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いつやむらかわ
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1 26. ダウン症候群を持つ成人のメタボリックシンドロームと健康管理に関する研究在宅と施設の比較植田紀美子 ( 大阪府立母子保健総合医療センター企画調査室 ) 岡本伸彦 ( 大阪府立母子保健総合医療センター遺伝診療科 ) 平山哲 ( 旧重症心身障害児施設すくよか現大阪府立母子保健総合医療センター発達小児科 ) 巽純子 ( 近畿大学理工学部生命科学科 ) はじめにダウン症候群を持つ者の平均寿命は 1950 年代の 912 歳から著しく改善し 5060 歳となっている (2008 Morris) 当然ながら心身ともに豊かに過ごせるかが重要であるしかし我が国においてはダウン症候群特有の成人期の健康問題の特徴が十分把握されておらずどのような保健医療供給体制が必要であるかも未整理のままである平成 20 年 4 月からメタボリックシンドロームに着目した特定健康診査特定保健指導が実施されているがが問題視されているダウン症候群を持つ成人の健康問題及び健康管理状況を明らかにすることはハイリスク群へのアプローチという観点からも必要である諸外国ではダウン症候群を持つ成人について診断が遅れた治療を適切に受けていないなど適切な健康管理が行われないことにより二次的な疾病や障害を持つと報告されている (2007 Henderson) そのようなことを未然に防ぐためにも本人家族が適切な健康行動ができるようにまた保健医療従事者が適切な支援ができるようにダウン症候群を持つ成人の健康問題及び健康管理状況を明らかにすることは急務である目的本研究ではダウン症候群を持つ成人について合併症の種類保有割合健康診断受診等の健康問題及び健康管理状況を明らかにしダウン症候群を持つ成人の健康管理のあり方について考察する方法 18 歳以上のダウン症候群を持つ者を対象とし及びに診療録のあるそれぞれ 59 名 61 名について検討したの対象者の居住場所は施設の対象者の居住場所は自宅であるの対象者については成人 DS 総合外来での診察及び過去の診療録によりの対象者については診療録により臨床所見保有する疾病尿血液検査値身体計測値身辺自立の状況 ( 歩行移動着脱入浴食事排泄 ) 健康管理状況教育歴職歴療育手帳等手帳の保有状況などを調査した検査値の平均疾病や症状等の全体に占める割合を算出し施設間の比較を行った統計ソフトは STATA10 を用い割合の比較には χ 二乗検定及びフィッシャーの直接確立検定検査値などの平均値の差の検定にはウェルチの t 検定を実施した統計学的な有意水準は両側 p<0.05 としたなお A B 両施設設置の倫理委員会の承認を得て倫理面個人情報保護の観点に十分に留意し調査を実施した結果の対象者は施設で規則正しい生活を送る者であり 1 年に 1 度の定期健康診査とそれに基づく指導をうけカロリー及び栄養の管理された食事をとるなど健康管理がなされていたの対象者は小児専門病院における成人期のダウン症候群の患者であるため先天性心疾患や先天性消化器疾患などの経過観察が必要であったり肝炎のため継続的治療を受けている者など何らかの医療が必要である者がほとんどであった表 1 に主要な検査所見を施設別男女別に示したの対象者はに比べて有意に年齢が高い集団であった体重は男女ともの方が有意に重かった BMI は施設間で有意な差は認めなかったが男女ともの方が大きかったでは施設入所が早い者の方が BMI が低い傾向にあったでは ALT 尿酸値がの方が有意に高く正常上限 HDL コレステロールはの方が有意に低く基準値より低かったではの方が ALT が有意に高く総コレステロールは有意に低かった表 2 に施設別にみた脂質代謝異常高尿酸血症高血圧の割合表 3 に施設別にみた症メタボ 123

2 リックシンドロームの割合を示したそれぞれの基準は一般成人を対象とした値に準じ脂質代謝異常は総コレステロール 220mg/dl 以上トリグリセリド 150mg/dl 以上 HDL コレステロール 40mg/dl 未満のいずれかを満たすもの高尿酸血症は血清尿酸値 7.0mg/dl をこえるもの高血圧は収縮期血圧 140mmHg 以上または拡張期血圧 90mmHg 以上であるは BMI25 以上のもの症は腹部 CT 検査による内臓脂肪型の確定を実施しなかったが BMI25 以上で腹囲が 85cm 以上 90cm 以上で上半身があったものとしたメタボリックシンドロームは腹囲が 85cm 以上 90cm 以上で収縮期血圧 135mmHg 以上または拡張期血圧 85mmHg 以上空腹時血糖値 110mg/dl 以上トリグリセリド 150mg/dl 以上もしくは HDL コレステロール 40mg/dl 未満の 2 つ以上の条件にあてはまる場合である脂質代謝異常である者は男女とも両施設とも半数以上であった高尿酸血症は男女ともにで有意に多かったの 1 割が高血圧であった症ともにではの方がに比べて有意に多かった両施設及びではであるものすべてが症 ( に起因ないし関連する健康障害を合併するかその合併が予測され医学的に減量を必要とするようなよりハイリスクである病態 ) であったの 20 人に 1 人の 25 人に 1 人がメタボリックシンドロームであった表 1. 成人期のダウン症候群の主要な検査所見 ( 施設別男女別 ) ( 基準値 ) 年齢 ( 歳 ) 48.6 (13.5) 23.3 (5.7) < (11.3) 22.4 (3.4) <0.001 身長 (cm) (5.8) (7.0) (6.2) (6.4) 体重 (kg) 49.9 (8.6) 57.2 (11.2) (6.4) 49.6 (11.7) BMI 22.4 (3.6) 24.4 (4.8) 22.5 (3.3) 24.8 (5.0) 腹囲 (cm) 82.4 (11.1) 84.3 (11.0) 収縮期血圧 (mmhg) (18.0) (18.5) 拡張期血圧 (mmhg) 67.2 (16.9) 64.2 (17.6) AST(IU/l) (838) 25.5 (7.8) 27.6 (12.3) 25.3 (5.3) 23.3 (8.3) ALT(IU/l) (443) 21.5 (11.4) 38.4 (30.9) (7.1) 26.6 (19.9) 血清尿酸値 (mg/dl) (3.47.8) 6.2 (1.2) 7.3 (1.3) (1.3) 5.9 (1.0) 総コレステロール (mg/dl) (120220) (44.5) (37.6) (51.4) (35.9) トリグリセリド (mg/dl) (45150) (47.3) (121.9) (90.6) (43.3) HDLコレステロール (mg/dl) (4981) 53.6 (13.6) 47.1 (5.9) (18.8) 54.8 (11.0) 空腹時血糖値 (mg/dl) (70110) (50.9) (17.7) (18.3) 95.2 (9.2) TSH(μIU/ml) ( ) 3.0 (1.7) 3.1 (1.7) 2.9 (1.6) 5.5 (13.6) T3(pg/ml) ( ) 1.00 (0.22) 1.04 (0.47) ft3(pg/ml) (24.9) 3.39 (0.85) 3.13 (0.99) ft4(ng/ml) ( ) 1.12 (0.19) 1.35 (0.95) 1.15 (0.26) 1.26 (0.33) 表 2. 施設別にみた脂質代謝異常高尿酸血症高血圧の割合脂質代謝異常 52.8% 52.9%. 69.6% 59.3% 高尿酸血症 25.0% 73.5% < % 44.4% 高血圧 11.1% 8.7% 表 3. 施設別にみた症メタボリックシンドロームの割合 13.9% 40.7% % 43.5% 症 13.9% 40.7% % 8.7% メタホリックシントローム 5.5% 4.4% 表 4 5 にメタボリックシンドロームに関連する値に関して群と群の比較を施設別男女別に示したのでは BMI 腹囲血圧 HDL コレステロールにおいて群間で有意差を認めた表 6 に表 4 5 と同様の値に関してにおけるメタボリックシンドローム群と非メタボリックシドローム群の比較を男女別で示した群と群との比較と同様に BMI 以外の腹囲血圧 HDL コレステロールにおいて群間に有意差を認めた 124

3 表 4. 群と群の比較 ( 施設別 ): 5 名 30 名 11 名 16 名年齢 ( 歳 ) 45.6 (16.9) 49.3 (13.3) 23.0 (3.6) 22.8 (3.8) BMI 28.6 (3.3) 21.3 (2.3) < (4.0) 21.7 (2.4) <0.001 腹囲 (cm) 99.7 (9.5) 78.5 (6.8) <0.001 収縮期血圧 (mmhg) (23.5) (15.8) 拡張期血圧 (mmhg) 85.6 (11.2) 64.1 (15.8) 総コレステロール (mg/dl) (64.9) (41.3) (46.4) (31.3) トリグリセリド (mg/dl) (43.4) (48.6) (146.1) (59.1) HDLコレステロール (mg/dl) 66.7 (16.4) 51.0 (12.0) (6.7) 48.6 (6.0) 空腹時血糖値 (mg/dl) 90.8 (10.5) (54.4) (18.4) 94.3 (15.6) 表 5. 群と群の比較 ( 施設別 ): 4 名 19 名年齢 ( 歳 ) 52.8 (10.7) 54.2 (11.7) 21.5 (3.2) 23.6 (3.7) BMI 28.5 (1.9) 21.2 (1.7) < (3.7) 21.3 (2.5) <0.001 腹囲 (cm) (7.9) 80.6 (7.5) <0.001 収縮期血圧 (mmhg) (15.2) (19.5) 拡張期血圧 (mmhg) 72.5 (12.3) 62.5 (18.3) 総コレステロール (mg/dl) (24.7) (53.2) (26.6) (39.8) トリグリセリド (mg/dl) 88.5 (24.0) (97.4) 95.1 (41.9) (39.5) HDLコレステロール (mg/dl) 69.7 (11.1) 61.8 (20.1) 58.3 (11.1) 49.4 (9.1) 空腹時血糖値 (mg/dl) 83.3 (6.0) (18.1) (7.3) 91.1 (8.8) 表 7 ににおける年齢別診断名別保有割合を示した高脂血症は関連する検査値が高値であっても診断されていない者は除外した爪皮膚白癬は全体の 6 割の者が有し高齢になるに従い罹患している者が増えた同様に甲状腺機能低下症も高齢になるに従い罹患している者が増え 60 歳代では半数以上の者が罹患していた高脂血症高尿酸血症は全体の 2 割の者が罹患しており 40 歳代の高尿酸血症の割合が他の年 10 名 13 名表 6.におけるメタボリックシンドローム群と非メタボリックシンドローム群の比較メタホリックシントローム 2 名非メタホリックシントローム 33 名メタホリックシントローム 1 名非メタホリックシントローム 22 名年齢 ( 歳 ) 55.5 (3.5) 48.2 (13.8) 58.0 (0.0) 53.8 (11.5) BMI 26.4 (1.9) 22.1 (3.5) 24.1 (0.0) 22.4 (3.4) 腹囲 (cm) (2.5) 80.7 (9.7) (0.0) 83.8 (11.0) 収縮期血圧 (mmhg) (26.2) (16.9) (0.0) (18.6) 拡張期血圧 (mmhg) 94.0 (7.1) 65.6 (15.9) (0.0) 63.9 (18.0) 総コレステロール (mg/dl) (117.4) (40.6) (0.0) (51.8) トリグリセリド (mg/dl) (6.4) (47.9) (0.0) (92.3) HDLコレステロール (mg/dl) 72.8 (8.7) 52.3 (12.9) (0.0) 62.9 (19.3) 空腹時血糖値 (mg/dl) 86.0 (7.1) (52.2) (0.0) 99.1 (18.2) 表 7.における年齢別診断名別保有割合診断名 ~40 歳 n=10 40 歳代 n=9 50 歳代 n=27 60 歳代 n=13 合計 n=59 爪皮膚白癬 5 (50.0%) 5 (55.6%) 15 (55.6%) 10 (76.9%) 35 (59.3%) 甲状腺機能低下症 2 (20.0%) 2 (22.2%) 7 (25.9%) 7 (53.8%) 18 (30.5%) 白内障 0 (0.0%) 0 (0.0%) 8 (29.6%) 6 (46.2%) 14 (23.7%) 高脂血症 0 (0.0%) 2 (22.2%) 6 (22.2%) 5 (38.5%) 13 (22.0%) 高尿酸血症 2 (20.0%) 4 (44.4%) 5 (18.5%) 2 (15.4%) 13 (22.0%) 神経因性膀胱 1 (10.0%) 1 (11.1%) 7 (25.9%) 2 (15.4%) 11 (18.6%) 認知症 0 (0.0%) 0 (0.0%) 4 (14.8%) 6 (46.2%) 10 (16.9%) てんかん 0 (0.0%) 1 (11.1%) 3 (11.1%) 6 (46.2%) 10 (16.9%) 末梢循環不全 0 (0.0%) 2 (22.2%) 2 (7.4%) 2 (15.4%) 6 (10.2%) 糖尿病 1 (10.0%) 2 (22.2%) 0 (0.0%) 2 (15.4%) 5 (8.5%) 高血圧 0 (0.0%) 0 (0.0%) 4 (14.8%) 1 (7.7%) 5 (8.5%) 無呼吸発作 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 2 (15.4%) 2 (3.4%) 睾丸腫瘍 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 2 (15.4%) 2 (3.4%) 125

4 代に比べて多かった神経因性膀胱が 50 歳代以上を中心に全体の 2 割の者が罹患していた認知症と診断されている者は 50 歳代で 1.5 割 60 歳代では半数にのぼったてんかんは全例成人発症で 40 歳代 50 歳代の1 割の者 60 歳代では約半数が罹患していた高血圧は 50 歳以上で認めたまたの 30 歳以上のすべてが老人性外観的徴候を示していた表 8 ににおける年齢別身辺自立状況 ( 有効回答のみ ) を示した歩行や移動については 40 歳代では 8 人に 1 人 60 歳代では 2 人に 1 人で移動が困難であった衣類の着脱や入浴については 40 歳代では 4 人に 1 人 60 歳代では 3 人に 2 人が何らかの介助を要した食事については 40 歳代では 4 人に 1 人歳代では 3 人に 1 人が何らかの介助を要した 40 歳までは歩行や移動衣類の着脱や入浴食事についてほぼ自立していた表 8.における年齢別身辺自立状況身辺自立状況歩行や移動自力で歩くことには問題ない ~40 歳 n=9 9 (100.0%) 40 歳代 n=8 7 (87.5%) 50 歳代 n=26 18 (69.2%) 60 歳代 n=11 5 (45.5%) 合計 n=54 39 (66.1%) 介助があると歩くことができる 0 (0.0%) 0 (0.0%) 2 (7.7%) 0 (0.0%) 2 (3.4%) 移動は困難である 0 (0.0%) 1 (12.5%) 6 (23.1%) 6 (54.5%) 13 (22.0%) 衣類の着脱や入浴自立 / ゆっくりではあるがほぼ自立 9 (100.0%) 6 (75.0%) 17 (65.4%) 3 (27.3%) 35 (59.3%) 部分介助が必要である 0 (0.0%) 1 (12.5%) 5 (19.2%) 2 (18.2%) 8 (13.6%) 全面介助が必要である 0 (0.0%) 1 (12.5%) 4 (15.4%) 6 (54.5%) 11 (18.6%) 食事自立 / 配膳が整うとほぼ自立 9 (100.0%) 6 (75.0%) 17 (65.4%) 4 (36.4%) 36 (61.0%) 部分介助が必要である 0 (0.0%) 1 (12.5%) 4 (15.4%) 1 (9.1%) 6 (10.2%) 全面介助が必要である 0 (0.0%) 1 (12.5%) 4 (15.4%) 1 (9.1%) 9 (15.3%) 口から摂食できない 0 (0.0%) 0 (0.0%) 1 (3.8%) 2 (18.2%) 3 (5.1%) 考察施設でくらすダウン症候群を持つ中高年者在宅でくらすダウン症候群の若者について特に生活習慣病に関連した疾病を中心に実態を把握するとともに施設と在宅との比較を行ったまた施設でくらすダウン症候群を持つ中高年者については罹患している疾患や身辺自立状況外観的老化兆候等を明らかにした対象者である在宅でくらすダウン症候群の若者は小児専門病院受診者という特殊性があり若年であっても何らかの症状があると考えられるそのため本研究において施設と在宅との比較結果を一般化することは困難ではあることに留意すべきであるがこれまでの報告 (2000 菅野 ) と同様に在宅でくらす対象者の方が若年にもかかわらず脂質代謝異常高尿酸血症に罹患している者が多かった一般成人でメタボリックシンドロームを診断するのはきわめて高い動脈硬化性疾患リスク状態であることを認識して早急に適切な対策を行うためである (2005 松澤 ) ダウン症候群を持つ者はアテロームフリーモデルと Murdoch らが 1970 年代に初めて指摘したようにこれまで動脈性心疾患や高血圧の者が少ないことが指摘されているその理由は十分解明されていないが心筋梗塞発生に関連する PAI1 がダウン症候群を持つ成人は低いことが報告されている (2000 Hopkins) 染色体異常そのものが心臓の機能循環器系に影響している可能性も示唆されている健康管理のためにダウン症候群を持つ者にメタボリックシンドロームや高血圧の一般成人の基準を使用できるかどうかは不明であるそのためそれら基準を参照できるかどうかも考察することとし本研究では一般成人の基準を用い評価分析したダウン症候群を持つ者はこれまで身体活動が低いことからになりやすいと指摘されている特にのダウン症候群でである者の方がそうでない者よりも腹囲が太く血圧が高く HDL コレステロールが低かったこれらはメタボリックシンドロームに関連する因子である ( 表 4 6) 人間ドックを受診した成人の調査 (2005 高橋 ) で症であった者は 21% メタボリックシンドロームであった者は 9.3% で症でなくともメタボリックシンドロームであった者はメタボリックシンドロームの 1/3 であったと報告されている本研究ではメタボリックシンドロームであった者すべてがでありではの者はすべて症であったことを考えると前述の表 4 6 の結果と合わせダウン症候群を持つ成人についてはがメタボリックシンドロームの指標となり得る可能性があると示唆される一方ダウン症候群を持つ者の集団におけるや症メタボリックシンドロームの構成比が一般成人とは異なっていることはとメタボリックシンドロームとの関連が一般成人とは異なる機序である可能性も示唆される動脈性硬化性疾患や高血圧の者が少ないというこれまでの疫学的調査報告もあわせて考えるとダウン症候群を持つ成人の健康管理にはメタボリックシンドロームというよりもむしろに着目しに起因ないし関連するような疾患 ( 脂質代謝異常肝機能障害高尿酸血症整形外科的疾患睡眠時無呼吸発作など ) 予防の観点から健康管理に必要なに関する独自の基準を検討すべきであるとも考えられるダウン症候群を持つ成人が腹囲計測や血液検査腹部 CT 撮影に協力を得られない場合があることを考えると身長と体重の計測から算出できる 126

5 BMI は簡単に得られる身近な情報であり今後ダウン症候群を持つ者のライフステージにおける健康管理や疾病予防に活用されることを期待したいまたが多いとされるダウン症候群を持つ成人の健康管理のためにはまずは動脈硬化性疾患や後天性心疾患の罹患率なども含む関連疾患の長期的なデータの蓄積が必要である高尿酸血症 ( 無症候性含む ) は成人の約 20% は閉経後は約 5% 閉経前はそれ以下と言われておりこれらに比して両施設の及びのは非常に多かった高尿酸血症は無症候性に進むことが多く発見されにくいが痛風以外にも腎機能障害や尿路結石などを生じる原因となることから定期的な血液検査で早期発見し対応していく必要があるに関連する疾患である高血圧は年齢とともに増加する傾向にあり我が国では 30 歳以上の約 40% が高血圧といわれている本研究では高血圧の者はにおいて約 1 割でありダウン症候群でない成人の集団よりも少なかったこれまでのダウン症候群を持つ成人の高血圧に関する報告でも同様な報告 (2001 山縣 ) がありその中で対象者が若年であったため年齢を拡大した実態把握の必要性を指摘していたが本研究により施設入所者という限定ではあるが中高年でも同様な結果を得たダウン症候群を持つ成人の血圧が一般成人よりも低めでありダウン症候群を持つ者の健康管理のためには健康障害を与えうる高血圧の基準自体を一般成人とは別に検討していく必要があると考えられる甲状腺機能低下症は成人期のダウン症候群を持つ者に多く合併すると言われているが本研究においてもの約 3 割に認めた同時期に認める退行現象やうつ病アルツハイマー認知症と臨床像が似ていることから鑑別が重要である疾患で甲状腺機能低下症に対しては治療が確立していることから定期的な血液検査が重要である認知症と診断されている者の割合は海外の報告 (2006 Coppus) と比べると本研究におけるでの 40 歳代 50 歳代の割合は少ない対象者が知的障害をともない認知機能の評価が困難であること画像診断の機会が少ないことから診断に至るのは実際の症例よりも少ないと考えられる将来ダウン症候群を持つ中高年の QOL の向上のためダウン症候群のアルツハイマー型認知症に対する塩酸 donepezil の安定的な使用が期待されているが (2010 近藤 ) そのためには正確な診断及び客観的な臨床症状の評価指標がまず確立されていくことが必要であるダウン症候群を持つ者のてんかんは乳幼児期の点頭てんかん及び成人期に発症するてんかんが多いといわれているが本研究においては全例が成人発症であったてんかん神経因性膀胱無呼吸発作など成人期からみられる疾患もあり健康管理上注意が必要である歩行や移動衣類の着脱や入浴は 50 歳代 60 歳代に介助が必要となる者が多くいることが分かった年齢に応じて生活環境をどのように整えていくかを考える上で参考となる結果であるが本研究での年齢別身辺自立状況の把握は横断的であるため年齢の推移とともにどのように変化していくかは今後縦断的に検討していく必要があるまた退行やアルツハイマー認知症を診断していく上でも有益な情報である成人期のダウン症候群を持つ者は小児期から継続して管理が必要な疾患とともに成人期から問題となる疾患がありかつ内科的疾患精神心理面の問題耳鼻科眼科疾患整形外科的疾患泌尿器科的疾患と幅広い疾患群を考慮する必要があり総合的な健康管理が重要になってくるそのためには成人期の健康管理ガイドライン (2003 Roizen, 1999 Cohen, 2001 Smith, 2006 McGuire) の日本版の整備成人期のダウン症候群を持つ者の臨床的特徴やその対応策の保健医療関係者及び本人家族への周知ダウン症候群を持つ者が受診しやすい保健医療提供体制の整備が重要である本研究において対象者数が少ない上施設の特殊性があり比較的健康な若者在宅でくらす中高年者が本研究対象に含まれなかったダウン症候群を持つ成人の健康管理のあり方についてより深めていくためには今後対象者数を拡大した研究分析健康意識や行動に関する本人や家族への調査などが必要である研究を実施する貴重な機会を頂戴し大同生命厚生事業団及び関係者各位に心から感謝申し上げます経費使途明細報償費 ( 円 4 日, 円 23 時間データチェック円 110 時間 ) データベースソフト ( ファイルメーカープロ ) HD 参考図書購入費調査協力謝礼通信運搬費合計 212,000 円 88,441 円 142,121 円 49,770 円 11,400 円 504,732 円 127

肥満者の多くが複数の危険因子を持っている肥満のみ約 20% いずれか 1 疾患有病約 47% 肥満のみ糖尿病いずれか 2 疾患有病約 28% 3 疾患すべて有病約 5% 高脂血症高血圧症厚生労働省保健指導における学習教材集 (H14 糖尿病実態調査の再集計 ) より

肥満者の多くが複数の危険因子を持っている肥満のみ約 20% いずれか 1 疾患有病約 47% 肥満のみ糖尿病いずれか 2 疾患有病約 28% 3 疾患すべて有病約 5% 高脂血症高血圧症厚生労働省保健指導における学習教材集 (H14 糖尿病実態調査の再集計 ) より平成 20 年 10 月 30 日 ( 木 ) 第 19 回上越地域職域健診懇談会特定保健指導対象者を減少させるために肥満者の多くが複数の危険因子を持っている肥満のみ約 20% いずれか 1 疾患有病約 47% 肥満のみ糖尿病いずれか 2 疾患有病約 28% 3 疾患すべて有病約 5% 高脂血症高血圧症厚生労働省保健指導における学習教材集 (H14 糖尿病実態調査の再集計 ) より危険因子が重なるほど脳卒中