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2 第 55 回骨粗鬆症財団教育ゼミナール講演 I わが国の大腿骨近位部骨折 - 新規発生患者数の推移と国際的な動向 - 岩手医科大学医学部衛生学公衆衛生学講座 坂田清美 はじめに大腿骨近位部骨折の新規発生患者数については, 厚生労働省研究班が 5 年に 1 度, 日本整形外科学会が毎年調査を行っている 特に後者は学会員が所属する全国医療機関に依頼して行うため回収率が約 50% で, 地域性の把握や詳細な解析がある程度可能だが, いずれにしても正確な罹患率の推計は難しいのが現状である 本稿では, 現在わが国の罹患率として提示できる折茂班のデータと鳥取県の萩野浩先生のデータの概要を, 国際比較を交えて紹介する 大腿骨近位部骨折罹患率の国際比較 2002 年の Kanis の報告によれば, 大腿骨近位部骨折の罹患率はノルウェー, アイスランド, スウェ ノルウェーアイスランドスウェーデンデンマークアメリカ合衆国ドイツ台湾スイスフィンランドギリシアカナダオランダハンガリーシンガポールイタリア英国クウェートポルトガルオーストラリア中国 ( 香港 ) フランススペイン日本アルゼンチン中国トルコ韓国ベネズエラチリ 1) 図 1 スウェーデンを 1 とした大腿骨近位部骨折の性 年齢調整罹患率 - 1 -

3 6) 図 2 米国 Medicaid における骨粗鬆症治療薬の治療費の推移 ーデン, デンマークなどの北欧で高く, わが国は比較的低いグループに含まれる ( 図 1) 1) トルコ, 韓国, チリなどはわが国よりさらに低いが, これら罹患率の高低の理由については国ごとの情勢も含めてさまざまな角度からの検証が必要であろう 各国の罹患率の推移をみると, フィンランドでは 1997 年までは直線的に増加していたが, 最近は横ばいか減少している 2) カナダも同様の傾向で, 患者数は緩やかに増加しているものの罹患率はほぼ横ばいで, 年齢調整後は 1985 年以降減少傾向が認められ, 特に 1995 年以降は顕著に減少している 3) 米国の場合は 75 歳以上の罹患率が 1995 年以降減少に転じ, 特に高齢者ほどその傾向が明らかだった 4) ノルウェーの罹患率は 1980 年代までは急増していたが,90 年代に入ると患者数の増加に比較して罹患率の増加は緩やかなレベルにとどまっている ノルウェーにおける骨折部位別の調査では,1992~ 1993 年には男女とも頸部骨折が過半数を占めていたのが,1997~1998 年には転子部骨折が多くなっている 5) これは, 高齢者の増加を背景として, 骨脆弱性のために軽い衝撃で発生する転子部骨折が増加したものと考えられる わが国における骨粗鬆症治療の変遷米国では 2002 年の Women s Health Initiative の報告を契機に, 骨粗鬆症治療ではホルモン補充療法 (hormone replacement therapy:hrt) が減少し, ビスホスホネートやラロキシフェンなどの薬剤の処方が増加し, 特にビスホスホネートによる治療費の伸びが顕著である ( 図 2) 6,7) 同様の傾向はわが国でも認められ, ビスホスホネートの国内販売額は毎年 2 桁以上の割合で増加している こうした背景のもと, わが国でも 2007 年に大腿骨近位部骨折の新規発生患者数の調査が行われた これに遡って 4 回にわたって行われた調査のうち,1987 年には全国 200 床以上の病院の大腿骨近位部骨折患者が受診する割合を 50% と仮定し, 年間の発生数を 53,200 人と推計した これに対して 2007 年は 4,500 施設を対象に調査が行われ, 発生数は 148,100 人と 3 倍近くの増加が認められた ( 図 3) 調査年度ごとに推移を追うと,1987~1992 年の増加率が 44.0% であったのが,1992~1997 年 20.6%, 1997~2002 年 27.6% と低値になり,2007 年も前回比 25.6% の増加にとどまっている 大腿骨近位部骨折新規発生患者は 2002 年以降の 5 年間で 30,200 人増加し, 現在なお増加し続けているが, 性 年齢別にみると 4 回の調査で発生に大きな違いは認められていない ( 図 4) しかし, 詳細に観察すると,2007 年には 60 代男性は過去 3 回の調査に比べて骨折発生が低値であったが,80~ 90 代では徐々に高値になっている 一方, 女性の場合 2007 年は 70 代までの骨折発生が過去に比較して低値であったが,80~90 代は 2002 年とほぼ同じ発生率であった 全体でみると, さまざまな骨粗 - 2 -

4 図 3 わが国における大腿骨近位部骨折年間発生数の推計 図 4 性 年齢別大腿骨近位部骨折発生率の変化 鬆症治療薬が登場しているものの, ターゲットとなる大腿骨近位部骨折の発生は減少が認められていない この理由として, 骨粗鬆症治療薬が主に 50~70 代の患者で用いられていることから, 病的な二次性骨折が多発する超高齢者では薬剤の効果が現れにくいためと考えられる それでもこうした傾向は今後 10 年程度でおさまり, それ以降は骨粗鬆症治療薬の効果が徐々に大腿骨近位部骨折発生率の低下として表れることが期待される 大腿骨近位部骨折発生の地域差と性 年齢別比較わが国の過去の調査で, 全国各地域の大腿骨近位部骨折発生率を比較すると, 一貫して四国 九州など南の地域で発生率が高く, 逆に東北地方は男女とも全国平均より 10% 以上低いことが認められている ( 図 5) - 3 -

5 1. 北海道 男性 女性 2. 東北 3. 関東 Ⅰ 4. 関東 Ⅱ 5. 北陸 6. 東海 ~ 1.10~ ~ ~0.99 ~ 近畿 Ⅰ 8. 近畿 Ⅱ 9. 中国 10. 四国 11. 北九州 12. 南九州 図 年における地域別にみた大腿骨近位部骨折標準化発生比 立った高さからの転倒 転落 交通事故 階段 段差の踏み外し 寝ていて 体を捻って 記憶なし 不明 ( 歳 ) ~ 男性 75~ ~ (%) ( 歳 ) ~ 女性 75~ ~ (%) 図 6 性 年齢別にみた大腿骨頸部骨折の受傷原因 人口 24 万人とされる岩手県北 3 医療圏における 2006~2008 年の大腿骨近位部骨折罹患調査では, 2004~2006 年の鳥取県および 2007 年の全国調査の結果に比較して, 男女ともに罹患率は低値で, 特に 80 歳以上の超高齢者でその傾向が顕著であった 岩手県と鳥取県でみた骨折部位別の比較では, 男性には大きな違いは認められなかったが, 女性では転子部 頸部とも岩手県で罹患率が低値であった 2005~2007 年の日整会による全国調査との比較では, 調査対象に高齢者が多かったことを反映して, 屋内での受傷の割合が岩手県で 81.1% と, 全国の 74.1% に比較してやや高かった 受傷原因の比較では, 岩手県 全国調査とも 8 割近くが 立った高さからの転倒 であったが, 階段 段差の踏み外し は全国の 5.2% に対して岩手県は半分以下の 2.4% で, 逆に 寝ていて 体を捻って が全国の 1.4% に対して岩手県は 4 倍近い 5.5% と多くなっていた 岩手県で受傷原因を性別でみると, やはり男女とも 8 割が 立った高さからの転倒 で, 屋外での仕事や飲酒の機会が多い男性では 転落 交通事故 の 14.7% がこれに続いたが, 女性では 4.6% と低い割合で, むしろ 寝ていて 体を捻って が 6.6% と多かった 年齢別にみると, 骨脆弱性も反映して高齢者ほど 立った高さからの転倒 の割合が多くなっていたが,75 歳未満では 転落 交通事故 の割合が 17.6% と高く, 逆に - 4 -

6 表 年の調査にみる摂取栄養素と大腿骨近位部骨折の相関 ( 偏相関 分析の結果 ) 男 女 PCC* p PCC* p ビタミン K ビタミン D マグネシウム * 偏相関係数 : 相互の変数およびカルシウム摂取について調整 9) 表 2 骨粗鬆症関連骨折の危険因子 年齢(70 歳以降急増 ) 骨密度の低下, 骨強度の低下 性( 女性は男性の約 2 倍の罹患率 ) 性ホルモンの低下( 閉経, 疾患に伴う低下 ) 転倒(90~95% が転倒に関連 ) 居住地( 北欧に多い ) カルシウム, ビタミン D, ビタミン K 摂取不足 運動不足 喫煙 多量飲酒 やせ, 体重減少 80/ 分以上の脈拍 既往疾患( 関節リウマチ, ステロイド剤, 抗痙攣薬, 利尿剤, 神経筋疾患, 循環器疾患, 前庭機能障害など ) 寝ていて 体を捻って は 85 歳以上で 7.9% と高い割合を占めていた 骨折部位別では, 頸部骨折 転子部骨折とも 立った高さからの転倒 が多くを占めたが, 前者では 転落 交通事故 10.3%, 階段 段差の踏み外し 6.7%, 記憶なし 5.6% がこれに続いたのに対して, 後者ではこれらの割合は減少し, 受傷原因の 9 割近くを 立った高さからの転倒 が占めた 岩手県の調査で, 性 年齢別にみた大腿骨頸部骨折の受傷原因を図 6 に示す 男性では高齢者ほど 立った高さからの転倒 が高率になったが, 転落 交通事故 が年齢にかかわりなく 2 割前後を占めていた 女性は年齢にかかわらず 7 割が 立った高さからの転倒 で, その他の受傷原因は年齢によって構成がかなり異なっていた すなわち,75 歳未満の女性では 転落 交通事故 17.8% が多く, 75~84 歳では 寝ていて 体を捻って 9.8% や 記憶なし ( 骨折時期不明 ) 13.1% が多く認められた 85 歳以上の場合は 寝ていて 体を捻って が 13.5% と比較的多く認められた 一方, 骨脆弱性の関与が大きい大腿骨転子部骨折については, 男女とも年齢にかかわらず 立った高さからの転倒 が高率に認められ, その割合は 75 歳以上で 9 割前後に及んだ 大腿骨近位部骨折の発生に関与する因子とその対応 2002 年の調査でも 2007 年と同様に大腿骨近位部骨折発生率は男女ともに四国 九州で高い傾向が認められている この時の調査結果から各種栄養素摂取量と骨折発生比との関連を検討すると, 男女ともビタミン K, ビタミン D, マグネシウム摂取量と骨折発生比との間に有意な負の相関を認め, カルシウム摂取量との間にも負の相関傾向が認められた 表 1 に示すように偏相関分析において最も強い負の相関を認めたビタミン K の摂取量は, 特に男性で 220~330μg と地域によって摂取量の多寡が認められたが, 男女ともに摂取量の多い地域ほど骨折発生率は低値であった ビタミン K は納豆に多 - 5 -

7 く含まれていることが知られているが, 納豆摂取量は西日本に比較して東日本で多いことから, このことを反映して西日本で大腿骨近位部骨折の発生率が高くなっているとも考えられる いずれにせよ, これらの栄養素摂取と骨折発生との関係は, 骨折予防の観点から今後詳細に検討を重ねていく必要があろう 栄養素以外に骨折発生に関与する因子として, 白人女性 9,516 人を対象に大腿骨近位部骨折発生を追跡した結果では, 抗痙攣薬の服用, 椅子から腕をつかわないと立てない, 喫煙, 母親の大腿骨近位部骨折の既往, 甲状腺機能亢進症の既往, 安静時脈拍数 80/ 分超といったさまざまなリスクが抽出された 8) 特に興味深いのが,25 歳時から 10% 以上の体重減少があると 1,000 人年対の罹患率が 15.0 人と高まることで, 逆に体重が増加するほどにこのリスクは低下した また, カフェインに関しても摂取量が 1 日 190mg 増加すると骨折発生リスクは 1.3 倍になることが報告されている このように, 骨折予防のためには, 骨粗鬆症をはじめとする骨折の原因となる疾患の予防と治療のみならず, さまざまな側面から骨折ハイリスク者に対する生活指導が求められると考えられる おわりにこれまでの多くの研究から, 骨粗鬆症に関連する骨折の危険因子として表 2 9) に示すものが明らかにされている この中で年齢や性別, 国土などといったコントロールできない要因を除くと, いずれも疾患の管理や生活習慣の改善などで対応が可能であることがわかる 骨粗鬆症と, それによってもたらされる骨折を予防するためには, 多面的な方策を実践していく必要があるといえよう 個々の介入による骨粗鬆症と骨折予防効果については例数を集めて検証を行い, よりよい骨粗鬆症の予防と治療戦略を構築していかなければならない 本稿で紹介した疫学調査の結果で, 骨折発生率の地域差への関与が示唆されたビタミン K などの栄養素についても, 介入研究によってその効果を証明していくことが求められる 一方, 生活習慣改善といった側面では, 近年, 運動不足や飲酒, 喫煙についても大きな変化があった たとえば, 薬物療法によって禁煙が比較的容易となったことのメリットは, 肺癌予防のみならず, 骨粗鬆症予防の観点からも高く評価すべきであろう またメタボリックシンドロームの概念が提唱されることで注目を集めた, 運動による適正体重の維持や適量飲酒も, 循環器疾患のリスクとなる生活習慣病予防のみならず, 骨折をもたらす骨粗鬆症の予防に極めて重要であるといえよう 寝たきりの原因となる骨折をもたらす骨粗鬆症の予防と治療のためには, 個々の患者に応じた適切な対応が求められる 文献 1) Kanis JA, et al. International variations in hip fracture probabilities: implications for risk assessment. J Bone Miner Res 2002;17: ) Kannus P, et al. Nationwide decline in incidence of hip fracture. J Bone Miner Res 2006;21: ) Leslie WD, et al. Trends in hip fracture rates in Canada. JAMA 2009;302: ) Brauer CA, et al. Incidence and mortality of hip fractures in the United States. JAMA 2009;302: ) Finsen V, et al. Hip fracture incidence in central Norway: a followup study. Clin Orthop 2004;419: ) Udell JA, et al. Effect of the Women s Health Initiative on osteoporosis therapy and expenditure in Medicaid. J Bone Miner Res 2006;21: ) 日本の骨粗鬆症薬の販売状況. Monthly ミクス増刊号. 8) Cummings SR, et al. Risk factors for hip fracture in white women. Study of Osteoporotic Fractures Research Group. N Engl J Med 1995;332: ) Dontas IA, et al. Risk factors and prevention of osteoporosis-related fractures. J Musculoskelet Neuronal Interact 2007;7:

8 第 55 回骨粗鬆症財団教育ゼミナール講演 II 骨粗鬆症と生活習慣病の接点 - 治療薬からの観点をふまえて - 島根大学医学部内科学講座内科学第一 杉本利嗣 はじめに高齢者で高頻度に認められる椎体骨折は, 痛みを伴わないためエックス線撮影ではじめて発見されることが多いが, この時に腰椎側面の大動脈に石灰化を認めることが少なくない 椎体骨折と大動脈石灰化はいずれも加齢により増加するが, 従来はたまたま併存する所見と考えられてきた しかし近年, 骨密度が低値であるほど動脈硬化進展度が高いという, 骨密度と動脈硬化との間に負の相関関係があることが報告され 1~10),MORE(Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation) 試験のサブ解析では閉経後女性の心血管イベント発症リスクに骨粗鬆症の存在が影響することが明らかにされている 11) さらに最近, 動脈硬化を起こす代表的生活習慣病である糖尿病, 脂質異常症, 高血圧, 慢性腎臓病 (CKD) の 4 つが骨粗鬆症とも密接に関連することが注目されている ( 図 1) 本稿では文献的考察を交えて, 骨粗鬆症と生活習慣病との関係について最新の知見を紹介する 生活習慣病における骨粗鬆症関連のエビデンス 12~24) 1) 糖尿病 2007 年の 2 つのメタ解析では, 大腿骨近位部骨折リスクが 1 型糖尿病 (DM) に限らず 2 型 DM でも有意に高いことが明らかにされ 12,13), 特に 2 型 DM では非 DM より骨密度高値にもかかわらず骨折リスクが高いことが報告されている 12) 一方, わが国で欧米の 2~3 倍の頻度で認められる椎体骨折についても,DM で有意にリスクが高く 16), 特に若年で骨密度高値でも DM で多く発症することがわかっている 16,17) 2 型 DM で骨密度に依存せずに骨折が好発する背景には, 骨密度とともに骨強度を規定する骨質の劣化による骨脆弱性の亢進が関与するものと考えられる 18) すなわち, 骨質に影響するコラーゲンにはペントシジンなどの advanced glycation end-products(ages) 架橋が存在し 19), 高血糖や酸化ストレスによって産生が亢進した AGEs がコラーゲンに沈着することでその質の悪化をもたらし, さらに骨芽細胞分化やひいては骨形成を抑制して骨脆弱性をもたらすといった機序が考えられている 20) 動脈硬化症 脂質異常症 糖尿病 ( 高脂血症 ) 2210 万人 2200 万人 ( 予備軍を含む ) 慢性腎臓病 (CKD) 2000 万人 高血圧 3900 万人 骨粗鬆症 1100 万人 図 1 生活習慣病と骨粗鬆症 - 7 -

9 ビタミン B6 ビタミン B12, 葉酸 ビタミン B6 ホモシステイン 生理的架橋 酸化ストレス 炎症 AGEs AGEs コラーゲンの質 血管の質 骨粗鬆症 動脈硬化症 骨折 心血管イベント Mortality 図 2 骨 - 血管連関におけるホモシステイン 酸化ストレス AGEs の役割 2 型 DM に認められる骨密度に依存しない骨脆弱性を評価する臨床的指標として, オステオカルシン / 骨型 ALP 比低値, 血中 IGF-I 低値, 血中ペントシジン高値 esrage(endogenous secretory RAGE: 内因性分泌型 AGEs 受容体 ) 低値, 血中 PTH かつオステオカルシン低値などが報告されている 17,21~24) ペントシジンの血中濃度が 1SD 上昇すると骨折リスクは 2.5 倍高まり 21),esRAGE の 1SD の上昇は逆に骨折リスクを半減させることが報告されている 22) ビタミン B 6,B 12, 葉酸などの不足により増加するホモシステインが, 動脈硬化発症に関係していることはよく知られている 一方, ホモシステイン高値が骨折リスクの指標となる可能性が国内外で報告され 25), ビタミン B 12 や葉酸補充によりホモシステインを下げると骨折リスクが低減することが示されている 26) このような骨と血管の連関を構成する要因として, 図 2 に示す機序が考えられている 特に DM では糖新生の亢進によりビタミン B 6 が消費されることに加えて, 食事療法のためにビタミン B 類が不足しやすいため, 治療時には骨への影響を十分に考慮しなければならない 2) 脂質異常症閉経後女性ではエストロゲンの不足を背景にして肥満はないにもかかわらず LDL-コレステロール (LDL-C) 高値のⅡa 型脂質異常が多く認められる さらに LDL-C 高値かつ %fat 低値群では腰椎骨密度が有意に低値であることも明らかになっている 27) 同じことが韓国や中国でも報告されており, アジアに共通した特徴と考えられる 未分化間葉系細胞は骨芽細胞だけでなく脂肪細胞にも分化するが, 酸化 LDL が骨芽細胞への分化を抑制し,PPARγ 産生を亢進することで脂肪細胞への分化を促進することが明らかになっており 28,29), 脂質異常症と骨粗鬆症との関連にはこうした機序も関与していると考えられる 3) 高血圧降圧薬の服用に伴う転倒リスクなどの外的要因を除いても, 高血圧患者では大腿骨頸部骨折のリスクが有意に高いことが報告されている 30) これは, 高血圧の背景にある交感神経亢進が骨形成を抑制し, 一方レニン-アンジオテンシン系亢進が骨吸収を亢進することで骨脆弱性が高まることが一因と考えられている 4)CKD 近年, 軽症 ~ 中等症でも CKD 31,32) で心血管イベント発症のみならず骨折リスクが高まることから注目を集めている 33~39) われわれは CKD ステージ 2 相当の閉経後女性で CCr 値 1SD の低下で骨折リスクが有意に高まることを報告している 39) CKD においても DM と同様にホモシステイン高値や酸化ストレス増大といった骨脆弱性をもたらす機序が考えられている 生活習慣病からみた骨粗鬆症の臨床像を図 3 にまとめた われわれは脆弱性既存骨折がなく YAM - 8 -

10 原因となる疾患糖尿病慢性腎臓病 (CKD) など 骨粗鬆症 骨量減少, 骨質低下 併存しやすい疾患脂質異常症高血圧症動脈硬化症など 骨 大腿骨近位部骨折椎体骨折その他の骨折 折 脊柱変形 姿勢異常 寝たきり 続発症消化器疾患 ( 逆流性食道炎など ) 心 肺機能低下など 疼痛 QOL ADL の低下 mortality 上昇 図 3 生活習慣病からみた骨粗鬆症の臨床像 表 1 生活習慣病治療薬の骨代謝への影響 I. 好影響を与える可能性のある薬剤 1. 脂質異常症スタチン 2. 高血圧 β 遮断薬,ACE 阻害薬,ARB, サイアザイド 3. 糖尿病インクレチン II. 悪影響を与える可能性のある薬剤 1. 心 血管 腎疾患フロセミド 2. 糖尿病チアゾリジン誘導体 の 70% 以上 80% 未満の骨密度であっても,DM のコントロール不良例や CKD のステージ 3 では骨粗鬆症の薬物治療を考慮すべきと考えている 治療薬の観点からみた骨粗鬆症と生活習慣病の関連 1) 生活習慣病治療薬が骨代謝に及ぼす影響骨代謝に影響を与える可能性のある生活習慣病の治療薬を表 1 にまとめた スタチン 40),β 遮断薬とサイアザイド系利尿薬 41) はメタ解析によって好ましい影響が証明され, チアゾリジン誘導体は日本人には影響は少ないとされるものの, 閉経後女性で骨折リスクを増加させる可能性が指摘され 42), 欧米のガイドラインでは注意が喚起されている インクレチン製剤の GIP(gastric inhibitory polypeptide) 43) と GLP-1(glucagon-like peptide-1 receptor) 44) は in vitro でいずれも骨代謝に好影響を与える可能性が報告され, 動物実験で GLP-1 アナログによる著明な骨質改善効果が画像的に認められている 45) 2) 骨粗鬆症治療薬が生活習慣病の病態に及ぼす影響わが国で臨床応用されている多くの骨粗鬆症治療薬についても, 副次的に骨以外の効果を示す成績が報告されている たとえば, ラロキシフェン 46) やバゼドキシフェンには脂質改善効果が報告されて - 9 -

11 ースラインからの変化(%) ベ * * 率-6 * * * -8 * -10 総コレステロール HDLコレステロール LDLコレステロール *:p<0.001 (vs プラセボ群,ANCOVA) * * * プラセボ群バゼドキシフェン 20mg 群バゼドキシフェン 40mg 群ラロキシフェン 60mg 群 47) 図 4 ラロキシフェンおよびバゼドキシフェン投与時の脂質パラメータの変化率 試験方法 55~85 歳の閉経後骨粗鬆症患者 7,492 例 ( 閉経後 2 年以上経過, 平均年齢 66.38±6.71 歳 ) に, バゼドキシフェン 20mg,40mg, ラロキシフェン 60mg またはプラセボを無作為に割付け,1 日 1 回,3 年間経口投与した 標準併用療法としてカルシウム補充剤 ( 最大 1,200mg/ 日まで ), ビタミン D( 最大 800IU/ 日まで ) を 1 日 1 回投与 評価方法 血清中の総コレステロール,LDL コレステロール,HDL コレステロールを測定し, その変化率を算出した いる ( 図 4) 47) ラロキシフェン投与時には炎症の指標である高感度 CRP が低下傾向を示し, 血中ホモシステインも有意に低下すること 48), 内皮依存性の血管拡張作用が有意に増強することも報告されている 49) また, ビスホスホネートについてもコレステロール低下作用を示すとする報告が出始め 50~54), アレンドロネートではパイロットスタディで HDL-C 増加,LDL-C 低下作用が認められている 55) さらにリセドロネートでは大規模臨床試験のサブ解析で心血管死発生リスクの低減傾向と, 脳卒中死亡率の有意な低下が報告されている 56) リセドロネートに関しては閉経後骨粗鬆症患者への投与で, 破骨細胞の分化を促しインスリン抵抗性を増加させる作用を有する炎症性サイトカイン TNFαの低下が認められており 57), 心血管イベント発症予防と生命予後改善効果が示唆されるところとなっている われわれも閉経後の 2 型 DM でリセドロネートと活性型ビタミン D 併用によってプラークや動脈石灰化の進行が抑制される結果を得ている 58) ちなみに, 日本骨粗鬆症学会の下部組織である A-TOP 研究会では,2002 年から医師主導型臨床研究として JOINT(Japanese Osteoporosis Intervention Trial) を行っている このうち本年から開始された JOINT-04 は, ミノドロネートとラロキシフェンの使い分けに関する情報を得ることを目的とし, 骨粗鬆症性骨折を主要評価項目として, 骨粗鬆症と生活習慣病との関連を見据え, 図 5 に示す指標を副次評価項目として取り上げている JOINT-04 の結果が, わが国が発信する骨粗鬆症治療薬の骨吸収抑制効果と脂質代謝改善効果を証明する初めてのデータとなることが期待されている 治療薬からみた骨粗鬆症と生活習慣病との関連を図 6 にまとめた これ以外に, 骨代謝に重要なビタミン C, ビタミン D, ビタミン K やビタミン B 類の不足が, それぞれ生活習慣病の発症に関与することが報告されている 59~65) これらについても今後は栄養面だけでなく, 骨粗鬆症治療薬として投与することで DM や動脈硬化を改善するといったエビデンスを集積していく必要があろう なお,2010 年 10 月上市された PTH 製剤は, マウスで骨密度増加作用に加えて動脈硬化抑制作用が認められており 66), 他の骨粗鬆症治療薬と同様, 生活習慣病関連指標に好影響を及ぼす可能性が示唆されている

12 SERM血 圧 糖尿病 HbA1c, ペントシジン, ホモシステイン 血清クレアチニン,eGFR 高血圧症 CKD NTX, TRAP5b, BAP, ucoc, 25(OH)VD 骨粗鬆症 骨密度,HSA 運動器不安定症 高脂血症 転倒回数, 転倒スコア, 要介護度, 運動機能 口腔内問診調査 顎骨骨髄炎 顎骨壊死 TC, HDL-C, LDL-C, TG 図 5 骨粗鬆症関連疾患と JOINT-04 における副次評価項目 骨 折 高血圧 骨粗鬆症動脈硬化 / 血管石灰化糖尿病脂質異常症肥満インスリン抵抗性 メタボリックシンドローム 心血管イベント ( 虚血性心疾患 脳血管障害 ) 図 6 治療薬からみた骨粗鬆症と生活習慣病の関連 ビスホスホネート3 骨粗鬆症治療薬が生活習慣病関連骨粗鬆症の病態に及ぼす効果 骨粗鬆症治療薬の効果は患者の生活習慣病の併存有無によって異なるのであろうか アレンドロネートでは DM の有無にかかわらず同等の骨密度増加効果が認められることが報告されている 67) 図 7 に示すように, 糖尿病は骨粗鬆症との相互作用で病態を悪化させる可能性があるので, こうした悪循環に対してビスホスホネートの効果が期待できる 一方, ラロキシフェンも MORE 試験のサブ解析で DM の有無や中性脂肪値で椎体骨折防止効果を比較しているが,DM 例や中性脂肪高値例でも高い骨折防止効果を認めている 68) DM 骨粗鬆症例に対する SERM の効果にはバラツキがあり対象患者の重症度も異なるので, 今後さらに検証を重ねていくことが求められている 一方,CKD に対しては, ビスホスホネートは慎重投与もしくは禁忌とされるが, 大規模臨床試験のサブ解析からは CKD ステージ 3 までなら有効性や安全性には問題ないと報告されている 69~71) した

13 骨脆弱性 糖尿病 合併症 骨粗鬆症 転倒リスク上昇 ADL 低下 脆弱性骨折疼痛 ビスホスホネート 図 7 骨粗鬆症と糖尿病の相互作用と, これに対するビスホスホネートの効果 図 8 生活習慣病骨折リスクに関する診療ガイド がって, 加齢に伴う軽度腎障害を有する場合でもビスホスホネートはおおむね安全に服用できると思われる また, ラロキシフェンも同様に CKD ステージ 3 までならば十分な骨密度上昇効果と骨折防止効果が期待でき, 安全性にも問題は認められていない 72) さらに PTH についても腎機能 80mL/ 分以下の軽症例で有効性や安全性を示唆するデータが得られている 73) おわりに生活習慣病と骨粗鬆症との関連性は強く, 生活習慣病に併存 続発する骨粗鬆症や骨折リスクについては, 社会的に認識を向上させることが, われわれ医療従事者の急務であるといえよう 病態の相互作用のみならず, それぞれの治療が他の病態にもたらす影響についても, 今後大規模臨床試験で詳細に解明していく必要がある このような観点から日本骨粗鬆症学会では, 生活習慣病診療において骨折リスク評価と骨の健康維持を推進するための指針を作成し,2011 年 3 月に 生活習慣病骨折リスクに関する診療ガイド ( 図 8) として刊行した 今後, 広く臨床現場で, この診療ガイドを活用していただければ幸いである 文献 1) Browner WS, et al. Non-trauma mortality in elderly women with low bone mineral density. Study of Osteoporotic Fractures Research Group. Lancet 1991;338: ) Frye MA, et al. Osteoporosis and calcification of the aorta. Bone Miner 1992;19: ) Ouchi Y, et al. Age-related loss of bone mass and aortic/aortic valve calcification-reevaluation of recommended dietary allowance of calcium in the elderly. Ann N Y Acad Sci 1993;676: ) Uyama O, et al. Bone changes and carotid atherosclerosis in postmenopausal women. Stroke 1997;28: ) Vogt MT, et al. Bone mineral density and aortic calcification: the Study of Osteoporotic Fractures. J Am Geriatr Soc 1997;45: ) Barengolts EI, et al. Osteoporosis and coronary atherosclerosis in asymptomatic postmenopausal women. Calcif Tissue Int 1998;62: ) Tankò LB, et al. Low bone mineral density in the hip as a marker of advanced atherosclerosis in elderly women. Calcif Tissue Int 2003;73: ) Hirose K, et al. Increased pulse wave velocity associated with reduced calcaneal quantitative osteo-sono index: possible relationship between atherosclerosis and osteopenia. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:

14 ) Pennisi P, et al. Low bone density and abnormal bone turnover in patients with atherosclerosis of peripheral vessels. Osteoporos Int 2004;15: ) Farhat GN, et al. Volumetric BMD and vascular calcification in middle-aged women: the Study of Women s Health Across the Nation. J Bone Miner Res 2006;21: ) Tankó LB, et al. Relationship between osteoporosis and cardiovascular disease in postmenopausal women. J Bone Miner Res 2005;20: ) Vestergaard P, et al. Discrepancies in bone mineral density and facture risk in patients with type 1 and type 2 diabetes-a meta-analysis. Osteoporosis Int 2007;18: ) Janghorbani M, et al. Systematic review of type 1 and type 2 diabetes mellitus and risk of fracture. Am J Epidemiol 2007;166: ) Bonds DE, et al. Risk of fracture in women with type 2 diabetes: the Women s Health Initiative Observational Study. J Clin Endocrinol Metab 2006;91: ) Melton LJ 3rd, et al. Fracture risk in type 2 diabetes: update of a population-based study. J Bone Miner Res 2008;23: ) Yamamoto M, et al. Diabetic patients have an increased risk of vertebral fractures independent of BMD or diabetic complications. J Bone Miner Res 2009;24: ) Yamamoto M, et al. Bone mineral density is not sensitive enough to assess the risk of vertebral fractures in type 2 diabetic women. Calcif Tissue Int 2007;80: ) NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. Osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy. JAMA 2001;285: ) Saito M, et al. Role of collagen enzymatic and glycation induced cross-links as a determinant of bone quality in spontaneously diabetic WBN/Kob rats. Osteoporos Int 2006;17; ) Ogawa N, et al. The combination of high glucose and advanced glycation end-products (AGEs) inhibits the mineralization of osteoblastic MC3T3-E1 cells through glucose-induced increase in the receptor for AGEs. Horm Metab Res 2007;39: ) Yamamoto M, et al. Serum pentosidine levels are positively associated with the presence of vertebral fractures in postmenopausal women with type 2 diabetes. J Clin Endocrinol Metab 2008;93: ) Yamamoto M, et al. Low serum level of the endogenous secretory receptor for advanced glycation end products (esrage) is a risk factor for prevalent vertebral fractures independent of bone mineral density in patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 2009;32: ) Kanazawa I, et al. Serum insulin-like growth factor-i level is associated with the presence of vertebral fractures in postmenopausal women with type 2 diabetes mellitus. Osteoporosis Int 2007;18: ) Kanazwa I, et al. Serum osteocalcin/bone-specific alkaline phosphatase ratio is a 6 predictor for the presence of vertebral fractures in men with type 2 diabetes. Calcif Tissue Int 2009;85: ) Sato Y, et al. Homocysteine as a predictive factor for hip fracture in elderly women with Parkinson s disease. Am J Med 2005;118: ) Sato Y, et al. Effect of folate and mecobalamin on hip fractures in patients with stroke: a randomized controlled trial. JAMA 2005;293: ) Yamaguchi T, et al. Plasma lipids and osteoporosis in postmenopausal women. Endocr J 2002;49: ) Parhami F, et al. Atherogenic diet and minimally oxidized low density lipoprotein inhibit osteogenic and promote adipogenic differentiation of marrow stromal cells. J Bone Miner Res 1999;14: ) Parhami F, et al. Atherogenic high-fat diet reduces bone mineralization in mice. J Bone Miner Res 2001; 16: ) Sennerby U, et al. Cardiovascular diseases and future risk of hip fracture in women. Osteoporos Int 2007; 18: ) Taal MW, Brenner BM. Predicting initiation and progression of chronic kidney disease: Developing renal risk scores. Kidney Int 2006;70: ) Yamagata K, et al. Risk factors for chronic kidney disease in a community-based population: a 10-year follow-up study. Kidney Int 2007;71: ) Dukas L, et al. In elderly men and women treated for osteoporosis a low creatinine clearance of <65 ml/min is a risk factor for falls and fractures. Osteoporosis Int 2005;16: ) Nickolas TL, et al. Relationship between moderate to severe kidney disease and hip fracture in the United States. J Am Soc Nephrol 2006;17: ) Ensrud KE, et al. Renal function and risk of hip and vertebral fractures in older women. Arch Intern Med 2007;167: ) Jamal SA, et al. Low bone mineral density and fractures in long-term hemodialysis patients: a meta

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