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1 各種がん 133 慢性骨髄性白血病 国立がん研究センターがん対策情報センター について どなたでも無料で がん相談支援センターやがん診療連携拠点病院 がんに関するより詳しい情報はウェブサイトをご覧ください がん情報サービス 国立がん研究センターは 皆さまからのご寄付で全国の図書館に信頼できるがんの冊子をお届けするキャンペーンを行っています ぜひご協力ください 国立がん研究センターがん情報サービス

2 各種がん 133

3 がんの診療の流れ この図は がんの 受診 から 経過観察 への流れです 大まかでも 流れがみえると心にゆとりが生まれます ゆとりは 医師とのコミュニケーションを後押ししてくれるでしょう あなたらしく過ごすためにお役立てください がんの疑い 体調がおかしいな と思ったまま 放っておかないでください なるべく早く受診しましょう 受診 受診のきっかけや 気になっていること 症状など 何でも担当医に伝えてください メモをしておくと整理できます いくつかの検査の予定や次の診察日が決まります 検査 診断 担当医から検査結果や診断について説明があります 検査や診断についてよく理解しておくことは 治療法を選択する際に大切です 理解できないことは 繰り返し質問しましょう 検査が続くことや結果が出るまで時間がかかることもあります 治療法の選択 がんや体の状態に合わせて 担当医が治療方針を説明します ひとりで悩まずに 担当医と家族 周りの方と話し合ってください あなたの希望に合った方法を見つけましょう 治療 治療が始まります 気が付いたことは担当医や看護師 薬剤師に話してください 困ったことやつらいこと 小さなことでも構いません よい解決方法が見つかるかもしれません 経過観察 治療後の体調の変化やがんの再発がないかなどを確認するために しばらくの間 通院します 検査を行うこともあります

4 目次 がんの診療の流れ 1. がんと言われたあなたの心に起こること 1 2. 慢性骨髄性白血病とは 3 3. 検査と診断 6 4. 病期 9 5. 治療 11 1 薬物療法 13 2 造血幹細胞移植 14 3 支持療法 経過観察と検査 再発など 17 診断や治療の方針に納得できましたか? 18 セカンドオピニオンとは? 18 メモ / 受診の前後のチェックリスト 19 がんの冊子慢性骨髄性白血病

5 1. がんと言われたあなたの心に起こること がんという診断は誰にとってもよい知らせではありません ひどくショックを受けて 何かの間違いではないか 何で自分が などと考えるのは自然な感情です しばらくは 不安や落ち込みの強い状態が続くかもしれません 眠れなかったり 食欲がなかったり 集中力が低下する人もいます そんなときには 無理にがんばったり 平静を装ったりする必要はありません 時間がたつにつれて つらいけれども何とか治療を受けていこう がんになったのは仕方ない これからするべきことを考えてみよう など 見通しを立てて前向きな気持ちになっていきます そのような気持ちになれたらまずは次の 2つを心がけてみてはいかがでしょうか あなたに心がけてほしいこと 情報を集めましょうまず 自分の病気についてよく知ることです 病気によってはまだわかっていないこともありますが 担当医は最大の情報源です 担当医と話すときには あなたが信頼する人にも同席してもらうといいでしょう わからないことは遠慮なく質問してください 病気のことだけでなく お金 食事といった生活や療養に関することは 看護師 ソーシャルワーカー 薬剤師 栄養士などが専門的な経験や視点であなたの支えになってくれます 1

6 がんと言われたあなたの心に起こること 1 また インターネットなどで集めた情報が正しいかどうかを 担当医に確認することも大切です 他の病院でセカンドオピニオンを受けることも可能です 知識は力なり 正しい知識は考えをまとめるときに役に立ちます 参考 P18 セカンドオピニオンとは? 病気に対する心構えを決めましょうがんに対する心構えは 積極的に治療に向き合う人 治るという固い信念をもって臨む人 なるようにしかならないと受け止める人など人によりいろいろです どれがよいということはなく その人なりの心構えでよいのです そのためにも 自分の病気のことを正しく把握することが大切です 病状や治療方針 今後の見通しなどについて担当医から十分に説明を受け 納得した上で あなたなりの向き合い方を探していきましょう あなたを支える担当医や家族に自分の気持ちを伝え 率直に話し合うことが 信頼関係を強いものにし しっかりと支え合うことにつながります 情報をどう集めたらいいか 病気に対してどう心構えを決めたらいいのかわからない そんなときには 巻末にある がん相談支援センター を利用するのも1つの方法です 困ったときにはぜひご活用ください 2 がんの冊子慢性骨髄性白血病

7 2. 慢性骨髄性白血病とは 血液の中にある血球には 外部から体内に侵入した細菌やウイルスなど異物の排除などを役割とする白血球 酸素を運搬する 赤血球 出血を止める働きがある血小板があります これらの血 ぞうけつかんさいぼう こつずい 液細胞のもとは造血幹細胞と呼ばれ 骨の内部にある骨髄に存在 し 増殖しながら分化 ( 未熟な細胞が成熟した細胞になること ) して血液細胞となります ( 図 1) 造血幹細胞は骨髄系幹細胞とリ こうちゅうきゅう ンパ系幹細胞に分かれ 前者から赤血球 血小板 好中球や単球が 産生され 後者からはB 細胞 T 細胞 NK 細胞などのリンパ球が産生されます 好中球 単球 リンパ球は白血球に分類され その主要な成分を構成します 図 1. 造血幹細胞から血液の分化について 造血幹細胞 骨髄系幹細胞 リンパ系幹細胞 赤血球 血小板 好中球好酸球好塩基球 T 細胞 B 細胞 NK 細胞 (Tリンパ球(B ) リンパ球 ) 顆粒球 単球 リンパ球 白血球 3

8 慢性骨髄性白血病とは 2 1 慢性骨髄性白血病とは 慢性骨髄性白血病 ( CML:Chronic Myelogenous Leukemia) は 造血幹細胞に異常が起こり がん化した血液細胞が無制限に増殖することで発症します 慢性骨髄性白血病は血液のがんの中でも比較的ゆっくり進行する種類の1つです 2 症状 慢性骨髄性白血病の場合には 白血球ががん化して白血病細胞となっても ほぼ正常の白血球と同じ働きをする上にゆっくりと進行するため 初期の段階ではほとんど症状がありません そのため健康診断などで白血球数の増加を指摘され 偶然見つかる場合が半数以上を占めます 一方 病気が進行すると 次第に白血球数や血小板数の増加 貧血がみられるようになります 白血球数が増加するに従って けんたいかん ひぞう 全身の倦怠感や無気力 夜間の寝汗 体重減少 脾臓の増大によ ぼうまんかん る腹部の膨満感などの症状があらわれます 4 がんの冊子慢性骨髄性白血病

9 2 慢性骨髄性白血病とは 3 原因 発症の原因のほとんどは 染色体の9 番と22 番の一部が入れ替わることにより フィラデルフィア染色体 (Ph:Philadelphia chromosome) が生じることです ( 図 2) フィラデルフィア染色体上にはBCR-ABL 融合遺伝子という異常な遺伝子が形成されます BCR-ABL 融合遺伝子からつくられるタンパク質は 血液細胞を過剰に増殖させる働きがあるため 慢性骨髄性白血病を発症させます 慢性骨髄性白血病と新たに診断される人数は 1 年間に100 万人あたり約 7 ~ 10 人です 発症が多いのは50 歳代で やや男性に多く 慢性骨髄性白血病は 成人における白血病全体の約 20% を占めます 図 2. フィラデルフィア染色体の生じ方 変化した 9 番染色体 正常な 9 番染色体 正常な 22 番染色体 変化した 22 番染色体 ( フィラデルフィア染色体 ) } Bcr } Bcr-Abl } Abl 9 番染色体と 22 番染色体が切断される それぞれの染色体の遠位部が入れ替わる 5

10 検査と診断 3 3. 検査と診断 病気を正しく診断し 病状を正確に把握するために 初診時あるいは治療開始前にさまざまな検査が行われます また 治療中も 治療の効果や薬の副作用を確認するために 定期的に検査を行います 主な検査は血液検査 骨髄検査 画像検査です このうち 血液検査と骨髄検査で行う分子遺伝学的検査 細胞遺伝学的検査は慢性骨髄性白血病に特有の検査です 1 血液検査 1) 血球 生化学検査血球数の検査では 血液中の赤血球 白血球 血小板の数を調べます また 白血球の分類も行います 特に 白血球の一種である 好中球系細胞の成熟段階を調べます 慢性期の慢性骨髄性白血 がきゅう 病では 好中球系の細胞が 未熟な段階のもの ( 芽球 ) から成熟し たものまで偏りなく増加していることが特徴です このような場合には慢性骨髄性白血病を疑い さらに詳しい検査を行います 治療開始早期に 高尿酸血症や電解質の異常が起こることがあります また 治療中 薬の副作用で肝機能異常や膵臓の酵素異常などが起こることがあるため 生化学検査で調べます 6 がんの冊子慢性骨髄性白血病

11 2) 分子遺伝学的検査 PCR 法という遺伝子を増幅する方法で 病気の原因となっているBCR-ABL 融合遺伝子の量を測定します この検査は 治療効果の確認のほか 初診時に慢性骨髄性白血病の確定診断をするために行います 3) 細胞遺伝学的検査 ( 染色体検査 ) 血液中の異常な遺伝子であるBCR-ABL 融合遺伝子を検出するために 染色体検査であるFISH 法を用います 染色体検査には骨髄液を用いるものもありますが FISH 法はより短い日数で結果がわかるため 初診時で確定診断を急ぐ場合に行われることもあります また 治療の効果を確認するために行われることもあります 2 骨髄検査 局所麻酔で腸骨 ( 骨盤の後ろの骨 ) に細い針を刺し 骨の中にある骨髄液を注射器で吸引し 採取します 骨髄液を吸引する際に鈍い痛みを伴います この痛みは局所麻酔では軽減できませんが 一時的なものです 骨髄液が吸引できない場合には 腸骨にもう少し太い針を刺して骨髄組織を採取するための骨髄生検を行い 骨髄の状態を確認します 7

12 検査と診断 3 1) 骨髄像検査顕微鏡を用いて骨髄液中の細胞の比率や分化段階を調べます 2) 細胞遺伝学検査 ( 染色体検査 ) 染色体を分析する検査法としてGバンド法を行います Gバンド法は 骨髄細胞中の染色体異常を検出する検査で 慢性骨髄性白血病の確定診断や治療効果の確認のために行われます この方法では フィラデルフィア染色体陽性細胞の比率だけではなく 白血病細胞や正常細胞に他の染色体異常がないかも調べることができます 3 画像検査 患者さんに最もあった治療を行うために 治療開始前に胸部レ けい ントゲン検査 心電図 心臓や頸動脈の超音波検査などの画像検 査を行います また 治療中にも 副作用の有無を確認するため定期的に検査を行います 8 がんの冊子慢性骨髄性白血病

13 4. 病期 治療方法は がんの進行の程度や体の状態などから検討されます がんの進行の程度は 病期 として分類されます 慢性骨髄性白血病の場合は 慢性期 移行期 急性転化期の3つに分けられます 1 慢性期 白血球数と血小板数は増加していますが 自覚症状を認めないことが多く 大部分の患者さんがこの時期に診断されます この時期に治療を行わなかった場合や 治療を行っても効果が十分得られなかった場合には 3 ~ 5 年で 移行期を経て急性転化期に進行します 移行期 急性転化期に進行すると 治療の効果が得られにくくなることから 慢性期を維持することが治療の目的です 2 移行期 慢性期と急性転化期の間の病期です 白血病細胞の増殖の能 まっしょう 力が高まるとともに 分化する能力が失われ 骨髄や末梢血中に 芽球と呼ばれる未熟な細胞の割合が増加します その結果 治療による白血球数のコントロールが困難になり 脾臓の腫大が進行する場合があります 貧血 出血傾向 発熱があらわれることもあります また 明らかな移行期を経ないで急性転化期に移行する場合もあります 9

14 病期 4 3 急性転化期 芽球期 急性期とも呼ばれ 骨髄 末梢血中で芽球が増加し 急性白血病に類似した状態となります 赤血球減少による貧血症状 白血球減少による感染症の合併 発熱 血小板減少による出血症状などがみられます 慢性期と同じような治療では白血球 数のコントロールは困難で 白血病細胞が骨 皮膚やリンパ節に しゅりゅう 腫瘤を形成することもあります 急性転化期では 白血病細胞が せきずい 脳や脊髄の周りにある脳脊髄液や髄膜 脳自体にも浸潤すること があります しんじゅん 10 がんの冊子慢性骨髄性白血病

15 5. 治療 中心となる治療は分子標的治療です 病期が進行した場合は 分子標的薬の増量 変更や化学療法との併用 造血幹細胞移植などが検討されます 図 3に 慢性骨髄性白血病の治療の大まかな流れを示しました 担当医と治療方針について話し合う際に参考にしてください 11

16 治療 5 図 3. 慢性骨髄性白血病の治療 病期 : 慢性期 分子標的治療イマチニブ ニロチニブ ダサチニブ 治療効果判定 効果あり 効果減少 効果なし 投与中の薬剤で分子標的治療の継続 慎重に経過観察 ボスチニブを含む他の分子標的薬に変更 病期 : 進行期 移行期 分子標的薬の変更 急性期 造血幹細胞移植を検討 遺伝子 (T315l) 変異あり 移植不可能 移植可能 分子標的治療 ± 化学療法 ( 抗がん剤治療 ) 同種移植 臨床試験 (ponatinib stop 試験など ) ponatinib は 2016 年 9 月に製造販売承認 日本血液学会編 造血器腫瘍診療ガイドライン 2013 年版 ( 金原出版 ) 造血器腫瘍診療ガイドライン 2013 年 WEB 版 ( 第 1.2 版 ) ( 日本血液学会 ) より作成 12 がんの冊子慢性骨髄性白血病

17 1 薬物療法 初回の治療は分子標的薬を使用し 病期が進行した場合は分子 標的薬の増量や変更を検討します 症状を緩和する目的で化学療法を行う場合もあります 1) 分子標的薬初回治療では イマチニブ ニロチニブ ダサチニブのいずれかを選択します 効果が得られない場合は この3 種類に加えてボスチニブなどの中から投与中の薬剤以外へ変更します 治療効果が良好な場合は投与を続けます 分子標的薬は内服する薬であり 病状や合併症 年齢などを考慮し 問題がなければ外来で治療することが一般的です BCR- ABLタンパク質を標的とする分子標的薬は効果がみられることが多く 病状を抑えることが可能です しかし 薬を飲み忘れると効果が弱まるため 飲み忘れないよう注意が必要です 現時点では この分子標的治療は生涯にわたって継続する必要 そうこう があるとされています ただし 分子遺伝学的完全奏効のような 高い治療効果が得られ 一定期間以上維持している患者さんを対象として 分子標的治療を中止する臨床試験が行われており 治療を中止できる可能性も期待されています 2) 細胞障害性抗がん剤 ( 化学療法 ) 発熱や倦怠感 肝臓や脾臓の腫れなど白血病による症状の緩和と血球数を抑えることを目的として 細胞障害性抗がん剤のヒドロキシカルバミドやブスルファン シタラビン ( 低用量 ) が使用されます 慢性骨髄性白血病の診断がつくまでの短期間にヒドロキシカルバミドが投与される場合もあります 13

18 治療 5 2 造血幹細胞移植 造血幹細胞移植とは 大量の化学療法や全身への放射線治療などからなる移植前処置を行った後に 骨髄機能を回復させるため事前に採取した造血幹細胞を投与する治療です 慢性骨髄性白血病では 他の人 ( ドナー ) の造血幹細胞を移植する同種造血幹ちゆ細胞移植により治癒が期待できる場合もあります 移植によって ドナー由来の血液細胞が 免疫作用により白血病細胞を排除することを期待します ( この作用のことを移植片対白血病効果 [graft versus leukemia effect] と呼ぶことがあります ) 分子標的治療の効果がなく慢性期から移行期 急性転化期に進行した場合や 初発で移行期 急性転化期にある患者さんの場合 全身状態や年齢 ドナーが見つかるかなどを考慮して移植ができるかを検討します 移植を実施する場合に使用する造血幹細胞の種類は 骨髄 末 さいたいけつ 梢血 臍帯血などがあります また年齢に応じて 前処置の強度 を調節することがあります ( 骨髄非破壊的移植 ) 14 がんの冊子慢性骨髄性白血病

19 5 治療 3 支持療法 支持療法とは 白血病細胞そのものを減少や死滅させる治療で はありませんが 症状や合併症 治療に伴う副作用を予防 軽減する治療で 血液のがんの治療を進めていく上で重要になります 治療効果の判定 一般に血液のがんでは 症状や検査結果でがん細胞を確認できな かんかい くなった状態を 寛解 と呼びます 寛解となっても 体内にはが ん細胞が残っており 治療を継続しなければ再発するため 完治 ( 完全に治った状態 ) とは異なりますが この寛解の状態を得ることが 治療の第一目標となります 慢性骨髄性白血病では 寛解のかわりに奏効という指標が用いられ 検査の方法や効果の程度により血液学的奏効 (HR) 細胞遺伝学的奏効 (CyR) 分子遺伝学的奏効(MR) などと評価されます 慢性期の場合には 分子標的薬開始後 3カ月 6カ月 12カ月の時点で奏効の程度を評価して 治療効果が十分であるかどうか判断することが一般的です 15

20 経過観察と検査 6 6. 経過観察と検査 慢性骨髄性白血病を患ったままクオリティ オブ ライフ (QOL: 生活の質 ) の高い生活を送るためには 病期を 慢性期 に保つことが望まれます 慢性期を維持するために 定期的な通院によって治療効果が十分かどうかを確認することが大切です 治療後の通院の間隔は 病型や治療の内容とその効果 継続して行う治療の有無 合併症や副作用の内容 治療後の回復の程度など患者さんの状態によって異なります 担当医によく確認しておきましょう 一般的には体の状態をみながら 最初は1 週間から2 週間ごとに通院し その後 通院の間隔を1カ月 2カ月と延ばしていきます 高い治療効果が得られ 副作用もコントロールされれば 2 ~ 3カ月に1 回の通院となります 検査としては 診察 血液検査 尿検査のほか 心電図 超音波検査 ( エコー ) やX 線検査などの画像検査があります 症状や検査の結果によっては 骨髄検査が行われます 16 がんの冊子慢性骨髄性白血病

21 7 再発など 7. 再発など 治療によって がん細胞が正常な細胞に占める割合がある基準を下まわった場合に 寛解として治療効果があったとみなすことがあります 治療の効果により寛解あるいは治癒と判断された後でも 再びがんが出現することがあり 再発 再燃 といいます 慢性骨髄性白血病では 当初有効であった分子標的薬の治療効 果が失われた場合や 治療中に移行期や急性転化期へ進行した場 ぞうあく 合に増悪とみなされます その際は 患者さんの状況に応じた治療方針が検討され 分子標的薬の変更や細胞障害性抗がん剤による治療が行われます 移行期や急性転化期に進行した場合でも これらの治療により再び慢性期を得られることがあります また 移植により再び寛解が得られることもあります なお 移植後の再発の場合は 造血幹細胞を提供したドナーのリンパ球を投与するドナーリンパ球輸注 (DLI) を行う場合もあります 治療効果が得られない場合は クオリティ オブ ライフ (QOL: 生活の質 ) を維持しながら病気と付き合っていくことを目指した治療を行うことになります 17

22 診断や治療の方針に納得できましたか?/ セカンドオピニオンとは? 診断や治療の方針に納得できましたか? 治療方法は すべて担当医に任せたいという患者さんがいます 一方 自分の希望を伝えた上で一緒に治療方法を選びたいという患者さんも増えています どちらが正しいというわけではなく 患者さん自身が満足できる方法が一番です まずは 病状を詳しく把握しましょう わからないことは 担当医に何でも質問してみましょう 治療法は 病状によって異なります 医療者とうまくコミュニケーションをとりながら 自分に合った治療法であることを確認してください 診断や治療法を十分に納得した上で 治療を始めましょう セカンドオピニオンとは? 担当医以外の医師の意見を聞くこともできます これを セカンドオピニオンを聞く といいます ここでは 1 診断の確認 2 治療方針の確認 3その他の治療方法の確認とその根拠を聞くことができます 聞いてみたいと思ったら セカンドオピニオンを聞きたいので 紹介状やデータをお願いします と担当医に伝えましょう 担当医との関係が悪くならないかと心配になるかもしれませんが 多くの医師はセカンドオピニオンを聞くことは一般的なことと理解しています 納得した治療法を選ぶために 気兼ねなく相談してみましょう 18 がんの冊子慢性骨髄性白血病

23 メモ / 受診の前後のチェックリスト メモ ( 年月日 ) 病期 ( 該当項目を で囲む ) [ 慢性期 移行期 急性転化期 ] 使用する分子標的薬 [ ] 受診の前後のチェックリスト 後で読み返せるように 医師に説明の内容を紙に書いてもらったり 自分でメモをとったりするようにしましょう 説明はよくわかりますか わからないときは正直にわからないと伝えましょう 自分に当てはまる治療の選択肢と それぞれのよい点 悪い点について 聞いてみましょう 勧められた治療法が どのようによいのか理解できましたか 自分はどう思うのか どうしたいのかを伝えましょう 治療についての具体的な予定を聞いておきましょう 症状によって 相談や受診を急がなければならない場合があるかどうか確認しておきましょう いつでも連絡や相談ができる電話番号を聞いて わかるようにしておきましょう 説明を受けるときには家族や友人が一緒の方が 理解できて安心だと思うようであれば 早めに頼んでおきましょう 診断や治療などについて 担当医以外の医師に意見を聞いてみたい場合は セカンドオピニオンを聞きたいと担当医に伝えましょう 参考文献 : 日本血液学会編. 造血器腫瘍診療ガイドライン 2013 年版, 金原出版日本血液学会編. 造血器腫瘍診療ガイドライン 2013 年 WEB 版 ( 第 1.2 版 ), 日本血液学会日本血液学会 / 日本リンパ網内系学会編. 造血器腫瘍取扱い規約 2010 年 3 月 ( 第 1 版 ), 金原出版国立がん研究センターがん対策情報センター. 厚生労働省委託事業 希少がん対策推進事業 希少がん対策ワークショップ報告書.2014 年 3 月 Tamaki T., Dong Y., Ohno Y., et al. The burden of rare cancer in Japan: application of the RARECARE definition. Cancer Epidemiol. 2014;38(5):

24 国立がん研究センターがん対策情報センター作成の本 がんの冊子各種がんシリーズ 小児がんシリーズ がんを知るシリーズ がんと療養シリーズがんと心 / がんの療養と緩和ケア / もしも がんと言われたら / 他社会とがんシリーズ家族ががんになったとき / 身近な人ががんになったとき / 他がんと仕事のQ&A がんの書籍 ( がんの書籍は書店などで購入できます ) がんになったら手にとるガイド普及新版別冊 わたしの療養手帳 覧 入手方法閲覧 入でご確認ください 閲手先を探すもしも がんが再発したら インターネットでウェブサイト がん情報サービス で 冊子ファイル (PDF) を閲覧したり ダウンロードして印刷したりすることができます 病院で上記の冊子や書籍は 全国のがん診療連携拠点病院などの がん相談支援センター で閲覧 入手することができます 上記の冊子 書籍の閲覧方法や入手先がわからないときは がん情報サービス または がん情報サービスサポートセンター インターネットで がん情報サービス お電話で ( ナビダイヤル平日 10 時 ~ 15 時 ) * 通信料は発信者のご負担です 一部の IP 電話からはご利用いただけません 編集 発行 印刷 製本 がんの冊子各種がんシリーズ慢性骨髄性白血病国立研究開発法人国立がん研究センターがん対策情報センター 東京都中央区築地 図書印刷株式会社 2008 年 9 月第 1 版第 1 刷 発行 2017 年 7 月第 3 版第 1 刷 発行 協力者 ( 五十音順 ): 飛内賢正 ( 国立がん研究センター中央病院血液腫瘍科 ) 蒔田真一 ( 国立がん研究センター中央病院血液腫瘍科 ) 松村到 ( 近畿大学医学部血液 膠原病内科 ) 丸山大 ( 国立がん研究センター中央病院血液腫瘍科 ) 山内寛彦 ( 国立がん研究センター東病院血液腫瘍科 ) 国立がん研究センターがん対策情報センター患者 市民パネル

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