通知　別紙「保険適用一覧表」

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1 保医発 0331 第 7 号平成 29 年 3 月 31 日 地方厚生 ( 支 ) 局医療課長都道府県民生主管部 ( 局 ) 国民健康保険主管課 ( 部 ) 長都道府県後期高齢者医療主管部 ( 局 ) 後期高齢者医療主管課 ( 部 ) 長 殿 厚生労働省保険局医療課長 ( 公印省略 ) 厚生労働省保険局歯科医療管理官 ( 公印省略 ) 医療機器の保険適用について 標記について 別紙のとおり平成 29 年 4 月 1 日から新たに保険適用とするので通知する 本通知別紙中 承認番号又は認証番号とは 薬事法等の一部を改正する法律 ( 平成 25 年法律第 84 号 ) 第 1 条の規定による改正前の薬事法 ( 昭和 35 年法律第 145 号 ) 又は医薬品 医療機器等の品質 有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すものとする

2 1. 医科新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 20300BZG NOVA アルティマ NOVA アルティマ ダイレックス ジャパン株式会社体外式衝撃波結石破砕装置 (Ⅲ) 20300BZG00005A01 New トリプター NOVA New トリプター NOVA ダイレックス ジャパン株式会社体外式衝撃波結石破砕装置 (Ⅲ) 21000BZY ソファポート別表 1 のとおり株式会社 TKB 植込型医薬品注入器 21800BZY デュエットデュエット ダイレックス ジャパン株式会社体外式衝撃波結石破砕装置 (Ⅲ) 21900BZY インテグラインテグラ ダイレックス ジャパン株式会社体外式衝撃波結石破砕装置 (Ⅲ) 22000BZX MRI 輸液ポンプ MRI 輸液ポンプ アイエヌティー株式会社精密持続点滴装置 226AHBZX 電気刺激 DRIVE 電気刺激 DRIVE 株式会社デンケン低周波治療器 22800BZX ダイナスコープ8000シリーズ DS-8400システ ダイナスコープ8000シリーズ DS-8400システ フクダ電子株式会社 脳波計 ム ム型式 :DSC ABBZX デジタル式一般 X 線撮影システム SKR X300 デジタル式一般 X 線撮影システム SKR X コニカミノルタ株式会社 診断用 X 線装置 228ABBZX デジタル式一般 X 線撮影システム SKR X デジタル撮影装置 228ADBZX Ziehm Vision RFD 3D X 線透視診断装置 Ziehm Vision RFD 3D X 線透視診断装置 東洋メディック株式会社診断用 X 線装置 22900BZX ラディザクトラディザクト 日本アキュレイ株式会社治療用粒子加速装置 (Ⅱ) 22900BZX ナノスターアールナノスターアール 株式会社メディカルユーアンドエイ皮膚レーザー照射装置 (Ⅱ) 229AABZX MAGNETOM センプラ MAGNETOM センプラシーメンスヘルスケア株式会社 MRI 装置 229AABZX X 線骨密度測定装置 ALOKA ALPHYS A X 線骨密度測定装置 ALOKA ALPHYS A 株式会社日立製作所 X 線骨密度測定装置 (Ⅰ) 229ABBZX 超音波診断装置 Aplio i600 TUS-AI600 超音波診断装置 Aplio i600 TUS-AI600 東芝メディカルシステムズ株式会社超音波検査装置 (Ⅱ) 229ABBZX デジタルラジオグラフィ CXDI-710C Wireless デジタルラジオグラフィ CXDI-710C Wireless キヤノン株式会社デジタル撮影装置 229ABBZX 日立 MR イメージング装置 ECHELON Smart ECHELON Smart 株式会社日立製作所 MRI 装置 229ABBZX デジタルラジオグラフィ CXDI-810C Wireless デジタルラジオグラフィ CXDI-810C Wireless キヤノン株式会社デジタル撮影装置 229ABBZX 光トポグラフィ装置 ETG-one ETG-one 株式会社日立製作所光トポグラフィー 229ACBZX 東芝スキャナ Aquilion Prime SP TSX-303B 東芝スキャナ Aquilion Prime SP TSX-303B 東芝メディカルシステムズ株式会社 CT 撮影装置 229ACBZX 全身用 MR 装置 Prodiva 1.5T Prodiva 1.5T 株式会社フィリップスエレクトロニクスジャ MRI 装置 パン 229AFBZX ヘモスフィア HEM エドワーズライフサイエンス株式会社 体液量等測定装置 (Ⅰ) HEMSGM HEMOXSC AGBZX NORAV マルチ機能心電計 NR NORAV マルチ機能心電計 NR 大正医科器械株式会社心電計 (Ⅱ) 229AGBZX NORAV マルチ機能心電計 NR ホルタ心電計 229AGBZX NORAV マルチ機能心電計 NR モニタ 229AGBZX NORAV 心電計 HR-T NORAV 心電計 HR-T 大正医科器械株式会社心電計 (Ⅱ) ( 別紙 ) 1

3 1. 医科新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 229AHBZX ライトテック -3A ライトテック -3A ダイキン工業株式会社酸素供給装置 (Ⅰ) 229AHBZX オキシウェル -3A オキシウェル -3A ダイキン工業株式会社酸素供給装置 (Ⅰ) 229AIBZX エモシア 4710 エモシア 4710 株式会社日本メディックス高周波治療器 229AIBZX エモシア 4720 エモシア 4720 株式会社日本メディックス高周波治療器 229AIBZX セダンテクレアセダンテクレア株式会社日本メディックス低周波治療器 229AIBZX バイオファシアバイオファシア株式会社大島製作所低周波治療器 2

4 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 21100BZZ シリンジェクター Ⅰ クーデックシリンジェクター PCA セット 大研医器株式会社麻酔用精密持続注入器 BZZ クーデックシリンジェクター PCA セット 注入ポンプ (Ⅲ) BZZ クーデックシリンジェクター PCA セット 携帯型注入ポンプ BZZ クーデックシリンジェクター PCA セット 精密持続点滴装置 BZZ クーデックバルーンジェクタークーデックバルーンジェクター PCA セット 大研医器株式会社麻酔用精密持続注入器 クーデックバルーンジェクター PCA セット (BJフィ ラー付 ) 21400BZZ クーデックバルーンジェクター PCA セット 注入ポンプ (Ⅲ) クーデックバルーンジェクター PCA セット (BJフィ ラー付 ) 21400BZZ クーデックバルーンジェクター PCA セット 携帯型注入ポンプ クーデックバルーンジェクター PCA セット (BJフィ ラー付 ) 21400BZZ クーデックバルーンジェクター PCA セット 精密持続点滴装置 クーデックバルーンジェクター PCA セット (BJフィ ラー付 ) 21600BZZ クーデック輸液ポンプ CIP-100T-T クーデック輸液ポンプ 大研医器株式会社 精密持続点滴装置 21600BZZ CIP-100T-T クーデック輸液ポンプ 注入ポンプ (Ⅰ) 21600BZZ CIP-100T-T クーデック輸液ポンプ 注入ポンプ (Ⅲ) 21600BZZ CIP-100T-T クーデック輸液ポンプ 麻酔用精密持続注入器 218ABBZX X 線テレビシステム FLEXAVISION FLEXAVISION 株式会社島津製作所診断用 X 線装置

5 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 218ABBZX X 線テレビシステム FLEXAVISION FLEXAVISION 株式会社島津製作所診断用 X 線装置 ABBZX FLEXAVISION デジタル撮影装置 ACBZX スピーディカテスピーディカテネラトン コロプラスト株式会社間歇導尿用ディスポーザブルカテーテル スピーディカテフレックス二重巻き BZX クーデックシリンジポンプ CSP-110 クーデックシリンジポンプ CSP-110-NGR 大研医器株式会社精密持続点滴装置 22000BZX クーデックシリンジポンプ CSP-110-NGR 注入ポンプ (Ⅰ) 4

6 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 22000BZX クーデックシリンジポンプ CSP-110 クーデックシリンジポンプ CSP-110-NGR 大研医器株式会社注入ポンプ (Ⅲ) 22000BZX クーデックシリンジポンプ CSP-110-NGR 麻酔用精密持続注入器 22200BZX バイオセンス CARTO 3 BWJC3REPCONFI ジョンソン エンド ジョンソン株式会社心臓カテーテル検査装置 BWJC3REPCONFI AFBZX プレビットプレビット ファイバーテック株式会社内視鏡 226ADBZX Rxi システムコンソール アシスト ジャパン株式会社電子観血血圧計 226ADBZX HD-IVUS システムコンソール アシスト ジャパン株式会社超音波検査装置 (Ⅳ) 228ABBZX デジタルラジオグラフィー SKR 3000 デジタルラジオグラフィー SKR コニカミノルタ株式会社デジタル撮影装置 5

7 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 20800BZZ 眼科キット ウロシステム ( ウロシステムⅢ ショートタイプ ) 株式会社ホギメディカル 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一 般 (Ⅱ) 2 閉鎖式導尿システム BZZ 一般外科キット ウロシステム ( ウロシステムⅢ ショートタイプ ) 株式会社ホギメディカル 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一 般 (Ⅱ) 2 閉鎖式導尿システム BZZ 婦人科キット ウロシステム ( ウロシステムⅢ ショートタイプ ) 株式会社ホギメディカル 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一 般 (Ⅱ) 2 閉鎖式導尿システム BZZ 泌尿器科キット ウロシステム ( ウロシステムⅢ ショートタイプ ) 株式会社ホギメディカル 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一 般 (Ⅱ) 2 閉鎖式導尿システム

8 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 21200BZZ 泌尿器科キット ウロシステム ( ウロシステムⅢ ショートタイプ ) 株式会社ホギメディカル 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一 般 (Ⅱ) 2 閉鎖式導尿システム BZZ 整形外科キット ウロシステム ( ウロシステムⅢ ショートタイプ ) 株式会社ホギメディカル 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一 般 (Ⅱ) 2 閉鎖式導尿システム BZZ 脳外科キット ウロシステム ( ウロシステムⅢ ショートタイプ ) 株式会社ホギメディカル 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一 般 (Ⅱ) 2 閉鎖式導尿システム BZZ 胸部外科キット ウロシステム ( ウロシステムⅢ ショートタイプ ) 株式会社ホギメディカル 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一 般 (Ⅱ) 2 閉鎖式導尿システム AIBZX ユーシンシリコーンフォーリーバルーンカテーテル 別表 2のとおり 株式会社ユーシンメディカル 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 1 標準型 22200BZX00860A02 ボンフィル-G BF-S1-0103(2g*1) HOYA Technosurgical 株式会社 078 人工骨 (1) 汎用型 1 非吸収型ア顆粒 フィ ラー 594 1g 当たり \6,270 7

9 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22200BZX00860A02 ボンフィル-G BF-S1-0103(10g*1) HOYA Technosurgical 株式会社 078 人工骨 (1) 汎用型 1 非吸収型ア顆粒 フィ ラー BF-S2-0306(2g*1) g 当たり \6,270 BF-S2-0306(10g*1) BF-M-0610(2g*1) BF-M-0610(10g*1) BF-L1-1020(2g*1) BF-L1-1020(10g*1) BF-L2-2040(2g*1) BF-L2-2040(10g*1) BF-L3-4060(2g*1) BF-L3-4060(10g*1) BZX VIPER2 スパインシステム SI カニュレーテッドモノアキシャルスクリュー ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 固定型 ) 63, BZX ユニバーサルクランプ ユニバーサルクランプ ジンマー バイオメット合同会社 064 脊椎固定用材料 (8) 脊椎コネクター 44,

10 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22600BZX ユニバーサルクランプ ユニバーサルクランプ ジンマー バイオメット合同会社 075 固定用金属線 (1) 金属線 2 ケーブル 40, BZX プレクサ ProMRI S Plexa ProMRI S バイオトロニックジャパン株式会社 118 植込型除細動器用カテーテル電極 (1) 植込型 除細動器用カテーテル電極 ( シンク ル ) Plexa ProMRI DF-1 S ,000 Plexa ProMRI DF-1 S DX 65/ BZX プレクサ ProMRI SD Plexa ProMRI SD 65/ バイオトロニックジャパン株式会社 118 植込型除細動器用カテーテル電極 (1) 植込型 除細動器用カテーテル電極 ( シンク ル ) Plexa ProMRI DF-1 SD 65/ , BZX MIYABI Nail システム ネイル 帝人ナカシマメディカル株式会社 073 髄内釘 (1) 髄内釘 3 大腿骨頸部型 152,000 ネイル ( セットスクリュー付 ) BZX ラグスクリュー 髄内釘 (2) 横止めスクリュー 2 大腿骨頸部型 33, BZX Confida ガイドワイヤ Confida ガイドワイヤ 日本メドトロニック株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (2) 交換用 3, BZX CFR-PEEK ケージⅡ CFR-PEEK ケージ ( アロー型 ) 株式会社ロバート リード商会 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体 用 ,

11 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22900BZX CFR-PEEK ケージⅡ CFR-PEEK ケージ ( アロー型 ) 株式会社ロバート リード商会 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体 用 , BZX JOURNEY Ⅱ BCS CoCr フェモラル JOURNEY Ⅱ BCS フェモラル スミス アンド ネフュー株式会社 058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 2 全 置換用材料 ( 間接固定型 ) ア標準型 , BZX M2a テーパー E1 ライナー M2a テーパー E1 ライナー ジンマー バイオメット合同会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 4 ライ ナーイ特殊型 , BZX 血管内視鏡カテーテルフォーワードルッキング FL-YM 大正医科器械株式会社 008 血管内視鏡カテーテル 163,000 FL-Y

12 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 04 月 01 日承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22900BZX 血管内視鏡カテーテルフォーワードルッキング FL-T 大正医科器械株式会社 008 血管内視鏡カテーテル 163,000 FL-T FL-TM FL-TM BZX Arthrex コンプレッションスクリュー ELI 別表 3のとおり Arthrex Japan 合同会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (6) その他のスクリュー 2 特殊型イ圧迫調整固定用 両端ねじ型 ⅱ 一般用 30, BZX Arthrex コンプレッションスクリュー 2.5 Micro Comp FT スクリュー 8 mm ( 滅菌 Arthrex Japan 合同会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (6) その他のスクリュー 30,300 済 ) 2 特殊型イ圧迫調整固定用 両端ねじ型 ⅱ 一 2.5 Micro Comp FT スクリュー 9 mm ( 滅菌 済 ) 般用 2.5 Micro Comp FT スクリュー 10 mm ( 滅 菌済 ) 2.5 Micro Comp FT スクリュー 11 mm ( 滅 菌済 ) 2.5 Micro Comp FT スクリュー 12 mm ( 滅 菌済 ) 2.5 Micro Comp FT スクリュー 13 mm ( 滅 菌済 ) 2.5 Micro Comp FT スクリュー 14 mm ( 滅 菌済 ) 2.5 Micro Comp FT スクリュー 16 mm ( 滅 菌済 ) 2.5 Micro Comp FT スクリュー 18 mm ( 滅 菌済 ) 2.5 Micro Comp FT スクリュー 20 mm ( 滅 菌済 ) 2.5 Micro Comp FT スクリュー 22 mm ( 滅 菌済 ) 2.5 Micro Comp FT スクリュー 24 mm ( 滅 菌済 ) 2.5 Micro Comp FT スクリュー 26 mm ( 滅 菌済 ) 2.5 Micro Comp FT スクリュー 28 mm ( 滅 菌済 ) 2.5 Micro Comp FT スクリュー 30 mm ( 滅 菌済 ) 22900BZX アンギオスコープ IJS-2.2 アンギオスコープ IJS 株式会社 JIMRO 008 血管内視鏡カテーテル 163, BZX 旭中空糸型血液透析濾過器 ABH-PA ABH-13PA 旭化成メディカル株式会社 040 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含 む ) (5) ヘモタ イアフィルター ABH-15PA ,810 ABH-18PA ABH-22PA ABH-26PA BZX Fortrex PTA バルーンカテーテル 別表 4のとおり コヴィディエンジャパン株式会社 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 1 一般型ア標準型 22900BZX オックスフォード外側コンポーネント 別表 5のとおり ジンマー バイオメット合同会社 058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 4 片側 置換用材料 ( 間接固定型 ) 46, ,000 11

13 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 04 月 01 日承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22900BZX オックスフォード外側コンポーネント別表 6のとおりジンマー バイオメット合同会社 058 人工膝関節用材料 (4) インサート (Ⅰ) 54, BZX レメイトアオルティック オクルージョン カテーテル レメイトアオルティック オクルージョン カテーテル レメイト バスキュラー合同会社 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリューシ ョンカテーテル 1 標準型 , BZX Novation Crown カップシステム 別表 7のとおり イグザクテック株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 1 臼蓋形成用カッフ ( 直接固定型 ) ア標準型 22900BZX 別表 8のとおり 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 4 ライ ナーア標準型 22900BZX mm 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 3 大 腿骨ステムヘット ア大腿骨ステムヘット (Ⅰ) 36mm ,000 49,500 87,600 36mm mm mm mm mm mm mm mm BZX mm Peripheral Bone Screw 25mm オフ ション部品 (3) 人工関節固定強化部品 1 人工関節固定強化部品 (Ⅰ) 4.5mm Peripheral Bone Screw 30mm , mm Peripheral Bone Screw 35mm mm Peripheral Bone Screw 40mm mm Peripheral Bone Screw 45mm mm Peripheral Bone Screw 50mm mm Peripheral Bone Screw 55mm mm Peripheral Bone Screw 60mm MBA6.5mm Acetabular Bone Screw 15 mm MBA6.5mm Acetabular Bone Screw 20 mm MBA6.5mm Acetabular Bone Screw 25 mm MBA6.5mm Acetabular Bone Screw 30 mm MBA6.5mm Acetabular Bone Screw 35 mm MBA6.5mm Acetabular Bone Screw 40 mm

14 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22900BZX Novation Crown カップシステム MBA6.5mm Acetabular Bone Screw イグザクテック株式会社 059 オフ ション部品 (3) 人工関節固定強化部品 1 12,300 mm 人工関節固定強化部品 (Ⅰ) MBA6.5mm Acetabular Bone Screw mm MBA6.5mm Acetabular Bone Screw mm MBA6.5mm Acetabular Bone Screw mm 22900BZX オプテトラック Logic PS 人工膝関節システム 別表 9のとおり イグザクテック株式会社 058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 2 全 247,000 置換用材料 ( 間接固定型 ) ア標準型 22900BZX 別表 10のとおり 058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 2 全置 147,000 換用材料 ( 間接固定型 ) 22900BZX 別表 11のとおり 058 人工膝関節用材料 (4) インサート (Ⅰ) 54, BZX オプテトラック Logic CR 人工膝関節システム 別表 12のとおり イグザクテック株式会社 058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 2 全 247,000 置換用材料 ( 間接固定型 ) ア標準型 22900BZX 別表 13のとおり 058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 2 全置 147,000 換用材料 ( 間接固定型 ) 22900BZX 別表 14のとおり 058 人工膝関節用材料 (4) インサート (Ⅰ) 54, BZX G7フリーダムシステム 別表 35のとおり ジンマー バイオメット合同会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 3 大腿骨ステムヘッドア大腿骨ステムヘッド (Ⅰ) 別表 36のとおり 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 4 ライ ナーイ特殊型 22400BZX カネカエクスチェンジデバイスCO-N1 カネカエクスチェンジデバイスCO-N 株式会社カネカ 133 血管内手術用カテーテル (19) 冠動脈カ テーテル交換用カテーテル ,600 71,700 19,

15 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 15800BZY 輸血フィルター SQ40s 輸血フィルター SQ40s ヘモネティクスジャパン合同会社 140 輸血用血液フィルター ( 微小凝集塊除去用 ) 2, BZZ メディキットカテーテルイントロジューサー 別表 15のとおり 東郷メディキット株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (2) 蛇行血 3,410 管用 16100BZZ メディキット血管造影カテーテル 別表 16のとおり 東郷メディキット株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZZ ボーンセラムP ボーンセラムP オリンパステルモバイオマテリアル株式会 社 人工骨 (2) 専用型 4 椎弓 棘間用 35, BZZ 循環カニューレ 循環カニューレ 秋田住友ベーク株式会社 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリューシ ョンカテーテル 17,000 1 標準型 20100BZZ ハナコ エクセレントENカテーテル GMAXH P-SH ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,300 SRH-35-GMAXH P-SH SSRH-35-GMAXH P-SH MP1M-60-STEX P-SH A20C-42-MAX-650-H-SH A20C-42-MAX-1000-H-SH A20C-42-STEXDJ P-SH BZY ポルジェウレテラルステント 別表 17のとおり コロプラスト株式会社 035 尿管ステントセット (1) 一般型 2 異物付着防止型 23, BZZ ペルナック ペルナック グンゼ株式会社 102 真皮欠損用ク ラフト 1cm2当たり \ BZY ポルジェス尿管ステント 別表 18のとおり コロプラスト株式会社 035 尿管ステントセット (1) 一般型 1 標準型 18, BZZ シリンジェクター Ⅰ クーデックシリンジェクター PCA セット 大研医器株式会社 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3) PCA 型 4, BZZ クーデックシリンジェクター PCA セット 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3) PCA 型 4, BZZ クーデックシリンジェクター PCA セット 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3) PCA 型 4, BZZ00404A01 ウロテラルステントⅡ ウロテラルステントⅡ 株式会社グッドマン 035 尿管ステントセット (1) 一般型 2 異物付着防止型 23, BZZ ナデシコ ナデシコ 株式会社ジェイ エム エス 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり , BZZ ナデシコ 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 15,000 14

16 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 04 月 01 日承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21200BZZ ナデシコナデシコ 株式会社ジェイ エム エス 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 15, BZZ IABP バルーンカテーテル IABP バルーンカテーテル 株式会社東海メディカルプロダクツ 128 ハ ルーンハ ンヒ ンク 用ハ ルーンカテーテル (1) 一般用標 準型 , BZZ 一般外科キット バルーンカテーテル ( シリコーンフォーリーカテーテ ル ) 株式会社ホギメディカル 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 1 標準型 BZZ バルーンカテーテル ( シリコーンフォーリーカテーテル ) 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 2,

17 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 株式会社ホギメディカル 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 2, BZZ 一般外科キット バルーンカテーテル ( シリコーンフォーリーカテーテ ル ) BZZ バルーンカテーテル ( シリコーンフォーリーカテーテル ) 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (6) 圧迫止血 4, BZZ エムピーカテーテル電極 PV3200Ⅱ フォルテグロウメディカル株式会社 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気 生理学的検査機能付加型 3 房室弁輪部型 PV , BZZ ガイディングカテーテル2 ロードマスター TH ガイディングカテーテル2 ロードマスター TH 株式会社グッドマン 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠動脈用 14, BZZ ガイディングカテーテル2 ロードマスター TH カ イテ ィンク カテーテル (2) 腹部四肢末梢用 22, BZZ クーデックバルーンジェクター クーデックバルーンジェクター PCA セット 大研医器株式会社 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3) PCA 型 4,450 クーデックバルーンジェクター PCA セット (BJフィ ラー付 ) 21400BZZ クーデックバルーンジェクター PCA セット 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3) PCA 型 4,450 クーデックバルーンジェクター PCA セット (BJフィ ラー付 ) 21400BZZ クーデックバルーンジェクター PCA セット 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3) PCA 型 4,450 クーデックバルーンジェクター PCA セット (BJフィ ラー付 ) 21500BZZ00164A01 FINE 人工足関節 距骨コンポーネント 帝人ナカシマメディカル株式会社 067 人工手関節 足関節用材料 (2) 人工足関節用 288,000 材料 2 距骨側材料 21500BZZ アンギオカテーテル アンギオカテーテル 株式会社ユー ティー エム 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZY ポルジェス尿管ステントⅢ ダブルループ尿管ステントバイオソフトデュオ コロプラスト株式会社 035 尿管ステントセット (1) 一般型 1 標準型 18,

18 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 21600BZY ポルジェス尿管ステントⅢ ダブルループ尿管ステントバイオソフトデュオ コロプラスト株式会社 035 尿管ステントセット (1) 一般型 1 標準型 18, BZZ TMP マイクロカテーテル Carnelian PIXIE LP 株式会社東海メディカルプロダクツ 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 21600BZZ フィルトラップ FTS-35-18S LP ニプロ株式会社 133 血管内手術用カテーテル (7) 血管内血栓異物除 去用留置カテーテル 1 一般型 21600BZZ00598A01 マイクロカテーテル マイクロカテーテル 株式会社ユー ティー エム 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 2 造影能強化型 21800BZZ スーパーフィクソーブ MX40 スーパーフィクソーブMX タキロン株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (9) シート メッシュ型 (15 cm2以上 25cm2未満 ) , ,000 31,400 68, BZZ エフエムディガイドワイヤー FSPEC 株式会社エフエムディ 013 経皮的冠動脈形成術用カテーテル用カ イト ワイヤー (2) 複合 高度狭窄部位用 , BZZ プラネクタ輸液セット プラネクタ輸液セット 株式会社ジェイ エム エス 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, BZZ プラネクタ輸液セット 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 17

19 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 04 月 01 日承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21800BZZ プラネクタ輸液セットプラネクタ輸液セット 株式会社ジェイ エム エス 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, BZX PICC キット PICC キット 日本コヴィディエン株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 1 シンク ルルーメンイセルシ ンカ ー型 BZX PICC キット 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 2 マルチルーメンイ セルシ ンカ ー型 21900BZX SMACプラス SMACプラス 日本コヴィディエン株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 2 マルチルーメンイ セルシ ンカ ー型 ,930 7,190 7, AABZX ニプロ輸液セット 別表 19のとおり ニプロ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, AABZX 別表 20のとおり 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, ADBZX セイフアクセス輸液セット セイフアクセス輸液セット 日本コヴィディエン株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, BZX ミチビキ MCR-S ハナコメディカル株式会社 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 220AABZX セーフタッチコアレスニードルセット ST コアレス STC-20GX3/4-450SP ニプロ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (2) 付属品 1 フーハ ー針 220AABZX ST コアレス STC-20GX3/4-450SP 在宅中心静脈栄養用輸液セット (2) 付属品 1 フーハ ー針 220AIBZX ユーシンシリコーンフォーリーバルーンカテーテル 1002G 株式会社ユーシンメディカル 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー サ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 1 標準型 1002G , G G G G G G AIBZX G 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 1 標準型 1002G G G

20 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 220AIBZX ユーシンシリコーンフォーリーバルーンカテーテル 1002G 株式会社ユーシンメディカル 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 1 標準型 1002G G G BZX V-Trakマイクロプレックスコイルシステム V-Trak マイクロプレックスコイルシステム テルモ株式会社 133 血管内手術用カテーテル (11) 塞栓用コイル 1 コイル ウ電気式テ タッチャフ ル型 , BZX アパセラム-C5 C5-036-UA HOYA Technosurgical 株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 2 開頭穿孔術用 9,470 C5-036-UA C5-036-UA C5-036-UA C5-036-UA C5-036-UA C5-036-UA C5-036-UA C5-036-UD

21 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 04 月 01 日承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22200BZX アパセラム-C5 C5-036-UD HOYA Technosurgical 株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 2 開頭穿孔術用 9,470 C5-036-UD C5-036-UD C5-036-UD C5-036-UD C5-036-UD C5-036-UD BZX アパセラム -L3 L3-158-YJ HOYA Technosurgical 株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 4 椎弓 棘間用 35,000 L3-158-YJ L3-158-YJ L3-158-YJ L3-158-YJ L3-158-YJ L3-158-YJ L3-158-YJ L3-158-YJ L3-158-YJ L3-157-VJ L3-157-VJ L3-157-VJ L3-157-VJ L3-157-VJ L3-257-GG L3-058-EL S L3-058-EL M BZX アパセラム -L4 L4-158-DW HOYA Technosurgical 株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 4 椎弓 棘間用 35,000 L4-157-VH L4-157-VH L4-157-VH L4-157-VH

22 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 04 月 01 日承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22200BZX アパセラム-L4 L4-157-VH HOYA Technosurgical 株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 4 椎弓 棘間用 35, AABZX ニプロフィルターセット ST フィルター STFGP-20BPH-03-B ニプロ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 ST フィルター STFGP-20ZPG-01-B ST フィルター STFGP-20BPG-02-B ST フィルター STFG-20ZPG-03-B ST フィルター STFG-20BPG-03-B ST フィルター STFG-20ZTRH ST フィルター STFGP-20ZPI ST フィルター STFGP-20BPG-03-B ST フィルター STFGP-20ZPI-02-B ST フィルター STFGP-20BPI-01-B AABZX ST フィルター STFGP-20BPH-03-B 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 ST フィルター STFGP-20ZPG-01-B ST フィルター STFGP-20BPG-02-B ST フィルター STFG-20ZPG-03-B ST フィルター STFG-20BPG-03-B ST フィルター STFG-20ZTRH ST フィルター STFGP-20ZPI ST フィルター STFGP-20BPG-03-B ST フィルター STFGP-20ZPI-02-B ST フィルター STFGP-20BPI-01-B AABZX ウィングドシュアカン シュアカンセーフティⅡ ビー ブラウンエースクラップ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (2) 付属品 1 フーハ ー針 BZX V-Trak ハイドロソフトエンボリックシステム V-Trak ハイドロソフトエンボリックシステム テルモ株式会社 133 血管内手術用カテーテル (11) 塞栓用コイル 1 コイル オ特殊型 ,

23 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22400BZX V-Trak ハイドロソフトエンボリックシステム V-Trak ハイドロソフトエンボリックシステム テルモ株式会社 133 血管内手術用カテーテル (11) 塞栓用コイル 1 コイル オ特殊型 , BZX LBC ランバーバイティングケージ ケージ United Biomech Japan 株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体用 159,

24 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 コロプラスト株式会社 035 尿管ステントセット (1) 一般型 2 異物付着防止型 23, BZX ボルテックハイドロコーティング ダブルループ尿管ステントボルテックハイドロコー ティング BZX バイオメット CoCr モジュラーヘッド COCR モジュラーヘッド 12/14テーパー ジンマー バイオメット合同会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 3 大腿 骨ステムヘット ア大腿骨ステムヘット (Ⅰ) , BZX DBS 4 極リード Extension セント ジュード メディカル株式会社 086 脳 脊髄刺激装置用リート 及び仙骨神経刺激装 34,800 置用リート (2) アタ フ ター 225AABZX シュアプラグAD 輸液セット シュアプラグAD 輸液セット テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,

25 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 225AABZX シュアプラグAD 輸液セット シュアプラグAD 輸液セット テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, AABZX シュアプラグ AD 輸液セット 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, AABZX シュアプラグ AD 延長チューブシュアプラグ AD 延長チューブ テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, AABZX シュアプラグ AD 延長チューブ 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, BZX EGIS 胆管ステントカバード 別表 21のとおり 秋田住友ベーク株式会社 034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 1 永久留置型アカハ ーあり 22600BZX EGIS 胆管ステントベアー 別表 22のとおり 秋田住友ベーク株式会社 034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 1 永久 留置型イカハ ーなし 22600BZX バイルラッシュセレクティブ バイルラッシュセレクティブ 株式会社パイオラックスメディカルデバイス 034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 1 永久 留置型イカハ ーなし , , , BZX Navvus カテーテル Navvus カテーテル アシスト ジャパン株式会社 169 血管造影用圧センサー付材料 (2) 血管造影用圧センサー付カテーテル 22600BZX アフィノス アフィノス ( 直方体 )B 株式会社クラレ 078 人工骨 (1) 汎用型 2 吸収型イ多孔体 ⅰ 一 般型 アフィノス ( 直方体 )B ,000 1mL 当たり \14,400 アフィノス ( 直方体 )B BZX Maple スパイナルシステム 別表 23のとおり United Biomech Japan 株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 35, BZX 別表 24のとおり 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 100, BZX 別表 25のとおり 064 脊椎固定用材料 (9) トランスハ ース固定器 65,500 24

26 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22700BZX CoRoent XL-T PEEKケージシステム XL-T PEEK H6 x W16 x L25mm ( 滅菌 ) ニューベイシブジャパン株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体用 159,000 XL-T PEEK H6 x W16 x L30mm ( 滅菌 ) XL-T PEEK H6 x W16 x L35mm ( 滅菌 ) XL-T PEEK H6 x W16 x L40mm ( 滅菌 ) XL-T PEEK H8 x W16 x L25mm ( 滅菌 ) XL-T PEEK H8 x W16 x L30mm ( 滅菌 ) XL-T PEEK H8 x W16 x L35mm ( 滅菌 ) XL-T PEEK H8 x W16 x L40mm ( 滅菌 ) XL-T PEEK H10 x W16 x L25mm ( 滅菌 ) XL-T PEEK H10 x W16 x L30mm ( 滅菌 ) XL-T PEEK H10 x W16 x L35mm ( 滅菌 ) XL-T PEEK H10 x W16 x L40mm ( 滅菌 ) XL-T PEEK H12 x W16 x L25mm ( 滅菌 ) XL-T PEEK H12 x W16 x L30mm ( 滅菌 ) XL-T PEEK H12 x W16 x L35mm ( 滅菌 ) XL-T PEEK H12 x W16 x L40mm ( 滅菌 ) BZX テルモ抹消血管塞栓用コイルシステムAZUR CX テルモ抹消血管塞栓用コイルシステムAZUR CX テルモ株式会社 133 血管内手術用カテーテル (11) 塞栓用コイル 1 コイル オ特殊型 , BZX ハナコ IRカテーテル FRHB-42-IR-1100-H-SH ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,300 TK1-42-IR-700-2P-SH STCT-42-IR P-SH MUC2-42-IR P-SH BZX Map-iT EP 診断カテーテル D54-5-5M 株式会社ニューロシューティカルズ 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気 生理学的検査機能付加型 1 標準型 D54-5-5L ,000 D44-5-5M D44-5-5L BZX D M 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気 生理学的検査機能付加型 2 冠状静脈洞型 D L ,800 25

27 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22800BZX Map-iT EP 診断カテーテル D CSI 株式会社ニューロシューティカルズ 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気 87,800 生理学的検査機能付加型 2 冠状静脈洞型 22800BZX Kodama カテーテル カテーテル アシスト ジャパン株式会社 007 血管内超音波フ ローフ (1) 標準 2 細径 100,000 26

28 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 15100BZY バーディアシリコンコーティングフォーリーカテーテル 株式会社メディコン 018 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (1) 2 管一般 (Ⅰ) BZY T 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (4) 特定 (Ⅰ) T T T T T T T T T T BZY ヒックマンカテーテルキット 株式会社メディコン 002 中心静脈用カテーテル (4) カフ付き 19,

29 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 16300BZY ヒックマンカテーテルキット 株式会社メディコン 002 中心静脈用カテーテル (4) カフ付き 19, BZY ブロビアックカテーテルキット 株式会社メディコン 002 中心静脈用カテーテル (4) カフ付き 19, BZY バーデックスオールシリコンフォーリーカテーテル 株式会社メディコン 018 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 1 標準型 BZY 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 2, BZY バーディアバイオキャスフォーリーカテーテル 株式会社メディコン 018 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 1 標準型

30 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 20400BZY バーディアバイオキャスフォーリーカテーテル 株式会社メディコン 018 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 1 標準型 BZY T 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 2, T T T T T BZY00388A01 バーダムバイオキャスフォーリーカテーテル 株式会社メディコン 018 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 1 標準型 BZY バーデックスバイオキャスフォーリーカテーテル 0165LJ 株式会社メディコン 018 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 1 標準型 0165LJ LJ LJ LJ LJ LJ BZY 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 2,

31 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 20400BZY バーデックスバイオキャスフォーリーカテーテル 株式会社メディコン 018 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 2, L L L L L L H H H HT HT HT L BZY 別表 26のとおり 018 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (6) 圧迫止血 4, BZY00541A01 バードバイオキャスフォーリーカテーテル 別表 27のとおり 株式会社メディコン 018 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 1 標準型 20400BZY バーデックスシルバールブリキャスフォーリーカ 別表 28のとおり 株式会社メディコン 018 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (3) 2 管一般 テーテル (Ⅲ) 1 標準型 20600BZY グローションカテーテル 株式会社メディコン 002 中心静脈用カテーテル (6) 末梢留置型中心静脈カ テーテル 逆流防止機能付き 1 シンク ルルーメン ,620 13, BZY 中心静脈用カテーテル (6) 末梢留置型中心静脈カテーテル 逆流防止機能付き 2 マルチルーメン BZY バードI.C. シルバーフォーリートレイA LR 株式会社メディコン 018 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (3) 2 管一般 (Ⅲ) 1 標準型 LR BZY バードバイオキャスマテック 1265H 株式会社メディコン 018 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 1 標準型 1265H ,500 1, H H H

32 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 20800BZY バードバイオキャスマテック 1265H 株式会社メディコン 018 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 1 標準型 1265H BZY バーデックスシルバールブリキャス温度センサーカテーテル W 株式会社メディコン 018 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (3) 2 管一般 (Ⅲ) 1 標準型 W , W BZY バードシルバー TSCトレイ LW 株式会社メディコン 018 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (3) 2 管一般 (Ⅲ) 1 標準型 20900BZY LW 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (3) 2 管一般 (Ⅲ) 2 閉鎖式導尿システム LW ,620 1, LW LW LRTW LRW LRW LW LW LW LW LW LW LTW LTW LW LW LTW LTW BZY バードI.C. フォーリートレイB S L 株式会社メディコン 018 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 1 標準型 L L L L L

33 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 20900BZY バードI.C. フォーリートレイB L 株式会社メディコン 018 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 594 (Ⅱ) 1 標準型 20900BZY 別表 29のとおり 018 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 633 (Ⅱ) 2 閉鎖式導尿システム 20900BZY LR 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 2, LR LRT LRT LRT LRT LRT LR LR BZY バードI.C. シルバーフォーリートレイB L 株式会社メディコン 018 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (3) 2 管一般 (Ⅲ) 1 標準型 L , L L L BZY 別表 30のとおり 018 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (3) 2 管一般 (Ⅲ) 2 閉鎖式導尿システム 21100BZY バーデックスシルバールブリシルフォーリーカテー 2758J 株式会社メディコン 018 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (3) 2 管一般 テル (Ⅲ) 1 標準型 2758J ,690 1, J J J J J BZY バーデックスシルバールブリシルフォーリーカテーテルシステム 1715J 株式会社メディコン 018 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (3) 2 管一般 (Ⅲ) 1 標準型 1715J , J J J J BZY バードシルバールブリシルフォーリートレイ 別表 31のとおり 株式会社メディコン 018 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (3) 2 管一般 (Ⅲ) 2 閉鎖式導尿システム 1,690 32

34 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22100BZY バーデックスシルバールブリシル温度センサーカテーテル 株式会社メディコン 018 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (3) 2 管一般 (Ⅲ) 1 標準型 , ADBZX バーデックスオールシリコン温度センサーカテー W 株式会社メディコン 018 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 594 テル (Ⅱ) 1 標準型 221ADBZX W 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 2, W BZX ストローマンスクリューリテインアバットメント BL NC 保護キャップ SRA ストローマン ジャパン株式会社 025 暫間装着体 (3) 暫間装着体 (Ⅲ) 5, NC/RC 保護キャップ SRA BZX ストローマン暫間アバットメント ( 滅菌済 )TL RN 封鎖スクリュー ストローマン ジャパン株式会社 025 暫間装着体 (2) 暫間装着体 (Ⅱ) 3, WN 封鎖スクリュー BZX RN ヒーリングキャップベベル付 暫間装着体 (3) 暫間装着体 (Ⅲ) 5, WN ヒーリングキャップベベル付 RN ヒーリングキャップ WN ヒーリングキャップ BZX ストローマン暫間アバットメント ( 滅菌済 )BL 別表 32のとおり ストローマン ジャパン株式会社 025 暫間装着体 (1) 暫間装着体 (Ⅰ) 6, BZX NC 封鎖スクリュー 暫間装着体 (2) 暫間装着体 (Ⅱ) 3,

35 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22800BZX ストローマン暫間アバットメント ( 滅菌済 )BL RC 封鎖スクリュー ストローマン ジャパン株式会社 025 暫間装着体 (2) 暫間装着体 (Ⅱ) 3,

36 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 220AIBZX ユーシンシリコーンフォーリーバルーンカテーテル 1002G 株式会社ユーシンメディカル 018 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 1 標準型 1002G G G G G G G AGBZX スピードセム イエロー Ivoclar Vivadent 株式会社 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ( 粉末 液 ) (1) レシ ン系 1g\453 オペーク トランスペアレント Plus スターターパック T Plus システムキット T Plus Test Pack transp.2.5g AGBZX エンパワー 2 別表 33のとおり 株式会社バイオデント 004 タ イレクトホ ント 用フ ラケット 1 個 \ AGBZX 別表 34のとおり 005 チューフ 1 個 \ AABZX KZR-CAD HR ブロック 2 KZR-CAD HR ブロック 2 A2-GR/S 山本貴金属地金株式会社 058 CAD/CAM 冠用材料 1 個 \3,820 KZR-CAD HR ブロック 2 A2-GR/L KZR-CAD HR ブロック 2 A3-GR/S KZR-CAD HR ブロック 2 A3-GR/L KZR-CAD HR ブロック 2 A3.5-GR/S KZR-CAD HR ブロック 2 A3.5-GR/L BZX ストローマンインプラント (Roxolid SLActive)BLT Roxolid インプラント BLT ストローマン ジャパン株式会社 024 インフ ラント体 (2) 標準型 (Ⅱ) 36,

37 別表 1 別表 2 別表 3 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コードソファポート動脈用ミニ単体 6Fr ポリウレタンカテ用 Mini Comp FT スクリュー 12 mm ( 滅菌済 ) ソファポート動脈用ミニ単体 5Fr ポリウレタンカテ用 Mini Comp FT スクリュー 14 mm ( 滅菌済 ) ソファポート動脈用ミニ単体 3.3Fr ポリウレタンカテ用 Mini Comp FT スクリュー 16 mm ( 滅菌済 ) ソファポート動脈用スタンダード単体 6Fr ポリウレタンカテ用 Mini Comp FT スクリュー 18 mm ( 滅菌済 ) ソファポート動脈用スタンダード単体 5Fr ポリウレタンカテ用 Mini Comp FT スクリュー 20 mm ( 滅菌済 ) ソファポート動脈用スタンダード単体 3.3Fr ポリウレタンカテ用 Mini Comp FT スクリュー 22 mm ( 滅菌済 ) ソファポート動脈用ミニ単体 5Fr ポリウレタンカテ用 Mini Comp FT スクリュー 24 mm ( 滅菌済 ) ソファポート動脈用スタンダード単体 5Fr ポリウレタンカテ用 Mini Comp FT スクリュー 26 mm ( 滅菌済 ) ソファポートニードル直 20G 25mm Mini Comp FT スクリュー 28 mm ( 滅菌済 ) ソファポートニードル直 20G 38mm Mini Comp FT スクリュー 30 mm ( 滅菌済 ) ソファポートニードル直 22G 25mm Mini Comp FT スクリュー 32 mm ( 滅菌済 ) ソファポートニードル直 22G 38mm Mini Comp FT スクリュー 34 mm ( 滅菌済 ) ソファポートニードル曲 20G 19mm Std Comp FT スクリュー 16 mm ( 滅菌済 ) ソファポートニードル曲 20G 32mm Std Comp FT スクリュー 18 mm ( 滅菌済 ) ソファポートニードル曲 22G 19mm Std Comp FT スクリュー 20 mm ( 滅菌済 ) ソファポートニードル曲 22G 32mm G Std Comp FT スクリュー 22 mm ( 滅菌済 ) ソファポートウィングドインフュージョンセット Y サイト付 20G 19mm G Std Comp FT スクリュー 24 mm ( 滅菌済 ) ソファポートウィングドインフュージョンセット Y サイト付 20G 32mm G Std Comp FT スクリュー 26 mm ( 滅菌済 ) ソファポートウィングドインフュージョンセット Y サイト付 22G 19mm G Std Comp FT スクリュー 28 mm ( 滅菌済 ) ソファポートウィングドインフュージョンセット Y サイト付 22G 32mm G Std Comp FT スクリュー 30 mm ( 滅菌済 ) ソファポート静脈用ミニツーピースシリコーンカテ付 G Std Comp FT スクリュー 32 mm ( 滅菌済 ) ソファポート静脈用ミニワンピースシリコーンカテ付 G Std Comp FT スクリュー 34 mm ( 滅菌済 ) ソファポート静脈用ミニツーピースハイフローシリコーンカテ付 G Std Comp FT スクリュー 36 mm ( 滅菌済 ) ソファポート静脈用ミニワンピースハイフローシリコーンカテ付 UB Std Comp FT スクリュー 38 mm ( 滅菌済 ) ソファポート静脈用スタンダードツーピースシリコーンカテ付 UB Std Comp FT スクリュー 40 mm ( 滅菌済 ) ソファポート静脈用スタンダードワンピースシリコーンカテ付 UB Std Comp FT スクリュー 42 mm ( 滅菌済 ) ソファポート静脈用スタンダードツーピースハイフローシリコーンカテ UB Std Comp FT スクリュー 44 mm ( 滅菌済 ) ソファポート静脈用スタンダードワンピースハイフローシリコーンカテ付 UB Std Comp FT スクリュー 46 mm ( 滅菌済 ) ソファポート脊椎用ミニツーピースシリコーンカテ付 UB Std Comp FT スクリュー 48 mm ( 滅菌済 ) ソファポート脊椎用スタンダードツーピースシリコーンカテ付 UB Std Comp FT スクリュー 50 mm ( 滅菌済 ) ソファポート動脈用ミニツーピースシリコーンカテ付 UB ソファポート動脈用ミニワンピースシリコーンカテ付 TA1002UB ソファポート動脈用スタンダードツーピースシリコーンカテ付 TA1002UB ソファポート動脈用スタンダードワンピースシリコーンカテ付 TA1002UB ソファポート腹腔用ミニツーピースシリコーンカテ付 TA1002UB ソファポート腹腔用ミニワンピースシリコーンカテ付 TA1002UB ソファポート腹腔用スタンダードツーピースシリコーンカテ付 TA1002UB ソファポート腹腔用スタンダードワンピースシリコーンカテ付 TA1002UB TA1002UB TB1002UB TB1002UB TB1002UB TB1002UB TB1002UB TB1002UB TB1002UB TB1002UB TSB1002UB TSB1002UB TSB1002UB TSB1002UB TSB1002UB TSB1002UB TSB1002UB TSB1002UB TBG TBG TBG TBG TBG TBG TBG TBG

38 別表 4 別表 5 別表 6 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コードフォートレックス PTA OXFORD UKA FIX 型外側ティビア OXFORD UKA FIX 型外側ティビア