2章 内視鏡 病理 一方 画像の明るさとしては BLI BLI-bright FICE 通常 白色光観察 とな り 中景から遠景の非拡大観察で胃炎を診断するには BLI-bright モード が適して いると考えられます 2 3 FICE BLI による胃炎診断 また 最近 LASEREO システム

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2 2章 内視鏡 病理 一方 画像の明るさとしては BLI BLI-right FICE 通常 白色光観察 とな り 中景から遠景の非拡大観察で胃炎を診断するには BLI-right モード が適して いると考えられます 2 3 FICE BLI による胃炎診断 また 最近 LASEREO システム専用の色彩強調機能 LCI linked color imging モードが搭載されました LCI モードの原理は 狭帯域短波長光と白色光を同時に適 切なバランスで照射することで 粘膜色付近のわずかな色の差を認識しやすくするた め 色彩情報の再配置を行うことにあります すなわち 赤味を帯びている色はより 赤く 白っぽい色はより白くなるようになります これにより胃炎診断や胃がんの拾 1 い上げ診断に役立つことが期待されます 実際に胃炎を内視鏡で診るときに BLI モード BLI-right モード FICE をどのように使い分けたらよいのでしょうか 2 中景から近接の非拡大観察で胃炎を診断するには BLI-right モード が適し ています Hp 未感染胃炎は BLI-right LCI モードでは どのようにみえるのでしょうか BLI-right モードでは RAC がより鮮明に LCI モードでは粘膜が白色から淡 各観察モードの特徴を表 1 にまとめます 1 BLI lue lser imging の照射光は い発赤調として認識されます 図 1 狭帯域光法 nrrow nd imging NBI と同様のヘモグロビンにより吸収される 光に 白色光の量を調節して加えています 画像を見る際に 血管と粘膜のコントラストが高い順番に BLI BLI-right c d e 通常モード BLI-right モード c LCI モード d 通常内視鏡見下ろし画像 e LCI モード FICE flexile spectrl imging color enhncement 通常 白色光観察 とな ります BLI モード は近接や拡大観察との併用により微細な粘膜模様や血管構造を明瞭に 描出することで 質的診断に有用と考えられます ただし 白色光の量が少ないため 胃などの広い管腔では光量不足によって画質不良となり遠景での観察に不向きです 表 1 各観察モードの特徴 モード 通常 目的 白色光観察 レーザー強度 白色用 BLI 用 強 弱 FICE 色彩強調 通常モードと同じ BLI 血管 粘膜表層構造観察 弱 強 BLI-right 血管 粘膜表層構造観察 中 強 特徴 従来システムと同等の色調 粘膜と血管の色の差を強調することで 血 管の視認性を向上 レーザーによる波長を増やし ヘモグロビ ン由来のコントラストを強調 BLI より白色光成分をやや強め 遠景でも 明るく 図1 Hp 未感染胃の胃粘膜像 BLI-right モードでは RAC が強調され LCI モードでは胃粘膜は白色から淡い発赤調に強調される 文献 1 より引用 58 2 章 内視鏡 病理 3 FICE BLI による胃炎診断 59

3 ヘリコバクターピロリ Helicocter pylori Hp 未感染胃は 組織学的な活動性 c 胃炎を認めず萎縮性変化に乏しく 凹凸の少ない光沢のある胃粘膜を呈し 胃体部大 彎の皺襞に腫大や蛇行を認めません 胃体部に集合細静脈が規則的に配列する RAC regulr rrngement collecting venules は腺窩上皮の炎症がないことを示す所見であり 体下部小彎から胃角部に よくみられます BLI-right モードでは RAC がより鮮明に認められます また 通常観察で凹凸の少ない光沢のある胃粘膜は LCI モードでは白色から淡い発赤調を 呈します 3 3 図2 萎縮性胃炎 萎縮胃粘膜 BLI-right モードでは萎縮胃粘膜は青白色調に強調され LCI では 白色調により強調される 萎縮の広がりが明瞭に認識できる Hp 感染胃炎は BLI-right LCI モードでは どのようにみえるのでしょうか BLI-right モードでは萎縮胃粘膜は青白色調に強調され LCI モードでは淡 紫色調の腸上皮化生と赤色調の非腸上皮化生に色彩が強調されます 図 2 3 通常内視鏡 BLI-right モード c LCI モード Hp 感染者の胃粘膜の組織学的変化として 腺窩上皮の炎症細胞浸潤と間質の浮腫が 通常内視鏡 LCI モード 図3 萎縮性胃炎 腸上皮化生と非腸上皮化生 LCI モードでは淡紫色調の腸上皮化生と赤色調の非腸上皮化生に色彩が強調される あります 内視鏡的には内視鏡萎縮境界により示される萎縮性変化 浮腫性の変化と 点状発赤 斑状発赤 胃体部大彎襞の腫大や蛇行の異常を認めることが多く さらに 胃液分泌低下に伴う粘液の付着が観察されます BLI-right モードでは萎縮胃粘膜は青白色調により強調され LCI モードでは淡 紫色調の腸上皮化生 intestinl metplsi I.M. と赤色調の非腸上皮化生に色彩 4 早期の胃がんと腸上皮化生の違いは BLI-right モードで鑑別できるのでしょうか が強調され 萎縮の広がりが明瞭となります このように 白色光に加えて BLI BLI-right モードでは胃がんが茶褐色に描出されます 図 4 5 淡緑色を LCI を併用することにより わずかな色調の変化がより強調され 胃炎診断の助けに 呈する I.M. 粘膜と区別が可能であり 拾い上げ診断や範囲診断に有用である可 なることが期待されます 能性があります BLI-right モードでは中 遠景で腫瘍などヘモグロビンの多い領域を rownish re として認識することが可能となります 淡緑色に認識される I.M. に対して 胃 がんが茶褐色に描出されるため 色調のコントラストによりがんの効率的な拾い上げ に有用である可能性があります 淡緑色の色調の中に 小さな rownish re が存 在しているイメージです 60 2 章 内視鏡 病理 3 FICE BLI による胃炎診断 61

4 図4 c 早期胃がん 19 17mm 0-Ⅱ 型 tu1 M 通常光観察 体下部大彎の ESD 後瘢痕の肛門側に淡い発赤調の領域が認められるが 境界が不明瞭であり 認 識は難しい BLI-right モード 比較的境界が明瞭な rownish re として認識できる c インジゴカルミン散布 境界明瞭な平坦隆起性病変として認識できる ESD を施行し M 19 17mm tu1 であった ESD endoscopic sumucosl dissection 図5 早期胃がん M 20 10mm por1 tu2 ly0 v0 通常光観察遠景 前庭部小彎発赤調の陥凹性病変が認められる BLI-right モード 比較的境界が明瞭な rownish re として認識できる 文 献 1 ) 森本美範, 他 : レーザー光源搭載の新世代内視鏡システム LASEREO レザリオ の開発. 富士 フイルム研究報告 ; 58 : 1-6. [http : // /pck/pdf/ff_rd058_001.pdf] 2015 年 7 月閲覧 2 ) 山田晃弘, 他 : 消内視鏡 ; 26 ( 5 ) : ) 鎌田智有, 他 : 消内視鏡 ; 26 ( 11 ) : 山田晃弘 貝瀬 62 2 章 内視鏡 病理 3 FICE BLI による胃炎診断 満

5 6 章 これからの胃がん対策 若年者への胃がん対策 であり 病的意義は少ないと理解されていましたが 1988 年に Esthmら 3 は小 児2 例のヘリコバクターピロリ Helicocter pylori Hp 感染例を報告し 内視 鏡で観察される胃粘膜の変化を ntrl nodulr hyperplsi と表現しました そ 2 若年者 Hp 感染胃炎の画像診断 の後 前庭部の顆粒結節状の胃粘膜は小児のHp感染特有の変化と考えられ 欧米で はnodulr ntritis nodulr gstritis ntrl nodulrityと呼ばれていましたが この所見は必ずしも小児に限らず成人にも観察されることが後に示されています 今 野ら 4 も 小児の Hp感染による内視鏡所見は結節性変化 nodulrity であり それ らの本体はリンパ濾胞の増生であり 除菌により変化は消失すると報告しています 1 若年者の Hp 感染で特徴的な内視鏡所見は ありますか 2 女性に多い胃炎 鳥肌胃炎の頻度についての我々の検討 5 では 16 歳以上の成人 97, 262 例の上部消化 管内視鏡検査の結果 187 例 に鳥肌胃炎を認めました 年齢分布では 20 歳 鳥肌状粘膜あるいは鳥肌胃炎と呼ばれる内視鏡所見が小児あるいは若年者の 代 30 歳代に多く 男女比は で女性に多く認められています Hp 感染に特徴的な所見です 1 鳥肌胃炎とは 内視鏡検査時の所見で あたかも鶏の毛をむしり取った後の皮膚のように 胃粘膜 2 鳥肌胃炎の臨床的意義は何ですか 特に胃前庭部に均一な顆粒状隆起が密集して認められるもの鳥肌状胃粘膜と呼びます 鳥肌胃炎は Hp 感染陽性の若年者に多く認められる所見で 胃体部胃炎を高率 図 1 に伴います 胃酸分泌能が低下することが知られており 胃がんの発生リスク 1962 年に竹本ら 1 は 20 歳女性の胃カメラ所見で初めて とりはだ なる表現を用 群と考えられます い その後 内視鏡的鳥肌現象 として報告しました 若い女性に多い生理的現象 2 筆者らは 1999 年に 鳥肌胃炎に合併した 18 歳の 3 型胃がん症例を初めて報告しま した 6 その後症例を集積し 7 29 歳以下の若年者鳥肌胃炎 150 例 女性 102 例 男 女あわせた平均年齢 歳 について 対照群 年齢と性をマッチさせ Hp 感染陽 性で内視鏡検査で鳥肌胃炎像を示さなかった 3, 939 例 と比較検討した結果 鳥肌胃 炎群の胃がん合併リスクはオッズ比 信頼区間 となり 鳥 肌胃炎は胃がん発症の高リスクと考えられました 表 1 8 その後さらに症例を集積 表1 図1 鳥肌胃炎の内視鏡像 左 均一な顆粒状隆起が前庭部全体に分布する 中 インジゴカルミン散布像 右 近接像で 顆粒の中心に白色の陥凹を認める 章 これからの胃がん対策 若年者への胃がん対策 2 若年者 Hp 感染胃炎の画像診断 若年者における鳥肌胃炎の胃がんリスク 胃がん頻度 鳥肌胃炎 Hp 陽性の非鳥肌胃炎 p OR 95 信頼区間 , 文献 8 より作成 197

6 した結果 圧倒的に若年者女性に多く 発生部位は胃体部 組織型は未分化型胃がん が多いという結果が得られました 9 3 鳥肌胃炎があるにもかかわらず Hp 感染を 証明できないときはどのように考えますか Helicocter heilmnnii H. heilmnnii 感染の可能性があります Mentionら 10 の報告によると H. heilmnnii 感染が確認された小児3例で 2例に nodulr gstritis の所見が認められたと報告されています Hp 感染を確認できな い鳥肌胃炎の場合 H. heilmnnii 感染も考慮する必要があります H. heilmnnii は犬や猫を介して感染し 今後 Hp 感染が減ってくれば 逆に増加するかもしれま せん 文 献 1 ) 竹本忠良, 他 : Gstroenterol Endosc ; 4 : ) 竹本忠良 : 胃と腸内視鏡検査のポイント. 医学書院, 1972, p ) Esthm EJ, et l : J Infect ; 16 ( 1 ) : ) 今野武津子, 他 : Helicocter Res ; 3 ( 3 ) : ) Miymoto M, et l : Dig Dis Sci ; 48 ( 5 ) : ) 江木康夫, 他 : Helicocter Res ; 3 ( 6 ) : ) Miymoto M, et l : Dig Liver Dis ; 34 ( 11 ) : ) Kmd T, et l : Dig Endosc ; 19 ( 4 ) : ) 鎌田智有, 他 : Helicocter Res ; 12 ( 1 ) : ) Mention K, et l : J Peditr Gstroenterol Nutr ; 29 ( 5 ) : 春間 章 これからの胃がん対策 若年者への胃がん対策 2 若年者 Hp 感染胃炎の画像診断 賢 末廣満彦 河本博文 鎌田智有 塩谷昭子

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