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1 保医発 第 1 号 平成 3 0 年 7 月 1 3 日 地方厚生 ( 支 ) 局医療課長都道府県民生主管部 ( 局 ) 国民健康保険主管課 ( 部 ) 長都道府県後期高齢者医療主管部 ( 局 ) 後期高齢者医療主管課 ( 部 ) 長 殿 厚生労働省保険局医療課長 ( 公印省略 ) 厚生労働省保険局歯科医療管理官 ( 公印省略 ) 診療報酬請求書等の記載要領等について 等の一部改正について 健康保険法施行令等の一部を改正する政令 ( 平成 30 年政令第 210 号 ) が本日公布され 平成 30 年 8 月 1 日から施行されるところである これに伴い 診療報酬請求書等の記載要領等について ( 昭和 51 年 8 月 7 日保険発第 82 号 ) 及び 訪問看護療養費請求書等の記載要領について ( 平成 18 年 3 月 30 日保医発第 号 ) の一部を別紙 1 及び別紙 2のとおり改正し 平成 30 年 8 月 1 日から適用する なお 主な改正内容等は下記のとおりであるので その取扱いに遺漏のないよう 関係者に周知徹底を図られたい 記 1 診療報酬請求書等の記載要領等について の主な改正内容高額療養費制度の見直し ( 平成 30 年 8 月施行分 ) により 70 歳以上における現役並み所得区分の外来特例の廃止及び高額療養費の算定基準額の細分化が行われることに伴い 特記事項 欄に記載する略号について 70 歳以上と70 歳未満を共通 ( 35 多オ を除く ) とすること

2 また 高齢受給者証若しくは後期高齢者医療被保険者証の一部負担金の割合又は新たに発行される限度額適用認定証の適用区分 ( 現役並みⅠ Ⅱ) 等から それぞれの所得区分に応じて 26 区ア 27 区イ 28 区ウ 29 区エ 又は 30 区オ を 特記事項 欄に記載すること ( 医科 歯科及び調剤を対象とする ) また 難病法による特定医療又は特定疾患治療研究事業に係る公費負担医療において 特定疾患給付対象療養高額療養費多数回該当に該当した場合には 所得区分に応じ 特記事項 欄に 31 多ア 32 多イ 33 多ウ 又は 34 多エ を記載すること なお 特定疾患給付対象療養高額療養費多数回該当の対象は入院のみであるため 医科 歯科の入院外の診療報酬明細書 調剤報酬明細書及び訪問看護療養費明細書に記載する必要はないこと 2 訪問看護療養費請求書等の記載要領について の主な改正内容高額療養費制度の見直し ( 平成 30 年 8 月施行分 ) により 70 歳以上における現役並み所得区分の外来特例の廃止及び高額療養費の算定基準額の細分化が行われることに伴い 特記 欄に記載する略称について 70 歳以上と70 歳未満を共通とすること また 高齢受給者証若しくは後期高齢者医療被保険者証の一部負担金の割合又は新たに発行される限度額適用認定証の適用区分 ( 現役並みⅠ Ⅱ) 等から それぞれの所得区分に応じて 26 区ア 27 区イ 28 区ウ 29 区エ 又は 30 区オ を 特記 欄に記載すること 3 受給者証等に所得区分が記入されるまでの間の取扱いについて ( 別添参照 ) 難病法による特定医療及び小児慢性特定疾病医療支援の受給者証等に所得区分が記入されるまでの間の取扱いの延長について ( 平成 28 年 2 月 2 日保医発 0202 第 1 号 ) は 引き続き適用するが 特記事項 欄への記載について 高額療養費制度の見直し ( 平成 30 年 8 月施行分 ) に伴い一部変更するので留意すること なお この取扱いについては 健康局難病対策課と協議済みであること 4 その他 平成 30 年 8 月診療分から適用することとし 健康保険法施行令等の一部を改正する政令の施 行前の診療分については なお従前の例によること

3 別紙 1 診療報酬請求書等の記載要領等について ( 昭和 51 年 8 月 7 日保険発第 82 号 ) の一部改正について 別紙 1 の Ⅱ を次の表のように改正する

4 診療報酬請求書等の記載要領等について ( 昭和 5 1 年 8 月 7 日保険発第 8 2 号 ) の一部改正について ( 傍線部分は改正部分 ) 改 正 後 改 正 前 別紙 1 別紙 1 Ⅱ 診療報酬請求書及び診療報酬明細書の記載要領 Ⅱ 診療報酬請求書及び診療報酬明細書の記載要領 第 3 診療報酬明細書の記載要領 ( 様式第 2 ) 第 3 診療報酬明細書の記載要領 ( 様式第 2 ) 2 診療報酬明細書の記載要領に関する事項 2 診療報酬明細書の記載要領に関する事項 ( 1 3 ) 特記事項 欄について ( 1 3 ) 特記事項 欄について 記載する略号をまとめると 以下のとおりで 記載する略号をまとめると 以下のとおりで あること なお 電子計算機の場合はコード あること なお 電子計算機の場合はコード と略号を記載すること と略号を記載すること コード略号内容コード略号内容 1 7 削除 ( 削除 ) 1 7 上位 7 0 歳以上で 標準報酬月額 2 8 万円以上 ( 国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては課税所得 万円以上 ) の世帯 の適用区分 ( Ⅳ ) の記載のある難病の患者に対する医療等に関する法律 ( 以下 難病法 という ) に基づく医療受給者証 ( 以下 特定医療費受給者証 という ) 又は特定疾患医療受給者証が提示された場合 ( 特記事項 2 2 に該当する場合を除く )

5 1 8 削除 ( 削除 ) 1 8 一般 7 0 歳以上で 標準報酬月額 2 6 万円以下 ( 国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては課税所得 万円未満 ) の世帯 の適用区分 ( Ⅲ ) の記載のある特定医療 1 9 削除 ( 削除 ) 1 9 低所 7 0 歳以上で 低所得者の世帯 の適用区分 ( Ⅰ 又は Ⅱ ) の記載のある特定医療費受給者証又は特定疾患医療受給者証が提示された場合 ~ ( 略 ) ( 略 ) ~ 2 2 削除 ( 削除 ) 2 2 削除 7 0 歳以上で 標準報酬月額 2 8 万円以上 ( 国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては課税所得 万円以上 ) の世帯 の適用区分 ( Ⅳ ) の記載のある特定医療費受給者証又は特定疾患医療受給者証が提示された場合であって 難病法による特定医療又は特定疾患治療研究事業に係る公費負担医療 ( 入院に限る ) の自院における高額療養費の支給が直近 1 2 か月間において 4 月目上である場合

6 ~ ( 略 ) ( 略 ) ~ 2 6 区ア 7 0 歳未満で以下のいずれかに該当す 2 6 区ア 7 0 歳未満で以下のいずれかに該当す る場合 る場合 1 標準報酬月額 8 3 万円以上 ( 国 1 標準報酬月額 8 3 万円以上 ( 国 民健康保険及び退職者医療にあっ 民健康保険及び退職者医療にあっ ては 旧ただし書き所得 万円 ては 旧ただし書き所得 万円 超 ) の世帯 の限度額適用認定証 超 ) の世帯 の限度額適用認定証 ( 適用区分が ( ア ) ) が提示され ( 適用区分が ( ア ) ) が提示され た場合 た場合 2 標準報酬月額 8 3 万円以上 ( 国 2 標準報酬月額 8 3 万円以上 ( 国 民健康保険及び退職者医療にあっ 民健康保険及び退職者医療にあっ ては 旧ただし書き所得 万円 ては 旧ただし書き所得 万円 超 ) の世帯 の適用区分 ( ア ) の 超 ) の世帯 の適用区分 ( ア ) の 記載のある難病の患者に対する医 記載のある特定医療費受給者証 療等に関する法律 ( 以下 難病 特定疾患医療受給者証又は小児慢 法 という ) に基づく医療受給 性特定疾病医療受給者証が提示さ 者証 ( 以下 特定医療費受給者 れた場合 ( 特記事項 3 1 に該 証 という ) 特定疾患医療受 当する場合を除く ) 給者証又は小児慢性特定疾病医療 受給者証が提示された場合 ( 特記 事項 3 1 に該当する場合を除 く ) 7 0 歳以上で以下のいずれかに該当す る場合 1 標準報酬月額 8 3 万円以上 ( 国 民健康保険及び後期高齢者医療に

7 あっては 課税所得 万円以上 ) の世帯 の高齢受給者証又は後期高齢者医療被保険者証 ( 一部負担金の割合 ( 3 割 ) ) の提示のみの場合 2 標準報酬月額 8 3 万円以上 ( 国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては 課税所得 万円以上 ) の世帯 の適用区分 ( Ⅵ ) の記載のある特定医療費受給者証又は特定疾患医療受給者証が提示された場合 ( 特記事項 3 1 に該当する場合を除く ) 2 7 区イ 7 0 歳未満で以下のいずれかに該当す 2 7 区イ 7 0 歳未満で以下のいずれかに該当す る場合 る場合 1 標準報酬月額 5 3 万 ~ 7 9 万円 1 標準報酬月額 5 3 万 ~ 7 9 万円 ( 国民健康保険及び退職者医療に ( 国民健康保険及び退職者医療に あっては 旧ただし書き所得 あっては 旧ただし書き所得 万円超 ~ 万円以下 ) の世帯 万円超 ~ 万円以下 ) の世帯 の限度額適用認定証 ( 適用区分が の限度額適用認定証 ( 適用区分が ( イ ) ) が提示された場合 ( イ ) ) が提示された場合 2 標準報酬月額 5 3 万 ~ 7 9 万円 2 標準報酬月額 5 3 万 ~ 7 9 万円 ( 国民健康保険及び退職者医療に ( 国民健康保険及び退職者医療に あっては 旧ただし書き所得 あっては 旧ただし書き所得 万円超 ~ 万円以下 ) の世帯 万円超 ~ 万円以下 ) の世帯 の適用区分 ( イ ) の記載のある特 の適用区分 ( イ ) の記載のある特 定医療費受給者証 特定疾患医療 定医療費受給者証 特定疾患医療

8 受給者証又は小児慢性特定疾病医受給者証又は小児慢性特定疾病医療受給者証が提示された場合 ( 特療受給者証が提示された場合 ( 特記事項 3 2 に該当する場合を記事項 3 2 に該当する場合を除く ) 除く ) 7 0 歳以上で以下のいずれかに該当する場合 1 標準報酬月額 5 3 万 ~ 7 9 万円 ( 国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては 課税所得 万円以上 ) の世帯 の限度額適用認定証 ( 適用区分が ( 現役並み Ⅱ 又は現役 Ⅱ ) ) が提示された場合 2 標準報酬月額 5 3 万 ~ 7 9 万円 ( 国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては 課税所得 万円以上 ) の世帯 の適用区分 ( Ⅴ ) の記載のある特定医療費受給者証又は特定疾患医療受給者証が提示された場合 ( 特記事項 3 2 に該当する場合を除く ) 2 8 区ウ 7 0 歳未満で以下のいずれかに該当す 2 8 区ウ 7 0 歳未満で以下のいずれかに該当す る場合 る場合 1 標準報酬月額 2 8 万 ~ 5 0 万円 1 標準報酬月額 2 8 万 ~ 5 0 万円 ( 国民健康保険及び退職者医療に ( 国民健康保険及び退職者医療に あっては 旧ただし書き所得 万 あっては 旧ただし書き所得 万 円超 ~ 万円以下 ) の世帯 の限 円超 ~ 万円以下 ) の世帯 の限 度額適用認定証 ( 適用区分が 度額適用認定証 ( 適用区分が

9 ( ウ ) ) が提示された場合 ( ウ ) ) が提示された場合 2 標準報酬月額 2 8 万 ~ 5 0 万円 2 標準報酬月額 2 8 万 ~ 5 0 万円 ( 国民健康保険及び退職者医療に ( 国民健康保険及び退職者医療に あっては 旧ただし書き所得 万 あっては 旧ただし書き所得 万 円超 ~ 万円以下 ) の世帯 の適 円超 ~ 万円以下 ) の世帯 の適 用区分 ( ウ ) の記載のある特定医 用区分 ( ウ ) の記載のある特定医 療費受給者証 特定疾患医療受給 療費受給者証 特定疾患医療受給 者証又は小児慢性特定疾病医療受 者証又は小児慢性特定疾病医療受 給者証が提示された場合 ( 特記事 給者証が提示された場合 ( 特記事 項 3 3 に該当する場合を除 項 3 3 に該当する場合を除 く ) く ) 7 0 歳以上で以下のいずれかに該当す る場合 1 標準報酬月額 2 8 万 ~ 5 0 万円 ( 国民健康保険及び後期高齢者医 療にあっては 課税所得 万円以 上 ) の世帯 の限度額適用認定証 ( 適用区分が ( 現役並み Ⅰ 又は現 役 Ⅰ ) ) が提示された場合 2 標準報酬月額 2 8 万 ~ 5 0 万円 ( 国民健康保険及び後期高齢者医 療にあっては 課税所得 万円以 上 ) の世帯 の適用区分 ( Ⅳ ) の 記載のある特定医療費受給者証又 は特定疾患医療受給者証が提示さ れた場合 ( 特記事項 3 3 に該 当する場合を除く )

10 2 9 区エ 7 0 歳未満で以下のいずれかに該当す 2 9 区エ 7 0 歳未満で以下のいずれかに該当す る場合 る場合 1 標準報酬月額 2 6 万円以下 ( 国 1 標準報酬月額 2 6 万円以下 ( 国 民健康保険及び退職者医療にあっ 民健康保険及び退職者医療にあっ ては 旧ただし書き所得 万円 ては 旧ただし書き所得 万円 以下 ) の世帯 の限度額適用認定 以下 ) の世帯 の限度額適用認定 証 ( 適用区分が ( エ ) ) が提示さ 証 ( 適用区分が ( エ ) ) が提示され れた場合 た場合 2 標準報酬月額 2 6 万円以下 ( 国 2 標準報酬月額 2 6 万円以下 ( 国 民健康保険及び退職者医療にあっ 民健康保険及び退職者医療にあっ ては 旧ただし書き所得 万円 ては 旧ただし書き所得 万円 以下 ) の世帯 の適用区分 ( エ ) 以下 ) の世帯 の適用区分 ( エ ) の記載のある特定医療費受給者 の記載のある特定医療費受給者 証 特定疾患医療受給者証又は小 証 特定疾患医療受給者証又は小 児慢性特定疾病医療受給者証が提 児慢性特定疾病医療受給者証が提 示された場合 ( 特記事項 3 4 示された場合 ( 特記事項 3 4 に該当する場合を除く ) に該当する場合を除く ) 7 0 歳以上で以下のいずれかに該当す る場合 1 標準報酬月額 2 6 万円以下 ( 国 民健康保険及び後期高齢者医療に あっては 課税所得 万円未 満 ) の世帯 の高齢受給者証又は 後期高齢者医療被保険者証 ( 一部 負担金の割合 ( 2 割 ) 又は ( 1 割 ) ) の提示のみの場合 2 標準報酬月額 2 6 万円以下 ( 国 民健康保険及び後期高齢者医療に

11 あっては 課税所得 万円未満 ) の世帯 の適用区分 ( Ⅲ ) の記載のある特定医療費受給者証又は特定疾患医療受給者証が提示された場合 ( 特記事項 3 4 に該当する場合を除く ) 3 0 区オ 7 0 歳未満で以下のいずれかに該当す 3 0 区オ 7 0 歳未満で以下のいずれかに該当す る場合 る場合 1 低所得者の世帯 の限度額適 1 低所得者の世帯 の限度額適 用認定証又は限度額適用 標準負 用認定証又は限度額適用 標準負 担額減額認定証 ( 適用区分 担 額 減 額 認 定 証 ( 適 用 区 分 ( オ ) ) が提示された場合 ( オ ) ) が提示された場合 2 低所得者の世帯 の適用区分 2 低所得者の世帯 の適用区分 ( オ ) の記載のある特定医療費受 ( オ ) の記載のある特定医療費受 給者証 特定疾患医療受給者証又 給者証 特定疾患医療受給者証又 は小児慢性特定疾病医療受給者証 は小児慢性特定疾病医療受給者証 が提示された場合 ( 特記事項 3 が提示された場合 ( 特記事項 3 5 に該当する場合を除く ) 5 に該当する場合を除く ) 7 0 歳以上で以下のいずれかに該当す る場合 1 低所得者の世帯 の限度額適 用認定証又は限度額適用 標準負 担額減額認定証 ( 適用区分が ( Ⅰ 又は Ⅱ ) ) が提示された場合 2 低所得者の世帯 の適用区分 ( Ⅰ 又は Ⅱ ) の記載のある特定医 療費受給者証又は特定疾患医療受

12 給者証が提示された場合 3 1 多ア 以下のいずれかに該当する場合 3 1 多ア 7 0 歳未満で 標準報酬月額 8 3 万円以 歳未満で 標準報酬月額 8 3 万 上 ( 国民健康保険及び退職者医療にあ 円以上 ( 国民健康保険及び退職 っては 旧ただし書き所得 万円超 ) 者医療にあっては 旧ただし書 の世帯 の適用区分 ( ア ) の記載のあ き所得 万円超 ) の世帯 の適 る特定医療費受給者証 特定疾患医療 用区分 ( ア ) の記載のある特定 受給者証又は小児慢性特定疾病医療受 医療費受給者証 特定疾患医療 給者証が提示された場合であって 難 受給者証又は小児慢性特定疾病 病法による特定医療 特定疾患治療研 医療受給者証が提示された場合 究事業又は小児慢性特定疾病医療支援 であって 難病法による特定医 に係る公費負担医療 ( 入院に限る ) 療 特定疾患治療研究事業又は の自院における高額療養費の支給が直 小児慢性特定疾病医療支援に係 近 1 2 か月間において 4 月目以上であ る公費負担医療 ( 入院に限 る場合 ( 以下 特定疾病給付対象療養 る ) の自院における高額療養 高額療養費多数回該当の場合 とい 費の支給が直近 1 2 か月間にお う ) いて 4 月目以上である場合 ( 以下 特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合 という ) 歳以上で 標準報酬月額 8 3 万以上 ( 国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては 課税所得 万円以上 ) の世帯 の適用区分 ( Ⅵ ) の記載のある特定医療費受給者証又は特定疾患医療受給者証が提示された場合であっ

13 て 特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合 ( 小児慢性特定疾病医療支援を除く ) 3 2 多イ 以下のいずれかに該当する場合 3 2 多イ 7 0 歳未満で 標準報酬月額 5 3 万 ~ 歳未満で 標準報酬月額 5 3 万 万円 ( 国民健康保険及び退職者医療に ~ 7 9 万円 ( 国民健康保険及び退職 あっては 旧ただし書き所得 万円超 者医療にあっては 旧ただし書き ~ 万円以下 ) の世帯 の適用区分 所得 万円超 ~ 万円以下 ) の ( イ ) の記載のある特定医療費受給者 世帯 の適用区分 ( イ ) の記載の 証 特定疾患医療受給者証又は小児慢 ある特定医療費受給者証 特定疾 性特定疾病医療受給者証が提示された 患医療受給者証又は小児慢性特定 場合であって 特定疾病給付対象療養 疾病医療受給者証が提示された場 高額療養費多数回該当の場合 合であって 特定疾病給付対象療 養高額療養費多数回該当の場合 歳以上で 標準報酬月額 5 3 万 ~ 7 9 万円 ( 国民健康保険及び後期 高齢者医療にあっては 課税所得 万円以上 ) の世帯 の適用区分 ( Ⅴ ) の記載のある特定医療費受 給者証又は特定疾患医療受給者証 が提示された場合であって 特定 疾病給付対象療養高額療養費多数 回該当の場合 ( 小児慢性特定疾病 医療支援を除く ) 3 3 多ウ以下のいずれかに該当する場合 3 3 多ウ 7 0 歳未満で 標準報酬月額 2 8 万 ~ 5 0

14 1 7 0 歳未満で 標準報酬月額 2 8 万 万円 ( 国民健康保険及び退職者医療に ~ 5 0 万円 ( 国民健康保険及び退職 あっては 旧ただし書き所得 万円超 者医療にあっては 旧ただし書き ~ 万円以下 ) の世帯 の適用区分 所得 万円超 ~ 万円以下 ) の ( ウ ) の記載のある特定医療費受給者 世帯 の適用区分 ( ウ ) の記載の 証 特定疾患医療受給者証又は小児慢 ある特定医療費受給者証 特定疾 性特定疾病医療受給者証が提示された 患医療受給者証又は小児慢性特定 場合であって 特定疾病給付対象療養 疾病医療受給者証が提示された場 高額療養費多数回該当の場合 合であって 特定疾病給付対象療 養高額療養費多数回該当の場合 歳以上で 標準報酬月額 2 8 万 ~ 5 0 万円 ( 国民健康保険及び後期 高齢者医療にあっては 課税所得 万円以上 ) の世帯 の適用区分 ( Ⅳ ) の記載のある特定医療費受 給者証又は特定疾患医療受給者証 が提示された場合であって 特定 疾病給付対象療養高額療養費多数 回該当の場合 ( 小児慢性特定疾病 医療支援を除く ) 3 4 多エ 以下のいずれかに該当する場合 3 4 多エ 以下のいずれかに該当する場合 歳未満で 標準報酬月額 2 6 万 歳未満で 標準報酬月額 2 6 万 円以下 ( 国民健康保険及び退職者 円以下 ( 国民健康保険及び退職者 医療にあっては 旧ただし書き所 医療にあっては 旧ただし書き所 得 万円以下 ) の世帯 の適用 得 万円以下 ) の世帯 の適用 区分 ( エ ) の記載のある特定医療 区分 ( エ ) の記載のある特定医療 費受給者証 特定疾患医療受給者 費受給者証 特定疾患医療受給者

15 証又は小児慢性特定疾病医療受給 証又は小児慢性特定疾病医療受給 者証が提示された場合であって 者証が提示された場合であって 特定疾病給付対象療養高額療養費 多数回該当の場合 特定疾病給付対象療養高額療養費 多数回該当の場合 歳以上で 標準報酬月額 2 6 万 歳以上で 標準報酬月額 2 6 万 円以下 ( 国民健康保険及び後期高円以下 ( 国民健康保険及び後期 齢者医療にあっては 課税所得 1 4 高齢者医療にあっては 課税所得 5 万円未満 ) の世帯 の適用区分 万円未満 ) の世帯 の適用区分 ( Ⅲ ) の記載のある特定医療費受 ( Ⅲ ) の記載のある特定医療費受 給者証又は特定疾患医療受給者証 が提示された場合であって 特定 疾病給付対象療養高額療養費多数 回該当の場合 ( 小児慢性特定疾病 医療支援を除く ) 給者証又は特定疾患医療受給者証 が提示された場合であって 難病 法による特定医療又は特定疾患治 療研究事業に係る公費負担医療 ( 入院に限る ) の自院における 高額療養費の支給が直近 1 2 か月 間において 4 月目以上である場合 ( 参考 ) ( 2 6 ) その他 ( 2 6 ) その他シ ( 削除 ) シ 7 0 歳以上で 標準報酬月額 2 8 万円以上 ( 国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては課税所得 万円以上 ) の世帯 の特定医療費受給者証又は特定疾患医療受給者証 ( 適用区分が Ⅳ であるもの ) が提示された場合 ( チに該当する場合を除く ) には 特記

16 事項 欄に 上位 と記載すること ス ( 削除 ) ス 7 0 歳以上で 標準報酬月額 2 6 万円以下 ( 国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては課税所得 万円未満 ) の世帯 の特定医療費受給者証又は特定疾患医療受給者証 ( 適用区分が Ⅲ であるもの ) が提示された場合 ( ムに該当する場合を除く ) には 特記事項 欄に 一般 と記載すること セ ( 削除 ) セ 7 0 歳以上で 低所得者の世帯 の特定医療費受給者証又は特定疾患医療受給者証 ( 適用区分が Ⅰ 又は Ⅱ であるもの ) が提示された場合には 特記事項 欄に 低所 と記載すること ソ ~ タ ( 略 ) ソ ~ タ ( 略 ) チ ( 削除 ) チ 前シにおける 標準報酬月額 2 8 万円以 ( 国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては課税所得 万円以上 ) の世帯 の適用区分の記載のある特定医療費受給者証又は特定疾患医療受給者証が提示された場合であって 難病法による特定医療又は特定疾患治療研究事業に係る公費負担医療 ( 入院に限る ) の自院における高額療養費の支給が直近 1 2 か月間において 4 月目以上である場合には 特

17 記事項 欄に 多上 と記載すること ツ ~ ネ ( 略 ) ツ ~ ネ ( 略 ) ノ 7 0 歳未満の場合であって 標準報酬月額 8 3 万円以上 ( 国民健康保険及び退職者医療にあっては 旧ただし書き所得 万円超 ) の世帯 の限度額適用認定証 ( 適用区分が ( ア ) であるもの ) が提示された場合又は 標準報酬月額 8 3 万円以上 ( 国民健康保険及び退職者医療にあっては 旧ただし書き所得 万円超 ) の世帯 の特定医療費受給者証 特定疾患医療受給者証若しくは小児慢性特定疾病医療受給者証 ( 適用区分が ( ア ) であるもの ) が提示された場合 ( 特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合を除く ) 又は 7 0 歳以上の場合であって 標準報酬月額 8 3 万円以上 ( 国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては 課税所得 万円以上 ) の世帯 の高齢受給者証若しくは後期高齢者医療被保険者証 ( 一部負担金の割合 ( 3 割 ) ) の提示のみの場合又は 標準報酬月額 8 3 万円以上 ( 国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては 課税所得 万円以上 ) の世帯 の適用区分 ( Ⅵ ) の記載のある特定医療費受給者証若しくは特定疾患医療受給者証が提示された場合 ( 特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合 ( 小児慢性特定 ノ 7 0 歳未満の場合であって 標準報酬月額 8 3 万円以上 ( 国民健康保険及び退職者医療にあっては 旧ただし書き所得 万円超 ) の世帯 の限度額適用認定証 ( 適用区分が ( ア ) であるもの ) が提示された場合又は 標準報酬月額 8 3 万円以上 ( 国民健康保険及び退職者医療にあっては 旧ただし書き所得 万円超 ) の世帯 の特定医療費受給者証 特定疾患医療受給者証若しくは小児慢性特定疾病医療受給者証 ( 適用区分が ( ア ) であるもの ) が提示された場合 ( 特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合を除く ) には 特記事項 欄に 区ア と記載すること

18 疾病医療支援を除く ) を除く ) には 特記事項 欄に 区ア と記載すること ハ 7 0 歳未満の場合であって 標準報酬月額 5 3 万 ~ 7 9 万円 ( 国民健康保険及び退職者医療にあっては 旧ただし書き所得 万円超 ~ 万円以下 ) の世帯 の限度額適用認定証 ( 適用区分が ( イ ) であるもの ) が提示された場合又は 標準報酬月額 5 3 万 ~ 7 9 万円 ( 国民健康保険及び退職者医療にあっては 旧ただし書き所得 万円超 ~ 万円以下 ) の世帯 の特定医療費受給者証 特定疾患医療受給者証若しくは小児慢性特定疾病医療受給者証 ( 適用区分が ( イ ) であるもの ) が提示された場合 ( 特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合を除く ) 又は 7 0 歳以上の場合であって 標準報酬月額 5 3 万 ~ 7 9 万円 ( 国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては 課税所得 万円以上 ) の世帯 の限度額適用認定証 ( 適用区分が ( 現役並み Ⅱ 又は現役 Ⅱ ) ) が提示された場合又は 標準報酬月額 5 3 万 ~ 7 9 万円 ( 国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては 課税所得 万円以上 ) の世帯 の適用区分 ( Ⅴ ) の記載のある特定医療費受給者証若しくは特定疾患医療受給者証が提示された場合 ( 特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合 ( 小児慢性特定疾病医療支援を除く ) を除く ) に ハ 7 0 歳未満の場合であって 標準報酬月額 5 3 万 ~ 7 9 万円 ( 国民健康保険及び退職者医療にあっては 旧ただし書き所得 万円超 ~ 万円以下 ) の世帯 の限度額適用認定証 ( 適用区分が ( イ ) であるもの ) が提示された場合又は 標準報酬月額 5 3 万 ~ 7 9 万円 ( 国民健康保険及び退職者医療にあっては 旧ただし書き所得 万円超 ~ 万円以下 ) の世帯 の特定医療費受給者証 特定疾患医療受給者証若しくは小児慢性特定疾病医療受給者証 ( 適用区分が ( イ ) であるもの ) が提示された場合 ( 特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合を除く ) には 特記事項 欄に 区イ と記載すること

19 は 特記事項 欄に 区イ と記載するこ と ヒ 7 0 歳未満の場合であって 標準報酬月額 2 8 万 ~ 5 0 万円 ( 国民健康保険及び退職者医療にあっては 旧ただし書き所得 万円超 ~ 万円以下 ) の世帯 の限度額適用認定証 ( 適用区分が ( ウ ) であるもの ) が提示された場合又は 標準報酬月額 2 8 万 ~ 5 0 万円 ( 国民健康保険及び退職者医療にあっては 旧ただし書き所得 万円超 ~ 万円以下 ) の世帯 の特定医療費受給者証 特定疾患医療受給者証若しくは小児慢性特定疾病医療受給者証 ( 適用区分が ( ウ ) であるもの ) が提示された場合 ( 特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合を除く ) 又は 7 0 歳以上の場合であって 標準報酬月額 2 8 万 ~ 5 0 万円 ( 国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては 課税所得 万円以上 ) の世帯 の限度額適用認定証 ( 適用区分が ( 現役並み Ⅰ 又は現役 Ⅰ ) ) が提示された場合又は 標準報酬月額 2 8 万 ~ 5 0 万円 ( 国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては 課税所得 万円以上 ) の世帯 の適用区分 ( Ⅳ ) の記載のある特定医療費受給者証若しくは特定疾患医療受給者証が提示された場合 ( 特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合 ( 小児慢性特定疾病医療支援を除く ) を除く ) に ヒ 7 0 歳未満の場合であって 標準報酬月額 2 8 万 ~ 5 0 万円 ( 国民健康保険及び退職者医療にあっては 旧ただし書き所得 万円超 ~ 万円以下 ) の世帯 の限度額適用認定証 ( 適用区分が ( ウ ) であるもの ) が提示された場合又は 標準報酬月額 2 8 万 ~ 5 0 万円 ( 国民健康保険及び退職者医療にあっては 旧ただし書き所得 万円超 ~ 万円以下 ) の世帯 の特定医療費受給者証 特定疾患医療受給者証若しくは小児慢性特定疾病医療受給者証 ( 適用区分が ( ウ ) であるもの ) が提示された場合 ( 特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合を除く ) には 特記事項 欄に 区ウ と記載すること

20 は 特記事項 欄に 区ウ と記載するこ と フ 7 0 歳未満の場合であって 標準報酬月額 2 6 万円以下 ( 国民健康保険及び退職者医療にあっては 旧ただし書き所得 万円以下 ) の世帯 の限度額適用認定証 ( 適用区分が ( エ ) であるもの ) が提示された場合又は 標準報酬月額 2 6 万円以下 ( 国民健康保険及び退職者医療にあっては 旧ただし書き所得 万円以下 ) の世帯 の特定医療費受給者証 特定疾患医療受給者証若しくは小児慢性特定疾病医療受給者証 ( 適用区分が ( エ ) であるもの ) が提示された場合 ( 特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合を除く ) 又は 7 0 歳以上の場合であって 標準報酬月額 2 6 万円以下 ( 国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては課税所得 万円未満 ) の世帯 の高齢受給者証若しくは後期高齢者医療被保険者証 ( 一部負担金の割合 ( 2 割 ) 又は ( 1 割 ) ) の提示のみの場合又は 標準報酬月額 2 6 万円以下 ( 国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては課税所得 万円未満 ) の世帯 の適用区分 ( Ⅲ ) の記載のある特定医療費受給者証若しくは特定疾患医療受給者証が提示された場合 ( 特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合 ( 小児慢性特定疾病医療支援を除く ) を除く ) に フ 7 0 歳未満の場合であって 標準報酬月額 2 6 万円以下 ( 国民健康保険及び退職者医療にあっては 旧ただし書き所得 万円以下 ) の世帯 の限度額適用認定証 ( 適用区分が ( エ ) であるもの ) が提示された場合又は 標準報酬月額 2 6 万円以下 ( 国民健康保険及び退職者医療にあっては 旧ただし書き所得 万円以下 ) の世帯 の特定医療費受給者証 特定疾患医療受給者証若しくは小児慢性特定疾病医療受給者証 ( 適用区分が ( エ ) であるもの ) が提示された場合 ( 特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合を除く ) には 特記事項 欄に 区エ と記載すること

21 は 特記事項 欄に 区エ と記載するこ と ヘ 7 0 歳未満の場合であって 低所得者の世帯 の限度額適用認定証若しくは限度額適用 標準負担額減額認定証 ( 適用区分が ( オ ) であるもの ) が提示された場合又は 低所得者の世帯 の特定医療費受給者証 特定疾患医療受給者証若しくは小児慢性特定疾病医療受給者証 ( 適用区分が ( オ ) であるもの ) が提示された場合 ( 特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合を除く ) 又は 7 0 歳以上の場合であって 低所得者の世帯 の限度額適用認定証又は限度額適用 標準負担額減額認定証 ( 適用区分が ( Ⅰ 又は Ⅱ ) ) が提示された場合又は 低所得者の世帯 の適用区分 ( Ⅰ 又は Ⅱ ) の記載のある特定医療費受給者証若しくは特定疾患医療受給者証が提示された場合には 特記事項 欄に 区オ と記載すること ヘ 7 0 歳未満の場合であって 低所得者の世帯 の限度額適用認定証若しくは限度額適用 標準負担額減額認定証 ( 適用区分が ( オ ) であるもの ) が提示された場合又は 低所得者の世帯 の特定医療費受給者証 特定疾患医療受給者証若しくは小児慢性特定疾病医療受給者証 ( 適用区分が ( オ ) であるもの ) が提示された場合 ( 特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合を除く ) には 特記事項 欄に 区オ と記載すること ホ 7 0 歳未満において 標準報酬月額 8 3 万円以上 ( 国民健康保険及び退職者医療にあっては 旧ただし書き所得 万円超 ) の世帯 の適用区分の記載のある特定医療費受給者証 特定疾患医療受給者証又は小児慢性特定疾病医療受給者証が提示された場合であって 特定疾病給付対象療養高額療養費多数回 ホ前ノにおける 標準報酬月額 8 3 万円以上 ( 国民健康保険及び退職者医療にあっては 旧ただし書き所得 万円超 ) の世帯 の適用区分の記載のある特定医療費受給者証 特定疾患医療受給者証又は小児慢性特定疾病医療受給者証が提示された場合であって 特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場

22 該当の場合 又は 7 0 歳以上において 標準報酬月額 8 3 万以上 ( 国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては 課税所得 万円以上 ) の世帯 の適用区分 ( Ⅵ ) の記載のある特定医療費受給者証又は特定疾患医療受給者証が提示された場合であって 特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合 ( 小児慢性特定疾病医療支援を除く ) には 特記事項 欄に 多ア と記載すること 合には 特記事項 欄に 多ア と記載す ること マ 7 0 歳未満において 標準報酬月額 5 3 万 ~ 7 9 万円 ( 国民健康保険及び退職者医療にあっては 旧ただし書き所得 万円超 ~ 万円以下 ) の世帯 の適用区分の記載のある特定医療費受給者証 特定疾患医療受給者証又は小児慢性特定疾病医療受給者証が提示された場合であって 特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合 又は 7 0 歳以上において 標準報酬月額 5 3 万 ~ 7 9 万円 ( 国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては 課税所得 万円以上 ) の世帯 の適用区分 ( Ⅴ ) の記載のある特定医療費受給者証又は特定疾患医療受給者証が提示された場合であって 特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合 ( 小児慢性特定疾病医療支援を除く ) には 特記事項 欄に 多イ と記載すること マ前ハにおける 標準報酬月額 5 3 万 ~ 7 9 万円 ( 国民健康保険及び退職者医療にあっては 旧ただし書き所得 万円超 ~ 万円以下 ) の世帯 の適用区分の記載のある特定医療費受給者証 特定疾患医療受給者証又は小児慢性特定疾病医療受給者証が提示された場合であって 特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合には 特記事項 欄に 多イ と記載すること

23 ミ 7 0 歳未満において 標準報酬月額 2 8 万 ~ 5 0 万円 ( 国民健康保険及び退職者医療にあっては 旧ただし書き所得 万円超 ~ 万円以下 ) の世帯 の適用区分の記載のある特定医療費受給者証 特定疾患医療受給者証又は小児慢性特定疾病医療受給者証が提示された場合であって 特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合 又は 7 0 歳以上において 標準報酬月額 2 8 万 ~ 5 0 万円 ( 国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては 課税所得 万円以上 ) の世帯 の適用区分 ( Ⅳ ) の記載のある特定医療費受給者証又は特定疾患医療受給者証が提示された場合であって 特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合 ( 小児慢性特定疾病医療支援を除く ) には 特記事項 欄に 多ウ と記載すること ミ前ヒにおける 標準報酬月額 2 8 万 ~ 5 0 万円 ( 国民健康保険及び退職者医療にあっては 旧ただし書き所得 万円超 ~ 万円以下 ) の世帯 の適用区分の記載のある特定医療費受給者証 特定疾患医療受給者証又は小児慢性特定疾病医療受給者証が提示された場合であって 特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合には 特記事項 欄に 多ウ と記載すること ム 7 0 歳未満において 標準報酬月額 2 6 万円以下 ( 国民健康保険及び退職者医療にあっては 旧ただし書き所得 万円以下 ) の世帯 の適用区分の記載のある特定医療費受給者証 特定疾患医療受給者証又は小児慢性特定疾病医療受給者証が提示された場合であって 特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合 又は 7 0 歳以上において 標準報酬月額 2 6 万円以下 ( 国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては課税所得 万円未満 ) ム前フにおける 標準報酬月額 2 6 万円以下 ( 国民健康保険及び退職者医療にあっては 旧ただし書き所得 万円以下 ) の世帯 の適用区分の記載のある特定医療費受給者証 特定疾患医療受給者証又は小児慢性特定疾病医療受給者証が提示された場合であって 特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合 又は 7 0 歳以上で 標準報酬月額 2 6 万円以下 ( 国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては課税所得 万円未満 ) の世帯 の適

24 の世帯 の適用区分 ( Ⅲ ) の記載のある特定医療費受給者証又は特定疾患医療受給者証が提示された場合であって 特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合 ( 小児慢性特定疾病医療支援を除く ) には 特記事項 欄に 多エ と記載すること 用区分 ( Ⅲ ) の記載のある特定医療費受給者証又は特定疾患医療受給者証が提示された場合であって 難病法による特定医療又は特定疾患治療研究事業に係る公費負担医療 ( 入院に限る ) の自院における高額療養費の支給が直近 1 2 か月間において 4 月目以上である場合には 特記事項 欄に 多エ と記載すること メ 7 0 歳未満において 低所得者の世帯 の適用 メ 前ヘにおける 低所得者の世帯 の適用区 区分の記載のある特定医療費受給者証 特定 分の記載のある特定医療費受給者証 特定疾 疾患医療受給者証又は小児慢性特定疾病医療 患医療受給者証又は小児慢性特定疾病医療受 受給者証が提示された場合であって 特定疾病 給者証が提示された場合であって 特定疾病 給付対象療養高額療養費多数回該当の場合に 給付対象療養高額療養費多数回該当の場合に は 特記事項 欄に 多オ と記載すること は 特記事項 欄に 多オ と記載するこ と Ⅲ 歯科診療に係る診療報酬請求書及び診療報酬 Ⅲ 歯科診療に係る診療報酬請求書及び診療報酬明細書の記載要領明細書の記載要領第 3 診療報酬明細書の記載要領 ( 様式第 3 ) 第 3 診療報酬明細書の記載要領 ( 様式第 3 ) 2 診療報酬明細書の記載要領に関する事項 2 診療報酬明細書の記載要領に関する事項 ( 3 6 ) その他 ( 3 6 ) その他 コ ( 削除 ) コ 7 0 歳以上で 標準報酬月額 2 8 万円以上 ( 国 民健康保険及び後期高齢者医療にあっては課

25 税所得 万円以上 ) の世帯 の特定医療費受給者証又は特定疾患医療受給者証 ( 適用区分が Ⅳ であるもの ) が提示された場合 ( タに該当する場合を除く ) には 特記事項 欄に 上位 と記載すること サ ( 削除 ) サ 7 0 歳以上で 標準報酬月額 2 6 万円以下 ( 国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては課税所得 万円未満 ) の世帯 の特定医療費受給者証又は特定疾患医療受給者証 ( 適用区分が Ⅲ であるもの ) が提示された場合 ( ヘに該当する場合を除く ) には 特記事項 欄に 一般 と記載すること シ ( 削除 ) シ 7 0 歳以上で 低所得者の世帯 の特定医療費受給者証又は特定疾患医療受給者証 ( 適用区分が Ⅰ 又は Ⅱ であるもの ) が提示された場合には 特記事項 欄に 低所 と記載すること ス ~ ソ ( 略 ) ス ~ ソ ( 略 ) タ ( 削除 ) タ 前コにおける 標準報酬月額 2 8 万円以 ( 国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては課税所得 万円以上 ) の世帯 の適用区分の記載のある特定医療費受給者証又は特定疾患医療受給者証が提示された場合であって 難病法による特定医療又は特定疾患治療研究事

26 業に係る公費負担医療 ( 入院に限る ) の自院における高額療養費の支給が直近 1 2 か月間において 4 月目以上である場合には 特記事項 欄に 多上 と記載すること チ ~ ト ( 略 ) チ ~ ト ( 略 ) ナ 7 0 歳未満の場合であって 標準報酬月額 8 3 万円以上 ( 国民健康保険及び退職者医療にあっては 旧ただし書き所得 万円超 ) の世帯 の限度額適用認定証 ( 適用区分が ( ア ) であるもの ) が提示された場合又は 標準報酬月額 8 3 万円以上 ( 国民健康保険及び退職者医療にあっては 旧ただし書き所得 万円超 ) の世帯 の特定医療費受給者証 特定疾患医療受給者証若しくは小児慢性特定疾病医療受給者証 ( 適用区分が ( ア ) であるもの ) が提示された場合 ( 特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合を除く ) 又は 7 0 歳以上の場合であって 標準報酬月額 8 3 万円以上 ( 国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては 課税所得 万円以上 ) の世帯 の高齢受給者証若しくは後期高齢者医療被保険者証 ( 一部負担金の割合 ( 3 割 ) ) の提示のみの場合又は 標準報酬月額 8 3 万円以上 ( 国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては 課税所得 万円以上 ) の世帯 の適用区分 ( Ⅵ ) の記載のある特定 ナ 7 0 歳未満の場合であって 標準報酬月額 8 3 万円以上 ( 国民健康保険及び退職者医療にあっては 旧ただし書き所得 万円超 ) の世帯 の限度額適用認定証 ( 適用区分が ( ア ) であるもの ) が提示された場合又は 標準報酬月額 8 3 万円以上 ( 国民健康保険及び退職者医療にあっては 旧ただし書き所得 万円超 ) の世帯 の特定医療費受給者証 特定疾患医療受給者証若しくは小児慢性特定疾病医療受給者証 ( 適用区分が ( ア ) であるもの ) が提示された場合 ( 特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合を除く ) には 特記事項 欄に 区ア と記載すること

27 医療費受給者証若しくは特定疾患医療受給者証が提示された場合 ( 特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合 ( 小児慢性特定疾病医療支援を除く ) を除く ) には 特記事項 欄に 区ア と記載すること ニ 7 0 歳未満の場合であって 標準報酬月額 5 3 万 ~ 7 9 万円 ( 国民健康保険及び退職者医療にあっては 旧ただし書き所得 万円超 ~ 万円以下 ) の世帯 の限度額適用認定証 ( 適用区分が ( イ ) であるもの ) が提示された場合又は 標準報酬月額 5 3 万 ~ 7 9 万円 ( 国民健康保険及び退職者医療にあっては 旧ただし書き所得 万円超 ~ 万円以下 ) の世帯 の特定医療費受給者証 特定疾患医療受給者証若しくは小児慢性特定疾病医療受給者証 ( 適用区分が ( イ ) であるもの ) が提示された場合 ( 特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合を除く ) 又は 7 0 歳以上の場合であって 標準報酬月額 5 3 万 ~ 7 9 万円 ( 国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては 課税所得 万円以上 ) の世帯 の限度額適用認定証 ( 適用区分が ( 現役並み Ⅱ 又は現役 Ⅱ ) ) が提示された場合又は 標準報酬月額 5 3 万 ~ 7 9 万円 ( 国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては 課税所得 万円以上 ) の世帯 の適用区分 ( Ⅴ ) の記載のある特定医療費受給者証若しくは特定疾患医療受 ニ 7 0 歳未満の場合であって 標準報酬月額 5 3 万 ~ 7 9 万円 ( 国民健康保険及び退職者医療にあっては 旧ただし書き所得 万円超 ~ 万円以下 ) の世帯 の限度額適用認定証 ( 適用区分が ( イ ) であるもの ) が提示された場合又は 標準報酬月額 5 3 万 ~ 7 9 万円 ( 国民健康保険及び退職者医療にあっては 旧ただし書き所得 万円超 ~ 万円以下 ) の世帯 の特定医療費受給者証 特定疾患医療受給者証若しくは小児慢性特定疾病医療受給者証 ( 適用区分が ( イ ) であるもの ) が提示された場合 ( 特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合を除く ) には 特記事項 欄に 区イ と記載すること

28 給者証が提示された場合 ( 特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合 ( 小児慢性特定疾病医療支援を除く ) を除く ) には 特記事項 欄に 区イ と記載すること ヌ 7 0 歳未満の場合であって 標準報酬月額 2 8 万 ~ 5 0 万円 ( 国民健康保険及び退職者医療にあっては 旧ただし書き所得 万円超 ~ 万円以下 ) の世帯 の限度額適用認定証 ( 適用区分が ( ウ ) であるもの ) が提示された場合又は 標準報酬月額 2 8 万 ~ 5 0 万円 ( 国民健康保険及び退職者医療にあっては 旧ただし書き所得 万円超 ~ 万円以下 ) の世帯 の特定医療費受給者証 特定疾患医療受給者証若しくは小児慢性特定疾病医療受給者証 ( 適用区分が ( ウ ) であるもの ) が提示された場合 ( 特定疾病給付対象療養高額療養多数回該当の場合を除く ) 又は 7 0 歳以上の場合であって 標準報酬月額 2 8 万 ~ 5 0 万円 ( 国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては 課税所得 万円以上 ) の世帯 の限度額適用認定証 ( 適用区分が ( 現役並み Ⅰ 又は現役 Ⅰ ) ) が提示された場合又は 標準報酬月額 2 8 万 ~ 5 0 万円 ( 国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては 課税所得 万円以上 ) の世帯 の適用区分 ( Ⅳ ) の記載のある特定医療費受給者証若しくは特定疾患医療受給者証が提示された場合 ( 特定疾病給付対象 ヌ 7 0 歳未満の場合であって 標準報酬月額 2 8 万 ~ 5 0 万円 ( 国民健康保険及び退職者医療にあっては 旧ただし書き所得 万円超 ~ 万円以下 ) の世帯 の限度額適用認定証 ( 適用区分が ( ウ ) であるもの ) が提示された場合又は 標準報酬月額 2 8 万 ~ 5 0 万円 ( 国民健康保険及び退職者医療にあっては 旧ただし書き所得 万円超 ~ 万円以下 ) の世帯 の特定医療費受給者証 特定疾患医療受給者証若しくは小児慢性特定疾病医療受給者証 ( 適用区分が ( ウ ) であるもの ) が提示された場合 ( 特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合を除く ) には 特記事項 欄に 区ウ と記載すること

29 療養高額療養費多数回該当の場合 ( 小児慢性 特定疾病医療支援を除く ) を除く ) には 特記事項 欄に 区ウ と記載すること ネ 7 0 歳未満の場合であって 標準報酬月額 2 6 万円以下 ( 国民健康保険及び退職者医療にあっては 旧ただし書き所得 万円以下 ) の世帯 の限度額適用認定証 ( 適用区分が ( エ ) であるもの ) が提示された場合又は 標準報酬月額 2 6 万円以下 ( 国民健康保険及び退職者医療にあっては 旧ただし書き所得 万円以下 ) の世帯 の特定医療費受給者証 特定疾患医療受給者証若しくは小児慢性特定疾病医療受給者証 ( 適用区分が ( エ ) であるもの ) が提示された場合 ( 特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合を除く ) 又は 7 0 歳以上の場合であって 標準報酬月額 2 6 万円以下 ( 国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては課税所得 万円未満 ) の世帯 の高齢者受給証若しくは後期高齢者医療被保険者証 ( 一部負担金の割合 ( 2 割 ) 又は ( 1 割 ) ) の提示のみの場合又は 標準報酬月額 2 6 万円以下 ( 国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては課税所得 万円未満 ) の世帯 の適用区分 ( Ⅲ ) の記載のある特定医療費受給者証若しくは特定疾患医療受給者証が提示された場合 ( 特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合 ( 小児 ネ 7 0 歳未満の場合であって 標準報酬月額 2 6 万円以下 ( 国民健康保険及び退職者医療にあっては 旧ただし書き所得 万円以下 ) の世帯 の限度額適用認定証 ( 適用区分が ( エ ) であるもの ) が提示された場合又は 標準報酬月額 2 6 万円以下 ( 国民健康保険及び退職者医療にあっては 旧ただし書き所得 万円以下 ) の世帯 の特定医療費受給者証 特定疾患医療受給者証若しくは小児慢性特定疾病医療受給者証 ( 適用区分が ( エ ) であるもの ) が提示された場合 ( 特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合を除く ) には 特記事項 欄に 区エ と記載すること

30 慢性特定疾病医療支援を除く ) を除く ) に は 特記事項 欄に 区エ と記載するこ と ノ 7 0 歳未満の場合であって 低所得者の世 ノ 7 0 歳未満の場合であって 低所得者の世 帯 の限度額適用認定証若しくは限度額適用 帯 の限度額適用認定証若しくは限度額適用 標準負担額減額認定証 ( 適用区分が ( オ ) 標準負担額減額認定証 ( 適用区分が ( オ ) であるもの ) が提示された場合又は 低所得 であるもの ) が提示された場合又は 低所得 者の世帯 の特定医療費受給者証 特定疾患 者の世帯 の特定医療費受給者証 特定疾患 医療受給者証若しくは小児慢性特定疾病医療 医療受給者証若しくは小児慢性特定疾病医療 受給者証 ( 適用区分が ( オ ) であるもの ) が 受給者証 ( 適用区分が ( オ ) であるもの ) が 提示された場合 ( 特定疾病給付対象療養高額 提示された場合 ( 特定疾病給付対象療養高額 療養費多数回該当の場合を除く ) 又は 7 0 療養費多数回該当の場合を除く ) には 歳以上の場合であって 低所得者の世帯 特記事項 欄に 区オ と記載すること の限度額適用認定証又は限度額適用 標準負 担額減額認定証 ( 適用区分が ( Ⅰ 又は Ⅱ ) ) が提示された場合又は 低所得者の世帯 の 適用区分 ( Ⅰ 又は Ⅱ ) の記載のある特定医療 費受給者証若しくは特定疾患医療受給者証が 提示された場合には 特記事項 欄に 区 オ と記載すること ハ 7 0 歳未満において 標準報酬月額 8 3 万円以上 ( 国民健康保険及び退職者医療にあっては 旧ただし書き所得 万円超 ) の世帯 の適用区分の記載のある特定医療費受給者証 特定疾患医療受給者証又は小児慢性特定疾病医療受給者証が提示された場合であっ ハ 前ナにおける 標準報酬月額 8 3 万円以上 ( 国民健康保険及び退職者医療にあっては 旧ただし書き所得 万円超 ) の世帯 の適用区分の記載のある特定医療費受給者証 特定疾患医療受給者証又は小児慢性特定疾病医療受給者証が提示された場合であって 特定

31 て 特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合 又は 7 0 歳以上において 標準報酬月額 8 3 万以上 ( 国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては 課税所得 万円以上 ) の世帯 の適用区分 ( Ⅵ ) の記載のある特定医療費受給者証又は特定疾患医療受給者証が提示された場合であって 特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合 ( 小児慢性特定疾病医療支援を除く ) には 特記事項 欄に 多ア と記載すること 疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場 合には 特記事項 欄に 多ア と記載す ること ヒ 7 0 歳未満において 標準報酬月額 5 3 万 ~ 7 9 万円 ( 国民健康保険及び退職者医療にあっては 旧ただし書き所得 万円超 ~ 万円以下 ) の世帯 の適用区分の記載のある特定医療費受給者証 特定疾患医療受給者証又は小児慢性特定疾病医療受給者証が提示された場合であって 特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合 又は 7 0 歳以上において 標準報酬月額 5 3 万 ~ 7 9 万円 ( 国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては 課税所得 万円以上 ) の世帯 の適用区分 ( Ⅴ ) の記載のある特定医療費受給者証又は特定疾患医療受給者証が提示された場合であって 特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合 ( 小児慢性特定疾病医療支援を除く ) には 特記事項 欄に 多イ と記載すること ヒ 前ニにおける 標準報酬月額 5 3 万 ~ 7 9 万円 ( 国民健康保険及び退職者医療にあっては 旧ただし書き所得 万円超 ~ 万円以下 ) の世帯 の適用区分の記載のある特定医療費受給者証 特定疾患医療受給者証又は小児慢性特定疾病医療受給者証が提示された場合であって 特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合には 特記事項 欄に 多イ と記載すること

32 フ 7 0 歳未満において 標準報酬月額 2 8 万 ~ 5 0 万円 ( 国民健康保険及び退職者医療にあっては 旧ただし書き所得 万円超 ~ 万円以下 ) の世帯 の適用区分の記載のある特定医療費受給者証 特定疾患医療受給者証又は小児慢性特定疾病医療受給者証が提示された場合であって 特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合 又は 7 0 歳以上において 標準報酬月額 2 8 万 ~ 5 0 万円 ( 国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては 課税所得 万円以上 ) の世帯 の適用区分 ( Ⅳ ) の記載のある特定医療費受給者証又は特定疾患医療受給者証が提示された場合であって 特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合 ( 小児慢性特定疾病医療支援を除く ) には 特記事項 欄に 多ウ と記載すること フ 前ヌにおける 標準報酬月額 2 8 万 ~ 5 0 万円 ( 国民健康保険及び退職者医療にあっては 旧ただし書き所得 万円超 ~ 万円以下 ) の世帯 の適用区分の記載のある特定医療費受給者証 特定疾患医療受給者証又は小児慢性特定疾病医療受給者証が提示された場合であって 特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合には 特記事項 欄に 多ウ と記載すること へ 7 0 歳未満において 標準報酬月額 2 6 万円以下 ( 国民健康保険及び退職者医療にあっては 旧ただし書き所得 万円以下 ) の世帯 の適用区分の記載のある特定医療費受給者証 特定疾患医療受給者証又は小児慢性特定疾病医療受給者証が提示された場合であって 特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合 又は 7 0 歳以上において 標準報酬月額 2 6 万円以下 ( 国民健康保険及び後期高 へ 前ネにおける 標準報酬月額 2 6 万円以下 ( 国民健康保険及び退職者医療にあっては 旧ただし書き所得 万円以下 ) の世帯 の適用区分の記載のある特定医療費受給者証 特定疾患医療受給者証又は小児慢性特定疾病医療受給者証が提示された場合であって 特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合 又は 7 0 歳以上で 標準報酬月額 2 6 万円以下 ( 国民健康保険及び後期高齢者医療にあ

33 齢者医療にあっては課税所得 万円未満 ) の世帯 の適用区分 ( Ⅲ ) の記載のある特定医療費受給者証又は特定疾患医療受給者証が提示された場合であって 特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合 ( 小児慢性特定疾病医療支援を除く ) には 特記事項 欄に 多エ と記載すること っては課税所得 万円未満 ) の世帯 の適用区分 ( Ⅲ ) の記載のある特定医療費受給者証又は特定疾患医療受給者証が提示された場合であって 難病法による特定医療又は特定疾患治療研究事業に係る公費負担医療 ( 入院に限る ) の自院における高額療養費の支給が直近 1 2 か月間において 4 月目以上である場合には 特記事項 欄に 多エ と記載すること ホ 7 0 歳未満において 低所得者の世帯 の適ホ前ノにおける 低所得者の世帯 の適用区 用区分の記載のある特定医療費受給者証 特定疾患医療受給者証又は小児慢性特定疾 病医療受給者証が提示された場合であって 特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該 当の場合には 特記事項 欄に 多オ と記 載すること と 分の記載のある特定医療費受給者証 特定疾 患医療受給者証又は小児慢性特定疾病医療 受給者証が提示された場合であって 特定疾 病給付対象療養高額療養費多数回該当の場 合には 特記事項 欄に 多オ と記載するこ Ⅳ 調剤報酬請求書及び調剤報酬明細書に関する Ⅳ 調剤報酬請求書及び調剤報酬明細書に関する 事項 事項 第 2 調剤報酬明細書の記載要領 ( 様式第 5 ) 第 2 調剤報酬明細書の記載要領 ( 様式第 5 ) 2 調剤報酬明細書に関する事項 2 調剤報酬明細書に関する事項 ( 3 0 ) その他 ( 3 0 ) その他 エ ( 削除 ) エ 7 0 歳以上で 標準報酬月額 2 8 万円以上 ( 国

34 民健康保険及び後期高齢者医療にあっては課税所得 万円以上 ) の世帯 の特定医療費受給者証又は特定疾患医療受給者証 ( 適用区分が Ⅳ であるもの ) が提示された場合には 特記事項 欄に 上位 と記載すること オ ( 削除 ) オ 7 0 歳以上で 標準報酬月額 2 6 万円以下 ( 国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては課税所得 万円未満 ) の世帯 の特定医療費受給者証又は特定疾患医療受給者証 ( 適用区分が Ⅲ であるもの ) が提示された場合には 特記事項 欄に 一般 と記載すること カ ( 削除 ) カ 7 0 歳以上で 低所得者の世帯 の特定医療費受給者証又は特定疾患医療受給者証 ( 適用区分が Ⅰ 又は Ⅱ であるもの ) が提示された場合には 特記事項 欄に 低所 と記載すること キ ~ コ ( 略 ) キ ~ コ ( 略 ) サ 7 0 歳未満の場合であって 標準報酬月額 サ 7 0 歳未満の場合であって 標準報酬月額 8 3 万円以上 ( 国民健康保険及び退職者医療に 8 3 万円以上 ( 国民健康保険及び退職者医療に あっては 旧ただし書き所得 万円超 ) の あっては 旧ただし書き所得 万円超 ) の 世帯 の限度額適用認定証 ( 適用区分が 世帯 の限度額適用認定証 ( 適用区分が ( ア ) であるもの ) が提示された場合又は ( ア ) であるもの ) が提示された場合又は 標準報酬月額 8 3 万円以上 ( 国民健康保険及 標準報酬月額 8 3 万円以上 ( 国民健康保険及 び退職者医療にあっては 旧ただし書き所得 び退職者医療にあっては 旧ただし書き所得

35 9 0 1 万円超 ) の世帯 の特定医療費受給者証 特定疾患医療受給者証若しくは小児慢性特定疾病医療受給者証 ( 適用区分が ( ア ) であるもの ) が提示された場合 又は 7 0 歳以上の場合であって 標準報酬月額 8 3 万円以上 ( 国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては 課税所得 万円以上 ) の世帯 の高齢受給者証若しくは後期高齢者医療被保険者証 ( 一部負担金の割合 ( 3 割 ) ) の提示のみの場合又は 標準報酬月額 8 3 万円以上 ( 国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては 課税所得 万円以上 ) の世帯 の適用区分 ( Ⅵ ) の記載のある特定医療費受給者証若しくは特定疾患医療受給者証が提示された場合には 特記事項 欄に 区ア と記載すること 万円超 ) の世帯 の特定医療費受給者証 特定疾患医療受給者若しくは小児慢性特定疾病医療受給者証 ( 適用区分が ( ア ) であるもの ) が提示された場合には 特記事項 欄に 区ア と記載すること シ 7 0 歳未満の場合であって 標準報酬月額 5 3 万 ~ 7 9 万円 ( 国民健康保険及び退職者医療にあっては 旧ただし書き所得 万円超 ~ 万円以下 ) の世帯 の限度額適用認定証 ( 適用区分が ( イ ) であるもの ) が提示された場合又は 標準報酬月額 5 3 万 ~ 7 9 万円 ( 国民健康保険及び退職者医療にあっては 旧ただし書き所得 万円超 ~ 万円以下 ) の世帯 の特定医療費受給者証 特定疾患医療受給者証若しくは小児慢性特定疾病医療受給者証 ( 適用区分が ( イ ) であるもの ) が提示さ シ 7 0 歳未満の場合であって 標準報酬月額 5 3 万 ~ 7 9 万円 ( 国民健康保険及び退職者医療にあっては 旧ただし書き所得 万円超 ~ 万円以下 ) の世帯 の限度額適用認定証 ( 適用区分が ( イ ) であるもの ) が提示された場合又は 標準報酬月額 5 3 万 ~ 7 9 万円 ( 国民健康保険及び退職者医療にあっては 旧ただし書き所得 万円超 ~ 万円以下 ) の世帯 の特定医療費受給者証 特定疾患医療受給者証若しくは小児慢性特定疾病医療受給者証 ( 適用区分が ( イ ) であるもの ) が提示さ

36 れた場合 又は 7 0 歳以上の場合であって 標準報酬月額 5 3 万 ~ 7 9 万円 ( 国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては 課税所得 万円以上 ) の世帯 の限度額適用認定証 ( 適用区分が ( 現役並み Ⅱ 又は現役 Ⅱ ) ) が提示された場合又は 標準報酬月額 5 3 万 ~ 7 9 万円 ( 国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては 課税所得 万円以上 ) の世帯 の適用区分 ( Ⅴ ) の記載のある特定医療費受給者証若しくは特定疾患医療受給者証が提示された場合には 特記事項 欄に 区イ と記載すること れた場合には 特記事項 欄に 区イ と 記載すること ス 7 0 歳未満の場合であって 標準報酬月額 2 8 万 ~ 5 0 万円 ( 国民健康保険及び退職者医療にあっては 旧ただし書き所得 万円超 ~ 万円以下 ) の世帯 の限度額適用認定証 ( 適用区分が ( ウ ) であるもの ) が提示された場合又は 標準報酬月額 2 8 万 ~ 5 0 万円 ( 国民健康保険及び退職者医療にあっては 旧ただし書き所得 万円超 ~ 万円以下 ) の世帯 の特定医療費受給者証 特定疾患医療受給者証若しくは小児慢性特定疾病医療受給者証 ( 適用区分が ( ウ ) であるもの ) が提示された場合 又は 7 0 歳以上の場合であって 標準報酬月額 2 8 万 ~ 5 0 万円 ( 国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては 課税所得 万円以上 ) の世帯 の限度額適用認定証 ( 適用 ス 7 0 歳未満の場合であって 標準報酬月額 2 8 万 ~ 5 0 万円 ( 国民健康保険及び退職者医療にあっては 旧ただし書き所得 万円超 ~ 万円以下 ) の世帯 の限度額適用認定証 ( 適用区分が ( ウ ) であるもの ) が提示された場合又は 標準報酬月額 2 8 万 ~ 5 0 万円 ( 国民健康保険及び退職者医療にあっては 旧ただし書き所得 万円超 ~ 万円以下 ) の世帯 の特定医療費受給者証 特定疾患医療受給者証若しくは小児慢性特定疾病医療受給者証 ( 適用区分が ( ウ ) であるもの ) が提示された場合には 特記事項 欄に 区ウ と記載すること

37 区分が ( 現役並み Ⅰ 又は現役 Ⅰ ) ) が提示された場合又は 標準報酬月額 2 8 万 ~ 5 0 万円 ( 国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては 課税所得 万円以上 ) の世帯 の適用区分 ( Ⅳ ) の記載のある特定医療費受給者証若しくは特定疾患医療受給者証が提示された場合には 特記事項 欄に 区ウ と記載すること セ 7 0 歳未満の場合であって 標準報酬月額 2 6 万円以下 ( 国民健康保険及び退職者医療にあっては 旧ただし書き所得 万円以下 ) の世帯 の限度額適用認定証 ( 適用区分が ( エ ) であるもの ) が提示された場合又は 標準報酬月額 2 6 万円以下 ( 国民健康保険及び退職者医療にあっては 旧ただし書き所得 万円以下 ) の世帯 の特定医療費受給者証 特定疾患医療受給者証若しくは小児慢性特定疾病医療受給者証 ( 適用区分が ( エ ) であるもの ) が提示された場合 又は 7 0 歳以上の場合であって 標準報酬月額 2 6 万円以下 ( 国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては課税所得 万円未満 ) の世帯 の高齢受給者証若しくは後期高齢者医療被保険者証 ( 一部負担金の割合 ( 2 割 ) 又は ( 1 割 ) ) の提示のみの場合又は 標準報酬月額 2 6 万円以下 ( 国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては課税所得 万円未満 ) の世帯 の適 セ 7 0 歳未満の場合であって 標準報酬月額 2 6 万円以下 ( 国民健康保険及び退職者医療にあっては 旧ただし書き所得 万円以下 ) の世帯 の限度額適用認定証 ( 適用区分が ( エ ) であるもの ) が提示された場合又は 標準報酬月額 2 6 万円以下 ( 国民健康保険及び退職者医療にあっては 旧ただし書き所得 万円以下 ) の世帯 の特定医療費受給者証 特定疾患医療受給者証若しくは小児慢性特定疾病医療受給者証 ( 適用区分が ( エ ) であるもの ) が提示された場合には 特記事項 欄に 区エ と記載すること

38 用区分 ( Ⅲ ) の記載のある特定医療費受給者証若しくは特定疾患医療受給者証が提示された場合には 特記事項 欄に 区エ と記載すること ソ 7 0 歳未満の場合であって 低所得者の世帯 の限度額適用認定証若しくは限度額適用 標準負担額減額認定証 ( 適用区分が ( オ ) であるもの ) が提示された場合又は 低所得者の世帯 の特定医療費受給者証 特定疾患医療受給者証若しくは小児慢性特定疾病医療受給者証 ( 適用区分が ( オ ) であるもの ) が提示された場合 又は 7 0 歳以上の場合であって 低所得者の世帯 の限度額適用認定証若しくは限度額適用 標準負担額減額認定証 ( 適用区分が ( Ⅰ 又は Ⅱ ) ) が提示された場合又は 低所得者の世帯 の適用区分 ( Ⅰ 又は Ⅱ ) の記載のある特定医療費受給者証若しくは特定疾患医療受給者証が提示された場合には 特記事項 欄に 区オ と記載すること ソ 7 0 歳未満の場合であって 低所得者の世帯 の限度額適用認定証若しくは限度額適用 標準負担額減額認定証 ( 適用区分が ( オ ) であるもの ) が提示された場合又は 低所得者の世帯 の特定医療費受給者証 特定疾患医療受給者証若しくは小児慢性特定疾病医療受給者証 ( 適用区分が ( オ ) であるもの ) が提示された場合には 特記事項 欄に 区オ と記載すること

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