腎性貧血

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つかさいそみ
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1 Clinical Question 2015 年 8 月 3 日 J Hospitalist Network 慢性腎臓病 (CKD) における貧血の初期評価洛和会音羽病院総合診療科シニアレジデント 2 年加賀屋沙永子監修同総合診療科感染症科神谷亨分野 : 腎臓テーマ : 検査治療

2 症例 65 歳女性現病歴高血圧糖尿病にて近医かかりつけの方 2 3 ヶ月前より外出で少し遠出をすると以前より疲れを感じるようになったこのため当科外来を受診した常用薬アムロジピン (5)1 錠朝後イルベサルタン (50)1 錠朝後グリメピリド (0.5)2 錠分 2 朝夕後アログリプチン (6.25)1 錠朝後既往歴高血圧 2 型糖尿病慢性腎臓病 ( 詳細不明 ) ROS (-): 発熱悪寒体重増加咳痰胸痛起坐呼吸発作性夜間呼吸困難労作時息切れ腹痛下痢黒色便浮腫立ちくらみ (+): 易疲労感喫煙なしアルコールなし 2/19

3 身体所見 BP:138/78 mmhg, HR:65 /min( 整 ), RR:12 /min BT:36.5, O 2 Sat 97% ( 室内気 ) 意識清明結膜 : 蒼白あり黄染なし頚部リンパ節触知せず JVD なし呼吸音 : 清心音 : 整心雑音なし腹部 : 平坦軟圧痛なし下肢 : 浮腫なし 3/19

4 検査所見 WBC 6,500 /μl Hb 8.6 g/dl Ht 26 % MCV 88 fl PLT 22.3 万 /μl BUN 33 mg/dl Cre 1.7 mg/dl e-gfr 24 ml/min/1.73 m 2 HbA1c 7.2% 胸部 XP: 特記すべき所見なし心エコー : 特記すべき所見なし 4/19

5 Clinical question 慢性腎臓病 (CKD) をもつ患者に貧血をみつけたらどのように初期評価を行ったらよいのだろうか? 5/19

6 この患者さんにおける CKD のステージを確認しよう G4 e-gfr 24 ml/ 分 /1.73 m 2 エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013 日本腎臓学会 6/19

7 貧血の定義年齢性別 Hb(g/dl) 小児 (15 歳以下 ) 6ヶ月 5 歳 11.0 未満 5 12 歳 11.5 未満歳 12.0 未満成人 (16 歳以上 ) 妊娠している女性女性 ( 非妊娠 ) 男性 11.0 未満 12.0 未満 13.0 未満 World Health Organization. Worldwide Prevalence of Anaemia : WHO Global Database on Anaemia. In:de Benoist B, et al /19

8 CKD では GFR がいくつになると Hb が低下し始める? GFR が 60 ml/min/1.73 m 2 未満になると (CKD G3a G5) 腎性貧血を生じる頻度が有意に増加する男性女性ヘモグロビン値 1988 年 1994 年にかけて米国で実施された腎機能と貧血の相関を調べた study. 20 歳以上の成人 15,419 人を対象とした各 GFR 値における Hb 値の中央値 95 パーセンタイル 5 パーセンタイル 95% 信頼区間を男女別にプロットしたグラフを示す GFR<60 で Hb が低下し始める Arch Intern Med 2002; 162: /19

9 GFR<60 ml/min/1.73 m 2 である CKD の G3a~G5 では定期的に貧血の有無と程度をチェックすることが推奨されている CKD のステージ別貧血評価の推奨頻度 CKDステージ G3a G3b G4 G5 透析未 G5 腹膜透析中 G5 血液透析中貧血なし少なくとも年 1 回少なくとも年 2 回少なくとも3ヶ月毎貧血あり ( エリスロポエチン製剤未使用 ) 少なくとも 3 ヶ月毎少なくとも毎月 Kidney International Supplements (2012) 2 9/19

10 CKD で貧血はなぜ生じるの? EPO( エリスロポエチン ) の産生が低下するから?? 腎性貧血非腎性貧血腎性貧血は多因子により生じている腎からの EPO の相対的産生低下は腎性貧血の原因のひとつに過ぎない血清エリスロポエチン値ヘモグロビン値貧血のない健常者の四分位範囲と 95%CI 左図のように非腎性貧血では Hb が低下するにつれて EPO 値は増加する一方腎性貧血では Hb が低下してもそれに応じて EPO 値は増加せず正常やや低値にとどまるその値は貧血のない健常者の EPO 値に近い値を取りうる従って EPO とは別の要因も腎性貧血の成立に深く関わっていることになる Anemia and chronic renal failure, Medicine (2015) Article in Press 10/19

11 CKD で貧血が生じる複数の機序 1 腎からのEPOの相対的産生低下 2 赤血球寿命の短縮尿毒症性物質による 3 骨髄における赤血球造血の抑制尿毒症性物質や炎症性サイトカインによる 4 ヘプシジン (hepcidin) の増加による鉄代謝障害ヘプシジンは25のアミノ酸からなるペプチドであり鉄代謝を調節しているヘプシジンは尿毒症を含む様々な炎症が刺激となって肝臓から産生され腸管からの鉄の吸収を抑制しマクロファージからの鉄の遊離を抑制する 5 栄養障害亜鉛銅などの微量元素ビタミン B 12 葉酸などの欠乏 Kidney International Supplements (2012) 2 Anemia and chronic renal failure, Medicine (2015) Article in Press 11/19

12 CKD で貧血があった場合に行う一般的な検査血算 (WBCとその分画 Hb RBC MCV PLT) 網赤血球数フェリチン血清鉄総鉄結合能 (TIBC) トランスフェリン飽和度 :Transferrin Saturation (TSAT) ビタミン B 12 葉酸便潜血反応など = 血清鉄 /TIBC 100(%) Kidney International Supplements (2012) 2 12/19

13 血中エリスロポエチン (EPO) 濃度は測定しなければいけないの? A: EPO 濃度の測定は腎性貧血の診断に必須ではありません 1) 2012 年のKDIGOガイドライン 2) には CKD 患者の貧血において EPO 濃度はEPO 欠乏による貧血とその他の原因による貧血を鑑別するためにほとんどの場合ルーチンに用いられるものではない一般的にEPO 濃度の測定は推奨されないと記載されています 1) 日本腎臓病学会 CKD 診療ガイド ) KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease, 2012 CKD における EPO 濃度についてはスライド 10/19 を参照してください 13/19

14 CKD 患者の貧血における鑑別診断 CKD 患者の貧血は腎性貧血である可能性をまず考えますが貧血を生じる他の原因疾患も見逃さないようにしましょう小球性貧血 (MCV<80) 正球性貧血 (MCV 80~100) 大球性貧血 (MCV 101) 鉄欠乏性貧血急性出血アルコール依存症サラセミア鉄欠乏性貧血 ( 早期 ) 葉酸欠乏二次性貧血 ( 感染炎症悪性腫瘍 ) 鉄芽球性貧血 ( アルコール薬剤鉛 ) 二次性貧血 ( 感染炎症悪性腫瘍 ) 骨髄抑制 ( 骨髄浸潤赤芽球癆再生不良性貧血 ) ビタミン B12 欠乏骨髄異形成症候群銅欠乏慢性腎臓病 (CKD) 急性骨髄性白血病亜鉛欠乏甲状腺機能低下症下垂体機能低下症網状赤血球増加 ( 溶血性貧血急性出血後 ) 薬剤性 ( 化学療法 zidovudine) 肝障害甲状腺機能低下症 UpToDate 14/19

15 この患者の貧血に関する検査結果は以下の通りでした WBC 6,500 /μl RBC 284 x 10 4 /μl Hb 8.6 g/dl Ht 26 % MCV 88 fl PLT 22.3 万 /μl 網赤血球 0.5 % ( 絶対値 14,200/μl 網赤血球指数 0.2) T-bil 0.9 mg/dl LDH 210 U/l フェリチン 83 ng/ml 血清鉄 45 μg/dl TIBC 250 μg/dl TSAT 18 % ビタミンB 12 : 正常葉酸 : 正常便鮮血反応 (-) 2 回検査結果の解釈 : 正球性貧血 WBC 数 PLT 数は正常範囲内骨髄での造血反応の低下ありビタミン B 12 欠乏なし葉酸欠乏なし溶血はなさそう CKD ステージ G4 であり正球性貧血骨髄での造血反応の低下があることから腎性貧血はあると考えられる Q: 鉄欠乏の要素もあると考えてよいか? 15/19

16 CKD における鉄欠乏性貧血はどのように診断するか? 鉄欠乏性貧血の基準は CKD 患者と腎機能が正常な患者とでは異なっている < 鉄欠乏性貧血の判定基準 > CKD 腎機能正常 TSAT フェリチン 20 % ( 日本腎臓学会日本透析医学会 ) 30 % (KDIGO) 100 ng/ml ( 日本腎臓学会日本透析医学会 ) 500 ng/ml (KDIGO) 15 % 15~20 ng/ml KDIGO : Kidney Disease Improving Global Outcomes この患者では TSAT が 18 % フェリチンが 83 ng/ml であり腎性貧血に加えて鉄欠乏性貧血の要素があると考えられた鉄欠乏性貧血の原因検索のために内視鏡検査を行ったところ胃の噴門直下に径 20mm 大易出血性の有茎性ポリープを認めた EMR を施行病理診断は過形成性ポリープであった鉄欠乏性貧血に対して鉄剤の補充を開始した 16/19

17 腎性貧血の治療腎性貧血の治療法については国内外のガイドラインで様々な推奨があるが日本腎臓学会のCKDガイドライン2012における推奨を以下に記す Hb<10 g/dl で赤血球造血刺激因子製剤 (erythropoiesis stimulating agent:esa) を開始する Hbの目標値は10~12 g/dl 上限目標は12 g/dlとする (Hb>13 g/dl では心血管イベントが増加する可能性が示唆されている 1) ) フェリチン 100 ng/ml TSAT 20% で鉄剤投与を考慮するこの患者では Hb 8.6 g/dl(<10 g/dl) であり腎臓内科にコンサルトの後 ESA(darbepoetin alfa) の投与を開始した 1) N Engl J Med 2006;355: /19

18 腎性貧血の治療開始基準と目標値ガイドラインの種類発表年 ESA 開始 Hb 値 (g/dl) 鉄剤投与の開始フェリチン (ng/ml) TSAT (%) 目標 Hb 値 (g/dl) 上限 Hb 値 (g/dl) 日本透析医学会 2008 <10(HD) <11(ND, PD) ~11(HD) 11~13(ND, PD) <12(HD) <13(ND,PD) 日本腎臓学会 2012 < 以上を避ける 20 10~12 <12 KDIGO 2012 <10(ND) 9~10 (HD, PD) <11.5 <13 KDIGO : Kidney Disease Improving Global Outcomes, ND: 非透析患者, HD: 血液透析患者, PD: 腹膜透析患者 ESA: erythropoiesis stimulating agent, TSAT: Transferrin Saturation 18/19

19 Take home message CKD 患者の貧血では腎性貧血だけでなく他の貧血の原因も鑑別に入れて初期評価を行う CKD 患者の貧血において血中 EPO 濃度を測定する意義は乏しい鉄欠乏性貧血が合併していると ESA の効果が十分に得られないため鉄欠乏の有無を必ず評価する 19/19

JHN-CQ 貧血

JHN-CQ 貧血 Clinical Question 2017 年 8 月 22 日齢者の原因不明な貧へのアプローチ施設名 : 筑波学附属病院総合診療グループ作成者 : 後期研修医 2 年坂倉明恵監修 : 指導医五野桃, 五野博基分野 : 血液テーマ : 診断検査次 n 症例 n Clinical Question 腎性貧の診断に EPO 濃度測定の意義はあるか? 腎性貧への ESA 製剤治療のHb