申請者の現状 ( 基本情報 ) アセスメント様式 1 作成日 相談支援事業者名 計画作成担当者 1. 利用者の状況 氏名 住所 性別 男 / 女 年齢 [ 持家 借家 GH 入所施設 医療機関 その他 ] 生年月日 電話 携帯 FAX 障がい名疾患名 手 帳 身体 有無申請中総合級詳細 : 視覚聴覚
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- ひろみ わくや
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1 計画相談支援 障がい児相談支援参考様式集
2 申請者の現状 ( 基本情報 ) アセスメント様式 1 作成日 相談支援事業者名 計画作成担当者 1. 利用者の状況 氏名 住所 性別 男 / 女 年齢 [ 持家 借家 GH 入所施設 医療機関 その他 ] 生年月日 電話 携帯 FAX 障がい名疾患名 手 帳 身体 有無申請中総合級詳細 : 視覚聴覚肢体内部他 療育精神級 障がい支援区分 経済状況 障がい年金 ( 生活保護 所得収入 : 他 : 申請中 区分 ) 級 家族氏名続柄年齢同 / 別居 職業 健康状態等 家族構成 社会関係図 概要 ( 支援経過 現状と課題等 ) 本人の主訴 ( 意向 希望 ) 家族の主訴 ( 意向 希望 )
3 2. 生活歴 障がい歴年代 / 歳 アセスメント様式 2 3. 支援の状況 名称 提供機関 提供者 支援内容 頻度 備考 支援の状況
4 アセスメント様式 3 アセスメント No.2 作成日 : 年月日作成者 : 本人の状況 1 日常生活に関する領域状起床 就寝 食 事 排 泄 着脱衣 整 容 入 浴 調 理 洗 濯 清 掃 整理整頓 自立動作可能だが助言受けている動作一部介助全介助自立動作可能だが助言受けている動作一部介助全介助自立動作可能だが助言受けている動作一部介助全介助自立動作可能だが助言受けている動作一部介助全介助自立動作可能だが助言受けている動作一部介助全介助自立動作可能だが助言受けている動作一部介助全介助自立動作可能だが助言受けている動作一部介助全介助自立動作可能だが助言受けている動作一部介助全介助自立動作可能だが助言受けている動作一部介助全介助自立動作可能だが助言受けている動作一部介助全介助 況 本人 家族の希望 特記事項気づいたこと 気になること 2 行動について 行動問題 行動の特性 状況集団生活を行うにあたり特に問題となる行動はない集団生活を行うにあたり問題行動があるため月に1~2 日支援を受けている週に1~2 日支援を受けているほぼ毎日支援を受けている 精神症状 ( 幻覚 妄想等 ) 神経症様状態 ( 脱毛 強迫等 ) 破壊 自傷 他害 性的異常行為 奇声 騒がしい 食事関係の強い障がい 排泄関係の強い障がい パニック 徘徊 飛び出し 睡眠の乱れ 感情障がい 反社会的行動 ( 虚言 盗み等 ) その他 特記事項気づいたこと 気になること
5 アセスメント様式 4 アセスメント No.3 作成日 : 年 月 日 作成者 : 3 健康に関する領域 状 況 本人 家族の希望 特記事項 全体 薬の管理 睡眠 自分で全般的に管理している or 健康面で留意すべき点なし部分的に助言受けている全介助自分でできる部分的に助言受けている全介助良く眠れる薬を飲めば眠れる薬を飲んでも眠れない 4 意思伝達に関する領域 表出 理解 手段話し言葉文字機器写真 絵カードジェスチャー サイン直接的行動 ( 手を引く等 ) その他状 話し言葉がわかる ( 二語文以上 / 二語文 / 単語程度 ) 文字がわかる 写真 絵カードがわかるジェスチャー サインがわかる具体物がわかるその他 況 状況程度相手に伝わる大部分は伝わる半分程度伝わる簡単な内容なら伝わるほとんど伝わらない伝わらない 特記事項気づいたこと 気になること 特記事項気づいたこと 気になること 5 社会生活技能に関する領域状大きな問題はない対一部の人とトラブルを起こす人多くの人とトラブルを起こす関係 移動 金銭管理 交通機関困った時 危機管理 内向的で自分の意思を相手に伝えることが難しい対人関係を築くことが難しい自立福祉機器を使って自力移動動作一部介助全介助計算ができ 計画的に使える 部分的に助言を受けている 全介助 交通機関を使って目的地に行ける 部分的に助言を受けている全介助誰にでも相談できる決まった相手に相談できる相談できない誰にでも相談できる決まった相手に相談できる相談できない 況 本人 家族の希望 特記事項
6 アセスメント様式 5 アセスメント No.4 作成日 : 年月日作成者 : 6 好きなこと 趣味や生きがい レクリエーションなどについて 7 仕事に関することについて 8 その他特記事項職歴 現病歴 * 家屋 周辺環境など * 着眼点 : 病名 服薬内容 主治医や発病時のエピソード 症状など
7 アセスメント様式 6 アセスメント - 医療に関する情報 - 作成日 : 年月日作成者 : 病歴 障がい歴 年年年年年年 月月月月月月 医療機関利用状況 現在の受診状況 科 頻度 主治医 どの疾患での受診機関名科頻度どの疾患での受診 主治医 初診など 医療保険 被保険者 : 本人 家族 国民健康保険 健康保険 医療費助成の利用 自立支援医療 重度障がい者医療 他 福祉用具 機能障がいの状況 身体機能の状況について記述
8 アセスメント様式 7 関係機関連絡先 事業所名電話番号担当者備考
9 アセスメント様式 8 ニーズ整理票作成者 : 氏名 : 作成日 : 年月日 主訴 ( 本人や家族の要望 ) 本人や家族等の状況相談支援専門員の判断 ( 推察 可能性 ) 解決すべき課題 ( ニーズ ) 優先順位
10 サービス等利用計画案 障がい児支援利用計画案 利用者氏名 ( 児童氏名 ) 障がい支援区分 相談支援事業者名 保護者氏名 本人との続柄 障がい福祉サービス受給者証番号 計画作成担当者 地域相談支援受給者証番号 通所受給者証番号 計画案 1 計画案作成日モニタリング期間 ( 開始年月 ) 利用者同意署名欄 利用者及びその家族の生活に対する意向 ( 希望する生活 ) 総合的な援助の方針 長期目標 短期目標 優先順位 解決すべき課題 ( 本人のニーズ ) 支援目標 達成時期 福祉サービス等 種類 内容 量 ( 頻度 時間 ) 課題解決のための本人の役割 評価時期 その他留意事項
11 サービス等利用計画案 障がい児支援利用計画案 週間計画表 利用者氏名 ( 児童氏名 ) 障がい支援区分 相談支援事業者名 保護者氏名 本人との続柄 障がい福祉サービス受給者証番号 計画作成担当者 地域相談支援受給者証番号 通所受給者証番号 計画案 2 計画開始年月 月火水木金土日 祝主な日常生活上の活動 6:00 8:00 10:00 12:00 14:00 16:00 18:00 20:00 22:00 0:00 2:00 4:00 週単位以外のサービス サービス提供によって実現する生活の全体像
12 サービス担当者会議録 担当者会議録 利用者氏名 様 性別 計画作成者 ( 担当者 ) 名 保護者氏名 様 相談支援事業所名 知的障がい 身体障がい 級 精神障がい 級 開催場所 開催時間 開催回数 回目 開催日平成 年 月 日 事業者等名称 氏名 事業所等名称 氏名 事業所等名称 氏名 会議出席者 議題 議題に対する意見要旨 議題に対する決定事項 その他
13 サービス等利用計画 障がい児支援利用計画 利用者氏名 ( 児童氏名 ) 障がい支援区分 相談支援事業者名 保護者氏名障がい福祉サービス受給者証番号 本人との続柄利用者負担上限額 計画作成担当者 地域相談支援受給者証番号 通所受給者証番号 計画 1 計画作成日モニタリング期間 ( 開始年月 ) 利用者同意署名欄 利用者及びその家族の生活に対する意向 ( 希望する生活 ) 総合的な援助の方針 長期目標 短期目標 優先順位 解決すべき課題 ( 本人のニーズ ) 支援目標 達成時期 福祉サービス等 種類 内容 量 ( 頻度 時間 ) 提供事業者名 ( 担当者名 電話 ) 課題解決のための本人の役割 評価時期 その他留意事項
14 サービス等利用計画 障がい児支援利用計画 週間計画表 利用者氏名 ( 児童氏名 ) 障がい支援区分 相談支援事業者名 保護者氏名障がい福祉サービス受給者証番号 本人との続柄利用者負担上限額 計画作成担当者 地域相談支援受給者証番号 通所受給者証番号 計画 2 計画開始年月 月火水木金土日 祝主な日常生活上の活動 6:00 8:00 10:00 12:00 14:00 16:00 18:00 20:00 22:00 0:00 2:00 4:00 週単位以外のサービス サービス提供によって実現する生活の全体像
15 モニタリング報告書 ( 継続サービス利用支援 継続障がい児支援利用援助 ) 利用者氏名 ( 児童氏名 ) 障がい支援区分 相談支援事業者名 保護者氏名障がい福祉サービス受給者証番号 本人との続柄利用者負担上限額 計画作成担当者 地域相談支援受給者証番号 通所受給者証番号 モニタリング 1 計画作成日モニタリング実施日利用者同意署名欄 総合的な援助の方針 全体の状況 優先順位 支援目標 達成時期 サービス提供状況 ( 事業者からの聞き取り ) サービス種類の変更 計画変更の必要性 計画通り実行 満足している 達成 一部実行 ある程度満足している 効果あるも不十分 1 実行していない 満足していない その他 有 無 有 無 有 無 ( ) 計画通り実行 満足している 達成 一部実行 ある程度満足している 効果あるも不十分 2 実行していない 満足していない その他 有 無 有 無 有 無 ( ) 計画通り実行 満足している 達成 一部実行 ある程度満足している 効果あるも不十分 3 実行していない 満足していない その他 有 無 有 無 有 無 ( ) 計画通り実行 満足している 達成 一部実行 ある程度満足している 効果あるも不十分 4 実行していない 満足していない その他 有 無 有 無 有 無 ( ) 計画通り実行 満足している 達成 一部実行 ある程度満足している 効果あるも不十分 5 実行していない 満足していない その他 有 無 有 無 有 無 ( ) 本人の感想 満足度 支援目標の達成度 ( ニーズの充足度 ) 今後の課題 解決方法 サービス量の変更 週間計画の変更 その他留意事項
16 継続サービス利用支援 継続障がい児支援利用援助 週間計画表 利用者氏名 ( 児童氏名 ) 障がい支援区分 相談支援事業者名 保護者氏名障がい福祉サービス受給者証番号 本人との続柄利用者負担上限額 計画作成担当者 地域相談支援受給者証番号 通所受給者証番号 モニタリング 2 計画開始年月 月火水木金土日 祝主な日常生活上の活動 6:00 8:00 10:00 12:00 14:00 16:00 18:00 20:00 22:00 0:00 2:00 4:00 週単位以外のサービス サービス提供によって実現する生活の全体像
サービス等利用計画 作成の手引き 新宿区立障害者福祉センター ( 指定特定相談事業所 ) 指定年月日 : 平成 27 年 4 月 1 日 1. サービス等利用計画 って 何ですか? サービス等利用計画とは 新宿区の指定を受けた指定特定相談支援事業所の相談専門員が障害福祉サービスの利用を希望するご本人 ( 保護者 ) に面接を行い 心身の状況 置かれている環境 ご自身の希望する暮らしの目標やその実現に必要なサービスの利用意向等を伺い
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現在の生活申請者の現状 ( 基本情報 ) 現在の生活 山口太郎区分 相談支援センターひまわり計画作成担当者中村次郎 利用者氏名障害支援区分相談支援事業者名 月火水木金土日 祝主な日常生活上の活動 6:00 8:00 0:00 :00 4:00 6:00 西村病院に入院中 西村病院に入院中 西村病院に入院中西村病院に入院中西村病院に入院中西村病院に入院中西村病院に入院中 週単位以外のサービス 8:00
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計画相談支援 障がい児相談支援における特定事業所加算に係る基準の遵守状況に関する記録 ( 保存用 ) 平成年月サービス提供分 異動等区分 1 新規 2 継続 3 変更 4 廃止 加算の区分 1 特定事業所加算 (Ⅰ) 2 特定事業所加算 (Ⅱ) 3 特定事業所加算 (Ⅲ) 4 特定事業所加算 (Ⅳ) 1 相談支援専門員 ( 常勤 専従 ) の状況 相談支援専門員数 1 主任相談支援専門員の状況 2
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別冊 3 相談支援事業の手引き 様式集 しっかり食べよう朝ごはん 区立保育園食育キャラクターぱくどん 福祉部障害者福祉課健康部保健予防課平成 29 年 4 月 様式集 申請書等 様式第 16 号 ( 計画案提出依頼書 ) 様式第 17 号 ( 計画相談支援給付費支給申請書 ) 様式第 18 号 ( 計画相談支援依頼 ( 変更 ) 届出書 ) 様式第 1 号 ( 障害福祉サービス支給申請書 ) 様式第
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相談支援シート ( 平成 26 年度改定版 ) シート名 1 フェイスシート ( 相談受付票 ) 2 補助様式 1 ( 生活の状況の把握 ) 3 同意書 4 基本情報 1 ( 申請者の現状 ( 基本情報 )) 5 基本情報 2 ( 申請者の現状 ( 基本情報 ) 現在の生活 ) 6 ニーズ整理票 7 計画案 1 ( サービス等利用計画 障害児支援利用計画 ) 8 計画案 2 ( サービス等利用計画
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利用者情報の登録 (1) 利用者の新規登録を行う 1 メインメニューから 利用者情報 をクリックします 2 新規利用者受付 をクリックし 受付情報を開きます 3 受付情報 入力項目 氏名 必須 ふりがな 性別 生年月日 ID 郵便番号 住所 必須 電話番号 携帯電話番号 職業 必須 主保険情報 登録事業所 必須 依頼元 必須 連絡事項 [ID] 利用者の番号管理などを行っている場合にご使用ください
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6 訪問介護における通院介助及び院内介助の取扱い 訪問介護サービスは 利用者の 居宅において 提供されるサービスのため 居宅以外の場所だけで行われる介助は介護保険サービスとして認められません 居宅サービスとして認められるには 居宅において行われる外出先へ行くための準備行為を含む一連のサービス行為とみなされることが必要です そのため居宅介護支援事業所や訪問介護事業所の役割として確認すること 記録すること
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精神障害者保健福祉手帳および 自立支援医療 ( 精神通院医療 ) の申請用診断書の 様式改正に伴う記載方法等について 島根県立心と体の相談センター 2013 年 6 月 診断書改正の経過 精神障害者保健福祉手帳の診断書の見直しについては 発達障害及び高次脳機能障害が同手帳の対象に含まれていますが 現在の診断書の様式のみでは それらの者の病状 状態像等を適切に把握することができない場合があることから
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( 様式第一 ) 介護給付費 訓練等給付費等請求書 旧様式からの変更点 ( 地域相談支援給付費 欄を追加 請求先 ) 処遇改善助成金 欄を削除 下記のとおり請求します 殿 住所 ( 所在地 ) 電話番号 名称 職 氏名 請求金額 百万 千 円 区分件数 単位数 費用 給付費請求額 特別対策費請求額 利用者負担額 自治体助成額 介護給付費 訓練等給付費 地域相談支援給付費 欄を追加 支地援域給相付談費
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病名や既往歴だけでなく 治療の方針や状況 疾患の症状や痛みの有無について把握するため 利用者やかかりつけ医からの情報を把握する 日々の生活状況を確認し 水分摂取量 睡眠状況 食事量等を含め 健康管理上 必要な情報を把握する ADL,IADL の項目ごとに介護の要否を確認する また支援は具体的に誰がどのように行っているかも把握する 利用者の状態 周囲の環境の両方からアセスメントされているか確認する 疾患との因果関係も考慮し把握する
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郡山市生活困窮者家計相談支援事業実施要綱平成 27 年 4 月 1 日制定 [ 保健福祉部保健福祉総務課 ] ( 趣旨 ) 第 1 条この要綱は 生活困窮者自立支援法 ( 平成 25 年法律第 105 号 ) 第 2 条第 6 項に規定される生活困窮者家計相談支援事業 ( 以下 事業 という ) の実施について必要な事項を定めるものとする ( 実施主体 ) 第 2 条事業の実施主体は 郡山市とし 事業の全部を社会福祉法人
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平成 2 8 年 3 月横浜市健康福祉局障害福祉課 障害者総合支援法のサービス提供のプロセスにおける相談支援専門員の役割 ここでは 障害者総合支援法におけるサービス提供の一連のプロセスとそのプロセスにおける相談支援専門員の役割及び留意事項を確認します 詳細については 横浜市のホームページ に掲載している 横浜市指定特定相談支援事業者 業務ガイドライン をご覧ください 横浜市相談支援 と検索していただくと
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寒河江市元気高齢者づくりポイント制度推進事業実施要綱 ( 目的 ) 第 1 条この要綱は 元気高齢者づくりポイント制度推進事業 ( 以下 ポイント事業 という ) を実施することにより 高齢者の健康づくり 生きがいづくり ボランティア活動等の社会参加を促進し 介護予防の推進を図り もって高齢者福祉の向上に資することを目的とする ( 事業内容 ) 第 2 条ポイント事業は 次条に掲げる活動を行う高齢者に対してポイントを付与し
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記入例 2014 年度サービス管理責任者研修演習事例検討用紙 ( 知的 精神 ) 分野 所属先事業所 氏名 氏名 ( 仮名 ) 年齢 性別 歳性別 障害状況 しょうがい ( 手帳 級 ) 家族構成 例 : 両親 本人 兄弟 姉妹 ( 母親 脳梗塞のため入院中 ) 収入例 : 障害基礎年金 1 級 (, 円 ) 作業工賃 (, 円 / 月 ) 等金額まで記入 相談 支援 経過 対象者の今までの生活歴を簡略化して記入
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障がい区分 等級 程度 別制度サービス一覧表 注 障がい区分ごとに 次の手帳が必要です ただし 制度によっては 手帳が必要ない場合もあります 障がい区分身体障がい知的障がい精神障がい 必要な手帳身体障がい者手帳療育手帳精神障がい者保健福祉手帳 備考 原則 次回再判定年月日を経過していないものに限る 原則 有効期限内のものに限る 年に 回の更新手続きが必要です 注 この一覧表はあくまでも個別の等級 程度
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人員基準減算 定員超過減算 点検項目 407 介護予防通所リハビリテーション費 点検事項 点検結果 同一建物減算事業所と同一建物 ( 構造上 外形上一体的な建物をいう ) に居住又は同一建物から通所 若年性認知症利用者受入加算 若年性認知症利用者ごとに個別に担当者定める 利用者に応じた適切なサービス提供 運動器機能向上加算専ら職務に従事する理学療法士等を 1 人以上配置 配置 理学療法士 介護職員等が共同して
More informationイ自立支援医療 ( 育成医療 ) 18 歳未満の児童で 身体上の障がいを有するか 現存する疾患を放置すると将来において障がいを残すと認められるかたが 生活の能力を得るために必要な医療を指定医療機関で受けられます 対象となる障害区分 肢体不自由 視覚障害 聴覚 平衡機能障害 音声 言語 そしゃく機能障
5 医療費等の助成 1 医療を受ける (1) 自立支援医療 ( 公費負担医療制度 ) 自立支援医療には障がいの種別ごとに 更生医療 育成医療 精神通院と三つの医療制度があり 対象となる疾患や年齢 指定医療機関等が異なります 医療機関や各申請窓口に相談をし 障がいにあった医療制度を選択してください また 自立支援医療の利用にあたっては 事前に申請のうえ 医療の必要性について認定を受けていただく必要があります
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千代田区介護 福祉のしごと相談 面接会 参加事業所求人一覧 詳細は 当日配布 求人票 をご覧ください 開催日時 : 平成 31 年 2 月 9 日 ( 土 )13:00~15:30 参加者受付 :12:45~15:00 会場 : かがやきプラザ 4 階会議室他参加企業数 :9 社求人件数 :31 件 2019/1/22 掲載 訪問 高齢や障害などで 日常生活に支援が必要な方が 在宅で自立した生活ができるよう生活全般の支援を行う仕事です
More information【完了(所得確認書様式)】記入例
対象工事番号 完了( 所得確認書様式 ) 交付決定通知書 に記載の番号を忘れずに記入して下さい 空家 1 戸毎に1 枚のシートを作成して下さい 2 戸以上の住宅について申請する場合はシートを追加して作成して下さい 所得確認書 事業実施住宅において入居者の属性が 月額所得が 214,000 を超えない者 であることを 下表のとおり確認いたしました 対象住宅 名称 棟番号 部屋番号 マンション 201
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2013 年度 統合実習 [ 表紙 1] 提出記録用紙 1 実習評価表 2 課題レポート 3 日々の体験記録 4 事前レポート 学生証番号 : KF 学生氏名 : 実習期間 : 月 日 ~ 月 日 実習施設名 : 担当教員名 : 指導者名 : 看護学科 3 年専門教育科目 2013 年度 統合実習 [ 表紙 2] 提出記録用紙 5 実習計画表 6 問題リスト 7 看護過程展開用紙 8 ( アセスメント用紙
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ケアプラン点検支援マニュアル に基づく ケアプラン自己点検シート ケアプラン自己点検シート の使い方 A = B = C = D = E = 求められている理解や実践が問題なくクリアできている状況 求められている理解や実践に若干の課題が残っている状況 求められている理解や実践に若干の課題が何とか行えている状況 求められている理解や実践がおぼつかない状況 求められている理解や実践がほとんどできていない状況
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:31.5 時間 (1,890 分 ) 実習 : 課題設定 240 分 他施設実習 1 日 職場実習 4 週間 実習のまとめ 180 分 第 1 日目 オリエンテーション 9:30~9:40(10 分 ) ( 第 2 回旭川 9:45~9:55) 1 認知症ケアの基本的理解 認知症ケアの基本的視点と理念 9:40~12:40(180 分 ) ( 第 2 回旭川 9:55~12:55) 高齢者施策における認知症ケアの方向性と位置づけを理解し
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特別養護老人ホームへの入所の流れ 入所希望者 日進ホームへの入所申込書は日進ホームに あります 来所又は郵送にてお渡しします 入所申込み 入所申込書に必要事項を記入して提出して いただきます ( 記入漏れがあると正確な順位付 が出来ないことがありますのでご注意下さい ) 制度説明 状況確認 申込書受 申込書の提出は来所又は郵送でお願いします 状況確認の為 ご連絡又は面接を行うことが あります 入所希望者調書作成
More information申請する全てのサービス種類で作成が必要です 表法者人 様式第 1 号で入力した情報が自動的に反映されます 直接入力はできません 入力不要 不明な場合はご利用の金融機関にご確 口座の名義は このフリカ ナ名義で登録しますので 通帳のフリカ ナ欄をご確認のうえ 正確に入力 ( 半角カタカナ ) 申請者と
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1. 事業の名称第一号訪問事業 ( 短期集中予防サービス ) 1. 事業目的 内容要支援者及び第一号事業対象者 ( 以下 要支援者等 という ) に対して 3~6カ月の短期間で専門職がその者の居宅を訪問し 生活上の問題 課題及びその背景 原因を総合的に把握し 必要な相談 指導等を実施し 問題解決 原因の解消を図り 自立した生活を目指すものである 相談 指導内容は以下の通り 運動器機能向上: 歩行 玄関の昇降
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で必当する方は必要小児慢性特定疾病医療費助成制度申請手続について 手続きに必要な書類 全員共通要 (1) (2) (3) (4) (5) (6) 申請書 ( 小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書 ) 様式第 1 号 2ページをご覧ください 医療意見書の研究利用についての同意書 様式第 3 号 2ページをご覧ください 医療意見書 ( 診断書 ) 医師が記入する必要があります 2ページをご覧ください 住民票
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