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2 print 51552P90_1B_ _1P裏.ipo page1 カラー 白青赤紫緑水黄黒 133, :46 ipro-tmfd 記例 健康状態等に関する質問 下記 質問1 2 ともに いいえ の方に限り加 いただけます 自署で記ください 600 質問1 今までに または 上皮内 と医師に診断された ことがありますか 8570 お支払いするの種類 補償 上皮内 悪性新生物 癌 悪性しゅよう 悪性リンパ腫 骨髄腫 上皮内新生物 上皮内癌 宮頚部の高度異形成 肉腫 ＣＩ をお支払いする主な場については 後記 補償の概要等 を確認ください キョウトシ シモギョウク シジョウドオリ トミノコウジカド または 上皮内 に含めて告知していただきたい病気の例 京都市下京区四条通冨小路角 白血病 生協 花 質問2 次の① ③のいずれかに該当しますか 52 ８ 額 と診断確定 セイキョウ タロウ 50 ４ 1,310 呼吸器の ぜんそく 急性気管支炎 急性咽頭炎 急性へんとう炎 慢性へんとう炎 へんとう肥大 アデノイド 上気道炎 副鼻腔炎ちくのう症 鼻炎 花粉症 運動器の 関節炎 四十肩 五十肩 ガングリオン 腱鞘炎 脊柱側弯症 先天性股関節脱臼 オスグット病 変形性関節症 後縦靭帯骨化症 脊柱管狭窄症 坐骨神経痛 椎間板ヘルニア 腰椎すべり症 腰椎分離症 代謝 免疫の トラコーマ 結膜炎 外耳炎 急性中耳炎 循環器の 不整脈 狭心症 心房細動 心筋梗塞 角膜炎 期外収縮 徐脈 頻脈 心雑音 心臓弁膜症 心肥大 高血圧症 遊走腎 腎下垂 尿管結石 尿道結石 膀胱炎 尿道炎 皮膚の 水虫 いんきん たむし 白せん たこ わきが うおのめ いぼ あせも にきび しもやけ とびひ 湿疹 接触皮膚炎 アトピー性皮膚炎 じんましん 帯状疱疹 ヘルペス 保険の対象となる方被保険者人の自署で記ください ＣＤ保険会社 保険 2019４ をしたら手術 で20以上継続院し 生存して退院されたら退院後療養 で院 し その前後に通院したら 3通院 帰り院を含みます で所定の重度状態 どちらかを記ください となったら重度一時金 1あたり 1あたり 手術の種類により 手術の種類により 万円 万円 10万円 5万円 1あたり 1あたり 2,500円 と診断確定され その診断されたの治療を直接の目的として 注意 初度契約の保険始期前にと診断確定されていた場は 加者 保険の対象となる方または受取人のその事実の知 不知にかかわらず 加は無 効となり をお支払いできませんこの場お支払いいただいたを返還できないことがあります をお支払いする主な場 診断 腎臓結石 膀胱結石 腎のう胞 3 性特有の で以下のような手術をしたら性特定手術 乳房切除術乳房の皮膚全層および皮下組織をあわせて切除する手術生検を除きます 宮全摘除術 両側卵巣全摘除術 風しん 3 全てのケガただし 外傷が原因と特定できる場に限ります 告知の大切さに関する案内 告知の大切さについて 説明させてください 団体総生活保険の補償に新たに加される場 または更新にあたり補償をアップされる場 には 保険の対象となる方被保険者について健康状態の告知が必要です 更新前契約に補償対象外となる病気 症状が設定されており 告知書記時点で 告知書記載の質問すべての回答が なし となる場を含みます更新後契約については補償対象外と なる病気 症状を補償対象にすることができます 告知書に回答がない場には 更新前契約と同条件での更新となります 団体総生活保険の補償で家族タイプに加される場には 保険の対象となる方被保険者人のほか 配偶者様や満23歳未満のお様全員についても告知が必要です 告知書は保険の対象となる方被保険者自身がありのままに記ください 告知のが正しくない場には 加が解除され をお受け取りいただけないこ とがあります 一括告知制度を採用している場は 契約者が一括して記ください 家族の方を保険の対象とする場は 家族の方自身が記ください 更新時に補償をアップされた場 補償をアップされた部分が解除され 保 険金をお受け取りいただけないことがあります 告知いただく例 3は次のとおりです ①院または手術の有無予定を含みます ②告知書記載の特定の疾病に関する 過去2以内の医師の指示による検査 治療投薬の 指示を含みますの有無 ③過去2以内の健康診断 人間ドックにおける異常指摘の有無 等 3 告知いただくは 保険種類等によって異なりますので注意ください 詳しくは加依頼書等の告知を確認ください 以下のケースもすべて告知が必要です 現在 医師に手術をすすめられている 過去2以内に告知書記載の特定の疾病について医師の指示による投薬を受けていたが 現在は完治している 過去2以内に健康診断で 要精密検査 との指摘を受けたが 精密検査の結果 異常は見つ からなかった 団体総生活保険の補償のみ 過去に病気やケガをされたことがある場 お引受けは次のまたはになります お引受けいたします補償対象外となる病気 症状の設定はありません 今回はお引受けできません お申込み後 請求時等に 告知について確認させていただく場があります 注意ください 告知書の質問をよくお読みいただき 記ください 新たな保険契約への切換の場 新たに告知が必要となる等の注意いただきたい事項 があります 詳しくは 重要事項説明書を確認ください 告知すべきを後思い出された場には パンフレット等に記載のお問いわせ先 まで連絡ください 25万円 Ｙ タイプのみ 1.保険商品が以下の点でお客様の希望に致したとなっていることをパンフレット 重要事項説明書で確認ください 万一 希望に致しない場は加を再度検 討ください をお支払いする主な場 額 免責金額自己負担額 保険期間 払込方法 保険の対象となる方 2.加依頼書等の記事項等につき 右記の点を確認ください 万一 記漏れ 記誤りが ある場は 加依頼書等を訂正してください また 右記事項に関し 現在の加に ついて誤りがありましたら パンフレット等記載のお問いわせ先までお問いわせくだ さい が ん 補 償 基 特 約 の診断確定は 病理組織学的所見により 医師等によって診断されることを要します 手術の種類によっては 回数の制限があったり お支払いの対象とならない場があります 1回の院帰り院も含むの原因となったの治療のための通院について45を限度とします の進行度がステージⅣに該当すると診断確定された状態 保険期間 間 払 齢 人型 20歳 24歳 260円 加限度 口数 25歳 29歳 1口のみ 1更新型 5歳きざみで が 変わります Ｘタイプ Ｙタイプ 280円 380円 420円 歳 34歳 550円 6円 220円 35歳 39歳 790円 910円 310円 タイプ タイプ 性専用 40歳 44歳 1,170円 1,340円 タイプ 460円 1,880円 650円 お客様控のない加依頼書の場は お手数ですがコピーをお取りいただき大切に保管してくだ さい 50歳 54歳 2,5円 2,780円 1,050円 この資料は告知の大切さについて その概要を記載したものです 告知に関するお問いわせは パンフレット等に記載のお問いわせ先まで連絡ください 55歳 59歳 3,840円 4,120円 1,640円 60歳 64歳 5,590円 5,870円 2,810円 2,950円 2,390円 65歳 69歳 7,270円 7,540円 3,640円 3,780円 3,190円 確認事項 加依頼書等の 生 または 満齢 欄 性別 欄は正しく記 いただいていますか 保険の対象となる方によって 健康状態告知 欄に正しく告知いただいて いますか 加依頼書等の 他の保険契約等 欄は正しく告知いただいていますか 70歳 9,5円 71歳 74歳 9,5円 11,280円 11,550円 5,660円 5,800円 補償 3.重要事項説明書のについて確認いただけましたか 特に をお支払いしない主な場 告知義務 通知義務等 補償の重複に関する 注意 について確認ください 更新 のみ 75歳 79歳 重度 一時金 性専用 1,660円 確認いただく事項 通院 団体割引 20 45歳 49歳 加確認事項意向確認事項 確認事項は 万一の事故の際に安心して保険を利用いただけるよう 加いただく 保険商品がお客様の希望に致したであること 加いただくうえで特に重要な 事項を正しく記をいただいていること等を確認させていただくためのものです お手数ですが以下の各質問事項について再度確認いただきますようお願い申し上げます なお 確認にあたり不明な点等がざいましたら パンフレット等記載のお問いわせ 先までお問いわせください 表 手術 と診断確定され その治療のため 保険期間中に所定の手術を受けられた場 手術の種類に応じて院額の10倍 20倍または40倍の額をお支払いします ただし 時期を同じくして2種類以上の手術を受けた場には 倍率の最も高い手術についてのみお支払いします 手術の種類によっては 回数の制限があったり お支払いの対象とならない場があります は保険の対象となる方人の齢団体契約の保険期間の初時点41の満齢をいいます によって異なります 新規加 中途加いずれの場も同様です 例51に満40歳となる方が61に中途加した場 保険期間の初時点41では39歳ですので 39歳の齢区分でのとなります は60歳以上 は歳以上の場にお選びいただけます ３ 補償をアップＸタイプからタイプ Ｙタイプからタイプ またタイプから他タイプに変更等される場には 再度 告知が必要となります 先進 医療特約 性特定 手術特約 と診断確定され 保険期間中に院の支払対象となる院を開始し 20以上継続して院した後 生存して退院された場 退院後療養額をお支払いします ただし 退院からそのを含めて以内に開始した院については退院後療養をお支払いできません と診断確定され 保険期間中に院の支払対象となる院帰り院も含むをし 以下の条件のすべてを満たす通院往診を 含みます をされた場 診断確定されたによって医師等の治療を必要としている期間内に行われた通院であること 院帰り院も含むの原因となったの治療のための通院であること 院帰り院も含むの開始の前からそのを含めて遡及して60以内院前通院期間または退院の翌からそのを含めて180 以内退院後通院期間に行われた通院であること 通院額に通院数実数を乗じた額をお支払いします ただし 1回の院帰り院も含むの原因となったの治療のための通院について45を限度とします 院と重複してはお支払いできません また 退院後通院期間中に新たに院帰り院も含むをされ 院前通院期間と退院後通院 期間に重複する期間があったとしても は重複してはお支払いできません と診断確定され 保険期間中に以下のいずれかの状態になった場 その病状が初めて重度状態と診断確定された場 この保険契約が継続契約の場において この保険契約が継続されてきた最初の保険契約初度契約から継続前契約までの連続した継続契約の いずれかの保険期間中に既に重度状態と診断確定されたが 治療したことにより が認められない状態となり その後初めてが再発 または転移し 再び重度状態と診断確定されたとき 重度一時金額をお支払いします ただし 重度一時金のお支払いは 保険期間を通じて1回に限ります また 支払事由に該当した最終の診断確定からそのを含めて1以内 であるときは その診断確定については重度一時金をお支払いできません 国際対連UICCの定めるTNM分類等の病期分類において の進行度がステージⅣに該当すると診断確定された状態をいいます と診断確定され その治療のため 保険期間中に先進医療を受けられた場 先進医療にかかわる技術料についてをお支払いします ただし 保険期間を通じて 先進医療額を限度とします 先進医療 とは 公的医療保険制度に定められる評価療養のうち 厚生労働大臣が定める先進医療先進医療とに厚生労働大臣が定める施設基 準に適する病院または診療所において行われるものに限ります をいいます詳細については厚生労働省のホームページを参照ください なお 療養 3を受けた現在 公的医療保険制度の給付対象になっている療養は先進医療とはみなされません保険期間中に対象となる先進医療 は変動します 次の費用等 先進医療にかかわる技術料以外の費用は含まれません ⅰ 公的医療保険制度に基づき給付の対象となる費用自己負担部分を含む ⅱ 先進医療以外の評価療養のための費用 ⅲ 選定療養のための費用 ⅳ 食事療養のための費用 ⅴ 生活療養のための費用 3 次のいずれかに該当するものをいいます ⅰ 診察 ⅱ 薬剤または治療材料の支給 ⅲ 処置 手術その他の治療 と診断確定され 手術が支払われる場において その診断確定されたの治療のため保険期間中に以下のような手術を受けられた場 乳房切除術乳房の皮膚全層および皮下組織をあわせて切除する手術生検を除きます 宮全摘除術 両側卵巣全摘除術 性特定手術額をお支払いします ただし 時期を同じくして2種類以上の手術を受けた場には いずれか1種類の手術についてのみお支払いします 先進医療特約における粒線治療費用のお支払いについて 先進医療特約のお支払いの対象となる粒線治療について 一定の条件を満たす場に 弊社から治療を実施した医療機関へ粒線治療にかかる技術料相当額を 照射以降に直接お支払いできる場があります 事前のお手続きが必要になるため 遅くとも治療開始の3週間前までにパンフレット等記載のお問いわせ先まで連絡 ください医療機関ではなく お客様にお支払いすることもできます 粒線治療 とは 重粒線治療 陽線治療をいいます 以下 同様とします 一定の条件 とは 以下の条件等をいいます 詳細はパンフレット等記載のお問いわせ先まで連絡ください 責任開始から1以上継続して加いただいていること 粒線治療開始前にのお支払い対象であることが確認できること サービスのは予告なく変更 中止となる場があります 提出のを記ください 115 住 加 所 W W07 者 D001 払込方法 回数 団体口振払 連絡先電話番号 左づめ A 56 A 加区分 事業所 017 A EL 組 氏 保険期間 W09 私は 加時の同意について を確認し 契約者である企業 団体に対して加を申し込みます 員 名 生 性別 自署 大正 285 ３昭和 ５ 加時の同意について 私と被保険者保険の対象となる方全員は 以下の事項について確認 同意のうえ 加を依頼します ①私が契約者である企業または団体の構成員であること ② 重要事項説明書 の ③ 加確認事項 の ④ 個人情報の取扱い の 019 新規 営業店 京 都 営 業 課 代理店 京都コープサービス 団 体 京都生活協同組組員 中の連絡が可能な連絡先を記ください ⑤ 告知の大切さに関する案内 の が付された事項は 加に関する重要な事項告知事項です 必ず記ください これらに事実と異なる記載をした場やこれらに事実を記載しない場は 加を解除することがあります 加を解除する場 をお支払いできないことがありますので 注意ください S 108 お 加者 名 E05 ①下記告知 ②上記 加時の同意について ③下記受取人の指定のについて確認 同意します からみた 続柄 前 自署 保 険 の 対 象 と な る 方 生 106 昭和 性別 加者 住所 と同じ 父母 03 その他同居の親族 加タイプ 121 人 01 Ｘ60歳以上の方のみ 99 Ｙ60歳以上の方のみ Ｘ Ｙ 人の住所加者住所と異なる場のみ記ください 110 円 健康状態告知 告知記 左頁左上 マーク 部分を 質問 覧ください 質問 S11 S12 E14 E いいえ 168 全ていいえ 受取人被保険者人が受け取られる場は記不要です S19 被 お 保 名 険 前 他の保険契約等ありの場はをし 具体的なを記ください 者 109 保険会社 共済会社 治療に関係なく現在完治している場に限り 告知の対象外となります 院 手術を行わずに治療し 現在完治している場に限り 告知の対象外となります 3健康診断 人間ドックによって発見されたもので 要治療との指摘を受けていないもの に限り 告知の対象外となります 院 と診断確定され その診断確定されたによって医師等の治療を必要とし かつ 保険期間中にその治療のため院帰り院も含むを 開始された場 院額に院期間を乗じた額をお支払いします 院が支払われる期間中 さらに診断の支払事由に該当しても 院は重複してはお支払いできません 退院後 療養 タイプのみ 保険期間中に以下のいずれかの状態に該当した場 初めてと診断確定された場 この保険契約が継続契約の場において この保険契約が継続されてきた最初の保険契約初度契約から継続前契約までの連続した継続契約の いずれかの保険期間中に既に診断確定された原発を治療したことにより が認められない状態となり その後初めてが再発また は転移したと診断確定されたとき 原発とは関係なく が新たに生じたと診断確定された場 診断額をお支払いします ただし 診断のお支払いは保険期間を通じて1回に限ります また 支払事由に該当した最終の診断確定からそのを含めて1以内で あるときは 診断をお支払いできません 原票種類 024 被保険者人 120 からみた受取人 の続柄 保険種類 父母 03 その他 満期補償の満了する 99 告 知 は 必 ず 記 く だ さ い かぜ 水ぼうそう ぎょう虫症 500万円限度 先進医療を受けたら先進医療 妊娠 宮外妊娠 宮下垂 宮脱 妊娠中毒症 悪阻 産じょく熱 前置胎盤 胎盤早期剥離 死産 切迫早産 切迫流産 早産 流産 帝王切開 不妊症 更期障害 インフルエンザ はしか 回虫 で手術 補償対象となる とは 以下のものをいいます の診断確定は 病理組織学的所見により 医師等によって診断されることを要します こ の 保 険 で 補 償 対 象 と な る が ん と は 悪 性 新 生 物 お よ び 上 皮 内 新 生 物 のこ と を い い 具 体 的 に は 平 成61012 総 務 庁 告 示 第75号 に 定 め ら れ た 分類ならびに厚生労働省大臣官房統計情報部編 疾病 傷害および死因統計分類提要ICD102003版準拠 に定められたによるものとします なお 良 性腫瘍である宮筋腫 血管腫および脂肪腫等は この保険の補償対象となりません 55 組員番号 018 ケガ タイプ 白内障 泌尿 生殖器の 感染症 寄生虫病 糖尿病 痛風 高尿酸血症 脂質異常症高脂血症 関節リウマチ 急性リウマチ熱 目 耳の 性の で院帰り院も含むをしたら院 Ｘ Ｙタイプ 京都生活協同組 御中 001 申込 そけいヘルニア 痔 虫垂炎盲腸 慢性便秘 口内炎 舌炎 手術をしていない胆石症 型肝炎型と確定できているものに限ります 胃炎 胃カタル 胃酸過多 急性腸炎 急性大腸炎 胃潰瘍 十二指腸潰瘍 されたら診断 生協 太郎 補償告知の対象とならない病気 ケガ一覧 消化器 口腔の タイプ 版 必要事項を記のうえ 署名 自署欄に署名いただき返信用封筒にて郵送ください ただし 下記 告知の対象とならない病気 けが一覧 に該当 する場は 告知に該当しないものとして取扱います ①告知記より過去3か以内に 医師の診察を受けた結果 服薬 治療 検 査 院 手術を受けたこと またはすすめられたことがありますか ②告知記より過去2以内に以下のいずれかに該当したことがありますか 1健康診断 人間ドックを受けた結果 臓器もしくは検査結果の異常要治療 要 精密検査 1以内の要再検査をいいます を指摘されたこと 2医師の診察の結果 定期的な診察 検査を受けるよう指摘されたこと ③告知記より過去5以内に 病気やケガで 継続して7以上 の院 をしたこと または手術を受けたりすすめられたことがありますか 保険の対象となる方が と診断確定された場や その治療のため院 手術をされた場等介護療養型医療施設における院 手術等を除きます に をお支払いします この補償については 死亡に対する補償はありません と診断確定されたときに 以外の身体に生じた障害の影響等によって の病状が重大となった場は 東京海上動以下 弊社 といいます は その影響が なかったときに相当する金額を支払います 詳細は パンフレット等記載のお問いわせ先まで連絡ください 60歳以上の方向けに 用意しています セイキョウ ハナコ ＣＩＮ３ 加いただくタイプによってはお支払いの対象とならない場があります 加のタイプの詳細については 額 表を確認ください ３４５７８ コープの団体総生活保険 補償 加依頼書 保険期間 団体総生活保険 補償の概要等 額 支払限度額契約金額 あり 受取人については 特にお申し出がない限り更新前契約と同での更新となります 他の保険契約等とは 加の保険契約の全部または一部に対して支払責任が同じである他の保険契約または共済契約をいいます に罹患した場にを受けとることのできる保険契約または 共済契約を記ください 金 融 機 関 提 出 用 収 加 預 金 口 座 振 替 依 頼 書 自 動 払 込 利 用 申 込 書 行 農協 信用金庫 漁協 信用組 労働金庫 御中 新規 1 変更３ H1113A 番 号 申 込 収納代行会社 ゆうちょ行の場 捨不要 行 労働金庫 店 支 出張所 信用金庫 信用組 農 指 種目 定 ゆうちょ行 口 払込先口座番号 座 協 漁 カ ナ 454 協 契約種別 ３ 金 融 機 関 使 用 欄 捨 明治安田システム テクノ ロジー株式会社MBS 左詰で記ください 契約者および預金者は 明治安田システ ム テクノロジー株式会社MBSを収納 代行会社として 裏面の預金口座振替規 定に同意のうえ 口座振替を依頼します 不備返却事由 457 金融機関番号 預金種目 3 普通総 当 座 記号桁目がある場は欄に記ください 払込先加者名 297 番 号右詰で記ください 払込金の種別 集金 333 金融機関 お届け サイン 振替 払込 お願いこの預金口座振替依頼書 自 動払込利用申込書が送付された場 記載に不備がありましたら 上記 該当にを付けて明治安田シス テム テクノロジー株式会社MBSへ 至急返送ください 東京都江東区東陽 東陽駅前ビル10階 TEL 当が休業の 場は翌営業 鑑 照 受 付 取扱店附 27 鑑相違 鑑不鮮明 該当口座なし 口座解約済 その他 事由 4 法人名の場は金融機関お届けの肩書 代表者名も記ください 字体相違 代表 者名漏れ フリ ガナ記漏れを 含む 検 明治安田システム テクノロジー株式会社 オ.金融機関番号 口座番号右詰で記ください 預金取引なし 2 記載事項等相違 ア.店名 イ.預金種目 ウ.口座番号 エ.口座名義 鑑は必ず金融機関届出を押ください また訂正箇所にも必ず訂正を押ください 51552P90_1B 東京海上動火災保険 京都生活協同組団体加依頼書 H-SINSHUU ミック i-pro東海

3 print 51552P90_1B_ _1P裏.ipo page1 カラー 白青赤紫緑水黄黒 133, :46 ipro-tmfd 記例 健康状態等に関する質問 下記 質問1 2 ともに いいえ の方に限り加 いただけます 自署で記ください 600 質問1 今までに または 上皮内 と医師に診断された ことがありますか 8570 お支払いするの種類 補償 上皮内 悪性新生物 癌 悪性しゅよう 悪性リンパ腫 骨髄腫 上皮内新生物 上皮内癌 宮頚部の高度異形成 肉腫 ＣＩ をお支払いする主な場については 後記 補償の概要等 を確認ください キョウトシ シモギョウク シジョウドオリ トミノコウジカド または 上皮内 に含めて告知していただきたい病気の例 京都市下京区四条通冨小路角 白血病 生協 花 質問2 次の① ③のいずれかに該当しますか 52 ８ 額 と診断確定 セイキョウ タロウ 50 ４ 1,310 呼吸器の ぜんそく 急性気管支炎 急性咽頭炎 急性へんとう炎 慢性へんとう炎 へんとう肥大 アデノイド 上気道炎 副鼻腔炎ちくのう症 鼻炎 花粉症 運動器の 関節炎 四十肩 五十肩 ガングリオン 腱鞘炎 脊柱側弯症 先天性股関節脱臼 オスグット病 変形性関節症 後縦靭帯骨化症 脊柱管狭窄症 坐骨神経痛 椎間板ヘルニア 腰椎すべり症 腰椎分離症 代謝 免疫の トラコーマ 結膜炎 外耳炎 急性中耳炎 循環器の 不整脈 狭心症 心房細動 心筋梗塞 角膜炎 期外収縮 徐脈 頻脈 心雑音 心臓弁膜症 心肥大 高血圧症 遊走腎 腎下垂 尿管結石 尿道結石 膀胱炎 尿道炎 皮膚の 水虫 いんきん たむし 白せん たこ わきが うおのめ いぼ あせも にきび しもやけ とびひ 湿疹 接触皮膚炎 アトピー性皮膚炎 じんましん 帯状疱疹 ヘルペス 保険の対象となる方被保険者人の自署で記ください ＣＤ保険会社 保険 2019４ をしたら手術 で20以上継続院し 生存して退院されたら退院後療養 で院 し その前後に通院したら 3通院 帰り院を含みます で所定の重度状態 どちらかを記ください となったら重度一時金 1あたり 1あたり 手術の種類により 手術の種類により 万円 万円 10万円 5万円 1あたり 1あたり 2,500円 と診断確定され その診断されたの治療を直接の目的として 注意 初度契約の保険始期前にと診断確定されていた場は 加者 保険の対象となる方または受取人のその事実の知 不知にかかわらず 加は無 効となり をお支払いできませんこの場お支払いいただいたを返還できないことがあります をお支払いする主な場 診断 腎臓結石 膀胱結石 腎のう胞 3 性特有の で以下のような手術をしたら性特定手術 乳房切除術乳房の皮膚全層および皮下組織をあわせて切除する手術生検を除きます 宮全摘除術 両側卵巣全摘除術 風しん 3 全てのケガただし 外傷が原因と特定できる場に限ります 告知の大切さに関する案内 告知の大切さについて 説明させてください 団体総生活保険の補償に新たに加される場 または更新にあたり補償をアップされる場 には 保険の対象となる方被保険者について健康状態の告知が必要です 更新前契約に補償対象外となる病気 症状が設定されており 告知書記時点で 告知書記載の質問すべての回答が なし となる場を含みます更新後契約については補償対象外と なる病気 症状を補償対象にすることができます 告知書に回答がない場には 更新前契約と同条件での更新となります 団体総生活保険の補償で家族タイプに加される場には 保険の対象となる方被保険者人のほか 配偶者様や満23歳未満のお様全員についても告知が必要です 告知書は保険の対象となる方被保険者自身がありのままに記ください 告知のが正しくない場には 加が解除され をお受け取りいただけないこ とがあります 一括告知制度を採用している場は 契約者が一括して記ください 家族の方を保険の対象とする場は 家族の方自身が記ください 更新時に補償をアップされた場 補償をアップされた部分が解除され 保 険金をお受け取りいただけないことがあります 告知いただく例 3は次のとおりです ①院または手術の有無予定を含みます ②告知書記載の特定の疾病に関する 過去2以内の医師の指示による検査 治療投薬の 指示を含みますの有無 ③過去2以内の健康診断 人間ドックにおける異常指摘の有無 等 3 告知いただくは 保険種類等によって異なりますので注意ください 詳しくは加依頼書等の告知を確認ください 以下のケースもすべて告知が必要です 現在 医師に手術をすすめられている 過去2以内に告知書記載の特定の疾病について医師の指示による投薬を受けていたが 現在は完治している 過去2以内に健康診断で 要精密検査 との指摘を受けたが 精密検査の結果 異常は見つ からなかった 団体総生活保険の補償のみ 過去に病気やケガをされたことがある場 お引受けは次のまたはになります お引受けいたします補償対象外となる病気 症状の設定はありません 今回はお引受けできません お申込み後 請求時等に 告知について確認させていただく場があります 注意ください 告知書の質問をよくお読みいただき 記ください 新たな保険契約への切換の場 新たに告知が必要となる等の注意いただきたい事項 があります 詳しくは 重要事項説明書を確認ください 告知すべきを後思い出された場には パンフレット等に記載のお問いわせ先 まで連絡ください 25万円 Ｙ タイプのみ 1.保険商品が以下の点でお客様の希望に致したとなっていることをパンフレット 重要事項説明書で確認ください 万一 希望に致しない場は加を再度検 討ください をお支払いする主な場 額 免責金額自己負担額 保険期間 払込方法 保険の対象となる方 2.加依頼書等の記事項等につき 右記の点を確認ください 万一 記漏れ 記誤りが ある場は 加依頼書等を訂正してください また 右記事項に関し 現在の加に ついて誤りがありましたら パンフレット等記載のお問いわせ先までお問いわせくだ さい が ん 補 償 基 特 約 の診断確定は 病理組織学的所見により 医師等によって診断されることを要します 手術の種類によっては 回数の制限があったり お支払いの対象とならない場があります 1回の院帰り院も含むの原因となったの治療のための通院について45を限度とします の進行度がステージⅣに該当すると診断確定された状態 保険期間 間 払 齢 人型 20歳 24歳 260円 加限度 口数 25歳 29歳 1口のみ 1更新型 5歳きざみで が 変わります Ｘタイプ Ｙタイプ 280円 380円 420円 歳 34歳 550円 6円 220円 35歳 39歳 790円 910円 310円 タイプ タイプ 性専用 40歳 44歳 1,170円 1,340円 タイプ 460円 1,880円 650円 お客様控のない加依頼書の場は お手数ですがコピーをお取りいただき大切に保管してくだ さい 50歳 54歳 2,5円 2,780円 1,050円 この資料は告知の大切さについて その概要を記載したものです 告知に関するお問いわせは パンフレット等に記載のお問いわせ先まで連絡ください 55歳 59歳 3,840円 4,120円 1,640円 60歳 64歳 5,590円 5,870円 2,810円 2,950円 2,390円 65歳 69歳 7,270円 7,540円 3,640円 3,780円 3,190円 確認事項 加依頼書等の 生 または 満齢 欄 性別 欄は正しく記 いただいていますか 保険の対象となる方によって 健康状態告知 欄に正しく告知いただいて いますか 加依頼書等の 他の保険契約等 欄は正しく告知いただいていますか 70歳 9,5円 71歳 74歳 9,5円 11,280円 11,550円 5,660円 5,800円 補償 3.重要事項説明書のについて確認いただけましたか 特に をお支払いしない主な場 告知義務 通知義務等 補償の重複に関する 注意 について確認ください 更新 のみ 75歳 79歳 重度 一時金 性専用 1,660円 確認いただく事項 通院 団体割引 20 45歳 49歳 加確認事項意向確認事項 確認事項は 万一の事故の際に安心して保険を利用いただけるよう 加いただく 保険商品がお客様の希望に致したであること 加いただくうえで特に重要な 事項を正しく記をいただいていること等を確認させていただくためのものです お手数ですが以下の各質問事項について再度確認いただきますようお願い申し上げます なお 確認にあたり不明な点等がざいましたら パンフレット等記載のお問いわせ 先までお問いわせください 表 手術 と診断確定され その治療のため 保険期間中に所定の手術を受けられた場 手術の種類に応じて院額の10倍 20倍または40倍の額をお支払いします ただし 時期を同じくして2種類以上の手術を受けた場には 倍率の最も高い手術についてのみお支払いします 手術の種類によっては 回数の制限があったり お支払いの対象とならない場があります は保険の対象となる方人の齢団体契約の保険期間の初時点41の満齢をいいます によって異なります 新規加 中途加いずれの場も同様です 例51に満40歳となる方が61に中途加した場 保険期間の初時点41では39歳ですので 39歳の齢区分でのとなります は60歳以上 は歳以上の場にお選びいただけます ３ 補償をアップＸタイプからタイプ Ｙタイプからタイプ またタイプから他タイプに変更等される場には 再度 告知が必要となります 先進 医療特約 性特定 手術特約 と診断確定され 保険期間中に院の支払対象となる院を開始し 20以上継続して院した後 生存して退院された場 退院後療養額をお支払いします ただし 退院からそのを含めて以内に開始した院については退院後療養をお支払いできません と診断確定され 保険期間中に院の支払対象となる院帰り院も含むをし 以下の条件のすべてを満たす通院往診を 含みます をされた場 診断確定されたによって医師等の治療を必要としている期間内に行われた通院であること 院帰り院も含むの原因となったの治療のための通院であること 院帰り院も含むの開始の前からそのを含めて遡及して60以内院前通院期間または退院の翌からそのを含めて180 以内退院後通院期間に行われた通院であること 通院額に通院数実数を乗じた額をお支払いします ただし 1回の院帰り院も含むの原因となったの治療のための通院について45を限度とします 院と重複してはお支払いできません また 退院後通院期間中に新たに院帰り院も含むをされ 院前通院期間と退院後通院 期間に重複する期間があったとしても は重複してはお支払いできません と診断確定され 保険期間中に以下のいずれかの状態になった場 その病状が初めて重度状態と診断確定された場 この保険契約が継続契約の場において この保険契約が継続されてきた最初の保険契約初度契約から継続前契約までの連続した継続契約の いずれかの保険期間中に既に重度状態と診断確定されたが 治療したことにより が認められない状態となり その後初めてが再発 または転移し 再び重度状態と診断確定されたとき 重度一時金額をお支払いします ただし 重度一時金のお支払いは 保険期間を通じて1回に限ります また 支払事由に該当した最終の診断確定からそのを含めて1以内 であるときは その診断確定については重度一時金をお支払いできません 国際対連UICCの定めるTNM分類等の病期分類において の進行度がステージⅣに該当すると診断確定された状態をいいます と診断確定され その治療のため 保険期間中に先進医療を受けられた場 先進医療にかかわる技術料についてをお支払いします ただし 保険期間を通じて 先進医療額を限度とします 先進医療 とは 公的医療保険制度に定められる評価療養のうち 厚生労働大臣が定める先進医療先進医療とに厚生労働大臣が定める施設基 準に適する病院または診療所において行われるものに限ります をいいます詳細については厚生労働省のホームページを参照ください なお 療養 3を受けた現在 公的医療保険制度の給付対象になっている療養は先進医療とはみなされません保険期間中に対象となる先進医療 は変動します 次の費用等 先進医療にかかわる技術料以外の費用は含まれません ⅰ 公的医療保険制度に基づき給付の対象となる費用自己負担部分を含む ⅱ 先進医療以外の評価療養のための費用 ⅲ 選定療養のための費用 ⅳ 食事療養のための費用 ⅴ 生活療養のための費用 3 次のいずれかに該当するものをいいます ⅰ 診察 ⅱ 薬剤または治療材料の支給 ⅲ 処置 手術その他の治療 と診断確定され 手術が支払われる場において その診断確定されたの治療のため保険期間中に以下のような手術を受けられた場 乳房切除術乳房の皮膚全層および皮下組織をあわせて切除する手術生検を除きます 宮全摘除術 両側卵巣全摘除術 性特定手術額をお支払いします ただし 時期を同じくして2種類以上の手術を受けた場には いずれか1種類の手術についてのみお支払いします 先進医療特約における粒線治療費用のお支払いについて 先進医療特約のお支払いの対象となる粒線治療について 一定の条件を満たす場に 弊社から治療を実施した医療機関へ粒線治療にかかる技術料相当額を 照射以降に直接お支払いできる場があります 事前のお手続きが必要になるため 遅くとも治療開始の3週間前までにパンフレット等記載のお問いわせ先まで連絡 ください医療機関ではなく お客様にお支払いすることもできます 粒線治療 とは 重粒線治療 陽線治療をいいます 以下 同様とします 一定の条件 とは 以下の条件等をいいます 詳細はパンフレット等記載のお問いわせ先まで連絡ください 責任開始から1以上継続して加いただいていること 粒線治療開始前にのお支払い対象であることが確認できること サービスのは予告なく変更 中止となる場があります 提出のを記ください 115 住 加 所 W W07 者 D001 払込方法 回数 団体口振払 連絡先電話番号 左づめ A 56 A 加区分 事業所 017 A EL 組 氏 保険期間 W09 私は 加時の同意について を確認し 契約者である企業 団体に対して加を申し込みます 員 名 生 性別 自署 大正 285 ３昭和 ５ 加時の同意について 私と被保険者保険の対象となる方全員は 以下の事項について確認 同意のうえ 加を依頼します ①私が契約者である企業または団体の構成員であること ② 重要事項説明書 の ③ 加確認事項 の ④ 個人情報の取扱い の 019 新規 営業店 京 都 営 業 課 代理店 京都コープサービス 団 体 京都生活協同組組員 中の連絡が可能な連絡先を記ください ⑤ 告知の大切さに関する案内 の が付された事項は 加に関する重要な事項告知事項です 必ず記ください これらに事実と異なる記載をした場やこれらに事実を記載しない場は 加を解除することがあります 加を解除する場 をお支払いできないことがありますので 注意ください S 108 お 加者 名 E05 ①下記告知 ②上記 加時の同意について ③下記受取人の指定のについて確認 同意します からみた 続柄 前 自署 保 険 の 対 象 と な る 方 生 106 昭和 性別 加者 住所 と同じ 父母 03 その他同居の親族 加タイプ 121 人 01 Ｘ60歳以上の方のみ 99 Ｙ60歳以上の方のみ Ｘ Ｙ 人の住所加者住所と異なる場のみ記ください 110 円 健康状態告知 告知記 左頁左上 マーク 部分を 質問 覧ください 質問 S11 S12 E14 E いいえ 168 全ていいえ 受取人被保険者人が受け取られる場は記不要です S19 被 お 保 名 険 前 他の保険契約等ありの場はをし 具体的なを記ください 者 109 保険会社 共済会社 治療に関係なく現在完治している場に限り 告知の対象外となります 院 手術を行わずに治療し 現在完治している場に限り 告知の対象外となります 3健康診断 人間ドックによって発見されたもので 要治療との指摘を受けていないもの に限り 告知の対象外となります 院 と診断確定され その診断確定されたによって医師等の治療を必要とし かつ 保険期間中にその治療のため院帰り院も含むを 開始された場 院額に院期間を乗じた額をお支払いします 院が支払われる期間中 さらに診断の支払事由に該当しても 院は重複してはお支払いできません 退院後 療養 タイプのみ 保険期間中に以下のいずれかの状態に該当した場 初めてと診断確定された場 この保険契約が継続契約の場において この保険契約が継続されてきた最初の保険契約初度契約から継続前契約までの連続した継続契約の いずれかの保険期間中に既に診断確定された原発を治療したことにより が認められない状態となり その後初めてが再発また は転移したと診断確定されたとき 原発とは関係なく が新たに生じたと診断確定された場 診断額をお支払いします ただし 診断のお支払いは保険期間を通じて1回に限ります また 支払事由に該当した最終の診断確定からそのを含めて1以内で あるときは 診断をお支払いできません 原票種類 024 被保険者人 120 からみた受取人 の続柄 保険種類 父母 03 その他 満期補償の満了する 99 告 知 は 必 ず 記 く だ さ い かぜ 水ぼうそう ぎょう虫症 500万円限度 先進医療を受けたら先進医療 妊娠 宮外妊娠 宮下垂 宮脱 妊娠中毒症 悪阻 産じょく熱 前置胎盤 胎盤早期剥離 死産 切迫早産 切迫流産 早産 流産 帝王切開 不妊症 更期障害 インフルエンザ はしか 回虫 で手術 補償対象となる とは 以下のものをいいます の診断確定は 病理組織学的所見により 医師等によって診断されることを要します こ の 保 険 で 補 償 対 象 と な る が ん と は 悪 性 新 生 物 お よ び 上 皮 内 新 生 物 のこ と を い い 具 体 的 に は 平 成61012 総 務 庁 告 示 第75号 に 定 め ら れ た 分類ならびに厚生労働省大臣官房統計情報部編 疾病 傷害および死因統計分類提要ICD102003版準拠 に定められたによるものとします なお 良 性腫瘍である宮筋腫 血管腫および脂肪腫等は この保険の補償対象となりません 55 組員番号 018 ケガ タイプ 白内障 泌尿 生殖器の 感染症 寄生虫病 糖尿病 痛風 高尿酸血症 脂質異常症高脂血症 関節リウマチ 急性リウマチ熱 目 耳の 性の で院帰り院も含むをしたら院 Ｘ Ｙタイプ 京都生活協同組 御中 001 申込 そけいヘルニア 痔 虫垂炎盲腸 慢性便秘 口内炎 舌炎 手術をしていない胆石症 型肝炎型と確定できているものに限ります 胃炎 胃カタル 胃酸過多 急性腸炎 急性大腸炎 胃潰瘍 十二指腸潰瘍 されたら診断 生協 太郎 補償告知の対象とならない病気 ケガ一覧 消化器 口腔の タイプ 版 必要事項を記のうえ 署名 自署欄に署名いただき返信用封筒にて郵送ください ただし 下記 告知の対象とならない病気 けが一覧 に該当 する場は 告知に該当しないものとして取扱います ①告知記より過去3か以内に 医師の診察を受けた結果 服薬 治療 検 査 院 手術を受けたこと またはすすめられたことがありますか ②告知記より過去2以内に以下のいずれかに該当したことがありますか 1健康診断 人間ドックを受けた結果 臓器もしくは検査結果の異常要治療 要 精密検査 1以内の要再検査をいいます を指摘されたこと 2医師の診察の結果 定期的な診察 検査を受けるよう指摘されたこと ③告知記より過去5以内に 病気やケガで 継続して7以上 の院 をしたこと または手術を受けたりすすめられたことがありますか 保険の対象となる方が と診断確定された場や その治療のため院 手術をされた場等介護療養型医療施設における院 手術等を除きます に をお支払いします この補償については 死亡に対する補償はありません と診断確定されたときに 以外の身体に生じた障害の影響等によって の病状が重大となった場は 東京海上動以下 弊社 といいます は その影響が なかったときに相当する金額を支払います 詳細は パンフレット等記載のお問いわせ先まで連絡ください 60歳以上の方向けに 用意しています セイキョウ ハナコ ＣＩＮ３ 加いただくタイプによってはお支払いの対象とならない場があります 加のタイプの詳細については 額 表を確認ください ３４５７８ コープの団体総生活保険 補償 加依頼書 保険期間 団体総生活保険 補償の概要等 額 支払限度額契約金額 あり 受取人については 特にお申し出がない限り更新前契約と同での更新となります 他の保険契約等とは 加の保険契約の全部または一部に対して支払責任が同じである他の保険契約または共済契約をいいます に罹患した場にを受けとることのできる保険契約または 共済契約を記ください 金 融 機 関 提 出 用 収 加 預 金 口 座 振 替 依 頼 書 自 動 払 込 利 用 申 込 書 行 農協 信用金庫 漁協 信用組 労働金庫 御中 新規 1 変更３ H1113A 番 号 申 込 収納代行会社 ゆうちょ行の場 捨不要 行 労働金庫 店 支 出張所 信用金庫 信用組 農 指 種目 定 ゆうちょ行 口 払込先口座番号 座 協 漁 カ ナ 454 協 契約種別 ３ 金 融 機 関 使 用 欄 捨 明治安田システム テクノ ロジー株式会社MBS 左詰で記ください 契約者および預金者は 明治安田システ ム テクノロジー株式会社MBSを収納 代行会社として 裏面の預金口座振替規 定に同意のうえ 口座振替を依頼します 不備返却事由 457 金融機関番号 預金種目 3 普通総 当 座 記号桁目がある場は欄に記ください 払込先加者名 297 番 号右詰で記ください 払込金の種別 集金 333 金融機関 お届け サイン 振替 払込 お願いこの預金口座振替依頼書 自 動払込利用申込書が送付された場 記載に不備がありましたら 上記 該当にを付けて明治安田シス テム テクノロジー株式会社MBSへ 至急返送ください 東京都江東区東陽 東陽駅前ビル10階 TEL 当が休業の 場は翌営業 鑑 照 受 付 取扱店附 27 鑑相違 鑑不鮮明 該当口座なし 口座解約済 その他 事由 4 法人名の場は金融機関お届けの肩書 代表者名も記ください 字体相違 代表 者名漏れ フリ ガナ記漏れを 含む 検 明治安田システム テクノロジー株式会社 オ.金融機関番号 口座番号右詰で記ください 預金取引なし 2 記載事項等相違 ア.店名 イ.預金種目 ウ.口座番号 エ.口座名義 鑑は必ず金融機関届出を押ください また訂正箇所にも必ず訂正を押ください 51552P90_1B 東京海上動火災保険 京都生活協同組団体加依頼書 H-SINSHUU ミック i-pro東海

4 print 51552P90_1B_ _1P裏.ipo page1 カラー 白青赤紫緑水黄黒 133, :46 ipro-tmfd 記例 健康状態等に関する質問 下記 質問1 2 ともに いいえ の方に限り加 いただけます 自署で記ください 600 質問1 今までに または 上皮内 と医師に診断された ことがありますか 8570 お支払いするの種類 補償 上皮内 悪性新生物 癌 悪性しゅよう 悪性リンパ腫 骨髄腫 上皮内新生物 上皮内癌 宮頚部の高度異形成 肉腫 ＣＩ をお支払いする主な場については 後記 補償の概要等 を確認ください キョウトシ シモギョウク シジョウドオリ トミノコウジカド または 上皮内 に含めて告知していただきたい病気の例 京都市下京区四条通冨小路角 白血病 生協 花 質問2 次の① ③のいずれかに該当しますか 52 ８ 額 と診断確定 セイキョウ タロウ 50 ４ 1,310 呼吸器の ぜんそく 急性気管支炎 急性咽頭炎 急性へんとう炎 慢性へんとう炎 へんとう肥大 アデノイド 上気道炎 副鼻腔炎ちくのう症 鼻炎 花粉症 運動器の 関節炎 四十肩 五十肩 ガングリオン 腱鞘炎 脊柱側弯症 先天性股関節脱臼 オスグット病 変形性関節症 後縦靭帯骨化症 脊柱管狭窄症 坐骨神経痛 椎間板ヘルニア 腰椎すべり症 腰椎分離症 代謝 免疫の トラコーマ 結膜炎 外耳炎 急性中耳炎 循環器の 不整脈 狭心症 心房細動 心筋梗塞 角膜炎 期外収縮 徐脈 頻脈 心雑音 心臓弁膜症 心肥大 高血圧症 遊走腎 腎下垂 尿管結石 尿道結石 膀胱炎 尿道炎 皮膚の 水虫 いんきん たむし 白せん たこ わきが うおのめ いぼ あせも にきび しもやけ とびひ 湿疹 接触皮膚炎 アトピー性皮膚炎 じんましん 帯状疱疹 ヘルペス 保険の対象となる方被保険者人の自署で記ください ＣＤ保険会社 保険 2019４ をしたら手術 で20以上継続院し 生存して退院されたら退院後療養 で院 し その前後に通院したら 3通院 帰り院を含みます で所定の重度状態 どちらかを記ください となったら重度一時金 1あたり 1あたり 手術の種類により 手術の種類により 万円 万円 10万円 5万円 1あたり 1あたり 2,500円 と診断確定され その診断されたの治療を直接の目的として 注意 初度契約の保険始期前にと診断確定されていた場は 加者 保険の対象となる方または受取人のその事実の知 不知にかかわらず 加は無 効となり をお支払いできませんこの場お支払いいただいたを返還できないことがあります をお支払いする主な場 診断 腎臓結石 膀胱結石 腎のう胞 3 性特有の で以下のような手術をしたら性特定手術 乳房切除術乳房の皮膚全層および皮下組織をあわせて切除する手術生検を除きます 宮全摘除術 両側卵巣全摘除術 風しん 3 全てのケガただし 外傷が原因と特定できる場に限ります 告知の大切さに関する案内 告知の大切さについて 説明させてください 団体総生活保険の補償に新たに加される場 または更新にあたり補償をアップされる場 には 保険の対象となる方被保険者について健康状態の告知が必要です 更新前契約に補償対象外となる病気 症状が設定されており 告知書記時点で 告知書記載の質問すべての回答が なし となる場を含みます更新後契約については補償対象外と なる病気 症状を補償対象にすることができます 告知書に回答がない場には 更新前契約と同条件での更新となります 団体総生活保険の補償で家族タイプに加される場には 保険の対象となる方被保険者人のほか 配偶者様や満23歳未満のお様全員についても告知が必要です 告知書は保険の対象となる方被保険者自身がありのままに記ください 告知のが正しくない場には 加が解除され をお受け取りいただけないこ とがあります 一括告知制度を採用している場は 契約者が一括して記ください 家族の方を保険の対象とする場は 家族の方自身が記ください 更新時に補償をアップされた場 補償をアップされた部分が解除され 保 険金をお受け取りいただけないことがあります 告知いただく例 3は次のとおりです ①院または手術の有無予定を含みます ②告知書記載の特定の疾病に関する 過去2以内の医師の指示による検査 治療投薬の 指示を含みますの有無 ③過去2以内の健康診断 人間ドックにおける異常指摘の有無 等 3 告知いただくは 保険種類等によって異なりますので注意ください 詳しくは加依頼書等の告知を確認ください 以下のケースもすべて告知が必要です 現在 医師に手術をすすめられている 過去2以内に告知書記載の特定の疾病について医師の指示による投薬を受けていたが 現在は完治している 過去2以内に健康診断で 要精密検査 との指摘を受けたが 精密検査の結果 異常は見つ からなかった 団体総生活保険の補償のみ 過去に病気やケガをされたことがある場 お引受けは次のまたはになります お引受けいたします補償対象外となる病気 症状の設定はありません 今回はお引受けできません お申込み後 請求時等に 告知について確認させていただく場があります 注意ください 告知書の質問をよくお読みいただき 記ください 新たな保険契約への切換の場 新たに告知が必要となる等の注意いただきたい事項 があります 詳しくは 重要事項説明書を確認ください 告知すべきを後思い出された場には パンフレット等に記載のお問いわせ先 まで連絡ください 25万円 Ｙ タイプのみ 1.保険商品が以下の点でお客様の希望に致したとなっていることをパンフレット 重要事項説明書で確認ください 万一 希望に致しない場は加を再度検 討ください をお支払いする主な場 額 免責金額自己負担額 保険期間 払込方法 保険の対象となる方 2.加依頼書等の記事項等につき 右記の点を確認ください 万一 記漏れ 記誤りが ある場は 加依頼書等を訂正してください また 右記事項に関し 現在の加に ついて誤りがありましたら パンフレット等記載のお問いわせ先までお問いわせくだ さい が ん 補 償 基 特 約 の診断確定は 病理組織学的所見により 医師等によって診断されることを要します 手術の種類によっては 回数の制限があったり お支払いの対象とならない場があります 1回の院帰り院も含むの原因となったの治療のための通院について45を限度とします の進行度がステージⅣに該当すると診断確定された状態 保険期間 間 払 齢 人型 20歳 24歳 260円 加限度 口数 25歳 29歳 1口のみ 1更新型 5歳きざみで が 変わります Ｘタイプ Ｙタイプ 280円 380円 420円 歳 34歳 550円 6円 220円 35歳 39歳 790円 910円 310円 タイプ タイプ 性専用 40歳 44歳 1,170円 1,340円 タイプ 460円 1,880円 650円 お客様控のない加依頼書の場は お手数ですがコピーをお取りいただき大切に保管してくだ さい 50歳 54歳 2,5円 2,780円 1,050円 この資料は告知の大切さについて その概要を記載したものです 告知に関するお問いわせは パンフレット等に記載のお問いわせ先まで連絡ください 55歳 59歳 3,840円 4,120円 1,640円 60歳 64歳 5,590円 5,870円 2,810円 2,950円 2,390円 65歳 69歳 7,270円 7,540円 3,640円 3,780円 3,190円 確認事項 加依頼書等の 生 または 満齢 欄 性別 欄は正しく記 いただいていますか 保険の対象となる方によって 健康状態告知 欄に正しく告知いただいて いますか 加依頼書等の 他の保険契約等 欄は正しく告知いただいていますか 70歳 9,5円 71歳 74歳 9,5円 11,280円 11,550円 5,660円 5,800円 補償 3.重要事項説明書のについて確認いただけましたか 特に をお支払いしない主な場 告知義務 通知義務等 補償の重複に関する 注意 について確認ください 更新 のみ 75歳 79歳 重度 一時金 性専用 1,660円 確認いただく事項 通院 団体割引 20 45歳 49歳 加確認事項意向確認事項 確認事項は 万一の事故の際に安心して保険を利用いただけるよう 加いただく 保険商品がお客様の希望に致したであること 加いただくうえで特に重要な 事項を正しく記をいただいていること等を確認させていただくためのものです お手数ですが以下の各質問事項について再度確認いただきますようお願い申し上げます なお 確認にあたり不明な点等がざいましたら パンフレット等記載のお問いわせ 先までお問いわせください 表 手術 と診断確定され その治療のため 保険期間中に所定の手術を受けられた場 手術の種類に応じて院額の10倍 20倍または40倍の額をお支払いします ただし 時期を同じくして2種類以上の手術を受けた場には 倍率の最も高い手術についてのみお支払いします 手術の種類によっては 回数の制限があったり お支払いの対象とならない場があります は保険の対象となる方人の齢団体契約の保険期間の初時点41の満齢をいいます によって異なります 新規加 中途加いずれの場も同様です 例51に満40歳となる方が61に中途加した場 保険期間の初時点41では39歳ですので 39歳の齢区分でのとなります は60歳以上 は歳以上の場にお選びいただけます ３ 補償をアップＸタイプからタイプ Ｙタイプからタイプ またタイプから他タイプに変更等される場には 再度 告知が必要となります 先進 医療特約 性特定 手術特約 と診断確定され 保険期間中に院の支払対象となる院を開始し 20以上継続して院した後 生存して退院された場 退院後療養額をお支払いします ただし 退院からそのを含めて以内に開始した院については退院後療養をお支払いできません と診断確定され 保険期間中に院の支払対象となる院帰り院も含むをし 以下の条件のすべてを満たす通院往診を 含みます をされた場 診断確定されたによって医師等の治療を必要としている期間内に行われた通院であること 院帰り院も含むの原因となったの治療のための通院であること 院帰り院も含むの開始の前からそのを含めて遡及して60以内院前通院期間または退院の翌からそのを含めて180 以内退院後通院期間に行われた通院であること 通院額に通院数実数を乗じた額をお支払いします ただし 1回の院帰り院も含むの原因となったの治療のための通院について45を限度とします 院と重複してはお支払いできません また 退院後通院期間中に新たに院帰り院も含むをされ 院前通院期間と退院後通院 期間に重複する期間があったとしても は重複してはお支払いできません と診断確定され 保険期間中に以下のいずれかの状態になった場 その病状が初めて重度状態と診断確定された場 この保険契約が継続契約の場において この保険契約が継続されてきた最初の保険契約初度契約から継続前契約までの連続した継続契約の いずれかの保険期間中に既に重度状態と診断確定されたが 治療したことにより が認められない状態となり その後初めてが再発 または転移し 再び重度状態と診断確定されたとき 重度一時金額をお支払いします ただし 重度一時金のお支払いは 保険期間を通じて1回に限ります また 支払事由に該当した最終の診断確定からそのを含めて1以内 であるときは その診断確定については重度一時金をお支払いできません 国際対連UICCの定めるTNM分類等の病期分類において の進行度がステージⅣに該当すると診断確定された状態をいいます と診断確定され その治療のため 保険期間中に先進医療を受けられた場 先進医療にかかわる技術料についてをお支払いします ただし 保険期間を通じて 先進医療額を限度とします 先進医療 とは 公的医療保険制度に定められる評価療養のうち 厚生労働大臣が定める先進医療先進医療とに厚生労働大臣が定める施設基 準に適する病院または診療所において行われるものに限ります をいいます詳細については厚生労働省のホームページを参照ください なお 療養 3を受けた現在 公的医療保険制度の給付対象になっている療養は先進医療とはみなされません保険期間中に対象となる先進医療 は変動します 次の費用等 先進医療にかかわる技術料以外の費用は含まれません ⅰ 公的医療保険制度に基づき給付の対象となる費用自己負担部分を含む ⅱ 先進医療以外の評価療養のための費用 ⅲ 選定療養のための費用 ⅳ 食事療養のための費用 ⅴ 生活療養のための費用 3 次のいずれかに該当するものをいいます ⅰ 診察 ⅱ 薬剤または治療材料の支給 ⅲ 処置 手術その他の治療 と診断確定され 手術が支払われる場において その診断確定されたの治療のため保険期間中に以下のような手術を受けられた場 乳房切除術乳房の皮膚全層および皮下組織をあわせて切除する手術生検を除きます 宮全摘除術 両側卵巣全摘除術 性特定手術額をお支払いします ただし 時期を同じくして2種類以上の手術を受けた場には いずれか1種類の手術についてのみお支払いします 先進医療特約における粒線治療費用のお支払いについて 先進医療特約のお支払いの対象となる粒線治療について 一定の条件を満たす場に 弊社から治療を実施した医療機関へ粒線治療にかかる技術料相当額を 照射以降に直接お支払いできる場があります 事前のお手続きが必要になるため 遅くとも治療開始の3週間前までにパンフレット等記載のお問いわせ先まで連絡 ください医療機関ではなく お客様にお支払いすることもできます 粒線治療 とは 重粒線治療 陽線治療をいいます 以下 同様とします 一定の条件 とは 以下の条件等をいいます 詳細はパンフレット等記載のお問いわせ先まで連絡ください 責任開始から1以上継続して加いただいていること 粒線治療開始前にのお支払い対象であることが確認できること サービスのは予告なく変更 中止となる場があります 提出のを記ください 115 住 加 所 W W07 者 D001 払込方法 回数 団体口振払 連絡先電話番号 左づめ A 56 A 加区分 事業所 017 A EL 組 氏 保険期間 W09 私は 加時の同意について を確認し 契約者である企業 団体に対して加を申し込みます 員 名 生 性別 自署 大正 285 ３昭和 ５ 加時の同意について 私と被保険者保険の対象となる方全員は 以下の事項について確認 同意のうえ 加を依頼します ①私が契約者である企業または団体の構成員であること ② 重要事項説明書 の ③ 加確認事項 の ④ 個人情報の取扱い の 019 新規 営業店 京 都 営 業 課 代理店 京都コープサービス 団 体 京都生活協同組組員 中の連絡が可能な連絡先を記ください ⑤ 告知の大切さに関する案内 の が付された事項は 加に関する重要な事項告知事項です 必ず記ください これらに事実と異なる記載をした場やこれらに事実を記載しない場は 加を解除することがあります 加を解除する場 をお支払いできないことがありますので 注意ください S 108 お 加者 名 E05 ①下記告知 ②上記 加時の同意について ③下記受取人の指定のについて確認 同意します からみた 続柄 前 自署 保 険 の 対 象 と な る 方 生 106 昭和 性別 加者 住所 と同じ 父母 03 その他同居の親族 加タイプ 121 人 01 Ｘ60歳以上の方のみ 99 Ｙ60歳以上の方のみ Ｘ Ｙ 人の住所加者住所と異なる場のみ記ください 110 円 健康状態告知 告知記 左頁左上 マーク 部分を 質問 覧ください 質問 S11 S12 E14 E いいえ 168 全ていいえ 受取人被保険者人が受け取られる場は記不要です S19 被 お 保 名 険 前 他の保険契約等ありの場はをし 具体的なを記ください 者 109 保険会社 共済会社 治療に関係なく現在完治している場に限り 告知の対象外となります 院 手術を行わずに治療し 現在完治している場に限り 告知の対象外となります 3健康診断 人間ドックによって発見されたもので 要治療との指摘を受けていないもの に限り 告知の対象外となります 院 と診断確定され その診断確定されたによって医師等の治療を必要とし かつ 保険期間中にその治療のため院帰り院も含むを 開始された場 院額に院期間を乗じた額をお支払いします 院が支払われる期間中 さらに診断の支払事由に該当しても 院は重複してはお支払いできません 退院後 療養 タイプのみ 保険期間中に以下のいずれかの状態に該当した場 初めてと診断確定された場 この保険契約が継続契約の場において この保険契約が継続されてきた最初の保険契約初度契約から継続前契約までの連続した継続契約の いずれかの保険期間中に既に診断確定された原発を治療したことにより が認められない状態となり その後初めてが再発また は転移したと診断確定されたとき 原発とは関係なく が新たに生じたと診断確定された場 診断額をお支払いします ただし 診断のお支払いは保険期間を通じて1回に限ります また 支払事由に該当した最終の診断確定からそのを含めて1以内で あるときは 診断をお支払いできません 原票種類 024 被保険者人 120 からみた受取人 の続柄 保険種類 父母 03 その他 満期補償の満了する 99 告 知 は 必 ず 記 く だ さ い かぜ 水ぼうそう ぎょう虫症 500万円限度 先進医療を受けたら先進医療 妊娠 宮外妊娠 宮下垂 宮脱 妊娠中毒症 悪阻 産じょく熱 前置胎盤 胎盤早期剥離 死産 切迫早産 切迫流産 早産 流産 帝王切開 不妊症 更期障害 インフルエンザ はしか 回虫 で手術 補償対象となる とは 以下のものをいいます の診断確定は 病理組織学的所見により 医師等によって診断されることを要します こ の 保 険 で 補 償 対 象 と な る が ん と は 悪 性 新 生 物 お よ び 上 皮 内 新 生 物 のこ と を い い 具 体 的 に は 平 成61012 総 務 庁 告 示 第75号 に 定 め ら れ た 分類ならびに厚生労働省大臣官房統計情報部編 疾病 傷害および死因統計分類提要ICD102003版準拠 に定められたによるものとします なお 良 性腫瘍である宮筋腫 血管腫および脂肪腫等は この保険の補償対象となりません 55 組員番号 018 ケガ タイプ 白内障 泌尿 生殖器の 感染症 寄生虫病 糖尿病 痛風 高尿酸血症 脂質異常症高脂血症 関節リウマチ 急性リウマチ熱 目 耳の 性の で院帰り院も含むをしたら院 Ｘ Ｙタイプ 京都生活協同組 御中 001 申込 そけいヘルニア 痔 虫垂炎盲腸 慢性便秘 口内炎 舌炎 手術をしていない胆石症 型肝炎型と確定できているものに限ります 胃炎 胃カタル 胃酸過多 急性腸炎 急性大腸炎 胃潰瘍 十二指腸潰瘍 されたら診断 生協 太郎 補償告知の対象とならない病気 ケガ一覧 消化器 口腔の タイプ 版 必要事項を記のうえ 署名 自署欄に署名いただき返信用封筒にて郵送ください ただし 下記 告知の対象とならない病気 けが一覧 に該当 する場は 告知に該当しないものとして取扱います ①告知記より過去3か以内に 医師の診察を受けた結果 服薬 治療 検 査 院 手術を受けたこと またはすすめられたことがありますか ②告知記より過去2以内に以下のいずれかに該当したことがありますか 1健康診断 人間ドックを受けた結果 臓器もしくは検査結果の異常要治療 要 精密検査 1以内の要再検査をいいます を指摘されたこと 2医師の診察の結果 定期的な診察 検査を受けるよう指摘されたこと ③告知記より過去5以内に 病気やケガで 継続して7以上 の院 をしたこと または手術を受けたりすすめられたことがありますか 保険の対象となる方が と診断確定された場や その治療のため院 手術をされた場等介護療養型医療施設における院 手術等を除きます に をお支払いします この補償については 死亡に対する補償はありません と診断確定されたときに 以外の身体に生じた障害の影響等によって の病状が重大となった場は 東京海上動以下 弊社 といいます は その影響が なかったときに相当する金額を支払います 詳細は パンフレット等記載のお問いわせ先まで連絡ください 60歳以上の方向けに 用意しています セイキョウ ハナコ ＣＩＮ３ 加いただくタイプによってはお支払いの対象とならない場があります 加のタイプの詳細については 額 表を確認ください ３４５７８ コープの団体総生活保険 補償 加依頼書 保険期間 団体総生活保険 補償の概要等 額 支払限度額契約金額 あり 受取人については 特にお申し出がない限り更新前契約と同での更新となります 他の保険契約等とは 加の保険契約の全部または一部に対して支払責任が同じである他の保険契約または共済契約をいいます に罹患した場にを受けとることのできる保険契約または 共済契約を記ください 金 融 機 関 提 出 用 収 加 預 金 口 座 振 替 依 頼 書 自 動 払 込 利 用 申 込 書 行 農協 信用金庫 漁協 信用組 労働金庫 御中 新規 1 変更３ H1113A 番 号 申 込 収納代行会社 ゆうちょ行の場 捨不要 行 労働金庫 店 支 出張所 信用金庫 信用組 農 指 種目 定 ゆうちょ行 口 払込先口座番号 座 協 漁 カ ナ 454 協 契約種別 ３ 金 融 機 関 使 用 欄 捨 明治安田システム テクノ ロジー株式会社MBS 左詰で記ください 契約者および預金者は 明治安田システ ム テクノロジー株式会社MBSを収納 代行会社として 裏面の預金口座振替規 定に同意のうえ 口座振替を依頼します 不備返却事由 457 金融機関番号 預金種目 3 普通総 当 座 記号桁目がある場は欄に記ください 払込先加者名 297 番 号右詰で記ください 払込金の種別 集金 333 金融機関 お届け サイン 振替 払込 お願いこの預金口座振替依頼書 自 動払込利用申込書が送付された場 記載に不備がありましたら 上記 該当にを付けて明治安田シス テム テクノロジー株式会社MBSへ 至急返送ください 東京都江東区東陽 東陽駅前ビル10階 TEL 当が休業の 場は翌営業 鑑 照 受 付 取扱店附 27 鑑相違 鑑不鮮明 該当口座なし 口座解約済 その他 事由 4 法人名の場は金融機関お届けの肩書 代表者名も記ください 字体相違 代表 者名漏れ フリ ガナ記漏れを 含む 検 明治安田システム テクノロジー株式会社 オ.金融機関番号 口座番号右詰で記ください 預金取引なし 2 記載事項等相違 ア.店名 イ.預金種目 ウ.口座番号 エ.口座名義 鑑は必ず金融機関届出を押ください また訂正箇所にも必ず訂正を押ください 51552P90_1B 東京海上動火災保険 京都生活協同組団体加依頼書 H-SINSHUU ミック i-pro東海

5 print 51552P90_1B_ _1P裏.ipo page1 カラー 白青赤紫緑水黄黒 133, :46 ipro-tmfd 記例 健康状態等に関する質問 下記 質問1 2 ともに いいえ の方に限り加 いただけます 自署で記ください 600 質問1 今までに または 上皮内 と医師に診断された ことがありますか 8570 お支払いするの種類 補償 上皮内 悪性新生物 癌 悪性しゅよう 悪性リンパ腫 骨髄腫 上皮内新生物 上皮内癌 宮頚部の高度異形成 肉腫 ＣＩ をお支払いする主な場については 後記 補償の概要等 を確認ください キョウトシ シモギョウク シジョウドオリ トミノコウジカド または 上皮内 に含めて告知していただきたい病気の例 京都市下京区四条通冨小路角 白血病 生協 花 質問2 次の① ③のいずれかに該当しますか 52 ８ 額 と診断確定 セイキョウ タロウ 50 ４ 1,310 呼吸器の ぜんそく 急性気管支炎 急性咽頭炎 急性へんとう炎 慢性へんとう炎 へんとう肥大 アデノイド 上気道炎 副鼻腔炎ちくのう症 鼻炎 花粉症 運動器の 関節炎 四十肩 五十肩 ガングリオン 腱鞘炎 脊柱側弯症 先天性股関節脱臼 オスグット病 変形性関節症 後縦靭帯骨化症 脊柱管狭窄症 坐骨神経痛 椎間板ヘルニア 腰椎すべり症 腰椎分離症 代謝 免疫の トラコーマ 結膜炎 外耳炎 急性中耳炎 循環器の 不整脈 狭心症 心房細動 心筋梗塞 角膜炎 期外収縮 徐脈 頻脈 心雑音 心臓弁膜症 心肥大 高血圧症 遊走腎 腎下垂 尿管結石 尿道結石 膀胱炎 尿道炎 皮膚の 水虫 いんきん たむし 白せん たこ わきが うおのめ いぼ あせも にきび しもやけ とびひ 湿疹 接触皮膚炎 アトピー性皮膚炎 じんましん 帯状疱疹 ヘルペス 保険の対象となる方被保険者人の自署で記ください ＣＤ保険会社 保険 2019４ をしたら手術 で20以上継続院し 生存して退院されたら退院後療養 で院 し その前後に通院したら 3通院 帰り院を含みます で所定の重度状態 どちらかを記ください となったら重度一時金 1あたり 1あたり 手術の種類により 手術の種類により 万円 万円 10万円 5万円 1あたり 1あたり 2,500円 と診断確定され その診断されたの治療を直接の目的として 注意 初度契約の保険始期前にと診断確定されていた場は 加者 保険の対象となる方または受取人のその事実の知 不知にかかわらず 加は無 効となり をお支払いできませんこの場お支払いいただいたを返還できないことがあります をお支払いする主な場 診断 腎臓結石 膀胱結石 腎のう胞 3 性特有の で以下のような手術をしたら性特定手術 乳房切除術乳房の皮膚全層および皮下組織をあわせて切除する手術生検を除きます 宮全摘除術 両側卵巣全摘除術 風しん 3 全てのケガただし 外傷が原因と特定できる場に限ります 告知の大切さに関する案内 告知の大切さについて 説明させてください 団体総生活保険の補償に新たに加される場 または更新にあたり補償をアップされる場 には 保険の対象となる方被保険者について健康状態の告知が必要です 更新前契約に補償対象外となる病気 症状が設定されており 告知書記時点で 告知書記載の質問すべての回答が なし となる場を含みます更新後契約については補償対象外と なる病気 症状を補償対象にすることができます 告知書に回答がない場には 更新前契約と同条件での更新となります 団体総生活保険の補償で家族タイプに加される場には 保険の対象となる方被保険者人のほか 配偶者様や満23歳未満のお様全員についても告知が必要です 告知書は保険の対象となる方被保険者自身がありのままに記ください 告知のが正しくない場には 加が解除され をお受け取りいただけないこ とがあります 一括告知制度を採用している場は 契約者が一括して記ください 家族の方を保険の対象とする場は 家族の方自身が記ください 更新時に補償をアップされた場 補償をアップされた部分が解除され 保 険金をお受け取りいただけないことがあります 告知いただく例 3は次のとおりです ①院または手術の有無予定を含みます ②告知書記載の特定の疾病に関する 過去2以内の医師の指示による検査 治療投薬の 指示を含みますの有無 ③過去2以内の健康診断 人間ドックにおける異常指摘の有無 等 3 告知いただくは 保険種類等によって異なりますので注意ください 詳しくは加依頼書等の告知を確認ください 以下のケースもすべて告知が必要です 現在 医師に手術をすすめられている 過去2以内に告知書記載の特定の疾病について医師の指示による投薬を受けていたが 現在は完治している 過去2以内に健康診断で 要精密検査 との指摘を受けたが 精密検査の結果 異常は見つ からなかった 団体総生活保険の補償のみ 過去に病気やケガをされたことがある場 お引受けは次のまたはになります お引受けいたします補償対象外となる病気 症状の設定はありません 今回はお引受けできません お申込み後 請求時等に 告知について確認させていただく場があります 注意ください 告知書の質問をよくお読みいただき 記ください 新たな保険契約への切換の場 新たに告知が必要となる等の注意いただきたい事項 があります 詳しくは 重要事項説明書を確認ください 告知すべきを後思い出された場には パンフレット等に記載のお問いわせ先 まで連絡ください 25万円 Ｙ タイプのみ 1.保険商品が以下の点でお客様の希望に致したとなっていることをパンフレット 重要事項説明書で確認ください 万一 希望に致しない場は加を再度検 討ください をお支払いする主な場 額 免責金額自己負担額 保険期間 払込方法 保険の対象となる方 2.加依頼書等の記事項等につき 右記の点を確認ください 万一 記漏れ 記誤りが ある場は 加依頼書等を訂正してください また 右記事項に関し 現在の加に ついて誤りがありましたら パンフレット等記載のお問いわせ先までお問いわせくだ さい が ん 補 償 基 特 約 の診断確定は 病理組織学的所見により 医師等によって診断されることを要します 手術の種類によっては 回数の制限があったり お支払いの対象とならない場があります 1回の院帰り院も含むの原因となったの治療のための通院について45を限度とします の進行度がステージⅣに該当すると診断確定された状態 保険期間 間 払 齢 人型 20歳 24歳 260円 加限度 口数 25歳 29歳 1口のみ 1更新型 5歳きざみで が 変わります Ｘタイプ Ｙタイプ 280円 380円 420円 歳 34歳 550円 6円 220円 35歳 39歳 790円 910円 310円 タイプ タイプ 性専用 40歳 44歳 1,170円 1,340円 タイプ 460円 1,880円 650円 お客様控のない加依頼書の場は お手数ですがコピーをお取りいただき大切に保管してくだ さい 50歳 54歳 2,5円 2,780円 1,050円 この資料は告知の大切さについて その概要を記載したものです 告知に関するお問いわせは パンフレット等に記載のお問いわせ先まで連絡ください 55歳 59歳 3,840円 4,120円 1,640円 60歳 64歳 5,590円 5,870円 2,810円 2,950円 2,390円 65歳 69歳 7,270円 7,540円 3,640円 3,780円 3,190円 確認事項 加依頼書等の 生 または 満齢 欄 性別 欄は正しく記 いただいていますか 保険の対象となる方によって 健康状態告知 欄に正しく告知いただいて いますか 加依頼書等の 他の保険契約等 欄は正しく告知いただいていますか 70歳 9,5円 71歳 74歳 9,5円 11,280円 11,550円 5,660円 5,800円 補償 3.重要事項説明書のについて確認いただけましたか 特に をお支払いしない主な場 告知義務 通知義務等 補償の重複に関する 注意 について確認ください 更新 のみ 75歳 79歳 重度 一時金 性専用 1,660円 確認いただく事項 通院 団体割引 20 45歳 49歳 加確認事項意向確認事項 確認事項は 万一の事故の際に安心して保険を利用いただけるよう 加いただく 保険商品がお客様の希望に致したであること 加いただくうえで特に重要な 事項を正しく記をいただいていること等を確認させていただくためのものです お手数ですが以下の各質問事項について再度確認いただきますようお願い申し上げます なお 確認にあたり不明な点等がざいましたら パンフレット等記載のお問いわせ 先までお問いわせください 表 手術 と診断確定され その治療のため 保険期間中に所定の手術を受けられた場 手術の種類に応じて院額の10倍 20倍または40倍の額をお支払いします ただし 時期を同じくして2種類以上の手術を受けた場には 倍率の最も高い手術についてのみお支払いします 手術の種類によっては 回数の制限があったり お支払いの対象とならない場があります は保険の対象となる方人の齢団体契約の保険期間の初時点41の満齢をいいます によって異なります 新規加 中途加いずれの場も同様です 例51に満40歳となる方が61に中途加した場 保険期間の初時点41では39歳ですので 39歳の齢区分でのとなります は60歳以上 は歳以上の場にお選びいただけます ３ 補償をアップＸタイプからタイプ Ｙタイプからタイプ またタイプから他タイプに変更等される場には 再度 告知が必要となります 先進 医療特約 性特定 手術特約 と診断確定され 保険期間中に院の支払対象となる院を開始し 20以上継続して院した後 生存して退院された場 退院後療養額をお支払いします ただし 退院からそのを含めて以内に開始した院については退院後療養をお支払いできません と診断確定され 保険期間中に院の支払対象となる院帰り院も含むをし 以下の条件のすべてを満たす通院往診を 含みます をされた場 診断確定されたによって医師等の治療を必要としている期間内に行われた通院であること 院帰り院も含むの原因となったの治療のための通院であること 院帰り院も含むの開始の前からそのを含めて遡及して60以内院前通院期間または退院の翌からそのを含めて180 以内退院後通院期間に行われた通院であること 通院額に通院数実数を乗じた額をお支払いします ただし 1回の院帰り院も含むの原因となったの治療のための通院について45を限度とします 院と重複してはお支払いできません また 退院後通院期間中に新たに院帰り院も含むをされ 院前通院期間と退院後通院 期間に重複する期間があったとしても は重複してはお支払いできません と診断確定され 保険期間中に以下のいずれかの状態になった場 その病状が初めて重度状態と診断確定された場 この保険契約が継続契約の場において この保険契約が継続されてきた最初の保険契約初度契約から継続前契約までの連続した継続契約の いずれかの保険期間中に既に重度状態と診断確定されたが 治療したことにより が認められない状態となり その後初めてが再発 または転移し 再び重度状態と診断確定されたとき 重度一時金額をお支払いします ただし 重度一時金のお支払いは 保険期間を通じて1回に限ります また 支払事由に該当した最終の診断確定からそのを含めて1以内 であるときは その診断確定については重度一時金をお支払いできません 国際対連UICCの定めるTNM分類等の病期分類において の進行度がステージⅣに該当すると診断確定された状態をいいます と診断確定され その治療のため 保険期間中に先進医療を受けられた場 先進医療にかかわる技術料についてをお支払いします ただし 保険期間を通じて 先進医療額を限度とします 先進医療 とは 公的医療保険制度に定められる評価療養のうち 厚生労働大臣が定める先進医療先進医療とに厚生労働大臣が定める施設基 準に適する病院または診療所において行われるものに限ります をいいます詳細については厚生労働省のホームページを参照ください なお 療養 3を受けた現在 公的医療保険制度の給付対象になっている療養は先進医療とはみなされません保険期間中に対象となる先進医療 は変動します 次の費用等 先進医療にかかわる技術料以外の費用は含まれません ⅰ 公的医療保険制度に基づき給付の対象となる費用自己負担部分を含む ⅱ 先進医療以外の評価療養のための費用 ⅲ 選定療養のための費用 ⅳ 食事療養のための費用 ⅴ 生活療養のための費用 3 次のいずれかに該当するものをいいます ⅰ 診察 ⅱ 薬剤または治療材料の支給 ⅲ 処置 手術その他の治療 と診断確定され 手術が支払われる場において その診断確定されたの治療のため保険期間中に以下のような手術を受けられた場 乳房切除術乳房の皮膚全層および皮下組織をあわせて切除する手術生検を除きます 宮全摘除術 両側卵巣全摘除術 性特定手術額をお支払いします ただし 時期を同じくして2種類以上の手術を受けた場には いずれか1種類の手術についてのみお支払いします 先進医療特約における粒線治療費用のお支払いについて 先進医療特約のお支払いの対象となる粒線治療について 一定の条件を満たす場に 弊社から治療を実施した医療機関へ粒線治療にかかる技術料相当額を 照射以降に直接お支払いできる場があります 事前のお手続きが必要になるため 遅くとも治療開始の3週間前までにパンフレット等記載のお問いわせ先まで連絡 ください医療機関ではなく お客様にお支払いすることもできます 粒線治療 とは 重粒線治療 陽線治療をいいます 以下 同様とします 一定の条件 とは 以下の条件等をいいます 詳細はパンフレット等記載のお問いわせ先まで連絡ください 責任開始から1以上継続して加いただいていること 粒線治療開始前にのお支払い対象であることが確認できること サービスのは予告なく変更 中止となる場があります 提出のを記ください 115 住 加 所 W W07 者 D001 払込方法 回数 団体口振払 連絡先電話番号 左づめ A 56 A 加区分 事業所 017 A EL 組 氏 保険期間 W09 私は 加時の同意について を確認し 契約者である企業 団体に対して加を申し込みます 員 名 生 性別 自署 大正 285 ３昭和 ５ 加時の同意について 私と被保険者保険の対象となる方全員は 以下の事項について確認 同意のうえ 加を依頼します ①私が契約者である企業または団体の構成員であること ② 重要事項説明書 の ③ 加確認事項 の ④ 個人情報の取扱い の 019 新規 営業店 京 都 営 業 課 代理店 京都コープサービス 団 体 京都生活協同組組員 中の連絡が可能な連絡先を記ください ⑤ 告知の大切さに関する案内 の が付された事項は 加に関する重要な事項告知事項です 必ず記ください これらに事実と異なる記載をした場やこれらに事実を記載しない場は 加を解除することがあります 加を解除する場 をお支払いできないことがありますので 注意ください S 108 お 加者 名 E05 ①下記告知 ②上記 加時の同意について ③下記受取人の指定のについて確認 同意します からみた 続柄 前 自署 保 険 の 対 象 と な る 方 生 106 昭和 性別 加者 住所 と同じ 父母 03 その他同居の親族 加タイプ 121 人 01 Ｘ60歳以上の方のみ 99 Ｙ60歳以上の方のみ Ｘ Ｙ 人の住所加者住所と異なる場のみ記ください 110 円 健康状態告知 告知記 左頁左上 マーク 部分を 質問 覧ください 質問 S11 S12 E14 E いいえ 168 全ていいえ 受取人被保険者人が受け取られる場は記不要です S19 被 お 保 名 険 前 他の保険契約等ありの場はをし 具体的なを記ください 者 109 保険会社 共済会社 治療に関係なく現在完治している場に限り 告知の対象外となります 院 手術を行わずに治療し 現在完治している場に限り 告知の対象外となります 3健康診断 人間ドックによって発見されたもので 要治療との指摘を受けていないもの に限り 告知の対象外となります 院 と診断確定され その診断確定されたによって医師等の治療を必要とし かつ 保険期間中にその治療のため院帰り院も含むを 開始された場 院額に院期間を乗じた額をお支払いします 院が支払われる期間中 さらに診断の支払事由に該当しても 院は重複してはお支払いできません 退院後 療養 タイプのみ 保険期間中に以下のいずれかの状態に該当した場 初めてと診断確定された場 この保険契約が継続契約の場において この保険契約が継続されてきた最初の保険契約初度契約から継続前契約までの連続した継続契約の いずれかの保険期間中に既に診断確定された原発を治療したことにより が認められない状態となり その後初めてが再発また は転移したと診断確定されたとき 原発とは関係なく が新たに生じたと診断確定された場 診断額をお支払いします ただし 診断のお支払いは保険期間を通じて1回に限ります また 支払事由に該当した最終の診断確定からそのを含めて1以内で あるときは 診断をお支払いできません 原票種類 024 被保険者人 120 からみた受取人 の続柄 保険種類 父母 03 その他 満期補償の満了する 99 告 知 は 必 ず 記 く だ さ い かぜ 水ぼうそう ぎょう虫症 500万円限度 先進医療を受けたら先進医療 妊娠 宮外妊娠 宮下垂 宮脱 妊娠中毒症 悪阻 産じょく熱 前置胎盤 胎盤早期剥離 死産 切迫早産 切迫流産 早産 流産 帝王切開 不妊症 更期障害 インフルエンザ はしか 回虫 で手術 補償対象となる とは 以下のものをいいます の診断確定は 病理組織学的所見により 医師等によって診断されることを要します こ の 保 険 で 補 償 対 象 と な る が ん と は 悪 性 新 生 物 お よ び 上 皮 内 新 生 物 のこ と を い い 具 体 的 に は 平 成61012 総 務 庁 告 示 第75号 に 定 め ら れ た 分類ならびに厚生労働省大臣官房統計情報部編 疾病 傷害および死因統計分類提要ICD102003版準拠 に定められたによるものとします なお 良 性腫瘍である宮筋腫 血管腫および脂肪腫等は この保険の補償対象となりません 55 組員番号 018 ケガ タイプ 白内障 泌尿 生殖器の 感染症 寄生虫病 糖尿病 痛風 高尿酸血症 脂質異常症高脂血症 関節リウマチ 急性リウマチ熱 目 耳の 性の で院帰り院も含むをしたら院 Ｘ Ｙタイプ 京都生活協同組 御中 001 申込 そけいヘルニア 痔 虫垂炎盲腸 慢性便秘 口内炎 舌炎 手術をしていない胆石症 型肝炎型と確定できているものに限ります 胃炎 胃カタル 胃酸過多 急性腸炎 急性大腸炎 胃潰瘍 十二指腸潰瘍 されたら診断 生協 太郎 補償告知の対象とならない病気 ケガ一覧 消化器 口腔の タイプ 版 必要事項を記のうえ 署名 自署欄に署名いただき返信用封筒にて郵送ください ただし 下記 告知の対象とならない病気 けが一覧 に該当 する場は 告知に該当しないものとして取扱います ①告知記より過去3か以内に 医師の診察を受けた結果 服薬 治療 検 査 院 手術を受けたこと またはすすめられたことがありますか ②告知記より過去2以内に以下のいずれかに該当したことがありますか 1健康診断 人間ドックを受けた結果 臓器もしくは検査結果の異常要治療 要 精密検査 1以内の要再検査をいいます を指摘されたこと 2医師の診察の結果 定期的な診察 検査を受けるよう指摘されたこと ③告知記より過去5以内に 病気やケガで 継続して7以上 の院 をしたこと または手術を受けたりすすめられたことがありますか 保険の対象となる方が と診断確定された場や その治療のため院 手術をされた場等介護療養型医療施設における院 手術等を除きます に をお支払いします この補償については 死亡に対する補償はありません と診断確定されたときに 以外の身体に生じた障害の影響等によって の病状が重大となった場は 東京海上動以下 弊社 といいます は その影響が なかったときに相当する金額を支払います 詳細は パンフレット等記載のお問いわせ先まで連絡ください 60歳以上の方向けに 用意しています セイキョウ ハナコ ＣＩＮ３ 加いただくタイプによってはお支払いの対象とならない場があります 加のタイプの詳細については 額 表を確認ください ３４５７８ コープの団体総生活保険 補償 加依頼書 保険期間 団体総生活保険 補償の概要等 額 支払限度額契約金額 あり 受取人については 特にお申し出がない限り更新前契約と同での更新となります 他の保険契約等とは 加の保険契約の全部または一部に対して支払責任が同じである他の保険契約または共済契約をいいます に罹患した場にを受けとることのできる保険契約または 共済契約を記ください 金 融 機 関 提 出 用 収 加 預 金 口 座 振 替 依 頼 書 自 動 払 込 利 用 申 込 書 行 農協 信用金庫 漁協 信用組 労働金庫 御中 新規 1 変更３ H1113A 番 号 申 込 収納代行会社 ゆうちょ行の場 捨不要 行 労働金庫 店 支 出張所 信用金庫 信用組 農 指 種目 定 ゆうちょ行 口 払込先口座番号 座 協 漁 カ ナ 454 協 契約種別 ３ 金 融 機 関 使 用 欄 捨 明治安田システム テクノ ロジー株式会社MBS 左詰で記ください 契約者および預金者は 明治安田システ ム テクノロジー株式会社MBSを収納 代行会社として 裏面の預金口座振替規 定に同意のうえ 口座振替を依頼します 不備返却事由 457 金融機関番号 預金種目 3 普通総 当 座 記号桁目がある場は欄に記ください 払込先加者名 297 番 号右詰で記ください 払込金の種別 集金 333 金融機関 お届け サイン 振替 払込 お願いこの預金口座振替依頼書 自 動払込利用申込書が送付された場 記載に不備がありましたら 上記 該当にを付けて明治安田シス テム テクノロジー株式会社MBSへ 至急返送ください 東京都江東区東陽 東陽駅前ビル10階 TEL 当が休業の 場は翌営業 鑑 照 受 付 取扱店附 27 鑑相違 鑑不鮮明 該当口座なし 口座解約済 その他 事由 4 法人名の場は金融機関お届けの肩書 代表者名も記ください 字体相違 代表 者名漏れ フリ ガナ記漏れを 含む 検 明治安田システム テクノロジー株式会社 オ.金融機関番号 口座番号右詰で記ください 預金取引なし 2 記載事項等相違 ア.店名 イ.預金種目 ウ.口座番号 エ.口座名義 鑑は必ず金融機関届出を押ください また訂正箇所にも必ず訂正を押ください 51552P90_1B 東京海上動火災保険 京都生活協同組団体加依頼書 H-SINSHUU ミック i-pro東海

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