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1 事務連絡平成 25 年 3 月 29 日 地方厚生 ( 支 ) 局医療課都道府県民生主管部 ( 局 ) 国民健康保険主管課 ( 部 ) 都道府県後期高齢者医療主管部 ( 局 ) 後期高齢者医療主管課 ( 部 ) 御中 厚生労働省保険局医療課 特定保険医療材料及び医療機器保険適用希望書 ( 希望区分 B) に記載する機能区分コードについて の一部改正について 標記については 本日 特定保険医療材料及びその材料価格 ( 材料価格基準 ) の一部を改正する件 ( 平成 25 年厚生労働省告示第 102 号 ) が公布され 平成 25 年 4 月 1 日から適用されることとされたことに伴い 特定保険医療材料及び医療機器保険適用希望書 ( 希望区分 B) に記載する機能区分コードについて ( 平成 24 年 3 月 5 日事務連絡 ) を次のように改正し 平成 25 年 4 月 1 日から適用することとしたのでお知らせいたします 記 1 別表 Ⅱ 区分 057 の (1) の 1 に次のように加える エ特殊型 (Ⅲ) B 別表 Ⅱ 区分 057 の (1) に次のように加える 8 ライナー (Ⅵ) B

2 9 ライナー (Ⅶ) B 別表 Ⅱ 区分 060の (1) を次のように改める (1) 一般スクリュー ( 生体用合金 Ⅰ) 1 標準型 B 特殊型 B 別表 Ⅱ 区分 112の (7) を次のように改める (7) トリプルチャンバ (Ⅰ 型 ) 1 標準型 B 極性可変型 B 別表 Ⅱ 区分 129 の (3) に次のように加える 3 軸流型 B 別表 Ⅱ 区分 133に次のように加える (17) 下肢動脈狭窄部貫通用カテーテル B (18) 血管塞栓用プラグ B 別表 Ⅱ 区分 150を次のように改める 150 ヒト自家移植組織 (1) 自家培養表皮 B (2) 自家培養軟骨 B 別表 Ⅱに次のように加える 176 子宮用止血バルーンカテーテル B 心房中隔穿刺針 B002177

3 特定保険医療材料及び医療機器保険適用希望書 ( 希望区分 B) に記載する機能区分コードについて の一部改正について 改正後現行 ( 別表 ) ( 別表 ) Ⅱ 医科点数表の第 2 章第 3 部 第 4 部 第 6 部 第 9 部 第 10 部及び第 11 部に規定する特定保険医療材料 ( フィルムを除 Ⅱ 医科点数表の第 2 章第 3 部 第 4 部 第 6 部 第 9 部 第 10 部及び第 11 部に規定する特定保険医療材料 ( フィルムを除 く ) 及び機能区分コード く ) 及び機能区分コード 機能区分 機能区分コード 機能区分 機能区分コード 057 人工股関節用材料 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 (1) 骨盤側材料 1 臼蓋形成用カップ (Ⅰ) 1 臼蓋形成用カップ (Ⅰ) ア標準型 B ア 標準型 B イ特殊型 (Ⅰ) B イ 特殊型 (Ⅰ) B ウ特殊型 (Ⅱ) B ウ 特殊型 (Ⅱ) B エ特殊型 (Ⅲ) B 臼蓋形成用カップ (Ⅱ) B 臼蓋形成用カップ (Ⅱ) B カップ ライナー一体型 (Ⅱ) B カップ ライナー一体型 (Ⅱ) B ライナー (Ⅰ) B ライナー (Ⅰ) B ライナー (Ⅲ) B ライナー (Ⅲ) B ライナー (Ⅳ) B ライナー (Ⅳ) B ライナー (Ⅴ) B ライナー (Ⅴ) B ライナー (Ⅵ) B ライナー (Ⅶ) B (2) 大腿骨側材料 (2) 大腿骨側材料 1 大腿骨ステム (Ⅰ) 1 大腿骨ステム (Ⅰ) ア標準型 B ア 標準型 B イ特殊型 B イ 特殊型 B 大腿骨ステム (Ⅱ) B 大腿骨ステム (Ⅱ) B 大腿骨ステムヘッド 3 大腿骨ステムヘッド ア大腿骨ステムヘッド (Ⅰ) B ア 大腿骨ステムヘッド (Ⅰ) B イ大腿骨ステムヘッド (Ⅱ) B イ 大腿骨ステムヘッド (Ⅱ) B 人工骨頭用 4 人工骨頭用 アモノポーラカップ B ア モノポーラカップ B イバイポーラカップ B イ バイポーラカップ B (3) 単純人工骨頭 B (3) 単純人工骨頭 B 固定用内副子 ( スクリュー ) 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (1) 一般スクリュー ( 生体用合金 Ⅰ) (1) 一般スクリュー ( 生体用合金 Ⅰ) B 標準型 B 特殊型 B (2) 一般スクリュー ( 生体用合金 Ⅱ) B (2) 一般スクリュー ( 生体用合金 Ⅱ) B (3) 一般スクリュー ( アルミナセラミック ) B (3) 一般スクリュー ( アルミナセラミック ) B (4) 中空スクリュー ( 生体用合金 Ⅰ S) B (4) 中空スクリュー ( 生体用合金 Ⅰ S) B (5) 中空スクリュー ( 生体用合金 Ⅰ L) B (5) 中空スクリュー ( 生体用合金 Ⅰ L) B (6) 中空スクリュー ( 生体用合金 Ⅱ S) B (6) 中空スクリュー ( 生体用合金 Ⅱ S) B (7) 中空スクリュー ( 生体用合金 Ⅱ L) B (7) 中空スクリュー ( 生体用合金 Ⅱ L) B (8) その他のスクリュー (8) その他のスクリュー 1 標準型 1 標準型 ア小型スクリュー ( 頭蓋骨 顔面 上下顎骨用 ) B ア 小型スクリュー ( 頭蓋骨 顔面 上下顎骨用 ) B 特殊型 2 特殊型 ア軟骨及び軟部組織用 ア 軟骨及び軟部組織用 ⅰ スーチャーアンカー型 ( スクリュー型 ) B ⅰ スーチャーアンカー型 ( スクリュー型 ) B ⅱ スーチャーアンカー型 ( その他 ) B ⅱ スーチャーアンカー型 ( その他 ) B ⅲ インターフェアレンス型 B ⅲ インターフェアレンス型 B ⅳ 座金型 B ⅳ 座金型 B イ圧迫調整固定用 両端ねじ型 イ 圧迫調整固定用 両端ねじ型 ⅰ 大腿骨頸部用 B ⅰ 大腿骨頸部用 B ⅱ 一般用 B ⅱ 一般用 B ウ義眼等人工物固定用 B ウ 義眼等人工物固定用 B ペースメーカー 112 ペースメーカー (1) シングルチャンバ B (1) シングルチャンバ B (2) 削除 (2) 削除 (3) デュアルチャンバ (Ⅰ 型 Ⅱ 型 ) B (3) デュアルチャンバ (Ⅰ 型 Ⅱ 型 ) B

4 機能区分 機能区分コード 機能区分 機能区分コード (4) 削除 (4) 削除 (5) デュアルチャンバ (Ⅲ 型 ) B (5) デュアルチャンバ (Ⅲ 型 ) B (6) デュアルチャンバ (Ⅳ 型 ) (6) デュアルチャンバ (Ⅳ 型 ) 1 標準型 B 標準型 B MRI 対応型 B MRI 対応型 B (7) トリプルチャンバ (Ⅰ 型 ) (7) トリプルチャンバ (Ⅰ 型 ) B 標準型 B 極性可変型 B (8) トリプルチャンバ (Ⅱ 型 ) B (8) トリプルチャンバ (Ⅱ 型 ) B (9) トリプルチャンバ (Ⅲ 型 ) B (9) トリプルチャンバ (Ⅲ 型 ) B 補助人工心臓セット 129 補助人工心臓セット (1) 体外型 B (1) 体外型 B (2) 植込型 ( 拍動流型 ) B (2) 植込型 ( 拍動流型 ) B (3) 植込型 ( 非拍動流型 ) (3) 植込型 ( 非拍動流型 ) 1 磁気浮上型 B 磁気浮上型 B 水循環型 B 水循環型 B 軸流型 B (4) 水循環回路セット B (4) 水循環回路セット B 血管内手術用カテーテル 133 血管内手術用カテーテル (1) 経皮的脳血管形成術用カテーテル (1) 経皮的脳血管形成術用カテーテル 1 先端閉鎖型 B 先端閉鎖型 B 先端開放型 B 先端開放型 B (2) 末梢血管用ステントセット (2) 末梢血管用ステントセット 1 一般型 B 一般型 B 再狭窄抑制型 B 再狭窄抑制型 B (3) PTAバルーンカテーテル (3) PTAバルーンカテーテル 1 一般型 1 一般型 ア標準型 B ア 標準型 B イ特殊型 B イ 特殊型 B カッティング型 B カッティング型 B 脳血管攣縮治療用 B 脳血管攣縮治療用 B 大動脈用ステントグラフト用 4 大動脈用ステントグラフト用 ア血流遮断型 ( 胸部及び腹部 ) B ア 血流遮断型 ( 胸部及び腹部 ) B イ血流非遮断型 ( 胸部及び腹部 ) B イ 血流非遮断型 ( 胸部及び腹部 ) B スリッピング防止型 B スリッピング防止型 B (4) 下大静脈留置フィルターセット B (4) 下大静脈留置フィルターセット B (5) 冠動脈灌流用カテーテル B (5) 冠動脈灌流用カテーテル B (6) オクリュージョンカテーテル (6) オクリュージョンカテーテル 1 標準型 B 標準型 B 特殊型 B 特殊型 B (7) 血管内血栓異物除去用留置カテーテル (7) 血管内血栓異物除去用留置カテーテル 1 一般型 B 一般型 B 頸動脈用ステント併用型 2 頸動脈用ステント併用型 アフィルター型 B ア フィルター型 B イ遠位バルーン型 B イ 遠位バルーン型 B ウ近位バルーン型 B ウ 近位バルーン型 B (8) 血管内異物除去用カテーテル (8) 血管内異物除去用カテーテル 1 細血管用 B 細血管用 B 大血管用 B 大血管用 B (9) 血栓除去用カテーテル (9) 血栓除去用カテーテル 1 バルーン付き 1 バルーン付き ア一般型 B ア 一般型 B イ極細型 B イ 極細型 B ウダブルルーメン B ウ ダブルルーメン B 残存血栓除去用 B 残存血栓除去用 B 経皮的血栓除去用 B 経皮的血栓除去用 B 脳血栓除去用 4 脳血栓除去用 アワイヤー型 B ア ワイヤー型 B イ破砕吸引型 B イ 破砕吸引型 B (10) 塞栓用バルーン (10) 塞栓用バルーン 1 バルーン B バルーン B バルーンデリバリー用カテーテル B バルーンデリバリー用カテーテル B

5 機能区分 機能区分コード 機能区分 機能区分コード (11) 塞栓用コイル (11) 塞栓用コイル 1 コイル 1 コイル ア標準型 B ア 標準型 B イ機械式デタッチャブル型 B イ 機械式デタッチャブル型 B ウ電気式デタッチャブル型 B ウ 電気式デタッチャブル型 B エ水圧式 ワイヤー式デタッチャブル型 B エ 水圧式 ワイヤー式デタッチャブル型 B オ特殊型 B オ 特殊型 B プッシャー B プッシャー B コイル留置用ステント B コイル留置用ステント B (12) 汎用型圧測定用プローブ B (12) 汎用型圧測定用プローブ B (13) 循環機能評価用動脈カテーテル B (13) 循環機能評価用動脈カテーテル B (14) 静脈弁カッター (14) 静脈弁カッター 1 切開径固定型 B 切開径固定型 B 切開径変動型 B 切開径変動型 B (15) 頸動脈用ステントセット B (15) 頸動脈用ステントセット B (16) 狭窄部貫通用カテーテル B (16) 狭窄部貫通用カテーテル B (17) 下肢動脈狭窄部貫通用カテーテル B (18) 血管塞栓用プラグ B ヒト自家移植組織 150 ヒト自家移植組織 B (1) 自家培養表皮 B (2) 自家培養軟骨 B 子宮用止血バルーンカテーテル B 心房中隔穿刺針 B

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