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1 保医発 0531 第 2 号平成 24 年 5 月 31 日 地方厚生 ( 支 ) 局医療課長都道府県民生主管部 ( 局 ) 国民健康保険主管課 ( 部 ) 長都道府県後期高齢者医療主管部 ( 局 ) 後期高齢者医療主管課 ( 部 ) 長 殿 厚生労働省保険局医療課長 厚生労働省保険局歯科医療管理官 医療機器の保険適用について 標記について 別紙のとおり平成 24 年 6 月 1 日から新たに保険適用となるので通知する また 決定区分 C1 とし 暫定価格にて 本通知に掲載したものについては 平成 24 年 6 月 1 日から平成 24 年 6 月 30 日までに行われた療養は 本通知にある暫定価格を適用することとし 平成 24 年 7 月 1 日以降は 新たに設定する機能区分及び保険償還価格が適用されるものであること なお 平成 24 年 7 月 1 日以降に適用される機能区分 保険償還価格等詳細については 別途通知する

2 1. 医科 ( 別紙 ) 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 6 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 21300BZY 心電計 ( 解析機能付き ) MAC5500 MAC 5500 GE ヘルスケア ジャパン株式会社 ベクトル心電計 22200BZX プレシジョンプラス SCS システム リモートコントロール ボストン サイエンティフィックジャパン株式脳深部刺激 脊髄刺激 迷走神経刺激装置送信器会社 22300BZX フィブロスキャンシリーズ フィブロスキャンタッチ 株式会社インターメディカル 肝硬度測定装置 22300BZX 放射性医薬品合成設備 FASTlab FASTlab GE ヘルスケア ジャパン株式会社 FDG 合成装置 223ALBZX アストロンエレメント DS-W102 アストロンエレメント DS-W 株式会社テクノリンク 低周波治療器 223ALBZX 超音波治療器 223ALBZX アストロンエレメント DS-W102H アストロンエレメント DS-W102H 株式会社テクノリンク 低周波治療器 223ALBZX 超音波治療器 22400BZI インテグラプロレーザー光凝固装置 Integre Pro Laser Photocoagulator エレックス株式会社 眼科用光凝固装置 22400BZX マイクロセレクトロン HDR-V3 マイクロセレクトロン HDR-V3 株式会社千代田テクノル 腔内照射装置 22400BZX バードブラキソースシステム バードブラキソースシステム 株式会社メディコン 組織内照射線源 BZX 金マーカ刺入キット 金マーカ刺入キット 東郷メディキット株式会社 経皮病変識別マーカ ABBZX 上部消化管汎用ビデオスコープ OLYMPUS GIF 上部消化管汎用ビデオスコープ OLYMPUS GIF オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡 TYPE Y0051 TYPE Y ABBZX 日立 MRイメージング装置 ECHELON OVAL ECHELON OVAL 株式会社日立メディコ MRI 装置 224ABBZX 十二指腸ビデオスコープ OLYMPUS TJF TYPE 十二指腸ビデオスコープ OLYMPUS TJF TYPE オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡 Y0022 Y ABBZX 日立 MRイメージング装置 AIRIS Soleil AIRIS Soleil 株式会社日立メディコ MRI 装置 224ABBZX 大腸ビデオスコープ OLYMPUS CF TYPE Y00 大腸ビデオスコープ OLYMPUS CF TYPE Y オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡 44-I 44-I 224ABBZX 腹腔 胸腔ビデオスコープ OLYMPUS LTF TYP 腹腔 胸腔ビデオスコープ OLYMPUS LTF TYP オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡 E Y0020 E Y ABBZX 腹腔 胸腔ビデオスコープ OLYMPUS LTF TYP 腹腔 胸腔ビデオスコープ OLYMPUS LTF TYP オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡 E Y0021 E Y ACBZX 心電計 ( 解析機能付 ) MAC5500 MAC5500 GE ヘルスケア ジャパン株式会社 心電計 (Ⅱ) 224ACBZX ベクトル心電計 224AFBZX IDEAL EYES HD ビデオスコープ IDEAL EYES HD ビデオスコープ 5mm 日本ストライカー株式会社 内視鏡 IDEAL EYES HD ビデオスコープ 10mm AGBZX Dr. 酸素 3L( 型式 :CB-3L) Dr. 酸素 3L( 型式 :CB-3L) 山陽電子工業株式会社 酸素供給装置 (Ⅰ) 224AIBZX ダイレクトディジタイザー REGIUS SIGMA2 ダイレクトディジタイザー REGIUS MODEL SIG コニカミノルタエムジー株式会社 デジタル撮影装置 MA AKBZX スパイロドック スパイロドック ( 本体 ) 原田産業株式会社 電子スパイロメータ 224AABZX オージェソリオシリーズ AUGE SOLIO Z 朝日レントゲン工業株式会社 CT 撮影装置 AUGE SOLIO Z CM AUGE SOLIO Z MAXIM

3 1. 医科 ( 別紙 ) 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 6 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 224AABZX オージェソリオシリーズ AUGE SOLIO ZZ 朝日レントゲン工業株式会社 CT 撮影装置 AUGE SOLIO ZZ CM AUGE SOLIO ZZ MAXIM

4 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 6 月 1 日薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 220ABBZX 回診用 X 線撮影装置 MobileDaRt Evolution 別表 1のとおり 株式会社島津製作所 診断用 X 線装置 220ABBZX 回診用 X 線撮影装置 MobileArt Evolution 別表 2のとおり 株式会社島津製作所 診断用 X 線装置 22100BZX DIB-PCAシステム 別表 3のとおり 三矢メディカル株式会社 携帯型注入ポンプ 22200BZX コンステレ-ションビジョンシステム コンステレ-ションビジョンシステム 日本アルコン株式会社 超音波白内障手術装置 3

5 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 6 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 16100BZZ ブラッドアクセス UK-カテーテルキット ブラッドアクセス UK-カテーテルキット ( クワッド ユニチカ株式会社 042 緊急時フ ラット アクセス用留置カテーテル (2) タ フ ルルー 14,900 ルーメン ) メン以上 1 一般型 BZY 置換用耳小骨マイクロインプラント 別表 4のとおり オリンパスメディカルシステムズ株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 1 人工耳小骨 12, BZZ ベセルフューザー ベセルフューザー オーベクス株式会社 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (2) 化学療法 3,590 用 BZZ ベセルフューザー 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 一般型 2 3,510 化学療法用 BZZ メラ HP エクセランプライム メラ HP エクセランプライム 泉工医科工業株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (1) 体外循環型 142,000 ( リサ ーハ ー機能あり ) 1 一般用 20700BZZ メラ HP エクセランプライム テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (1) 体外循環型 142,000 ( リサ ーハ ー機能あり ) 2 低体重者 小児用 20700BZZ メラ HP エクセランプライム テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (3) 補助循環型 154,000 1 一般用 20700BZZ メラ HP エクセランプライム テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (3) 補助循環型 155,000 2 低体重者 小児用 21100BZZ メラ WHP エクセランプライム メラ WHP エクセランプライム 泉工医科工業株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (1) 体外循環型 142,000 ( リサ ーハ ー機能あり ) 1 一般用 21100BZZ メラ WHP エクセランプライム テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (3) 補助循環型 154,000 1 一般用 21500BZZ メラNHPエクセランプライム メラNHPエクセランプライム 泉工医科工業株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (1) 体外循環型 142,000 ( リサ ーハ ー機能あり ) 1 一般用 BZZ メラNHPエクセランプライム テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (3) 補助循環型 154,000 1 一般用 21500BZZ メラNHPエクセラン メラNHPエクセラン 泉工医科工業株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (1) 体外循環型 142,000 ( リサ ーハ ー機能あり ) 1 一般用 21500BZZ メラNHPエクセラン テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環型 ( リサ ーハ ー機能なし ) 1 一般用 113, BZY ファスティン RC アンカー 5.0mm FASTIN RC Anchor w/ethibond ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 2 34,300 特殊型ア軟骨及び軟部組織用 ⅰ スーチャーアンカー型 ( スクリュー型 ) 6.5mm FASTIN RC Anchor w/ethibond BZY マイクロクイックアンカープラス Micro Quick Anchor Plus,3-0 Ethibond,V ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 2 特殊型ア軟骨及び軟部組織用 ⅱ スーチャーアンカー型 ( その他 ) Micro Quick Anchor Plus,4-0 Ethibond,C -1 Micro Quick Anchor Plus,4-0 Ethibond,P BZZ メラNHPエクセランNSH-R メラNHPエクセランNSH-R 泉工医科工業株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (1) 体外循環型 ( リサ ーハ ー機能あり ) 1 一般用 21700BZZ メラNHPエクセランNSH-R テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (3) 補助循環型 1 一般用 21800BZY ミニアンカー Mini Anchor with Threader Tab ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 2 特殊型ア軟骨及び軟部組織用 ⅱ スーチャーアンカー型 ( その他 ) Mini QuickAnchor Plus with 2/0 Ethibond Mini QuickAnchor Plus with 0 Ethibond , , ,000 34,300

6 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 6 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21800BZY G2ファミリーアンカー GII Anchor w/threader Tab ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 2 特殊型ア軟骨及び軟部組織用 ⅱ スーチャーアンカー型 ( その他 ) GII QUICKANCHOR Plus w/#2 Ethibond Rotator Cuff QUICKANCHOR Plus w/#2 E thibond Super QUICKANCHOR Plus w/#2 Ethibo nd 21800BZY ノットレスアンカー Knotless Suture Anchor (Arthroscopic) ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 2 特殊型ア軟骨及び軟部組織用 ⅱ スーチャーアンカー型 ( その他 ) 21900BZY タシットクイックアンカー 2.0mm Tacit Quick Anchor (Hand Drill) ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 2 特殊型ア軟骨及び軟部組織用 ⅰ スーチャーアンカー型 ( スクリュー型 ) 2.0mm Tacit Quick Anchor (Cranio Drill) 償還価格 ( 円 ) 34, BZX DIB-PCAシステム 別表 5のとおり 三矢メディカル株式会社 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 一般用 3, BZX 別表 6のとおり 019 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 一般型 1 3,330 一般用 221AABZX TaperGuard 気管チューブ TaperGuard 気管チューブ コヴィディエンジャパン株式会社 027 気管内チューフ (1) カフあり 2 カフ上部吸引機能 694 なしア標準型 テーパーガード気管チューブ ( スタイレット ) BZX ポラリス 5.5 別表 7のとおり バイオメット ジャパン株式会社 064 脊椎固定用材料 (4) 椎体フック 73, BZX 別表 8のとおり 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 固定型 ) 80, BZX スーパーポア ZH-HB HOYA 株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 7 肋骨 胸骨 四肢骨用 31,100 ZH-HB ZH-HB ZH-HB BZX VersaLok アンカー VersaLok アンカー ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 2 34,300 特殊型ア軟骨及び軟部組織用 ⅱ スーチャーアンカー型 ( その他 ) 22200BZX ファスティン RC アンカーオーソコード 5.0mm FASTIN RC w/orthocord ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 2 34,300 特殊型ア軟骨及び軟部組織用 ⅰ スーチャーアンカー型 ( スクリュー型 ) 6.5mm FASTIN RC w/orthocord BZX メラエクセライン回路 N2 メラエクセライン回路 N2 人工肺 泉工医科工業株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (3) 補助循環型 154,000 1 一般用 22300BZX メラエクセライン回路 N2 遠心ポンプ 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (1) 一般型 2 抗 54,600 血栓性なし 22300BZX メラエクセライン回路 N2 リザーバ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静 35,100 脈リサ ーハ ー 22300BZX メラエクセライン回路 HP2 メラエクセライン回路 HP2 人工肺 泉工医科工業株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環型 ( リサ ーハ ー機能なし ) 1 一般用 113,000 34,300 34,300 5

7 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 6 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 22300BZX メラエクセライン回路 HP2 メラエクセライン回路 HP2 血液濃縮回路 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 30, BZX メラエクセライン回路 HP2 リザーバ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 1 貯血槽 10, BZX メラエクセライン回路 HP2 回路洗浄用フィルター 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用 4,900 フィルター 22300BZX スキッパー SKIPPER (oxy PC coated only) 株式会社バイタル 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (1) 体外循環型 142,000 ( リサ ーハ ー機能あり ) 1 一般用 22300BZX OXYGENATOR Module(PC coated) テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環型 113,000 ( リサ ーハ ー機能なし ) 1 一般用 22300BZX ユニバーサルCMFミニプレート (MP) モジュール 別表 9のとおり 日本ストライカー株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 1 3,610 ( 滅菌 ) 標準型ア小型スクリュー ( 頭蓋骨 顔面 上下顎骨用 ) 22300BZX 別表 10のとおり 061 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 13,900 標準ア指骨 頭蓋骨 顔面骨 上下顎骨用 ⅰ ストレート型 異形型 22400BZX Zilver Flex SFA 用バスキュラーステント 別表 11のとおり Cook Japan 株式会社 133 血管内手術用カテーテル (2) 末梢血管用ステントセッ 210,000 ト 22400BZX V-Trackハイドロソフトエンボリックシステム 別表 12のとおり テルモ株式会社 133 血管内手術用カテーテル (11) 塞栓用コイル 1 コイル 140,000 オ特殊型 22400BZX アースレックスバイオファスタックスーチャーアンカー バイオファスタックスーチャーアンカー 小林メディカル株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (6) スーチャーアンカー 51, BZX Blazer Prime XP アブレーションカテーテル Blazer Prime XP ボストン サイエンティフィックジャパン株式 123 経皮的カテーテル心筋焼灼術用カテーテル (1) 標準 158,000 会社 型 BZX COREエルボー ARC CE HUMERAL/CL SML R 京セラメディカル株式会社 066 人工肘関節用材料 (1) 上腕骨側材料 315,000 CE HUMERAL/CL MED R CE HUMERAL/CL LAG R CE HUMERAL/CL SML L CE HUMERAL/CL MED L CE HUMERAL/CL LAG L BZX CE ULNAR/CL SML R 人工肘関節用材料 (2) 尺骨側材料 267,000 CE ULNAR/CL SML-L R CE ULNAR/CL MED R CE ULNAR/CL MED-L R CE ULNAR/CL LAG R CE ULNAR/CL LAG-L R CE ULNAR/CL SML L CE ULNAR/CL SML-L L CE ULNAR/CL MED L CE ULNAR/CL MED-L L CE ULNAR/CL LAG L CE ULNAR/CL LAG-L L BZX COREエルボー C CE HUMERAL/C SML R 京セラメディカル株式会社 066 人工肘関節用材料 (1) 上腕骨側材料 315,000 CE HUMERAL/C MED R CE HUMERAL/C LAG R CE HUMERAL/C SML L

8 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 6 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 22400BZX COREエルボー C CE HUMERAL/C MED L 京セラメディカル株式会社 066 人工肘関節用材料 (1) 上腕骨側材料 315,000 CE HUMERAL/C LAG L BZX CE ULNAR/C SML R 人工肘関節用材料 (2) 尺骨側材料 267,000 CE ULNAR/C SML-L R CE ULNAR/C MED R CE ULNAR/C MED-L R CE ULNAR/C LAG R CE ULNAR/C LAG-L R CE ULNAR/C SML L CE ULNAR/C SML-L L CE ULNAR/C MED L CE ULNAR/C MED-L L CE ULNAR/C LAG L CE ULNAR/C LAG-L L BZX Prime-N Hipシステム 別表 13のとおり ナカシマメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 1 大腿 507,000 骨ステム (Ⅰ) ア標準型 22400BZX Ti スウィヴロックSPアンカー スウィヴロック SP 4.75mm Vented Ti Arthrex Japan 株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 2 45,800 スウィヴロック SP 5.5mm Vented Ti 特殊型ア軟骨及び軟部組織用 ⅲ インターフェアレンス型 22400BZX LCP ティビアルプレートシステム ( 滅菌 ) 別表 14のとおり シンセス株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体用 84,300 合金 Ⅰ) 22400BZX COOK CODA 3G 血管閉塞用バルーンカテーテ CODA 3G バルーンカテーテル Cook Japan 株式会社 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリューシ ョンカテーテル 123,000 ル 2 特殊型 22400BZX ガイディングカテーテルNV Dilator 朝日インテック株式会社 002 タ イレーター 2, BZX 別表 15のとおり 132 カ イテ ィンク カテーテル (3) 脳血管用 24, BZX ツインフィックス Ultra Ti アンカー ツインフィックス Ultra Ti 4.5mm 2 本付白青 スミス アンド ネフューエンドスコピー株式 会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 2 特殊型ア軟骨及び軟部組織用 ⅰ スーチャーアンカー型 ( スクリュー型 ) ツインフィックス Ultra Ti 4.5mm 2 本付青黒 ツインフィックス Ultra Ti 5.5mm 2 本付白青 ツインフィックス Ultra Ti 5.5mm 2 本付青黒 ツインフィックス Ultra Ti 5.5mm 3 本付白青黒 ツインフィックス Ultra Ti 6.5mm 2 本付白青 ツインフィックス Ultra Ti 6.5mm 2 本付青黒 ツインフィックス Ultra Ti 6.5mm 3 本付白青黒 BZX メラ遠心ポンプ NSH-R メラ遠心ポンプ NSH-R 泉工医科工業株式会社 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (1) 一般型 1 抗血栓性あり 22400BZX GRYPHON PEEK アンカー GRYPHON PEEK w/ds ORTHOCORD ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 2 特殊型ア軟骨及び軟部組織用 ⅱ スーチャーアンカー型 ( その他 ) GRYPHON PEEK w/orthocord ,300 72,600 34,300 7

9 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 6 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 22400BZX ルマックス 740 CRT-D LUMAX 740 HF-T バイオトロニックジャパン株式会社 144 両室ヘ ーシンク 機能付き植込型除細動器 4,090, BZX ルマックス 740 ICD LUMAX 740 VR-T バイオトロニックジャパン株式会社 117 植込型除細動器 (2) 植込型除細動器 (Ⅲ 型 ) 3,000,000 LUMAX 740 VR-T DX BZX LUMAX 740 DR-T 植込型除細動器 (4) 植込型除細動器 (Ⅴ 型 ) 3,060, BZX MyoDex リード MyoDex リード セント ジュード メディカル株式会社 113 植込式心臓ヘ ースメーカー用リート (1) リート 2 心筋 168,000 用リート イ双極 BZX Lorenz 2.0mm ロッキングプレート 2.0 ロッキングプレート直 4 穴 株式会社メディカルユーアンドエイ 061 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 13,900 標準ア指骨 頭蓋骨 顔面骨 上下顎骨用 ⅰ ストレート型 異形型 2.0 ロッキングプレート直 6 穴 ロッキングプレート直 16 穴 ロッキングプレートアングル 6 穴 ロッキングプレートアングル 5x10 左 ロッキングプレートアングル 5x10 右 ロッキングプレートダブルアングル 5x24x BZX RIM-LOCK Biolox delta 大腿骨ヘッド Biolox delta 大腿骨ヘッド ライト メディカル ジャパン株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 3 大腿 125,000 骨ステムヘット イ大腿骨ステムヘット (Ⅱ) ADBZX メピテル メピテル メンリッケヘルスケア株式会社 009 非固着性シリコンカ ーセ (2) 平坦部位用 ADBZX メピテル 非固着性シリコンカ ーセ (2) 平坦部位用 AIBZX ディスポーザブルシリコーン補強型気管切開 別表 16のとおり スミスメディカル ジャパン株式会社 003 在宅寝たきり患者処置用気管内テ ィスホ ーサ フ ル 3,630 チューブ カテーテル (1) 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ イカフ上部吸引機能なし ⅰ 一重管 224AIBZX 別表 17のとおり 003 在宅寝たきり患者処置用気管内テ ィスホ ーサ フ ル 4,240 カテーテル (1) 一般型 2 カフなし気管切開チューフ 224AIBZX 別表 18のとおり 038 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付 3,630 き気管切開チューフ イカフ上部吸引機能なし ⅰ 一重管 224AIBZX 別表 19のとおり 038 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 2 カフな 4,240 し気管切開チューフ 224AMBZX ビゴンパーフセーフ2 別表 20のとおり 株式会社ビゴン ジャポン 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (2) 付属品 1 フーハ ー針 400 8

10 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 6 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 16200BZZ ボーンセラムP ボーンセラムP オリンパステルモバイオマテリアル株式会 078 人工骨 (2) 専用型 6 骨盤用ア腸骨稜用 69,500 社 20200BZZ メディキット血管造影キット メディキット血管造影カテーテル 東郷メディキット株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZZ メディキットマイクロカテーテル 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 34,300 2 造影能強化型 BZZ ベセルフューザー ベセルフューザー PCAセット オーベクス株式会社 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 一般用 3, BZZ ベセルフューザー PCAセット 携帯型テ ィスホ ーサ フ ルPCA 用装置 1, BZZ ベセルフューザー PCAセット 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 一般型 1 3,330 一般用 BZZ ベセルフューザー 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ 3, ベセルフューザー PCAセット BZZ グッドテックカテーテル GCS4-KANESH 株式会社グッドテック 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,880 GCB5-JR40SJ GCB5-JL40SJ BZZ ガイドワイヤー Ⅳ ASAHI Gaia First 朝日インテック株式会社 013 経皮的冠動脈形成術用カテーテル用カ イト ワイヤー 22,500 (2) 複合 高度狭窄部位用 ASAHI Gaia Second BZZ アンギオカテーテルⅡ アンギオカテーテルⅡ 朝日インテック株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZZ ナデシコ ナデシコ 株式会社ジェイ エム エス 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 46,400 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり

11 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 6 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 21200BZZ ナデシコ ナデシコ 株式会社ジェイ エム エス 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 46,400 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり BZZ スナイパー 2 スナイパー テルモ クリニカルサプライ株式会社 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 46,400 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 21300BZZ PTCAバルーンカテーテルⅡ CT フクダ電子株式会社 130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術 79,100 用カテーテル 1 一般型 CT CT CT CT CT CT CT CT CT CT BZZ ファンサックⅣ ファンサックⅣ テルモ クリニカルサプライ株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZZ ガイディングカテーテル2 ロードマスター TH PF6-JL40SHR 株式会社グッドテック 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠動脈用 19,000 PF6-AL1SHR PF6-JR40SHR PF6-JS PF6-RSB10ASH PF6-RSB15ASH PF6-RSB20ASH PF6-RSB10BSH PF6-TUKORC BZZ アンギオカテーテル アンギオカテーテル 株式会社ユー ティー エム 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZZ ガイディングカテーテルHA SheathLess PV 朝日インテック株式会社 132 カ イテ ィンク カテーテル (2) 腹部四肢末梢用 23, BZZ EP 電極カテーテル EPstar 日本ライフライン株式会社 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気 72,800 生理学的検査機能付加型 1 標準型 21600BZZ ナデシコキット ナデシコキット 株式会社ジェイ エム エス 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 46,400 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 21600BZZ JMS CAPD 接続チューブ JMS CAPD 接続チューブ 株式会社ジェイ エム エス 051 腹膜透析用接続チューフ 13, BZZ EP カテーテル Chrono-Cath 日本ライフライン株式会社 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気 219,000 生理学的検査機能付加型 3 房室弁輪部型 21600BZZ キャリー 別表 21のとおり 株式会社ユー ティー エム 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 46,400 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 21600BZZ00598A01 マイクロカテーテル 別表 22のとおり 株式会社ユー ティー エム 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 46,400 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 21700BZZ テルモガイディングシースGS-1 テルモガイディングシースGS テルモ株式会社 002 タ イレーター 2, BZZ テルモガイディングシースGS カ イテ ィンク カテーテル (2) 腹部四肢末梢用 23, BZZ キャリー 別表 23のとおり 株式会社ユー ティー エム 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 16,300 10

12 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 6 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 21800BZZ エフエムディガイドワイヤー IR Chevalier 14 Universal 株式会社エフエムディ 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 16, Chevalier 14 TaperedV ADBZX 腎盂バルーンカテーテルS GB 腎盂バルーンフラットタイプ XS 富士システムズ株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用カテーテル及びカテーテルセット (1) 2,410 腎瘻用カテーテル 5 腎盂ハ ルーン型 GB 腎盂バルーンフラットタイプ XL ADBZX 膀胱瘻バルーンカテーテル GB 膀胱瘻バルーンフラットタイプ XS 富士システムズ株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用カテーテル及びカテーテルセット (2) 3,710 膀胱瘻用カテーテル GB 膀胱瘻バルーンフラットタイプ XL AIBZX クリンバック 別表 24のとおり 株式会社ユーシンメディカル 029 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 4 創部用ア 6,340 軟質型 220AIBZX 別表 25のとおり 017 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 1 創部用 ( ト 6,340 レーンチューフ ) ア軟質型 22100BZI メドエルオーディオプロセッサ OPUS コントロールユニット メドエルジャパン株式会社 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ヘット セット 1 マ 38,400 イクロホン

13 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 6 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 22100BZI メドエルオーディオプロセッサ OPUS コントロールユニット メドエルジャパン株式会社 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ヘット セット 5 4,560 接続ケーフ ル BZX DIB-PCAシステム 別表 26のとおり 三矢メディカル株式会社 008 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ 3, BZX オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 株式会社ジェイ エム エス 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環型 113,000 ( リサ ーハ ー機能なし ) 1 一般用 BZX オキシア人工心肺回路 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環型 132,000 ( リサ ーハ ー機能なし ) 2 低体重者 小児用 BZX オキシア人工心肺回路 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 83, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 157, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 1 抗血栓性 76,800 あり BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 20, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 30, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静 35,100 脈リサ ーハ ー BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 4 心筋保護用 12,300 貯液槽 22100BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 18,

14 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 6 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 22100BZX オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 株式会社ジェイ エム エス 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 18, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用 4,900 フィルター BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ 17,100 ラメーター測定用セル BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 16, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, BZX ポラリス 5.5 別表 27のとおり バイオメット ジャパン株式会社 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 103, BZX HF オープンラテラルコネクター 脊椎固定用材料 (7) 脊椎コネクター 46, BZX スーパーポア HB HOYA 株式会社 078 人工骨 (1) 汎用型 2 吸収型イ多孔体 1mL 当たり \14,900 HB HB HB HB HB BZX Inter Blade Nail システム ネイル ナカシマメディカル株式会社 073 髄内釘 (1) 髄内釘 3 大腿骨頸部型 171, BZX プレシジョンプラス SCS システム Linear Lead 30cm ボストン サイエンティフィックジャパン株式 086 脊髄刺激装置用リート (1) リート セット 1 4 極 170,000 会社 Linear Trial Lead 50cm Linear ST Trial Lead 50cm BZX アパセラム-U4 ZH-B HOYA 株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 7 肋骨 胸骨 四肢骨用 31,100 ZH-B ZH-B ZH-B ZH-B ZH-B BZX メラエクセライン回路 N2 遠心血液ポンプ 泉工医科工業株式会社 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 83, BZX メラエクセライン回路 N2 メイン回路 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性なし 136,

15 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 6 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 22300BZX メラエクセライン回路 N2 メラエクセライン回路 N2 メイン回路 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性なし 136, BZX メラエクセライン回路 N2 血液濃縮回路 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 30, BZX メラエクセライン回路 N2 ラインフィルター 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 18, BZX メラエクセライン回路 N2 血液学的パラメータ測定 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ 17,100 用セル ラメーター測定用セル BZX メラエクセライン回路 N2 熱交換器 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 16, BZX メラエクセライン回路 N2 安全弁 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, BZX EPシリーズ 4F-04YN5/5-SJS ハナコメディカル株式会社 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気 72,800 生理学的検査機能付加型 1 標準型 3DE05YU5/5mLC DE05YU5/5mMC F-05HU5/5-JS F-05YU5/5-SJS F-05SU5/5-SDA F-05HU5/5-JS F-05YU5/5-JS F-05HU5/5-JS BZX DE08YY5/5-MC 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気 101,000 生理学的検査機能付加型 2 冠状静脈洞型 3DE10YN2/2mLC BZX SJM プレッシャワイヤサルタス Pressure Wire Certus セント ジュード メディカル株式会社 169 血管造影用圧センサー付カ イト ワイヤー 171, BZX メラエクセライン回路 HP2 メラエクセライン回路 HP2 人工肺 泉工医科工業株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (3) 補助循環型 154,000 1 一般用 BZX メラエクセライン回路 HP2 遠心ポンプ 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (1) 一般型 1 抗 72,600 血栓性あり 22300BZX メラエクセライン回路 HP2 遠心ポンプ 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (1) 一般型 2 抗 54,600 血栓性なし 22300BZX メラエクセライン回路 HP2 遠心ポンプ 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 83, BZX メラエクセライン回路 HP2 メイン回路 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 157,

16 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 6 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 22300BZX メラエクセライン回路 HP2 メラエクセライン回路 HP2 補助循環回路 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 1 抗血栓性 76,800 あり BZX メラエクセライン回路 HP2 分離体外循環回路 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 47, BZX メラエクセライン回路 HP2 リザーバ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静 35,100 脈リサ ーハ ー BZX メラエクセライン回路 HP2 血液 薬液フィルタ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 18, BZX メラエクセライン回路 HP2 パラメータセル 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ 17,100 ラメーター測定用セル BZX メラエクセライン回路 HP2 安全弁 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, BZX メラエクセライン回路 TPC メラエクセライン回路 TPC 人工肺 泉工医科工業株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (3) 補助循環型 154,000 1 一般用 22400BZX メラエクセライン回路 TPC メイン回路 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性なし 136, BZX メラエクセライン回路 TPC リザーバ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静 35,100 脈リサ ーハ ー 22400BZX メラエクセライン回路 TPC 血液学的パラメータ測定 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ 17,100 用セル ラメーター測定用セル 22400BZX メラエクセライン回路 TPC 安全弁 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, BZX メラエクセライン回路 TPC ラインフィルター 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 18, ABBZX DIB 膀胱瘻カテーテル DIB 膀胱瘻カテーテル 株式会社塚田メディカル リサーチ 031 腎瘻又は膀胱瘻用カテーテル及びカテーテルセット (2) 3,710 膀胱瘻用カテーテル

17 新たな保険適用区分 C1( 新機能 )( 新たな機能区分が必要で 技術は既に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 6 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 類似機能区分 暫定価格 ( 円 ) 22300BZX アクティバアダプタ アクティバアダプタ 日本メドトロニック株式会社 086 脊髄刺激装置用リート (2) アタ フ ター 35, BZX Zilver PTX 薬剤溶出型末梢血管用ステント 別表 28のとおり Cook Japan 株式会社 133 血管内手術用カテーテル (2) 末梢血管用ステントセッ 210,000 ト 22400BZX プロモートクアドラ プロモートクアドラ セント ジュード メディカル株式会社 144 両室ヘ ーシ ンク 機能付き植込型除細動器 4,090, BZX ユニファイクアドラ ユニファイクアドラ セント ジュード メディカル株式会社 144 両室ヘ ーシ ンク 機能付き植込型除細動器 4,090, BZX カルテット カルテット セント ジュード メディカル株式会社 113 植込式心臓ヘ ースメーカー用リート (1) リート 1 経静 132,000 脈リート ア標準型

18 2. 歯科新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 6 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 218ACBZX パノーラ18 X-era Smart 株式会社吉田製作所 歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置 AABZX オージェソリオシリーズ AUGE SOLIO Z 朝日レントゲン工業株式会社 歯科 CT 撮影装置 AUGE SOLIO Z CM AUGE SOLIO Z MAXIM AUGE SOLIO ZZ AUGE SOLIO ZZ CM AUGE SOLIO ZZ MAXIM AABZX オージェソリオシリーズ AUGE SOLIO Z 朝日レントゲン工業株式会社 歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置 AUGE SOLIO Z CM AUGE SOLIO Z MAXIM AUGE SOLIO ZZ AUGE SOLIO ZZ CM AUGE SOLIO ZZ MAXIM AABZX オージェソリオシリーズ AUGE SOLIO Z 朝日レントゲン工業株式会社 歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置 AUGE SOLIO Z CM AUGE SOLIO Z MAXIM AUGE SOLIO ZZ AUGE SOLIO ZZ CM AUGE SOLIO ZZ MAXIM AABZX オージェソリオシリーズ AUGE SOLIO Z 朝日レントゲン工業株式会社 デンタルX 線撮影装置 AUGE SOLIO Z CM AUGE SOLIO Z MAXIM AUGE SOLIO ZZ AUGE SOLIO ZZ CM AUGE SOLIO ZZ MAXIM

19 2. 歯科新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 6 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 224AABZX オージェソリオシリーズ AUGE SOLIO Z 朝日レントゲン工業株式会社 パノラマ断層撮影装置 AUGE SOLIO Z CM AUGE SOLIO Z MAXIM AUGE SOLIO ZZ AUGE SOLIO ZZ CM AUGE SOLIO ZZ MAXIM AIBZX デジタルパノラマX 線 CCDセンサー NAOMI-DP デジタルパノラマX 線 CCDセンサー NAOMI-DP 株式会社アールエフ 歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置 X-C100 X-C AIBZX デジタルパノラマX 線 CCDセンサー NAOMI-DP デジタルパノラマX 線 CCDセンサー NAOMI-DP 株式会社アールエフ 歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置 X-D100 X-D100 18

20 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 6 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 220ALBZX00023A01 クエストピュアシルバー I クエストピュアシルバー I 石福金属興業株式会社 011 歯科鋳造用銀合金第 1 種 ( 銀 60% 以上インシ ウム 1g\116 5% 未満 JIS 適合品 ) 220ALBZX00025A01 クエストピュアシルバー Ⅱ クエストピュアシルバー Ⅱ 石福金属興業株式会社 012 歯科鋳造用銀合金第 2 種 ( 銀 60% 以上インシ ウム 1g\145 5% 以上 JIS 適合品 ) 222AKBZX00062A01 クエストピュアコバルト中硬質 クエストピュアコバルト中硬質 株式会社日本歯科金属 020 歯科鋳造用コハ ルトクロム合金鉤 ハ ー用 1g\ AKBZX00062A01 クエストピュアコバルト中硬質 歯科鋳造用コハ ルトクロム合金床用 1g\ AABZX ジーシーディアーナ 別表 29のとおり 株式会社ジーシーデンタルプロダクツ 040 歯冠用光重合硬質レシ ン 1g\ AFBZX フラットティース フラットティース 30-A3 上顎 山八歯材工業株式会社 032 レシ ン歯臼歯用 (JIS 適合品 ) 8 本 1 組 \263 フラットティース 30-A3 下顎 フラットティース 32-A3 上顎 フラットティース 32-A3 下顎 ABBZX パナビア F 2.0 パナビア F 2.0 ( ブラウン ) クラレノリタケデンタル株式会社 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ( 粉末 液 ) 1g\441 パナビア F 2.0 ( ホワイト ) パナビア F 2.0 ( トライアルキット : ブラウン ) パナビア F 2.0 ( トライアルキット : ホワイト ) ABBZX パナビア F 2.0 ペースト パナビア F 2.0 ペースト (Aペースト) クラレノリタケデンタル株式会社 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ( 粉末 液 ) 1g\441 パナビア F 2.0 ペースト (Bペースト: ブラウン ) パナビア F 2.0 ペースト (Bペースト: ホワイト ) パナビア F 2.0 ペースト (Bペースト: オペーク ) パナビア F 2.0 ペースト (Bペースト: ライト ) AKBZX ゼータキャスト Co ゼータキャスト Co 株式会社日本歯科金属 020 歯科鋳造用コハ ルトクロム合金鉤 ハ ー用 1g\ AKBZX ゼータキャスト Co 歯科鋳造用コハ ルトクロム合金床用 1g\ AKBZX リライエックスユニセム 2 クリッカー リライエックスユニセム 2 クリッカー (56875) スリーエムヘルスケア株式会社 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ( 粉末 液 ) 1g\441 リライエックスユニセム 2 クリッカー (56876) リライエックスユニセム 2 クリッカー (56874) AKBZX クエストピュアコバルト硬質 クエストピュアコバルト硬質 株式会社日本歯科金属 020 歯科鋳造用コハ ルトクロム合金鉤 ハ ー用 1g\ AKBZX クエストピュアコバルト硬質 歯科鋳造用コハ ルトクロム合金床用 1g\ AKBZX アンカーコバルト アンカーコバルト 株式会社日本歯科金属 020 歯科鋳造用コハ ルトクロム合金鉤 ハ ー用 1g\25 224AKBZX アンカーコバルト 歯科鋳造用コハ ルトクロム合金床用 1g\28 19

21 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 6 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 222ADBZX デーモンクリア 下顎中切歯右用デーモンクリア.022-3/ サイブロン デンタル株式会社 004 タ イレクトホ ント 用フ ラケット 1 個 \286 /0 STD TQ 下顎中切歯左用デーモンクリア.022-3/ /0 STD TQ 下顎側切歯右用デーモンクリア.022-3/ /0 STD TQ 下顎側切歯左用デーモンクリア.022-3/ /0 STD TQ 下顎犬歯右用デーモンクリア /+5/ STD TQ 下顎犬歯左用デーモンクリア /+5/ STD TQ 222AKBZX クリンプロシーラント クリンプロシーラントイントロキット (12646J) スリーエムヘルスケア株式会社 049 歯科充填用材料 Ⅰ 1g\ AFBZX アドバンス金属チューブ 別表 30のとおり フィード株式会社 005 チューフ 1 個 \ AFBZX ハヤテポステリオ 別表 31のとおり 株式会社クエスト 032 レシ ン歯臼歯用 (JIS 適合品 ) 8 本 1 組 \263 20

22 別表 1 別表 3 別表 4 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード MobileDaRt Evolution DIB-PCA システム リチャーズポルプ 改良型ポルプ オフセンター型ポルプ シュクネヒトワイヤーピストン シュクネヒトワイヤーピストン シュクネヒトワイヤーピストン シュクネヒトワイヤーピストン シュクネヒトワイヤーピストン シュクネヒトワイヤーピストン シュクネヒトワイヤーピストン シュクネヒトワイヤーピストン シュクネヒトワイヤーピストン シュクネヒトワイヤーピストン シュクネヒト槌骨アタッチメントピストン シュクネヒト槌骨アタッチメントピストン シュクネヒト槌骨アタッチメントピストン シュクネヒト槌骨アタッチメントピストン シュクネヒト槌骨アタッチメントピストン マギーステンレスピストン ( ラウンド型フック付 ) マギーステンレスピストン ( ラウンド型フック付 ) マギーステンレスピストン ( ラウンド型フック付 ) マギーステンレスピストン ( シェパード彎曲型フック付 ) シェア槌骨ピストン シェア槌骨ピストン ピストン ピストン ピストン ピストン ピストン ピストン ピストン ピストン シェイアワイヤー人工鐙骨 シェイアワイヤー人工鐙骨 シェイアワイヤー人工鐙骨 シェイアワイヤー人工鐙骨 シェイアワイヤー人工鐙骨 グレート槌骨 鐙骨ストラット シェアトルプ シェアトルプ シェアトルプ シェアトルプ シェアトルプ シェアトルプ シェアトルプ シェアトルプ シェアトルプ シェアトルプ (PTFEシャフト) コウス改良シェアトルプ オースティン オフセンター型トルプ フィッシュトルプ ピストン シュクネヒトワイヤーピストン シュクネヒトワイヤーピストン シュクネヒトワイヤーピストン シュクネヒトワイヤーピストン 別表 2 シュクネヒトワイヤーピストン 製品名製品コードシュクネヒトワイヤーピストン MobileArt Evolution シュクネヒトワイヤーピストン シュクネヒト槌骨アタッチメントピストン シュクネヒト槌骨アタッチメントピストン シュクネヒト槌骨アタッチメントピストン シュクネヒトワイヤーピストン シュクネヒトワイヤーピストン シュクネヒトワイヤーピストン マギーステンレスピストン ( ラウンド型フック付 ) マギーステンレスピストン ( ラウンド型フック付 ) マギーステンレスピストン ( ラウンド型フック付 ) マギーステンレスピストン ( ラウンド型フック付 ) マギーステンレスピストン ( ラウンド型フック付 ) シェイアワイヤー人工鐙骨 コーソーンピストン コーソーンピストン シェアカップピストン左耳用 シェアカップピストン右耳用 シェアカップピストン右耳用 シェアトルプ

23 別表 5 別表 7 別表 8 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード DIB-PCA システム ワイドラミナフック HF フィックスドスクリュー ナローラミナフック ナローリデュースドラミナフック エクステンデッドフック ぺディクルフック アングルドフック オフセットフック アングルドブレードフック 別表 製品名製品コード DIB-PCA システム

24 別表 9 別表 11 別表 12 製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード ボーンスクリュークロスピン MP Zilver Flex SFA バスキュラーステント V-Trackハイドロソフトエンボリックシステム ボーンスクリュークロスピン MP ボーンスクリュークロスピンエマージェンシー MP ボーンスクリューセルフドリリング MP ボーンスクリューセルフドリリング MP 別表 製品名 製品コード D ミニプレート MP ミニプレート MP ミニプレート L 型 MP ミニプレート T 型 MP ミニプレート Y 型 MP ミニプレート WY 型 MP チンプレート MP

25 別表 13 別表 14 製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード ステム ( スタンダード ) カラーレス ステム ( ハイオフセット ) カラーレス LCP メディアルプロキシマルティビアプレート ステム ( ハイオフセット ) カラード LCP アンテロラテラルディスタルティビアプレート ステム ( スタンダード ) カラード 別表 製品名 製品コード ステム ( スタンダード ) カラード ASAHI FUBUKI ステム ( ハイオフセット ) カラーレス ステム ( ハイオフセット ) カラーレス

26 別表 16 別表 19 別表 21 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード 単回使用ビボナ気管切開チューブ新生児カフつき直フランジ 2.5mm 単回使用ビボナ気管切開チューブ新生児カフなし直フランジ 2.5mm キャリー 単回使用ビボナ気管切開チューブ新生児カフつき直フランジ 3.0mm 単回使用ビボナ気管切開チューブ新生児カフなし直フランジ 3.0mm 単回使用ビボナ気管切開チューブ新生児カフつき直フランジ 3.5mm 単回使用ビボナ気管切開チューブ新生児カフなし直フランジ 3.5mm 単回使用ビボナ気管切開チューブ新生児カフつき直フランジ 4.0mm 単回使用ビボナ気管切開チューブ新生児カフなし直フランジ 4.0mm 単回使用ビボナ気管切開チューブ新生児カフつき V フランジ 2.5mm 単回使用ビボナ気管切開チューブ新生児カフなし V フランジ 2.5mm 単回使用ビボナ気管切開チューブ新生児カフつき V フランジ 3.0mm 単回使用ビボナ気管切開チューブ新生児カフなし V フランジ 3.0mm 単回使用ビボナ気管切開チューブ新生児カフつき V フランジ 3.5mm 単回使用ビボナ気管切開チューブ新生児カフなし V フランジ 3.5mm 単回使用ビボナ気管切開チューブ新生児カフつき V フランジ 4.0mm 単回使用ビボナ気管切開チューブ新生児カフなし V フランジ 4.0mm 単回使用ビボナ気管切開チューブ小児用カフつき直フランジ 2.5mm 単回使用ビボナ気管切開チューブ小児用カフなし直フランジ 2.5mm 単回使用ビボナ気管切開チューブ小児用カフつき直フランジ 3.0mm 単回使用ビボナ気管切開チューブ小児用カフなし直フランジ 3.0mm 単回使用ビボナ気管切開チューブ小児用カフつき直フランジ 3.5mm 単回使用ビボナ気管切開チューブ小児用カフなし直フランジ 3.5mm 単回使用ビボナ気管切開チューブ小児用カフつき直フランジ 4.0mm 単回使用ビボナ気管切開チューブ小児用カフなし直フランジ 4.0mm 単回使用ビボナ気管切開チューブ小児用カフつき直フランジ 4.5mm 単回使用ビボナ気管切開チューブ小児用カフなし直フランジ 4.5mm 単回使用ビボナ気管切開チューブ小児用カフつき直フランジ 5.0mm 単回使用ビボナ気管切開チューブ小児用カフなし直フランジ 5.0mm 単回使用ビボナ気管切開チューブ小児用カフつき直フランジ 5.5mm 単回使用ビボナ気管切開チューブ小児用カフなし直フランジ 5.5mm 単回使用ビボナ気管切開チューブ小児用カフつき V フランジ 2.5mm 単回使用ビボナ気管切開チューブ小児用カフなし V フランジ 2.5mm 単回使用ビボナ気管切開チューブ小児用カフつき V フランジ 3.0mm 単回使用ビボナ気管切開チューブ小児用カフなし V フランジ 3.0mm 単回使用ビボナ気管切開チューブ小児用カフつき V フランジ 3.5mm 単回使用ビボナ気管切開チューブ小児用カフなし V フランジ 3.5mm 単回使用ビボナ気管切開チューブ小児用カフつき V フランジ 4.0mm 単回使用ビボナ気管切開チューブ小児用カフなし V フランジ 4.0mm 単回使用ビボナ気管切開チューブ小児用カフつき V フランジ 4.5mm 単回使用ビボナ気管切開チューブ小児用カフなし V フランジ 4.5mm 単回使用ビボナ気管切開チューブ小児用カフつき V フランジ 5.0mm 単回使用ビボナ気管切開チューブ小児用カフなし V フランジ 5.0mm 単回使用ビボナ気管切開チューブ小児用カフつき V フランジ 5.5mm 単回使用ビボナ気管切開チューブ小児用カフなし V フランジ 5.5mm 別表 22 別表 17 別表 20 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コードマイクロカテーテル 単回使用ビボナ気管切開チューブ新生児カフなし直フランジ 2.5mm パーフセーフ 単回使用ビボナ気管切開チューブ新生児カフなし直フランジ 3.0mm 単回使用ビボナ気管切開チューブ新生児カフなし直フランジ 3.5mm 単回使用ビボナ気管切開チューブ新生児カフなし直フランジ 4.0mm 単回使用ビボナ気管切開チューブ新生児カフなし V フランジ 2.5mm 単回使用ビボナ気管切開チューブ新生児カフなし V フランジ 3.0mm 単回使用ビボナ気管切開チューブ新生児カフなし V フランジ 3.5mm 単回使用ビボナ気管切開チューブ新生児カフなし V フランジ 4.0mm 単回使用ビボナ気管切開チューブ小児用カフなし直フランジ 2.5mm 単回使用ビボナ気管切開チューブ小児用カフなし直フランジ 3.0mm 単回使用ビボナ気管切開チューブ小児用カフなし直フランジ 3.5mm 単回使用ビボナ気管切開チューブ小児用カフなし直フランジ 4.0mm 単回使用ビボナ気管切開チューブ小児用カフなし直フランジ 4.5mm パーフセーフ 2 オートフラッシュ付 単回使用ビボナ気管切開チューブ小児用カフなし直フランジ 5.0mm 単回使用ビボナ気管切開チューブ小児用カフなし直フランジ 5.5mm 単回使用ビボナ気管切開チューブ小児用カフなし V フランジ 2.5mm 単回使用ビボナ気管切開チューブ小児用カフなし V フランジ 3.0mm 単回使用ビボナ気管切開チューブ小児用カフなし V フランジ 3.5mm 単回使用ビボナ気管切開チューブ小児用カフなし V フランジ 4.0mm 単回使用ビボナ気管切開チューブ小児用カフなし V フランジ 4.5mm 単回使用ビボナ気管切開チューブ小児用カフなし V フランジ 5.0mm 単回使用ビボナ気管切開チューブ小児用カフなし Vフランジ 5.5mm パーフセーフ 2 Yコネクタ + オートフラッシュ付 別表 製品名製品コード 単回使用ビボナ気管切開チューブ新生児カフつき直フランジ 2.5mm 単回使用ビボナ気管切開チューブ新生児カフつき直フランジ 3.0mm 単回使用ビボナ気管切開チューブ新生児カフつき直フランジ 3.5mm 単回使用ビボナ気管切開チューブ新生児カフつき直フランジ 4.0mm 単回使用ビボナ気管切開チューブ新生児カフつき V フランジ 2.5mm 単回使用ビボナ気管切開チューブ新生児カフつき V フランジ 3.0mm 単回使用ビボナ気管切開チューブ新生児カフつき V フランジ 3.5mm 単回使用ビボナ気管切開チューブ新生児カフつき V フランジ 4.0mm 単回使用ビボナ気管切開チューブ小児用カフつき直フランジ 2.5mm 単回使用ビボナ気管切開チューブ小児用カフつき直フランジ 3.0mm 単回使用ビボナ気管切開チューブ小児用カフつき直フランジ 3.5mm 単回使用ビボナ気管切開チューブ小児用カフつき直フランジ 4.0mm 単回使用ビボナ気管切開チューブ小児用カフつき直フランジ 4.5mm 単回使用ビボナ気管切開チューブ小児用カフつき直フランジ 5.0mm 単回使用ビボナ気管切開チューブ小児用カフつき直フランジ 5.5mm 単回使用ビボナ気管切開チューブ小児用カフつき V フランジ 2.5mm 単回使用ビボナ気管切開チューブ小児用カフつき V フランジ 3.0mm 単回使用ビボナ気管切開チューブ小児用カフつき V フランジ 3.5mm 単回使用ビボナ気管切開チューブ小児用カフつき V フランジ 4.0mm 単回使用ビボナ気管切開チューブ小児用カフつき V フランジ 4.5mm 単回使用ビボナ気管切開チューブ小児用カフつき V フランジ 5.0mm 単回使用ビボナ気管切開チューブ小児用カフつき V フランジ 5.5mm

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