Taro-案「医療機器の保険適用」7月1日

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1 保医発 0629 第 2 号平成 30 年 6 月 29 日 地方厚生 ( 支 ) 局医療課長都道府県民生主管部 ( 局 ) 国民健康保険主管課 ( 部 ) 長都道府県後期高齢者医療主管部 ( 局 ) 後期高齢者医療主管課 ( 部 ) 長 殿 厚生労働省保険局医療課長 ( 公印省略 ) 厚生労働省保険局歯科医療管理官 ( 公印省略 ) 医療機器の保険適用について 標記について 別紙のとおり平成 30 年 7 月 1 日から新たに保険適用とするので通知する 本通知別紙中 承認番号又は認証番号とは 薬事法等の一部を改正する法律 ( 平成 25 年法律第 84 号 ) 第 1 条の規定による改正前の薬事法 ( 昭和 35 年法律第 145 号 ) 又は医薬品 医療機器等の品質 有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すものとする

2 1. 医科 ( 別紙 ) 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 7 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 13B1X HOYA itrace サージカルワークステーション HOYA itrace サージカルワークステーション 株式会社キーラー アンド ワイナー角膜形状解析装置 219AFBZX メガパワー電気手術器本体 ジョンソン エンド ジョンソン株式会社高周波電流電気手術器 227ADBZX Cheetah NICOM Reliant システム CHEETAH NICOM RELIANT システム本体 アイ エム アイ株式会社パルスオキシメータ SPO2 モジュール本体 (CHEETAH NICOM RELIANT システム ) 電源ケーブル NIBP モジュール本体 (CHEETAH NICOM RELIANT システム ) モニタリングケーブル モニタリングセンサー 10 セット入り モニタリングセンサー 25 セット入り モニタリングセンサー 50 セット入り NIBP カフ成人 NIBP カフ成人 ( 大 ) AABZI SonoSite SⅡシリーズ 超音波画像診断装置 SonoSite SⅡ(SonoSite S 富士フイルムメディカル株式会社 超音波検査装置 (Ⅰ) Ⅱシリーズ ) 23000BZX DirectLink ICP モジュール DirectLink ICP Module ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 頭蓋内圧計 DirectLink ICP Extension Cable Patient Monitor Interface Cable(10pin) Patient Monitor Interface Cable(12pin) AFBZX 長時間心電図記録器 EV-301 EV 株式会社パラマ テックホルタ心電計 230AFBZX バイオビートオキシメータバイオビートオキシメータ 株式会社カスタムパルスオキシメータ AFBZX00018A01 パルスオキシメータ POV パルスオキシメータ POV 株式会社カスタムパルスオキシメータ AFBZX 分娩監視装置 ictg 分娩監視装置 ictg MI1001A メロディ インターナショナル分娩監視装置 230AGBZX BTL ヴァンキッシュ ME BTL ヴァンキッシュ ME BTL Japan 株式会社高周波治療器 230AIBZX スパイロシフト SP-390Rhino スパイロシフト SP-390Rhino 株式会社フクダ産業電子スパイロメータ パルスオキシメータ 鼻腔抵抗計測装置 1

3 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 7 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 230AKBZX フレキシブルインチュベーションビデオエンドスコープ 11301ABX カールストルツ エンドコピー ジャパン株式内視鏡 会社 11301ABXK BNX BNXK BDX BDXK

4 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 07 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 21400BZZ クーデックバルーンジェクタークーデックバルーンジェクター PCA セット 大研医器株式会社麻酔用精密持続注入器 注入ポンプ (Ⅲ) 携帯型注入ポンプ 精密持続点滴装置 21800BZX 半導体レーザ治療器 EL-1000 半導体レーザ治療器 EL オージー技研株式会社レーザ治療器 22100BZX 脳磁計測システム RICOH160-1 脳磁計測システム RICOH 株式会社リコー脳磁計 22600BZX クーデックシリンジポンプ CSP-120 クーデックシリンジポンプ CSP-120-Y 大研医器株式会社精密持続点滴装置 注入ポンプ (Ⅰ) 注入ポンプ (Ⅲ) 麻酔用精密持続注入器 226ADBZX ハイサンソ 5S ハイサンソ 5S 帝人ファーマ株式会社酸素供給装置 (Ⅰ) 227ADBZX Cheetah NICOM Reliant システム CHEETAH NICOM RELIANT システム本体 アイ エム アイ株式会社モニタ SPO2 モジュール本体 (CHEETAH NICOM RELIANT システム ) 電源ケーブル NIBP モジュール本体 (CHEETAH NICOM RELIANT システム ) モニタリングケーブル モニタリングセンサー 10セット入り モニタリングセンサー 25セット入り モニタリングセンサー 50セット入り NIBPカフ成人 NIBPカフ成人 ( 大 )

5 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 07 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 227ADBZX Cheetah NICOM Reliant システム CHEETAH NICOM RELIANT システム本体 アイ エム アイ株式会社体液量等測定装置 (Ⅲ) NIBP モジュール本体 (CHEETAH NICOM RELIANT システム ) SPO2 モジュール本体 (CHEETAH NICOM RELIANT システム ) モニタリングケーブル 電源ケーブル モニタリングセンサー 10セット入り モニタリングセンサー 25セット入り モニタリングセンサー 50セット入り NIBPカフ成人 NIBPカフ成人 ( 大 ) AHBZX オキシジェンステーション 5L オキシジェンステーション 5L ダイキン工業株式会社 酸素供給装置 (Ⅰ) 4

6 新たな保険適用区分 A3( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ( 留意事項等の変更を伴う )) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 07 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 22800BZI MRIdian 放射線治療システム MRIdian 放射線治療システム 京西テクノス株式会社治療用定位コバルト 60 密封線源装置 5

7 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 07 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22000BZX オプティモテンポラリーオクリュージョンバルーン別表 1のとおり 株式会社東海メディカルプロダクツ 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリューシ ョンカテーテ ル 2 特殊型 228ALBZX ネオフィードバルーンチューブ ネオフィードバルーンチューブラップガード 株式会社トップ 037 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 2ハ ルーン ( チューブ型 )18Fr-10ml 型 ネオフィードバルーンチューブラップガード ( チューブ型 )20Fr-10ml ネオフィードバルーンチューブラップガード ( チューブ型 )20Fr-20ml ネオフィードバルーンチューブラップガード ( チューブ型 )22Fr-10ml ネオフィードバルーンチューブラップガード ( チューブ型 )24Fr-10ml 22900BZX HeartLight 内視鏡アブレーションシステム HeartLight Catheter 日本ライフライン株式会社 123 経皮的カテーテル心筋焼灼術用カテーテル (1) 熱 アフ レーション用 3ハ ルーン型 22900BZX Homepump インフュージョンシステム ホームポンプC-SERIES ハリヤード ヘルスケア インク 007 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (1) 化 学療法用 償還価格 ( 円 ) 109,000 7, ,000 3, BZX Homepump インフュージョンシステム ホームポンプ ECLIPSE ハリヤード ヘルスケア インク 007 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (2) 標 準型 ,

8 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 07 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22900BZX Homepump インフュージョンシステム ホームポンプC-SERIES ハリヤード ヘルスケア インク 008 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (1) 化 学療法用 償還価格 ( 円 ) 3, BZX Homepump インフュージョンシステム ホームポンプECLIPSE ハリヤード ヘルスケア インク 008 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (2) 標 準型 , ADBZX ラセン入気管内チューブⅡ MRIラセン入気管内チューブ 富士システムズ株式会社 027 気管内チューフ (1) カフあり 2カフ上部吸引機 能なし

9 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 07 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 229ADBZX ラセン入気管内チューブⅡ MRIラセン入気管内チューブ 富士システムズ株式会社 027 気管内チューフ (2) カフなし BZI リヴァノヴァ MICSカニューレ 動脈用カニューレEasyFlow 19Fr.( ) リヴァノヴァ株式会社 126 体外循環用カニューレ (1) 成人用 1 送脱血カ ニューレイシンク ル強化 ,780 動脈用カニューレ EasyFlow 23Fr.( ) 静脈用カニューレ FlexFlow 23Fr.( ) BZI プラティニウム SonR CRT-D プラティニウム SonR CRT-D 日本ライフライン株式会社 144 両室ヘ ーシンク 機能付き植込型除細動器 (1) 単極又は双極用 2 自動調整機能付き プラティニウム 4LV SonR CRT-D 両室ヘ ーシンク 機能付き植込型除細動器 (2)4 極用 2 自動調整機能付き 23000BZI SonRtip リード SonRtip Atrial リード 日本ライフライン株式会社 113 植込式心臓ヘ ースメーカ用リート (1) リート 1 経 静脈リート ア標準型 4,420,000 4,600, ,000 8

10 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 07 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 23000BZX QUARTEX O-C-T スタビライゼーションシステ別表 2のとおり グローバスメディカルジャパン合同会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 35,900 ム 後頭骨プレート 脊椎固定用材料 (2) 脊椎フ レート 1 標準型 38, インラインフック 脊椎固定用材料 (3) 椎体フック 66, インライン 後頭骨スクリュー 脊椎固定用材料 (4) 脊椎スクリュー ( 固定型 ) 63, 別表 3 のとおり 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 97,100 別表 4 のとおり 064 脊椎固定用材料 (8) トランスハ ース固定器 62, BZX Associa ZiQue スパイナルシステム別表 5 のとおり京セラ株式会社 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 97, BZX pezo-p PEEKケージシステム 別表 6のとおり 欧和通商株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体 用 154,000 9

11 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 07 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 23000BZX マーチンスレッドロックTSシステム G4 アングルプレート 日本マーチン株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 標準イ下顎骨 骨盤再建用 償還価格 ( 円 ) 61,400 ストレートプレート アングルプレートストレート ダブルアングルプレート ダブルアングルプレートストレート BZX 滅菌済 Libra スパイナルシステム 別表 7のとおり 日本メディカルオーダー株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 35,900 別表 8のとおり 064 脊椎固定用材料 (4) 脊椎スクリュー ( 固定型 ) 63,400 別表 9のとおり 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 97, BZX オステオトランス プラスピンディスポキット オステオトランス プラスピンディスポキット 帝人メディカルテクノロジー株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (8) ヒ ン 1 一般 用 , BZX Metha ショートステム Metha ショートステム ビー ブラウンエースクラップ株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 1 大腿骨ステム ( 直接固定型 ) ア標準型 ,

12 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 07 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 23000BZX Metha ショートステム Metha ショートステム ビー ブラウンエースクラップ株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 償還価格 ( 円 ) 94, BZX エクリス上腕骨ネイル エクリスネイル Wright Medical Japan 株式会社 073 髄内釘 (1) 髄内釘 1 標準型 135,000 エクリスロングネイル右 エクリスネイル エクリスロングネイル左

13 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 07 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 23000BZX エクリス上腕骨ネイル キャニュレイテッドプロキシマルスクリュー Wright Medical Japan 株式会社 073 髄内釘 (2) 横止めスクリュー 1 標準型 15, ディスタルスクリュー BZX CFR-PEEKケージⅣ CFR-PEEKケージ (Lルーフ型) 株式会社ロバート リード商会 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体 用 , BZX Serena MRI CRT-Pシリーズ Solara MRI Quad CRT-P(IS-1/IS4)(W4TR06) 日本メドトロニック株式会社 112 ヘ ースメーカー (6) トリフ ルチャンハ (Ⅱ 型 ) 24 極用 1,670, BZX スーチャーテープ 1.3mmテープ白青 TPニードル付 Arthrex Japan 合同会社 077 人工靱帯 (1) 固定器具なし 56,

14 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 07 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 23000BZX U2トータルニー PSシステム U2フェモラルコンポーネント PS United Biomech Japan 株式会社 058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 2 全置換用材料 ( 間接固定型 ) ア標準型 償還価格 ( 円 ) 241, U2ティビアルベースプレートSTD 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 2 全置換用材料 ( 間接固定型 ) U2ティビアルベースプレートCMA インセットパテラコンポーネント 人工膝関節用材料 (3) 膝蓋骨材料 2 膝 蓋骨置換用材料 (Ⅲ) ,000 47, オンセットパテラコンポーネント

15 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 07 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 23000BZX U2トータルニー PSシステム XPEインサート PS United Biomech Japan 株式会社 058 人工膝関節用材料 (5) インサート (Ⅱ) 70, ティビアルオーギュメント オフ ション部品 (2) 人工膝関節用部品 1 人 工関節用部品 (Ⅰ) ,500 ティビアルエクステンションステム BZX U2トータルニー CRシステム U2フェモラルコンポーネント CR/CS United Biomech Japan 株式会社 058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 2 全置換用材料 ( 間接固定型 ) ア標準型 , 別表 10のとおり 058 人工膝関節用材料 (5) インサート (Ⅱ) 70,700 14

16 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 07 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 23000BZX HILZO STENTS 胆管アンカバードステント 別表 11のとおり ゼオンメディカル株式会社 034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 1 永 久留置型イカハ ーなし 23000BZX エクリス リバースフラクチャー リバースフラクチャーステム Wright Medical Japan 株式会社 065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 1 上 腕骨ステムア標準型 償還価格 ( 円 ) 216, , リバースフラクチャーロングステム リバースフラクチャーステム 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 2ス テムヘット 及びトレイイトレイ , リバースフラクチャーロングステム リバースフラクチャースペーサー 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 3スヘ ーサー リバースフラクチャーインサート 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 4イン サートア標準型 ,600 32,

17 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 07 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 23000BZX エクリス リバースフラクチャー リバースフラクチャーインサート Wright Medical Japan 株式会社 065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 4イン サートア標準型 償還価格 ( 円 ) 32, リバースフラクチャーアダプター 人工肩関節用材料 (3) 切換用 39, BZX ARROW 中心静脈カテーテルキット シンク ルルーメンカテーテルBP テレフレックスメディカルジャパン株式会 社 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテル 1 標準型アシンク ルルーメン 1,820 シンク ルルーメンカテーテルセットBP シンク ルルーメンカテーテルBP 別表 12のとおり 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテル 7,080 1 標準型イマルチルーメン 23000BZX ビジョンズPV.014P RX 014R 株式会社フィリップス ジャパン 007 血管内超音波フ ローフ (1) 標準 2 細径 89, BZX ケイスマート ケイスマート キューピー株式会社 147 内視鏡用粘膜下注入材 7, BZX Nextra ハンマートゥシステム ネクストラキット ( リーマー ) 近位径 3.2MM 遠位径 3.5MM ジンマー バイオメット合同会社 073 髄内釘 (1) 髄内釘 1 標準型 135,000 ネクストラキット ( リーマー ) 近位径 3.2MM 遠位径 4.5MM ネクストラキット ( 標準 ) 近位径 3.2MM 遠位径 3.5MM ネクストラキット ( 標準 ) 近位径 3.2MM 遠位径 4.5MM ネクストラインフ ラント近位径 3.2MM 遠位径 3.5MM ネクストラインフ ラント近位径 3.2MM 遠位径 4.5MM ネクストラインフ ラント単品遠位径 3.5MM 単品 ネクストラインフ ラント単品遠位径 4.5MM 単品 ネクストラインフ ラント単品遠位径 5.5MM 単品 ADBZX ジャクソン プラット創部用ドレーン 別表 13のとおり Cardinal Health Japan 合同会社 029 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 4 創部 用ア軟質型 4,570 16

18 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 07 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 230ADBZX クリスタル気管切開チューブ Crystal 気管切開チューブ 1 重管 テレフレックスメディカルジャパン株式会 社 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ ア 償還価格 ( 円 ) 4, Crystal 気管切開チューブ 1 重管 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1カフ 付き気管切開チューフ アカフ上部吸引機能あり ⅰ , Crystal 気管切開チューブ 1 重管 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1カフ 付き気管切開チューフ アカフ上部吸引機能あり ⅰ ,

19 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 07 月 01 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 ( 円 ) 16200BZZ プレジェット別表 14のとおり松田医科工業株式会社 099 組織代用人工繊維布 (5) フ レシ ェット チューフ BZZ メディキットカテーテルイントロジューサーキット別表 15 のとおり東郷メディキット株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (1) 一般用 2, BZZ オーバルエム別表 16 のとおり松田医科工業株式会社 099 組織代用人工繊維布 (5) フ レシ ェット チューフ BZZ 針付ワヨラックス別表 17 のとおり松田医科工業株式会社 099 組織代用人工繊維布 (5) フ レシ ェット チューフ BZZ ハナコ エクセレント EN カテーテル STCT-42-SMAX-300-2P-SH ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,000 TGL3-42-SMAX-300-2P-SH RHSE-42-STEXDJ P-SH CJ-42-SMAX-800-2P-SH SMAX P-SH BZZ メディキットスーパーシース別表 18 のとおり東郷メディキット株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (1) 一般用 2, BZZ 針付ナイロン別表 19 のとおり松田医科工業株式会社 099 組織代用人工繊維布 (5) フ レシ ェット チューフ BZY デンバー シャント 12Fr. イントロデューサキット 株式会社ミハマメディカル 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (2) 蛇行血 管用 16Fr. イントロデューサキット ,040 デンバーパック Ⅱ デンバーパック Ⅱ 胸水 腹水シャントハ ルフ (1) シャントハ ルフ 172, BZZ クラウンジュンメッシュ クラウンジュンメッシュ 河野製作所 099 組織代用人工繊維布 (2) ヘルニア修復 胸壁補 強用 1 一般 BZZ クラウンジュンフェルト クラウンジュンフェルト 河野製作所 099 組織代用人工繊維布 (5) フ レシ ェット チューフ BZZ Angiostarカテーテル LCB-SW ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZZ ラジオフォーカスイントロデューサー ⅡH ラジオフォーカスイントロデューサー ⅡH テルモ株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (1) 一般用 2, BZY メリット血管造影カテーテル 1624-E520M メリットメディカル ジャパン株式会社 009 血管造影用カテーテル (5) サイジング機能付加 4,210 型 20800BZZ ガイドワイヤー JMG TF フォルテグロウメディカル株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (2) 微細血管用 14,200 JMG TF

20 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 07 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21100BZZ J Graft シールド J Graft シールド 日本ライフライン株式会社 134 人工血管 (1) 永久留置型 1 大血管用ウ 2 分岐以上 i 標準型 償還価格 ( 円 ) 277, BZG アキュトラックスクリュー 別表 20のとおり 日本メディカルネクスト株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (6) その他のスクリュー 30,300 2 特殊型イ圧迫調整固定用 両端ねじ型 ⅱ 一般 21400BZY PDカテーテル 別表 21のとおり 株式会社林寺メディノール 052 腹膜透析用カテーテル (1) 長期留置型 94, BZZ ガイディングカテーテル2 ロードマスター TH ガイディングカテーテル2 ロードマスター TH 株式会社グッドマン 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠動脈用 12, BZZ クーデックバルーンジェクター クーデックバルーンジェクター PCAセット 大研医器株式会社 007 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (3)PCA 4,430 型 クーデックバルーンジェクター PCAセット 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (3)PCA 4,430 型 クーデックバルーンジェクター PCAセット 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3)PCA 型 4, BZZ アンギオカテーテル アンギオカテーテル 株式会社ユー ティー エム 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZZ キャリー キャリー 株式会社ユー ティー エム 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり キャリー 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 2 造影能強化型 ,500 30, BZZ エフエムディガイドワイヤー IR JUPITER DP 株式会社エフエムディ 012 血管造影用カ イト ワイヤー (2) 微細血管用 14, BZZ エフエムディガイドワイヤー JUPITER X 株式会社エフエムディ 012 血管造影用カ イト ワイヤー (2) 微細血管用 14, ADBZX セイフアクセス輸液セット Z- セイフアクセスユエキセット 日本コヴィディエンジャパン株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, BZX JLL マイクロワイヤ PLC Ducty 14DT 日本ライフライン株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (2) 微細血管用 14, BZX XIA3 スパイナルシステム LE 別表 22 のとおり日本ストライカー株式会社 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 97, BZX Niti-S 胆管用シリコーンカバードステント BS1005FW 両側フレアタイプ センチュリーメディカル株式会社 034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 1 永久 232,000 留置型アカハ ーあり 22200BZX ラセン入気管切開チューブ アジャストフィット (S) 富士システムズ株式会社 003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用 4,120 チューフ (1) 一般型 2カフなし気管切開チューフ アジャストフィット (S) 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 2カフな 4,120 し気管切開チューフ アジャストフィット (S) 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用 4,120 チューフ (1) 一般型 2カフなし気管切開チューフ 22300BZX EPシリーズ 6DE10YN2/5-EC ハナコメディカル株式会社 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電 79,500 気生理学的検査機能付加型 2 冠状静脈洞型 5DE20YN2/5iLC 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電 177,000 気生理学的検査機能付加型 3 房室弁輪部型 22300BZX Cochlesr Bahaシステム フランジ骨導端子 BI300 3mm+ 接合子 BA 株式会社コクレア 174 植込型骨導補聴器 (2) 接合子付骨導端子 125,000 mm+アバットメント スクリュー フランジ骨導端子 BI300 4mm+ 接合子 BA mm+アバットメント スクリュー フランジ骨導端子 BI300 4mm+ 接合子 BA300 9 mm+アバットメント スクリュー

21 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 07 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 22400BZX 心腔内除細動マルチカテーテル BeeAT 日本ライフライン株式会社 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電 224,000 気生理学的検査機能付加型 6 除細動機能付き 22400BZX LiDCOrapid 心拍出量モニタシステム LSK メリットメディカル ジャパン株式会社 006 体外式連続心拍出量測定用センサー 36,500 LSK LSK-PSC LSK-PSC BZX キルシュナーピン ( 滅菌済み ) キルシュナーピン ( 滅菌済み ) ネオメディカル株式会社 076 固定用金属ヒ ン (2) 一般用 1 標準型 BZX Niti-S 大腸用ステント両側フレアタイプ CDP2207BP センチュリーメディカル株式会社 157 消化管用ステントセット (1) カハ ーなし 212, BZX ゴアプロパテンバスキュラーグラフト ゴアプロパテンバスキュラーグラフト 日本ゴア株式会社 134 人工血管 (1) 永久留置型 2 小血管用ウヘハ 3,630 リン使用型 ⅰ 外部サホ ートあり 22500BZX TLSスクリューシステム 別表 23のとおり 株式会社ホムズ技研 062 大腿骨外側固定用内副子 (2) つばつきフ レート 90,800 別表 24のとおり 062 大腿骨外側固定用内副子 (4) スライテ ィンク ラク 58,800 スクリュー 225AABZX シュアプラグAD 輸液セット シュアプラグAD 輸液セット テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,

22 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 07 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 225AABZX シュアプラグAD 輸液セット シュアプラグAD 輸液セット テルモ株式会社 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, BZX ARROW 中心静脈カテーテルキット HP アロートリプルルーメンカテーテル HPBP テレフレックスメディカルジャパン株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテル 1 標準型イマルチルーメン 22700BZX アイボタンR アイボタンR(GW 付 ) 24fr2.5cm 株式会社トップ 037 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 1ハ ンハ ー 型アカ イト ワイヤーあり アイボタンR(GW 付 ) 24fr3.0cm ,080 21,700 アイボタンR(GW 付 ) 24fr3.5cm アイボタンR(GW 付 ) 24fr4.0cm アイボタンR(GW 付 ) 24fr4.5cm アイボタンR(GW 付 ) 24fr5.0cm アイボタンR(GW 付 ) 16fr2.5cm アイボタンR(GW 付 ) 16fr3.0cm アイボタンR(GW 付 ) 16fr3.5cm アイボタンR(GW 付 ) 16fr4.0cm アイボタンR(GW 付 ) 16fr4.5cm アイボタンR(GW 付 ) 16fr5.0cm アイボタンR(GW 付 ) 20fr2.5cm アイボタンR(GW 付 ) 20fr3.0cm アイボタンR(GW 付 ) 20fr3.5cm アイボタンR(GW 付 ) 20fr4.0cm アイボタンR(GW 付 ) 20fr4.5cm アイボタンR(GW 付 ) 20fr5.0cm アイボタンR(GW 付 ) 20fr2.0cm アイボタンR(GW 付 ) 20fr2.0cm BZX アッヴィJチューブ アッヴィJチューブ アルフレッサファーマ株式会社 037 交換用胃瘻カテーテル (2) 小腸留置型 15, BZX サーカ テンプモニター システム CIRCA/S-Cath CS-48EP 株式会社ニューロシューティカルズ 114 体外式ヘ ースメーカ用カテーテル電極 (2) 心臓電気 生理学的検査機能付加型 5 温度センサー付き CIRCA/S-Cath CS-54EP ,300 21

23 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 07 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22800BZX エドワーズサピエン3 エドワーズサピエン エドワーズライフサイエンス株式会社 182 経カテーテル人工生体弁セット (1) ハ ルーン拡張型 人工生体弁セット 償還価格 ( 円 ) 4,430, BZX TMP BAV バルーンカテーテル TMP BAV バルーンカテーテル 株式会社東海メディカルプロダクツ 130 心臓手術用カテーテル (5) 弁拡張用カテーテル 148, BZX CREO スタビライゼーションシステム 別表 25のとおり グローバス メディカルジャパン合同会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 35,900 別表 26のとおり 064 脊椎固定用材料 (3) 椎体フック 66,500 別表 27のとおり 064 脊椎固定用材料 (4) 脊椎スクリュー ( 固定型 ) 63,400 別表 28のとおり 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 97,100 別表 29のとおり 064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎コネクター 41,400 別表 30のとおり 064 脊椎固定用材料 (8) トランスバース固定器 62, BZX CREO MISスタビライゼーションシステム 別表 31のとおり グローバス メディカルジャパン合同会社 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 97, BZX SUSTAIN Small Ti ランバーケージシステム 別表 32のとおり グローバス メディカルジャパン合同会社 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体用 154, BZX XTEND サービカルプレートシステム 別表 33のとおり グローバス メディカルジャパン合同会社 064 脊椎固定用材料 (2) 脊椎フ レート 1 標準型 38,600 別表 34のとおり 064 脊椎固定用材料 (4) 脊椎スクリュー ( 固定型 ) 63,400 別表 35のとおり 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 97, BZX BC SwiveLock スクリュー BioComposite SwiveLock スクリュー SP 5.5mm Arthrex Japan 株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (5) 骨 軟部組織固定用アンカー BioComposite SwiveLock スクリュー C 4.75mm w/tape Loop 白青 BC SwiveLock ACL Backup Fixation キット , BZX ニューロガイドワイヤー Ⅱ ASAHI CHIKAI X 朝日インテック株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (2) 微細血管用 14, BZX リングピン (γ 線滅菌品 ) ケーブル 帝人ナカシマメディカル株式会社 075 固定用金属線 (1) 金属線 2 ケーフ ル 40,000 22

24 新たな保険適用区分 B2( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ( 機能区分の定義等の変更を伴う )) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 07 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 22900BZX ゴアバイアバーン VBX バルーン拡張型ステント別表 36のとおり 日本ゴア株式会社 191 末梢血管用ステントグラフト (1) 標準型 316,000 グラフト 23

25 2. 歯科製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 07 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 20700BZZ アーウィンアーウィン HOYA 株式会社う蝕除去 窩洞形成用レーザー 21100BZZ デントライトデントライト HOYA 株式会社う蝕除去 窩洞形成用レーザー 24

26 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 07 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 226AFBZX カタナアベンシアブロック カタナアベンシアブロック 12/ A2 LT ユニバーサル用 クラレノリタケデンタル株式会社 058 CAD/CAM 冠用材料 (1)CAD/CAM 冠用材料 (Ⅰ) カタナアベンシアブロック 12/ A3 LT ユニバー サル用 カタナアベンシアブロック 12/ A3.5 LT ユニ バーサル用 カタナアベンシアブロック 12/ A3 OP ユニバー サル用 カタナアベンシアブロック 14L/ A2 LT ユニ バーサル用 カタナアベンシアブロック 14L/ A3 LT ユニ バーサル用 カタナアベンシアブロック 14L/ A3.5 LT ユニ バーサル用 カタナアベンシアブロック 14L/ A3 OP ユニ バーサル用 カタナアベンシアブロック 12/ A2 LT セレック 用 カタナアベンシアブロック 12/ A3 LT セレック 用 カタナアベンシアブロック 12/ A3.5 LT セレック 用 カタナアベンシアブロック 14L/ A2 LT セレック 用 カタナアベンシアブロック 14L/ A3 LT セレック 用 カタナアベンシアブロック 14L/ A3.5 LT セレッ ク用 228AFBZX アルテサーノ アルテサーノA1/S(1 個入 ) 山八歯材工業株式会社 058 CAD/CAM 冠用材料 (1)CAD/CAM 冠用 材料 (Ⅰ) アルテサーノA2/S(1 個入 ) 償還価格 ( 円 ) 2,850 2,850 アルテサーノA3/S(1 個入 ) アルテサーノA3.5/S(1 個入 ) アルテサーノA4/S(1 個入 ) アルテサーノA1/M(1 個入 ) アルテサーノA2/M(1 個入 ) アルテサーノA3/M(1 個入 ) アルテサーノA3.5/M(1 個入 ) アルテサーノA4/M(1 個入 ) AFBZX ヤマハチファイバーポスト ヤマハチファイバーポストΦ1.0(Cytec eco) 山八歯材工業株式会社 059 ファイハ ーホ スト支台築造用 892 ヤマハチファイバーポストΦ1.2(Cytec eco) ヤマハチファイバーポストΦ1.4(Cytec eco) ヤマハチファイバーポストΦ1.8(Cytec eco) ヤマハチファイバーポストΦ2.2(Cytec eco) ヤマハチファイバーポストセット (Cytec eco)

27 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 07 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 230AFBZX アルテサーノデュール アルテサーノデュールA1/M(1 個入 ) 山八歯材工業株式会社 058 CAD/CAM 冠用材料 (2)CAD/CAM 冠用 材料 (Ⅱ) アルテサーノデュールA2/M(1 個入 ) 償還価格 ( 円 ) 5,230 アルテサーノデュール A3/M(1 個入 ) アルテサーノデュール A3.5/M(1 個入 ) アルテサーノデュール A4/M(1 個入 )

28 別表 1 別表 2 別表 3 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード製品コードオプティモテンポラリーオクリュージョンバルーン ストレートロット ポリアクシャルスクリューフルーテッド テーパードロッド カーブドロッド ポリアクシャルスクリューノンフルーテッド OC ロッド ポリアクシャルショルダースクリュー

29 別表 4 別表 6 別表 8 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード製品コード T- コネクター pezo-p PEEK ケージ ソリット モノアクシャルスクリュー 別表 製品名製品コード ZIQUE PS 別表 ZIQUE PS 製品名製品コード ZIQUE PS ストレートロット ZIQUE PS ZIQUE PS ZIQUE PS ZIQUE PS ZIQUE PS ZIQUE PS ZIQUE PS ZIQUE PS ZIQUE PS ZIQUE PS キャニュレイテット モノアクシャルスクリュー ZIQUE PS ZIQUE PS ZIQUE PS ZIQUE PS ZIQUE PS ZIQUE PS ZIQUE PS ZIQUE PS ZIQUE PS ZIQUE PS ZIQUE PS ZIQUE PS ZIQUE PS ZIQUE PS プリベントロッド ZIQUE PS ZIQUE PS ZIQUE PS ZIQUE PS ZIQUE PS ZIQUE PS ZIQUE R-PS ZIQUE R-PS ZIQUE R-PS ZIQUE R-PS ZIQUE R-PS ZIQUE R-PS ZIQUE R-PS ZIQUE R-PS ZIQUE R-PS ZIQUE R-PS ZIQUE R-PS ZIQUE R-PS ZIQUE R-PS ZIQUE R-PS ZIQUE R-PS ZIQUE R-PS ZIQUE R-PS ZIQUE R-PS ZIQUE R-PS ZIQUE R-PS ZIQUE R-PS ZIQUE R-PS ZIQUE R-PS ZIQUE R-PS ZIQUE R-PS ZIQUE R-PS ZIQUE R-PS ZIQUE R-PS ZIQUE R-PS ZIQUE R-PS ZIQUE R-PS ZIQUE R-PS ZIQUE R-PS

30 別表 9 別表 10 別表 12 製品名製品コード製品コード製品名製品コード製品名製品コードソリット ホ リアクシャルスクリュー XPE インサート CR タ フ ルルーメンカテーテル BP トリフ ルルーメンカテーテル BP XPE インサート CS クワット ルーメンカテーテル BP 別表 製品名製品コード BV 別表 BV 製品名 製品コード BV ジャクソン プラット創部用ドレーン BV BV BV RV RV RV RV RV RV BVL キャニュレイテット ホ リアクシャルスクリュー BVL BVL BVL BVL BVL RVL RVL RVL RVL RVL RVL

31 別表 14 別表 15 製品名製品コード製品コード製品名製品コードプレジェット メディキットスーパーシース

32 別表 16 製品名製品コード製品コード製品コード製品コード製品コード製品コード製品コード製品コード製品コード製品コード製品コードオーバルエム

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