第16回慢性腎臓病療養指導看護師認定受験(DLN)受験申請登録書

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1 第 16 回慢性腎臓病療養指導看護師認定受験 (DLN) 受験申請登録書 会員番号 フリガナ 受験者氏名 証明写真 受験会場 1. 東京 2. 大阪 3. 福岡 会場の指定は事務局で行ないますので記入しないで下さい

2 ( 様式 1) 慢性腎臓病療養指導看護師認定申請書および履歴書 日本腎不全看護学会事務局御中 私は慢性腎臓病療養指導看護師認定を申請します 年月日 フリガナ 申請者氏名 印 生年月日 昭和年月日 平成年月日 現住所 TEL: FAX: 勤務先施設名 所属部署 勤務先所在地 TEL: FAX: 履歴 看護師免許取得 ( 昭和 平成 ) 年月日番号号 最終学歴 卒業 主な職歴

3 ( 様式 2) 看護師 5 年以上の実務経験証明書 申請者 ( 会員番号 : ) は 看護領域において 年以上の実務経験があることを証明します 詳細 施設名 教育機関名 具体的な看護実践領域 期間 ( 年月 ~ 年月 ) 年月日 施設名 施設長名 印 1 施設 1 枚コピーして使用してください

4 ( 様式 3) 慢性腎臓病看護領域 3 年以上の実務経験証明書 申請者 ( 会員番号 : ) は 慢性腎臓病看護領域で年以上の実務経験があることを証明します 詳細 施設名 部署 具体的な慢性腎臓病の領域 ( 例 :CKD ステージ Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ) 期間 年月日 施設名 施設長名 印 1 施設 1 枚コピーして使用してください

5 ポイント申請に関する注意事項と記入例 1. 平成 29 年以降に参加したポイン数が変更になりました 例 ) 平成 28 年の JANN 参加 + 筆頭 :5+8=13 ポイント平成 29 年の JANN 参加 + 筆頭 :12+12=24 ポイント 28 年度までと 29 年度以降用の 2 枚を提出ください 1 様式 4-1-A( 平成 29 年 (2017 年 ) 以降分 ) 年限定資格取得ポイント証明書 (30 ポイント以上 ) 項目 詳細 平成 30 年 日本腎不全看護学会のみ 様式 4-1-A 平成 29 年 (2018) (2017) 学術集会参加 合同認定 6 学会学術集会 総会 日本腎不全看護学会日本透析医学会日本腎臓学会日本泌尿器科学会日本移植学会日本腹膜透析医学会 学会誌論文掲載 筆頭者 ( 交流集会企画者 ) 共同者 2 2 WS SY PD 5 5 オーラル ポスター 5 5 他 5 学会 学術集会参加 8 8 筆頭者 5 5 共同者 2 2 WS SY PD オーラル ポスター 2 2 原著論文 研究報告 実践報告 資料 共同執筆者 2 様式 4-1-B(28 年まで ) 項目 28 年 27 年 26 年合計 合同認定 6 学会 学術集会参加 x 5x 5x 15 JANN は 10P ( 筆頭 ) 8x 8x 3x 11 共同者 1x 1x 1x2 2 論文 ( 実践報告 ) 計 36

6 2. 受験資格は 30 ポイント以上必要ですが 30 ポイントを大きく超えて記入欄を満たす必要はありません 受験まで継続して自己研鑚してきた証明ですので できるだけ直近のものから優先して記入してください 3. ポイント証明書 ( 様式 4-1) で該当するポイント ( 数字 ) をなぞり 〇で囲んでください 1 年のうちに複数回参加された場合は の後に回数を入れてください 4. ポイントの有効期限原則 5 年以内に取得したポイントを有効としますが 平成 26 年以前については [ その他 ] に数字を記入し 全てのポイントについて証明書 ( 参加証等 ) を様式 6 に添付してください 直近に参加したものから明記ください 5. 添付方法一目で確認できるよう 重ねて添付はしないこと 縮小 拡大コピーは可 6. 取得ポイントの証明 1) 学会 研究会参加の証明方法参加証のコピーを提出 * 但し 学会 研究会参加は参加証がない場合は 施設長の証明があれば認めます *( 様式 4-2) 用紙はコピーして使用してください * 日本腎不全看護学会の参加については入会されてからが対象となり 申告されれば事務局で確認できますが 紛失した証明書の再発行はできません * 平成 31 年 5 月申請時に 6 月の日本透析医学会等の参加を見込んで 30 ポイントとなる方は 学会終了後直ちに参加証 ( コピー ) を事務局まで送付して下さい また その該当欄に 参加予定 と明記してください 2) 学会 論文掲載の証明方法 学会 : 学会名を明記し プログラムに掲載されている抄録のコピーを提出 論文掲載 : 学会誌名を明記し 抄録のコピーを提出 3) 教育セミナー受講の証明方法受講証のコピーを提出 * ポイント取得は入会されてから対象となり 申請されたものについて事務局は参加状況を確認できますが 事務局が証明はいたしません 4) 日本看護協会認定の 透析看護認定看護師 慢性疾患看護専門看護師 ならびに透析技術認定士の証明方法認定証のコピー 透析療法従事職員研修終了者は修了書のコピーを提出してください 5)5 年後の更新時にもポイントは必要となりますので 申請後の参加証 受講証等は保管しておいてください

7 年限定 資格取得ポイント証明書 (30 ポイント以上 )( 様式 4-1-A) 項目 詳細 日本腎不全看護学会のみ 平成 30 年 平成 29 年 (2018) (2017) 合同認定 6 学会学術集会 総会 日本腎不全看護学会日本透析医学会日本腎臓学会日本泌尿器科学会日本移植学会日本腹膜透析医学会 学術集会参加 学術集会参加 学会誌論文掲載 筆頭者 ( 交流集会企画者 ) 共同者 2 2 WS SY PD 5 5 オーラル ポスター 5 5 他 5 学会 8 8 筆頭者 5 5 共同者 2 2 WS SY PD オーラル ポスター 2 2 原著論文 研究報告 実践報告 資料 共同執筆者 企画者企画運営した DLN 参加 1 日参加 6 6 講師 1 講座 研究会の承認を得た地区セミナー ( 平成 30 年開催より該当 ) DLN 委員会地区教育セミナー 企画者企画運営したDLN 参加 8 8 筆頭者 ( 交流集会企画者 ) 5 5 共同者 1 1 WS SY PD オーラル ポスター 2 2 トピックス研修受講 1 日参加 8 8 学会併設教育セミナー受講学術集会時に開催 2 2 DLN 受験対策セミナー受講 3 日間参加 DLN 研修受講 1 日参加 8 8 治療選択特別研修受講 1 講座 4 4 JHAT 研修受講 2 日間参加 *2018 年開催分から 12 透析看護入門研修受講 2 日間参加 透析技術認定士 ( 認定証コピーを添付 ) 透析療法従事職員研修受講修了者 ( 修了書コピーを添付 ) 実習必須 2 2 a)1 日または2 日間で6 時間以上開催される学会 研究会 年に複数回開催の会でも申請は2 回まで 上記以外の慢性腎臓病関連の学会 研究会 看護系学会全般 および医療系全般の学会 地方会登録セミナー同一の会が年間複数回開催する場合は 申請できるポイントは 1 年につき 2 回まで その他慢性腎臓病看護関連の講演雑誌執筆 テキスト執筆 日本看護協会認定の 透析看護認定看護師 認定日本看護協会認定の 透析看護認定看護師 更新日本看護協会認定の 慢性疾患看護専門看護師 認定日本看護協会認定の 慢性疾患看護専門看護師 更新 参加筆頭者共同者 (WS SY PD) ( オーラル ポスター ) 論文掲載 ( 抄録 会議録は不可 ) 原著論文研究報告実践報告上記全て筆頭執筆者のみ共同者 b)1 回の開催が6 時間未満のセミナー 研修会 年に複数回開催の会でも申請は2 回まで参加筆頭者共同者 ポイントの対象外講演 ( 主催 会場 タイトル 時間を記載 ) 執筆 ( 雑誌名 タイトル 文字数を記載 ) 4000 字以上 4000 字以下 氏名 : 会員番号 : 申請ポイント合計 : ポイント

8 資格取得ポイント証明書 (30ポイント以上 ) ( 様式 4-1-B) 項目 詳細 平成 28 年 平成 27 年 平成 26 年 その他 (2016) (2015) (2014) 合同認定 6 学会学術集会 総会 日本腎不全看護学会日本透析医学会日本腎臓学会日本泌尿器科学会日本移植学会日本腹膜透析医学会 日本腎不全看護学会地区部会教育セミナー 学術集会参加 筆頭者 ( 企画者 ) 日本腎不全看護学会 筆頭者 合同認定 5 学会 3 共同者 WS SY PD オーラル ポスター 原著論文 実践報告 他 共同執筆者 講師 1 講座につき 受講 1 日参加 トピックス研修受講 1 日参加 看護研究研修または基礎教育セミナー 実践指導者養成研修受講 12+ レポート提出 3P 基礎研修または DLN 受験対策セミナー 受講学術集会時に開催 受講 3 日間参加 DLN 研修受講 1 日参加 透析看護入門研修受講 2 日間参加 12 透析技術認定士 ( 認定証コピーを添付 ) 透析療法従事職員研修受講修了者 上記以外の慢性腎臓病関連の学会 研究会 看護系学会全般 および医療系学会全般 その他の講演 論文掲載 日本看護協会認定の 講演 筆頭執筆者 共同執筆者 3x 3x 3x 透析看護認定看護師 認定 日本看護協会認定の 透析看護認定看護師 更新 日本看護協会認定の 慢性疾患看護専門看護師 認定 日本看護協会認定の ( 交流集会 ) 論文掲載 論文掲載 ( 修了書コピーを添付 ) a)1 日または 2 日間で 6 時間以上開催される学会 研究会 年に複数回開催の会でも申請は 2 回まで 参加 筆頭者 共同者 b)1 回の開催が 6 時間未満のセミナー 研修会 年に複数回開催の会でも申請は 2 回まで 参加 筆頭者 共同者 開催なし 開催なし ポイントの対象外 腎不全看護に関連したもの ( 抄録 会議録は不可 ) 慢性疾患看護専門看護師 更新 査読を受けているものに限る 氏名 : 会員番号 : 申請ポイント合計 : ポイント 合計ポイント

9 ( 様式 4-2) 取得ポイント証明書 申請者 ( 会員番号 : ) は 年月 ( 学会名 ) に 参加したことを証明します 施設名 年月日 施設長名 印 ( 様式 4-2) 取得ポイント証明 申請者 ( 会員番号 : ) は 年月 ( 学会 研究会名 ) に 参加したことを証明します 施設名 年月日 施設長名 印 必要枚数コピーして使用してください

10 ( 様式 5) 学会 研究会参加の参加証 教育セミナーの受講証 透析技術認定士は認定書 透析療法従事職員研修は修了書のコピー等の添付 * 重ねて添付しないこと * 縮小 拡大コピーは可 必要枚数コピーして使用してください

11 ( 様式 6) ポイント証明用表紙 学会 研究会の抄録掲載論文のコピー添付 会員番号 学会 研究会の名称 論文掲載の年月平成年月 学会の場合筆頭研究者の氏名 いずれか該当するものに をつけてください 学会 研究会の 1. 者 2. 共同研究者 学会 研究会誌の論文掲載 1. 筆頭著者 2. 共著者 必要枚数コピーして使用してください

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