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1 Lecture1 緩和ケアの考え方と日本の現状 WHO( 世界保健機関 ) は 緩和ケアを 生命を脅かす疾患による問題に直面している患者とその家族に対し 疾患の早期より痛み 身体的問題 心理社会的問題 スピリチュアルな問題に関して きちんとした評価を行い それが障害とならないように予防したり 対処することで QOL を改善するためのアプローチ と定義づけている すなわち ケアのターゲットは 痛み だけではなく 苦痛を伴うあらゆる症状であること この 苦痛 は身体的な苦痛だけではなく 精神的 社会的 スピリチュアルな苦痛も含めた全人的苦痛 ( トータルペイン ) であること ケアを受ける対象者には患者さまのみならず 家族や遺族も含まれることがポイントである 緩和ケアの対象となる疾患は様々だが この講座ではがん性疼痛緩和に焦点を当てて解説していく 図 1 全人的苦痛 ( トータルペイン ) 従来のがん医療のモデルは がん病変の治療の後に痛みの治療が始まるという流れであった このことが 痛みの治療 = 終末期医療 という認識を与え 死亡が間近であり 治療がもうできないという諦めや絶望を抱かせてしまい かえって患者さまに苦痛を与えてしまう状況であった そんな中 平成 19 年にがん対策基本法が施行され がん疾患 に対して予防 治療 緩和という 3 つの柱で対策を行うことが明記された 更にこの法律を受けて政府が策定したがん対策推進基本計画 ( 平成 24 年改定 ) では 治療の初期段階からの緩和ケアの実施 が重点的に取り組むべき課題として位置付けられた がん患者さまの多くは がんと診断されたときから身体的な苦痛や精神心理的な苦痛を抱えており またその家族も様々な苦痛を抱えている 早期に緩和ケアを導入し これらの苦痛を取り除くことで がんであっても日常に近い生活を送ることが可能となり がん治療に取り組む力も湧いてくる 生存期間の延長にも繋がるという報告もある このような背景から 緩和ケアは終末期だけでなく 治療の初期段階から積極的な治療と並行して行われることが求められる 1 図 2 がん医療における緩和ケアの位置づけ

2 口百万人の一日あたり消費量(g)日本人 緩和ケア Part1 しかし現在の日本では がん性疼痛を抱える患者さまのうち 痛みを取り除くことができている割合は がんセンターでは約 60% 大学病院や民間病院では約 50% 程度であると言われている 実際に 日本における医療用麻薬の消費量は他の先進国と比べて最低レベルであることが明らかになっている ( 図 3) これは国民に医療用麻薬への誤解や緩和ケアが終末期を対象としたものとする誤った認識があるためと考えられる がん性疼痛で苦しむ患者さまをなくすため 多様化する医療用麻薬をはじめとした身体的苦痛緩和のための薬剤の迅速かつ適正な使用と普及を早急に図るとともに 緩和ケアは死を待つだけのあきらめの医療 ではないことを国民に認識させることが求められる 図 3 医療用麻薬の国別消費量比較 ( モルヒネ フェンタニル オキシコドン合計 モルヒネ換算 ) カナダアメリカオーストリアイギリスドイツオーストラリアフランスイタリア韓国 財団法人がん研究振興財団 がんの統計 '14 Lecture2 がん性疼痛緩和の基本方針 がん性疼痛とは がん性疼痛とは がん患者さまに生じる痛みの全てを含む 痛みの原因はがん病変だけとは限らない がん自体が直接の原因となる痛み : 腫瘍の浸潤 増大 転移等 がん治療に伴って生じる痛み : 術後痛 術後の慢性疼痛 化学療法による神経障害に伴う疼痛等 がんに関連した痛み : 長期臥床に伴う腰痛 リンパ浮腫 褥瘡等 がんに関連しない疾患による痛み : 変形性脊椎症 片頭痛等 これらの痛みはがん診断時には 20~50% 進行がん全体では 70~80% の患者さまに存在し 痛みを訴える患者さまの 80% は身体の 2 か所以上に痛みがあるとされる 持続性かつ強い痛みが多く 大多数の痛みがオピオイド鎮痛薬に反応する痛みである 例えば 食道 胃 小腸 大腸などの臓器が障害されることで起こる痛み ( 内臓痛 ) 部位が漠然としているような痛みには オピオイド鎮痛薬が効きやすいといわれている しかし 中にはオピオイド鎮痛薬が反応しにくい痛みもあり 非オピオイド鎮痛薬や鎮痛補助薬を併用することで痛みがコントロールされる場合もある 組織炎症による痛み 骨 関節 筋肉等が障害されることで起こる痛み ( 体性痛 ) 体動時に増強するような種類の痛みには NSAIDs 等の消炎鎮痛薬が効きやすいといわれている 一方 ピリピリする しびれる 焼けるような感じ と表現されることが多い神経障害性疼痛 ( がん組織の神経 脊髄への浸潤 圧迫により生じる痛み ) には 抗うつ薬 抗てんかん薬等が鎮痛補助薬として用いられることがある 2

3 図 4 がん性疼痛の種類と治療薬 痛みの評価 痛みの評価では 患者さまの訴えを信じることが基本である 患者さまの痛みの状態をできるだけ正確にモニターするために 何をする時に痛むか 痛みの強くなる時間帯はないか あるいは日によって痛む日とそうでもない日がないか等 色々な角度から考えて表現の例を提示すると良い 痛みの具体的な表現例 ズキズキ / チクチク / ピリピリ / ジンジン / 押しつぶされそうな / 刺されるような / 焼けつくような痛み 足がしびれているような 重たいような 痛みと言って良いのかわからないが不快な感じ 服が触れているだけで痛いような感じ 胸やお腹が締めつけられているような 鉄板がのっているような感じ 背中や肩が重苦しい 筋肉痛のような感じ 電気が走るような感じ痛みの強さを評価するためのペインスケールとして 数値的評価スケール (NRS:Numerical Rating Scale) フェイススケール等が用いられる これらのスケールの利用により評価にある程度の客観性を与え 患者さまと医療者との間で痛みの強さに対する共通した認識を持つことが可能となる NRS 10 を最大の痛みとした場合 今の痛みはどのあたりですか? フェイススケール 今の痛みに最も当てはまる顔はどれですか? 図 5 ペインスケールの例 3

4 薬物療法の流れ 疼痛コントロールの最終目標は 痛みのない状態が維持され 平常の生活に近づくこと である がんの痛みはとれるものである と患者さまに認識させるため 薬剤師の情報提供が重要である 第 1 目標第 2 目標第 3 目標最終目標 痛みに妨げられずに夜間の睡眠時間が確保できること日中の安静時に痛みがない状態で過ごせること起立時や体動時の痛みが消失すること鎮痛効果の継続と平常の日常生活に近づけること表 1 疼痛コントロールの目標 がん疼痛に対する薬物療法は WHO 方式がん疼痛治療法に則って実施されることが基本である この治療法は 治療にあたって守るべき 鎮痛薬投与の基本 5 原則 痛みの強さによる鎮痛薬の選択ならびに鎮痛薬の段階的な使用法を示した 3 段階除痛ラダー から成り立っている 医療用麻薬を使用する上での最低限の基礎知識であり 基本姿勢である 鎮痛薬投与の基本 5 原則 1. 経口的に (by mouth) 患者さまが自分自身の手で投与できる 最も簡便な方法である経口投与を基本とする しかし嘔気や嘔吐 嚥下困難 消化管閉塞等がある場合には 経皮投与 ( 貼付剤 ) 直腸内投与( 坐剤 ) 持続皮下注 持続静注等を検討する必要がある 2. 時刻を決めて規則正しく (by the clock) 痛みが持続性である時には 時刻を決めた一定の使用間隔で投与する 通常 がん疼痛は持続的であり 鎮痛薬の血中濃度が低下すると再び痛みが生じてくる 痛みが出てから鎮痛薬を投与する方法は行うべきではない 加えて 突出痛に対してはレスキュー ドーズを設定する ( 突出痛とレスキュー ドーズについては後述 ) 3. 除痛ラダーにそって効力の順に (by the ladder) 鎮痛薬は3 段階除痛ラダーに従って選択する ある鎮痛薬を増量しても効果が不十分な場合は 効果が一段強い鎮痛薬に切り替える ( 3 段階除痛ラダーについては後述 ) 4. 患者ごとの個別的な量で (for the individual) オピオイド鎮痛薬の投与量は個々の患者さまによって異なる 痛みが消え 眠気などの副作用が問題とならない量が適切な投与量である 十分な緩和が得られる定時投与量を決定する 5. その上で細かい配慮を (with attention to detail) 鎮痛効果を評価しながら副作用を予防したり 使用方法の妥当性等を検討したりして 患者さまの病態の把握に努めることが大切である 3 段階除痛ラダー 弱い痛みに対しては ステップ 1 として非オピオイド鎮痛薬である NSAIDs やアセトアミノフェンを投与する 十分な除痛が出来なくなった場合 痛みの強さに応じてステップ 2 あるいはステップ 3 の薬剤を追加する 軽度 ~ 中等度の強さの痛みに対しては ステップ 2 として弱オピオイド鎮痛薬の投与を行う 十分な除痛が出来なくなった場合は ステップ 3 の薬剤に変更する 中程度 ~ 高度の強さの痛みに対しては ステップ 3 として強オピオイド鎮痛薬の投与を行う ステップ 2 3 ともに非オピオイド鎮痛薬の併用により鎮痛効果の増強が期待 4

5 できる また いずれの段階においても 必要に応じて鎮痛補助薬を併用する いずれの段階においても 疼痛時のみに鎮痛薬を投与することは誤りである ( 基本 5 原則の2) がんの進行度や生命予後にかかわらず 痛みの程度に応じて 躊躇せずに必要な鎮痛薬を投与することが大切である ( 基本 5 原則の3) 痛みの程度に合わせて最初からステップ3の薬剤を投与することももちろんあり得る がんの痛みの治療 はどの段階から始めてもよい ステップ 2 から低用量のオキシコドンを用いることもある 図 6 WHO 方式 3 段階除痛ラダー 突出痛とレスキュー ドーズ 痛みのパターンには持続痛と突出痛がある 持続痛とは 24 時間のうち12 時間以上経験される平均的な痛み と定義される 1 日中強い痛みが続く あるいは1 日の間に痛みが強くなったり弱くなったりし 1 日を通してずっと痛い という状態である 持続痛に対しては鎮痛薬の定時投与が行われる 一方 突出痛とは 持続痛の有無や程度 鎮痛薬使用の有無に関わらず発生する一過性の痛み または痛みの増強 と定義され がん患者さまの約 70% に見られる 持続痛の一過性増悪と考えられており 普段はほとんど痛みがないが時々感じる強い痛み というイメージである 痛みの発生が予測できる場合 ( 体動時 定時鎮痛薬の服用前等 ) と予測できない場合がある 突出痛に対してはレスキュー ドーズを行う レスキュー ドーズとは 突出痛や体動時の痛みに対して速放性の鎮痛薬を臨時で追加投与することである レスキュー ドーズには 原則として定時投与している鎮痛薬と同じ成分のものを用いる 1 回量は1 日量の6 分の1~10 分の1の量を目安に設定する 内服用速放性製剤は投与後 30 分 ~1 時間後に効果が最大となるため 内服 1 時間後に効果を確認し まだ痛みが残っていれば 繰り返しレスキュー ドーズを使用する 1 時間空ければ1 日に何度服用しても構わない しかしレスキュー ドーズの服用回数が増えてきた場合 (1 日 4 回以上が目安 ) は 定時投与している鎮痛薬の増量 ( タイトレーション ) を検討する必要がある 痛みはできるだけ我慢するのではなく 痛みが出る前にレスキュー ドーズを使用し 積極的に痛みをとることが大切であり 患者さまへの服薬指導でもしっかり伝えるようにする 図 7 持続痛と突出痛 5

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