区分B(A,C,歯科)

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1 1. 医科 ( 別紙 ) 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 12 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 22000BZX 生体情報モニタ IntelliVue IntelliVue MP 株式会社フィリップスエレクトロニクスジャ 筋電計 (Ⅰ) IntelliVue MP パン IntelliVue MP IntelliVue MP IntelliVue MP IntelliVue MP IntelliVue MP IntelliVue MP IntelliVue MX IntelliVue MX AIBZX 低周波治療器 NEUBOX 低周波治療器 NEUBOX 株式会社プレシャスワーク低周波治療器 22400BZX スマートベンチレータ Vivo 50 スマートベンチレータ Vivo チェスト株式会社モニタ 22500BZX MONNAL T60 ベンチレータ MONNAL T60 ベンチレータ アイ エム アイ株式会社人工呼吸器 22500BZX BZX BZX 在宅人工呼吸器 (Ⅰ) 在宅人工呼吸器 (Ⅲ) 22500BZX 眼科用レーザ光凝固装置 PASCAL Synthesis 眼科用レーザ光凝固装置 PASCAL Synthesis 株式会社トプコン眼科用光凝固装置 BZX REMstar Pro System One 60 シリーズ REMstar Pro System One 60 シリーズフィリップス レスピロニクス合同会社在宅人工呼吸器 (Ⅲ) 22500BZX BZX ベッドサイドモニタ CSM-1000シリーズライフス ベッドサイドモニタ CSM-1000シリーズライフス 日本光電工業株式会社 モニタ コープ G コープ G モニタ 人工呼吸器 22500BZX ベッドサイドモニタ CSM-1000シリーズライフス 体液量等測定装置 (Ⅰ) コープ G BZX ベッドサイドモニタ CSM-1000シリーズライフス 脳波計 コープ G AABZX オートケラトレフラクトトノメータ TRK-2P オートケラトレフラクトトノメータ TRK-2P 株式会社トプコン角膜曲率半径計測装置 225AABZX ABBZX 腎盂尿管ビデオスコープ OLYMPUS URF-Y00 腎盂尿管ビデオスコープ OLYMPUS URF-Y オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡 ADBZI stereos ワークステーション stereos ワークステーション 株式会社メディテックファーイースト 診断用 X 線装置 225ADBZI stereos イメージングシステム stereos イメージングシステム株式会社メディテックファーイースト診断用 X 線装置 225ADBZX 超音波画像診断装置 EPIQ 超音波画像診断装置 EPIQ 株式会社フィリップスエレクトロニクスジャ 超音波検査装置 (Ⅱ) パン AFBZX IR IDEAL EYES ラパロスコープ IR IDEAL EYES ラパロスコープ 5mm 0 オー 日本ストライカー株式会社 内視鏡 トクレーバブル IR IDEAL EYES ラパロスコープ 5mm オートクレーバブル IR IDEAL EYES ラパロスコープ 5mm オートクレーバブル IR IDEAL EYES ロングラパロスコープ 5mm オートクレーバブル IR IDEAL EYES ロングラパロスコープ 5mm 3 0 オートクレーバブル 眼圧計 1

2 1. 医科 ( 別紙 ) 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 12 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 225AFBZX IR IDEAL EYES ラパロスコープ IR IDEAL EYES ロングラパロスコープ 5mm 日本ストライカー株式会社 内視鏡 5 オートクレーバブル IR IDEAL EYES ラパロスコープ 10mm オートクレーバブル IR IDEAL EYES ラパロスコープ 10mm オートクレーバブル IR IDEAL EYES ラパロスコープ 10mm オートクレーバブル IR IDEAL EYES ロングラパロスコープ 10mm 0 オートクレーバブル IR IDEAL EYES ロングラパロスコープ 10mm オートクレーバブル IR IDEAL EYES ロングラパロスコープ 10mm オートクレーバブル 225AGBZX フリッカー網膜電位計 RETeval レチバル RETeval レチバル 有限会社メイヨー 網膜電位測定装置 RETeval レチバルセンサーストリップ AIBZX マルチ CCD デジタルラジオグラフィ NAOMI-20 マルチ CCD デジタルラジオグラフィ NAOMI 株式会社アールエフデジタル撮影装置 225AIBZX X 線骨密度測定装置 (Ⅰ) 225AIBZX マルチ CCD デジタルラジオグラフィ NAOMI-20 マルチ CCD デジタルラジオグラフィ NAOMI 株式会社アールエフデジタル撮影装置 225AIBZX X 線骨密度測定装置 (Ⅰ) 225AIBZX マルチ CCD デジタルラジオグラフィ NAOMI-20 マルチ CCD デジタルラジオグラフィ NAOMI 株式会社アールエフデジタル撮影装置 225AIBZX X 線骨密度測定装置 (Ⅰ) 225AIBZX マルチ CCD デジタルラジオグラフィ NAOMI-20 マルチ CCD デジタルラジオグラフィ NAOMI 株式会社アールエフデジタル撮影装置 225AIBZX X 線骨密度測定装置 (Ⅰ) 225AIBZX Ziehm Vision RFD Hybrid Edition X 線透視診 Ziehm Vision RFD Hybrid Edition 東洋メディック株式会社 診断用 X 線装置 断装置 225AKBZX KARL STORZテレスコープシステムⅤ HOPKINS テレスコープ 0 エム シー メディカル株式会社 内視鏡 コンパクトミニチュアテレスコープ TROPHY scope CAMPO コンパクトヒステロスコープコンパクトミニチュアテレスコープ HOPKINSⅡ テレスコープ HOPKINSⅡ テレスコープ 0 HOPKINSⅡ テレスコープ HOPKINSⅡ テレスコープ HOPKINS テレスコープ HOPKINS テレスコープ ハモウマイクロ ヒステロスコープ I HOPKINS 手術 / コンタクト ヒステロスコープ 3 0 ヒステロスコープ

3 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 12 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 21800BZY シンビア T シンビア T シーメンス ジャパン株式会社エミッション CT 装置 シンビア T2 シンビアインティボ シンビアインティボ BZY シンビア T CT 撮影装置 シンビア T2 シンビアインティボ シンビアインティボ BZY シンビア T6/T16 シンビア T6 シーメンス ジャパン株式会社エミッション CT 装置 シンビア T16 シンビアインティボ 6 シンビアインティボ BZY シンビア T6 CT 撮影装置 シンビア T16 シンビアインティボ 6 シンビアインティボ BZZ アバンシィ別表 1 のとおり興和株式会社後房レンズ 22100BZX アバンシィプリセット別表 2 のとおり興和株式会社挿入器付後房レンズ 221AGBZX 誘発反応記録装置ピュレック PuREC ピュレック PC 有限会社メイヨー誘発反応測定装置 ピュレック PC AGBZX ピュレック PC 網膜電位測定装置 ピュレック PC AABZX 次元眼底像撮影装置 3D OCT-1 3 次元眼底像撮影装置 3D OCT 株式会社トプコン眼底三次元画像解析装置 3

4 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 12 月 1 日 15500BZZ JMS E D チューブ JMS E D チューブ 株式会社ジェイ エム エス 006 在宅寝たきり患者処置用栄養用テ ィスホ ーサ フ ル 1, カテーテル (1) 経鼻用 3 経腸栄養用 BZZ オールシリコーンバルーンカテーテル オールシリコーンバルーンカテーテル 株式会社ジェイ エム エス 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー サ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) BZZ オールシリコーンバルーンカテーテル 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー 2, サ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) BZZ CAPD バッグフリー交換セット CAPD バッグフリー交換セット 株式会社ジェイ エム エス 004 腹膜透析液交換セット (2) 回路 1 Y セット BZZ APD 回路 PD-Mini APD 回路 PD-Mini 株式会社ジェイ エム エス 004 腹膜透析液交換セット (2) 回路 2 APD セット 5, BZZ シュアプラグ輸液セット別表 3 のとおりテルモ株式会社 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, BZZ オキシア オキシア 株式会社ジェイ エム エス 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環型 113, ( リサ ーハ ー機能なし ) 1 一般用 BZZ JMS CAPD コネクティングシステム JMS CAPD コネクティングシステム 株式会社ジェイ エム エス 053 腹膜透析液交換セット (2) 回路 1 Y セット BZZ JMS CAPD コネクティングシステム 腹膜透析液交換セット (2) 回路 1 Y セット BZX ホーム PD システムつなぐセットホーム PD システムつなぐセット排液バッグ バクスター株式会社 001 腹膜透析液交換セット (2) 回路 1 Y セット BZX ホーム PD システムつなぐセット接続チューブ (S) 腹膜透析用接続チューフ 13,200 ホーム PD システムつなぐセット接続チューブ (L) BZX ホーム PD システムつなぐセット排液バッグ 腹膜透析液交換セット (2) 回路 1 Y セット BZX ホーム PD システムつなぐセット排液バッグ 腹膜透析液交換セット (2) 回路 1 Y セット 867 4

5 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 12 月 1 日 22400BZX ホームPDシステムつなぐセットキャップキット ホームPDシステムつなぐセットキャップキット バクスター株式会社 001 腹膜透析液交換セット (1) 交換キット BZX ホームPDシステムつなぐセットキャップキット 腹膜透析液交換セット (1) 交換キット BZX ホームPDシステムつなぐセットキャップキット 腹膜透析液交換セット (1) 交換キット BZX エヴィア HF-T Evia HF-T バイオトロニックジャパン株式会社 112 ヘ ースメーカー (8) トリフ ルチャンハ (Ⅱ 型 ) 1,600, AABZX ジェジュノストミイカテーテル ジェジュノストミイカテーテル 日本コヴィディエン株式会社 026 栄養カテーテル (2) 腸瘻用 4, AABZX ストマックチューブ ストマックチューブ 日本コヴィディエン株式会社 028 胃管カテーテル (1) シンク ルルーメン BZX メピレックスボーダー Ⅱ メピレックスボーダー Ⅱ メンリッケヘルスケア株式会社 101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創 1cm2当たり \ 傷用 1 標準型 22500BZX フォールド ボタン フォールド ボタン 16Fr 2.5cm 株式会社トップ 037 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 1 ハ ンハ ー型 19,600 フォールド ボタン 16Fr 3.0cm イカ イト ワイヤーなし フォールド ボタン 16Fr 4.0cm フォールド ボタン 16Fr 5.0cm フォールド ボタン 20Fr 3.0cm フォールド ボタン 20Fr 3.5cm フォールド ボタン 20Fr 4.0cm フォールド ボタン 20Fr 4.5cm フォールド ボタン 20Fr 5.0cm フォールド ボタン 24Fr 3.0cm フォールド ボタン 24Fr 3.5cm フォールド ボタン 24Fr 4.0cm フォールド ボタン 24Fr 4.5cm フォールド ボタン 24Fr 5.0cm BZX OSR2 肘頭プレート OSR2-OL-4H 京セラメディカル株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体用 84,300 OSR2-OL-5H 合金 Ⅰ) OSR2-OL-7H-L OSR2-OL-7H-R

6 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 12 月 1 日 22500BZX ceramys フェモラルヘッド ceramys フェモラルヘッド 株式会社マティス 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 3 大 125, 腿骨ステムヘット イ大腿骨ステムヘッド (Ⅱ) 22500BZX メイラ鎖骨ロッキングプレート Tadpole Plate メイラ株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体用 84, 合金 Ⅰ) 22500BZX メサ Small スパイナルシステム 4.5mm ロッド エム シー メディカル株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 45, mm RAIL ロッド mm/5.5mm トランジショナルロッド BZX 別表 4のとおり 064 脊椎固定用材料 (4) 椎体フック 73, BZX 別表 5のとおり 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 103, BZX メサ Small ラテラルオフセットコネクター 脊椎固定用材料 (7) 脊椎コネクター 46, BZX 別表 6のとおり 064 脊椎固定用材料 (8) トランスハ ース固定器 66, BZX メピレックス Ag メピレックス Ag 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創 1cm2当たり \ 傷用 1 標準型 22500BZX セラリボーン-S セラベータスタンダードタイプ顆粒 G02-S(2g) 日本特殊陶業株式会社 078 人工骨 (1) 汎用型 2 吸収型ア顆粒 フィラー 1g 当たり \14,300 セラベータスタンダードタイプ顆粒 G02-S(5g) セラベータスタンダードタイプ顆粒 G02-M(2g) セラベータスタンダードタイプ顆粒 G02-M(5g)

7 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 12 月 1 日薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22500BZX セラリボーン-S セラベータスタンダードタイプ顆粒 G02-L(2g) 日本特殊陶業株式会社 078 人工骨 (1) 汎用型 2 吸収型ア顆粒 フィラー 1g 当たり \14,300 セラベータスタンダードタイプ顆粒 G02-L(5g) セラベータスタンダードタイプ顆粒 G02-G(2g) セラベータスタンダードタイプ顆粒 G02-G(5g) BZX セラベータスタンダードタイプブロック B02-A セラベータスタンダードタイプブロック B02-B セラベータスタンダードタイプブロック B02-C セラベータスタンダードタイプブロック B02-D セラベータスタンダードタイプブロック B02-E セラベータスタンダードタイプブロック B02-F セラベータスタンダードタイプブロック B02-G セラベータスタンダードタイプブロック B02-H セラベータスタンダードタイプブロック B02-I セラベータスタンダードタイプブロック B02-J セラベータスタンダードタイプブロック B02-K セラベータスタンダードタイプブロック B02-L セラベータスタンダードタイプブロック B02-M セラベータスタンダードタイプブロック B02-N セラベータスタンダードタイプブロック B02-O セラベータスタンダードタイプブロック B02-P セラベータスタンダードタイプブロック B02-Q セラベータスタンダードタイプブロック B02-R BZX ジンマーデルタセラミックオプションヘッド デルタセラミックオプションヘッド ジンマー株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 3 大腿 125, 骨ステムヘット イ大腿骨ステムヘット (Ⅱ) BZX ナトレル 410 ブレスト インプラント別表 7 のとおりアラガン ジャパン株式会社 181 人工乳房 69, BZX バードベントラライト ST バードベントラライト ST 株式会社メディコン 099 組織代用人工繊維布 (2) ヘルニア修復 胸壁補強 1cm2当たり \ 用 3 腹膜欠損用 人工骨 (1) 汎用型 2 吸収型イ多孔体 ⅰ 一般型 1mL 当たり \14,900 7

8 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 12 月 1 日 22500BZX PROFEMUR Preserve ステム PROFEMUR Preserve ステム ライト メディカル ジャパン株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 1 大腿 507, 骨ステム (Ⅰ) ア標準型 ヤサーギルチタン脳動脈瘤クリップ スタンダード 有窓パーマネント 22500BZX ツインフィックス Ultra HA アンカー ツインフィックス Ultra HA 4.5 白 / 白青 2 号 スミス アンド ネフューエンドスコピー株式 080 合成吸収性骨片接合材料 (6) スーチャーアンカー 51,700 ツインフィックス Ultra HA 4.5 白青 / 白黒 2 号 会社 22500BZX Niti-S 胆管用ロングカバードステントコンビ 別表 8のとおり センチュリーメディカル株式会社 034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 1 永久 239,000 留置型アカハ ーあり 22500BZX Yasargil チタン脳動脈瘤クリップ ヤサーギルチタン脳動脈瘤クリップ ミニ 有窓 ビー ブラウンエースクラップ株式会社 081 脳動脈瘤手術クリッフ (2) 特殊型 19,800 パーマネント ヤサーギルチタン脳動脈瘤クリップ T 型 パーマネント ツインフィックス Ultra HA 5.5 白 / 白青 2 号 ツインフィックス Ultra HA 5.5 白青 / 白黒 2 号 ツインフィックス Ultra HA 5.5 白 / 白青 / 白黒 号ツインフィックス Ultra HA 6.5 白 / 白青 2 号 ツインフィックス Ultra HA 6.5 白青 / 白黒 2 号 ツインフィックス Ultra HA 6.5 白 / 白青 / 白黒 号 22500BZX プロテゴ TD Protego TD 65/ バイオトロニックジャパン株式会社 118 植込型除細動器用カテーテル電極 (1) 植込型除 926,000 Protego TD 65/ 細動器用カテーテル電極 ( シンク ル ) Protego TD 75/ BZX トライアスロントライタニウム脛骨ベースプレート トライタニウム脛骨ベースプレート 日本ストライカー株式会社 058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 1 全置換 201, 用材料 (Ⅰ) イ特殊型 BZX E1 バイポーラシステム 別表 9のとおり バイオメット ジャパン株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 4 人工 骨頭用ウハ イホ ーラカッフ (Ⅱ) 134,000 8

9 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 12 月 1 日薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22500BZX ZipTight システム ZipTight システム バイオメット ジャパン株式会社 077 人工靱帯 (2) 固定器具つき 108, BZX ZipTight システム 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 2 34, 特殊型ア軟骨及び軟部組織用 ⅱ スーチャーアンカー型 ( その他 ) AABZX アーガイル ソラシック カテーテル アーガイル ソラシック カテーテル 日本コヴィディエン株式会社 029 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 1 胸腔用ア 1, 一般型 ⅱ 硬質型 AABZX ED チューブ ED チューブ 日本コヴィディエン株式会社 005 在宅寝たきり患者処置用栄養用テ ィスホ ーサ フ ル 1, カテーテル (1) 経鼻用 3 経腸栄養用 AABZX ED チューブ 栄養カテーテル (1) 経鼻用 3 経腸栄養用 1, AABZX マグネットチューブマグネットチューブ 日本コヴィディエン株式会社 028 胃管カテーテル (3) マク ネット付き 5, AABZX セイラムサンプチューブ別表 10 のとおり日本コヴィディエン株式会社 028 胃管カテーテル (2) タ フ ルルーメン 1 標準型 AABZX セイラムサンプチューブ 胃管カテーテル (2) タ フ ルルーメン 2 特殊型 1, AABZX デニスコロレクタルチューブ デニスコロレクタルチューブ 日本コヴィディエン株式会社 030 イレウス用ロンク チューフ (1) 標準型 2 経肛門挿入 41,600 型 225AABZX シュアプラグAD 輸液セット シュアプラグAD 輸液セット テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, AABZX シュアプラグ AD 輸液セット 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,

10 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 12 月 1 日 225AABZX シュアプラグAD 延長チューブ シュアプラグAD 延長チューブ テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, AABZX シュアプラグ AD 延長チューブ 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, ADBZX コーケンダブルサクションカニューレコーケンダブルサクションカニューレ 株式会社高研 003 在宅寝たきり患者処置用気管内テ ィスホ ーサ フ ル 4,570 コーケンダブルサクションカニューレ カテーテル (1) 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ アカフ上部吸引機能あり ⅰ 一重管コーケンダブルサクションカニューレ コーケンダブルサクションカニューレ コーケンダブルサクションカニューレ コーケンダブルサクションカニューレ コーケンダブルサクションカニューレ ADBZX コーケンダブルサクションカニューレ 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付 4,570 コーケンダブルサクションカニューレ き気管切開チューフ アカフ上部吸引機能あり ⅰ 一重管コーケンダブルサクションカニューレ コーケンダブルサクションカニューレ コーケンダブルサクションカニューレ コーケンダブルサクションカニューレ コーケンダブルサクションカニューレ BZX OSR2 プレート 別表 11のとおり 京セラメディカル株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (1) 一般スクリュー ( 生体用合金 Ⅰ) 1 標準型 22500BZX 別表 12のとおり 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体用 合金 Ⅰ) 6,440 84,300 10

11 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 12 月 1 日 15500BZZ JMS E D チューブ JMS E D チューブ 株式会社ジェイ エム エス 005 在宅寝たきり患者処置用栄養用テ ィスホ ーサ フ ル 1, カテーテル (1) 経鼻用 3 経腸栄養用 15500BZZ JMS E D チューブ 栄養カテーテル (1) 経鼻用 3 経腸栄養用 1, BZZ オールシリコーンバルーンカテーテル オールシリコーンバルーンカテーテル 株式会社ジェイ エム エス 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 650 (Ⅱ) 15900BZZ セレコンカテーテル セレコンカテーテル テルモ クリニカルサプライ株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZZ 輸血フィルター SQ40s SQ40S-PP 川澄化学工業株式会社 140 輸血用血液フィルター ( 微小凝集塊除去用 ) 2,390 SQ40S-RBYS SQ40S-KY SQ40S-M SQ40S-RBYZ SQ40S-KJ SQ40S-KJU SQ40S-KYU SQ40S-KJS BZZ メディキット血管造影カテーテル別表 13 のとおり東郷メディキット株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZZ メディキットカテーテルイントロジューサーキットメディキットガイドワイヤー 東郷メディキット株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (1) 一般用 2, BZZ ウルトラハイフローシース 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (1) 一般用 3, BZZ セレコン PA カテーテルセレコン PA カテーテル テルモ クリニカルサプライ株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZZ ファンサック Ⅱ ファンサック Ⅱ テルモ クリニカルサプライ株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZZ パイオラックス親水性ガイドワイヤーレインボー 株式会社パイオラックスメディカルデバイス 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 16, BZZ メディコール -G アンギオカテーテル CX カテーテル フィルメック株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZZ 人工股関節 ボーンスクリュー ナカシマメディカル株式会社 059 オフ ション部品 (3) 人工関節固定強化部品 1 人 13,700 工関節固定強化部品 (Ⅰ) 21200BZZ シュアプラグ輸液セット 別表 14のとおり テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,930 11

12 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 12 月 1 日 21300BZZ HB-IVRガイドワイヤー KYOUSHA NT V R フィルメック株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 16,300 KYOUSHA NT V R KYOUSHA NT V R BZZ アクアストリームアクアストリーム 株式会社ジェイ エム エス 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 30, BZZ JMS 胃管カテーテル JMS 胃管カテーテル 株式会社ジェイ エム エス 028 胃管カテーテル (1) シンク ルルーメン BZZ ガイディングカテーテル 2 ロードマスター TH PF6-YS40L 株式会社グッドテック 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠動脈用 19,000 PF6-LRL PF6-AL BZZ JMS シリンジ G JMS シリンジ G 株式会社ジェイ エム エス 002 ヒト成長ホルモン剤注射用テ ィスホ ーサ フ ル注射器 BZZ JMS CAPD コネクティングシステム JMS CAPD コネクティングシステム 株式会社ジェイ エム エス 051 腹膜透析用接続チューフ 13, BZZ C-ストッパー C-ストッパー 株式会社パイオラックスメディカルデバイス 133 血管内手術用カテーテル (11) 塞栓用コイル 1 コイル 12, ア標準型 BZZ C-ストッパー ( コイルプッシャー ) 血管内手術用カテーテル (11) 塞栓用コイル 2 フ ッ 18,100 シャー 21600BZZ ナデシコキット ナデシコキット 株式会社ジェイ エム エス 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 46, 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 21600BZZ PTAバルーンカテーテル 別表 15のとおり アルゴキュアシステム株式会社 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 1 一般型ア標準型 54, BZZ PIAM 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 81,000 PIAM 一般型イ特殊型 PIAM PIAM PIAM PIAM PIAM PIAM BZZ ラクロス PTCA バルーンカテーテル ラクロス PTCA バルーンカテーテル LAXA 株式会社グッドマン 130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術 79, 用カテーテル 1 一般型 21700BZZ フィルティアフィルティア 株式会社ジェイ エム エス 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 18, BZZ キャリーキャリー 株式会社ユー ティー エム 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 16, AABZX JMS 親水性フォーリーカテーテル JMS 親水性フォーリーカテーテル 株式会社ジェイ エム エス 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー 2,110 サ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 219AABZX JMS 親水性フォーリーカテーテル 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 2, ADBZX セイフアクセス輸液セットセイフアクセス輸液セット 日本コヴィディエン株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,930 12

13 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 12 月 1 日 22000BZX 血管処置用バルーンカテーテルⅤ ASAHI Douvan Kamui 朝日インテック株式会社 130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術 79, 用カテーテル 1 一般型 220AIBZX グリッパープラス グリッパープラス NAC (Yサイト付) スミスメディカル ジャパン株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (2) 付属品 フーハ ー針 BZX オキシア人工心肺回路 N オキシア人工心肺回路 N 株式会社ジェイ エム エス 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用フィルター 22100BZX UKドレーンカテーテル UKドレーンカテーテル ユニチカ株式会社 029 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 4 創部用ア 軟質型 BZX オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 株式会社ジェイ エム エス 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環型 113, ( リサ ーハ ー機能なし ) 1 一般用 BZX オキシア人工心肺回路 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 83, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 157, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 20, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 30, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 2 カーテ ィオトミーリ 32,700 サ ーハ ー 22100BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静 35, 脈リサ ーハ ー ,900 6,340 13

14 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 12 月 1 日 22100BZX オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 株式会社ジェイ エム エス 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静 35, 脈リサ ーハ ー 22100BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 4 心筋保護用 12,300 貯液槽 22100BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 18, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用 4, フィルター 22100BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ 13, ラメーター測定用セル BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 16, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, ADBZX フルーテッドラウンドスパイラルドレーン 別表 16のとおり 泉工医科貿易株式会社 029 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 4 創部用ア 6,340 軟質型 221ADBZX JPタイプドレーン フラットプラス針なし 泉工医科貿易株式会社 029 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 4 創部用ア 6,340 フラットプラス針付 軟質型 フラットプラス針なし フラットプラス針付 フラットプラス針なし フラットプラス針付 フラットプラス針なし フラットプラス針付 BZX ナカシマ鎖骨固定システム 鎖骨遠位端ロッキングプレート ナカシマメディカル株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体用 84, 合金 Ⅰ) BZX Inter Blade Nail システムラグスクリュー ( 分離型 ) ナカシマメディカル株式会社 073 髄内釘 (2) 横止めスクリュー 2 大腿骨頸部型 42,

15 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 12 月 1 日 22200BZX Inter Blade Nail システム ラグスクリュー ( 分離型 ) ナカシマメディカル株式会社 073 髄内釘 (2) 横止めスクリュー 2 大腿骨頸部型 42, BZX アパセラム -G G-S (1G*1) HOYA Technosurgical 株式会社 078 人工骨 (1) 汎用型 1 非吸収型ア顆粒 フィラー 1g 当たり \6, BZX メラエクセライン回路 N2 メラエクセライン回路 N2 人工肺 泉工医科工業株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環型 113, ( リサ ーハ ー機能なし ) 1 一般用 22300BZX メラエクセライン回路 N2 人工肺 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (3) 補助循環型 154,000 1 一般用 22300BZX メラエクセライン回路 N2 遠心ポンプ 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (1) 一般型 2 抗 54,600 血栓性なし 22300BZX メラエクセライン回路 N2 メイン回路 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性なし 136, BZX メラエクセライン回路 N2 心筋保護回路 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 20, BZX メラエクセライン回路 N2 血液濃縮回路 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 30, BZX メラエクセライン回路 N2 分離体外循環回路 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 47, BZX メラエクセライン回路 N2 リザーバ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静 35, 脈リサ ーハ ー 22300BZX メラエクセライン回路 N2 心筋保護用貯液槽 人工心肺回路 (6) 個別機能品 4 心筋保護用 12, 貯液槽 22300BZX メラエクセライン回路 N2 ラインフィルター 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 18, BZX メラエクセライン回路 N2 回路洗浄用フィルター 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用 フィルター 22300BZX メラエクセライン回路 N2 血液学的パラメーター測 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ 13,500 定用セル ラメーター測定用セル 22300BZX メラエクセライン回路 N2 熱交換器 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 16, BZX メラエクセライン回路 N2 安全弁 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, BZX OTW TREK PTCA バルーンカテーテル MINI TREK II OTW アボットバスキュラージャパン株式会社 130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術 79, 用カテーテル 1 一般型 ,900 15

16 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 12 月 1 日 22300BZX OTW TREK PTCA バルーンカテーテル MINI TREK II OTW アボットバスキュラージャパン株式会社 130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術 79, 用カテーテル 1 一般型 BZX メラエクセライン回路 HP2 メラエクセライン回路 HP2 人工肺 泉工医科工業株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (1) 体外循環型 142, ( リサ ーハ ー機能あり ) 1 一般用 22300BZX メラエクセライン回路 HP2 メイン回路 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 157, BZX メラエクセライン回路 HP2 血液濃縮回路 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 30, BZX メラエクセライン回路 HP2 リザーバ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 2 カーテ ィオトミーリ 32, サ ーハ ー 22300BZX メラエクセライン回路 HP2 血液 薬液フィルタ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 18, BZX メラエクセライン回路 HP2 回路洗浄用フィルター 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用 4,900 フィルター 22300BZX メラエクセライン回路 HP2 パラメータセル 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ 13, ラメーター測定用セル BZX メラエクセライン回路 HP2 安全弁 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, BZX パリテックスプラグ パリテックスプラグ コヴィディエンジャパン株式会社 099 組織代用人工繊維布 (2) ヘルニア修復 胸壁補強 19, 用 2 形状付加型 22300BZX 抗菌フォーリーカテーテル 抗菌フォーリーカテーテル 2Way 一般 富士システムズ株式会社 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー 1, サ フ ルカテーテル (3) 2 管一般 (Ⅲ) BZX 抗菌フォーリーカテーテル 2Way 一般 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (3) 2 管一般 1, (Ⅲ) BZX マツダイトマツダイト (2g 入り ) 三洋化成工業株式会社 166 外科用接着用材料 1g 当たり \13,300 16

17 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 12 月 1 日 22400BZX VERTEX SELECT システム クローズドエンドラテラルコネクター 16MM メドトロニックファモアダネック株式会社 064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎コネクター 46,400 クローズドエンドラテラルコネクター 19MM ラテラルコネクター 16MM ラテラルコネクター 19MM アングルドラテラルコネクター 16MM アングルドラテラルコネクター 19MM BZX メラエクセライン回路 TPC メラエクセライン回路 TPC 人工肺 泉工医科工業株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (1) 体外循環型 142,000 ( リサ ーハ ー機能あり ) 1 一般用 22400BZX メラエクセライン回路 TPC 遠心ポンプ 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (1) 一般型 2 抗 54,600 血栓性なし 22400BZX メラエクセライン回路 TPC メイン回路 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性なし 136, BZX メラエクセライン回路 TPC 血液濃縮回路 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 30, BZX メラエクセライン回路 TPC ラインフィルター 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 18, BZX メラエクセライン回路 TPC 回路洗浄用フィルター 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用 4, フィルター 22400BZX メラエクセライン回路 TPC 血液学的パラメーター測 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ 13,500 定用セル ラメーター測定用セル BZX メラエクセライン回路 TPC 安全弁 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, BZX アイボタン アイボタン 20Fr 7.0cm 株式会社トップ 037 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 1 ハ ンハ ー型 21,700 アカ イト ワイヤーあり 22400BZX CBK 人工膝関節システム 脛骨コンポーネント ベースプレート ナカシマメディカル株式会社 058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 1 全置換 179, 用材料 (Ⅰ) ア標準型 BZX CDH SOLERA 5.5/6.0 スパイナルシステム 5.5MM CCM ロッドラインド 50CM メドトロニックファモアダネック株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 45, MM CCM+ ロッドラインド 50CM MM CCM ロッドラインド 50CM MM CCM+ ロッドラインド 50CM BZX CDH SOLERA 5.5/6.0 スパイナルシステム 6.0MM CPTI ロッドラインド 50CM メドトロニックファモアダネック株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 45,300 CpTiロッド 22400BZX SNaP 陰圧閉鎖療法システム SNaP ドレッシングキット / フォーム (10 10c センチュリーメディカル株式会社 159 局所陰圧閉鎖処置用材料 1cm2当たり \25 m) SNaP ドレッシングキット / フォーム (20 20c m) 22500BZX K2M CoCrロッド CoCrロッド (RAIL) エム シー メディカル株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 45,

18 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 12 月 1 日薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22500BZX K2M CoCrロッド CoCrロッド (RAIL) エム シー メディカル株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 45, BZX Sapphire2 PTA バルーンカテーテル Sapphire2 PTA バルーンカテーテル オーバスネイチメディカル株式会社 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 81, 一般型イ特殊型 AABZX Shiley 気管切開チューブシャイリーカフ付新生児用 コヴィディエンジャパン株式会社 003 在宅寝たきり患者処置用気管内テ ィスホ ーサ フ ル 3,630 シャイリーカフ付新生児用 カテーテル (1) 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ イカフ上部吸引機能なし ⅰ 一重管シャイリーカフ付新生児用 シャイリーカフ付新生児用 シャイリーカフ付新生児用 AABZX シャイリーカフ付新生児用 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付 3,630 シャイリーカフ付新生児用 き気管切開チューフ イカフ上部吸引機能なし ⅰ 一重管シャイリーカフ付新生児用 シャイリーカフ付新生児用 シャイリーカフ付新生児用

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