医療機器の保険適用について - コピー

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2 1. 医科 ( 別紙 ) 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 7 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 16300BZY 小型紫外線治療器 PUVA200 PUVA 株式会社ヤヨイ光線治療器 (Ⅱ) 20100BZY 三面縦型紫外線治療器 PUVA100 UV100AL 株式会社ヤヨイ光線治療器 (Ⅱ) UV100BL UV100BL-TL BZY 六面縦型紫外線治療器 PUVA1000 UV1000A 株式会社ヤヨイ光線治療器 (Ⅱ) UV1000A-TL10R UV1000B UV1000B-TL BZY 全身立位照射型紫外線治療器 UV5001AL(PUVA) 株式会社ヤヨイ光線治療器 (Ⅱ) UV5001AL(TL10R) UV5001BL(UV6) UV5001BL(UV21) UV5001BL(TL01) UV5001KL(PUVA/UV21) UV5001KL(PUVA/TL01) BZY レクセルガンマナイフ Model-C Leksell Gamma Knife C 1.1 エレクタ株式会社 治療用定位コバルト 60 密封線源装置 21500BZY 紫外線治療器 5040 UV5040AL(PUVA) 株式会社ヤヨイ 光線治療器 (Ⅱ) UV5040AL(TL10R) UV5040BL(UV6) UV5040BL(TL01) UV5040KL(PUVA/UV21) UV5040KL(PUVA/TL01) BZY スタンド型 801 UV801AL 株式会社ヤヨイ光線治療器 (Ⅱ) UV801BL UV801KL UV801KL-TL BZY 小型紫外線治療器 181 UV181AL 株式会社ヤヨイ光線治療器 (Ⅱ) UV181BL AGBZX00259A02 フィンガーティップパルスオキシメータ OXI CUTE フィンガーティップパルスオキシメータ OXI CUTE 株式会社コーケンパルスオキシメータ 221AFBZX キャビン型紫外線治療器 7002 UV7002A 株式会社ヤヨイ光線治療器 (Ⅱ) UV7002B-TL UV7002K-TL AKBZX C-MACビデオ喉頭鏡 C-MACビデオ喉頭鏡 カールストルツ エンドスコピー ジャパン株内視鏡式会社 222AFBZX 紫外線照射装置 UV802L UV802L(PUVA) 株式会社ヤヨイ 光線治療器 (Ⅱ) UV802L(UV6) UV802L(TL01) UV802L(PUVA/UV6) UV802L(PUVA/TL01) AGBZX00098A01 フィンガーティップパルスオキシメータ OXI HOLTE フィンガーティップパルスオキシメータ OXI HOLTE 株式会社コーケン パルスオキシメータ R R 222AKBZX ビデオリノラリンゴスコープ ビデオリノラリンゴスコープ カールストルツ エンドスコピー ジャパン株内視鏡式会社 223AGBZX フィンガーティップパルスオキシメータ OXI CLIP フィンガーティップパルスオキシメータ OXI CLIP 株式会社コーケン パルスオキシメータ 224AFBZX 紫外線照射装置 UV302L UV302L(PUVA) 株式会社ヤヨイ光線治療器 (Ⅱ) UV302L(TL-10R) UV302L(UV6) UV302L(TL01)

3 1. 医科 ( 別紙 ) 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 7 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 224AFBZX 紫外線照射装置 UV302L UV302L(PUVA/UV21) 株式会社ヤヨイ光線治療器 (Ⅱ) UV302L(PUVA/TL01) AFBZX 紫外線照射装置 UV109 UV109A 株式会社ヤヨイ光線治療器 (Ⅱ) UV109B UV109B-TL AFBZX 紫外線治療器 UV100L UV100AL 株式会社ヤヨイ光線治療器 (Ⅱ) UV100BL UV100BL-TL AFBZX キャビン型紫外線治療器 UV5001 UV5001AL(PUVA) 株式会社ヤヨイ光線治療器 (Ⅱ) UV5001BL(UV6) UV5001BL(TL01) UV5001KL(PUVA/UV21) UV5001KL(PUVA/TL01) AFBZX キャビン型紫外線治療器 UV5040 UV5040AL(PUVA) 株式会社ヤヨイ光線治療器 (Ⅱ) UV5040AL(TL10R) UV5040BL(UV6) UV5040BL(TL01) UV5040KL(PUVA/UV21) UV5040KL(PUVA/TL01) AFBZX キャビン型紫外線治療器 UV7001 UV7001A(PUVA) 株式会社ヤヨイ光線治療器 (Ⅱ) UV7001A(TL10R) UV7001B(UV6) UV7001B(TL01) UV7001K(PUVA/UV21) UV7001K-TL01(PUVA/TL01) AFBZX 紫外線治療器 UV182L UV182AL 株式会社ヤヨイ光線治療器 (Ⅱ) UV182AL-TL10R UV182BL UV182BL-TL AFBZX 紫外線治療器 UV181 UV181AL 株式会社ヤヨイ光線治療器 (Ⅱ) UV181BL UV181BL-TL BZX 自動心肺蘇生器 Clover3000 自動心肺蘇生器 Clover3000 株式会社コーケン心マッサージ器 22700BZX ファビアンファビアン本体 エア ウォーター株式会社人工呼吸器 22700BZX 高周波治療器テクノシックス RC 高周波治療器テクノシックス RC インターリハ株式会社高周波治療器 227AABZI コンビネーション治療装置 CT-7 コンビネーション治療装置 CT オージー技研株式会社低周波治療器 227AABZI 超音波治療器 227ABBZX 汎用超音波画像診断装置 Aixplorer 汎用超音波画像診断装置 Aixplorer コニカミノルタ株式会社超音波検査装置 (Ⅱ) 227ABBZX 日立 MR イメージング装置 AIRIS Light AIRIS Light 株式会社日立メディコ MRI 装置 227ABBZX 耳鼻咽喉ビデオスコープ OLYMPUS ENF-Y00 耳鼻咽喉ビデオスコープ OLYMPUS ENF-Y オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡 ADBZX インバータ式回診用 X 線装置 Mobirex IME-30 インバータ式回診用 X 線装置 Mobirex IME-30 東芝メディカルシステムズ株式会社 診断用 X 線装置 00D 00D 227ADBZX デジタルラジオグラフィ装置 TFD-2020A デジタルラジオグラフィ装置 TFD-2020A 東芝メディカルシステムズ株式会社 デジタル撮影装置 227ADBZX デジタルラジオグラフィ装置 TFD-2500A デジタルラジオグラフィ装置 TFD-2500A 東芝メディカルシステムズ株式会社デジタル撮影装置 227ADBZX Cheetah NICOM Reliant システム電源 ヴォーパル テクノロジーズ株式会社モニタ USB ケーブル モニタリングケーブル

4 1. 医科 ( 別紙 ) 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 7 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 227ADBZX Cheetah NICOM Reliant システム NIBP カフ成人 ヴォーパル テクノロジーズ株式会社モニタ NIBP カフ成人 ( 大 ) モニタリングセンサー SpO 2 センサー ADBZX 電源 体液量等測定装置 (Ⅲ) USB ケーブル モニタリングケーブル NIBP カフ成人 NIBP カフ成人 ( 大 ) モニタリングセンサー SpO 2 センサー ADBZX マシモ SET フィンガーパルスオキシメータマイティマシモ SET フィンガーパルスオキシメータマイティ マシモジャパン株式会社 パルスオキシメータ サット サット 227AGBZX パルスフィット BO-750 パルスオキシメータ 日本精密測器株式会社 パルスオキシメータ AHBZX ほたるほたる 大陽日酸株式会社酸素供給装置 (Ⅲ) 227AIBZX デジタル JAW システムデジタル JAW システム インターリハ株式会社筋電計 (Ⅰ) 227ALBZX MIZUHO PINPOINT カラー蛍光内視鏡システムエンドスコープ PINPOINT エンドスコープ 0 φ10mm X 420 mm PINPOINT エンドスコープ 30 φ10mm X 42 0mm ミズホ株式会社内視鏡

5 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 7 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 20300BZZ シュアーフューザー A シュアーフューザー A PCAM P/ ニプロ株式会社 携帯型注入ポンプ 015 シュアーフューザー A PCAM P/ シュアーフューザー A PCAM-1004DP/ シュアーフューザー A PCAM-1004DP/ シュアーフューザー A SFS-1-15(P) BZZ BZZ シュアーフューザー A SFS-2-15(P) シュアーフューザー A SFS-3-15(P) シュアーフューザー A SFS (P) シュアーフューザー A PCAM P/ 精密持続点滴装置 015 シュアーフューザー A PCAM P/ シュアーフューザー A PCAM-1004DP/ シュアーフューザー A PCAM-1004DP/ シュアーフューザー A SFS-1-15(P) シュアーフューザー A SFS-2-15(P) シュアーフューザー A SFS-3-15(P) シュアーフューザー A SFS (P) シュアーフューザー A PCAM P/ 麻酔用精密持続注入器 015 シュアーフューザー A PCAM P/ シュアーフューザー A PCAM-1004DP/ シュアーフューザー A PCAM-1004DP/ シュアーフューザー A SFS-1-15(P) シュアーフューザー A SFS-2-15(P) シュアーフューザー A SFS-3-15(P) シュアーフューザー A SFS (P) BZZ ベセルフューザーベセルフューザー オーベクス株式会社携帯型注入ポンプ ベセルフューザー PCA セット ベセルフューザー ベセルフューザー PCA セット BZZ ベセルフューザー 注入ポンプ (Ⅲ) ベセルフューザー PCA セット ベセルフューザー ベセルフューザー PCA セット

6 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 7 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 20600BZZ ベセルフューザーベセルフューザー オーベクス株式会社精密持続点滴装置 ベセルフューザー PCA セット ベセルフューザー ベセルフューザー PCA セット BZY 紫外線治療器 3003 PUVA 株式会社ヤヨイ光線治療器 (Ⅱ) UV3003(TL10R) UV3003(UV6) UV3003(TL01) UV3003K(PUVA/UV6) UV3003K(PUVA/UV21) UV3003K(PUVA/TL01) BZZ シリンジェクター Ⅰ クーデックシリンジェクター PCA セット 大研医器株式会社麻酔用精密持続注入器 クーデックシリンジェクター BZZ クーデックシリンジェクター PCA セット 携帯型注入ポンプ クーデックシリンジェクター BZZ クーデックシリンジェクター PCA セット 精密持続点滴装置 クーデックシリンジェクター BZZ ベセルフューザーベセルフューザー オーベクス株式会社携帯型注入ポンプ BZZ ベセルフューザー 注入ポンプ (Ⅲ) BZZ ベセルフューザー 精密持続点滴装置 BZX DIB-PCA システム DIB-PCA システム 三矢メディカル株式会社携帯型注入ポンプ 22300BZX セルセーバーエリートディスポーザブルセットアスピレーションライン ヘモネティクスジャパン合同会社自家輸血装置 208 アスピレーションライン BZY キャビン型紫外線治療器 7001 UV7001A(PUVA) 株式会社ヤヨイ光線治療器 (Ⅱ) UV7001A(TL10R) UV7001B(UV21) UV7001B(UV6) UV7001B(TL01) UV7001K(PUVA/UV21) UV7001K-TL01(PUVA/TL01)

7 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 7 月 1 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 15300BZZ JMS 人工心肺回路 JMS 人工心肺回路 株式会社ジェイ エム エス 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 146, BZZ JMS 人工心肺回路 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 18, BZZ JMS 人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ ラ メーター測定用セルア標準型 BZZ JMS 人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, BZY 左心室ベント用安全弁 VRV-Ⅱ VRV-Ⅱ コスモテック株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5,480 VRV-Ⅱc BZZ ベスキチン W ベスキチン W ニプロ株式会社 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (1) 真皮に至る創傷用 1 cm2当たり \ ベスキチン W (SP) BZZ ベスキチン F ベスキチン F (N) ニプロ株式会社 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (3) 筋 骨に至る創傷用 1 cm2当たり \25 ベスキチン F (D) BZZ ベスキチンW-A ベスキチンW-A ニプロ株式会社 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷 用 1 標準型 ,900 1 cm2当たり \ BZZ ナデシコナデシコ 株式会社ジェイ エム エス 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 15, BZX ニューモ アクティベイトEVLデバイス ニューモ アクティベイトEVLデバイス 秋田住友ベーク株式会社 098 内視鏡的食道静脈瘤結紮セット (1) 内視鏡的食道 静脈瘤結紮セット ( 単発式 ) BZX00141A01 BMX-J 薬剤溶出ステント 別表 1のとおり テルモ株式会社 130 心臓手術用カテーテル (3) 冠動脈用ステントセット 3 再 261,000 狭窄抑制型 22600BZX STARケージ 別表 2のとおり 帝人ナカシマメディカル株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体用 164, BZX BZX MediGuide Cool Path Duo イリゲーションカテーテル MediGuide Cool Path Duo イリゲーションカテーテル MediGuide Cool Path TM Duo イリゲーションカテーテル MediGuide Cool Path TM Duo イリゲーションカテーテル セント ジュード メディカル株式会社 123 経皮的カテーテル心筋焼灼術用カテーテル (2) イリケ ーション型 セント ジュード メディカル株式会社 123 経皮的カテーテル心筋焼灼術用カテーテル (2) イリケ ーション型 , , ,000 MediGuide Safire TM Duo イリゲーションカテーテル

8 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 7 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22600BZX MediGuide Cool Path Duo イリゲーションカ MediGuide SafireTM Duo イリゲーションカ セント ジュード メディカル株式会社 123 経皮的カテーテル心筋焼灼術用カテーテル (2) イリケ ーショ 175,000 テーテル テーテル ン型 BZX CPS ダイレクト MediGuide リードデリバリー用イントロデューザー セント ジュード メディカル株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (3) 選択的導 入用 ( カ イテ ィンク カテーテルを兼ねるもの ) BZX CPS エクセル MediGuide 血管造影用ガイドワイヤ セント ジュード メディカル株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 15, BZX CPS エイム MediGuide リードデリバリー用イントロデューザー セント ジュード メディカル株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (3) 選択的導 入用 ( カ イテ ィンク カテーテルを兼ねるもの ) BZX MediGuide Livewire カテーテル 電極カテーテル セント ジュード メディカル株式会社 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生 92,500 理学的検査機能付加型 2 冠状静脈洞型 22600BZX AMIS-K セメントステム 別表 3のとおり メダクタジャパン株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 2 大腿骨 329,000 ステム ( 間接固定型 ) 22700BZX JLL イリゲーションカテーテル Ablaze Bernoulli 日本ライフライン株式会社 123 経皮的カテーテル心筋焼灼術用カテーテル (2) イ 175, リゲーション型 BZX PTA バルーンカテーテルⅣ PTA バルーンカテーテルⅣ 株式会社東海メディカルプロダクツ 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 1 一般型イ特殊型 72, BZX CAPSTONE PTC スパイナルシステム 別表 4のとおり メドトロニックソファモアダネック株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体用 164, BZX メイラエルボーロッキングプレートシステム 別表 5のとおり メイラ株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (1) 一般スクリュー ( 生体用合金 Ⅰ) 1 標準型 6, BZX メイラエルボーロッキングプレートシステム ( 滅菌 ) 別表 6のとおり メイラ株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体用合金 Ⅰ) 1 標準型 80, BZX NuMED 弁拡張カテーテル 別表 7のとおり 株式会社トライテック 130 心臓手術用カテーテル (5) 弁拡張用カテーテル 150, BZX HEALICOIL RG スーチャーアンカー ULTRAT APE 付 HEALICOIL RG 4.75 UT 青 UB 黒白 スミス アンド ネフューエンドスコピー株式会社 HEALICOIL RG 4.75 UT 青白 UB 青 HEALICOIL RG 5.5 UT 青 UB 黒白 HEALICOIL RG 5.5 UT 青白 UB 青 ,600 16, 人工靱帯 (1) 固定器具なし 75, BZX HEALICOIL RG 4.75 UT 青 UB 黒白 合成吸収性骨片接合材料 (6) スーチャーアンカー 43,300 HEALICOIL RG 4.75 UT 青白 UB 青 HEALICOIL RG 5.5 UT 青 UB 黒白 HEALICOIL RG 5.5 UT 青白 UB 青 BZX G7 OsseoTi システム 別表 8のとおり バイオメット ジャパン合同会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 1 臼蓋形成 184,000 用カッフ ( 直接固定型 ) ウ特殊型 (Ⅱ) 22700BZX Lima セメントレスグレノイド システム セメントレスグレノイドスモールSP 日本リマ株式会社 065 人工肩関節用材料 (1) 肩甲骨側材料 1 標準型 129,000 セメントレスグレノイドスモール セメントレスグレノイドスタンダード セメントレスグレノイドラージ セメントレスグレノイドライナースモール SP セメントレスグレノイドライナースモール セメントレスグレノイドライナースタンダード セメントレスグレノイドライナーラージ キャンセラススクリュー 6.5mm-20mm

9 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 7 月 1 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22700BZX Lima セメントレスグレノイド システムキャンセラススクリュー 6.5mm-25mm 日本リマ株式会社 065 人工肩関節用材料 (1) 肩甲骨側材料 1 標準型 129, BZX バイオメットオックスフォードセメントレスシステム キャンセラススクリュー 6.5mm-30mm キャンセラススクリュー 6.5mm-35mm キャンセラススクリュー 6.5mm-40mm 大腿骨コンポーネント バイオメット ジャパン合同会社 058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 3 片側置 換用材料 ( 直接固定型 ) BZX 脛骨トレイ 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 3 片側置換 用材料 ( 直接固定型 ) BZX バイオメットオックスフォードセメントレスシステム 脛骨トレイ バイオメット ジャパン合同会社 058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 3 片側置換 用材料 ( 直接固定型 ) BZX シンボテックスコンポジットメッシュ 別表 9のとおり コヴィディエンジャパン株式会社 099 組織代用人工繊維布 (2) ヘルニア修復 胸壁補強 1cm2当たり \405 用 3 腹膜欠損用 22700BZX ALPS プレートシステム コンポジットロッキングプレート バイオメット ジャパン合同会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体用 80, 合金 Ⅰ) 1 標準型 BZX YDM キルシュナー鋼線別表 10 のとおり株式会社 YDM 076 固定用金属ヒ ン (2) 一般用 1 標準型 ABBZX ディスポーザブルバルーンダイレータ V-Syste ディスポーザブルバルーンダイレータ V-Syste オリンパスメディカルシステムズ株式会 136 胆道結石除去用カテーテルセット (2) 経内視鏡ハ ルーン 65,300 m ( ナイフ付 ) m ( ナイフ付 ) BD-VC431Q 社 カテーテル 3 十二指腸乳頭拡張機能付き ディスポーザブルバルーンダイレータ V-Syste m ( ナイフ付 ) BD-VC431Q ディスポーザブルバルーンダイレータ V-Syste m ( ナイフ付 ) BD-VC431Q ADBZX カネカ胆管拡張バルーン REN カネカ胆管拡張バルーンREN 株式会社カネカ 136 胆道結石除去用カテーテルセット (2) 経内視鏡ハ ルーン 65, カテーテル 3 十二指腸乳頭拡張機能付き , , ,000

10 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 7 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 227ADBZX カネカ胆管拡張バルーン REN カネカ胆管拡張バルーンREN 株式会社カネカ 136 胆道結石除去用カテーテルセット (2) 経内視鏡ハ ルーン 65,300 カテーテル 3 十二指腸乳頭拡張機能付き AHBZX 涙道チューブ MASTERKA 涙道チューブ MASTERKA カールツァイスメディテック株式会社 023 涙液 涙道シリコンチューフ 18, AHBZX 鼻涙管拡張バルーンカテーテル Ophtacath 鼻涙管拡張バルーンカテーテル Ophtacath カールツァイスメディテック株式会社 023 涙液 涙道シリコンチューフ 18,

11 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 7 月 1 日 償還価格 15300BZZ JMS 人工心肺回路 JMS 人工心肺回路 株式会社ジェイ エム エス 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 15,800 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 BZZ JMS 人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 14, BZY クックエンボライゼーションコイル 血管塞栓用金属コイル Cook Japan 株式会社 133 血管内手術用カテーテル (11) 塞栓用コイル 1 コイルア標 準型 BZZ ブラッドアクセス UK-カテーテルキット ブラッドアクセス UK-カテーテルキットダブルルーメン ( エンドホール型 ) ニプロ株式会社 042 緊急時フ ラット アクセス用留置カテーテル (2) タ フ ルルーメン以上 1 一般型 16100BZZ コアレスニードルセット コアレスセツトCFW-20GX5/ ニプロ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (2) 付属品 1 フーハ ー 針 コアレスセツトCFW-20GX5/ BZY ゴアテックスEPTFEグラフトリング付 ゴアテックスEPTFEグラフトリング付 日本ゴア株式会社 134 人工血管 (1) 永久留置型 1 大血管用ア分岐なし ⅱ 特殊型 16200BZZ クラウンジュンパッチ クラウンジュン eptfeパッチ 株式会社河野製作所 099 組織代用人工繊維布 (1) 心血管系用 3 心血管修 復ハ ッチ 16300BZZ メディキット血管留置カテーテルキット メディキット血管留置カテーテルキット 東郷メディキット株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 1 シンク ルルーメンアス ルーサ カニューラ型 BZZ メディキット血管留置カテーテルキット 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 2 マルチルーメンアスルー サ カニューラ型 ,300 15, ,000 1 cm2当たり \1, BZZ オーバルエム別表 11 のとおり松田医科工業株式会社 099 組織代用人工繊維布 (5) フ レシ ェット チューフ BZZ 針付ワヨラックス 針付ワヨラックス 松田医科工業株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 2 特殊イ スクリュー非使用型 BZZ ハナコ エクセレント EN カテーテル SHST-35-GMAXH P-SH ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,540 HSMT-42-SMAX-700-2P-SH STEXDJ P-SH ITA1C-42-MAXN P-SH TROP-50-TEX-800-2P-SH GRB-42-MAX-800-2P ー SH ,660 2, ,000 10

12 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 7 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 20300BZZ シュアーフューザー A シュアーフューザー A PCAM P/ ニプロ株式会社 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 一般用 3, シュアーフューザー A PCAM P/ シュアーフューザー A PCAM-1004DP/ シュアーフューザー A PCAM-1004DP/ BZZ シュアーフューザー A SFS-1-15(P) 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (2) 化学療法用 3, BZZ シュアーフューザー A SFS-2-15(P) シュアーフューザー A SFS-3-15(P) シュアーフューザー A SFS (P) シュアーフューザー A PCAM P/ 携帯型テ ィスホ ーサ フ ルPCA 用装置 1, シュアーフューザー A PCAM P/ シュアーフューザー A PCAM-1004DP/ シュアーフューザー A PCAM-1004DP/ BZZ シュアーフューザー A PCAM P/ 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 一般型 1 一般用 シュアーフューザー A PCAM P/ シュアーフューザー A PCAM-1004DP/ シュアーフューザー A PCAM-1004DP/ , BZZ シュアーフューザー A SFS-1-15(P) 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 一般型 2 化学 3,610 療法用 シュアーフューザー A SFS-2-15(P) シュアーフューザー A SFS-3-15(P) シュアーフューザー A SFS (P) BZZ シュアーフューザー A PCAM P/ 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ 3, シュアーフューザー A PCAM P/ シュアーフューザー A PCAM-1004DP/ シュアーフューザー A PCAM-1004DP/ シュアーフューザー A SFS-1-15(P) シュアーフューザー A SFS-2-15(P) シュアーフューザー A SFS-3-15(P) シュアーフューザー A SFS (P) BZZ ヘモフィールCH ヘモフィールCH-1.3W 東レ株式会社 040 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (4) 持続緩徐式血液ろ過器 1 標準型 26, BZZ クラウンジュンメッシュ クラウンジュンメッシュ 株式会社河野製作所 099 組織代用人工繊維布 (2) ヘルニア修復 胸壁補強用 1 1cm2当たり \74 一般 BZZ ベセルフューザー ベセルフューザー オーベクス株式会社 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 一般用 3, ベセルフューザー PCAセット ベセルフューザー ベセルフューザー PCAセット

13 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 7 月 1 日 償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 20600BZZ ベセルフューザーベセルフューザー PCAセット オーベクス株式会社 018 携帯型テ ィスホ ーサ フ ルPCA 用装置 1, ベセルフューザー ベセルフューザー PCA セット BZZ ベセルフューザー 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 一般型 1 一般 用 ベセルフューザー PCA セット ベセルフューザー ベセルフューザー PCA セット BZZ ベセルフューザー 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ 3, ベセルフューザー PCA セット ベセルフューザー ベセルフューザー PCA セット BZY メディカット TPN アドミニストレーションセットイン メディカット TPN アドミニストレーションセットイン 日本コヴィディエン株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,880 テグラーレ テグラーレ 20900BZY ロータブレーター ロータワイヤー Elite Floppy ボストン サイエンティフィックジャパン株 013 経皮的冠動脈形成術用カテーテル用カ イト ワイヤー (1) 一 17,100 式会社 般用 ロータワイヤー Elite Extra Support ロータワイヤー Elite Floppy (5 本入り ) ロータワイヤー Elite Extra Support (5 本入り ) , BZY トラッカーエクセルインフュージョンカテーテル エクセルシオ XT-17 マイクロカテーテル 日本ストライカー株式会社 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 3 テ タッチャフ ルコイル用 ,200 12

14 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 7 月 1 日 償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21000BZZ グッドテックカテーテルグッドテックカテーテル 株式会社グッドマン 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZZ シリンジェクター Ⅰ クーデックシリンジェクター PCA セット 大研医器株式会社 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 一般用 3,600 クーデックシリンジェクター BZZ クーデックシリンジェクター PCA セット 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル PCA 用装置 1, BZZ クーデックシリンジェクター PCA セット 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 一般型 1 一般 3,420 用 21100BZZ クーデックシリンジェクター PCA セット 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ 3,550 クーデックシリンジェクター BZZ ガイドワイヤー Ⅳ ASAHI SUOH 朝日インテック株式会社 013 経皮的冠動脈形成術用カテーテル用カ イト ワイヤー (2) 複 合 高度狭窄部位用 ASAHI SION blue ES BZY バードシルバールブリシルフォーリートレイ 6610J12C 株式会社メディコン 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカ テーテル (3) 2 管一般 (Ⅲ) 6610J14C J16C J18C J20C J22C BZY J12C 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (3) 2 管一般 (Ⅲ) 1, J14C J16C J18C J20C J22C BZY J12C 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカ テーテル (3) 2 管一般 (Ⅲ) 6610J14C J16C J18C J20C J22C BZZ ナデシコ ナデシコ 株式会社ジェイ エム エス 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選択 的アフ ローチ型アフ レート あり ,600 1,690 1,690 44,000 13

15 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 7 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 21200BZZ ナデシコ ナデシコ 株式会社ジェイ エム エス 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選択 44, 的アフ ローチ型アフ レート あり BZZ シュアプラグ輸液セットシュアプラグ輸液セット テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, BZY マックス TL 2HMA モノアキシャルスクリュー ビー ブラウンエースクラップ株式会社 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 固定型 ) 71, ポリアキシャルスクリュー BZY HMA ポリアキシャルスクリュー 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 104, BZZ ガイディングカテーテル 2 ロードマスター TH ガイディングカテーテル 2 ロードマスター TH 株式会社グッドマン 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠動脈用 16, BZZ アンギオカテーテルアンギオカテーテル 株式会社ユー ティー エム 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZZ テルモ血管造影キット A ラジフォーカスイントロデューサー ⅡH テルモ株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (1) 一般用 2, BZZ グライドキャス Ⅱ 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZZ ラジフォーカスガイドワイヤー M 血管造影用カ イト ワイヤー (1) 一般用 2, BZZ EP 電極カテーテル EPstar 日本ライフライン株式会社 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 3 房室弁輪部型 21500BZZ EPstar 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理 学的検査機能付加型 2 冠状静脈洞型 21600BZZ フィルトラップ フィルトラップ FTS-50-18S LP ニプロ株式会社 133 血管内手術用カテーテル (7) 血管内血栓異物除去用留 置カテーテル 1 一般型 21600BZZ キャリー キャリー 株式会社ユー ティー エム 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選択 的アフ ローチ型アフ レート あり 21600BZZ00598A01 マイクロカテーテル マイクロカテーテル 株式会社ユー ティー エム 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選択 的アフ ローチ型アフ レート あり ,000 92, ,000 44,000 44,000 14

16 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 7 月 1 日 償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21700BZZ キャリーキャリー 株式会社ユー ティー エム 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 15, BZZ マイクロカテーテル2 ネオマイスターキャス NMC-11020A-N 株式会社ハイレックスコーポレーション 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選択 的アフ ローチ型アフ レート あり ネオマイスターキャス NMC-13520A-N BZZ コイリングサポート KCS 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 3 テ タッ 58,200 チャフ ルコイル用 21800BZX キャピオックスカスタムパック キャピオックスカスタムパック テルモ株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 15, BZX キャピオックスカスタムパック 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用フィルター 4, BZX キャピオックスカスタムパック 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ ラメーター 測定用セルア標準型 BZX キャピオックスカスタムパック 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, ,000 12,900 15

17 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 7 月 1 日 償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21800BZX キャピオックスカスタムパックキャピオックスカスタムパック テルモ株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, BZX キャピオックスカスタムパック テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環型 ( リ サ ーハ ー機能なし ) 1 一般用 BZX キャピオックスカスタムパック 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (1) 一般型 2 抗血栓 51,900 性なし 21800BZX キャピオックスカスタムパック 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 146, BZX キャピオックスカスタムパック 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 1 抗血栓性あり 73, BZX キャピオックスカスタムパック 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 29, BZX キャピオックスカスタムパック 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 45, BZX キャピオックスカスタムパック 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静脈リサ ー ハ ー BZZ エフエムディガイドワイヤー IR JUPITER 株式会社エフエムディ 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 15, BZZ エフエムディガイドワイヤー FUGA 株式会社エフエムディ 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 15, AABZX ニプロ輸液セット ST ユエキセット STA-221R00 NU Z ニプロ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,880 ST ユエキ STA-221V2I00 NU Z ST ユエキセット STP-221V2I00 NU ST ユエキ STA-221RG00D100 BIZ AABZX ST ユエキセット STA-221R00 NU Z 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,880 ST ユエキ STA-221V2I00 NU Z ST ユエキセット STP-221V2I00 NU ST ユエキ STA-221RG00D100 BIZ ,000 32,600 16

18 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 7 月 1 日 償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 219ADBZX セイフアクセス輸液セットセイフアクセス輸液セット 日本コヴィディエン株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, BZX マイクロカテーテル1 エストリーム 2.0 EST130S2-IGT 株式会社ハイレックスコーポレーション 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 220AABZX セーフタッチコアレスニードルセット コアレスセツトSTC-20GX5/ ニプロ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (2) 付属品 1 フーハ ー 針 コアレスセツトSTC-20GX5/ BZX DIB-PCA システム DIB-PCA システム 三矢メディカル株式会社 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 一般用 3, BZX DIB-PCA システム 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (2) 一体型 2, BZX DIB-PCA システム 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ 3, BZX オキシア人工心肺回路 N オキシア人工心肺回路 N 株式会社ジェイ エム エス 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性なし 132, BZX オキシア人工心肺回路 N 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 18, BZX オキシア人工心肺回路 N 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 29, BZX オキシア人工心肺回路 N 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 45, BZX オキシア人工心肺回路 N 人工心肺回路 (6) 個別機能品 4 心筋保護用貯液 12,600 槽 22100BZX オキシア人工心肺回路 N 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 14, BZX オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 株式会社ジェイ エム エス 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環型 ( リ サ ーハ ー機能なし ) 1 一般用 BZX オキシア人工心肺回路 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 78, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 146, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性なし 132, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 1 抗血栓性あり 73, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 18, , ,000 17

19 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 7 月 1 日 償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22100BZX オキシア人工心肺回路オキシア人工心肺回路 株式会社ジェイ エム エス 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 29, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 45, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 1 貯血槽 10, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静脈リサ ー ハ ー BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 4 心筋保護用貯液 槽 BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 15, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用フィルター 4, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ ラメーター 測定用セルア標準型 BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 14, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, ,600 12,600 12,900 18

20 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 7 月 1 日 償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22100BZX オキシア人工心肺回路オキシア人工心肺回路 株式会社ジェイ エム エス 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, BZX キャピオックス経皮カテーテルキット (X) キャピオックス経皮カテーテルキット (X) テルモ株式会社 126 体外循環用カニューレ (4) 経皮的挿入用カニューレ 43, BZX00671A01 マイクロワイヤ PLC TENROU S 日本ライフライン株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 15, BZX XIA3 スパイナルシステム LE XIA3 ペディクルスクリューポリアクシャル M バイ アス 日本ストライカー株式会社 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 104, BZX Niti-S 胆管用シリコーンカバードステント 片側フレアタイプ BS1004FLP センチュリーメディカル株式会社 034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 1 永久留置型 アカハ ーあり 片側フレアタイプ BS1005FLP 片側フレアタイプ BS1006FLP 片側フレアタイプ BS1007FLP 片側フレアタイプ BS1008FLP 片側フレアタイプ BS1004HLP 片側フレアタイプ BS1005HLP 片側フレアタイプ BS1006HLP 片側フレアタイプ BS1007HLP 片側フレアタイプ BS1008HLP AABZX ソフィットフレックス ソフィットフレックス FS-6CS 泉工医科工業株式会社 003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ アカフ上部吸引機能あり ⅰ 一重管 ソフィットフレックス FS-7CS ソフィットフレックス FS-7.5CS ソフィットフレックス FS-8CS ソフィットフレックス FS-8.5CS ソフィットフレックス FS-9CS ソフィットフレックス FS-10CS AABZX ソフィットフレックス FS-6CS 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付き気管 切開チューフ アカフ上部吸引機能あり ⅰ 一重管 ソフィットフレックス FS-7CS ソフィットフレックス FS-7.5CS ,000 4,460 4,460 19

21 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 7 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 222AABZX ソフィットフレックス ソフィットフレックス FS-8CS 泉工医科工業株式会社 038 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付き気管 4,460 ソフィットフレックス FS-8.5CS 切開チューフ アカフ上部吸引機能あり ⅰ 一重管 ソフィットフレックス FS-9CS ソフィットフレックス FS-10CS AABZX ニプロフィルターセットフィルターセット STFGP-20ZPH ニプロ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, AABZX フィルターセット STFGP-20ZPH 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, BZX メラエクセライン回路 N2 メラエクセライン回路 N2 遠心ポンプ 泉工医科工業株式会社 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 78, BZX メラエクセライン回路 N2 メイン回路 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性なし 132, BZX メラエクセライン回路 N2 心筋保護回路 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 18, BZX メラエクセライン回路 N2 血液濃縮回路 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 29, BZX メラエクセライン回路 N2 分離体外循環回路 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 45, BZX メラエクセライン回路 N2 リザーバ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 2 カーテ ィオトミーリサ ーハ ー 22300BZX メラエクセライン回路 N2 心筋保護用貯液槽 人工心肺回路 (6) 個別機能品 4 心筋保護用貯液 槽 BZX メラエクセライン回路 N2 ラインフィルター 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 15, BZX メラエクセライン回路 N2 回路洗浄用フィルター 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用フィルター 4, BZX メラエクセライン回路 N2 血液学的パラメーター測定用セル 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ ラメーター測定用セルア標準型 BZX メラエクセライン回路 N2 熱交換器 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 14, BZX メラエクセライン回路 N2 安全弁 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, BZX EPシリーズ 5F-15SU5Z5-LCN ハナコメディカル株式会社 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理 学的検査機能付加型 2 冠状静脈洞型 5F-15SU5Z5-AMC BZX メラエクセライン回路 HP2 メラエクセライン回路 HP2 人工肺 泉工医科工業株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (3) 補助循環 補助呼 吸型 1 一般用 BZX メラエクセライン回路 HP2 人工肺 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (3) 補助循環 補助呼吸型 2 低体重者 小児用 22300BZX メラエクセライン回路 HP2 遠心ポンプ 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (1) 一般型 1 抗血栓 性あり ,400 12,600 12,900 92, , ,000 70,100 20

22 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 7 月 1 日 償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22300BZX メラエクセライン回路 HP2 メラエクセライン回路 HP2 遠心ポンプ 泉工医科工業株式会社 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 78, BZX メラエクセライン回路 HP2 メイン回路 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 146, BZX メラエクセライン回路 HP2 補助循環回路 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 1 抗血栓性あり 73, BZX メラエクセライン回路 HP2 血液濃縮回路 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 29, BZX メラエクセライン回路 HP2 リザーバ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 2 カーテ ィオトミーリサ ー ハ ー BZX メラエクセライン回路 HP2 リザーバ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静脈リサ ー ハ ー BZX メラエクセライン回路 HP2 血液 薬液フィルタ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 15, BZX メラエクセライン回路 HP2 回路洗浄用フィルター 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用フィルター 4, BZX メラエクセライン回路 HP2 パラメータセル 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ ラメーター 測定用セルア標準型 BZX メラエクセライン回路 HP2 安全弁 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, ACBZX オールシリコーンフォーリートレイキット オールシリコーンフォーリートレイキット ( ローフロ アー ) クリエートメディック株式会社 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) ,400 32,600 12,

23 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 7 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 223ACBZX オールシリコーンフォーリートレイキット オールシリコーンフォーリートレイキット ( ローフロ アー ) 223ACBZX ACBZX オールシリコーンフォーリートレイキット ( ローフロアー ) オールシリコーンフォーリートレイキット ( ローフロアー ) クリエートメディック株式会社 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 償還価格 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) BZX メラエクセライン回路 TPC メラエクセライン回路 TPC 遠心ポンプ 泉工医科工業株式会社 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (1) 一般型 2 抗血栓 51,900 性なし 22400BZX メラエクセライン回路 TPC メイン回路 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性なし 132, BZX メラエクセライン回路 TPC 血液濃縮回路 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 29, BZX メラエクセライン回路 TPC ラインフィルター 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 15, BZX メラエクセライン回路 TPC 血液学的パラメーター測定用セル 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ ラメーター測定用セルア標準型 BZX メラエクセライン回路 TPC 安全弁 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, BZX テルモ末梢血管塞栓用コイルシステム テルモ末梢血管塞栓用コイルシステム テルモ株式会社 133 血管内手術用カテーテル (11) 塞栓用コイル 1 コイルオ特 殊型 BZX M.U.S.T. スパイナルシステム別表 12 のとおりメダクタジャパン株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 44, BZX 別表 13 のとおり 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 104, BZX Adler 人工股関節システム RECTA ステム 株式会社ロバート リード商会 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 1 大腿骨ステム ( 直接固定型 ) ア標準型 22400BZZ 四フッ化エチレン樹脂製布 別表 14のとおり 松田医科工業株式会社 099 組織代用人工繊維布 (1) 心血管系用 3 心血管修 復ハ ッチ 22500BZX Fetch2 血栓吸引カテーテル Fetch2 血栓吸引カテーテル ボストン サイエンティフィックジャパン株 133 血管内手術用カテーテル (9) 血栓除去用カテーテル 3 経 式会社 皮的血栓除去用 , , ,000 1 cm2当たり \1,320 47,800 22

24 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 7 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22500BZX PercuFIX ダブルスレッドスクリュー PercuFIX ダブルスレッドスクリュー 日本ストライカー株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 2 特殊 型イ圧迫調整固定用 両端ねじ型 ⅱ 一般用 償還価格 40, BZX アルファテックコバルトクロムロッド別表 15 のとおり株式会社アルファテック パシフィック 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 44, BZX Niti-S 食道用シリコーンカバードステント両側ショートフレアタイプ EST1804FS センチュリーメディカル株式会社 095 食道用ステント 129, BZX SBi Silicone 人工指関節 Silicone MCP 人工指関節 日本ストライカー株式会社 068 人工指関節用材料 (1) 人工手指関節用材料 2 そ の他の人工手指関節用材料ウ一体型 Silicone MCP 人工指関節プレフレックス Silicone PIP 人工指関節 BZX AutoFIX ダブルスレッドスクリュー 別表 16のとおり 日本ストライカー株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 2 特殊型イ圧迫調整固定用 両端ねじ型 ⅱ 一般用 22600BZX ファインフラックス FIX-90U eco ニプロ株式会社 040 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (5) ヘモ タ イアフィルター FIX-110U eco FIX-130U eco FIX-150U eco FIX-170U eco FIX-190U eco FIX-210U eco FIX-250U eco BZX BAソフトバルーンカテーテル スーパー政宗 富士システムズ株式会社 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリューシ ョンカテーテル 2 特殊 型 96,300 40,300 2, ,000 23

25 新たな保険適用区分 C1( 新機能 )( 新たな機能区分が必要で 技術は既に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 7 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22600BZX トラベキュラーメタルオーギュメント 別表 17のとおり ジンマー株式会社 059 オプション部品 (2) 人工膝関節用部品 2 人 216,000 工関節用部品 (Ⅱ) 22600BZX COOK Zenith 大動脈解離用エンドバスキュ 別表 18のとおり Cook Japan 株式会社 146 大動脈用ステントク ラフト (5) 大動脈解離用ステント ラーシステム ク ラフト ( メイン部分 ) 22600BZX 別表 19のとおり 146 大動脈用ステントク ラフト (6) 大動脈解離用ステント ク ラフト ( 補助部分 ) 22600BZX COOK Zenith ダイセクションエンドバスキュ 大動脈用ステントク ラフト (7) 大動脈解離用ステント 878,000 ラーステント ク ラフト ( ベアステント ) BZX イトレヴィア 7 CRT-D QP ProMRI Itrevia 7 HF-T QP ProMRI バイオトロニックジャパン株式会社 144 両室ペーシング機能付き植込型除細動器 (2) 4 極用 2MRI 対応型 1,520, ,000 4,500,000 24

26 2. 歯科新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 7 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 227AFBZI プレビスタスキャンアルファプレビスタスキャンアルファ α -P 株式会社スマートプラクティスジャパン歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置 プレビスタスキャンアルファ α -SC プレビスタスキャンアルファ α -OCS プレビスタスキャンアルファ α -OCL AFBZI プレビスタスキャンアルファ α -P パノラマ断層撮影装置 プレビスタスキャンアルファ α -SC プレビスタスキャンアルファ α -OCS プレビスタスキャンアルファ α -OCL AFBZI プレビスタスキャンアルファ 3D プレビスタスキャンアルファ 3D α -3D 株式会社スマートプラクティスジャパン歯科 CT 撮影装置 プレビスタスキャンアルファ 3D α -SM3D プレビスタスキャンアルファ 3D α -M3DS プレビスタスキャンアルファ 3D α -M3DL AIBZX デジタル JAW システムデジタル JAW システム インターリハ株式会社下顎運動路描記装置

27 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 7 月 1 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 09B1X XO01 サンキンプロトラクターサンキンプロトラクターセット デンツプライ三金株式会社 011 ヘット キ アリトラクター用 1 個 \7,640 サンキンプロトラクター用ヘッドキャップ サンキンプロトラクター用エラスティック No サンキンプロトラクター用エラスティック No B1X XO01 サンキンプロトラクターセット ヘット キ アフ ロトラクター用 1 個 \10,000 サンキンプロトラクター用ヘッドキャップ サンキンプロトラクター用バーティカルボー サンキンプロトラクター用エラスティック No サンキンプロトラクター用エラスティック No B1X XO01 サンキンプロトラクターセット チンキャッフ リトラクター用 1 個 \3,280 09B1X XO01 サンキンプロトラクターセット チンキャッフ フ ロトラクター用 1 個 \2,000 09B1X XO02 サンキン KT チンキャップサンキン KT チンキャップ デンツプライ三金株式会社 013 チンキャッフ リトラクター用 1 個 \3, B1X XO01 シンプルリトラクター別表 20 のとおりデンツプライ三金株式会社 011 ヘット キ アリトラクター用 1 個 \7,640 09B1X00005Z00070 サンキンリトラクターサンキンリトラクター用リトラクター ( キャップ付 ) デンツプライ三金株式会社 011 ヘット キ アリトラクター用 1 個 \7, サンキンリトラクター用リトラクター サンキンリトラクター用 KT チンキャップ L サンキンリトラクター用 KT チンキャップ S 1 個入 サンキンリトラクター用 KTチンキャップ S エコノ ミーサンキンリトラクター用チンキャップゴム

28 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 7 月 1 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 226AABZX トクヤマキュアグレーストクヤマキュアグレースイントロセット 株式会社トクヤマデンタル 043 義歯床用アクリリック即時硬化樹脂 ( 粉末 ) 1g\ AABZX トクヤマキュアグレースイントロセット 義歯床用アクリリック即時硬化樹脂 ( 液 ) 1mL\ トクヤマキュアグレース液 BZX Eight-Lobe Pro インプラント BiO Eight-Lobe Pro FB BiO PFφ 3.5 NP 株式会社プラトンジャパン 024 インフ ラント体 (3) 標準型 (Ⅲ) 23, Eight-Lobe Pro FB BiO PFφ 4.1 NP Eight-Lobe Pro FB BiO PFφ 5.0 RP BZX Eight-Lobe Pro インプラント SAG Eight-Lobe Pro FB SAG PFφ 3.5 NP 株式会社プラトンジャパン 024 インフ ラント体 (3) 標準型 (Ⅲ) 23, Eight-Lobe Pro FB SAG PFφ 4.1 NP Eight-Lobe Pro FB SAG PFφ 5.0 RP

29 別表 1 別表 4 別表 5 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード BMX-J 薬剤溶出ステント CAPSTONE PTC 22MMX6MM mm スクリュー CAPSTONE PTC 22MMX7MM CAPSTONE PTC 22MMX8MM CAPSTONE PTC 22MMX9MM CAPSTONE PTC 22MMX10MM CAPSTONE PTC 22MMX11MM CAPSTONE PTC 22MMX12MM CAPSTONE PTC 22MMX13MM CAPSTONE PTC 22MMX14MM CAPSTONE PTC 22MMX15MM CAPSTONE PTC 22MMX16MM CAPSTONE PTC 26MMX6MM CAPSTONE PTC 26MMX7MM CAPSTONE PTC 26MMX8MM CAPSTONE PTC 26MMX9MM CAPSTONE PTC 26MMX10MM CAPSTONE PTC 26MMX11MM CAPSTONE PTC 26MMX12MM mm ロッキングスクリュー CAPSTONE PTC 26MMX13MM CAPSTONE PTC 32MMX7MM CAPSTONE PTC 32MMX8MM CAPSTONE PTC 32MMX9MM CAPSTONE PTC 32MMX10MM 別表 2 CAPSTONE PTC 32MMX11MM 製品名製品コード CAPSTONE PTC 32MMX12MM STAR-IBC CAPSTONE PTC 32MMX13MM CAPSTONE PTC 36MMX7MM CAPSTONE PTC 36MMX8MM CAPSTONE PTC 36MMX9MM CAPSTONE PTC 36MMX10MM CAPSTONE PTC 36MMX11MM CAPSTONE PTC 36MMX12MM CAPSTONE PTC 36MMX13MM CAPSTONE PTC 36MMX14MM mm ロッキングピン CAPSTONE PTC 36MMX15MM CAPSTONE PTC 36MMX16MM 別表 3 製品名 製品コード AMIS-K セメントステム 別表 製品名 製品コード 上腕骨遠位端内側プレート 上腕骨遠位端外側プレート 上腕骨遠位端後外側プレート 肘頭プレート