50% であり (iii) 明らかな心臓弁膜症や収縮性心膜炎を認めない (ESC 2012 ガイドライン ) とする HFrEF は (i)framingham 診断基準を満たす心不全症状や検査所見があり (ii) は EF<50% とした 対象は亀田総合病院に 年までに初回発症

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1 学位論文の内容の要旨 論文提出者氏名 瀬戸口雅彦 論文審査担当者 主査古川哲史副査下門顕太郎 林丈晴 論文題目 Risk factors for rehospitalization in heart failure with preserved ejection fraction compared with reduced ejection fraction ( 論文内容の要旨 ) < 要旨 > 駆出性の保持された心不全 (HFpEF) の研究はこれまでにもいくつか報告されているが 日本人の HFpEF の再入院の危険因子についての研究はまだ少ないのが現状である よって我々は HFpEF の再入院の危険因子の研究を行い 駆出性の低下した心不全 (HFrEF) と比較した 初回発症の心不全患者 310 人を後ろ向きに検討した HFpEF の駆出率 (EF) は 50% 以上 HFrEF の EF は 50% 未満とした エンドポイントは心不全による再入院とした 評価項目は既往歴 バイタルサイン 各種検査所見などであり HFpEF と HFrEF に分けて検討した HFpEF は 142 名であり 43 名が 1 年以内に再入院していた 多変量解析を行い 再入院の危険因子を解析したところ うつ病の合併 (HR:7.185) 退院時の BNP 高値 (HR:1.003) 入院時の下大静脈の拡張 (HR:1.100) が再入院の独立した危険因子であった 一方 HFrEF は 168 名であり 39 名が 1 年以内に再入院していた 多変量解析では退院時の低ナトリウム血症 (HR:0.856) 尿素窒素 (BUN) 高値 (HR:1.045) BNP 高値 (HR:1.003) β 遮断薬の未処方 (HR:0.395) が危険因子であった 本研究の結果 心不全の再入院の危険因子は HFpEF と HFrEF で異なっていることが示された < 緒言 > 近年 高齢者の増加とともに心不全 特に駆出性の保持された心不全の患者が増えている JCARE-CARD 研究によると日本人心不全患者の 26% は HFpEF であり CHART-1 研究では 51.6% にも達すると言われる. このように HFpEF は徐々にコモン ディジーズとなりつつあるが HFrEF は予後が改善傾向にあるのとは対照的に HFpEF は決定的な治療法は見いだされておらず その予後は不良である 従って現時点では再入院の危険因子を同定し それを回避することが最善の治療戦略と考えられる このため我々は HFpEF の再入院の危険因子について研究を行った. < 方法 > HFpEF の定義は (i)framingham 診断基準を満たす心不全症状や検査所見があり (ii) EF - 1 -

2 50% であり (iii) 明らかな心臓弁膜症や収縮性心膜炎を認めない (ESC 2012 ガイドライン ) とする HFrEF は (i)framingham 診断基準を満たす心不全症状や検査所見があり (ii) は EF<50% とした 対象は亀田総合病院に 年までに初回発症の心不全の入院患者であり 入退院時のバイタルサイン 各種検査所見 病歴 退院時処方などを後ろ向きに調査した 急性心筋梗塞に合併した 2 次性の心不全 透析を行った患者 経過観察中に追跡不可能となった患者は除外した 経過観察期間は 1 年間とした これらの各パラメータについてはχ 2 検定 t 検定を用いて比較した これらで有意差のあった因子については多変量解析を行い さらに Kaplan-Meier 生存曲線を作成し Log-rank 検定で比較した < 結果 > 年の間に初回心不全で入院した症例は 354 例であった そのうち 44 例は除外基準に該当し 残る 310 例が本研究の対象となった HFpEF は 142 例 (45.8%) HFrEF は 168(54.2%) であった Baseline では HFpEF における No event 群と event 群には心房細動 心筋梗塞の既往 入院期間 うつ病などに有意差があった 一方で HFrEF 群には No event 群と event 群にはいずれの項目も有意差は無かった 1 年以内の死亡率は HFpEF:4.2% と HFrEF:3% であり 再入院率は HFpEF:30% と HFrEF:23% であった 入院中 退院時の処方薬 入退院時の検査所見 バイタルサインなどの全ての項目において単変量解析を行ったところ HFpEF 群では 入院時 BUN 入院時クレアチニン値 入院時 BNP 値 下大静脈径(IVC) 退院時アルブミン値 退院時ヘモグロビン値 退院時 BNP 値 入院日数 心房細動の既往 心筋梗塞の既往 うつ病の既往 に有意差があった 一方 HFrEF 群では 入院時ヘモグロビン値 退院時血清ナトリウム 退院時ヘモグロビン値 退院時 BUN 値 退院時 BNP 値 egfr β 遮断薬 に有意差があった HFpEF 群および HFrEF 群から得られたこれらの因子の全ての組み合わせについて相関係数を計算し r<0.2 となるものを選択し 多重共線性を排除した HFpEF は 心房細動の既往 心筋梗塞の既往 退院時 BNP 値 IVC が有意となり これらに多変量解析を行ったところ うつ病 退院時 BNP 値 IVC が有意となった 一方で HFrEF では 退院時ナトリウム値 退院時 BUN 値 退院時 BNP 値 β 遮断薬 が有意となり 多変量解析においてもこれらは全て優位であった HFpEF の BNP 値 IVC 径 HFrEF の BNP 値 BUN 値 血清ナトリウム値について ROC 曲線を作成しカットオフ値を求めたところ,HFpEF では BNP=200pg/ml IVC=17mm HFrEF では BNP=200pg/ml BUN=30mg/dl 血清ナトリウム値は 137mEq/l であった これらを用いて多変量解析で得られた因子すべてにおいて Kaplan-Meier 生存曲線を作成し Log-rank 検定をおこなったところ全てにおいて有意差を認めた よってこれらの因子を HFpEF および HFrEF における再入院の独立した危険因子とした < 考察 > これまでの研究結果より HFpEF は高齢者 女性に多く 高血圧や心房細動の患者に多い - 2 -

3 ことが示されているが 本研究の母集団も同様の傾向が見られた また 本邦における最近の心不全疫学研究である JCARE-CARD レジストリにおいては HFpEF の再入院率 死亡率は 25.7% と 11.6% であったが 本研究では 30.2% と 4.2% と若干の解離がみられた この違いは HFpEF の定義の違いや 除外基準の違いなどによる影響と考えられる 本研究の HFpEF 群において No event 群と event 群の ACE 阻害薬 ARB β 遮断薬の処方率に差はみられなかった HFpEF に対するこれらの薬剤の効果に関しては PEP-CHF, CHARM, 最近では TOPCAT など様々な研究がなされたが 効果の有無についての評価はまだ定まっていない 我々の研究結果もこれらの薬剤の効果は認められたとは言えず 過去の研究結果と一致している HFrEF における再入院の危険因子は 退院時 BNP β 遮断薬 退院時 BUN 退院時ナトリウム値 であったが この結果においては 過去に示された研究結果とよく一致するものとなっている HFpEF については うつ病 IVC 退院時 BNP 値 が再入院の独立した危険因子であった うつ病と心不全の関係については以前にも研究があり 心不全患者全体のうつ病の合併率は 21.5% であったとの報告がある またうつ病により心不全が増悪するメカニズムとして 神経内分泌因子の活性化 変時性障害 (rhythm disturbance) 炎症や凝固性亢進 (hypercoagulability) が心不全の進行や予後に影響すると考えられている さらには 抗うつ病薬の副次的な効果が HFpEF の再入院を増やしている可能性もある 抗うつ病薬の心機能への影響についての研究はほとんどなく 今後さらなる研究が必要である 下大静脈の拡張は右心系の容量負荷 肺動脈や右房の圧の上昇を反映する Lam らは HFpEF は肺高血圧の有病率が高い (25-44%) と報告している また Nath らは拡張した IVC は HF の予後不良を反映すると報告している よって 下大静脈の拡張が HFpEF の再入院の危険因子であるという今回の結果は 過去の研究結果と矛盾しないと考えられる West R は HFpEF 患者の臨床的な特徴 入院中の治療 退院時処方には著しく地域差があると報告している さらに HFpEF の予後は非心臓性の合併症の影響を強く受けると Athers S らは報告している 我々の研究結果は日本における郊外の市中病院における患者データに基づくものであり 非心臓性合併症の分布が他の研究の母集団と異なる可能性がある また我々の研究結果は HFpEF と非心臓性合併症との関連の調査の重要性を提起するものであると考える 現時点では HFpEF に対して確立した治療法は存在しない したがって 再入院の危険因子を同定し その危険因子を管理することが最善の治療戦略であると考えられる 今回 我々はうつ病の合併 退院時 BNP 高値 拡大した IVC は HFpEF 患者の危険因子であることを示した 日常診療において, うつ病を良好に管理し BNP や IVC を適切に評価していくことで HFpEF の再入院を減らすことができる可能性が示された < 結論 > 我々の研究により うつ病の合併 退院時の BNP 値の高値 入院時に拡大した IVC は HFpEF 患者の再入院の危険因子であることが示された したがって HFpEF 患者を診療する - 3 -

4 際はこれらの危険因子の存在を考慮することが望まれる - 4 -

5 論文審査の要旨および担当者 報告番号甲第 4706 号瀬戸口雅彦 論文審査担当者 主査古川哲史副査下門顕太郎 林丈晴 ( 論文審査の要旨 ) 心不全患者は日本では 100~200 万人おり 年間死亡率が 3~9% 再入院率が 7~40% とされており 再入院させないことが極めて重要と考えられている 近年では 心不全は左室駆出率低下を伴う HFrEF と伴わない HFpEF に分類される HFrEF の再入院に関係する因子の解析は数多くなされているが HFpEF に関する解析はほとんどなされていない そこで申請者は 電子カルテから HFpEF で入院した患者 310 名を対象に再入院に関係する因子を後ろ向き研究で解析した 基礎データとしては 入院期間 心房細動 心筋梗塞の既往 うつ病 検査データとしては入院時血清 K BUN Cre IVC 径 退院時 Alb Hb BNP が単変量解析で再入院と関連した 多変量解析では 退院時 BNP うつ病 IVC 径の 3 因子が再入院と関係した 本研究は臨床研究として 日本人で HFpEF 患者の再入院に関する因子を初めて明らかにしたことが評価される ( 1 )

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機能分類や左室駆出率, 脳性ナトリウム利尿ペプチド (Brain Natriuretic peptide, BNP) などの心不全重症度とは独立した死亡や入院の予測因子であることが多くの研究で示されているものの, このような関連が示されなかったものもある. これらは, 抑うつと心不全重症度との密接な 論文の内容の要旨 論文題目 慢性心不全患者に対する心不全増悪予防のための支援プログラムの開発に関する研究 指導教員 數間恵子教授 東京大学大学院医学系研究科平成 19 年 4 月進学博士後期課程健康科学 看護学専攻氏名加藤尚子 本邦の慢性心不全患者数は約 100 万人と推計されており, その数は今後も増加することが見込まれている. 心不全患者の再入院率は高く, 本邦では退院後 1 年以内に約 3 分の

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