Microsoft Word - 茨城県建設リサイクル法届出書の書き方について

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1 建設リサイクル法に基づく届出書 の書き方について 建設工事に係る資源の再資源化等に関する法律第 10 条届出 ) この度, 茨城県においては, 建設リサイクル法第 10 条の規定に基づく届出書提出に係る事務の適正な運用を図るため 特に記載すべき事項の記入漏れを防止するため ), 届出書の 書き方 を作成しました この 書き方 作成に伴い, 適正な処理の推進を図るため, 建設リサイクル法で規定する届出書の様式に一部追記を行い, の事前調査及び事前措置の状況を, 届出書 別表 1~3) にチェックする形式としましたので, ご協力をお願いします このような区分によるチェックは, 法令に基づくものではありませんが, 適正な処理の 推進を図るために行うものですので皆様のご協力をお願いします 届出書 別表 1~3) の新様式適用日は, 平成 26 年 10 月 1 日とします 平成 26 年 10 月 茨城県土木部検査指導課

2 目次 Ⅰ. 届出書等の提出に関しての留意事項 3 Ⅱ. 届出書等の提出に当たっての必要書類 4 Ⅲ. 届出書記載例 6 Ⅳ. 建築物に係る解体工事 別表 1 作成上の注意点 10 Ⅴ. 届出様式 16 Ⅲ. 届出書記載例, Ⅳ. 建築物に係る解体工事 別表 1 作成上の注意点 は, 解体工事実施のガイドライン 2012/10/01 第 2 版 ) の一部を引用しています 2

3 ⅠⅠ. 届出書等の提出に関しての留意事項 1. 届出書 新規 ) の提出が必要な時期と提出部数 対象建設工事を行う場合 工事着手日の 7 日前までに届出書を正副 2 部 正本 1 部, 副 本 1 部 ) 提出することが必要です 副本は受付後に提出者に返却されます 例 )8 月 9 日に工事着手予定であれば,8 月 2 日までに届出する必要があります 8/1 8/2 8/3 8/4 8/5 8/6 8/7 8/8 8/9 8/10 8 日前 7 日前 6 日前 5 日前 4 日前 3 日前 2 日前 1 日前当日 1 日後 届出の期限 工事に着手する日の 7 日前までに 着手日 2. 変更届出の提出が必要な場合と提出部数工事の着手前に届出事項に変更が生じた場合には 変更届出書を正副 2 部提出することが必要です 副本は受付後に提出者に返却されます なお 工事の規模を変更した場合や受注者が変わった場合など 工事の前提条件が変わった場合についても提出が必要です 3. 届出書等の受付窓口対象建設工事が施工される区域を所管する県の県民センター建築指導課又は特定行政庁である市の建築確認担当課が届出書及び変更届出書 以下 届出書等 といいます ) の受付を直接行います 4. 複数の行政庁の区域にまたがる場合 施工範囲が複数の行政庁 都道府県又は市町村 ) の区域にまたがる場合は その区域を 含むすべての行政庁に対し届出及び変更届出を行うことが必要です 5. 工事途中に対象建設工事となった場合 対象建設工事でない工事が工事変更等により対象建設工事となった場合は 速やかに届 出を行う必要があります 6. 届出書等の提出が可能な者の範囲基本的には届出書等の提出は発注者本人又は自主施工者本人が行いますが 代理や代行も可能です 代理者が提出する場合は 委任状 発注者の署名 押印があるもの ) の提出も必要です 3

4 Ⅱ. 届出書等の提出に当たっての必要書類 1. 届出 新規 ) の場合 1 届出書 様式第 1 号 ) 2 別表 分別解体等の計画等 ) 別表は工事の種類に応じて該当するもののいずれかの添付が必要です i 建築物に係る解体工事については別表 1 ii 建築物に係る新築工事等については別表 2 iii 建築物以外のものに係る解体工事又は新築工事等については別表 3 3 案内図 住宅地図の当該対象建設工事を含む地域の部分を複写したもの等に 当該対象建設工 事を施工する場所を朱色で着色して明示したもので サイズは原則として A 4 とします 4 設計図又は写真建築物等の設計図又は現状を示す明瞭な写真 i 設計図の場合は建築物等の性状に応じた必要な図面を添付するものとし サイズは原則として A4 とします サイズが大きい場合は A4 の大きさに折りたたむものとします ii 写真の場合は外観写真を 1 面以上 A4 サイズの台紙に貼付するものとします なお 写真はカラーとし インスタント写真 デジタルカメラで撮影した写真 プリントアウトしたものに限ります ) であっても差し支えありません 5 工程表 代理の場合は委任状 2. 変更届出の場合 1 変更届出書 様式第 2 号 ) 2 別表 分別解体等の計画等 ) 別表は工事の種類に応じて該当するもののいずれかの添付が必要です i 建築物に係る解体工事については別表 1 変更用 ) ii 建築物に係る新築工事等については別表 2 変更用 ) iii 建築物以外のものに係る解体工事又は新築工事等については別表 3 変更用 ) 3 設計図又は写真 4

5 4 工程表 5 代理の場合は委任状 3. 届出書等の綴り方 届出書等の綴り方は 1 届出書 変更届出書 ) 2 別表 1~3のいずれか1 枚 ) 3 案内図 4 設計図又は写真 5 工程表 6 委任状 の順に綴り 左側 1 ケ所又は 2 ケ所が固定されていることが必要です なお 両面複写で あっても差し支えありません 5

6 Ⅲ. 届出書記載例 様式第一号 ) A4) Ⅱ. 届出書等の提出に当たっての必要書類届出書 茨城県知事 知事市区町村長殿 平成 26 年 月 日 フリカ ナイバラキタロウ発注者又は自主施工者の氏名 法人にあっては商号又は名称及び代表者の氏名 ) 茨城太郎印 郵便番号 3 - ) 電話番号 転居予定先 ) 住所茨城県笠間市 - 郵便番号 3 - ) 電話番号 住所茨城県水戸市 - 建設工事に係る資材の再資源化等に関する法律第 10 条第 1 項の規定により 下記のとおり届け出ます 記 1. 工事の概要 1 工事の名称 住宅解体工事 2 工事の場所 茨城県笠間市 - 3 工事の種類及び規模 建築物に係る解体工事 用途専用住宅 階数 2 工事対象床面積の合計 100 m2 建築物に係る新築又は増築の工事用途 階数 工事対象床面積の合計 m2 建築物に係る新築工事等であって新築又は増築の工事に該当しないもの 用途 階数 請負代金 万円 建築物以外のものに係る解体工事又は新築工事等請負代金 4 請負 自主施工の別 : 請負 自主施工 万円 2. 元請業者 請負契約によらないで自ら施工する場合は記載不要 ) フリカ ナカフ シキカ イシャ カイタイカイタイイチロウ 1 氏名 法人にあっては商号又は名称及び代表者の氏名 ) 株 ) 解体解体一郎 郵便番号 3 - ) 電話番号 住所茨城県笠間市 - 3 許可番号 登録番号 ) 建設業の場合 建設業許可 大臣 知事 - ) 号 工事業 ) 主任技術者 監理技術者 ) 氏名 解体工事業の場合 3. 対象建設工事の元請業者から法第 12 条第 1 項の規定による説明を受けた年月日 請負契約によらないで自ら施工する場合は記載不要 ) 平成 26 年 月 日 4. 分別解体等の計画等建築物に係る解体工事については別表 1 建築物に係る新築工事等については別表 2 建築物以外のものに係る解体工事又は新築工事等については別表 3 により記載すること 5. 工程の概要 工事着手予定日 ) 平成 26 年 月 日 工事完了予定日 ) 平成 26 年 月 日 できるだけ図面 表等を利用することとし 記載することができないときは 別紙のとおり と記載し 別紙を添付すること ) 注意 ) 解体工事業登録 技術管理者氏名解体次郎 別紙のとおり 1 欄には 該当箇所に レ を付すこと 2 記名押印に代えて 署名することができる 茨城県知事 登 -25) 号 3 届出書には 対象建設工事に係る建築物等の設計図又は現状を示す明瞭な写真を添付すること 受付番号 6

7 別表 1 及び工事着手前に実施する措置の内容 関係の記載 1 特定建設資材に付着している場合 2 特定建設資材に付着していない場合 備考 搬出経路 障害物 有 ) 無 交通整理の常駐 前面道路の幅員約 4 m 2トントラックで搬出 通学路 有 無 大型車通行不可 ) 残存物品 有 工事施工までに搬出する エアコン ) 無 特定建設資材への付着物 ) 有 無 有 無 有 無 飛散性 吹付け 吹付けロックウール等 ) 非飛散性 含有ビニール床タイル等 ) 飛散性 吹付け 鉄骨等の特定建設資材以外のものに吹付けられた ) 飛散性 吹付けではない を含有する断熱材 保温材 耐火被覆材等 ) 非飛散性 含有スレート板等 ) 非飛散性の適正処理の実施 非飛散性の適正処理の実施 A4) 建築物に係る解体工事 木造 鉄骨鉄筋コンクリート造 鉄筋コンクリート造 鉄骨造 コンクリートブロック造 ) 建築物の状況築年数 40 年 棟数 1 棟 ) 周辺状況周辺にある施設 住宅 商業施設 学校 病院 ) 敷地境界との最短距離約 1 m 住宅密集地 ) 建築物の構造 作業場所 分別解体等の計画等 作業場所 十分 不十分 工事着手前に実施する措置の内容 隣地使用の承諾済 道路使用許可済 飛散性に関する諸官庁届出 大防法 労安衛法 予防規則 ) 飛散性の適正処理の実施 飛散性に関する諸官庁届出 大防法 労安衛法 予防規則 ) 飛散性の適正処理の実施 工 工程 作業内容 分別解体等の方法 程 1 建築設備 内装材等建築設備 内装材等の取り外し 手作業ご 有 無 手作業 機械作業の併用と併用の場合の理由 ) の作 2 屋根ふき材屋根ふき材の取り外し 手作業 業 有 無 手作業 機械作業の併用 内 併用の場合の理由 ) 容 3 外装材 上部構造部分外装材 上部構造部分の取り壊し 手作業及 有 無 手作業 機械作業の併用び解 4 基礎 基礎ぐい基礎 基礎ぐいの取り壊し 手作業 体 有 無 手作業 機械作業の併用 方 5の取り壊し 手作業法 ) 有 無 手作業 機械作業の併用 工事の工程の順序 上の工程における の順序 ) の場合の理由 ) 内装材に木材が含まれる場合 1の工程における木材の分別に支障となる建設資材の事前の取り外し 可 不可 不可の場合の理由 建築物の構造上取り外しができないため ) 建築物に用いられた建設資材の量の見込み 40 トン 廃特定建設資材廃棄物の種類ごと 種類 量の見込み 発生が見込まれる部分 注 ) 棄の量の見込み及びその発生が見 コンクリート塊 物込まれる建築物の部分 25 トン 5 発 アスファルト コンクリート塊 生見トン 5 込 建設発生木材 量 10 トン 5 注 ) 1 建築設備 内装材等 2 屋根ふき材 3 外装材 上部構造部分 4 基礎 基礎ぐい 5 欄には 該当箇所に レ を付すこと 7

8 8 付近見取り図 案内図 設計図又は写真

9 工程表 9

10 Ⅳ. 建築物に係る解体工事 別表 1 作成上の注意点 1) 建築物の構造 解体する建築物の構造の種類により, 該当するチェックボックスにチェックマークを付 して下さい 混構造の場合には該当する構造全てにチェックマークを付して下さい 2) 及び工事着手前に実施する措置の内容 1 建築物の状況建築物のおよその築年数を記載して下さい 対象建築物の棟数を記載して下さい 例 ) 築年数 40 年, 棟数 2 棟の記載例 屋根に破損部分ありなど 2 周辺状況工事現場周辺の状況について, 周辺にある施設の該当するチェックボックス全てにチェックマークが必要です, 隣地の敷地境界と当該建築物との最短距離を記載して下さい に, 住宅密集地や交通量の多少等, 具体的にその状況を記載して下さい 例 ) の記載例 敷地は 団地内 周辺畑地 水田, 農道 幅員 3m) あり, 交通量少ない 住宅密集地, 交通量多いなど 3 作業場所の状況解体用機械の設置場所, 分別解体の作業場所の状況等について, チェックボックスにチェックマークを付して下さい 現状で作業場所がない等の場合には, その旨をに記載し, 工事前の措置として, 作業場所を確保するための具体的な対策等を記載して下さい 例 ) の記載例 工作機械の設置場所はあるが, 分別解体スペースなしなど工事前に実施する措置の内容の記載例 廃棄物を分別する空き地が不足しているため, 隣地を借地するなど 4 搬出経路の状況 廃棄物の発生する場所から道路までの搬出経路の状況について, 段差, 樹木等の障害 物の有無や通学路の有無の該当するチェックボックスにチェックマークを付し, 前面道 10

11 路の幅員等を記載して下さい に, 交通規制の状況等の記載をして下さい 障害物がある等の場合には, 工事前の措置として, その対策を記載して下さい 例 ) の記載例 搬出経路に立木あり, 敷地内におよそ 50 cmの段差ありなど工事前に実施する措置の内容の記載例 搬出道路が狭いため道路使用許可を得て搬出するなど 5 残存物品の有無建築物内部や敷地内の家電製品, タンス等の残存物品の有無について該当するチェックボックスにチェックマークを付し, 有 の場合は, 品目を記載して下さい 残存物品がある場合には, 工事前の措置として, その対策を記載して下さい 例 ) 工事前に実施する措置の内容の記載例 収納家具は, 工事施工前までに引き取りを依頼済みなど 6 特定建設資材への付着物の有無 の有害物質等が, 特定建設資材に付着している場合には, この欄の区分に応じて記入 チェック ) して下さい については, 参考別表参照 P.13)) なお, の除去及び処分は, 関係法令 大気汚染防止法 大防法 ), 労働安全衛生法 予防規則 労安衛法 ) 等 ) に則り, 適正に実施することが必要です 関係の記載 1 特定建設資材に付着している場合 2 特定建設資材に付着していない場合 特定建設資材への付着物 無 有 無 有 無 有 無 飛散性 吹付け 吹付けロックウール等 ) 非飛散性 含有ビニール床タイル等 ) 飛散性 吹付け 鉄骨等の特定建設資材以外のものに吹付けられた ) 飛散性 吹付けではない を含有する断熱材 保温材 耐火被覆材等 ) 非飛散性 含有スレート板等 ) 工事着手前に実施する措置の内容 飛散性に関する諸官庁届出 大防法 労安衛法 予防規則 ) 飛散性の適正処理の実施 非飛散性の適正処理の実施 飛散性に関する諸官庁届出 大防法 労安衛法 予防規則 ) 飛散性の適正処理の実施 非飛散性の適正処理の実施 例 ) にチェックする場合 の事例 天井部分に飛散性の 非飛散性の ) が付着など 工事着手前に実施する措置の内容にチェックする場合 の事例 自治会との協議済み, 周辺住民への周知, 吹き付けの適正処理の実施 作業主任者を選任済など ) など 11

12 7... の有害物質等があり, 特定建設資材に付着していない場合には, この欄の区分に応じて記入 チェック ) して下さい については, 参考別表参照 P.13)) 以外の有害物質が発生する等の場合には, の欄に, その種類, 発生箇所等を記入して下さい 以外の有害物質が発生する等の場合には, 工事前の措置として, その対策を記入して下さい 関係の記載 1 特定建設資材に付着している場合 2 特定建設資材に付着していない場合 特定建設資材への付着物 無 有 無 有 無 有 無 飛散性 吹付け 吹付けロックウール等 ) 非飛散性 含有ビニール床タイル等 ) 飛散性 吹付け 鉄骨等の特定建設資材以外のものに吹付けられた ) 飛散性 吹付けではない を含有する断熱材 保温材 耐火被覆材等 ) 非飛散性 含有スレート板等 ) 工事着手前に実施する措置の内容 飛散性に関する諸官庁届出 大防法 労安衛法 予防規則 ) 飛散性の適正処理の実施 非飛散性の適正処理の実施 飛散性に関する諸官庁届出 大防法 労安衛法 予防規則 ) 飛散性の適正処理の実施 非飛散性の適正処理の実施 例 ) にチェックする場合 の事例 / 工事着手前に実施する措置の内容にチェックする場合 の事例 鉄骨等の特定建設資材以外のものに吹き付けられた有り/ 諸官庁に届出後, 着手前に適正撤去 作業主任者の選任など ) 自治会との協議済み 周辺住民への周知 など 屋根葺き材にスレート有り/ の適正処理の実施 作業主任者の選任など ) など 例 ) の記載例 / 工事着手前に実施する措置の内容の記載例 変電施設,PCB 使用トランス有り / 諸官庁に届出後, 着手前に適正搬出 フロン類使用機器有り/ フロン類回収済 12

13 参考別表 アスベスト ) 含有建材の製造時期 則区分種類 施工部位 ) 建材の種類 商品名 JIS 規格 ) 製造時期吹付け材 レベル1 著しく発じん飛散量の多い製品 ) 性アス保温材等ベ レベル2 ス 比重が小さトく 発じんしやすい製品 ) 吹付け材耐火被覆材 S 造の梁 柱等 ) 断熱材保温材 配管エルボ ボイラー等 ) 吹付け 全商品 ) ~ 1975 含有吹付けロックウール 乾式 半乾式 ) ~ 1987 湿式含有吹付け材 ~ 1989 含有パーライト吹付け ~ 1989 含有バーミキュライト吹付け ~ 1988 含有耐火被覆板 ~ 1978 含有珪酸カルシウム板第 2 種 ~ 1999 屋根用折版断熱材 ~ 1989 煙突断熱材 ~ 2004 保温材 旧 JIS A 9502) 1914 ~ 1980 けいそう土保温材 旧 JIS A 9503) ~ 1980 パーライト保温材 旧 JIS A 9512) 1961 ~ 1980 珪酸カルシウム保温材 旧 JIS A 9510) 1951 ~ 1980 含有建材 成形版等 ) レベル3 発じん製の比較的低い製品 ) 非飛散性アスベススレートボード 全商品 ) ~ 2004 珪酸カルシウム板第 1 種 ~ 1997 パルプセメント板内装材 ~ 2004 スラグ石膏板 ~ 2004 壁 天井 ) 押出成形品 ~ 2004 含有岩綿吸音板 1964 ~ 1987 含有石膏ボード 1970 ~ 1986 耐火間仕切り 珪酸カルシウム板第 1 種 1960 ~ 2004 ビニル床タイル ~ 1987 床材 フロア材 ~ 1990 押出成形品 ~ 2004 窯業系サイディング ~ 2004 スラグ石膏板 ~ 2004 水練り保温材 ~ 1988 トパルプセメント板外壁材 ~ 2004 外壁 軒天 ) 押出成形セメント板 ~ 2004 スレートボード 全商品 ) ~ 2004 スレート波板 全商品 ) ~ 2004 珪酸カルシウム板第 1 種 1960 ~ 2004 屋根材 住宅化粧用スレート ~ 2004 煙突材 セメント円筒 ~ 2004 出典 : 建築物の解体等に伴う有害物質等の適切な取扱い 平成 25 年 11 月建設副産物リサイクル広報推進会議 ) 13

14 3) 工程ごとの作業内容及び解体方法 1 建築設備 内装材等建築設備及び内装材等の取り外しの有無, 分別解体等の方法について, それぞれチェックボックスにチェックマークを付して下さい この工程における分別解体等の方法は, 原則として手作業であることが法令に規定されています 機械併用の場合にはその理由を記載して下さい ただし, 工期短縮のため等の理由は, 法の趣旨から認められません 建築設備には, 原則として軒桶, 竪桶等は含まず, 受水槽や室内の建築設備を対象となります 軒桶, 竪桶等は外装材として取り扱います 2 屋根ふき材屋根ふき材の取り外しの有無, 分別解体等の方法について, それぞれチェックボックスにチェックマークを付してください この工程における分別解体等の方法は, 原則として手作業であることが法令で規定されています 機械併用の場合にはその理由を記載して下さい ただし, 工期短縮のため等の理由は, 法の趣旨から認められません 機械併用の理由としては, 労働安全衛生法に基づき足場, 命綱等の設備を設置してもなお屋根版の腐朽, トタン屋根のため滑りやすい等の理由により, 屋根上での作業に危険が伴う場合等があります 瓦等が存在しない場合, 屋根ふき材の取り外しは 無 となります 3 外装材 上部構造部分 外装材及び上部構造部分の取り壊しの有無, 分別解体等の方法について, それぞ れチェックボックスにチェックマークを付して下さい 4 基礎 基礎ぐい 基礎及び基礎ぐいの取り壊しの有無, 分別解体等の方法について, それぞれチェ ックボックスにチェックマークを付して下さい 5の取り壊しの有無, 分別解体等の方法について, それぞれチェックボックスにチェックマークを付して下さい の取り壊し工事がある場合には, 工程欄の括弧内に具体的な工程を記載して下さい 4) 工事工程の順序 基本的に上段のチェックボックスにチェックマークを付して下さい のチェッ 14

15 クボックスにチェックマークが付されている時は, 工程の順序及び理由が記載されてい る必要があります 理由としては, 複数工程を同時に行う場合や一部工程の工事がない 場合等が考えられます 5) 内装材に木材が含まれる場合内装材に木材が含まれている場合には, あらかじめ分別に支障となる木材等と一体になった石膏ボード等の建設資材を取り外したうえで, 当該木材を取り外す必要があり, 上記 3)1の工程における順序の可不可について, チェックボックスにチェックマークを付してください 不可の場合には, 石膏ボードと木材が密着しているため等の理由を記載して下さい 6) 建築物に用いられた建設資材の量の見込み 建築物に用いられた建設資材について, 特定建設資材だけでなく全ての資材について 記載されている必要があります 数量については, 四捨五入による整数表示で可です 7) 廃棄物発生見込量発生する特定建設資材廃棄物の種類ごとに該当するチェックボックスにチェックマークを付し, 発生量の見込みが記載して下さい 発生が見込まれる部分 の欄には, 様式下欄の注意事項に従い, チェックボックスに適切にチェックマークを付して下さい コンクリート及び鉄から成る建設資材は, コンクリート塊に含まれます ) 数量については, 四捨五入による整数表示で可です 8) 備考欄 備考として記載する事項があれば記載して下さい 15

16 Ⅴ. 届出様式 H から適用 ) 茨城県土木部検査指導課 HP よりダウンロードできます ) 様式第一号 ) A4) 届出書 知事市町長様 平成年月日 フリカ ナ 発注者又は自主施工者の氏名 法人にあっては商号又は名称及び代表者の氏名 ) 郵便番号 - ) 電話番号 - - 印 転居予定先 ) 住所 郵便番号 - ) 電話番号 - - 住所 建設工事に係る資材の再資源化等に関する法律第 10 条第 1 項の規定により 下記のとおり届け出ます 1. 工事の概要 記 1 工事の名称 2 工事の場所 3 工事の種類及び規模 建築物に係る解体工事 用途 階数 工事対象床面積の合計 m2 建築物に係る新築又は増築の工事用途 階数 工事対象床面積の合計 m2 建築物に係る新築工事等であって新築又は増築の工事に該当しないもの 用途 階数 請負代金 万円 建築物以外のものに係る解体工事又は新築工事等請負代金 4 請負 自主施工の別 : 請負 自主施工 万円 2. 元請業者 請負契約によらないで自ら施工する場合は記載不要 ) フリカ ナ 1 氏名 法人にあっては商号又は名称及び代表者の氏名 ) 郵便番号 - ) 電話番号 住所 3 許可番号 登録番号 ) 建設業の場合 建設業許可 大臣 知事 - ) 工事業 ) 主任技術者 監理技術者 ) 氏名 解体工事業の場合 解体工事業登録知事号 技術管理者氏名 3. 対象建設工事の元請業者から法第 12 条第 1 項の規定による説明を受けた年月日 請負契約によらないで自ら施工する場合は記載不要 ) 平成年月日 4. 分別解体等の計画等建築物に係る解体工事については別表 1 建築物に係る新築工事等については別表 2 建築物以外のものに係る解体工事又は新築工事等については別表 3 により記載すること 5. 工程の概要 工事着手予定日 ) 平成年月日 工事完了予定日 ) 平成年月日 できるだけ図面 表等を利用することとし 記載することができないときは 別紙のとおり と記載し 別紙を添付すること ) 注意 ) 1 欄には 該当箇所に レ を付すこと 2 記名押印に代えて 署名することができる 3 届出書には 対象建設工事に係る建築物等の設計図又は現状を示す明瞭な写真を添付すること 受付番号 16

17 別表 1 及び工事着手前に実施する措置の内容 工程ごとの作業内容及び解体方法 廃棄物発生見込量 関係の記載 1 特定建設資材に付着している場合 2 特定建設資材に付着していない場合 備考 作業場所 作業場所 十分 不十分 ) 搬出経路 障害物 有 ) 無 前面道路の幅員約 m 通学路 有 無 ) 残存物品 有 ) 無 特定建設資材への付着物 有 無 有 無 有 無 A4) 建築物に係る解体工事 木造 鉄骨鉄筋コンクリート造 鉄筋コンクリート造 鉄骨造 コンクリートブロック造 ) 建築物の状況築年数年 棟数棟 ) 周辺状況周辺にある施設 住宅 商業施設 学校 病院 ) 敷地境界との最短距離約 m ) 建築物の構造 工事の工程の順序 上の工程における の順序 ) の場合の理由 ) 内装材に木材が含まれる場合 1の工程における木材の分別に支障となる建設資材の事前の取り外し 可 不可 不可の場合の理由 ) 建築物に用いられた建設資材の量の見込み 特定建設資材廃棄物の種類ごとの量の見込み及びその発生が見込まれる建築物の部分 分別解体等の計画等 飛散性 吹付け 吹付けロックウール等 ) 非飛散性 含有ビニール床タイル等 ) 飛散性 吹付け 鉄骨等の特定建設資材以外のものに吹付けられた ) 飛散性 吹付けではない を含有する断熱材 保温材 耐火被覆材等 ) 非飛散性 含有スレート板等 ) 非飛散性の適正処理の実施 非飛散性の適正処理の実施 工程 作業内容 分別解体等の方法 1 建築設備 内装材等 建築設備 内装材等の取り外し 手作業 有 無 手作業 機械作業の併用 併用の場合の理由 ) 2 屋根ふき材 屋根ふき材の取り外し 手作業 有 無 手作業 機械作業の併用 併用の場合の理由 ) 3 外装材 上部構造部分 外装材 上部構造部分の取り壊し 手作業 有 無 手作業 機械作業の併用 4 基礎 基礎ぐい 基礎 基礎ぐいの取り壊し 手作業 有 無 手作業 機械作業の併用 5 の取り壊し 手作業 ) 有 無 手作業 機械作業の併用 トン 種類 量の見込み 発生が見込まれる部分 注 ) コンクリート塊 トン 5 アスファルト コンクリート塊 トン 5 建設発生木材 トン 5 注 ) 1 建築設備 内装材等 2 屋根ふき材 3 外装材 上部構造部分 4 基礎 基礎ぐい 5 工事着手前に実施する措置の内容 飛散性に関する諸官庁届出 大防法 労安衛法 予防規則 ) 飛散性の適正処理の実施 飛散性に関する諸官庁届出 大防法 労安衛法 予防規則 ) 飛散性の適正処理の実施 欄には 該当箇所に レ を付すこと 17

18 別表 2 及び工事着手前に実施する措置の内容 工程ごとの作業内容 廃棄物発生見込量 備考 1 造成等 4 屋根 作業場所 特定建設資材への付着物 修繕 模様替工事のみ ) 工程 2 基礎 基礎ぐい 3 上部構造部分 外装 5 建築設備 内装等 有 無 有 無 有 無 6 ) 特定建設資材廃棄物の種類ごとの量の見込み並びに特定建設資材が使用される建築物の部分及び特定建設資材廃棄物の発生が見込まれる建築物の部分 A4) 建築物に係る新築工事等 新築 増築 修繕 模様替 ) 分別解体等の計画等 使用する特定建設資材の種類 コンクリート コンクリート及び鉄から成る建設資材 アスファルト コンクリート 木材 建築物の状況築年数 年 棟数 棟 関係の記載 1 特定建設資材に付着している場合 2 特定建設資材に付着していない場合 周辺状況 ) 搬出経路障害物 有 ) 無 ) 周辺にある施設 住宅 商業施設 学校 病院 ) 敷地境界との最短距離約 m ) 作業場所 十分 不十分 前面道路の幅員約 通学路 有 無 飛散性 吹付け 吹付けロックウール等 ) 非飛散性 含有ビニール床タイル等 ) 飛散性 吹付け 鉄骨等の特定建設資材以外のものに吹付けられた ) 飛散性 吹付けではない を含有する断熱材 保温材 耐火被覆材等 ) 非飛散性 含有スレート板等 ) 造成等の工事 有 無 上部構造部分 外装の工事 有 無 屋根の工事 有 無 建築設備 内装等の工事 有 無 の工事 有 無 種類 コンクリート塊 アスファルト コンクリート塊 建設発生木材 作業内容 基礎 基礎ぐいの工事 有 無 注 ) 1 造成等 2 基礎 3 上部構造部分 外装 4 屋根 5 建築設備 内装等 6 m ) 工事着手前に実施する措置の内容 飛散性に関する諸官庁届出 大防法 労安衛法 予防規則 ) 飛散性の適正処理の実施 非飛散性の適正処理の実施 飛散性に関する諸官庁届出 大防法 労安衛法 予防規則 ) 飛散性の適正処理の実施 非飛散性の適正処理の実施 使用する部分又は発生が見込量の見込みまれる部分 注 ) トン トン トン 5 6 欄には 該当箇所に レ を付すこと 18

19 別表 3 工程ごとの作業内容及び解体方法 廃棄物発生見込量 備考 使用する特定建設資材の種類 新築 維持 修繕工事のみ ) 工作物に関する調査の結果 工作物に関する調査の結果及び工事着手前に実施する措置の内容 関係の記載 1 特定建設資材に付着している場合 2 特定建設資材に付着していない場合 工作物の構造 解体工事のみ ) 1 仮設 2 土工 3 基礎 工事の種類 4 本体構造 5 本体付属品 特定建設資材への付着物 解体 維持修繕工事のみ ) 工程 有 無 有 無 有 無 A4) 建築物以外のものに係る解体工事又は新築工事等 土木工事等 ) 敷地境界との最短距離約 ) 工作物に関する調査の結果 作業場所 作業場所 十分 不十分 ) 搬出経路 障害物 有 ) 無 前面道路の幅員約 m 通学路 有 無 ) 飛散性 吹付け 吹付けロックウール等 ) 非飛散性 含有ビニール床タイル等 ) 飛散性 吹付け 鉄骨等の特定建設資材以外のものに吹付けられた ) 飛散性 吹付けではない を含有する断熱材 保温材 耐火被覆材等 ) 非飛散性 含有スレート板等 ) 作業内容 仮設工事 有 無 土工事 有 無 基礎工事 有 無 本体構造の工事 有 無 本体付属品の工事 有 無 注 ) 1 仮設 2 土工 3 基礎 4 本体構造 5 本体付属品 6 分別解体等の計画等 鉄筋コンクリート造 ) 新築工事 維持 修繕工事 解体工事 電気 水道 ガス 下水道 鉄道 電話 ) コンクリート コンクリート及び鉄から成る建設資材 アスファルト コンクリート 木材工作物の状況築年数年 ) 周辺状況周辺にある施設 住宅 商業施設 学校 病院 ) 飛散性に関する諸官庁届出 大防法 労安衛法 予防規則 ) 飛散性の適正処理の実施 非飛散性の適正処理の実施 飛散性に関する諸官庁届出 大防法 労安衛法 予防規則 ) 飛散性の適正処理の実施 非飛散性の適正処理の実施 分別解体等の方法 解体工事のみ ) 手作業 手作業 機械作業の併用 手作業 手作業 機械作業の併用 手作業 手作業 機械作業の併用 手作業 手作業 機械作業の併用 手作業 手作業 機械作業の併用 6 の工事 有 無 手作業 ) 手作業 機械作業の併用 工事の工程の順序 解体工事のみ ) 上の工程における5 4 3の順序 ) の場合の理由 ) 工作物に用いられた建設資材の量 の見込み 解体工事のみ ) トン 特定建設資材廃棄物の種類ごとの量の使用する部分又は発生が見込見込み 全工事 ) 並びに特定建設資材種類量の見込みまれる部分 注 ) が使用される工作物の部分 新築 維 コンクリート塊 持 修繕工事のみ ) 及び特定建設資材廃棄物の発生が見込まれる工作物の部トン 5 6 分 維持 修繕 解体工事のみ ) アスファルト コンクリート塊 トン 5 6 建設発生木材 トン 5 6 m 工事着手前に実施する措置の内容 欄には 該当箇所に レ を付すこと 19

20 様式第二号 ) A4) 変更箇所 知事市町長様 変更届出書 平成年月日 フリカ ナ 発注者又は自主施工者の氏名 法人にあっては商号又は名称及び代表者の氏名印 郵便番号 - ) 電話番号 - - 転居予定先 ) 住所 郵便番号 - ) 電話番号 - - 住所 建設工事に係る資材の再資源化等に関する法律第 10 条第 2 項の規定により 下記のとおり変更を届け出ます 1. 工事の概要 記 1 工事の名称 2 工事の場所 3 工事の種類及び規模 建築物に係る解体工事用途 階数 工事対象床面積の合計 m2 建築物に係る新築又は増築の工事用途 階数 工事対象床面積の合計 m2 建築物に係る新築工事等であって新築又は増築の工事に該当しないもの用途 階数 請負代金万円 建築物以外のものに係る解体工事又は新築工事等請負代金 4 請負 自主施工の別 : 請負 自主施工 万円 2. 元請業者 請負契約によらないで自ら施工する場合は記載不要 ) フリカ ナ 1 氏名 法人にあっては商号又は名称及び代表者の氏名 ) 郵便番号 - ) 電話番号 住所 3 許可番号 登録番号 ) 建設業の場合 建設業許可 大臣 知事 - ) 工事業 ) 主任技術者 監理技術者 ) 氏名 解体工事業の場合 解体工事業登録知事号 技術管理者氏名 3. 対象建設工事の元請業者から法第 12 条第 1 項の規定による説明を受けた年月日 請負契約によらないで自ら施工する場合は記載不要 ) 平成年月日 4. 分別解体等の計画等建築物に係る解体工事については別表 1 建築物に係る新築工事等については別表 2 建築物以外のものに係る解体工事又は新築工事等については別表 3 により記載すること 5. 工程の概要 工事着手予定日 ) 平成年月日 工事完了予定日 ) 平成年月日 できるだけ図面 表等を利用することとし 記載することができないときは 別紙のとおり と記載し 別紙を添付すること ) 注意 ) 1 欄には 該当箇所に レ を付すこと 2 記名押印に代えて 署名することができる 3 届出書に添付した対象建設工事に係る建築物等の設計図又は現状を示す明瞭な写真に変更がある場合には 新たな設計図又は写真を添付すること 受付番号 20

21 別表 1 変更箇所 及び工事着手前に実施する措置の内容 関係の記載 1 特定建設資材に付着している場合 2 特定建設資材に付着していない場合 工程ごとの作業内容及び解体方法 備考 作業場所 残存物品 特定建設資材への付着物 有 ) 無 有 無 有 無 有 無 分別解体等の計画等 作業場所 十分 不十分 ) 搬出経路 障害物 有 ) 無 前面道路の幅員約 m 通学路 有 無 ) 飛散性 吹付け 吹付けロックウール等 ) 非飛散性 含有ビニール床タイル等 ) 飛散性 吹付け 鉄骨等の特定建設資材以外のものに吹付けられた ) 飛散性 吹付けではない を含有する断熱材 保温材 耐火被覆材等 ) 非飛散性 含有スレート板等 ) 非飛散性の適正処理の実施 非飛散性の適正処理の実施 注 ) 1 建築設備 内装材等 2 屋根ふき材 3 外装材 上部構造部分 4 基礎 基礎ぐい 5 A4) 建築物に係る解体工事 木造 鉄骨鉄筋コンクリート造 鉄筋コンクリート造建築物の構造 鉄骨造 コンクリートブロック造 ) 建築物の状況築年数年 棟数棟 周辺状況 ) 周辺にある施設 住宅 商業施設 学校 病院 ) 敷地境界との最短距離約 m ) 工事着手前に実施する措置の内容 飛散性に関する諸官庁届出 大防法 労安衛法 予防規則 ) 飛散性の適正処理の実施 飛散性に関する諸官庁届出 大防法 労安衛法 予防規則 ) 飛散性の適正処理の実施 工程 作業内容 分別解体等の方法 1 建築設備 内装材等 建築設備 内装材等の取り外し 手作業 有 無 手作業 機械作業の併用 併用の場合の理由 ) 2 屋根ふき材 屋根ふき材の取り外し 手作業 有 無 手作業 機械作業の併用 併用の場合の理由 ) 3 外装材 上部構造部分 外装材 上部構造部分の取り壊し 有 無 手作業 手作業 機械作業の併用 4 基礎 基礎ぐい 基礎 基礎ぐいの取り壊し 有 無 手作業 手作業 機械作業の併用 5 の取り壊し 手作業 ) 有 無 手作業 機械作業の併用 工事の工程の順序 上の工程における の順序 ) の場合の理由 ) 内装材に木材が含まれる場合 1の工程における木材の分別に支障となる建設資材の事前の取り外し 可 不可 不可の場合の理由 ) 建築物に用いられた建設資材の量の見込み トン 廃特定建設資材廃棄物の種類ごと 種類 量の見込み 発生が見込まれる部分 注 ) 棄の量の見込み及びその発生が見 コンクリート塊 物込まれる建築物の部分トン 5 発 アスファルト コンクリート塊 生見トン 5 込 建設発生木材 量トン 5 欄には 該当箇所に レ を付すこと 21

22 別表 2 変更箇所 A4) 建築物に係る新築工事等 新築 増築 修繕 模様替 ) 分別解体等の計画等 使用する特定建設資材の種類 コンクリート コンクリート及び鉄から成る建設資材 アスファルト コンクリート 木材 建築物の状況築年数 年 棟数 棟 周辺状況 ) 周辺にある施設 住宅 商業施設 学校 敷地境界との最短距離約 病院 ) ) m 工事着手前に実施する措置の内容 及び工事着手前に実施する措置の内容 関係の記載 1 特定建設資材に付着している場合 2 特定建設資材に付着していない場合 工程ごとの作業内容 廃棄物発生見込量 備考 1 造成等 4 屋根 作業場所 特定建設資材への付着物 修繕 模様替工事のみ ) 工程 2 基礎 基礎ぐい 3 上部構造部分 外装 5 建築設備 内装等 有 無 有 無 有 無 6 ) 特定建設資材廃棄物の種類ごとの量の見込み並びに特定建設資材が使用される建築物の部分及び特定建設資材廃棄物の発生が見込まれる建築物の部分 ) 搬出経路障害物 有 ) 無 作業場所 十分 不十分 前面道路の幅員約 通学路 有 無 飛散性 吹付け 吹付けロックウール等 ) 非飛散性 含有ビニール床タイル等 ) 飛散性 吹付け 鉄骨等の特定建設資材以外のものに吹付けられた ) 飛散性 吹付けではない を含有する断熱材 保温材 耐火被覆材等 ) 非飛散性 含有スレート板等 ) 造成等の工事 有 無 上部構造部分 外装の工事 有 無 屋根の工事 有 無 建築設備 内装等の工事 有 無 の工事 有 無 種類 コンクリート塊 アスファルト コンクリート塊 建設発生木材 作業内容 基礎 基礎ぐいの工事 有 無 注 ) 1 造成等 2 基礎 3 上部構造部分 外装 4 屋根 5 建築設備 内装等 6 m ) 飛散性に関する諸官庁届出 大防法 労安衛法 予防規則 ) 飛散性の適正処理の実施 非飛散性の適正処理の実施 飛散性に関する諸官庁届出 大防法 労安衛法 予防規則 ) 飛散性の適正処理の実施 非飛散性の適正処理の実施 使用する部分又は発生が見込量の見込みまれる部分 注 ) トン トン トン 5 6 欄には 該当箇所に レ を付すこと 22

23 別表 3 変更箇所 工程ごとの作業内容及び解体方法 廃棄物発生見込量 備考 使用する特定建設資材の種類 新築 維持 修繕工事のみ ) 工作物に関する調査の結果 工作物に関する調査の結果及び工事着手前に実施する措置の内容 関係の記載 1 特定建設資材に付着している場合 2 特定建設資材に付着していない場合 工作物の構造 解体工事のみ ) 1 仮設 2 土工 3 基礎 工事の種類 4 本体構造 5 本体付属品 特定建設資材への付着物 解体 維持修繕工事のみ ) 工程 有 無 有 無 有 無 欄には 該当箇所に レ を付すこと A4) 建築物以外のものに係る解体工事又は新築工事等 土木工事等 ) 分別解体等の計画等 鉄筋コンクリート造 ) 新築工事 維持 修繕工事 解体工事 電気 水道 ガス 下水道 鉄道 電話 ) コンクリート コンクリート及び鉄から成る建設資材 アスファルト コンクリート 木材工作物の状況築年数年 ) 周辺状況周辺にある施設 住宅 商業施設 学校 工作物に関する調査の結果 作業場所 作業場所 十分 不十分 ) 搬出経路 障害物 有 ) 無 前面道路の幅員約 m 通学路 有 無 ) 敷地境界との最短距離約 ) 飛散性 吹付け 吹付けロックウール等 ) 非飛散性 含有ビニール床タイル等 ) 飛散性 吹付け 鉄骨等の特定建設資材以外のものに吹付けられた ) 飛散性 吹付けではない を含有する断熱材 保温材 耐火被覆材等 ) 非飛散性 含有スレート板等 ) 作業内容 仮設工事 有 無 土工事 有 無 基礎工事 有 無 本体構造の工事 有 無 本体付属品の工事 有 無 注 ) 1 仮設 2 土工 3 基礎 4 本体構造 5 本体付属品 6 病院 ) 飛散性に関する諸官庁届出 大防法 労安衛法 予防規則 ) 飛散性の適正処理の実施 非飛散性の適正処理の実施 飛散性に関する諸官庁届出 大防法 労安衛法 予防規則 ) 飛散性の適正処理の実施 非飛散性の適正処理の実施 手作業 手作業 機械作業の併用 手作業 手作業 機械作業の併用 手作業 手作業 機械作業の併用 手作業 手作業 機械作業の併用 手作業 分別解体等の方法 解体工事のみ ) 手作業 機械作業の併用 6 の工事 有 無 手作業 ) 手作業 機械作業の併用 工事の工程の順序 上の工程における5 4 3の順序 解体工事のみ ) ) の場合の理由 ) 工作物に用いられた建設資材の量 の見込み 解体工事のみ ) トン 特定建設資材廃棄物の種類ごとの量の見使用する部分又は発生が見込込み 全工事 ) 並びに特定建設資材が使種類量の見込みまれる部分 注 ) 用される工作物の部分 新築 維持 修 コンクリート塊 繕工事のみ ) 及び特定建設資材廃棄物の発生が見込まれる工作物の部分 維持 トン 5 6 修繕 解体工事のみ ) アスファルト コンクリート塊 トン 5 6 建設発生木材 トン 5 6 m 工事着手前に実施する措置の内容 23