日医発第１４７号（保２７）

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1 日医発第 308 号 ( 保 52) 平成 2 9 年 6 月 20 日 都道府県医師会長殿 日本医師会長横倉義武 医療機器の保険適用について 平成 29 年 5 月 31 日付け保医発 0531 第 1 号厚生労働省保険局医療課長通知 ( 以下 本通知という ) により 平成 29 年 6 月 1 日から新たに保険適用となった医療機器 ( 区分 A2( 特定包括 ) 区分 B( 個別評価 ) 区分 C1( 新機能 ) 及び 区分 C2( 新機能 新技術 ) ) が示されましたので ご連絡申し上げます なお 同日付け厚生労働省告示第 215 号 ( 平成 29 年 6 月 20 日付け日医発第 309 号 ( 保 53) をご参照下さい ) により材料価格基準が改正され 新たな機能区分及び保険償還価格が示されましたが 関連する医療機器につきましても 本通知の 24~ 25 ページに示されております ( 下記 1 参照 ) なお 医療機器の保険適用上の区分の定義につきましては 下記 2 のとおりであります 1. 新たな機能区分及び保険償還価格が設定された医療機器等について 区分 C1( 新機能 ) として保険適用された医療機器 DENALI IVC フィルター 区分 C2( 新機能 新技術 ) として保険適用された医療機器 AtiCue 左心耳クリップ 2. 医療機器の区分の定義について 記 A1( 包括 ): 当該医療機器を用いた技術が 診療報酬の算定方法 ( 平成 20 年

2 厚生労働省告示第 59 号 以下 算定方法告示 という ) に掲げられている項目のいずれかによって評価され 保険診療で使用できるものであって A2( 特定包括 ) 以外のもの (C1( 新機能 ) C2( 新機能 新技術 ) に相当しないもの ) A2( 特定包括 ): 当該医療機器を用いた技術が 算定方法告示に掲げられている項目のうち特定のものにおいて評価され 保険診療で使用できる別に定める特定診療報酬算定医療機器の区分のいずれかに該当するもの (C1( 新機能 ) C2( 新機能 新技術 ) に相当しないもの ) B( 個別評価 ): 当該医療機器が 特定保険医療材料及びその材料価格 ( 以下 材料価格基準 という ) に掲げられている機能区分のいずれかに該当するもの (C1( 新機能 ) C2( 新機能 新技術 ) に相当しないもの ) C1( 新機能 ): 当該医療機器を用いた技術は算定方法告示に掲げられている項目のいずれかによって評価されているが 中央社会保険医療協議会 ( 以下 中医協 という ) において材料価格基準における新たな機能区分の設定又は見直しについて審議が必要なもの C2( 新機能 新技術 ): 当該医療機器を用いた技術が算定方法告示において 新たな技術料を設定し評価すべきものであって 中医協において保険適用の可否について審議が必要なもの ( 添付資料 ) 医療機器の保険適用について ( 平 保医発 0531 第 1 号厚生労働省保険局医療課長 )

3 保医発 0531 第 1 号平成 29 年 5 月 31 日 地方厚生 ( 支 ) 局医療課長都道府県民生主管部 ( 局 ) 国民健康保険主管課 ( 部 ) 長都道府県後期高齢者医療主管部 ( 局 ) 後期高齢者医療主管課 ( 部 ) 長 殿 厚生労働省保険局医療課長 ( 公印省略 ) 厚生労働省保険局歯科医療管理官 ( 公印省略 ) 医療機器の保険適用について 標記について 別紙のとおり平成 29 年 6 月 1 日から新たに保険適用とするので通知する 本通知別紙中 承認番号又は認証番号とは 薬事法等の一部を改正する法律 ( 平成 25 年法律第 84 号 ) 第 1 条の規定による改正前の薬事法 ( 昭和 35 年法律第 145 号 ) 又は医薬品 医療機器等の品質 有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すものとする

4 1. 医科新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 06 月 01 日 ( 別紙 ) 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 22900BZI LUCAS 3 心臓マッサージシステム LUCAS 3 心臓マッサージシステム フィジオコントロールジャパン株式会社心マッサージ器 22900BZX Rhythmia HDx マッピングシステム Rhythmia System Install Bundle 2 JPN ボストン サイエンティフィックジャパン株 式会社 Rhythmia System Install Bundle 2 EN 心臓カテーテル検査装置 Rhythmia Sys Install Bndl 2 JPN Eval SIS Signal Station Localization Geneato BZX 半導体レーザー装置 CYCLO G6 半導体レーザー装置 CYCLO G 株式会社トーメーコーポレーション 眼科用光凝固装置 229AABZX TAMライト TAMライト 立山マシン株式会社 光線治療器 (Ⅰ) 229AABZX 超短波治療器 i-booste 超短波治療器 i-booste 立山マシン株式会社 高周波治療器 229AABZX EnFocus I OCT システム System EnFocus Ulta-HD OCT VHR ライカマイクロシステムズ株式会社 眼底三次元画像解析装置 0V System EnFocus Ulta-Deep OCT HR 10 0V ABBZX デジタルラジオグラフィ CXDI-410C Wieless デジタルラジオグラフィ CXDI-410C Wieless キヤノン株式会社 デジタル撮影装置 229ACBZX モバイルダイアグノスト M50 MobileDiagnost M 株式会社フィリップスエレクトロニクスジャ診断用 X 線装置パン 229ADBZI Nox T3 システム Nox T3 システム レスメド株式会社 終夜睡眠診断装置 (Ⅰ) 229ADBZX アイケア ic100 アイケア ic 株式会社エムイーテクニカ 眼圧計 229ADBZX 睡眠評価装置パルスリープ LS-140 睡眠評価装置パルスリープ LS フクダ電子株式会社 終夜睡眠診断装置 (Ⅰ) 229ADBZX 睡眠評価装置パルスリープ LS パルスオキシメータ 229ADBZX カーディマックス 8200シリーズ カーディマックス 8200シリーズ型式 :FCP フクダ電子株式会社 心電計 (Ⅱ) AIBZX 眼科用超音波画像診断装置 VuPad 眼科用超音波画像診断装置 VuPad 中央産業貿易株式会社 超音波検査装置 (Ⅰ) 229ADBZX デジタルラジオグラフィ装置 TFD-8000A デジタルラジオグラフィ装置 TFD-8000A 東芝メディカルシステムズ株式会社 デジタル撮影装置 1

5 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 06 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 20800BZY 膀胱尿道腎臓総胆管ファイバースコープファイバー膀胱尿道鏡 エム シー メディカル株式会社内視鏡 ファイバー膀胱鏡 ファイバー尿道鏡 総胆管ファイバースコープ BZY シネシリーズスパイダビュー 日本ライフライン株式会社ホルタ心電計 220AKBZX フレキシブルビデオスコープフレキシブルビデオスコープ エム シー メディカル株式会社内視鏡 AKBZX ヒステロファイバースコープ Ⅱ ヒステロファイバースコープ Ⅱ エム シー メディカル株式会社内視鏡 222AKBZX KARL STORZ テレスコープシステム Ⅰ ICG テレスコープ エム シー メディカル株式会社内視鏡 ICG テレスコープ BZX セルセーバーエリートセルセーバーエリートプラス ヘモネティクスジャパン合同会社自家輸血装置 224AKBZX スパイロドックスパイロドックパルスオキシメータ付 原田産業株式会社電子スパイロメータ 224AKBZX スパイロドックパルスオキシメータ付 パルスオキシメータ スパイロドックパルスオキシメータ無 AKBZX Flex-Xc フレキシブルビデオスコープフレキシブルビデオコレドコスコープ SPIES エム シー メディカル株式会社内視鏡 225ADBZX Synegy アースロスコープ 4K アースロスコープ 4.8mm 30 X Athex Japan 合同会社内視鏡 mm 4K アースロスコープ 4.8mm 70 X 156m m 4K C マウントアースロスコープ 4.8mm X 152.5mm 4K C マウントアースロスコープ 4.8mm X 156mm 4K C マウントシースレスアースロスコープ mm 30 X 160mm 2

6 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 06 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 225ADBZX Synegy アースロスコープ 4K C マウントシースレスアースロスコープ Athex Japan 合同会社 内視鏡 mm 70 X 162mm 226ACBZI スパイダーフラッシュ t スパイダーフラッシュ t 日本ライフライン株式会社 リアルタイム解析型心電図記録計 226ACBZI スパイダーフラッシュ t ホルタ心電計 228ALBZX デビルビスブルーデビルビスブルースタンダードプラス 有限会社 MASI 在宅人工呼吸器 (Ⅲ) デビルビスブルースタンダードプラス加湿器付 デビルビスブルースタンダードプラス加湿器パ ルスドーズ付デビルビスブルーオートプラス デビルビスブルーオートプラス加湿器 デビルビスブルーオートプラス加湿器パルス ドーズ付 228ALBZX デビルビスブルースタンダードプラス 人工呼吸器 デビルビスブルースタンダードプラス加湿器付 デビルビスブルースタンダードプラス加湿器パ ルスドーズ付デビルビスブルーオートプラス デビルビスブルーオートプラス加湿器 デビルビスブルーオートプラス加湿器パルス ドーズ付 229AGBZX 小夏 5SP 小夏 5SP 株式会社医器研 酸素供給装置 (Ⅰ) 3

7 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 06 月 01 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22600BZX エクセルセーバエクセルセーバ オーベクス株式会社 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (2) 標準型 3, BZX エクセルセーバ 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (2) 標準型 3, BZX エクセルセーバ 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (2) 標準型 3, BZX ニプロダブルルーメンガイドワイヤインサータニプロダブルルーメンガイドワイヤインサータ ニプロ株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (1) 一般用 2, BZI Sobact フォームドレッシング 10 10cm 10 枚入り ヴォーパル テクノロジーズ株式会社 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 創傷用 1 標準型 15 15cm 10 枚入り cm2当たり \ cm 10 枚入り BZI メドエルオーディオプロセッサ SONNET EAS コントロールユニット メドエルジャパン株式会社 090 人工内耳用材料 (2) 人工内耳用音声信号処 理装置 2 残存聴力活用型 , BZI コントロールユニット 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ヘット セット 1 マイクロホン ,

8 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 06 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22900BZI メドエルオーディオプロセッサ SONNET EAS 送信コイル メドエルジャパン株式会社 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ヘット セット 2 送信コイル 償還価格 10, BZI 別表 1のとおり 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ヘット セット 3 送信ケーフ ル 22900BZI 別表 2のとおり 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ヘット セット 4 マク ネット 22900BZI コントロールユニット 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ヘット セット 5 接続ケーフ ル ,730 7,880 4, BZX SKULPIO バーホールキャップ スカルピオバーホールキヤツプ09S 京セラ株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 2 開頭穿孔術用 9,470 スカルピオバーホールキヤツプ10S スカルピオバーホールキヤツプ11S スカルピオバーホールキヤツプ12S スカルピオバーホールキヤツプ13S スカルピオバーホールキヤツプ14S スカルピオバーホールキヤツプ09D スカルピオバーホールキヤツプ10D スカルピオバーホールキヤツプ11D スカルピオバーホールキヤツプ12D スカルピオバーホールキヤツプ13D スカルピオバーホールキヤツプ14D BZX00093A01 SP バーホールキャップ SPバーホールキヤツプS 京セラ株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 2 開頭穿孔術用 9,470 SPバーホールキヤツプS

9 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 06 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22900BZX00093A01 SP バーホールキャップ SPバーホールキヤツプS 京セラ株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 2 開頭穿孔術用 9,470 SPバーホールキヤツプS SPバーホールキヤツプS SPバーホールキヤツプS SPバーホールキヤツプD SPバーホールキヤツプD SPバーホールキヤツプD SPバーホールキヤツプD SPバーホールキヤツプD SPバーホールキヤツプD BZX Physica KR 人工膝関節システム 別表 3のとおり 日本リマ株式会社 058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 2 全置換用材料 ( 間接固定型 ) ア標準型 22900BZX Fixedティビアプレート # 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 2 全置 換用材料 ( 間接固定型 ) Fixedティビアプレート # , ,000 Fixedティビアプレート # Fixedティビアプレート # Fixedティビアプレート # Fixedティビアプレート # Fixedティビアプレート # Fixedティビアプレート # Fixedティビアプレート # Fixedティビアプレート # BZX パテラ26mm 7mm 人工膝関節用材料 (3) 膝蓋骨材料 1 膝蓋 骨置換用材料 (Ⅰ) パテラ29mm 7mm ,100 パテラ32mm 8.5mm パテラ35mm 8.5mm パテラ38mm 10mm パテラ41mm 10mm BZX 別表 4のとおり 058 人工膝関節用材料 (4) インサート (Ⅰ) 54, BZX Physica ティビアステム 20mm オフ ション部品 (2) 人工膝関節用部品 1 人工 関節用部品 (Ⅰ) Physica ティビアステム 40mm ,200 6

10 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 06 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22900BZX Physica KR 人工膝関節システム Physica ティビアステム 60mm 日本リマ株式会社 059 オフ ション部品 (2) 人工膝関節用部品 1 人工 関節用部品 (Ⅰ) 22900BZX ELEVATEスパイナルシステム ELEVATE 8 DEG 8-12MMX23MM メドトロニックソファモアダネック株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体 用 ELEVATE 8 DEG 9-13MMX23MM 償還価格 65, ,000 ELEVATE 8 DEG 10-14MMX23MM ELEVATE 8 DEG 11-15MMX23MM ELEVATE 8 DEG 8-12MMX28MM ELEVATE 8 DEG 9-13MMX28MM ELEVATE 8 DEG 10-14MMX28MM ELEVATE 8 DEG 11-16MMX28MM ELEVATE 13 DEG 7-11MMX23MM ELEVATE 13 DEG 8-12MMX23MM ELEVATE 13 DEG 9-13MMX23MM ELEVATE 13 DEG 10-14MMX23MM ELEVATE 13 DEG 11-15MMX23MM ELEVATE 11 DEG 7-12MMX28MM ELEVATE 11 DEG 8-13MMX28MM ELEVATE 11 DEG 9-14MMX28MM ELEVATE 11 DEG 10-15MMX28MM ELEVATE 13 DEG 11-16MMX28MM BZX バスクテックRapidaxⅡ 人工血管 バスクテックRapidaxⅡ 人工血管 テルモ株式会社 134 人工血管 (1) 永久留置型 2 小血管用イセル フシーリンク ⅰ ヘハ リン非使用型 cm 当たり \4,

11 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 06 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22900BZX バスクテックRapidaxⅡ 人工血管 バスクテックRapidaxⅡ 人工血管 テルモ株式会社 134 人工血管 (1) 永久留置型 2 小血管用イセル フシーリンク ⅰ ヘハ リン非使用型 償還価格 1cm 当たり \4, BZX チタンプレスフィットステム 別表 5のとおり 日本ストライカー株式会社 059 オフ ション部品 (2) 人工膝関節用部品 1 人工 65,200 関節用部品 (Ⅰ) 22900BZX トライジェンメタタンネイル 別表 6のとおり スミス アンド ネフュー株式会社 073 髄内釘 (1) 髄内釘 3 大腿骨頸部型 152, BZX メタタンラグ / コンプレッションスクリューキット 髄内釘 (2) 横止めスクリュー 2 大腿骨頸部型 33, メタタンコンプレッションスクリュー BZX LCP ロッキングコンプレッションプレートシステム 2.7mm( 滅菌 ) LCP アダブションプレート ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体 用合金 Ⅰ) 1 標準型 LCP L 型プレート , LCP T 型プレート BZX CODMAN HAKIM 圧可変式バルブ L-P L-Pアクセサリーキット ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 108 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準 機能ア近位カテーテル ⅰ 標準型 L-Pシャントパック ,300 L-P シャントパック SG 付 L-P シャントパック SG 付ポストチャンバー付 BZX L-Pバルブ 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準 機能イリサ ーハ ー L-Pバルブ SG 付 ,700 8

12 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 06 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22900BZX CODMAN HAKIM 圧可変式バルブ L-P L-Pバルブ SG 付ポストチャンバー付 ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 108 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準 機能イリサ ーハ ー L-Pシャントパック 償還価格 20,700 L-P シャントパック SG 付 L-P シャントパック SG 付ポストチャンバー付 BZX L-Pバルブ 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準 機能ウハ ルフ ⅱ 流量調節 圧可変式 L-Pバルブ SG 付 ,000 L-Pバルブ SG 付ポストチャンバー付 L-Pシャントパック L-Pシャントパック SG 付 L-Pシャントパック SG 付ポストチャンバー付 BZX L-Pバルブ 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準 機能エ遠位カテーテル ⅰ 標準型 L-Pバルブ SG 付 ,600 L-Pバルブ SG 付ポストチャンバー付 L-Pシャントパック L-Pシャントパック SG 付 L-Pシャントパック SG 付ポストチャンバー付 BZX L-Pバルブ 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準 機能オコネクタ ⅰ ストレート L-Pバルブ SG 付 ,690 L-Pバルブ SG 付ポストチャンバー付 L-Pシャントパック L-Pシャントパック SG 付 L-Pシャントパック SG 付ポストチャンバー付 BZX L-Pバルブ SG 付 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 2 特殊 機能 L-Pバルブ SG 付ポストチャンバー付 ,900 L-P シャントパック SG 付 L-P シャントパック SG 付ポストチャンバー付 BZX フレックスエラプラス-J Flexella Plus-J 株式会社パイオラックスメディカルデバイ ス 食道用ステント 127,

13 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 06 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22900BZX フレックスエラプラス-J Flexella Plus-J 株式会社パイオラックスメディカルデバイ 095 食道用ステント 127,000 ス BZX トライタニウム PL ケージ 別表 7のとおり 日本ストライカー株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体用 159, BZX Infinity 4 極リード St.Jude Medical Infinity DBS System 4CH セント ジュード メディカル株式会社 085 脳深部刺激装置用リート セット (4 極用 ) 142,000 Lead BZX St.Jude Medical Infinity DBS System 4CH Flex Extn 脳 脊髄刺激装置用リート 及び仙骨神経刺激装置用リート (2) アタ フ ター , BZX EVOLUTION リビジョン脛骨システム 別表 8のとおり マイクロポート オーソペディックス ジャ 058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 2 全置 147,000 パン株式会社 換用材料 ( 間接固定型 ) 22900BZX 別表 9のとおり 059 オフ ション部品 (2) 人工膝関節用部品 1 人工 65,200 関節用部品 (Ⅰ) 22900BZX STRピンシステム 別表 10のとおり 株式会社ベアーメディック 075 固定用金属線 (2) 大転子専用締結器 123, BZX GMK REVISION 人工膝関節システム GMK REVISION セメンテッド脛骨トレイ メダクタジャパン株式会社 058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 2 全置 換用材料 ( 間接固定型 ) ,

14 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 06 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22900BZX GMK REVISION 人工膝関節システム GMK REVISION セメンテッド脛骨トレイ メダクタジャパン株式会社 058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 2 全置 換用材料 ( 間接固定型 ) 22900BZX 別表 11のとおり 059 オフ ション部品 (2) 人工膝関節用部品 1 人工 関節用部品 (Ⅰ) 229ADBZX メドラインドレナージシステム 別表 12のとおり メドライン ジャパン合同会社 029 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 4 創部用 ア軟質型 229ADBZX PVCラウンドドレイン 7FR + 400mL 3-spi 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 4 創部用 ng Evacuato イ硬質型 PVCラウンドドレイン 10FR + 400mL 3-sp ing Evacuato PVCラウンドドレイン 15FR + 400mL 3-sp ing Evacuato 229AGBZX アルファバルーンカテーテル 2ウェイ10mLタイプ先端部閉塞型 ( 成人用 )12F 株式会社アルファメッド 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一 般 (Ⅱ) 1 標準型 2ウェイ10mLタイプ先端部閉塞型 ( 成人用 )14F ウェイ10mLタイプ先端部閉塞型 ( 成人用 )16F ウェイ10mLタイプ先端部閉塞型 ( 成人用 )18F ウェイ10mLタイプ先端部閉塞型 ( 成人用 )20F ウェイ10mLタイプ先端部閉塞型 ( 成人用 )22F ウェイ10mLタイプ先端部閉塞型 ( 成人用 )24F ウェイ10mLタイプ先端部閉塞型 ( 成人用 )26F ウェイ30mLタイプ先端部閉塞型 ( 成人用 )14F ウェイ30mLタイプ先端部閉塞型 ( 成人用 )16F ウェイ30mLタイプ先端部閉塞型 ( 成人用 )18F ウェイ30mLタイプ先端部閉塞型 ( 成人用 )20F ウェイ30mLタイプ先端部閉塞型 ( 成人用 )22F ウェイ30mLタイプ先端部閉塞型 ( 成人用 )24F ウェイ30mLタイプ先端部閉塞型 ( 成人用 )26F AGBZX ウェイ ( 小児用 ) 先端部閉塞型 6F 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 2ウェイ ( 小児用 ) 先端部閉塞型 8F 償還価格 147,000 65,200 5,050 3, ,090 2 ウェイ ( 小児用 ) 先端部閉塞型 10F ウェイ10mLタイプ先端部閉塞型 ( 成人用 )14F ウェイ10mLタイプ先端部閉塞型 ( 成人用 )16F ウェイ10mLタイプ先端部閉塞型 ( 成人用 )18F ウェイ10mLタイプ先端部閉塞型 ( 成人用 )20F ウェイ10mLタイプ先端部閉塞型 ( 成人用 )22F ウェイ10mLタイプ先端部閉塞型 ( 成人用 )24F

15 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 06 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 229AGBZX アルファバルーンカテーテル 3ウェイ10mLタイプ先端部閉塞型 ( 成人用 )26F 株式会社アルファメッド 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 3ウェイ30mLタイプ先端部閉塞型 ( 成人用 )14F ウェイ30mLタイプ先端部閉塞型 ( 成人用 )16F ウェイ30mLタイプ先端部閉塞型 ( 成人用 )18F ウェイ30mLタイプ先端部閉塞型 ( 成人用 )20F ウェイ30mLタイプ先端部閉塞型 ( 成人用 )22F ウェイ30mLタイプ先端部閉塞型 ( 成人用 )24F ウェイ30mLタイプ先端部閉塞型 ( 成人用 )26F AGBZX Syntel 血栓除去用カテーテル A4F02 ( エチレンオキサイドガス滅菌 ) コスモテック株式会社 133 血管内手術用カテーテル (9) 血栓除去用カテーテル 1 ハ ルーン付きア一般型 A4F03 ( エチレンオキサイドガス滅菌 ) 償還価格 2,090 12,100 A4F04 ( エチレンオキサイドガス滅菌 ) A4F05 ( エチレンオキサイドガス滅菌 ) A4F06 ( エチレンオキサイドガス滅菌 ) A4F02 ( ガンマ線滅菌 ) A4F03 ( ガンマ線滅菌 ) A4F04 ( ガンマ線滅菌 ) A4F05 ( ガンマ線滅菌 ) A4F06 ( ガンマ線滅菌 ) A4F07 ( ガンマ線滅菌 ) A4F08 ( ガンマ線滅菌 ) AGBZX A4F00 ( エチレンオキサイドガス滅菌 ) 血管内手術用カテーテル (9) 血栓除去用カテーテル 1 ハ ルーン付きイ極細型 A4F00 ( ガンマ線滅菌 ) ,000 A4F01 ( ガンマ線滅菌 ) ACBZX オールシリコーンフォーリートレイキット オールシリコーンフォーリートレイキット (3ウェイ) クリエートメディック株式会社 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィス ホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) , ACBZX オールシリコーンフォーリートレイキット (3ウェイ) 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) ,

16 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 06 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 223ACBZX オールシリコーンフォーリートレイキット オールシリコーンフォーリートレイキット (3ウェイ) クリエートメディック株式会社 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 223ACBZX オールシリコーンフォーリートレイキット (3ウェイ) 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィス ホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 償還価格 2,090 2,

17 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 06 月 01 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 15900BZZ ハナコ ディスポーザブル リードワイヤー別表 13のとおりハナコメディカル株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (1) 一般用 2, BZZ F0.5J-3T ST-KJ 血管造影用カ イト ワイヤー (2) 交換用 3,020 FS-3T ST FS-3T ST FS-3T ST FA-3T ST F5J-3T ST F3J-3T ST F3J-3T ST-D F3J-3T ST BZZ 別表 14 のとおり 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (4) カ イト ワイヤー 2, BZZ 別表 15のとおり 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (3) カ イト ワイヤー 16000BZZ ハナコ ディスポーザブル カテーテル交換用リー FS-3T ST ハナコメディカル株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材 ドワイヤー 料 (5) 経鼻法用ワイヤー FS-3T ST ,410 18,500 FS-3T ST BZZ カットステンレス カットステンレス 株式会社河野製作所 075 固定用金属線 (1) 金属線 1 ワイヤー 1cm当たり \ BZZ トップ内視鏡用穿刺針 穿刺針小腸墨無 25G3MM 純 2600MMF 株式会社トップ 097 食道静脈瘤硬化療法用セット (1) 食道静脈瘤 4,180 硬化療法用穿刺針 20300BZZ 血管造影用カテーテル 別表 16のとおり フォルテグロウメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZZ ラジフォーカスイントロデューサー ⅡH ラジフォーカスイントロデューサー ⅡH テルモ株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (1) 一般用 2, BZZ ベセルフューザー ベセルフューザー オーベクス株式会社 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 化学療法 3,500 用 20600BZZ ベセルフューザー PCAセット 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3) PCA 型 4, BZZ ベセルフューザー 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 化学療法 3,500 用 20600BZZ ベセルフューザー PCAセット 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3) PCA 型 4,450 14

18 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 06 月 01 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 20600BZZ ベセルフューザーベセルフューザー PCAセット オーベクス株式会社 019 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3) PCA 型 4, BZZ ベセルフューザー 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 化学療法 3,500 用 20600BZZ ベセルフューザー PCAセット 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3) PCA 型 4, BZZ グッドテックカテーテルグッドテックカテーテル 株式会社グッドマン 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZY MVU パーキュフレックスステント パーキュフレックスプラス4.8x20( シュアドライブ ) ボストン サイエンティフィックジャパン株式会社 パーキュフレックスプラス4.8x22( シュアドライ ブ ) パーキュフレックスプラス4.8x24( シュアドライ ブ ) パーキュフレックスプラス4.8x26( シュアドライ ブ ) パーキュフレックスプラス4.8x28( シュアドライ ブ ) パーキュフレックスプラス 6x20 ( シュアドライブ ) 尿管ステントセット (1) 一般型 2 異物付着防止型 23,600 パーキュフレックスプラス 6x22 ( シュアドライブ ) パーキュフレックスプラス 6x24 ( シュアドライブ ) パーキュフレックスプラス 6x26 ( シュアドライブ ) パーキュフレックスプラス 6x28 ( シュアドライブ ) パーキュフレックスプラス 7x20 ( シュアドライブ ) パーキュフレックスプラス 7x22 ( シュアドライブ )

19 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 06 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21200BZY MVU パーキュフレックスステント パーキュフレックスプラス 7x24 ( シュアドライブ ) ボストン サイエンティフィックジャパン株 式会社 パーキュフレックスプラス 7x26 ( シュアドライブ ) 尿管ステントセット (1) 一般型 2 異物付着防止型 償還価格 23,600 パーキュフレックスプラス 7x28 ( シュアドライブ ) パーキュフレックスプラス 8x22 ( シュアドライブ ) パーキュフレックスプラス 8x24 ( シュアドライブ ) パーキュフレックスプラス 8x26 ( シュアドライブ ) パーキュフレックスプラス 8x28 ( シュアドライブ ) BZY BSC ドレナージカテーテル (PF) コントア 6F 20cm ( シュアドライブ ) ボストン サイエンティフィックジャパン株 式会社 コントア 6F 22 ( シュアドライブ ) 尿管ステントセット (1) 一般型 2 異物付着防止型 23,600 コントア 6F 24 ( シュアドライブ ) コントア 6F 26 ( シュアドライブ ) コントア 6F 28 ( シュアドライブ ) コントア 7F 20 ( シュアドライブ ) コントア 7F 22 ( シュアドライブ ) コントア 7F 24 ( シュアドライブ ) コントア 7F 26 ( シュアドライブ ) コントア 7F 28 ( シュアドライブ ) コントア 8F 22 ( シュアドライブ ) コントア 8F 24 ( シュアドライブ ) コントア 8F 26 ( シュアドライブ ) コントア 8F 28 ( シュアドライブ ) コントア VL 4.8F ( シュアドライブ ) コントア VL 6F ( シュアドライブ ) コントア VL 7F ( シュアドライブ ) BZZ ナデシコ ナデシコ 株式会社ジェイ エム エス 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 2 造影能強化型 21200BZZ00404A01 ウロテラルステントⅡ ウロテラルステントⅡ 株式会社グッドマン 035 尿管ステントセット (1) 一般型 2 異物付着防止 型 21200BZZ 泌尿器科キット バルーンカテーテル ( シリコーンフォーリーカテー 株式会社ホギメディカル 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一 テル ) 般 (Ⅱ) 1 標準型 ,400 23,

20 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 06 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21200BZZ 泌尿器科キット バルーンカテーテル ( シリコーンフォーリーカテー テル ) 株式会社ホギメディカル 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一 般 (Ⅱ) 1 標準型 償還価格 BZZ バルーンカテーテル ( シリコーンフォーリーカテーテル ) 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) ,

21 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 06 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21200BZZ 泌尿器科キット バルーンカテーテル ( シリコーンフォーリーカテーテル ) 株式会社ホギメディカル 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 21200BZZ バルーンカテーテル ( シリコーンフォーリーカテー 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (6) 圧迫止 テル ) 血 償還価格 2,090 4, BZZ ガイディングカテーテル2 ロードマスター TH ガイディングカテーテル2 ロードマスター TH 株式会社グッドマン 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠動脈用 14, BZZ ネオボーン 円柱 -S クアーズテック株式会社 078 人工骨 (1) 汎用型 1 非吸収型イ多孔体 1mL 当たり \13, BZZ アンギオカテーテル アンギオカテーテル 株式会社ユー ティー エム 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZZ TMP マイクロカテーテル Pominent Advance STANDARD 株式会社東海メディカルプロダクツ 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 21600BZZ00598A01 マイクロカテーテル マイクロカテーテル 株式会社ユー ティー エム 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 3 テ タッチャフ ルコイル用 21800BZZ アパセラム-AX GA ー 3(5G*1) HOYA Technosugical 株式会社 078 人工骨 (1) 汎用型 1 非吸収型ア顆粒 フィ ラー 218AIBZX コンファウロシステム 別表 17のとおり 株式会社エフスリィー 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィス ホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 2 閉鎖式導尿 システム 218AIBZX 別表 18のとおり 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一 般 (Ⅱ) 2 閉鎖式導尿システム 218AIBZX 別表 19のとおり 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィス ホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 2 閉鎖式導尿 システム 21900BZZ 胸部外科キット バルーンカテーテル ( シリコーンフォーリーカテー 株式会社ホギメディカル 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一 テル ) 般 (Ⅱ) 1 標準型 ,800 55,400 1g 当たり \6,

22 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 06 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21900BZZ 胸部外科キット バルーンカテーテル ( シリコーンフォーリーカテー テル ) 株式会社ホギメディカル 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一 般 (Ⅱ) 1 標準型 償還価格 BZZ バルーンカテーテル ( シリコーンフォーリーカテーテル ) 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) , BZZ バルーンカテーテル ( シリコーンフォーリーカテーテル ) 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (6) 圧迫止血 ,600 19

23 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 06 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21900BZZ 胸部外科キット バルーンカテーテル ( シリコーンフォーリーカテー テル ) 株式会社ホギメディカル 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (6) 圧迫止 血 償還価格 4, AABZX ニプロ輸液セット STA-216R00D100 Z ニプロ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 STA-226R00D100 Z AABZX STA-216R00D100 Z 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 STA-226R00D100 Z ADBZX セイフアクセス輸液セット Z-セイフアクセスユエキセット 日本コヴィディエン株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, BZX ミチビキ MP-S ハナコメディカル株式会社 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり MCR-S AABZX 胃瘻クリニカルキット 胃瘻クリニカルキット ( リークブロックタイプ ) クリエートメディック株式会社 037 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 2 ハ ルーン 型 ,800 7, BZX DIB-PCA システム DIB-PCA システム 三矢メディカル株式会社 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3) PCA 型 4, BZX DIB-PCA システム 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3) PCA 型 4, BZX DIB-PCA システム 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3) PCA 型 4, BZX ARROW PIC カテーテルキット HP アローシングルルーメン PICC ハイプレッシャー テレフレックスメディカルジャパン株式会 社 中心静脈用カテーテル (7) 末梢留置型中心静脈カテーテル 造影剤高圧注入可能型 1 標準型アシンク ルルーメン 13, BZX アローダブルルーメン PICC ハイプレッシャー 中心静脈用カテーテル (7) 末梢留置型中心静脈 20,500 カテーテル 造影剤高圧注入可能型 1 標準型イマル チルーメン アロートリプルルーメン PICC ハイプレッシャー BZX Fathom-16 ガイドワイヤー Fathom 35cm 140cm ボストン サイエンティフィックジャパン株 式会社 Fathom 25cm 180cm, Angled 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 15,000 20

24 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 06 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22100BZX Fathom-16 ガイドワイヤー Fathom 25cm 200cm ボストン サイエンティフィックジャパン株 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 15,000 式会社 Fathom 25cm 200cm, Angled Fathom 25cm 215cm Fathom 25cm 215cm, Angled BZI Beflex リード Beflex リード 日本ライフライン株式会社 113 植込式心臓ヘ ースメーカー用リート (1) リート 1 経 静脈リート ア標準型 ,000 VEGA リード BZI スーチャスリーブ 植込式心臓ヘ ースメーカー用リート (3) アクセサリー 4, AABZX ニプロフィルターセット ST フィルター STFGP-20ZTRE-B ニプロ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 ST フィルター STFGP-20ZTRE ST フィルター STFGP-20ZTRH ST フィルター STFGP-20BTRH ST フィルター STFGP-20ZR3E AABZX ST フィルター STFGP-20ZTRE-B 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 ST フィルター STFGP-20ZTRE ST フィルター STFGP-20ZTRH ST フィルター STFGP-20BTRH ST フィルター STFGP-20ZR3E BZX EPシリーズ 04F-05HU5/5-SJS ハナコメディカル株式会社 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 1 標準型 22400BZX V-Takハイドロソフトエンボリックシステム V-Takハイドロソフトエンボリックシステム テルモ株式会社 133 血管内手術用カテーテル (11) 塞栓用コイル 1 コイ ルオ特殊型 , , AABZX シュアプラグAD 輸液セット シュアプラグAD 輸液セット テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, AABZX シュアプラグAD 輸液セット 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, AABZX シュアプラグAD 延長チューブ シュアプラグAD 延長チューブ テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, AABZX シュアプラグAD 延長チューブ 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, BZX メタクロスRX 別表 20のとおり 株式会社カネカ 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 46,600 1 一般型ア標準型 22800BZX ハナコ IRカテーテル RHM-42-IR-800-2P-SH ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,300 21

25 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 06 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22800BZX ハナコ IRカテーテル MUCT-42-IR-700-2P-SH ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,300 1TGL-42-IR-700-2P-SH BZX IAB カテーテル TRANS-RAY PLUS TRANS-RAY PLUS ゲティンゲグループ ジャパン株式会社 128 ハ ルーンハ ンヒ ンク 用ハ ルーンカテーテル (3) 一般用セ ンサー内蔵型 , BZX ZEVOシステム AnteioCevicalPlate セルフタップスクリュー 3.5MMX19MM メドトロニックソファモアダネック株式会社 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 固定型 ) 63,400 セルフタップスクリュー 3.5MMX21MM セルフタップスクリュー 3.5MMX23MM セルフタップスクリュー 4.0MMX19MM セルフタップスクリュー 4.0MMX21MM セルフタップスクリュー 4.0MMX23MM BZX OM Femoal Nail システムⅢ 別表 21のとおり 株式会社オーミック 073 髄内釘 (1) 髄内釘 3 大腿骨頸部型 152, AIBZX ユーシンシリコーンフォーリーバルーンカテーテル 株式会社ユーシンメディカル 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィス ホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) , AIBZX 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) ,

26 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 06 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 220AIBZX ユーシンシリコーンフォーリーバルーンカテーテル別表 22のとおり 株式会社ユーシンメディカル 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィス 2,090 ホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 20900BZY スタビライザーマーカーワイヤー スタビライザーマーカーワイヤー Cadinal Health Japan 合同会社 013 経皮的冠動脈形成術用カテーテル用カ イト ワイヤー 15,400 (1) 一般用 20900BZY コーディスブライトチップガイディングカテーテル別表 25のとおり Cadinal Health Japan 合同会社 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠動脈用 14, BZY 別表 26 のとおり 132 カ イテ ィンク カテーテル (2) 腹部四肢末梢用 22, BZY ウィズダムスティーラブル ガイドワイヤースタビライザー Cadinal Health Japan 合同会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 15, BZY ウィズダムSS 経皮的冠動脈形成術用カテーテル用カ イト ワイヤー (1) 一般用 ウィズダムショートトランジッション , BZY SVワイヤー SVワイヤー Cadinal Health Japan 合同会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 15, BZY コーディスブライトチップシースイントロデュー 別表 27のとおり Cadinal Health Japan 合同会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (2) 蛇行血 3,410 サー 管用 21200BZY ジンドーガイドワイヤー ジンドーガイドワイヤー Cadinal Health Japan 合同会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 15, BZY ブライトチップガイディングカテーテル コロナリーブライトチップガイディングカテーテル Cadinal Health Japan 合同会社 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠動脈用 14, BZY ペリフェラルブライトチップガイディングカテーテル カ イテ ィンク カテーテル (2) 腹部四肢末梢用 22, BZX エクソシール エクソシール Cadinal Health Japan 合同会社 107 経皮的血管形成術用穿刺部止血材料 27,

27 新たな保険適用区分 C1( 新機能 )( 新たな機能区分が必要で 技術は既に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 06 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22800BZX DENALI IVCフィルター DL950F 株式会社メディコン 133 血管内手術用カテーテル (4) 下大静脈留置フィ ルターセット2 特殊型 DL950J 償還価格 177,000 24

28 新たな保険適用区分 C2( 新機能 新技術 )( 新たな機能区分が必要で 技術が評価されていないもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 06 月 01 日承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22800BZX AtiCue 左心耳クリップクリップアプライヤースタンダード 35mm センチュリーメディカル株式会社 償還価格 クリップアプライヤースタンダード 40mm クリップアプライヤースタンダード 45mm クリップアプライヤースタンダード 50mm クリップアプライヤーロング 35mm クリップアプライヤーロング 40mm クリップアプライヤーロング 45mm クリップアプライヤーロング 50mm クリップアプライヤープロ 35mm クリップアプライヤープロ 40mm クリップアプライヤープロ 45mm クリップアプライヤープロ 50mm

29 2. 歯科新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 06 月 01 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 15700BZZ リンガルチューブリンガルシース 株式会社カンノ 005 チューフ 1 個 \434 リンガルシース リンガルシース ACBZX オールシリコーンフォーリートレイキット オールシリコーンフォーリートレイキット (3ウェイ) クリエートメディック株式会社 018 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) , ADBZX 滅菌済コーフローフィーディングチューブ 滅菌済コーフローフィーディングチューブ 株式会社ジェイエスエス 014 栄養カテーテル (1) 経鼻用 3 経腸栄養用 1, BZX B-max スクリュー Type-A φ1.4 6mm 株式会社 YDM 040 歯科矯正用アンカースクリュー 1 本 \3,710 Type-A φ1.4 8mm Type-A φ1.6 6mm Type-A φ1.6 8mm

30 2. 歯科新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 06 月 01 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22900BZX B-max スクリュー Type-TK φ1.4 6mm 株式会社 YDM 040 歯科矯正用アンカースクリュー 1 本 \3,710 Type-TK φ1.4 7mm Type-TK φ1.6 6mm Type-TK φ1.6 7mm

31 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 06 月 01 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 220AFBZX ミリオン別表 23のとおり山八歯材工業株式会社 032 レシ ン歯臼歯用 (JIS 適合品 ) 8 本 1 組 \ AIBZX ユーシンシリコーンフォーリーバルーンカテーテル 株式会社ユーシンメディカル 018 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) , AABZX セラスマート270 セラスマート Aadva A1 LT ラボパック 株式会社ジーシーデンタルプロダクツ 058 CAD/CAM 冠用材料 1 個 \3,820 セラスマート Aadva A2 LT ラボパック セラスマート Aadva A3 LT ラボパック セラスマート Aadva A3.5 LT ラボパッ ク セラスマート Aadva A4 LT ラボパック セラスマート Aadva A1 LT ラボパック セラスマート Aadva A2 LT ラボパック セラスマート Aadva A3 LT ラボパック セラスマート Aadva A3.5 LT ラボパッ ク セラスマート Aadva A4 LT ラボパック セラスマート CEREC A1 LT 30 個入 セラスマート CEREC A2 LT 30 個入 セラスマート CEREC A3 LT 30 個入 セラスマート CEREC A3.5 LT 30 個 入 セラスマート CEREC A4 LT 30 個入 AGBZX パーフェクトクリアⅡ 別表 24のとおり 株式会社歯愛メディカル 004 タ イレクトホ ント 用フ ラケット 1 個 \294 28

32 別表 1 別表 3 別表 41 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード送信ケーブル KR フェモラルコンポーネント #1 Right KR ティビアライナー #1 10mm Right KR フェモラルコンポーネント #2 Right KR ティビアライナー #1 11mm Right KR フェモラルコンポーネント #3 Right KR ティビアライナー #1 12mm Right KR フェモラルコンポーネント #4 Right KR ティビアライナー #1 14mm Right KR フェモラルコンポーネント #5 Right KR ティビアライナー #1 16mm Right KR フェモラルコンポーネント #6 Right KR ティビアライナー #1 20mm Right KR フェモラルコンポーネント #7 Right KR ティビアライナー #2 10mm Right KR フェモラルコンポーネント #8 Right KR ティビアライナー #2 11mm Right KR フェモラルコンポーネント #9 Right KR ティビアライナー #2 12mm Right KR フェモラルコンポーネント #10 Right KR ティビアライナー #2 14mm Right KR フェモラルコンポーネント #1 Left KR ティビアライナー #2 16mm Right KR フェモラルコンポーネント #2 Left KR ティビアライナー #2 20mm Right KR フェモラルコンポーネント #3 Left KR ティビアライナー #3 10mm Right KR フェモラルコンポーネント #4 Left KR ティビアライナー #3 11mm Right KR フェモラルコンポーネント #5 Left KR ティビアライナー #3 12mm Right KR フェモラルコンポーネント #6 Left KR ティビアライナー #3 14mm Right KR フェモラルコンポーネント #7 Left KR ティビアライナー #3 16mm Right KR フェモラルコンポーネント #8 Left KR ティビアライナー #3 20mm Right KR フェモラルコンポーネント #9 Left KR ティビアライナー #4 10mm Right KR フェモラルコンポーネント #10 Left KR ティビアライナー #4 11mm Right KR ティビアライナー #4 12mm Right KR ティビアライナー #4 14mm Right KR ティビアライナー #4 16mm Right KR ティビアライナー #4 20mm Right KR ティビアライナー #5 10mm Right KR ティビアライナー #5 11mm Right KR ティビアライナー #5 12mm Right KR ティビアライナー #5 14mm Right KR ティビアライナー #5 16mm Right KR ティビアライナー #5 20mm Right KR ティビアライナー #6 10mm Right 別表 2 KR ティビアライナー #6 11mm Right 製品名製品コード KR ティビアライナー #6 12mm Right マグネット KR ティビアライナー #6 14mm Right KR ティビアライナー #6 16mm Right KR ティビアライナー #6 20mm Right KR ティビアライナー #7 10mm Right KR ティビアライナー #7 11mm Right KR ティビアライナー #7 12mm Right KR ティビアライナー #7 14mm Right KR ティビアライナー #7 16mm Right KR ティビアライナー #7 20mm Right KR ティビアライナー #8 10mm Right KR ティビアライナー #8 11mm Right KR ティビアライナー #8 12mm Right KR ティビアライナー #8 14mm Right KR ティビアライナー #8 16mm Right KR ティビアライナー #8 20mm Right KR ティビアライナー #9 10mm Right KR ティビアライナー #9 11mm Right KR ティビアライナー #9 12mm Right KR ティビアライナー #9 14mm Right KR ティビアライナー #9 16mm Right KR ティビアライナー #9 20mm Right KR ティビアライナー #10 10mm Right KR ティビアライナー #10 11mm Right KR ティビアライナー #10 12mm Right KR ティビアライナー #10 14mm Right KR ティビアライナー #10 16mm Right KR ティビアライナー #10 20mm Right KR ティビアライナー #1 10mm Left KR ティビアライナー #1 11mm Left KR ティビアライナー #1 12mm Left KR ティビアライナー #1 14mm Left KR ティビアライナー #1 16mm Left KR ティビアライナー #1 20mm Left KR ティビアライナー #2 10mm Left KR ティビアライナー #2 11mm Left KR ティビアライナー #2 12mm Left KR ティビアライナー #2 14mm Left KR ティビアライナー #2 16mm Left KR ティビアライナー #2 20mm Left KR ティビアライナー #3 10mm Left KR ティビアライナー #3 11mm Left KR ティビアライナー #3 12mm Left KR ティビアライナー #3 14mm Left KR ティビアライナー #3 16mm Left KR ティビアライナー #3 20mm Left KR ティビアライナー #4 10mm Left KR ティビアライナー #4 11mm Left KR ティビアライナー #4 12mm Left KR ティビアライナー #4 14mm Left KR ティビアライナー #4 16mm Left KR ティビアライナー #4 20mm Left KR ティビアライナー #5 10mm Left KR ティビアライナー #5 11mm Left KR ティビアライナー #5 12mm Left KR ティビアライナー #5 14mm Left

33 別表 42 別表 5 別表 6 製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード KR ティビアライナー #5 16mm Left チタンプレスフィットステム TRIGEN メタタンネイル KR ティビアライナー #5 20mm Left KR ティビアライナー #6 10mm Left KR ティビアライナー #6 11mm Left KR ティビアライナー #6 12mm Left KR ティビアライナー #6 14mm Left KR ティビアライナー #6 16mm Left KR ティビアライナー #6 20mm Left KR ティビアライナー #7 10mm Left KR ティビアライナー #7 11mm Left KR ティビアライナー #7 12mm Left KR ティビアライナー #7 14mm Left KR ティビアライナー #7 16mm Left KR ティビアライナー #7 20mm Left KR ティビアライナー #8 10mm Left KR ティビアライナー #8 11mm Left KR ティビアライナー #8 12mm Left KR ティビアライナー #8 14mm Left KR ティビアライナー #8 16mm Left KR ティビアライナー #8 20mm Left KR ティビアライナー #9 10mm Left KR ティビアライナー #9 11mm Left KR ティビアライナー #9 12mm Left KR ティビアライナー #9 14mm Left KR ティビアライナー #9 16mm Left KR ティビアライナー #9 20mm Left KR ティビアライナー #10 10mm Left KR ティビアライナー #10 11mm Left KR ティビアライナー #10 12mm Left KR ティビアライナー #10 14mm Left KR ティビアライナー #10 16mm Left KR ティビアライナー #10 20mm Left

34 別表 7 別表 8 別表 91 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コードトライタニウム PL ケージ 脛骨コンポーネント モジュラーキール 脛骨ハーフオーギュメント

35 別表 92 別表 10 別表 11 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード脛骨ハーフオーギュメント STR ピン GMK 脛骨トレイ用オーギュメント ステムアダプター KM ピン ステム テンションバンドピン リングピン BR ピン GMK フルーテッドエクステンションステム GMK セメンテッドエクステンションステム GMK オフセットコネクター