食物アレルギーから見た離乳食の考え方

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きみおこしの
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1 資料 5 平成 30 年 12 月 27 日授乳離乳の支援ガイド改定に関する研究会 ( 成田委員御提出資料 ) 第 2 回授乳離乳の支援ガイド改定に関する研究会平成 30 年 12 月 27 日食物アレルギーの観点から授乳離乳を支援するポイント国立成育医療研究センターアレルギーセンター総合アレルギー科成田雅美 1

2 離乳の初期に新しい食品を始める時には茶さじ一杯程度から与え乳児の様子をみながら増やしていく調理法に気をつければ卵黄 ( 固ゆでにした卵黄だけを用いる ) なども用いてもよい改訂離乳の基本平成 7 年 12 月厚生省児童家庭局母子保健課長通知 2

3 離乳食の進め方の目安授乳離乳の支援ガイド平成 19 年 3

4 現行の参考 4 食物アレルギーについての問題点内容がわかりにくい何をすべきかしないほうがよいかが不明確乳幼児における食物アレルギー発症予防について新しい知見が報告されている改定が必要妊産婦及び乳幼児の栄養管理の支援のあり方に関する研究 ( 楠田班 ) でも指摘されている 4

5 乳幼児の栄養管理の支援のあり方に関する研究報告 ( 楠田班 ) よりガイドへの提言 CQ2.1 正期産時に母乳栄養を行うと児のアレルギー疾患を予防できるか? 母乳栄養が食物アレルギーを減らすという明確なエビデンスはないハイリスク児に対する蛋白加水分解乳のアレルギー予防効果について最近ではエビデンスはないとする報告が多く少なくとも乳たんぱく質消化調製粉乳やペプチドミルクがアレルギーを予防するといった指導は避けなければならない CQ4.1 妊娠中の食事制限はアレルギーを予防するか? 湿疹や喘息のようなアレルギー疾患から子供を守るために妊娠中や母乳育児中に特定の食品を避けるように助言することが有効である根拠は不十分である 5

6 食物アレルギー発症予防に関するまとめ項目妊娠中や授乳乳中の母親の食物除去食物アレルギー診療ガイドライン 2016 としてのコメント食物アレルギーの発症予防のために妊娠中と授乳中の母親の食物除去を行うことを推奨しない食物除去は母体と児に対して有害な栄養障害をきたす恐れがある ( 完全 ) 母乳栄養母乳には多くの有益性があるもののアレルギー疾患予防という点で完全母乳栄養が優れているという十分なエビデンスはない人工栄養離乳食の開始時期乳児期早期からの保湿スキンケアプロバイオティクス / プレバイオティクス加水分解乳による食物アレルギーの発症予防には充分なエビデンスがない生後 5~6 か月頃が適当 ( わが国の授乳離乳の支援ガイド 2007 に準拠 ) であり食物アレルギーの発症を心配して離乳食の開始を遅らせることは推奨されない生後早期から保湿剤によるスキンケアを行いアトピー性皮膚炎を 30~50% 程度予防できる可能性が示唆されたが食物アレルギーの発症予防効果は証明されていない妊娠中や授乳中のプロバイオティクスの使用が児の湿疹を減ずるとする報告はあるが食物アレルギーの発症を予防するという十分なエビデンスはない食物アレルギー診療ガイドライン 2016 日本小児アレルギー学会食物アレルギー委員会作成 6

7 食物アレルギー発症予防に関するまとめ項目妊娠中や授乳乳中の母親の食物除去食物アレルギー診療ガイドライン 2016 としてのコメント食物アレルギーの発症予防のために妊娠中と授乳中の母親の食物除去を行うことを推奨しない食物除去は母体と児に対して有害な栄養障害をきたす恐れがある ( 完全 ) 母乳栄養母乳には多くの有益性があるもののアレルギー疾患予防という点で完全母乳栄養が優れているという十分なエビデンスはない人工栄養離乳食の開始時期乳児期早期からの保湿スキンケアプロバイオティクス / プレバイオティクス加水分解乳による食物アレルギーの発症予防には充分なエビデンスがない生後 5~6 か月頃が適当 ( わが国の授乳離乳の支援ガイド 2007 に準拠 ) であり食物アレルギーの発症を心配して離乳食の開始を遅らせることは推奨されない生後早期から保湿剤によるスキンケアを行いアトピー性皮膚炎を 30~50% 程度予防できる可能性が示唆されたが食物アレルギーの発症予防効果は証明されていない妊娠中や授乳中のプロバイオティクスの使用が児の湿疹を減ずるとする報告はあるが食物アレルギーの発症を予防するという十分なエビデンスはない食物アレルギー診療ガイドライン 2016 日本小児アレルギー学会食物アレルギー委員会作成 7

8 乳幼児の栄養管理の支援のあり方に関する研究報告 ( 楠田班 ) よりガイドへの提言 CQ2.1 正期産時に母乳栄養を行うと児のアレルギー疾患を予防できるか? 早期離乳食開始もしくは開始を遅らせることでアレルギー発症を抑えるというエビデンスはなくリスクのある食品摂取を遅らせることでアレルギー発症の頻度を上げる可能性もある最新の知見 2015 年以降 CQ4.2 離乳食の開始時期を早める / 遅らせることでアレルギー疾患を予防できるか? 早期に離乳食を開始するもしくは開始を遅らせることで児のアレルギー疾患の発症を抑制できるとするエビデンスはシステマティックレビューでも示されていない 8

浸出液のあるかたい皮疹 Modified SCORAD>40 ステロイドかカルシニューリン阻害剤を必要とする発疹 (12-30 日続くことが 2 回以上 ) Bamba( 菓子 )

9 乳児期早期のピーナッツ摂取とピーナッツアレルギーの発症 < 介入研究 :RCT> 対象生後 4-11 ヶ月未満重症 AD または卵アレルギー児 LEAP study 割り付け SPTで分類 0mm, 1-4mm ピーナッツ除去群ピーナッツ摂取群 Primary outcome 生後 60ヶ月でのピーナッツアレルギー発症関節やしわの所にかゆい乾燥した浸出液のあるかたい皮疹 Modified SCORAD>40 ステロイドかカルシニューリン阻害剤を必要とする発疹 (12-30 日続くことが 2 回以上 ) Bamba( 菓子 ) またはピーナッツバターで最低ピーナッツ蛋白で 6g/ 週 (3 回以上に分割 ) を摂取 Du Toit G., Lack G., et al. N Engl J Med 2015;372(9):

10 乳児期早期のピーナッツ摂取とピーナッツアレルギーの発症 ITT 解析 LEAP study 乳児期からのピーナッツ摂取はアレルギー予防に有効であった 86.1% 減少 70% 減少 Du Toit G., Lack G., et al. N Engl J Med 2015;372(9):

11 生後 1 年以内の鶏卵ピーナッツ牛乳摂取開始と食物アレルギー発症の関係 :RCT のメタ解析 JAMA. 2016;316(11): ピーナッツ早期摂取開始で発症予防効果あり 11

PETIT study ( 日本 ) Prevention of Egg allergy with Tiny amount InTake 2 段階式卵の早期摂取の予防効果湿疹があるなら卵は 1 歳まであたえないでくださいアトピー性皮膚炎と診断された乳児 147 人卵除去群卵摂取群プラセボ加熱全卵粉末 50mg/ 日 ( ゆで全卵 0.

12 PETIT study ( 日本 ) Prevention of Egg allergy with Tiny amount InTake 2 段階式卵の早期摂取の予防効果湿疹があるなら卵は 1 歳まであたえないでくださいアトピー性皮膚炎と診断された乳児 147 人卵除去群卵摂取群プラセボ加熱全卵粉末 50mg/ 日 ( ゆで全卵 0.2g) 生後 6 ヶ月プラセボ加熱全卵粉末 250mg/ 日 ( ゆで全卵 1.1g) 生後 9 ヶ月全卵 32g 相当の負荷試験卵アレルキー 38% 有意に減少卵アレルキー 8% 12 ヶ月アトピー性皮膚炎の Proactive 療法 Natsume O, Kabashima S, et al. Lancet. 2017;389:

13 PETIT study ( 日本 ) Prevention of Egg allergy with Tiny amount InTake 2 段階式卵の早期摂取により鶏卵アレルギー発症が抑制できた重篤な副作用なし卵除去群対照群卵摂取群卵群卵除去群対照群卵摂取群卵群卵除去群対照群卵群卵摂取群すべて (96) 感作なし (26) 感作あり (66) Natsume O, Kabashima S, et al. Lancet

2017 卵の早期摂取により鶏卵アレルギー発症が抑制卵除去群では生後 9 か月で IgE が増加する

14 PETIT study ( 日本 ) Prevention of Egg allergy with Tiny amount InTake Natsume O, Kabashima S, et al. Lancet 卵の早期摂取により鶏卵アレルギー発症が抑制卵除去群では生後 9 か月で IgE が増加する卵除去群卵摂取群卵除去群卵摂取群月齢月齢月齢月齢

15 生後 1 年以内の鶏卵摂取開始と食物アレルギー発症の関係 :RCT のメタ解析卵早期摂取開始で発症予防効果あり実際に予防に成功しているのは PETIT study のみ JAMA. 2016;316(11):

16 16

17 栄養食事指導の原則 1 必要最小限の除去過剰な除去を避ける念のため心配だからという理由だけで除去をしない 2 安全性の確保十分な誤食防止対策をとる周囲にも対応方法を理解してもらう 3 栄養面への配慮定期的に栄養評価を行う医原性の栄養不良を未然に防ぐ 4 患者家族の QOL 維持個々の患者家庭環境に応じた指導をする食物アレルギー診療ガイドライン 2016 日本小児アレルギー学会食物アレルギー委員会作成 17

18 離乳食の開始時期離乳食の開始時期は 6 か月の割合が最も高く 10 年前と比べてピークが 1 か月遅くなっていた平成 27 年度乳幼児栄養調査結果より 18

19 50% 45% 40% 離乳食開始時期の推移平成 17 年度平成 27 年度乳幼児栄養調査結果より昭和 60 年平成 7 年平成 17 年は 0 歳 ~4 歳児の保護者が回答平成 27 年は 0~2 歳児の保護者が回答離乳食開始時期のピークは 30 年間で 2 か月遅くなっている 35% 30% 25% 20% 15% 昭和 60 年 (1985) 平成 7 年 (1995) 平成 17 年 (2005) 平成 27 年 (2015) 10% 5% 0% 3 か月未満 3 か月 4 か月 5 か月 6 か月 7 か月以降 19

娠中の母親に卵や牛乳などを食べないようにする群と制限しない群とで前向きに比較するランダム化比較試験が行われましたその結果食物制限をした群としなかった群では生まれてきた児の食物アレルゲン感作もアトピー性皮膚炎の発症率にも差はないという結果でした授乳中の母親に食物制限をした場合も同様で制限しなか

娠中の母親に卵や牛乳などを食べないようにする群と制限しない群とで前向きに比較するランダム化比較試験が行われましたその結果食物制限をした群としなかった群では生まれてきた児の食物アレルゲン感作もアトピー性皮膚炎の発症率にも差はないという結果でした授乳中の母親に食物制限をした場合も同様で制限しなか 2018 年 3 月 22 日放送第 41 回日本小児皮膚科学会 2 シンポジウム 3 アレルギーマーチの予防の可能性国立成育医療研究センターアレルギー科医長大矢幸弘アトピー性皮膚炎とアレルゲン感作生後 1~2 ヶ月頃に何らかの湿疹病変を生じる乳児は多いですがアトピー性皮膚炎と診断するには脂漏性皮膚炎や間擦部のカンジダ性皮膚炎あるいはおむつかぶれを含む接触性皮膚炎などとの鑑別診断が必要となります