に 28mm 大の結節あり辺縁不整 spicula, 胸膜陥入像気管支透亮像及び泡沫状含気像を有し肺腺癌として典型的胸膜陥入の一部が帯状に摘出されている点と腫蕩の外側の肺がやや過膨張をきたしている点にも注目言えないむしろ結節径が 5mm

5 断層映像研究会雑誌第 3 2 巻第 3 号特集肺癌画像診断 2005 年肺結節の良悪性鑑別の進歩図 7 肺腺癌 60 歳代女性左肺尖部に 28mm 大の結節あり辺縁不整 spicula, 胸膜陥入像気管支透亮像及び泡沫状含気像を有し肺腺癌として典型的胸膜陥入の一部が帯状に摘出されている点と腫蕩の外側の肺がやや過膨張をきたしている点にも注目言えないむしろ結節径が 5mm 以下と小さいときの spicula は炎症性疾患を積極的に考える 7 ) は腫蕩が充実性増殖する際に既存構造である血管気管支を巻き込みその場所で増殖が妨げられることにより生ずる辺縁の凹凸であるが肺癌に限らず過誤腫などの良性結節でも見られることがある胸膜陥入像は腫蕩と胸膜面を結ぶ鋭い線状影であり腫蕩の線維化により既存構造の収縮を伴いやすい腺癌でしばしば認められる, HRCT で観察可能な腺癌の胸膜陥入像の特徴として胸膜陥入部の辺縁を構成する鋭い線状影の聞の肺野濃度が正常よりも低く見え気腫状を呈していることがあげられる 8 ) 胸膜陥入像は CT 撮像面に直行する場合には線状影として描出されるが平行な場合にはすりガラス状の帯状影として描出されるため注意を要する MPRによる多方向からの評価が有効であるまた胸膜陥入底が過膨張を来した隣接肺で覆われることにより胸膜に接する腫揚が一見胸膜面から離れているように見えること胸膜面が一部直線的に見えることも認識しておく必要である ( 図 7 ) 造影 C T も腫蕩の診断に有用であり Swe ns e n らは造影前後で結節の CT 値増加が 15HU 以上を悪性とした場合の感度が98%, 特異度が 58% と報告している 9 ) この結果からも分かるように造影効果が乏しいときは良性を強く疑う所見であるが器質化肺炎なども造影されるため特異度は決して高くなく注意が必要である GGOを含む結節境界明瞭な GGO のみの病変は前述のように BAC あるいは AAHの可能性が高い一方境界明瞭な GGO 内部に充実性部分を含むものは腺癌のなかでも浸潤癌 ( いわゆる野口分類の C 型 ) である可能性が高く早期の対応が必要である組織学的診断が確定していないものについても手術の適応があると考える境界が不明瞭な病変については炎症性結節 ( 図 8 ) や MALT リンパ腫 ( 図 9 ) 等が鑑別の上位に上がるこれまでしばしば用いてきた境界明瞭 " についてだが典型的なときには迷わないが時に判断に悩むときがあ ~ 図 8 限局性肺炎 70 歳代女性 a, b: 初回と 1 週後の HRCT 右上薬 52 に 20mm 大の結節あり周囲にわずかにすりガラス影を伴う充実性結節で辺縁不整 spicula, 気管支透亮像及び泡沫状含気像を有し腺癌は否定できない 1 週後には充実性部分は縮小し胸膜陥入像が出現した

2005 年 9 月 30 日特集肺癌画像診断 2005 年一肺結節の良悪性鑑別の進歩図 9 MALT リンパ腫 70 歳代女性右 86 の胸膜直下に径 17mm 大の内部に気管支透亮像を伴う結節あり結節の周囲にはすりガラス影がみられるがその境界は不明瞭であるるこのような時には臨床所見や炎症所見に注目することも大切である肺炎の吸収過程でみられる炎症性結節が疑われる場合は

6 2005 年 9 月 30 日特集肺癌画像診断 2005 年一肺結節の良悪性鑑別の進歩図 9 MALT リンパ腫 70 歳代女性右 86 の胸膜直下に径 17mm 大の内部に気管支透亮像を伴う結節あり結節の周囲にはすりガラス影がみられるがその境界は不明瞭であるるこのような時には臨床所見や炎症所見に注目することも大切である肺炎の吸収過程でみられる炎症性結節が疑われる場合は一度は経過観察することも一法である ( 図 8 ) sign" は結節周囲にすりガラス影が取り巻いている像で侵襲性アスペルギルス症で最初報告されたがそれ以外にも多彩な疾患で認められ特異的ではない周囲のすりガラス影は病理学的には出血腫蕩浸潤炎症を反映している以外にムコール症やカンジダ症出血はアスペルギルス症あるいはウェジナー肉芽腫などの血管炎でみられ腫蕩浸潤は肺腺癌や悪性リンパ腫 ( 図 9 ) で炎症は好酸球性肺疾患や器質化肺炎 ( 図 8 ) でそれぞれ見られる 10 ) 繰り返しになるが注目すべき点はすりガラス影の境界であり境界が明瞭であれば肺腺癌に特異的であるが不明瞭な場合には臨床所見と併せて診断していく必要がある良悪性の鑑別が困難な充実性結節は多くの場合気管支鏡がなされそれで悪性の診断が得られない場合は短期で経過観察される倍加時間 (dou bling については良性結節では 30 日以下あるいは 450 日以上であり肺結節の良悪性の鑑別に有用とされてきたが 11) 時に急速に増大する肺癌や非常に増大速度の遅い肺癌もあり注意を要する 4. 新技術と撮像法 MPR は決して新しいとは言えないがヘリカル CT の出現により l 回の呼吸停止下に体積データを収集することで作成が可能となり近年の CT の多列化高速化でさらに有用なアプリケーションとしての地位を確立している MPR により多方向からの病変の形状把握や気管支血管胸膜等との関係の評価が容易となったまた MIP 像は腫蕩の検出自体に有用であるとともに血管との位置関係連続性を評価するのに有用である ( 図 2 ) 気管支との連続を評価する際には最小値投影法 (Mi nimum MinIP) が用いられることもある,...- 図 10 肺結節 60 歳女性 MDCT で f 尋られたボリュームデータに対し解析ノフ卜 (ALA) を用いることにより腫癒の辺縁を自動的に卜レースし体積 300mm 3 を瞬時に計算可能である免M

7 114 ー (20) 断層映像研究会雑誌第 32 巻第 3 号特集肺癌画像診断 2005 年肺結節の良悪性鑑別の進歩 4.2 解析ソフト図 10 は ALA (GE) というソフトウェアであり結節の体積を自動計測しさらには経時的な増大率 (doubling time) まで計算してくれるものである現在製品化されているものは対象が充実性結節のみであるが次世代の ALA2 と呼ばれるソフトウエアでは GGO 成分の体積比についても自動計算が可能となっており特に小型腺癌の評価に威力を発揮すると考えられる今後このような解析ソフトの進歩により肺結節の客観的な質的評価が期待される 4. 3 ルーチン撮像法 64 列の MDCT GE) が当院に導入され我々の日常診療のルーチンの撮像法に変化が生じているすなわち VCT 導入以前はまず 5-7.5mm 厚の画像で病変の検出を行い病巣部に対しては mm 厚の HRCT を追加するという方法であったが VCT は通常の撮像で常に 0.625mm 厚の画像データを持っているために追加撮像が必要なく後処理により軸位断はもちろん矢状断冠状断などあらゆる面での HRCT での評価が可能となったアキシャルスキャンの方がヘリカルスキャンと比較すると画像の鮮鋭度は高いが追加撮像が不要なことにより検査時間の短縮被曝の低減につながっているまたここで得られるボリュームデータを用いてワークステーション上で任意のスライス厚の MPR 更には MIP. MinIP 画像の作成が容易となったこれらを駆使して読影を行うためにはもはやモニター診断は必須と思われるおわりに今回高分解能 CT による孤立性肺結節の良悪性の鑑別 " というテーマで文章を書く機会を頂いた HRCT を用いることで種々の肺結節の診断に近づけるようになったが軸位断像のみで形態を評価し視覚的に増大の有無を判定していた時代から多方向から任意の断面で評価を行い結節の体積及び増大の有無については自動計算が可能な時代となりつつあることを最後に付け加えたい参考文献 SS, ]r, , Y, M, N, , 楠本昌彦, 立石右貴秀, 蔦幸治, 他 : 特集良悪性境界病変の画像診断 " 肺癌画像診断臨床画像 20 : l , CI, DF, R, 178:1053-7, 柿招龍太郎大松広伸金子昌弘他 : 特集肺癌の CT 検診 " 肺癌 CT 検診での結節の診断基準. 臨床放射線 , , 斎田幸久鯨岡結賀 : 特集良悪性鑑別のピットフォールー Part3 胸部 " 孤立性肺結節陰影の CT 診断画像診断 19: , Y, KS, K], , RW, DE, 73-80, 10. 小林琢哉佐藤功高橋一枝他 : 特集胸部腫蕩の画像診断腺癌細気管支肺胞上皮癌臨床画像 16: , LL, , 2002.

2002 年 9 月 30 日 129 ー (77) 原著論文各肺葉の解剖学的特徴を応用した切除肺葉の CT 診断法尾辻秀章夫 1 甲川佳代子夫 1 西本優子女 2 大阪府済生会吹田病院放射線科 H 奈良県立医科大学放射線科 d Koukawa 刈 Yuuko Nishimoto 叫はじめに肺

2002 年 9 月 30 日 129 ー (77) 原著論文各肺葉の解剖学的特徴を応用した切除肺葉の CT 診断法尾辻秀章夫 1 甲川佳代子夫 1 西本優子女 2 大阪府済生会吹田病院放射線科 H 奈良県立医科大学放射線科 d Koukawa 刈 Yuuko Nishimoto 叫はじめに肺癌等による切除肺葉の CT 診断はしばしば困難である胸部単純 X 線正面像では僅か l 枚で切除した肺葉が容易に診断できるのに対して