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たいちやなぎしま
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1 Percutaneous Endoscopic Gastrostomy 内視鏡的胃瘻造設術ご案内社会医療法人財団慈泉会相澤病院

~ はじめに ~ ここ数年脳の病気などで飲み込む機能が障害され食べ物や唾液が気管や肺に侵入し肺炎を起こしたり飲み込む機能が障害されたために低栄養となり入退院を繰返す患者様が増えていますそれらを解消するため様々な対策が講じられておりますがその一つとして内視鏡的胃瘻造設による経腸栄養が普及してきております当院においてもその施行頻度が高くなっており患者様ご家族の皆様に

2 ~ はじめに ~ ここ数年脳の病気などで飲み込む機能が障害され食べ物や唾液が気管や肺に侵入し肺炎を起こしたり飲み込む機能が障害されたために低栄養となり入退院を繰返す患者様が増えていますそれらを解消するため様々な対策が講じられておりますがその一つとして内視鏡的胃瘻造設による経腸栄養が普及してきております当院においてもその施行頻度が高くなっており患者様ご家族の皆様に内視鏡的胃瘻造設術をより深く知って頂くためにパンフレットを作成致しましたいろうけいちょうえいよう ~ 胃瘻とは? 経腸栄養とは? 内視鏡術とは?~ 胃瘻とはお腹に作った穴のことですそれに専用の器具と管 ( チューブ ) を取り付けその管に栄養剤を流し胃や腸にて栄養摂取する方法を経腸栄養といいます内視鏡を用いて胃瘻を造設する方法は患者さんへの肉体的経済的負担が軽いことから近年日本でも厚生労働省の在宅療養の方針により欧米をしのぐ勢いで内視鏡を使用して胃瘻を造設する方が増えていますないしきょうてきいろうぞうせつじゅつ ~ 内視鏡的胃瘻造設術の対象者と適応について~ Q1. 胃瘻はどんな場合に造設されるのですか? 脳の障害認知症などにより自分で食べる意欲が障害された方神経筋疾患などにより飲み込む機能が障害された方頭部顔面の傷害により食べる機能が障害された方食道や胃の病気により口から食べる機能が障害された方鼻から管を入れ経管栄養をされている方で誤嚥 ( ごえん 1) してしまう方口からご飯は食べられても誤嚥をしてしまう方 1 誤嚥 ( ごえん ): 食べ物や唾液が肺 ( 気管 ) に入ることです普通食べ物は食道に入り肺などには入りません Q2. 上記の障害のうち以下の条件を満たす方が胃瘻造設術の適応者となります胃瘻造設術に耐えられる全身状態である方 Q1 で挙げた障害はあるが胃腸などの消化吸収機能が正常である方経腸栄養を行う期間が 4 週間以上ある方医師ご家族と相談し胃瘻がその人にとって最も適した栄養摂取方法であると判断された方

また軽症ですむという傾向がありますリハビリ訓練も行いやすく介護者の負担も軽くなるなどといった利点もあります内視鏡的胃瘻造設術では内視鏡を使用しお腹から直接胃の中に栄養チューブを挿入しますが胃瘻には以下に示すように多くの利点があります胃瘻経鼻管 ( チューブ ) 利点管 ( チューブ ) 交換が少なくてすむ ( バンパー式 ;6

3 内視鏡的胃瘻造設術について Q3. 鼻の管 ( チューブ ) から栄養を入れる経鼻栄養と比べて胃瘻栄養の利点は何ですか? 一般的な経鼻栄養では管が鼻のど食道にいつも入っているためのどの辺りが不潔になり易く不快感や痛みも生じますまた気管への逆流も起こりやすくなりますそのために肺炎がおこりやすく物を飲み込む訓練などのリハビリも行いにくいという欠点があります胃瘻栄養の場合にも同様の肺炎は起こりますが経鼻栄養に比べて起こりにくくまた軽症ですむという傾向がありますリハビリ訓練も行いやすく介護者の負担も軽くなるなどといった利点もあります内視鏡的胃瘻造設術では内視鏡を使用しお腹から直接胃の中に栄養チューブを挿入しますが胃瘻には以下に示すように多くの利点があります胃瘻経鼻管 ( チューブ ) 利点管 ( チューブ ) 交換が少なくてすむ ( バンパー式 ;6 ケ月に 1 回 ) ( バルーン式 ;2 ヶ月に 1 回 ) 見た目が良い ( 管が見えない ) 痰が出しやすく痰の量が減少する管 ( チューブ ) が太いため半固形物が入り詰まりにくい経口摂取と併用でき介護しやすい管 ( チューブ ) の挿入が胃瘻に比べ簡単である欠点胃瘻を作る際に多少危険がある胃瘻部に皮膚のトラブルが生じることがある ( 皮膚のトラブル参照 ) 管 ( チューブ ) 交換が頻回である (2 週間に 1 回 ) 見た目が悪く痰が出しにくい自分で管 ( チューブ ) を抜くことが簡単にできてしまう自己抜去してしまう胃瘻造設後経鼻チューブ挿入中

内視鏡的胃瘻造設術の方法 Q4. 胃瘻はどうやって作るのですか? また合併症は?

密着させます体の外からお腹の壁に麻酔を施行し針を胃の中へ刺します ( 図 1) 図 2 3) 針を通してガイドワイヤーを胃の中に挿入し内視鏡

腹の壁の外よりガイドワイヤ - を引いていきます ( 図 3 4) 図 4 5) 管 ( チューブ ) の端にあるバンパーが胃の壁に到着したら10

4 内視鏡的胃瘻造設術の方法 Q4. 胃瘻はどうやって作るのですか? また合併症は? 1) 緊張をほぐす薬を点滴し眠ったままで胃カメラを胃の中に入れます図 1 2) 内視鏡より空気を送り胃を膨らませ胃とお腹の壁を密着させます体の外からお腹の壁に麻酔を施行し針を胃の中へ刺します ( 図 1) 図 2 3) 針を通してガイドワイヤーを胃の中に挿入し内視鏡でガイドワイヤ - を掴みながら口から体外に抜きます ( 図 2) 図 3 4) ガイドワイヤ - の先に胃瘻管 ( チューブ ) を接続しお腹の壁の外よりガイドワイヤ - を引いていきます ( 図 3 4) 図 4 5) 管 ( チューブ ) の端にあるバンパーが胃の壁に到着したら10 数 cmに管を切り体外から飛び出さないようにストッパーを装着し終了します ( 図 5) 図 5 注 ) 自己抜去されてもお腹の壁と胃が離れず再度胃瘻管 ( チューブ ) が挿入出来るように糸でお腹の壁と胃を固定する事もあります

胃瘻造設術中の合併症 1. 出血お腹の壁や胃の壁に針を刺すことによりお腹の中に出血を生じることがあります多くは胃瘻のストッパ-をきつくする事で止血されますがまれに輸血が必要な場合がありますまた開腹手術にて止血した症例報告がありますが当院ではこれまでに出血にて輸血や開腹手術をしたことはありません 2.

5 胃瘻造設術中の合併症 1. 出血お腹の壁や胃の壁に針を刺すことによりお腹の中に出血を生じることがあります多くは胃瘻のストッパ-をきつくする事で止血されますがまれに輸血が必要な場合がありますまた開腹手術にて止血した症例報告がありますが当院ではこれまでに出血にて輸血や開腹手術をしたことはありません 2. 腹膜炎腸管を誤って刺すことにより腸液がお腹の中に漏れ腹膜炎が起きることがあります多くは薬 ( 抗生剤 ) にて改善しますがまれに開腹手術が必要な場合がありますまた胃瘻管 ( チュ-ブ ) を自己抜去してしまうと開腹手術が必要になりますそのため胃瘻造設術後に抑制させていただく場合があります胃瘻造設時に胃壁固定をすると自己抜去しても胃瘻再挿入が内視鏡的に可能です 3. 肺炎内視鏡を飲みこむことで術後に肺炎を起こすことがありますまた患者様の状態により術後しばらくしてから肺炎を起こすことがあります多くは薬 ( 抗生剤 ) にて改善致しますが患者様の状態により肺炎が悪化し術後 30 日以内に死亡される危険が 1-2% 程度あります胃瘻造設術後の予定 Q5. 胃瘻を作ったあとの予定は? 点滴 :4 日間で終了します食事 :2 日後より少しずつ栄養剤を開始します入浴 :4 日後より一般入浴可能です抜糸 :1 週間ほどで抜糸します安静度 :4 日後より術前と同じように動いてもかまいませんリハビリも可能です

食事代として算定されます ) ただし退院後ご自宅で生活をされる際は保険適応の栄養剤が多く使用されております保険適応の有無にかかわらず患者様の状態を考慮しかかりつけ医の先生と事前に相談調整をさせて頂いだきます食事の方法は入院中に看護師が説明を行います注 : 保険適応栄養剤の自己負担額及び入院中の食事代につきましては

6 胃瘻からの食事方法 Q6. 食事の方法は? 必要な物はありますか? 胃瘻から食事をする場合栄養剤には 2 通りあります 1 半固形タイプの栄養剤 2 流動タイプの栄養剤流動タイプの栄養剤は誤嚥性肺炎を繰り返す危険があります胃や食道からの逆流や下痢がおこりにくい半固形タイプの栄養剤が多く使用されております使用する栄養剤の種類方法につきましては患者様の状態を考慮し決定させて頂きますが入院中は保険適応外の栄養剤を主に使用します ( 食事代として算定されます ) ただし退院後ご自宅で生活をされる際は保険適応の栄養剤が多く使用されております保険適応の有無にかかわらず患者様の状態を考慮しかかりつけ医の先生と事前に相談調整をさせて頂いだきます食事の方法は入院中に看護師が説明を行います注 : 保険適応栄養剤の自己負担額及び入院中の食事代につきましては患者様の自己負担額割合や身体障害者手帳をお持ちの方などそれぞれの条件によって違いがございますので医療福祉相談室までお問い合わせ下さい半固形タイプの特徴胃や食道からの逆流による肺炎の危険が少ない下痢を起こしにくい投与時間が流動タイプに比べ短時間容器の洗浄が不要価格が流動タイプより高価食品としての扱い ( 保険適応外 ) の為種類によって違いはありますが 300 円 (300kcal)~500 円 (400kcal) です流動タイプの特徴胃や食道からの逆流による肺炎の危険が半固形化タイプに比べ高い投与時間が半固形化タイプに比べ長い接続チューブなどの洗浄が必要価格が半固形タイプより安価保険適応と保険適応外のものがあり保険適応外の場合 250 円 (300kcal)~350 円 (400Kcal) です

1 半固形タイプ食事の方法必要な物専用コネクター ( 図 6) 1 上半身を起こします (30 度 ) 注 )

( 図 7) 3 胃瘻管 ( チューブ ) の接続部より約 1 分 ~1 分半程で注入します ( 図 8) 41 回量が終了したら

時間程度上半身を起こしたままにして下さい図 6 図 7 図 8 図 9 2 流動タイプの食事方法必要な物ボトル ( 図 10)

栄養剤が逆流して誤嚥を起こす恐れがあります 2 ボトルと経管チューブをつなぎます ( 図 12) 3

( 図 13) 1 回に投与する量は患者様の状態やご家族の都合により一人一人違いますので退院までに調整して決定します図 10 図

を流します図 12 7 薬は薬と白湯 20ml くらいをコップに入れしっかり混ぜますそれを注射器で吸い胃瘻管 ( チューブ )

7 1 半固形タイプ食事の方法必要な物専用コネクター ( 図 6) 1 上半身を起こします (30 度 ) 注 ) 半固形タイプの栄養剤であっても寝たまま使用する場合栄養剤の逆流を起こす恐れがあります 2 半固形の栄養剤に専用コネクターを接続します ( 図 7) 3 胃瘻管 ( チューブ ) の接続部より約 1 分 ~1 分半程で注入します ( 図 8) 41 回量が終了したら専用コネクターを水分補給ゼリーに接続し同様に接続部より注入します ( 図 9) 5 終了後も逆流を防ぐために 1 時間程度上半身を起こしたままにして下さい図 6 図 7 図 8 図 9 2 流動タイプの食事方法必要な物ボトル ( 図 10) チューブ ( 図 11) 注射器コップ内服薬白湯 1 上半身を起こします (30 度 ) 注 ) 寝たままで栄養剤を流すと栄養剤が逆流して誤嚥を起こす恐れがあります 2 ボトルと経管チューブをつなぎます ( 図 12) 3 経管チューブのストッパーがかかっていることを確認します注 ) 開いたままだと栄養剤が流れ出てしまいます 4 栄養剤をボトルに入れます ( 図 13) 1 回に投与する量は患者様の状態やご家族の都合により一人一人違いますので退院までに調整して決定します図 10 図 11 5 胃瘻管 ( チューブ ) とつなげます 6 ストッパーを調節して栄養剤を流します約 1 時間半 ~2 時間で 400ml を流します図 12 7 薬は薬と白湯 20ml くらいをコップに入れしっかり混ぜますそれを注射器で吸い胃瘻管 ( チューブ ) の接続部より注入します 81 回量が終了したら経管チューブと胃瘻管 ( チューブ ) を外し白湯 20ml 程度を胃瘻チューブに流します 9 終了後も逆流を防ぐために 1 時間程度上半身を起こしておいて下さい図 13

胃瘻周囲は特に何も当てる必要はありません胃瘻周囲を洗わず不潔にしておく事の方が問題ですので入浴しない日がある場合は 1 日 1 回は胃瘻周囲を

その都度取り除いてください ( 図 14 15 16) 入院中に看護師が説明を行います図 14 2.

あらゆる感染症の原因となります又口の中を刺激してあげることで患者様の爽快感にもつながります図 15 方法 ; 入院中に看護師言語聴覚士が説明を行います

管のお手入れ ( カテーテルケア ) 管を長持ちさせる為に栄養剤の投与が終了したら時間を置かずに白湯を流す必要があります

8 日々のお手入れ Q7. 日々のお手入れや注意点は何かありますか? 1. 胃瘻周辺を清潔に保つ退院後は胃瘻部の保護は必要なく通常どおりに入浴も可能となります針を刺した部分が水で濡れても問題はないため胃瘻周囲は特に何も当てる必要はありません胃瘻周囲を洗わず不潔にしておく事の方が問題ですので入浴しない日がある場合は 1 日 1 回は胃瘻周囲をぬるま湯や石鹸を用いてきれいにして下さいまた管 ( チューブ ) の同一部位への圧迫を防ぐ為管の回転を行いますカスのようなものが付いていたらその都度取り除いてください ( 図 ) 入院中に看護師が説明を行います図口の中 ( 歯舌等 ) を清潔に保つ口からご飯を食べていないと食べている人に比べて細菌が繁殖しやすくなりますその細菌を放置しておくと肺炎をはじめあらゆる感染症の原因となります又口の中を刺激してあげることで患者様の爽快感にもつながります図 15 方法 ; 入院中に看護師言語聴覚士が説明を行います口の中全体を歯ブラシでブラッシングし濡らしたガーゼ等でふき取ります 3. 管のお手入れ ( カテーテルケア ) 管を長持ちさせる為に栄養剤の投与が終了したら時間を置かずに白湯を流す必要があります栄養剤や内服薬が残ると管内を清潔に保てませんチューブ型の管の場合管内に水で希釈した酢水 10ml( 酢 : 水 =1:10) を満たしておくと汚染を防止する効果があります ( 図 17 18) 半年後に管の交換が必要になります交換時にボタン型の管への交換も可能です酢を使用して管理図 16 図栄養剤の注入について入院中に在宅に向けて栄養剤の調整を行いますので入院中と同じ方法で行ってください退院 1 週間前には栄養剤は最終的にご自宅で行う物に変更していきます酢なしで管理図 18 ( 黄色く変色しています )

皮膚のトラブル Q8. 胃瘻部に何かトラブルは生じますか? にくげ ( が ) ろうこうかんせん 1. 肉芽と 2.

19 図 20 異常時の対応 Q9. 異常時の対応はどのようにすればよいでしょうか? 図 21 1. 下痢栄養剤は液体のため下痢を起すことがあります下痢を生じた場合には栄養剤の注入速度を緩め状態に合わせて注入速度を調節していきます 2.

9 皮膚のトラブル Q8. 胃瘻部に何かトラブルは生じますか? にくげ ( が ) ろうこうかんせん 1. 肉芽と 2. 瘻孔感染肉芽とは瘻孔周囲に赤く肉が盛り上がった滲出液 ( ジュクジュクした液 ) がみられる状態を指しますこれは傷の治癒や外からの異物に対し重要な役割を果たします ( 図 19) しかしこれに膿が生じ腫れや痛みを伴う場合には瘻孔感染が疑われます ( 図 20) このような場合にはかかりつけ医又は当院へ連絡してください 3. 漏れに伴う皮膚炎 ( 図 21) 栄養剤の漏れ ( 管と瘻孔の隙間からの漏れ ) が持続し皮膚が常時湿った状態になると皮膚炎が生じますまた胃酸の漏れによっても生じます術後しばらくすると管と瘻孔がなじみ隙間が埋まり漏れが解消されることもあります図 19 図 20 異常時の対応 Q9. 異常時の対応はどのようにすればよいでしょうか? 図下痢栄養剤は液体のため下痢を起すことがあります下痢を生じた場合には栄養剤の注入速度を緩め状態に合わせて注入速度を調節していきます 2. 嘔吐栄養剤の注入中に嘔吐を生じる場合がありますがその場合には一度注入を中止し様子を見てください下痢嘔吐を繰り返す方には栄養剤をカンテンで固めてから注入する方法もありますその後問題が無ければ家族の判断で再開しても構いませんが下痢嘔吐が続く場合にはかかりつけ医又は当院へ連絡してください 3. 胃瘻管が抜けてしまった場合腹膜炎を起したり瘻孔をふさぐ恐れがありますこの場合には直ちにかかりつけ医又は当院へ連絡してください 4. 胃瘻管が抜けそうな場合自分で管を抜いてしまいそうな場合には介護服を着用するなどし管に触れないように予防することが必要です

10 - かかりつけの先生方へ - 胃瘻造設やカテーテル交換などにつきましては相澤病院医療連携センターまでご連絡下さい相澤病院医療連携センター ( 代 ) 内線 1901 胃瘻の日々のお手入れやトラブルついてのお問合せはかかりつけの先生または相澤病院内視鏡センターにご連絡下さい相澤病院内視鏡センター ( 代 ) 内線 1091

医療法人高幡会大西病院日本慢性期医療協会統計 2016 年度

医療法人高幡会大西病院日本慢性期医療協会統計 2016 年度医療法人高幡会大西病院日本慢性期医療協会統計 2016 年度職員のインフルエンザワクチンの接種率ワクチン接種率 =C( 自院内にてインフルエンザワクチンを接種した職員数 ) /B( ワクチン接種最終日の職員数 ) 100 年度ワクチン接種最終日の職員数 ( 人 ) 自院内にてインフルエンザワクチンを接種した職員数 ( 人 ) 職員のインフルエンザワクチンの接種率 (%) 平成 26 年度 151