糖尿病性腎症に合併したネフローゼ症候群の治療

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ようたかたいわ
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1 糖尿病性腎症の各病期と治療佐賀大学医学部講座宮崎博喜

2 日本の透析患者数は年々増加し現在約 30 万人である ( 人口 400 人あたりに 1 人 ) 平成 22 年末の透析患者数人 ( 前年 + 約 6500 人 )

3 佐賀県における透析患者の数

4 日本の医療費 34 兆円のうち透析医療費は 1.4 兆円 (4.1%) を占める

5 新規透析開始となった患者の年齢分布 0.3% 5.7% 30.3% 少年期青年期壮年期中年期老年期生産年齢人口 (15~64 歳 ) 36.3 % 老年人口 (65 歳以上 ) 63.5 % 腎臓病は発症から数年の経過で透析になることは稀である壮年中年期で腎臓病が見逃されている可能性が高い

6 日本の人口ピラミッド 2010 年

7 日本の人口ピラミッド 2040 年 2040 年に日本は人類史上初の超高齢化社会へ突入する

8 腎臓 kidney 腎臓尿管膀胱尿道腎重量は 1 個あたり約 g 位置は一般に第 12 胸椎から第 3 腰椎の高さ

9 腎臓の働きとその異常腎臓の働き腎不全の所見老廃物の除去体液量の調節電解質バランスの調節血液を弱アルカリ性に保つビタミンDの活性化血圧の調節造血ホルモンの分泌インスリンの分解老廃物の蓄積体液量が過剰電解質バランスの異常血液が酸性に傾くビタミンD 作用不足高血圧貧血になるインスリン効果の遷延

10 腎機能とは何か? 腎機能とは尿の元 ( 原尿 ) をつくる力すなわち糸球体濾過量糸球体濾過量 (GFR: 正常約 100 ml/min) 糸球体濾過量クレアチニンクリアランス (Ccr) 測定 ( 蓄尿が必要 ) Ccr = ( 尿中 Cr 値 mg/dl) (1 日尿量 ml) ( 血清 Cr 値 mg/dl) (60min) (24 時間 ) Ccr 56ml/min 腎機能 56% 血清クレアチニン (Cr) の濃度 - 腎機能をよく反映 - 筋肉由来の老廃物であり尿として捨てられるべき尿毒素 - 体格 ( 筋肉量 ) に依存するスポーツマンや大柄な人では高め

11 egfr: 推算糸球体濾過量 Estimated GFR 血清 Cr 値年齢性別で腎機能を推定する方法インターネット上に早見表や自動計算器がある ( 愛腎協 HP

13 慢性腎臓病 (CKD) の定義 CKD:Chronic Kidney Disease

14 CKD は common disease である ( ありふれた疾患 ) ( 万人 ) CKD の患者数は推定 1330 万人

15 CKD のステージ ( 病期 ) 分類末期腎不全 10 未満自分の腎臓では生命維持できない

16 CKD 患者では透析になるより心血管病で死亡することが高い腎機能 (GFR 糸球体濾過率 ml/min)

17 CKD 患者は心血管疾患を起こしやすい腎機能腎機能

18 CKD 患者は心血管疾患を起こしやすい

19 新しい CKD 分類

20 たんぱく尿は腎臓のなみだである末期腎不全になった人の数尿蛋白 3+ 尿蛋白 2+ 尿蛋白 1+ 沖縄県での住民健康診断結果を追跡調査したもの追跡期間尿蛋白 ± 蛋白尿が多いと, 腎機能は低下していく

21 U-P/Cr: 尿中タンパククレアチニン比 24 時間蓄尿を行わず随時尿で 1 日の尿タンパク量を推定尿中クレアチニン排出量が約 1 日 1g であることに基づいている ( 尿中のタンパク質濃度 ) ( 尿中クレアチニン濃度 )=U-P/Cr 値できるだけよく濃縮された早朝 ( 午前中 ) 尿を用いるタンパク尿量は CKD における腎障害の指標とされ治療の目標でもある (U-P/Cr<1.0 あるいは 0.5)

22 糖尿病性腎症は透析導入原因の第一位慢性糸球体腎炎糖尿病性腎症腎硬化症

23 糖尿病性腎症は透析導入原因の第一位 2009 年度透析導入急速進行性糸球体腎炎不明 Lupus 腎炎慢性腎盂腎炎多発性のう胞腎腎硬化症糖尿病性腎症 44.5% 慢性糸球体腎炎

24 腎機能低下は様々な原因で生じる加齢高血圧動脈硬化酸塩基異常 ( 高 Ca 低 K) 膠原病血管炎糖尿病性腎症高尿酸血症慢性糸球体腎炎心機能低下貧血血液疾患遺伝性疾患 ( 多発性のう胞腎 ) 慢性腎臓病の原因を一つの病態で説明するのは難しい

25 糖尿病性腎症 (DM nephropathy) 糖尿病による細小血管障害に起因する腎障害であり微量アルブミン尿の出現により発症し次第に腎機能が低下して腎不全に至る全世界における末期腎不全 (ESRD) の原因疾患の第 1 位糖尿病患者の 20~40% に発症

26 典型的な糖尿病性腎症 5 年以上の糖尿病歴糖尿病性網膜症が認められる顕微鏡的血尿を伴わない徐々に増加する持続的蛋白尿緩徐な腎機能障害の進行晩期にネフローゼ症候群となる腎生検は通常行わない

27 非糖尿病性腎臓病経過の短い糖尿病 (5 年以内 ) 糖尿病性網膜症なし顕微鏡的血尿を伴う比較的少量の持続的蛋白尿 (<3.5g/day) 急速な腎機能障害の進行突然発症のネフローゼ症候群腎生検を含めた精査が必要

28 食事療法 1 適正なカロリーの摂取推定エネルギー必要量 = 標準体重基礎代謝基準値 ( kcal) 身体活動レベル肥満はCKDの進行リスク 30-35kcal/kg 標準体重 2 たんぱく質制限 g/kg 標準体重 ( g/kg) たんぱく質制限は腎機能障害の進展を抑制する 3 食塩制限 6g/ 日未満食事療法は糖尿病性腎症の治療に必須である

29 糖尿病性腎症の病期分類病期臨床的特徴主な治療法尿蛋白 ( 尿アルブミン ) GFR(Ccr) 第 1 期 ( 腎症前期 ) 正常正常ときに高値血糖コントロール第 2 期 ( 早期腎症 ) 微量アルブミン尿正常ときに高値厳格な血糖コントロール降圧療法第 3 期 -A ( 顕性腎症前期 ) 持続性蛋白尿ほぼ正常厳格な血糖コントロール降圧療法蛋白制限食第 3 期 -B ( 顕性腎症後期 ) 持続性蛋白尿 (1g/ 日以上 ) 低下 (60 未満 ) 厳格な降圧療法蛋白制限食第 4 期 ( 腎不全期 ) 持続性蛋白尿著明低下 (Cr 上昇 ) 厳格な降圧療法低蛋白食透析療法導入第 5 期 ( 透析療法 ) 透析療法中腎移植糖尿病性腎症に関する合同委員会日腎会誌 44(1), 2002

30 GFR ( 腎機能 ) 糖尿病性腎症の経過図過剰濾過第 3 期 -B ( 顕性腎症後期 ) 第 1 期 ( 腎症前期 ) 第 3 期 -A 第 4 期 ( 腎不全期 ) 第 2 期 ( 早期腎症 )( 顕性腎症前期 ) 第 5 期 ( 透析療法 ) 1 2 3a 3b 4 5 蛋白尿量 (1 日あたり ) 3500 腎機能 1000 蛋白尿発症からの年数微量アルブミン尿 DM 腎症の発症にはサイン ( 兆候 ) がある

31 過剰濾過とは何か? アンギオテンシン Ⅱ 腎症前期 (1 期 ) 腎症 (2 期 ) 糸球体内圧不変上昇微量アルブミン尿なしあり糸球体濾過量不変上昇血清 Cr 値不変低下 egfr 不変上昇

32 糖尿病性腎症の早期診断基準測定対象必須事項参考事項尿中アルブミン排出率尿中 Ⅳ 型コラーゲン値尿蛋白陰性か陽性 (+1 程度 ) の糖尿病患者尿中アルブミン値 30~299mg/g Cr 3 回測定中 2 回以上 30~299mg/g Cr 7~8μg/g Cr 以上腎サイズ腎肥大随時尿 ( なるべく午前中 ) を用いる DM 腎症には特有の自覚症状がないため DM 腎症を早期に発見するという意図をもって検査を行わないと見つけられない

33 糖尿病性腎症の各病期における治療 GFR ( 腎機能 ) 1 血糖管理 1 2 3a 3b 4 5 蛋白尿量 (1 日あたり ) 3500 腎機能 1000 蛋白尿厳密な血糖管理厳密な血糖管理 (Hb A1C 6.5%,FBS 110, 食後血糖 180

34 腎不全に投与禁忌の経口血糖降下剤ビグアナイド薬 ( メルビンなど ) 重篤な腎機能低下では禁忌チアゾリジン薬 ( アクトス ) 重篤な腎機能低下では禁忌スルフォニル尿素 ( アマリール等 ) 重篤な腎機能低下では禁忌ナテグリニド ( スターシス等 ) 透析患者には禁忌 DPP-4 阻害剤 ( ジャヌビア ) Ccr30-50:1 日 1 回 25mg 使用可能な経口血糖降下剤ミチグリニド ( グルファスト ) 慎重投与 Ccr<30( 含 HD) 禁忌 α グルコシダーゼ阻害剤 ( セイブルベイスンなど ) DPP-4 阻害剤 ( ネシーナ )Ccr30-50:1 日 1 回 12.5mg Ccr<30( 含 HD)1 日 1 回 6.25mg ( エクア ) 中等度以上の腎機能障害で慎重投与

35 糖尿病性腎症の血糖管理戦略食事運動療法経口血糖降下薬 ( 単剤 ) 経口血糖降下薬 ( 併用 ) インスリン治療基礎インスリン + 追加インスリン ( 強化インスリン療法 ) 混合型インスリンインスリン導入経口血糖降下薬 + 基礎インスリン egfr<50 腎機能

36 糖尿病性腎症の各病期における治療 GFR ( 腎機能 ) 2 血圧管理 1 2 3a 3b 4 5 蛋白尿量 (1 日あたり ) 3500 腎機能 1000 蛋白尿厳密な血糖管理厳格な血圧コントロール ARB ACE-I による厳密な血圧管理 (130/80 未満, 蛋白尿 1g 超 125/75 未満 )

37 推奨される降圧剤の併用法 Ca 拮抗薬利尿薬 ARB β 遮断薬 ACE 阻害薬咳推奨される併用を実線で示す高血圧治療ガイドライン 2009

糖尿病性腎症の各病期における治療 GFR ( 腎機能 ) 3 専門的治療 1 2 3a 3b 4 5 蛋白尿量 (1 日あたり ) 3500 腎機能 1000 蛋白尿 500 300 30

38 糖尿病性腎症の各病期における治療 GFR ( 腎機能 ) 3 専門的治療 1 2 3a 3b 4 5 蛋白尿量 (1 日あたり ) 3500 腎機能 1000 蛋白尿厳密な血糖管理 (Hb A1C 6.5% FBS 110 食後血糖 180 ARB ACE-I による厳密な血圧管理 (130/80 125/75) 専門的治療 3b 期以降は腎臓専門医と共同診察を受けるのが望ましい

39 CKD に対する集約的治療法食事療法脂質異常スタチン製剤コレステロール輸送体阻害薬代謝性アシドーシス炭酸水素ナトリウム ( 重曹 ) 減塩減蛋白十分なカロリー K 制限など血圧管理血糖管理 RAS 系阻害剤 (ACE 阻害剤 ARB) 高尿酸血症尿酸降下薬腎性貧血 EPO 製剤活性炭投与クレメジン

40 糖尿病性腎症治療のチェックポイント ACE 阻害剤あるいは ARB が使われて血圧 130/80 以下にコントロールされている栄養士さんから食事指導をきちんと受け塩分カリウム蛋白制限ができている高カリウム血症の対策が取られている高尿酸血症腎性貧血が治療されている透析療法についてきちんと説明を受けている

1治療かっていたか, 予想される基礎値よりも 1.5 倍以上の増加があった場合,3 尿量が 6 時間にわたって 0.5 ml/kg 体重 / 時未満に減少した場合のいずれかを満たすと,AKI と診断される. KDIGO 分類の重症度分類は,と類似し 3 ステージに分けられている ( 1). ステー

1治療かっていたか, 予想される基礎値よりも 1.5 倍以上の増加があった場合,3 尿量が 6 時間にわたって 0.5 ml/kg 体重 / 時未満に減少した場合のいずれかを満たすと,AKI と診断される. KDIGO 分類の重症度分類は,と類似し 3 ステージに分けられている ( 1). ステー腎臓病と腎保存期治療2 Q1 Q1 acute kidney injury AKI AKI は, 何らかの原因で短期間に腎機能が急速に低下した状態の総称である. 以前は, 急性腎不全 (acute renal failure: ARF) と呼ばれていた状態が, 早期発見と国際的に共通にす 1るとの観点から AKI という名称に変更してきている. 現在,AKI の診断基準は RIFLE 分類,,KDIGO