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2 1. 医科 ( 別紙 ) 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 23 年 7 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 20300BZZ シュアーフューザー A 別表 1のとおり ニプロ株式会社 携帯型注入ポンプ 20300BZZ 別表 2のとおり 精密持続点滴装置 20300BZZ 別表 3のとおり 麻酔用精密持続注入器 22200BZX 富士画像診断ワークステーション CC-WS674 型 C@RNACORE(CC-WS674) 富士フイルム株式会社 X 線骨密度測定装置 (Ⅰ) 222ACBZX 超音波診断装置 APLIO 500 TUS-A500 超音波診断装置 APLIO 500 TUS-A500 東芝メディカルシステムズ株式会社 超音波検査装置 (Ⅱ) 222AGBZX モバイルエアロモニタ AE-100i モバイルエアロモニタ AE-100i ミナト医科学株式会社 電子スパイロメータ 222AHBZI スパイダーフラッシュ t スパイダーフラッシュ t 日本ライフライン株式会社 ホルタ心電計 22300BZX セルセーバーエリートディスポーザブルセット セルセーバーエリート処理セット (70mL) ヘモネティクスジャパン合同会社 自家輸血装置 セルセーバーエリート処理セット (125mL) セルセーバーエリート処理セット (225mL) 分離キット 廃液バッグ BZX セルセーバーエリート セルセーバーエリート ヘモネティクスジャパン合同会社 自家輸血装置 22300BZX アンブ蘇生バッグシリコーン製オーバル アンブ蘇生バッグシリコーン製オーバル成人用 アイ エム アイ株式会社 人工呼吸器 アンブ蘇生バッグシリコーン製オーバル小児用 アンブ蘇生バッグシリコーン製オーバルプラス成人 用 アンブ蘇生バッグシリコーン製オーバルプラス小児 用 22300BZX アンブ蘇生バッグシリコーン製オーバル成人用 在宅人工呼吸器 (Ⅰ) アンブ蘇生バッグシリコーン製オーバル小児用 アンブ蘇生バッグシリコーン製オーバルプラス成人 用 アンブ蘇生バッグシリコーン製オーバルプラス小児 用 22300BZX ベッドサイドモニタ BSM-3000シリーズライフス ベッドサイドモニタ BSM-3000シリーズライフス 日本光電工業株式会社 モニタ コープ VS コープ VS 22300BZX 体液量等測定装置 (Ⅰ) 22300BZX ハートスタート FR3 ハートスタート FR3/ECG モデル 株式会社フィリップスエレクトロニクスジャ 除細動器 パン ハートスタート FR3/TEXT モデル BZX プロパックLT Proqap LT Vital Signs Monitor 株式会社佐多商会 モニタ 22300BZX HOYA アイサート Micro Clear 別表 4のとおり HOYA 株式会社 挿入器付後房レンズ 223AABZX 電子内視鏡 EB-530P EB-530P 富士フイルム株式会社 内視鏡 223AABZX 電子内視鏡 XC-0002 XC 富士フイルム株式会社 内視鏡 223AABZX 電子内視鏡 XG-0002 XG 富士フイルム株式会社 内視鏡 223ABBZX 上部消化管汎用ビデオスコープ OLYMPUS GIF 上部消化管汎用ビデオスコープ OLYMPUS GIF オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡 TYPE Y0043 TYPE Y ABBZX 大腸ビデオスコープ OLYMPUS PCF TYPE Y0 大腸ビデオスコープ OLYMPUS PCF TYPE Y オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡 ACBZX 超音波診断装置 APLIO 400 TUS-A400 超音波診断装置 APLIO 400 TUS-A400 東芝メディカルシステムズ株式会社 超音波検査装置 (Ⅱ) 223ACBZX 超音波診断装置 APLIO 300 TUS-A300 超音波診断装置 APLIO 300 TUS-A300 東芝メディカルシステムズ株式会社 超音波検査装置 (Ⅱ) 223ADBZX 超音波画像診断装置 SeeMore USB 超音波診断プローブSeeMore 株式会社メディコスヒラタ 超音波検査装置 (Ⅰ) AFBZX ハイディフィニションスコープ 別表 5のとおり 日本ストライカー株式会社 内視鏡 223AGBZX 眼科用超音波画像診断装置 Compact Touch 超音波画像診断装置 Compact Touch 株式会社コーナン メディカル 超音波検査装置 (Ⅰ)

3 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 23 年 7 月 1 日薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 223AGBZX 眼科用超音波画像診断装置 Compact Touch 超音波画像診断装置 Compact Touch 株式会社コーナン メディカル 超音波検査装置 (Ⅰ) AGBZX 眼科用超音波画像診断装置 Compact Touch S 眼科用超音波画像診断装置 Compact Touch S 株式会社コーナン メディカル 超音波検査装置 (Ⅰ) TS TS 223AIBZX ブラッダースキャン BVI 9400 システム ブラッダースキャン BVI 9400 システム ベラソンメディカル株式会社 超音波検査装置 (Ⅴ) 223AKBZX X 線画像処理ワークステーション DIP-500WS DIP-500WS 浜松ホトニクス株式会社 X 線骨密度測定装置 (Ⅰ) 223ALBZX オキシマン S-104 オキシマン S-104 OXiM 株式会社 パルスオキシメータ 223ALBZX オキシガール S-105 オキシガール S-105 OXiM 株式会社 パルスオキシメータ 2

4 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 23 年 7 月 1 日薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 20700BZZ サーディカポート 付属品カテーテル テルモ クリニカルサプライ株式会社 埋込型医薬品注入器 21600BZZ VISERA 腹腔 胸腔ビデオスコープ OLYMPUS VISERA 腹腔 胸腔ビデオスコープ OLYMPUS オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡 LTF TYPE VP LTF TYPE VP BZI トプコン PASCAL トプコン PASCAL 株式会社トプコン 眼科用光凝固装置 222AHBZI スパイダーフラッシュ t スパイダーフラッシュ t 日本ライフライン株式会社 リアルタイム解析型心電図記録計 222AKBZX HOPKINSテレスコープシステムⅠ ホプキンスⅡテレスコープ エム シー メディカル株式会社 内視鏡 3

5 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 23 年 7 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 21100BZZ 人工股関節 ソケット ナカシマメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 3 カッフ ラ 97,400 イナー一体型 (Ⅱ) BZZ 婦人科キット 別表 6のとおり 株式会社ホギメディカル 012 血管造影用カ イト ワイヤー (1) 一般用 3, BZZ 別表 7のとおり 012 血管造影用カ イト ワイヤー (2) 交換用 4, BZZ 泌尿器科キット 別表 8のとおり 株式会社ホギメディカル 012 血管造影用カ イト ワイヤー (1) 一般用 3, BZZ 別表 9のとおり 012 血管造影用カ イト ワイヤー (2) 交換用 4, BZZ スマート人工足関節 別表 10のとおり ナカシマメディカル株式会社 067 人工手関節 足関節用材料 (2) 人工足関節用材料 2 距骨側材料 327, BZX00029A01 ピナファインPN-Sシリーズ PN-100S フレゼニウスメディカルケアジャパン株式 006 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含 1,830 会社 む ) (1) タ イアライサ ー 5 ホローファイハ ー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積 1.5m2未満 )(Ⅴ) PN-140S BZX00029A01 PN-180S 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含 1,940 む ) (1) タ イアライサ ー 10 ホローファイハ ー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積 1.5m2以上 )(Ⅴ) PN-220S BZX00029A01 PN-100S 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) 1,830 (1) タ イアライサ ー 5 ホローファイハ ー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積 1.5m2未満 )(Ⅴ) PN-140S BZX00029A01 PN-180S 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) 1,940 (1) タ イアライサ ー 10 ホローファイハ ー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積 1.5m2以上 )(Ⅴ) PN-220S BZX ラクトソーブ 別表 11のとおり 株式会社メディカルユーアンドエイ 080 合成吸収性骨片接合材料 (1) スクリュー 2 頭蓋 顎 顔面 小骨用 35, BZX mm 直列 4 穴 合成吸収性骨片接合材料 (3) ストレートフ レート 40, mm 直列 4 穴エクステンド mm 直列 6 穴 mm 直列 6 穴エクステンド mm 直列 8 穴 mm 直列 8 穴エクステンド mm 直列 4 穴 mm 直列 4 穴エクステンド mm 直列 6 穴 mm 直列 6 穴エクステンド mm 直列 8 穴 mm 直列 8 穴エクステンド BZX 別表 12のとおり 080 合成吸収性骨片接合材料 (4) その他のフ レート 56, BZX mm x 42mm x 42 mm メッシュ 合成吸収性骨片接合材料 (10) シート メッシュ型 74,000 (Ⅰ) 22100BZX mm x 50mm x 50 mm メッシュ 合成吸収性骨片接合材料 (11) シート メッシュ型 (Ⅱ) 114, BZX01012A02 センリ 別表 13のとおり 株式会社カネカ 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 108,000 1 一般型イ特殊型 22200BZX タイレーンメッシュ タイレーンフラット 株式会社メディカルリーダース 099 組織代用人工繊維布 (2) ヘルニア修復 胸壁補強 1cm2当たり \394 用 3 腹膜欠損用 タイレーンフラット BZX トラベキュラーメタルモノブロックCR 別表 14のとおり ジンマー株式会社 058 人工膝関節用材料 (4) インサート (Ⅰ) 67, ADBZI KC MIC* 栄養チューブ 別表 15のとおり キンバリークラーク ヘルスケア インク 037 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 2 ハ ルーン型 8,440 4

6 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 23 年 7 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 222ADBZI KC MIC* 栄養チューブ 別表 16のとおり キンバリークラーク ヘルスケア インク 037 交換用胃瘻カテーテル (2) 小腸留置型 16, BZX Blom 気管切開チューブ Blom 気管切開チューブシステム ( サイズ4) 株式会社ジェイエスエス 003 在宅寝たきり患者処置用気管内テ ィスホ ーサ フ ル 6,720 カテーテル (1) 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ アカフ上部吸引機能あり ⅱ 二重管 Blom 気管切開チューブシステム ( サイズ6) Blom 気管切開チューブシステム ( サイズ8) Blom 気管切開チューブシステム ( サイズ10) Blom 気管切開チューブカフ付 ( サイズ4) Blom 気管切開チューブカフ付 ( サイズ6) Blom 気管切開チューブカフ付 ( サイズ8) Blom 気管切開チューブカフ付 ( サイズ10) サクションカニューレ ( サイズ4) サクションカニューレ ( サイズ6) サクションカニューレ ( サイズ8) サクションカニューレ ( サイズ10) BZX 別表 17のとおり 003 在宅寝たきり患者処置用気管内テ ィスホ ーサ フ ル 6,810 カテーテル (1) 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ イカフ上部吸引機能なし ⅱ 二重管 22300BZX Blom 気管切開チューブキットカフなし ( サイズ4) 在宅寝たきり患者処置用気管内テ ィスホ ーサ フ ル 4,240 カテーテル (1) 一般型 2 カフなし気管切開チューフ Blom 気管切開チューブキットカフなし ( サイズ6) Blom 気管切開チューブキットカフなし ( サイズ8) Blom 気管切開チューブキットカフなし ( サイズ10) スタンダードカニューレ ( サイズ4) スタンダードカニューレ ( サイズ6) スタンダードカニューレ ( サイズ8) スタンダードカニューレ ( サイズ10) Blomスピーチバルブ ( サイズ4) Blomスピーチバルブ ( サイズ6) Blomスピーチバルブ ( サイズ8) Blomスピーチバルブ ( サイズ10) BZX Blom 気管切開チューブシステム ( サイズ4) 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付 6,720 き気管切開チューフ アカフ上部吸引機能あり ⅱ 二重管 Blom 気管切開チューブシステム ( サイズ6) Blom 気管切開チューブシステム ( サイズ8) Blom 気管切開チューブシステム ( サイズ10) Blom 気管切開チューブカフ付 ( サイズ4) Blom 気管切開チューブカフ付 ( サイズ6) Blom 気管切開チューブカフ付 ( サイズ8) Blom 気管切開チューブカフ付 ( サイズ10) サクションカニューレ ( サイズ4) サクションカニューレ ( サイズ6) サクションカニューレ ( サイズ8) サクションカニューレ ( サイズ10) BZX 別表 18のとおり 038 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付 6,810 き気管切開チューフ イカフ上部吸引機能なし ⅱ 二重管 22300BZX Blom 気管切開チューブキットカフなし ( サイズ4) 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 2 カフな 4,240 し気管切開チューフ Blom 気管切開チューブキットカフなし ( サイズ6)

7 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 23 年 7 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 22300BZX Blom 気管切開チューブ Blom 気管切開チューブキットカフなし ( サイズ8) 株式会社ジェイエスエス 038 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 2 カフな 4,240 し気管切開チューフ Blom 気管切開チューブキットカフなし ( サイズ10) スタンダードカニューレ ( サイズ4) スタンダードカニューレ ( サイズ6) スタンダードカニューレ ( サイズ8) スタンダードカニューレ ( サイズ10) Blomスピーチバルブ ( サイズ4) Blomスピーチバルブ ( サイズ6) Blomスピーチバルブ ( サイズ8) Blomスピーチバルブ ( サイズ10) BZX SMART 人工足関節 別表 19のとおり ナカシマメディカル株式会社 067 人工手関節 足関節用材料 (2) 人工足関節用 409,000 材料 1 脛骨側材料 22300BZX 別表 20のとおり 067 人工手関節 足関節用材料 (2) 人工足関節用 327,000 材料 2 距骨側材料 22300BZX XO ボタン XO ボタン ジンマー株式会社 077 人工靱帯 (2) 固定器具つき 143, BZX NexGen トラベキュラーメタル脛骨プレート TM ティビアルプレート ジンマー株式会社 058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 1 全置換 201,000 用材料 (Ⅰ) イ特殊型 BZX リノックススマート S Linox Smart S バイオトロニックジャパン株式会社 118 埋込型除細動器用カテーテル電極 (1) 埋込型除 975,000 細動器用カテーテル電極 ( シンク ル ) 22300BZX MEDICON プレートシステム 別表 21のとおり 株式会社メディックスジャパン 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 1 3,940 標準型ア小型スクリュー ( 頭蓋骨 顔面 上下顎骨用 ) 22300BZX 別表 22のとおり 061 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 15,300 標準ア指骨 頭蓋骨 顔面骨 上下顎骨用 ⅰ ストレー ト型 異形型 22300BZX マイクロメッシュプレート 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 94,400 標準ア指骨 頭蓋骨 顔面骨 上下顎骨用 ⅱ メッシュ BZX マイクロバーホールプレート 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 20,200 標準エ頭蓋骨閉鎖用 ⅰ ハ ーホール型 BZX SL2スターリング PTA バルーンカテーテル 別表 23のとおり ボストン サイエンティフィックジャパン株式 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 108,000 会社 1 一般型イ特殊型 22300BZX ワグナーコーンステム 別表 24のとおり ジンマー株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 1 大腿 557,000 骨ステム (Ⅰ) ア標準型 22300BZX メラエクセライン回路 HP2 メラエクセライン回路 HP2 人工肺 泉工医科工業株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (3) 補助循環型 164,000 6

8 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 23 年 7 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 22300BZX メラエクセライン回路 HP2 メラエクセライン回路 HP2 遠心ポンプ 泉工医科工業株式会社 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (1) 一般型 1 抗 72,600 血栓性あり BZX メラエクセライン回路 HP2 遠心ポンプ 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 87, BZX メラエクセライン回路 HP2 補助循環回路 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 1 抗血栓性 82,400 あり 22300BZX メラエクセライン回路 HP2 血液 薬液フィルタ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 18, BZX Matrix5.5 システム ( 滅菌 ) 側弯用ロッド シンセス株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 49,900 ヘキサゴンエンドロッド ストレートロッド BZX マトリックスラミナフック 脊椎固定用材料 (4) 椎体フック 76, マトリックスペディクルフック マトリックス横突起フック BZX 別表 25のとおり 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 固定型 ) 82, BZX 別表 26のとおり 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 112, BZX トランスバースコネクター 脊椎固定用材料 (8) トランスハ ース固定器 71, BZX アルファテックイリコ SE MIS フィクセーションシ 別表 27のとおり 株式会社アルファテック パシフィック 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 49,900 ステム 22300BZX 別表 28のとおり 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 112,000 7

9 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 23 年 7 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 15900BZZ SBバック SBバック 秋田住友ベーク株式会社 029 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 4 創部用ア 6,370 軟質型 BZZ ボーンセラムP ボーンセラムP オリンパステルモバイオマテリアル株式会 078 人工骨 (2) 専用型 4 椎弓 棘間用 41,900 社 BZZ JMS CAPDエキステンションチューブ JMS CAPDエキステンションチューブ 株式会社ジェイ エム エス 051 腹膜透析用接続チューフ 13, BZY ポリウレタン製サーモダイリューション カテーテル SP5107MU アルゴンメディカルデバイスズジャパン株 005 サーモタ イリューション用カテーテル (1) 一般型 1 標準 18,700 式会社 型ア標準型 SP5507U TC704MU SP5107U(WW) BZZ ファンサックカテーテル ファンサックカテーテル テルモ クリニカルサプライ株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 3, BZZ セレコンPAカテーテル セレコンPAカテーテル テルモ クリニカルサプライ株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 3, BZY サーモダイリューション カテーテル ( ノン コート ) SP5107MU アルゴンメディカルデバイスズジャパン株 005 サーモタ イリューション用カテーテル (1) 一般型 1 標準 18,700 式会社 型ア標準型 SP5107MNH TC504NH TC704NH TC704MNH BZZ ベセルフューザー ベセルフューザー オーベクス株式会社 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ 4, BZZ ベセルフューザー 携帯型テ ィスホ ーサ フ ルPCA 用装置 1, BZZ ベセルフューザー 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 一般型 3, BZZ ベセルフューザー 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ 4, BZY サーモダイリューション カテーテル ( ポリウレタン SP5106MP アルゴンメディカルデバイスズジャパン株 005 サーモタ イリューション用カテーテル (1) 一般型 1 標準 18,700 製 ) 式会社 型ア標準型 SP5207MP TC664MP SP5107U(WW) BZY 下大静脈フィルターセット ギュンターチューリップ下大静脈フィルターセット Cook Japan 株式会社 133 血管内手術用カテーテル (4) 下大静脈留置フィルター 212,000 セット BZY メニスカストータルニィー 別表 29のとおり 株式会社エム エム ティー 058 人工膝関節用材料 (3) 膝蓋骨材料 1 膝蓋骨 44,700 置換用材料 (Ⅰ) 20900BZY 別表 30のとおり 058 人工膝関節用材料 (4) インサート (Ⅰ) 67, BZZ グッドテックカテーテル GCS5-CS 株式会社グッドテック 004 冠状静脈洞内血液採取用カテーテル 6, BZZ GCB5-JR50HL 血管造影用カテーテル (1) 一般用 3,430 GCB4-LRS35H GCB4-SAM GCB4-SAM40L GCB5-SAM GCB5-SAM40L

10 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 23 年 7 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 21100BZZ 人工股関節 ステム ( メッシュ付 ) ナカシマメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 1 大腿 557,000 骨ステム (Ⅰ) ア標準型 BZZ ガイディングカテーテル2 ロードマスターカミノ GX7-QC40SH 株式会社グッドテック 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠動脈用 22,500 GX7-XL35SH BZZ 臼蓋カップGA36 ARC CP ライナー S 32/ 日本メディカルマテリアル株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 4 ライナー 62,100 (Ⅰ) ARC CP ライナー H 32/ BZZ アンギオカテーテルⅡ アンギオカテーテルⅡ 朝日インテック株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 3, BZZ 婦人科キット ペンローズドレーンAR 株式会社ホギメディカル 029 吸引留置カテーテル (2) 受動吸引型 1 フィルム 263 チューフ ト レーンアフィルム型 BZZ 別表 31のとおり 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 672 (Ⅱ) 21200BZZ 別表 32のとおり 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 2, BZZ 泌尿器科キット ペンローズドレーンAR 株式会社ホギメディカル 029 吸引留置カテーテル (2) 受動吸引型 1 フィルム 263 チューフ ト レーンアフィルム型 BZZ 別表 33のとおり 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 672 (Ⅱ) 21200BZZ 別表 34のとおり 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 2, BZY オープニングウェッジオステオトミープレート フェモラル OWO プレート 7.5mm Arthrex Japan 株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (8) 骨端用フ レート ( 生体用 34,300 合金 Ⅱ) フェモラル OWO プレート 10.0mm フェモラル OWO プレート 12.5mm フェモラル OWO プレート 15.0mm フェモラル OWO プレート 17.5mm ティビアル OWO プレート 5.0mm ティビアル OWO プレート 7.5mm ティビアル OWO プレート 10.0mm ティビアル OWO プレート 12.5mm ティビアル OWO プレート 15.0mm ティビアル OWO プレート 17.5mm ティビアル OWO スロープツキプレート 5.0mm

11 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 23 年 7 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 21300BZY オープニングウェッジオステオトミープレート ティビアル OWO スロープツキプレート 7.5mm Arthrex Japan 株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (8) 骨端用フ レート ( 生体用 34,300 合金 Ⅱ) ティビアル OWO スロープツキプレート 10.0mm ティビアル OWO スロープツキプレート 12.5mm ティビアル OWO スロープツキプレート 15.0mm ティビアル OWO スロープツキプレート 17.5mm BZY 靭帯固定用ステープル リガメントステープル 6*20mm Arthrex Japan 株式会社 074 固定釘 (1) 平面型 18,400 リガメントステープル 8*20mm リガメントステープル 11*20mm リガメントステープル 16*20mm BZY 靭帯固定用スクリュー 別表 35のとおり Arthrex Japan 株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 2 特殊型ア軟骨及び軟部組織用 ⅱ インターフェアレンス型 21300BZY 靭帯固定用スクリュー ( シース付 ) 靭帯用スクリューシース付き 6*20mm Arthrex Japan 株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 2 特殊型ア軟骨及び軟部組織用 ⅱ インターフェアレンス 型 靭帯用スクリューシース付き 6*25mm 靭帯用スクリューシース付き 7*20mm 靭帯用スクリューシース付き 7*25mm 靭帯用スクリューシース付き 7*30mm 靭帯用スクリューシース付き 7*15mm 靭帯用スクリューシース付き 8*20mm 靭帯用スクリューシース付き 8*25mm 靭帯用スクリューシース付き 8*30mm 靭帯用スクリューシース付き 9*20mm 靭帯用スクリューシース付き 9*25mm 靭帯用スクリューシース付き 9*30mm BZY アースレックスファスタックスーチャーアンカー ファスタックスーチャーアンカーキット 2.4* Arthrex Japan 株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 2 mm 特殊型ア軟骨及び軟部組織用 ⅰ スーチャーアンカー型 ファスタックスーチャーアンカーキット #2FW *11.7mm ファスタックスーチャーアンカーキット 2.8* mm ファスタックスーチャーアンカーキット #2FW *11.7mm 21300BZY アースレックススーチャーアンカー SB ファスタック # Arthrex Japan 株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 2 特殊型ア軟骨及び軟部組織用 ⅰ スーチャーアンカー型 SB ファスタック #2-0 FW SB ファスタック # ファスタックスーチャーアンカー FW/HD コークスクリュー Ⅱスーチャーアンカー コークスクリュー Ⅱスーチャーアンカー FW コークスクリュースーチャーアンカー コークスクリュースーチャーアンカー FW コークスクリュー FW#0*2( 青 白 ) 針付 コークスクリュースーチャーアンカー コークスクリュースーチャーアンカー FW コークスクリュースーチャーアンカー コークスクリュースーチャーアンカー FW コークスクリュー FT FW#2*3( 青 白 白黒 ) コークスクリュー FT FW#2*2( 青 白黒 ) ,400 46,400 34,300 34,300 10

12 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 23 年 7 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 21300BZY アースレックススーチャーアンカー コークスクリュー FT FW#2*3( 青 白 白黒 ) Arthrex Japan 株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 2 特殊型ア軟骨及び軟部組織用 ⅰ スーチャーアンカー型 21300BZY トランスフィックススクリュー セミフィックススクリュートランスフィックス用 3.0* Arthrex Japan 株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 2 40mm 特殊型ア軟骨及び軟部組織用 ⅱ インターフェアレンス 型 セミフィックススクリュートランスフィックス用 3.0* mm 21300BZY ロープロファイルキャンセラススクリュー LPFキャンセラススクリュー 6.5*25mm Arthrex Japan 株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (1) 一般スクリュー ( 生体用 合金 Ⅰ) LPFキャンセラススクリュー 6.5*30mm LPFキャンセラススクリュー 6.5*35mm LPFキャンセラススクリュー 6.5*40mm BZY スパイクワッシャー 14mm 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 2 特殊型ア軟骨及び軟部組織用 ⅲ 座金型 スパイクワッシャー 18mm スーチャーワッシャー 18mm スーチャーワッシャー 14mm 償還価格 ( 円 ) 34, BZZ ファンサックⅣ ファンサックⅣ テルモ クリニカルサプライ株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 3, BZZ グッドテックHTカテーテル HT4-APL1ABH 株式会社グッドテック 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 3,430 HT4-LRS35Y BZG アイソ バー TTL U ラインシステム 別表 36のとおり 株式会社アルファテック パシフィック 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 49, BZG ペディクルトランスバースフックライト 脊椎固定用材料 (4) 椎体フック 76,000 ペディクルトランスバースフックレフト ラミノラミナフックライト ラミノラミナフックレフト トランスバースカウンターフック スープララミナカウンターフックロング スープララミナカウンターフックショート ドーサルスープララミナフック ドーサルペディクルフック ドーサルトランバースフックライト ドーサルトランバースフックレフト サブラミナルンバーフック シンメトリカルスプララミナクローフック シンメトリカルペディクルトランスバースクローフッ ク シンメトリカルサブラミナクローフック BZG 別表 37のとおり 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 固定型 ) 82, BZG 別表 38のとおり 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 112, BZG サクラルクランプライト 脊椎固定用材料 (7) 脊椎コネクター 48,900 サクラルクランプレフト ショートモノブロッククランプ モノブロッククランプ アングルモノブロッククランプ スナップオンクランプ モノブロッククランプエクストラロング ,400 6,790 21,800 11

13 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 23 年 7 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 21400BZG アイソ バー TTL U ラインシステム モノブロッククランプポリアクシアル 株式会社アルファテック パシフィック 064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎コネクター 48,900 ユニバーサルモノブロッククランプ BZG コネクティングエレメント 脊椎固定用材料 (8) トランスハ ース固定器 71, ロッドジョイントコネクター チュブラーコネクター コネクティング バー BZG オープンランバーケージ ロードティックケージ 株式会社アルファテック パシフィック 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体用 190, ストレートケージ BZG プレートケージシステム サービカルスクリュー 株式会社アルファテック パシフィック 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 固定型 ) 82, サービカルリビジョンスクリュー BZG プレートケージ 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体用 190, プレートケージショートタイプ

14 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 23 年 7 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 21400BZG プレートケージシステム プレートケージショートタイプ 株式会社アルファテック パシフィック 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体用 190, BZZ ガイディングカテーテル2 ロードマスター TH PF6-RU375A 株式会社グッドテック 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠動脈用 22, BZZ 骨端プレート プレート ( スプーン型 ) ナカシマメディカル株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体用 89,200 合金 Ⅰ) BZZ ガイディングカテーテルHA SheathLess PTCAガイディングカテーテル 朝日インテック株式会社 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠動脈用 22, BZZ SheathLess PV カ イテ ィンク カテーテル (2) 腹部四肢末梢用 25, BZY ワンステップイレウス ワンステップイレウス ( ラピットタイプ ) 秋田住友ベーク株式会社 030 イレウス用ロンク チューフ (2) スフ リント機能付加型 38, BZY エースクラップS 4 スパイナルシステム 別表 39のとおり ビー ブラウンエースクラップ株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 49, BZY 別表 40のとおり 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 固定型 ) 82, BZY 別表 41のとおり 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 112, BZZ00598A01 マイクロカテーテル 別表 42のとおり 株式会社ユー ティー エム 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 50, BZZ マイクロカテーテル CROSSⅠ 株式会社パイオラックスメディカルデバイス 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 50,300 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり BZG サイエンテックス TECORP サービカルテコープ頚椎用 株式会社アルファテック パシフィック 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用イその他 364, ソラシックテコープ胸部用 ランバーテコープ腰椎用 BZG サイエンテックス STELLA 別表 43のとおり 株式会社アルファテック パシフィック 064 脊椎固定用材料 (2) 脊椎フ レート (S) 40, BZG サイエンテックス NEW TTL スプララミナカウンターフックロング 株式会社アルファテック パシフィック 064 脊椎固定用材料 (4) 椎体フック 76,000 サブラミナカウンターフックショート サブラミナカウンターフックロング ヘミスフェリカルスプララミナフック

15 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 23 年 7 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 21800BZG サイエンテックス NEW TTL ヘミスフェリカルトランスバースフックレフト 株式会社アルファテック パシフィック 064 脊椎固定用材料 (4) 椎体フック 76,000 ヘミスフェリカルトランスバースフックライト ヘミスフェリカルペディクルフックラージ ヘミスフェリカルペディクルフックスモール ヘミスフェリカルサブラミナフック ヘミスフェリカルサブラミナクローフック ヘミスフェリカルスプララミナクローフック ヘミスフェリカルペディクルトランスバースクロー フック 21800BZG ハイポリアクシアルヘミスフェリカルスクリュー 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 112, BZG ワンポジションモノブロッククランプ 脊椎固定用材料 (7) 脊椎コネクター 48, BZG コネクティング バー 脊椎固定用材料 (8) トランスハ ース固定器 71, BZZ エフエムディガイドワイヤー IR Chevalier 14 Tapered 株式会社エフエムディ 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 17,600 Chevalier 14 Tapered BZZ 骨補填材オスフェリオン 60 骨補填材オスフェリオン オリンパステルモバイオマテリアル株式会 078 人工骨 (1) 汎用型 2 吸収型イ多孔体 1mL 当たり \15,700 社 21800BZZ アパセラム-AX アパセラム-AX HOYA 株式会社 078 人工骨 (1) 汎用型 1 非吸収型ア顆粒 フィラー 1g 当たり \6, BZZ 別表 44のとおり 078 人工骨 (1) 汎用型 1 非吸収型イ多孔体 1mL 当たり \16, BZZ スーパーフィクソーブMX40 スーパーフィクソーブMX タキロン株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (3) ストレートフ レート 40, BZZ 人工膝関節 (PSM) 別表 45のとおり ナカシマメディカル株式会社 058 人工膝関節用材料 (4) インサート (Ⅰ) 67, BZY アースレックス HTO プレートシステム 別表 46のとおり Arthrex Japan 株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (1) 一般スクリュー ( 生体用 6,790 合金 Ⅰ) 21900BZY ティビアル OWO チタンプレート 12.5mm 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体用 89,200 合金 Ⅰ) ティビアル OWO チタンプレート 15.0mm ティビアル OWO チタンプレート 17.5mm BZZ 胸部外科キット ペンローズドレーンAR 株式会社ホギメディカル 029 吸引留置カテーテル (2) 受動吸引型 1 フィルム 263 チューフ ト レーンアフィルム型

16 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 23 年 7 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 21900BZZ 胸部外科キット ペンローズドレーンAR 株式会社ホギメディカル 029 吸引留置カテーテル (2) 受動吸引型 1 フィルム 263 チューフ ト レーンアフィルム型 BZX アテインアビリティリード アテインアビリティリード 日本メドトロニック株式会社 113 埋込式心臓ヘ ースメーカー用リート (1) リート 1 経静 155,000 脈リート ア標準型 22000BZX マイクロカテーテル1 セリジエ CS-110S-N 株式会社ハイレックスコーポレーション 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 50,300 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり セリジエ CS-135S-N BZX DIB-PCAシステム DIB-PCAシステム 三矢メディカル株式会社 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ 4, BZX DIB-PCAシステム 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (2) 一体型 2, BZX DIB-PCAシステム 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ 4, BZX エクシアバイタリウムロッド エクシアバイタリウムロッド 日本ストライカー株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 49, OASYS バイタリウムロッド BZX DLP 大動脈カニューレ 動脈カニューレセレクト 3D/18F/C 日本メドトロニック株式会社 126 体外循環用カニューレ (1) 送脱血カニューレ 2 シンク 7,730 ル強化 動脈カニューレセレクト 3D/20F/C 動脈カニューレセレクト 3D/22F/C 動脈カニューレセレクト 3D/24F/C BZX Merci リトリーバー Merci リトリーバー V2.0 Soft センチュリーメディカル株式会社 133 血管内手術用カテーテル (9) 血栓除去用カテーテル 274,000 4 脳血栓除去用 Merci リトリーバー V3.0 Soft BZX スーパーポア KG-6-2 (2g 入り ) HOYA 株式会社 078 人工骨 (1) 汎用型 2 吸収型ア顆粒 フィラー 1g 当たり \14,900 KG-6-2 (5g 入り ) BZX 橈骨遠位端ロッキングプレートシステム HEARTYロッキングピン φ2.0 13mm 瑞穂医科工業株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (1) 一般スクリュー ( 生体用 6,790 合金 Ⅰ) HEARTYロッキングピン φ2.0 15mm HEARTYロッキングピン φ2.0 17mm HEARTYロッキングスクリュー φ2.7 13mm HEARTYロッキングスクリュー φ2.7 15mm HEARTYロッキングスクリュー φ2.7 17mm HEARTYロッキングハーフスクリュー φ mm HEARTYロッキングハーフスクリュー φ mm HEARTYロッキングハーフスクリュー φ mm HEARTYコーティカルスクリュー φ2.7 13mm HEARTYコーティカルスクリュー φ2.7 15mm HEARTYコーティカルスクリュー φ2.7 17mm BZX WEDGE ELBOW 人工関節 上腕骨ステム ナカシマメディカル株式会社 066 人工肘関節用材料 (1) 上腕骨側材料 340, BZX 人工橈骨頭 人工橈骨頭 ナカシマメディカル株式会社 066 人工肘関節用材料 (3) 橈骨側材料 214,

17 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 23 年 7 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 22200BZX 人工橈骨頭 人工橈骨頭 ナカシマメディカル株式会社 066 人工肘関節用材料 (3) 橈骨側材料 214, BZX EPシリーズ 4F-05KU5/5-JS ハナコメディカル株式会社 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気 81,900 生理学的検査機能付加型 1 標準型 5F-05KU5/5-JS F-05KU5/5-DA F-05KU5/5-H BZX F-10KN2/8bCS 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気 111,000 生理学的検査機能付加型 2 冠状静脈洞型 5F-10KN2/8-CS F-10KN2/8bCS DR10SN5y5-MCHV DR11SU5y5-MCHV

18 新たな保険適用区分 C1( 新機能 )( 新たな機能区分が必要で 技術は既に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 23 年 7 月 1 日償還価格薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 ( 円 ) 22300BZX コンサルタCRT-P コンサルタCRT-P 日本メドトロニック株式会社 112 ペースメーカー (9) トリプルチャンバ (Ⅲ 型 ) 1,600,000 新たな保険適用区分 C2( 新機能 新技術 )( 新たな機能区分が必要で 技術が評価されていないもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 23 年 7 月 1 日薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 22200BZX 冷凍手術器 CryoHit MRI CryoHit System 株式会社日立メディコ レーザー手術装置 (Ⅰ) CryoHit System IceSeed( ニードル S) IceSeed( ニードル S) IceRod( ニードル I) IceRod( ニードル I)

19 2. 歯科新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 23 年 7 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 22300BZX プロセンサ プロセンサ S0 一式 株式会社ジーシー 歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置 プロセンサ S1 一式 プロセンサ S2 一式 プロセンサ S0 (2m) 一式 プロセンサ S1 (2m) 一式 プロセンサ S2 (2m) 一式 プロセンサ S0 単体 プロセンサ S1 単体 プロセンサ S2 単体 プロセンサ S0 (2m) 単体 プロセンサ S1 (2m) 単体 プロセンサ S2 (2m) 単体 AGBZX00032A02 OSADA ARTEXシリーズ OSADA ARTEX 株式会社アクシオン ジャパン パノラマ断層撮影装置 OSADA ARTEX α OSADA ARTEX C 223AGBZX00032A02 OSADA ARTEX デンタルX 線撮影装置 OSADA ARTEX α OSADA ARTEX C 223AGBZX CS7600 CR システム CS7600 CR システム ケアストリームヘルス株式会社 デジタル撮影装置 223AGBZX 歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置 223AGBZX QRマスターシリーズ QRmaster-P 株式会社テレシステムズ パノラマ断層撮影装置 AGBZX QRmaster-P デンタルX 線撮影装置 AGBZX QRmaster-P 歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 23 年 7 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 223AKBZX ニッケルチタンコイルスプリング 別表 47のとおり 株式会社歯愛メディカル 039 超弾性コイルスフ リンク 1 個 \ AKBZX ネクサス 別表 48のとおり サイブロン デンタル株式会社 004 タ イレクトホ ント 用フ ラケット 1 個 \ AKBZX ネクサスクリア 別表 49のとおり サイブロン デンタル株式会社 004 タ イレクトホ ント 用フ ラケット 1 個 \286 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 23 年 7 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 219AABZX トクヤママルチボンドⅡ トクヤママルチボンドⅡ セット 株式会社トクヤマデンタル 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ( 粉末 液 ) 1g\ AABZX 歯科用合着 接着材料 Ⅰ( 粉末 液 ) 1g\ AFBZX プロビスタ プロビスタ A3セット サンメディカル株式会社 043 義歯床用アクリリック即時硬化樹脂 ( 粉末 ) 1g\28 プロビスタ 2011モリタ友の会一般会員向け進呈 品 220AFBZX プロビスタ A3セット 義歯床用アクリリック即時硬化樹脂 ( 液 ) 1mL\19 プロビスタ 2011モリタ友の会一般会員向け進呈 品 プロビスタスーパークイック液材 100mL プロビスタスーパークイック液材 250mL

20 別表 1 別表 21 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード SFS-0504HR(P) PCAS-5-30P SFS-0504HR(P) SFS-0505HR(P) PCAS-5-30P SFS-0505HR(P) SFS-0512HR(P) PCAS-6-30P SFS-0512HR(P) SFS-0501D(P) PCAS-6-30P SFS-0501D(P) SFS-0502D(P) PCAS-1004DP SFS-0502D(P) SFS-0503D(P) PCAS-1004DP SFS-0503D(P) SFS-0504D(P) SFS-0504D(P) SFS-0505D(P) SFS-0505D(P) SFS-0501W(P) SFS-0501W(P) SFS-1005HR(P) SFS-1005HR(P) SFS-1012HR(P) SFS-1012HR(P) SFS-1036HR(P) SFS-1036HR(P) SFS-1001D(P) SFS-1001D(P) SFS-1002D(P) SFS-1002D(P) SFS-1003D(P) SFS-1003D(P) SFS-1005D(P) SFS-1005D(P) SFS-1001W(P) SFS-1001W(P) SFS-2-25(P) SFS-2-25(P) SFS-5-25(P) SFS-5-25(P) SFS-50-25(P) SFS-50-25(P) SFS-2-30(P) SFS-2-30(P) SFS-3-30(P) SFS-3-30(P) SFS-4-30(P) SFS-4-30(P) SFS-5-30(P) SFS-5-30(P) SFS-6-30(P) SFS-6-30(P) SFS-8-30(P) SFS-8-30(P) SFS-50-25(P)NC SFS-50-25(P)NC SMA (P) SMA (P) SMA (P) SMA (P) SMA (P) SMA (P) SMA (P) SMA (P) SMA (P) SMA (P) SMA (P) SMA (P) SMA (P) SMA (P) SMA (P) SMA (P) SMA (P) SMA (P) SMA (MC) SMA (MC) LF-0501D LF-0501D LF-0502D LF-0502D LF-0503D LF-0503D SFS-0502D-T SFS-0502D-T SFS-0505D-GH SFS-0505D-GH SFS-0501W-GH SFS-0501W-GH SFS-0506D-F SFS-0506D-F SFS-5-25-GH SFS-5-25-GH SFS-1036HR(NC) SFS-1036HR(NC) SFS-1036HR-GH SFS-1036HR-GH SFS-1002D(NC) SFS-1002D(NC) SFS-0505HR(NC) SFS-0505HR(NC) SFS-1036HRTK SFS-1036HRTK PCAS-0505DP PCAS-0505DP PCAS-0505DP PCAS-0505DP PCAS-0504DP PCAS-0504DP PCAS-0504DP PCAS-0504DP PCAS-0503DP PCAS-0503DP PCAS-0503DP PCAS-0503DP PCAS-0503DP PCAS-0503DP PCAS-0502DP PCAS-0502DP PCAS-0502DP PCAS-0502DP PCAS-0501DP PCAS-0501DP PCAS-1003DP PCAS-1003DP PCAS-1003DP PCAS-1003DP PCAS-1002DP PCAS-1002DP PCAS-1002DP PCAS-1002DP PCAS-1001DP PCAS-1001DP PCAS-1001DP PCAS-1001DP PCAS-1003DP PCAS-1003DP PCAS-1003DP PCAS-1003DP PCAS-1002DP PCAS-1002DP PCAS-1002DP PCAS-1002DP PCAS-1001DP PCAS-1001DP PCAS-1001DP PCAS-1001DP PCAS-2-30P PCAS-2-30P PCAS-2-30P PCAS-2-30P PCAS-3-30P PCAS-3-30P PCAS-3-30P PCAS-3-30P PCAS-4-30P PCAS-4-30P PCAS-4-30P PCAS-4-30P PCAS-5-30P PCAS-5-30P PCAS-5-30P PCAS-5-30P PCAS-6-30P PCAS-6-30P PCAS-6-30P PCAS-6-30P PCAS-2-30P PCAS-2-30P PCAS-2-30P PCAS-2-30P PCAS-3-30P PCAS-3-30P PCAS-3-30P PCAS-3-30P PCAS-4-30P PCAS-4-30P PCAS-4-30P PCAS-4-30P

21 別表 22 別表 3 製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード PCAS-5-30P SFS-0504HR(P) PCAS-5-30P PCAS-5-30P SFS-0505HR(P) PCAS-5-30P PCAS-6-30P SFS-0512HR(P) PCAS-6-30P PCAS-6-30P SFS-0501D(P) PCAS-6-30P PCAS-1004DP SFS-0502D(P) PCAS-1004DP PCAS-1004DP SFS-0503D(P) PCAS-1004DP SFS-0504D(P) SFS-0505D(P) SFS-0501W(P) SFS-1005HR(P) SFS-1012HR(P) SFS-1036HR(P) SFS-1001D(P) SFS-1002D(P) SFS-1003D(P) SFS-1005D(P) SFS-1001W(P) SFS-2-25(P) SFS-5-25(P) SFS-50-25(P) SFS-2-30(P) SFS-3-30(P) SFS-4-30(P) SFS-5-30(P) SFS-6-30(P) SFS-8-30(P) SFS-50-25(P)NC SMA (P) SMA (P) SMA (P) SMA (P) SMA (P) SMA (P) SMA (P) SMA (P) SMA (P) SMA (MC) LF-0501D LF-0502D LF-0503D SFS-0502D-T SFS-0505D-GH SFS-0501W-GH SFS-0506D-F SFS-5-25-GH SFS-1036HR(NC) SFS-1036HR-GH SFS-1002D(NC) SFS-0505HR(NC) SFS-1036HRTK PCAS-0505DP PCAS-0505DP PCAS-0504DP PCAS-0504DP PCAS-0503DP PCAS-0503DP PCAS-0503DP PCAS-0502DP PCAS-0502DP PCAS-0501DP PCAS-1003DP PCAS-1003DP PCAS-1002DP PCAS-1002DP PCAS-1001DP PCAS-1001DP PCAS-1003DP PCAS-1003DP PCAS-1002DP PCAS-1002DP PCAS-1001DP PCAS-1001DP PCAS-2-30P PCAS-2-30P PCAS-3-30P PCAS-3-30P PCAS-4-30P PCAS-4-30P PCAS-5-30P PCAS-5-30P PCAS-6-30P PCAS-6-30P PCAS-2-30P PCAS-2-30P PCAS-3-30P PCAS-3-30P PCAS-4-30P PCAS-4-30P

22 別表 41 製品名 製品コード 製品コード 製品コード 製品コード 製品コード 製品コード 製品コード 製品コード 製品コード 製品コード HOYA アイサート Micro Clear