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1 記入例 要配慮者利用施設の避難確保計画作成 ( 変更 ) 報告書 ( 宛先 ) 今治市長 平成 30 年 4 月 2 日 住所及び今治市別宮町一丁目 4 番地 1 施設名称 老人ホーム防災 施設の所有者名 又は管理者名 防災 太郎 印 電話番号 水防法第 15 条の 3 第 2 項に基づき 別添のとおり避難確保計画を作成 ( 変更 ) したので報告します 施設の所在地今治市別宮町一丁目 4 番地 1 施設の名称 変更の場合は 変更後の名称 老人ホーム防災 施設の用途 その他特記事項 変更の場合は 主要な変更事項 養護老人ホーム 経過欄 受付欄 備考 1 印の欄は 記入しないでください 2 法人その他の団体にあっては 主たる事業所の所在地 その名称及び代表者の氏名を記載してください 3 作成( 変更 ) のうち 不要部分を二重線で消してください 4 所有者 管理者 は 該当する方を丸で囲んでください 5 この報告書は 正 2 部 副 1 部の合計 3 部 ( コピー可 ) 提出してください

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3 記入例 洪水時の避難確保計画 施設名 老人ホーム防災 住所今治市別宮町一丁目 4 番地 1 連絡先 電話 FAX メール bousai@gmail.com 平成 30 年 4 月 2 日 作成

4 目 次 今治市 ( 防災危機管理課 ) に提出 ( 様式 8 は自衛水防組織を設置した場合に提出 ) 1 計画の目的 1 様式 1 2 計画の報告 1 様式 1 3 計画の適用範囲 1 様式 1 施設周辺の避難経路図 2 別紙 1 4 防災体制 3 様式 2 5 防災体制一覧表 4 様式 3 6 情報収集 伝達 5 様式 4 7 避難誘導 7 様式 5 8 避難の確保を図るための施設の整備 8 様式 6 9 防災教育及び訓練の実施 8 様式 6 10 防災教育及び訓練の年間計画作成 ( 例 ) 9 様式 7 (11) 自衛水防組織の業務に関する事項 10 様式 8 個人情報等を含むため適切に管理 ( 今治市への提出は不要です ) 11 施設利用者緊急連絡先一覧表 11 様式 9 12 緊急連絡網 12 様式 外部機関等への緊急連絡先一覧表 13 様式 対応別避難誘導方法一覧表 14 様式 12 別添 自衛水防組織活動要領 ( 案 ) 15 別表 1 自衛水防組織の編成と任務 16 別表 2 自衛水防組織の資機材リスト 17 自衛水防組織 を設置する 場合のみ作成

5 様式 1 1 計画の目的 この計画は 水防法第 15 条の 3 第 1 項に基づくものであり 本施設の利用者の 洪水時の円滑かつ迅速な避難の確保を図ることを目的とする 2 計画の報告 計画を作成及び必要に応じて見直し 修正をしたときは 水防法第 15 条の 3 第 2 項に基づき 遅滞なく 当該計画を今治市長 ( 防災危機管理課 ) へ報告する 3 計画の適用範囲 この計画は 本施設に勤務又は利用する全ての者に適用するものとする 施設概要 地区別宮地区 構造 木造 非木造建物階数 ( 使用階 ) 2 階 (1,2 階 ) 従業員数昼 8 人夜間 2 人休日 2 人 利用者数昼 30 人夜間 5 人休日 5 人 時間帯や曜日によって異なる場合には その詳細を記述してください 浸水危険性 対象河川蒼社川水位観測所名片山水位観測所 想定浸水深 計画規模 浸水無し 想定最大規模 0.5m 以上 ~1.0m 未満 (1 階まで浸水 ) - 1 -

6 別紙 1 施設周辺の避難経路図 洪水時の避難場所は 洪水ハザードマップの想定浸水域及び浸水深から 以下の場所とする 避難経路図 洪水ハザードマップに 以下の内容を記入したものを添付しても構いません 施設の位置 ( 名称 ) 避難先 ( 名称 ) 避難経路 - 2 -

7 4 防災体制 様式 2 以下のとおり防災体制を設置する また 対応要員として 情報収集伝達要員と避 難誘導要員を置く 防災体制確立の判断時期 危険度 防災体制 体制確立の判断時期 レベル1 注意体制 [ 警報 注意報 ] 大雨洪水警報が発表されたとき レベル2 警戒体制 [ 警報 注意報 ] 大雨洪水警報発表中 レベル 3 以降 非常体制 [ 避難勧告等 ] 避難準備 高齢者等避難開始の発令など [ 警報 注意報 ] 大雨洪水警報発表中 大雨特別警報発表 対応要員配置表 ( 案 ) 管理権限者 ( 防災太郎 ) ( 代行者 ) 情報収集 伝達要員 担当者 役 割 班長 ( 防災二郎 ) 班員 ( 3 ) 名 防災三郎 防災花子 防災良子 指揮統制 状況の把握 情報内容の記録 蒼社川の水位到達等の情報の収集 館内放送等による避難の呼びかけ 関係者及び関係機関との連絡 避難誘導 要員 担当者 役 割 班長 ( 減災一郎 ) 班員 ( 3 ) 名 減災二郎 減災三郎 避難誘導に係る資機材の準備 確認 避難誘導の実施 未避難者 要救助者の確認 地域への協力依頼 減災四郎 - 3 -

8 5 防災体制一覧表 様式 3 情報収集伝達要員及び避難誘導要員の活動内容と活動時期を以下のとおりとする 職員の活動内容及び活動時期 危険度 気象情報 河川情報 水位情報避難情報 ( 今治市 ) 情報収集伝達要員 職員の活動内容 避難誘導要員 レベル 1 大雨洪水警報 水防団待機水位 2.10m 情報収集を開始 危険の前兆等確認 注意体制 警戒体制 レベル 2 水防警報 氾濫注意水位 2.40m 情報収集 危険の前兆等確認 入所 ( 院 ) 者家族等 への事前連絡 外来診療中止等の 避難誘導に係る資機材の 準備 確認 地域への事前協力依頼 掲示 状況が悪化した場合の対応について協議 ( 職員増員の検討 役割分担の再確認など ) 避難判断水位 非常体制 2.60m 情報収集 要配慮者の避難誘導開始 レベル 3 水位 避難準備 高齢者等避難開始 入所 ( 院 ) 者家族等 への連絡 地域への協力依頼 利用者等の引渡し 夜間の避難は危険が伴うので できるだけ夕方までに判断する必要があります レベル 情報 2.85m 入所 ( 院 ) 者家族等 開始 到達 氾濫危険水位 情報収集 上記以外の方の避難誘導 4 避難勧告等 への連絡 レベル 5 大雨特別警報 避難指示 ( 緊急 ) 等 - 4 -

9 6 情報収集 伝達 様式 4 (1) 情報収集 収集する主な情報及び収集方法は 以下のとおりとする 収集する情報収集方法 避難情報 気象情報河川情報水位到達情報避難準備 高齢者等避難開始避難勧告避難指示 ( 緊急 ) 松山地方気象台のホームページ テレビ CATV ラジオ 登録メール ( ヤフー防災速報 愛媛県防災メール等 ) その他 ( ) 国土交通省 川の防災情報 愛媛県河川 砂防情報システム 今治市からの電話等 かわ 登録メール ( えひめ河川メール等 ) その他 ( ) 今治市のホームページ テレビ CATV ラジオ (FM ラジオバリバリ周波数 78.9MHz) 今治市からの電話等 登録メール ( ヤフー防災速報 愛媛県防災メール等 ) その他 ( ) ヤフー防災速報 スマートフォンをお持ちの場合 ヤフー防災速報アプリ をダウンロードしてください 愛媛県防災メール 携帯電話やパソコンから 空メールの送信をしてください メールアドレスを直接入力する場合 bousai.ehime-pref@ehime-pref.ktaiwork.jp 国土交通省 川の防災情報 パソコンや携帯電話で 国交省川の防災情報 を検索してください いつでも見られるように設定しておいてください 愛媛県河川 砂防情報システム パソコンや携帯電話で 愛媛県河川 砂防情報システム かわ を検索してください いつでも見られるように設定しておいてください えひめ河川メール 携帯電話からメールアドレスを登録してください 登録は からお願いします - 5 -

10 停電時は ラジオ タブレット 携帯電話等を活用して情報を収集するものとし これに備えて 乾電池 バッテリー等を備蓄する 提供される情報に加えて 施設周辺の水路や道路の状況 斜面に危険な前兆が無いか等 施設内から確認を行う (2) 情報伝達 施設内緊急連絡網 に基づき また館内放送や掲示板等を用いて 体制の確立 状況 気象情報 水位到達情報等の情報を施設内関係者間で共有する 警戒体制のとき 警戒体制下で非常体制に移行する恐れがある場合には 施設利用者緊急連絡先一覧表 及び 施設利用者緊急連絡網 に基づき 入所 ( 院 ) 者家族等に対し 非常体制に移行した場合には 別宮小学校( 避難場所 ) へ避難する 旨を連絡する 警戒体制下で 外来診療を中止する場合には すみやかに診療中止の掲示を行い 愛媛県医師会 ( 今治市医師会 ) や 病院 ( 連携する医療施設 ) に 外来診療を中止する 旨を連絡する 非常体制のとき 非常体制に移行した場合には今治市災害対策 ( 水防 ) 本部 (TEL ) に これより 要配慮者を別宮小学校 ( 避難場所 ) に避難させる 旨を連絡する 非常体制に移行した場合には 施設利用者緊急連絡先一覧表 及び 施設利用者緊急連絡網 に基づき 入所 ( 院 ) 者の家族等に対し 非常体制に移行したので 別宮小学校 ( 避難場所 ) へ避難する 旨を連絡する 避難の完了後 施設利用者緊急連絡先一覧表 及び 施設利用者緊急連絡網 に基づき 入所 ( 院 ) 者の家族等に対し 避難が完了した 旨を連絡する 同時に 今治市災害対策 ( 水防 ) 本部 (TEL ) に 避難が完了した 旨を連絡する - 6 -

11 7 避難誘導 様式 5 避難誘導については 次のとおり行う (1) 避難場所避難場所は下表のとおりとする また 悪天候の中の避難や 夜間の避難は危険も伴うことから 施設における想定浸水深が浅く 建物が堅牢で家屋倒壊の恐れがない場合 また 利用者の健康状態等により避難が困難な場合には 屋内安全確保 ( 垂直避難 ) を図るものとする その場合は 備蓄物資を用意する (2) 避難経路避難場所までの避難経路については 別紙 1 避難経路図 のとおりとする 上層階等への屋内安全確保 ( 垂直避難 ) の場合は 館内の避難経路について検討を行い 使用する階段等を設定する なお エレベーターは停電や浸水によって停止することに留意する (3) 避難誘導避難場所までの移動距離及び移動手段は 下表のとおりとする 施設外の避難場所に誘導するときは 避難場所 ( 別宮町五丁目 別宮小学校 ( 避難場所 ) ) までの順路 道路状況について説明する 避難誘導にあたっては 拡声器 メガホン等を活用し 先頭と最後尾に誘導員を配置する 避難誘導員は 避難者が誘導員と識別しやすく また安全確保のために 誘導用ライフジャケットを着用するものとする また 必要に応じて 蛍光塗料を現地に塗布するなどして 避難ルートや水路等の危険箇所を避難者に明示する 全員が避難する際には ブレーカーの遮断 ガスの元栓の閉鎖等を行う 浸水の恐れのある階または施設からの退出が概ね完了した時点において 未避難者の有無について確認するものとする 名称移動距離移動手段 避難場所別宮小学校 ( 850 )m 徒歩 車両 ( 4 ) 台 屋内安全確保 ( 垂直避難 ) 談話室 (2 階西側 ) - 7 -

12 様式 6 8 避難の確保を図るための施設の整備 情報収集 伝達及び避難誘導の際に使用する資機材等については 下表 避難確保資機材等一覧 ( 例 ) に示すとおりである これらの資機材等については 日頃からその維持管理に努めるものとする 避難確保資機材等一覧 ( 例 ) 備蓄品 準備している備蓄品にチェック 情報収集 伝達避難誘導施設内の一時避難 テレビ ラジオ パソコン タブレット ファックス 携帯電話 懐中電灯 電池 携帯電話用バッテリー 名簿 ( 従業員 施設利用者 ) 案内旗 携帯電話 タブレット 懐中電灯 携帯用拡声器 メガホン 電池式照明器具 電池 携帯電話用バッテリー ライフジャケット 蛍光塗料 カルテのバックアップデータ ( 閲覧できる情報端末 電源含む ) 水 (1 人あたり 9 l) 食料 (1 人あたり 9 食分 ) 寝具 防寒具 高齢者 おむつ おしりふき 常備薬 障がい者 常備薬 乳幼児 おむつ おしりふき おやつ おんぶひも そのほか ウエットティッシュ ごみ袋 タオル ( ) 浸水等を防ぐための対策 土のう そのほか ( 止水板 ) 9 防災教育及び訓練の実施 毎年 4 月に 新規採用の従業員を対象に研修を実施する 毎年 5 月に 全従業員を対象として 情報収集 伝達及び避難誘導に関する訓練を実施する その他 年間の教育及び訓練計画を毎年 4 月に作成する - 8 -

13 10 防災教育及び訓練の年間計画作成 ( 例 ) 様式 7 防災体制の確立 避難確保計画の年度版作成 情報収集伝達要員 避難誘導要員の任命や外部からの支援体制等を確認し 避難確保計画に反映します 実施予定 月日 ( 4 月 10 日 ) 従業員への防災教育 避難確保計画等の情報の共有 過去の被災経験や災害に対する知識の伝承など 実施予定月日 ( 5 月 7 日 ) 施設利用者への防災教育 水害の危険性や避難場所の確保 緊急時の対応等に関する保護者 家族への説明など 実施予定月日 ( 5 月 14 日 ) 通所施設 情報伝達訓練 従業員の緊急連絡網の試行 保護者への情報伝達手段 ( メール 電話等の確認 情報伝達の試行など ) 実施予定月日 ( 月日 ) 保護者への引渡し訓練 保護者の緊急連絡網の試行 連絡後 全施設利用者を保護者に引き渡すまでにかかる時間の計測など 実施予定月日 ( 月日 ) 入所施設 情報伝達訓練 従業員の緊急連絡網の試行 家族等への情報伝達手段 ( メール 電話等の確認 情報伝達の試行など ) 実施予定月日 ( 5 月 21 日 ) 従業員の非常参集訓練 従業員の緊急連絡網の試行 連絡後 全従業員の参集にかかる時間の計測など 実施予定月日 ( 5 月 21 日 ) 避難訓練 防災体制と役割分担の確認 試行 施設から避難場所までの移動にかかる時間の計測など 実施予定 月日 ( 5 月 21 日 ) 避難確保計画の見直し 避難を円滑かつ迅速に確保するために 避難確保計画に基づく訓練を実施し 必要に応じて計画を見直します 実施予定 月日 ( 月日 ) - 9 -

14 様式 8 (11) 自衛水防組織の業務に関する事項 自衛水防組織を設置する場合には 別添 自衛水防組織活動要領 ( 案 ) を参考に 加筆 修正してください また あわせて別添 別表 1 2 を作成してください 自衛水防組織を設置しない場合には省略することができます 自衛水防組織は 必ずしも設置する必要はありませんが 職員数の多い施設や大規模な施設については 自衛水防組織を設置することで 指揮命令系統や各班の役割が明確となり 円滑な避難確保を図るうえで有効です (1) 別添 自衛水防組織活動要領 ( 案 ) に基づき 自衛水防組織を設置する (2) 自衛水防組織においては 以下のとおり訓練を実施するものとする 1 毎年 4 月に 新たに自衛水防組織の構成員となった従業員を対象として研修を実施する 2 毎年 5 月に行う全従業員を対象とした訓練に先立って 自衛水防組織の全構成員を対象として情報収集 伝達及び避難誘導に関する訓練を実施する (3) 自衛水防組織の報告 自衛水防組織を組織または変更したときは 水防法第 15 条の 3 第 2 項に基づき 遅滞なく 今治市長 ( 防災危機管理課 ) へ報告する

15 11 施設利用者緊急連絡先一覧表 様式 9 施設利用者緊急連絡先その他 氏名年齢住所氏名年齢電話番号住所 ( 緊急輸送先等 ) 今治太郎 75 別宮町 今治花子 別宮町 すでに同表と同じようなものを作成済みの場合は そちらを代用していただいてもかまいません

16 12 緊急連絡網 従業員用と施設利用者の保護者 家族用をそれぞれ作成してください メールや災害伝言ダイヤル (171) を利用した連絡方法も確立しておきましょう 防災太郎 防災二郎 様式 10 上段に 氏名 下段に 連絡先 ( 電話番号 ) を記入してください 防災三郎防災花子減災太郎減災二郎 防災良子減災三郎減災四郎 すでに同表と同じようなものを作成済みの場合は そちらを代用していただいてもかまいません

17 13 外部機関等への緊急連絡先一覧表 様式 11 連絡先担当部署など電話番号など連絡可能時間備考 今治市災害対策 ( 水防 ) 本部 本部設置後 総括班福祉班 救護班 (TEL) (FAX) 本部設置時本部設置時 大雨 洪水等の警報発令時に本部設置している 今治市 ( 防災担当 ) 防災危機管理課 (TEL) (FAX) 執務時間中 (8:30~17:15) 今治市 ( 福祉担当 ) ( 高齢介護課など ) 執務時間中 (8:30~17:15) 愛媛県今治支局 今治土木事務所 愛媛県今治支局 ( 福祉部局 ) 消防署 警察署 避難誘導等の支援者 医療関係 ( 病院等 )

18 14 対応別避難誘導方法一覧表 様式 12 対応内容氏名避難先移動手段担当者備考 3 今治太郎別宮小学校車減災太郎 該当番号を記入 避難場所へ移動 1 単独歩行が可能 2 介助が必要 3 車いすを使用 4 ストレッチャー等が必要 5 その他そのほかの対応 6 自宅に帰宅 7 病院に搬送 8 その他 その他の場合は その内容を備考欄に記載

19 別添 自衛水防組織活動要領 ( 案 ) 自衛水防組織を設置 する場合のみ作成 ( 自衛水防組織の編成 ) 第 1 条管理権限者は 洪水時等において避難確保計画に基づく円滑かつ迅速な避難を確保するため 自衛水防組織を編成するものとする 2 自衛水防組織には 統括管理者を置く (1) 統括管理者は 管理権限者の命を受け 自衛水防組織の機能が有効に発揮できるよう組織を統括する (2) 統括管理者は 洪水時等における避難行動について その指揮 命令 監督等一切の権限を有する 3 管理権限者は 統括管理者の代行者を定め 当該代行者に対し 統括管理者の任務を代行するために必要な指揮 命令 監督等の権限を付与することができる 4 自衛水防組織に 班を置く (1) 班は 統括 情報班及び避難誘導班とし 各班に班長を置く (2) 各班の任務は 別表 1に掲げる任務とする ( 自衛水防組織の運用 ) 第 4 条管理権限者は 従業員の勤務体制 ( シフト ) も考慮した組織編制に努め 必要な人員の確保及び従業員等に割り当てた任務の周知徹底を図るものとする 2 特に 休日 夜間も施設内に利用者が滞在する施設にあって 休日 夜間に在館する従業員等のみによっては十分な体制を確保することが難しい場合は 管理権限者は 近隣在住の従業員等の非常参集も考慮して組織編制に努めるものとする 3 管理権限者は 災害等の応急活動のため緊急連絡網や従業員等の非常参集計画を定めるものとする ( 自衛水防組織の装備 ) 第 5 条管理権限者は 自衛水防組織に必要な資機材を整備するとともに 適正な維持管理に努めなければならない (1) 自衛水防組織に必要な資機材は 別表 2 自衛水防組織の資機材リスト のとおりとする (2) 自衛水防組織に必要な資機材については統括管理者が保管し 必要な点検を行うとともに点検結果を記録保管し 常時使用できる状態で維持管理するものとする ( 自衛水防組織の活動 ) 第 6 条自衛水防組織の各班は 避難確保計画に基づき情報収集及び避難誘導等の活動を行うものとする

20 別表 1 自衛水防組織の編成と任務 自衛水防組織を設置 する場合のみ作成 管理権限者 ( ) 統括管理者 ( ) ( 代行者 ) 統括管理者は 総括 情報班長を兼ねることができる 役職及び氏名任務 総括 情報班 班長 ( ) 班員 ( ) 名 自衛水防活動の指揮統制 状況の把握 情報内容の記録 蒼社川の水位到達等の情報の収集 館内放送等による避難の呼びかけ 関係者及び関係機関との連絡 役職及び氏名任務 避難 誘導班 班長 ( ) 班員 ( ) 名 自衛水防組織の資機材の準備 確認 避難誘導の実施 未避難者 要救助者の確認 地域への協力依頼

21 別表 2 自衛水防組織の資機材リスト 自衛水防組織を設置 する場合のみ作成 任務資機材 準備している資機材にチェック 総括 情報班 名簿 ( 従業員 ) 名簿 ( 利用者等 ) 情報収集及び伝達機器 ( ラジオ 携帯電話 タブレット トランシーバー等 ) 照明器具 ( 懐中電灯 投光器等 ) その他 ( ) 避難誘導班 名簿 ( 従業員 ) 名簿 ( 利用者等 ) 誘導の標識 ( 案内旗等 ) 情報収集及び伝達機器 ( 携帯電話 タブレット トランシーバー等 ) 懐中電灯 携帯用拡声器 メガホン 誘導用ライフジャケット 蛍光塗料 その他 ( )