220501区分B.xls

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1 1. 医科 ( 別紙 ) 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されている区分 ) 保険適用開始年月日 : 平成 22 年 5 月 1 日薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 20400BZG00055A01 CLINAC 2100CD 医療用リニアック CLINAC 2100CD 株式会社バリアンメディカルシステムズ血液 X 線照射装置 治療用粒子加速装置 (Ⅱ) 20400BZG00055A02 CLINAC 23EX 医療用リニアック CLINAC 23EX 株式会社バリアンメディカルシステムズ 血液 X 線照射装置治療用粒子加速装置 (Ⅱ) 20400BZG00055A03 CLINAC 2300CD 医療用リニアック CLINAC 2300CD 株式会社バリアンメディカルシステムズ 血液 X 線照射装置治療用粒子加速装置 (Ⅱ) 20400BZG00055A04 CLINAC 21EX 医療用リニアック CLINAC 21EX 株式会社バリアンメディカルシステムズ 血液 X 線照射装置治療用粒子加速装置 (Ⅱ) 21100BZY 超音波手術器 CUSA EXcel 超音波手術器 CUSA EXcel 株式会社アムコ 超音波手術器 21600BZZ 移動型デジタル式汎用 X 線診断装置 MUX-100 MUX-100D 株式会社島津製作所 デジタル撮影装置 シリーズ MUX-100DJ 21600BZZ MUX-100D 診断用 X 線装置 MUX-100DJ 21700BZY 乳房 X 線撮影装置 SEPIO NUANCE DT SEPIO NUANCE DT 株式会社島津製作所 デジタル撮影装置 BZY SEPIO NUANCE DT 診断用 X 線装置 BZZ MMI 救急用人工蘇生器成人用 MMI 救急用人工蘇生器 NV, 成人用 ( 基本セッ 村中医療器株式会社 人工呼吸器 ト ) MMI 救急用人工蘇生器 NV, 成人用 ( 標準セッ ト ) MMI 救急用人工蘇生器, 成人用 ( 基本セット ) MMI 救急用人工蘇生器, 成人用 ( 標準セット ) ABBZX 血管撮影システム BRANSIST safire 別表 1のとおり 株式会社島津製作所 デジタル撮影装置 218ABBZX 別表 2のとおり 診断用 X 線装置 219AIBZX ダイレクトディジタイザー REGIUS MODEL 110 ダイレクトディジタイザー REGIUS MODEL コニカミノルタエムジー株式会社 デジタル撮影装置 220ADBZX Regius PureView タイプM Regius PureView タイプM コニカミノルタエムジー株式会社 診断用 X 線装置 220AGBZX コーワ ER-80 コーワ ER 興和株式会社 視覚誘発電位検査装置網膜電位測定装置 220AIBZX デジタルラジオグラフィー PLAUDR デジタルラジオグラフィー PLAUDR コニカミノルタエムジー株式会社 デジタル撮影装置 AABZX カラー超音波診断装置 SONIMAGE513 カラー超音波診断装置 SONIMAGE コニカミノルタエムジー株式会社 超音波検査装置 (Ⅱ) 221AGBZX ペンタックスビデオ鼻咽喉スコープ VNL-1590S VNL-1590STi HOYA 株式会社 内視鏡 Ti 221AGBZX アルカナ アルカナ アレイ株式会社 デジタル撮影装置 221AIBZX ダイレクトディジタイザー REGIUS MODEL 210 ダイレクトディジタイザー REGIUS MODEL コニカミノルタエムジー株式会社 デジタル撮影装置 221ALBZX アストロン DS-W611 アストロン DS-W 株式会社テクノリンク 超音波治療器低周波治療器 1

2 1. 医科 ( 別紙 ) 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されている区分 ) 保険適用開始年月日 : 平成 22 年 5 月 1 日薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 22200BZX ソノリスアイシスソノリスアイシス エダップテクノメド株式会社体外式衝撃波結石破砕装置 (Ⅲ) 222AABZX 経皮血中ガスシステム TCM4シリーズ TCM4シリーズベースユニット ラジオメータ株式会社 パルスオキシメータ経皮血中ガス分圧モニタ 222ABBZX SEER12 ホルタレコーダ SEER12 ホルタレコーダ GEヘルスケア ジャパン株式会社 ホルタ心電計 222ABBZX マルチ CCD デジタルラジオグラフィ NAOMI-11 マルチ CCD デジタルラジオグラフィ NAOMI 株式会社アールエフ デジタル撮影装置 ABBZX マルチ CCD デジタルラジオグラフィ NAOMI-11 マルチ CCD デジタルラジオグラフィ NAOMI 株式会社アールエフ デジタル撮影装置 ABBZX マルチ CCD デジタルラジオグラフィ NAOMI-11 マルチ CCD デジタルラジオグラフィ NAOMI 株式会社アールエフ デジタル撮影装置 ABBZX 大腸ビデオスコープ OLYMPUS CF TYPE Y00 大腸ビデオスコープ OLYMPUS CF TYPE Y オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡 20 シリーズ 20-I 大腸ビデオスコープ OLYMPUS CF TYPE Y L 222ABBZX 多目的イメージングシステム VersiFlex VISTA VersiFlex VISTA 株式会社日立メディコ デジタル撮影装置診断用 X 線装置 222ACBZX EPD 搭載 X 線乳房撮影システム Mammo Diagno Mammo Diagnost DR 株式会社フィリップスエレクトロニクスジャ デジタル撮影装置 st DR パン Mammo Diagnost VU 222ACBZX Mammo Diagnost DR 診断用 X 線装置 Mammo Diagnost VU 222ADBZX エンドスコープシステム 別表 3のとおり スミス アンド ネフューエンドスコピー株式内視鏡会社 222ADBZX マルチガスユニット MGU-800シリーズ AG O2ガスユニットC MGU-801C フクダ電子株式会社 モニタ AG O2ガスユニットP MGU-801P AGガスユニット MGU CO2ガスユニット MGU ADBZX マルチガスユニット GF-200シリーズ マルチガスユニット GF-200シリーズ 日本光電工業株式会社 モニタ マルチガスユニット GF-200シリーズ 2

3 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されている区分 ) 保険適用開始年月日 : 平成 22 年 5 月 1 日薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 20500BZZ ディジタルサブトラクション装置 DAR-2400 シリーズ DAR-2400 ー 3DF 株式会社島津製作所デジタル撮影装置 BZY 乳房 X 線撮影装置 SEPIO シリーズ SEPIO C 株式会社島津製作所 診断用 X 線装置 SEPIO H BZZ ディジタルラジオグラフィー装置 DAR-3000シ DAR-3000B 株式会社島津製作所 デジタル撮影装置 リーズ DAR-3000BP BZZ シリンジェクター Ⅰ 別表 4のとおり 大研医器株式会社 携帯型注入ポンプ 21100BZZ 別表 5のとおり 精密持続点滴装置 21100BZZ 別表 6のとおり 麻酔用精密持続注入器 21200BZZ 全身用 X 線コンピューター断層装置 SCT-7800T SCT-7800T 株式会社島津製作所 CT 撮影装置 BZZ デジタル撮影装置 DAR-5000 DRA 株式会社島津製作所 デジタル撮影装置 BZZ 回診用 X 線撮影装置 MUX-10シリーズ MUX 株式会社島津製作所 診断用 X 線装置 BZZ 網膜機能解析装置ベリス ジュニア 網膜機能解析装置ベリス ジュニア VJ 有限会社メイヨー 網膜電位測定装置 網膜機能解析装置ベリス ジュニア VJ-10S 網膜機能解析装置ベリス ジュニア VJ 網膜機能解析装置ベリス ジュニア VJ-20S BZZ 網膜機能解析装置ベリス ジュニア VJ 誘発反応測定装置 網膜機能解析装置ベリス ジュニア VJ-10S 網膜機能解析装置ベリス ジュニア VJ 網膜機能解析装置ベリス ジュニア VJ-20S BZZ クーデックバルーンジェクター クーデックバルーンジェクター 200/300 在宅対 大研医器株式会社 携帯型注入ポンプ 応

4 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されている区分 ) 保険適用開始年月日 : 平成 22 年 5 月 1 日薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 21400BZZ クーデックバルーンジェクター クーデックバルーンジェクター 200/300 在宅対応 クーデックバルーンジェクター 200/300 在宅対 応 (BJフィラー付き) 21400BZZ BZZ クーデックバルーンジェクター 200/300 在宅対応 クーデックバルーンジェクター 200/300 在宅対応 (BJ フィラー付き ) クーデックバルーンジェクター 200/300 在宅対応 クーデックバルーンジェクター 200/300 在宅対応 (BJ フィラー付き ) 大研医器株式会社携帯型注入ポンプ 精密持続点滴装置 麻酔用精密持続注入器

5 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されている区分 ) 保険適用開始年月日 : 平成 22 年 5 月 1 日薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 21500BZZ 外科用 X 線テレビジョン装置 WHA-200 別表 7 のとおり株式会社島津製作所診断用 X 線装置 21500BZZ 全身用ポジトロンCT 装置 SET-3000Gシリーズ 全身用ポジトロンCT 装置 SET-3000Gシリーズ 株式会社島津製作所 ポジトロンCT 装置 BZZ 全身用ポジトロンCT 装置 SET-3000Bシリーズ 全身用ポジトロンCT 装置 SET-3000Bシリーズ 株式会社島津製作所 ポジトロンCT 装置 BZZ ダイレクトディジタイザー DD-841 ダイレクトディジタイザー DD コニカミノルタエムジー株式会社 デジタル撮影装置 BZZ ダイレクトディジタイザー DD-941 ダイレクトディジタイザー DD コニカミノルタエムジー株式会社 デジタル撮影装置 21600BZZ ディジタルラジオグラフィー装置 DRA-3500 DRA 株式会社島津製作所 デジタル撮影装置 21600BZZ 近赤外光イメージング装置 OMM-3000シリーズ OMM-3000/ 株式会社島津製作所 光トポグラフィー OMM-3000/ OMM-3000/ OMM-3000/ BZZ ディジタルラジオグラフィー装置 DRA-8000i DRA-8000i 株式会社島津製作所 デジタル撮影装置 BZZ 移動型デジタル式汎用 X 線診断装置 MUX-100 MUX-100D 株式会社島津製作所 デジタル撮影装置 Dシリーズ MUX-100DJ BZZ MUX-100D 診断用 X 線装置 MUX-100DJ BZZ ディジタルラジオグラフィー装置 DRA-8000f DRA-8000f 株式会社島津製作所 デジタル撮影装置

6 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されている区分 ) 保険適用開始年月日 : 平成 22 年 5 月 1 日薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 21600BZZ ディジタルラジオグラフィー装置 DRA-8000f DRA-8000f 株式会社島津製作所デジタル撮影装置 BZY 乳房 X 線撮影装置 SEPIO NUANCE DT SEPIO NUANCE DT 株式会社島津製作所 デジタル撮影装置 BZY SEPIO NUANCE DT 診断用 X 線装置 BZZ デジタル撮影装置 DAR-9400f DAR-9400f 株式会社島津製作所 デジタル撮影装置 BZZ 超音波検査装置 SDU-1100 SDU 株式会社島津製作所 超音波検査装置 (Ⅱ) BZZ 全身用ポジトロンCT 装置 SET-3000BCTシリー 全身用ポジトロンCT 装置 SET-3000BCTシリー 株式会社島津製作所 CT 撮影装置 ズ ズ BZZ 全身用ポジトロンCT 装置 SET-3000BCTシリー ポジトロンCT 装置 ズ BZZ 全身用ポジトロン CT 装置 SET-3000GCT シリーズ 全身用ポジトロン CT 装置 SET-3000GCT シリーズ 株式会社島津製作所 CT 撮影装置

7 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されている区分 ) 保険適用開始年月日 : 平成 22 年 5 月 1 日薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 21700BZZ 全身用ポジトロン CT 装置 SET-3000GCT シリーズ 全身用ポジトロン CT 装置 SET-3000GCT シリーズ 株式会社島津製作所ポジトロン CT 装置 ABBZX 超音波診断装置 SDU-1200Pro SDU-1200Pro 株式会社島津製作所 超音波検査装置 (Ⅱ) ABBZX 超音波診断装置 SDU-2200Pro SDU-2200Pro 株式会社島津製作所 超音波検査装置 (Ⅱ) ABBZX 血管撮影システム BRANSIST safire 別表 8のとおり 株式会社島津製作所 診断用 X 線装置 218ABBZX 超音波診断装置 sarano sarano 株式会社島津製作所 超音波検査装置 (Ⅰ) ABBZX X 線テレビシステム FLEXAVISION 別表 9のとおり 株式会社島津製作所 デジタル撮影装置 218ABBZX 別表 10のとおり 診断用 X 線装置 21900BZX PET/CT 装置 Eminence STARGATE PET/CT 装置 Eminence STARGATE 株式会社島津製作所 CT 撮影装置 BZX PET/CT 装置 Eminence STARGATE ポジトロンCT 装置

8 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されている区分 ) 保険適用開始年月日 : 平成 22 年 5 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 21900BZX PET/CT 装置 Eminence STARGATE PET/CT 装置 Eminence STARGATE 株式会社島津製作所 ポジトロンCT 装置 BBZX X 線テレビシステム SONIALVISION VERSA 10 別表 11のとおり 株式会社島津製作所 デジタル撮影装置 0R 2191BBZX 別表 12のとおり 診断用 X 線装置 219ABBZX 血管撮影システム Partire α Partire α 株式会社島津製作所 デジタル撮影装置 ABBZX Partire α 診断用 X 線装置 ABBZX デジタルラジオグラフィー装置 DAR-7500 DAR 株式会社島津製作所 デジタル撮影装置 ABBZX 診断用 X 線 X sy Pro 別表 13のとおり 株式会社島津製作所 診断用 X 線装置 220ABBZX カセッテレスX 線テレビシステム SHIMAVISION E カセッテレスX 線テレビシステム SHIMAVISION E 株式会社島津製作所 診断用 X 線装置 X Pro X Pro

9 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されている区分 ) 保険適用開始年月日 : 平成 22 年 5 月 1 日薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 220ABBZX カセッテレスX 線テレビシステム SHIMAVISION E カセッテレスX 線テレビシステム SHIMAVISION E 株式会社島津製作所 診断用 X 線装置 X Pro X Pro 220ABBZX 回診用 X 線撮影装置 MobileDaRt Evolution 別表 14のとおり 株式会社島津製作所 デジタル撮影装置 220ABBZX 別表 15のとおり 診断用 X 線装置 220ABBZX X 線テレビシステム SONIALVISION safire17 別表 16のとおり 株式会社島津製作所 デジタル撮影装置 220ABBZX 別表 17のとおり 診断用 X 線装置 220ABBZX 回診用 X 線撮影装置 MobileArt Evolution MobileArt Evolution 株式会社島津製作所 デジタル撮影装置 ABBZX MobileArt Evolution 診断用 X 線装置 AGBZX E4 眼科用内視鏡システム 眼科用内視鏡グラスロッドタイプ 23G アールイーメディカル株式会社 内視鏡 高解像度眼科用内視鏡 20G オートクレーブ可セミディスポ直

10 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格として個別に評価されている区分 ) 保険適用開始年月日 : 平成 22 年 5 月 1 日 償還価格 ( 円 ) 20500BZZ00248A01 CXカテーテル-UⅡ 別表 18のとおり シルックス株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 \3, BZZ00248A01 CXカテーテル-UⅡ 血管造影用カテーテル (4) 心臓マルチハ ーハ ス型 \6, BZY インテグラル ソーラー システム ペティクルスクリュー ベストメディカル株式会社 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 固定型 ) \82, BZY ペティクルスクリュー 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) \112, BZZ HAI 鎖骨プレートシステム 別表 19のとおり 株式会社ホムズ技研 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体用 \89,200 合金 Ⅰ) 22000BZX Durata ICD リードシングルコイル リードキャップ セント ジュード メディカル株式会社 113 埋込式心臓ヘ ースメーカー用リート (3) アクセサリー \6, BZX バーサネイルユニバーサルヒューメラル 別表 20のとおり ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 073 髄内釘 (2) 横止めスクリュー 1 標準型 \26, BZX カメーダ RH 静脈カニューレ UF 静脈カニューレ CB ウルトラフレックス 23Fr 日本メドトロニック株式会社 126 体外循環用カニューレ (1) 送脱血カニューレ 2シンク ル \9,330 強化 ( 生体適合性加算あり ) 静脈カニューレ CB ウルトラフレックス 29Fr BZX オキシア人工肺回路 オキシア人工肺回路 株式会社ジェイ エム エス 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 \87, BZX オキシア人工肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 1 貯血槽 \11, BZX オキシア人工肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 2カーテ ィオトミーリ \34,100 サ ーハ ー 22100BZX オキシア人工肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 \5, BZX DLP 大動脈カニューレ 別表 21のとおり 日本メドトロニック株式会社 126 体外循環用カニューレ (1) 送脱血カニューレ 2シンク ル \7,730 強化 22100BZX 別表 22のとおり 126 体外循環用カニューレ (1) 送脱血カニューレ 2シンク ル \7,730 強化 22100BZX 別表 23のとおり 126 体外循環用カニューレ (1) 送脱血カニューレ 42 段強 \9,100 化 22100BZX キャピオックス経皮カテーテルキット (X) キャピオックス経皮カテーテルキット (X) テルモ株式会社 126 体外循環用カニューレ (4) 経皮的挿入用カニューレ \44,

11 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格として個別に評価されている区分 ) 保険適用開始年月日 : 平成 22 年 5 月 1 日 償還価格 ( 円 ) 22100BZX キャピオックス経皮カテーテルキット (X) キャピオックス経皮カテーテルキット (X) テルモ株式会社 126 体外循環用カニューレ (4) 経皮的挿入用カニューレ \44, BZZ メディコールオクリュージョンカテーテル メディコールオクリュージョンカテーテル フィルメック株式会社 133 血管内手術用カテーテル (3)PTAハ ルーンカテーテル 4 \67,700 大動脈用ステントク ラフト用ア血流遮断型 ( 胸部及び腹部用 ) 221ACBZX MVRリザーバー MVR 日本メドトロニック株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 1 貯血槽 \11,200 MVR ACBZX アフィニティ動脈フィルター 小児用 (S4014) 日本メドトロニック株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5ラインフィルター \18,900 大人用 38ミクロン (351) BZI メドエル人工内耳 PULSAR-MS インプラント PULSARci100 M メドエルジャパン株式会社 090 人工内耳用材料 (1) 人工内耳用インフ ラント ( 電極 \1,580,000 及び受信 - 刺激器 ) インプラント PULSARci100 S BZX EZLoc フェモラルデバイス EZLoc フェモラルデバイス 5-6mm 15mm P バイオメット ジャパン株式会社 077 人工靱帯 (2) 固定器具つき \143,000 L ショート EZLoc フェモラルデバイス 5-6mm 20mm P L スタンダード EZLoc フェモラルデバイス 5-6mm 30mm ロ ング EZLoc フェモラルデバイス 7-8mm 15mm P L ショート EZLoc フェモラルデバイス 7-8mm 15mm ショート EZLoc フェモラルデバイス 7-8mm 20mm ス タンダード EZLoc フェモラルデバイス 7-8mm 25mm ス タンダードプラス EZLoc フェモラルデバイス 7-8mm 30mm ロ ング EZLoc フェモラルデバイス 7-8mm 35mm エ キストラロング EZLoc フェモラルデバイス 9-10mm 15mm PL ショート EZLoc フェモラルデバイス 9-10mm 15mm ショート EZLoc フェモラルデバイス 9-10mm 20mm スタンダード EZLoc フェモラルデバイス 9-10mm 25mm スタンダードプラス EZLoc フェモラルデバイス 9-10mm 30mm ロング EZLoc フェモラルデバイス 9-10mm 35mm エキストラロング 22200BZX Vanguard CR インターロックシステム 別表 24のとおり バイオメット ジャパン株式会社 058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 2 全置換 \182,000 用材料 (Ⅱ) 22200BZX クリニートラキアルチューブ クリニートラキアルチューブ クリエートメディック株式会社 027 気管内チューフ (1) カフあり 2カフ上部吸引機能な \776 し

12 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格として個別に評価されている区分 ) 保険適用開始年月日 : 平成 22 年 5 月 1 日 償還価格 ( 円 ) 22200BZX クリニートラキアルチューブ クリニートラキアルチューブ クリエートメディック株式会社 027 気管内チューフ (1) カフあり 2カフ上部吸引機能な \776 し BZX クリニートラキアルチューブ 気管内チューフ (2) カフなし \ BZX フィジーク フィジーク 日本ライフライン株式会社 113 埋込式心臓ヘ ースメーカー用リート (1) リート 1 経静 \155,000 脈リート ア標準型 BZX スーチャスリーブ 埋込式心臓ヘ ースメーカー用リート (3) アクセサリー \6, BZX Ceスペース PEEK 別表 25のとおり ビー ブラウンエースクラップ株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体用 \190, BZX ペティート ペティート 日本ライフライン株式会社 113 埋込式心臓ヘ ースメーカー用リート (1) リート 1 経静 \155,000 脈リート ア標準型 BZX PMMA セントラライザー 別表 26のとおり 日本メディカルマテリアル株式会社 059 オフ ション部品 (1) 人工股関節用部品 \26, BZX テーパーロックフェモラルステム 別表 27のとおり バイオメット ジャパン株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 1 大腿 \557,000 骨ステム (Ⅰ) 22200BZX ナカシマフェモラルヘッド 別表 28のとおり ナカシマメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 3 大腿骨ステムヘット \111, BZX マイクロプラスティテーパーロックフェモラルステム別表 29のとおり バイオメット ジャパン株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 1 大腿骨ステム (Ⅰ) \557, BZX キネティックスガイドワイヤー Kinetix ボストン サイエンティフィックジャパン株式 013 経皮的冠動脈形成術用カテーテル用カ イト ワイヤー \25,100 会社 (2) 複合 高度狭窄部位用 Kinetix Kinetix 300 5pack Kinetix 5pack Kinetix J-Tip Kinetix J-Tip Kinetix J-Tip 300 5pack Kinetix J-Tip 5pack Kinetix Plus Kinetix Plus Kinetix Plus 300 5pack Kinetix Plus 5pack Kinetix Plus J-Tip

13 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格として個別に評価されている区分 ) 保険適用開始年月日 : 平成 22 年 5 月 1 日 償還価格 ( 円 ) 22200BZX キネティックスガイドワイヤー Kinetix Plus J-Tip ボストン サイエンティフィックジャパン株式 013 経皮的冠動脈形成術用カテーテル用カ イト ワイヤー \25,100 会社 (2) 複合 高度狭窄部位用 Kinetix Plus J-Tip 300 5pack Kinetix Plus J-Tip 5pack BZX アキュイティストレートトラック Acuity Strait-Trak ボストン サイエンティフィックジャパン株式 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 \17,600 会社 22200BZX アナリスト RF 36 DR アナリスト RF 36 DR セント ジュード メディカル株式会社 117 埋込型除細動器 (3) 埋込型除細動器 (Ⅳ 型 ) \3,210, BZX アナリスト RF 36 VR アナリスト RF 36 VR セント ジュード メディカル株式会社 117 埋込型除細動器 (2) 埋込型除細動器 (Ⅲ 型 ) \3,100, BZX JOURNEY BCS トータルニーシステム JOURNEY BCS フェモラルコンポーネント スミス アンド ネフューオーソペディックス 058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 2 全置 \306,000 株式会社 換用材料 (Ⅱ) BZX JOURNEY ティビアルベースポレート 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 2 全置換 \182,000 用材料 (Ⅱ) BZX JOURNEY パテラコンポーネントバイコンベックス 人工膝関節用材料 (3) 膝蓋骨材料 1 膝蓋骨 \44,700 置換用材料 (Ⅰ)

14 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格として個別に評価されている区分 ) 保険適用開始年月日 : 平成 22 年 5 月 1 日 償還価格 ( 円 ) 22200BZX JOURNEY BCS トータルニーシステム JOURNEY パテラコンポーネントバイコンベックス スミス アンド ネフューオーソペディックス 058 人工膝関節用材料 (3) 膝蓋骨材料 1 膝蓋骨 \44,700 株式会社 置換用材料 (Ⅰ) JOURNEY パテラコンポーネントリサーフェイシン グ BZX 別表 30のとおり 058 人工膝関節用材料 (4) インサート (Ⅰ) \67, BZX NOVATION ヒップシステム 10mm Ext Offset イグザクテック株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 1 大腿 \557,000 骨ステム (Ⅰ) 10mm Std Offset mm Ext Offset mm Std Offset mm Ext Offset mm Std Offset mm Ext Offset mm Std Offset mm Ext Offset mm Std Offset mm Ext Offset mm Std Offset mm Ext Offset mm Std Offset mm Ext Offset mm Std Offset mm Ext Offset mm Std Offset mm Ext Offset mm Std Offset BZX ナカシマ橈骨頭プレート プレート ( ロッキング型 ) ナカシマメディカル株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体用 \89,200 合金 Ⅰ) プレート ( 薄型 ) BZX selexys カップシステム TH+ selexys カップ TH 株式会社マティス 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 1 臼蓋形 \165,000 成用カッフ (Ⅰ)

15 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格として個別に評価されている区分 ) 保険適用開始年月日 : 平成 22 年 5 月 1 日 22200BZX selexys カップシステム TH+ selexys カップ TH 株式会社マティス 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 1 臼蓋形 成用カッフ (Ⅰ) 22200BZX selexys PE ライナースタンダード 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 4ライナー (Ⅰ) 償還価格 ( 円 ) \165,000 \62, BZX selexys PE ライナーフード 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 4ライナー \62,100 (Ⅰ) BZX 固定用スクリュー オフ ション部品 (3) 人工関節固定強化部品 \15,

16 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格として個別に評価されている区分 ) 保険適用開始年月日 : 平成 22 年 5 月 1 日 償還価格 ( 円 ) 22200BZX selexys カップシステム TH+ 固定用スクリュー 株式会社マティス 059 オフ ション部品 (3) 人工関節固定強化部品 \15, BZX CSF LPシャントシステム LPシャントシステム腰椎 - 腹腔カテーテル 日本メドトロニック株式会社 108 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準機 \7,900 能オコネクタ ⅰストレート 108 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (2) ワンヒ ース型 \59, BZX プロスペース TLIF 別表 31のとおり ビー ブラウンエースクラップ株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体用 \190, BZX プロモート+ RF プロモート+ RF セント ジュード メディカル株式会社 144 両室ヘ ーシンク 機能付き埋込型除細動器 \4,190, BZX カレント+ RF DR カレント+ RF DR セント ジュード メディカル株式会社 117 埋込型除細動器 (3) 埋込型除細動器 (Ⅳ 型 ) \3,210, BZX カレント+ RF VR カレント+ RF VR セント ジュード メディカル株式会社 117 埋込型除細動器 (2) 埋込型除細動器 (Ⅲ 型 ) \3,100, BZX ODEV バランスドニーシステムモジュラーフェモ モジュラーフェモラルコンポーネント 株式会社日本エム ディ エム 058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 2 全置 \306,000 ラル 換用材料 (Ⅱ) BZX 別表 32のとおり 058 人工膝関節用材料 (4) インサート (Ⅰ) \67, BZX 別表 33のとおり 059 オフ ション部品 (2) 人工膝関節用部品 \69,500 16

17 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格として個別に評価されている区分 ) 保険適用開始年月日 : 平成 22 年 5 月 1 日 償還価格 ( 円 ) 15800BZZ バリクサー バリクサー 25G S タイプ 4m/m/ 株式会社トップ 097 食道静脈瘤硬化療法用セット (1) 食道静脈瘤硬 \4,720 化療法用穿刺針 16100BZZ メディキット血管造影カテーテル メディキット血管造影カテーテル 東郷メディキット株式会社 009 血管造影用カテーテル (5) サイシ ンク 機能付加型 \4, BZZ ボーンセラムP ボーンセラムP オリンパステルモバイオマテリアル株式会 078 人工骨 (2) 専用型 4 椎弓 棘間用 \41,900 社 BZY アキュガイド アキュガイド ビー ブランウンエースクラップ株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 1シンク ルルーメンイ \1,910 セルシ ンカ ー型 アキュガイドカスタムキット BZY 別表 34のとおり 021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 2マルチルーメンイ \7,530 セルシ ンカ ー型 20100BZZ PSフィルター AC PSフィルター AC 川澄化学工業株式会社 054 腹水濾過器 濃縮再静注用濃縮器 ( 回路を含 \62,400 む ) 20200BZZ トリアセテートホローファイバーダイアライザー FBA-110 eco ニプロ株式会社 006 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 5ホローファイハ ー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積 1.5m2未満 )(Ⅴ) \1,830 FBA-130 eco FBA-30 eco FBA-50 eco FBA-70 eco FBA-90 eco BZZ FBA-150 eco 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 10ホローファイハ ー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積 1.5m2以上 )(Ⅴ) FBA-170 eco FBA-190 eco FBA-210 eco FBA-230 eco FBA-250 eco BZZ FBA-110 eco 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 5ホローファイハ ー型及び積層型 ( キール 型 )( 膜面積 1.5m2未満 )(Ⅴ) FBA-130 eco FBA-30 eco FBA-50 eco FBA-70 eco FBA-90 eco \1,940 \1,830 17

18 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格として個別に評価されている区分 ) 保険適用開始年月日 : 平成 22 年 5 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 20200BZZ トリアセテートホローファイバーダイアライザー FBA-150 eco ニプロ株式会社 040 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 10ホローファイハ ー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積 1.5m2以上 )(Ⅴ) FBA-170 eco FBA-190 eco FBA-210 eco FBA-230 eco FBA-250 eco 償還価格 ( 円 ) \1, BZZ セレコンPAカテーテル セレコンPAカテーテル テルモ クリニカルサプライ株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 \3, BZZ PSフィルター AS PSフィルター AS 川澄化学工業株式会社 054 腹水濾過器 濃縮再静注用濃縮器 ( 回路を含 \62,400 む ) 20600BZZ マイクロニードルセルシンガーキット TKFC 日本シャーウッド株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 2マルチルーメンイ \7,530 セルシ ンカ ー型 WKFC BZY ネクスメッドトータルヒップシステム 別表 35のとおり ベストメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 3カッフ ライ \97,400 ナー一体型 (Ⅱ) 20700BZZ エクステンションワイヤー Extension 朝日インテック株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 \17,600 Extension 165cm BZY インターガード K インターガードニット大動脈用 4 分技管 マッケ ジャパン株式会社 134 人工血管 (1) 永久留置型 1 大血管用ウ 2 分岐 \391,000 以上 BZY メーヨー骨保存型人工股関節 12/14テーパー ジンマー株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 1 大腿 \557,000 骨ステム (Ⅰ) BZZ グッドテックカテーテル GCB4-AR 株式会社グッドテック 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 \3,430 GCB4-AR GCB4-BHW BZZ ONIトランスコンディラープレート ボーンスクリュー ( ロッキングスクリュー ) ナカシマメディカル株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (1) 一般スクリュー ( 生体用 \6,790 合金 Ⅰ) BZZ シリンジェクター Ⅰ クーデックシリンジェクター PCA 大研器株式会社 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ \4, BZZ 別表 36のとおり 008 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ \4, BZZ クーデックシリンジェクター PCAセット 携帯型テ ィスホ ーサ フ ルPCA 用装置 \1, BZZ クーデックシリンジェクター PCAセット 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 一般型 \3, BZZ マイクロバスケット Soutenir CV 朝日インテック株式会社 133 血管内手術用カテーテル (8) 血管内異物除去用カ \112,000 テーテル 1 細血管用

19 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格として個別に評価されている区分 ) 保険適用開始年月日 : 平成 22 年 5 月 1 日 償還価格 ( 円 ) 21100BZZ マイクロバスケット Soutenir CV 朝日インテック株式会社 133 血管内手術用カテーテル (8) 血管内異物除去用カ \112,000 テーテル 1 細血管用 BZY 気管切開チューブ シャイリー J サクションライン窓付低圧カフツキ コヴィディエンジャパン株式会社 003 在宅寝たきり患者処置用気管内テ ィスホ ーサ フ ル \6,720 カテーテル (1) 一般型 1カフ付き気管切開チューフ アカフ 上部吸引機能あり ⅱ 二重管 BZY シャイリー J 窓付低圧カフ付 NO 在宅寝たきり患者処置用気管内テ ィスホ ーサ フ ル \6,810 カテーテル (1) 一般型 1カフ付き気管切開チューフ イカフ 上部吸引機能なし ⅱ 二重管 シャイリー J 窓付低圧カフ付 NO シャイリー J 窓付低圧カフ付 NO シャイリー J 窓付低圧カフ付 NO BZY シャイリー J 窓付カフナシ NO 在宅寝たきり患者処置用気管内テ ィスホ ーサ フ ル \4,240 カテーテル (1) 一般型 2カフなし気管切開チューフ シャイリー J 窓付カフナシ NO シャイリー J 窓付カフナシ NO シャイリー J 窓付カフナシ NO BZY シャイリー J サクションライン窓付低圧カフツキ 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1カフ付き \6,720 気管切開チューフ アカフ上部吸引機能あり ⅱ 二重管 BZY シャイリー J 窓付低圧カフ付 NO 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1カフ付き \6,810 気管切開チューフ イカフ上部吸引機能なし ⅱ 二重管 シャイリー J 窓付低圧カフ付 NO シャイリー J 窓付低圧カフ付 NO シャイリー J 窓付低圧カフ付 NO BZY シャイリー J 窓付カフナシ NO 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 2カフなし \4,240 気管切開チューフ シャイリー J 窓付カフナシ NO シャイリー J 窓付カフナシ NO シャイリー J 窓付カフナシ NO BZZ ナデシコ ナデシコ 株式会社ジェイ エム エス 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 \50,300 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 21300BZY VEKTOR 人工股関節システム コバルトクロムボール 株式会社ピーター ブレーム ジャパン 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 3 大腿 \111,000 骨ステムヘット BZY エクセター人工股関節システム用コンポーネント エクセターステム 日本ストライカー株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 2 大腿 \398,000 骨ステム (Ⅱ) BZZ パトリーブ パトリーブ テルモ クリニカルサプライ株式会社 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリューシ ョンカテーテル 2 \131,000 特殊型 BZZ IVRガイドワイヤー Ⅱ ASAHI CHIKAI V 朝日インテック株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 \17, BZZ ファンサックⅣ ファンサックⅣ テルモ クリニカルサプライ株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 \3, BZZ ガイディングカテーテル2 ロードマスター TH PF6-SS325SH 株式会社グッドテック 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠動脈用 \22,500 19

20 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格として個別に評価されている区分 ) 保険適用開始年月日 : 平成 22 年 5 月 1 日 償還価格 ( 円 ) 21400BZZ クーデックバルーンジェクター クーデックバルーンジェクター 200/ 大研器株式会社 008 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ \4, BZY NCカスタムパック ノンコーティングカスタムパック心筋保護回路 日本メドトロニック株式会社 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 \23, BZY ジャクソン ブラット JP ケアフュージョン ジャパン228 株式会社 029 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 4 創部用ア \6,370 軟質型 JP JP JP JP JP JP BZZ 骨端プレート プレート ナカシマメディカル株式会社 064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎コネクター \48, BZZ00360A01 Locking Volar Plateシステム チタンピン ナカシマメディカル株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (1) 一般スクリュー ( 生体用 \6,790 合金 Ⅰ) 21500BZZ ガイディングカテーテルHA SheathLess NV Dilator 朝日インテック株式会社 002 タ イレーター \2, BZZ SheathLess NV カ イテ ィンク カテーテル (2) 腹部四肢末梢用 \25, BZZ EP 電極カテーテル EPstar 日本ライフライン株式会社 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気 \241,000 生理学的検査機能付加型 3 房室弁輪部型 21600BZX コングルエントボーンプレートシステム Ti アキュロックプレート橈骨遠位端掌側用 小林メディカル株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体用 \89,200 合金 Ⅰ) BZY Java スパイナルシステム ロッド ジンマー株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット \49, BZY アングルドソーラシックフックライト 脊椎固定用材料 (4) 椎体フック \76,000 アングルドソーラシックフックレフト オフセットラミナフックライト オフセットラミナフックレフト

21 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格として個別に評価されている区分 ) 保険適用開始年月日 : 平成 22 年 5 月 1 日 償還価格 ( 円 ) 21600BZY Java スパイナルシステム ソーラシックフック ジンマー株式会社 064 脊椎固定用材料 (4) 椎体フック \76,000 ナローラミナフック ペディキュラーフック ワイドラミナフック BZY セカンダリーサクラルスクリュー 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 固定型 ) \82, BZY TL ペディクルスクリュー 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) \112, BZY オフセットドミノ 脊椎固定用材料 (7) 脊椎コネクター \48,900 サクラルフィクセーションライト サクラルフィクセーションレフト ストレートドミノ BZY トランスバースコネクター 脊椎固定用材料 (8) トランスハ ース固定器 \71, BZZ PTCAガイディングカテーテル4 ASAHI Zenyte 朝日インテック株式会社 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠動脈用 \22, BZZ TMP マイクロカテーテル 別表 37のとおり 株式会社東海メディカルプロダクツ 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 \50,300 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 21600BZZ ナデシコキット ナデシコキット 株式会社ジェイ エム エス 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 \50,300 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 21600BZZ フィルトラップ フィルトラップ FTS-50-18S HS ニプロ株式会社 133 血管内手術用カテーテル (7) 血管内血栓異物除去 \130,000 用留置カテーテル 1 一般型 21600BZZ キャリー 別表 38のとおり 株式会社ユー ティー エム 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 \50,300 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 21700BZY Fidji ポステリアランバーケージ 別表 39のとおり ジンマー株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体用 \190, BZY Java スパイナルシステム ( 滅菌済 ) ロッド ジンマー株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット \49,

22 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格として個別に評価されている区分 ) 保険適用開始年月日 : 平成 22 年 5 月 1 日 償還価格 ( 円 ) 21700BZY Java スパイナルシステム ( 滅菌済 ) ロッド ジンマー株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット \49, BZY アングルドソーラシックフックライトセット 脊椎固定用材料 (4) 椎体フック \76,000 アングルドソーラシックフックレフトセット オフセットラミナフックライトセット オフセットラミナフックレフトセット ソーラシックフックセット ナローラミナフックセット ペディキュラーフックセット ワイドラミナフックセット BZY セカンダリーサクラルスクリュー 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 固定型 ) \82, BZY TL ペディクルスクリュー 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) \112, BZY オフセットドミノ 脊椎固定用材料 (7) 脊椎コネクター \48,900 サクラルフィクセーションライト サクラルフィクセーションレフト ストレートドミノ BZY トランスバースコネクター 脊椎固定用材料 (8) トランスハ ース固定器 \71, BZY インテグラル スパイン システム ロッド ベストメディカル株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット \49, BZY クロスリンク 脊椎固定用材料 (8) トランスハ ース固定器 \71,

23 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格として個別に評価されている区分 ) 保険適用開始年月日 : 平成 22 年 5 月 1 日 償還価格 ( 円 ) 21700BZY インテグラル スパイン システム クロスリンク ベストメディカル株式会社 064 脊椎固定用材料 (8) トランスハ ース固定器 \71, BZZ キャリー キャリー 株式会社ユー ティー エム 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 \17, BZX キャピオックスカスタムパック キャピオックスカスタムパック テルモ株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環型 ( リ \138,000 サ ーハ ー機能なし ) 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (1) 一般型 2 抗 \58,800 血栓性なし 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 2 抗血栓性な \42,900 し 21800BZZ エフエムディガイドワイヤー ABYSS16 NT 株式会社エフエムディ 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 \17, BZZ エフエムディガイドワイヤー IR INSPIRE PAD 株式会社エフエムディ 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 \17, BZX アンジオガード アンジオガード RX ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 133 血管内手術用カテーテル (7) 血管内血栓異物除去 \196,000 用留置カテーテル 2 頸動脈用ステント併用型 アンジオガード XP BZX01112A01 Durata ICD タインドリード Durata ICD タインドリード セント ジュード メディカル株式会社 118 埋込型除細動器用カテーテル電極 (1) 埋込型除細 \975,000 動器用カテーテル電極 ( シンク ル ) BZX アンジオスカルプトPTCAバルーンカテーテル AS ボルケーノ ジャパン株式会社 130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術用 \140,000 カテーテル 5スリッヒ ンク 防止型 AS AS AS AS AS AS AS AS AS

24 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格として個別に評価されている区分 ) 保険適用開始年月日 : 平成 22 年 5 月 1 日 償還価格 ( 円 ) 22000BZX アンジオスカルプトPTCAバルーンカテーテル AS ボルケーノ ジャパン株式会社 130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術用 \140,000 カテーテル 5スリッヒ ンク 防止型 AS BZX Durata ICD リードシングルコイル Durata ICD リードシングルコイル セント ジュード メディカル株式会社 118 埋込型除細動器用カテーテル電極 (1) 埋込型除細 \975,000 動器用カテーテル電極 ( シンク ル ) BZX Durata ICD スクリューインリード Durata ICD スクリューインリード セント ジュード メディカル株式会社 118 埋込型除細動器用カテーテル電極 (1) 埋込型除細 \975,000 動器用カテーテル電極 ( シンク ル ) BZX プレッシャワイヤサルタス PressureWire Certus セント ジュード メディカル株式会社 014 冠動脈造影用センサー付カ イト ワイヤー (2) 圧センサー \171,000 型 22000BZX マイオーサム XP 熱交換器 マイオーサム XP 心筋保護用熱交換器 日本メドトロニック株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 \18, BZX マイクロカテーテル1 エストリームローザ EST105RA-AG 株式会社ハイレックスコーポレーション 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 \50,300 選択的アフ ローチ型アフ レート あり エストリームローザ EST105RA-ST エストリームローザ EST125RA-AG エストリームローザ EST125RA-ST エストリームローザ EST150RA-AG エストリームローザ EST150RA-ST BZX AO Pangea Cannulated Screw システム ( 滅 MIS ロッド シンセス株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット \49,900 菌 ) BZX バーサネイルプロキシマルヒューメラル バーサネイルプロキシマルヒューメラル ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 073 髄内釘 (1) 髄内釘 2 横止め型 \191, BZX バーサネイルユニバーサルヒューメラル 別表 40のとおり ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 073 髄内釘 (1) 髄内釘 2 横止め型 \191, BZX テンポラリーオクリュージョンバルーンカテーテル セロ 6Fr スタンダード 富士システムズ株式会社 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリューシ ョンカテーテル 2 \131,000 Ⅱ 特殊型 セロ 7Fr スタンダード BZX オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 株式会社ジェイ エム エス 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環型 ( リ \138,000 サ ーハ ー機能なし ) BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり \157, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 1 抗血栓性あ \82,400 り 22100BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5ラインフィルター \18, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ ラ \21,300 メーター測定用セル 22200BZX Vanguard CR インターロックシステム 別表 41のとおり バイオメット ジャパン株式会社 058 人工膝関節用材料 (4) インサート (Ⅰ) \67,400 24