日医発第 672 号 ( 保 120) 平成 27 年 10 月 14 日 都道府県医師会長殿 日本医師会長横倉義武 医療機器の保険適用について 平成 27 年 9 月 30 日付け保医発 0930 第 3 号厚生労働省保険局医療課長通知 ( 以下 本通知という ) により 平成 27 年 10 月

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1 日医発第 672 号 ( 保 120) 平成 27 年 10 月 14 日 都道府県医師会長殿 日本医師会長横倉義武 医療機器の保険適用について 平成 27 年 9 月 30 日付け保医発 0930 第 3 号厚生労働省保険局医療課長通知 ( 以下 本通知という ) により 平成 27 年 10 月 1 日から新たに保険適用となった医療機器 ( 区分 A2( 特定包括 ) 区分 B( 個別評価 ) 区分 C1( 新機能 ) 及び 区分 C2( 新機能 新技術 ) ) が示されましたので ご連絡申し上げます なお 今回の通知の概要は下記のとおりであります 記 1. 材料価格基準の改正に関連する医療機器 平成 27 年 9 月 30 日付け厚生労働省告示第 403 号により材料価格基準が改正され 新たな機能区分及び保険償還価格等が示されましたが ( 平成 27 年 10 月 14 日付け日医発第 671 号 ( 保 119) をご参照下さい ) 関連する医療機器が以下のとおり本通知に掲載されております 区分 B( 個別評価 ) として保険適用された医療機器 ( 本通知 P.18~P.20 参照 ) オキシア人工心肺回路 N オキシア人工心肺回路 区分 C1( 新機能 ) として保険適用された医療機器 ( 本通知 P.26 参照 ) Navien ディスタルサポートカテーテル Pipeline Flex フローダイバーターシステム 区分 C2( 新機能 新技術 ) として保険適用された医療機器 ( 本通知 P.27 参照 ) PD レーザ EC-PDT プローブ ( 本通知に記載の償還価格は経過措置終了後の価格となっております 経過措置期間中の価格については 平成 27 年 9 月 30 日付け厚生労働省告示第 403 号 ( 平成 27 年 10 月 14 日付け日医発第 671 号 ( 保 119)) をご参照下さい ) cc Nexfin 血行動態モニター

2 2. 暫定価格が定められた医療機器 本通知の 26 ページと 27 ページには 平成 27 年 9 月 30 日に開催された中央社会保険医療協議会 ( 中医協 ) 総会にて区分 C1 及び C2 として保険適用が了承された以下の医療機器の保険償還価格や算定に関する留意事項が示されております なお 以下の C1 の医療機器については 平成 27 年 10 月 1 日から平成 27 年 12 月 31 日までの間は暫定価格による保険償還となっており 平成 28 年 1 月 1 日以降は 新たに設定される機能区分及び保険償還価格等が適用されることとなっておりますが 詳細については後日 別途通知されます 区分 C1( 新機能 ) として保険適用された医療機器 ( 本通知 P.26 参照 ) アクティバ RC アクティバ SC 留意事項 アクティバ RC (1) 本品は 薬物療法によって十分な治療効果の得られない以下のいずれかの症状の軽減を目的に使用した場合に 1 回の手術に対し2 個を限度として算定できる ⅰ 振戦 ⅱ パーキンソン病に伴う運動障害 ⅲ ジストニア (2) 本品の交換に係る費用は 破損した場合等においては算定できるが 単なる機種交換等の場合は算定できない (3) MRI に対応していないリードと組み合わせて 本品を使用する場合は 植込型脳 脊髄電気刺激装置 ( 振戦軽減用 (16 極以上用 )) を算定する アクティバ SC (1) 本品は 薬物療法によって十分な治療効果の得られない以下のいずれかの症状の軽減を目的に使用した場合に 1 回の手術に対し2 個を限度として算定できる ⅰ 振戦 ⅱ パーキンソン病に伴う運動障害 ⅲ ジストニア (2) 本品の交換に係る費用は 破損した場合等においては算定できるが 単なる機種交換等の場合は算定できない (3) MRI に対応していないリードと組み合わせて 本品を使用する場合は 植込型脳 脊髄電気刺激装置 ( 振戦軽減用 (4 極用 )) を算定する 区分 C2( 新機能 新技術 ) として保険適用された医療機器 ( 本通知 P.27 参照 ) アイノベント 留意事項 (1) 当該材料を使用して 心臓手術の周術期における肺高血圧の改善を目的として一酸化窒素吸入療法を行った場合には J045-2 一酸化窒素吸入療法の所定点数を準用する (2) 本療法については 開始時刻より通算して 168 時間を限度として 本療法の

3 終了日に算定する ただし 医学的根拠に基づきこの限度を超えて算定する場合は さらに 48 時間を限度として算定できるが 診療報酬明細書の摘要欄にその理由及び医学的な根拠を詳細に記載すること (3) 56 時間を超えて本療法を実施する場合は 症状に応じて離脱の可能性について検討し その検討結果を診療録に記録すること (4) (2) の開始時刻とは一酸化窒素供給装置を人工呼吸器と接続し 一酸化窒素の供給を開始した時刻を指し 本療法を実施した場合は 同時刻を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること (5) D220 呼吸心拍監視 新生児心拍 呼吸監視 カルジオスコープ( ハートスコープ ) カルジオタコスコープ D223 経皮的動脈血酸素飽和度測定又は D225-2 非観血的連続血圧測定を同一日に行った場合は これらに係る費用は一酸化窒素吸入療法の所定点数に含まれる (6) J018 喀痰吸引 J018-3 干渉低周波去痰器による喀痰吸引 J024 酸素吸入及び J024-2 突発性難聴に対する酸素療法の費用は 所定点数に含まれる ( 参考 ) 医療機器の区分の定義について A1( 包括 ): 当該医療機器を用いた技術が 診療報酬の算定方法 ( 平成 20 年厚生労働省告示第 59 号 以下 算定方法告示 という ) に掲げられている項目のいずれかによって評価され 保険診療で使用できるものであって A2( 特定包括 ) 以外のもの (C1( 新機能 ) C2( 新機能 新技術 ) に相当しないもの ) A2( 特定包括 ): 当該医療機器を用いた技術が 算定方法告示に掲げられている項目のうち特定のものにおいて評価され 保険診療で使用できる別に定める特定診療報酬算定医療機器の区分のいずれかに該当するもの (C1( 新機能 ) C2( 新機能 新技術 ) に相当しないもの ) B( 個別評価 ): 当該医療機器が 特定保険医療材料及びその材料価格 ( 以下 材料価格基準 という ) に掲げられている機能区分のいずれかに該当するもの (C1( 新機能 ) C2( 新機能 新技術 ) に相当しないもの ) C1( 新機能 ): 当該医療機器を用いた技術は算定方法告示に掲げられている項目のいずれかによって評価されているが 中央社会保険医療協議会 ( 以下 中医協 という ) において材料価格基準における新たな機能区分の設定又は見直しについて審議が必要なもの C2( 新機能 新技術 ): 当該医療機器を用いた技術が算定方法告示において 新たな技術料を設定し評価すべきものであって 中医協において保険適用の可否について審議が必要なもの ( 添付資料 ) 医療機器の保険適用について ( 平 保医発 0930 第 3 号厚生労働省保険局医療課長 )

4 保医発 第 3 号平成 2 7 年 9 月 3 0 日 地方厚生 ( 支 ) 局医療課長都道府県民生主管部 ( 局 ) 国民健康保険主管課 ( 部 ) 長都道府県後期高齢者医療主管部 ( 局 ) 後期高齢者医療主管課 ( 部 ) 長 殿 厚生労働省保険局医療課長 ( 公印省略 ) 厚生労働省保険局歯科医療管理官 ( 公印省略 ) 医療機器の保険適用について 標記について 別紙のとおり平成 27 年 10 月 1 日から新たに保険適用とするので通知する また 決定区分 C1 とし 暫定価格にて 本通知に掲載したものについては 平成 27 年 10 月 1 日から平成 27 年 12 月 31 日までに行われた療養は 本通知にある暫定価格を適用することとし 平成 28 年 1 月 1 日以降は 新たに設定する機能区分及び保険償還価格が適用されるものであること なお 平成 28 年 1 月 1 日以降に適用される機能区分 保険償還価格等詳細については 別途通知する 本通知別紙中 承認番号又は認証番号とは 薬事法等の一部を改正する法律 ( 平成 25 年法律第 84 号 ) 第 1 条の規定による改正前の薬事法 ( 昭和 35 年法律第 145 号 ) 又は医薬品 医療機器等の品質 有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すものとする なお 本通知に記載の償還価格は 経過措置終了後の価格であり 経過措置期間中の償還価格は 特定保険医療材料及びその材料価格 ( 材料価格基準 )( 平成 20 年厚生労働省告示第 61 号 ) に定める額とする

5 1. 医科 ( 別紙 ) 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 10 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 22500BZX グリーンレーザー光凝固装置 IQ532 グリーンレーザー光凝固装置 IQ 株式会社トーメーコーポレーション眼科用光凝固装置 225AFBZX 自己血回収装置用ディスポーザブル回路 AT-1 CATS AT-1 セット フレゼニウスカービジャパン株式会社自家輸血装置 処理血液用バッグ 1000mL 自己血回収用リザーバー ATR 自己血回収用リザーバー ATR サクションライン ATS リザーバー用 Y アダプター ATY CATS AT-1 洗浄セット F CATS AT-1 洗浄セット F BZI マルチカラーレーザ光凝固装置ライトラス TruScan マルチカラーレーザ光凝固装置ライトラス TruS 株式会社日本ライトメッド 眼科用光凝固装置 can 22700BZI オフサルミックレーザライトラスセレクター オフサルミックレーザライトラスセレクター 株式会社日本ライトメッド 眼科用レーザ手術装置 22700BZX ドルニエ Medilas H UroPulse 別表 1 のとおりドルニエメドテックジャパン株式会社レーザー手術装置 (Ⅲ) 22700BZX レーザー手術装置 (Ⅰ) 22700BZX Jusmine2 ジャスミン 2 Jusmine2 ジャスミン 株式会社メトラン人工呼吸器 BZX ダイナスコープ8000シリーズ DS-8700システム ダイナスコープ8000シリーズ DS-8700シス フクダ電子株式会社 モニタ テム型式 :DSC AABZX 呼吸代謝モニター 呼吸代謝モニター CCM Express パシフィックメディコ株式会社 呼気ガス分析装置 227AABZX AABZX ABBZX 高解像硬性腹腔 胸腔鏡高解像光学視管 0 φ 10mm オリンパスメディカルシステムズ株式会社内視鏡 高解像光学視管 30 φ 10mm 高解像光学視管 45 φ 10mm 高解像光学視管 0 φ 5.4mm 高解像光学視管 30 φ 5.4mm 高解像光学視管 45 φ 5.4mm ABBZX スパイグラスデジタル内視鏡スパイ DS 内視鏡 ボストン サイエンティフィックジャパン株式会社内視鏡 基礎代謝測定装置 電子スパイロメータ 227ABBZX 上部消化管汎用ビデオスコープ OLYMPUS GIF- 上部消化管汎用ビデオスコープ OLYMPUS GI オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡 Y0078 F- Y ABBZX 耳鼻咽喉ビデオスコープ OLYMPUS ENF- Y002 耳鼻咽喉ビデオスコープ OLYMPUS ENF- Y オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡 ADBZX ベクトラ BV Vectra 株式会社フィリップスエレクトロニクスジャパン 診断用 X 線装置 227ADBZX リリアム α -200 リリアム α -200 株式会社リリアム大塚超音波検査装置 (Ⅰ) 227ADBZX 超音波画像診断装置 S シリーズポータブルタイプ S9 本体 (tkb Ultrasound S9) 株式会社 TKB 超音波検査装置 (Ⅱ) S9 Pro 本体 (tkb Ultrasound S9 Pro) S8 Exp 本体 (tkb Ultrasound S8 Exp) 227AFBZX アイビーアイビー 武蔵医研株式会社酸素供給調節器 227AGBZX ニューロキャッチャー PST-3000 ニューロキャッチャー PST-3000 サンテック株式会社筋電計 (Ⅱ) 227AHBZX プリマス 200 プリマス カールツァイスメディテック株式会社眼底三次元画像解析装置 227AHBZX エクシス 308 エクシス 308 株式会社ジェイメック光線治療器 (Ⅱ) 227AIBZI パノラミックオフサルモスコープカリフォルニアパノラミックオフサルモスコープカリフォルニア Optos 株式会社眼底カメラ (Ⅲ) 1

6 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 10 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 21100BZZ シリンジェクター Ⅰ クーデックシリンジェクター PCA セット 大研医器株式会社麻酔用精密持続注入器 クーデックシリンジェクター BZZ クーデックシリンジェクター PCA セット 携帯型注入ポンプ クーデックシリンジェクター BZZ クーデックシリンジェクター PCA セット 精密持続点滴装置 クーデックシリンジェクター ABBZX X 線テレビシステム FLEXAVISION 別表 2 のとおり株式会社島津製作所診断用 X 線装置 218ABBZX デジタル撮影装置 220ABBZX 診断用 X 線装置 X sy Pro X sy Pro 株式会社島津製作所診断用 X 線装置 ABBZX 回診用 X 線撮影装置 MobileDaRt Evolution MobileDaRt Evolution 株式会社島津製作所診断用 X 線装置 ABBZX MobileDaRt Evolution デジタル撮影装置 ABBZX 回診用 X 線撮影装置 MobileArt Evolution MobileArt Evolution 株式会社島津製作所診断用 X 線装置 ABBZX MobileArt Evolution デジタル撮影装置 BZX DIB-PCA システム DIB-PCA システム 三矢メディカル株式会社携帯型注入ポンプ ABBZX 診断用 X 線装置 RADspeed Pro 別表 3 のとおり株式会社島津製作所診断用 X 線装置 221ABBZX デジタル撮影装置 221ABBZX00210A01 診断用 X 線装置 DR-XD 101 DR-XD 株式会社島津製作所診断用 X 線装置

7 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 10 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 221ABBZX00210A01 診断用 X 線装置 DR-XD 101 DR-XD 株式会社島津製作所デジタル撮影装置 BZX VISICOIL マーカプレロード VC PL セティ株式会社経皮病変識別マーカ VC PL VC PLSL VC PLSL SN PL SN PL SN PL SN PL SN PL SN PL ABBZX 回診用 X 線撮影装置 CALNEO Go CALNEO Go 株式会社島津製作所診断用 X 線装置 ABBZX CALNEO Go デジタル撮影装置 ABBZX 外科用 X 線テレビジョン装置 OPESCOPE ACT 別表 4のとおり 株式会社島津製作所 診断用 X 線装置 ENO 22600BZX ベンチレータ PB980シリーズ PB980 DEMO RENTAL FULL コヴィディエンジャパン株式会社 人工呼吸器 22600BZX PB980 DEMO RENTAL FULL6 COMP モニタ 226ABBZX 診断用 X 線装置 FUJIFILM DR BENEO-Fx FUJIFILM DR BENEO-Fx 株式会社島津製作所診断用 X 線装置 ABBZX FUJIFILM DR BENEO-Fx デジタル撮影装置 BZX パラパックプラスパラパックプラスモデル スミスメディカル ジャパン株式会社人工呼吸器 パラパックプラスモデル

8 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 10 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 16200BZZ ユリテジンドレーンカテーテル ユリテジンドレーンカテーテル 日本コヴィディエン株式会社 035 尿管ステントセット (2) 外瘻用 1 腎盂留置型ア標準型 8, BZY メラソフィットクリア メラソフィットクリア 泉工医科工業株式会社 009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チューフ (1) 一 般型 1 カフ付き気管切開チューフ アカフ上部吸引機能あり ⅰ 一 BZY メラソフィットクリア 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チューフ (1) 一 般型 1 カフ付き気管切開チューフ イカフ上部吸引機能なし ⅰ 一 BZY メラソフィットクリア 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チューフ (1) 一 般型 2 カフなし気管切開チューフ ,460 3,730 4,200 4

9 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 10 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21500BZY メラソフィットクリア メラソフィットクリア 泉工医科工業株式会社 009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チューフ (1) 一 般型 2 カフなし気管切開チューフ 償還価格 4, BZZ00473A01 オステオトランス プラスオステオトランス プラス タキロン株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (5) インターフェランススクリュー 131, BZX キャピオックスカスタムパックキャピオックスカスタムパック テルモ株式会社 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 78, BZX イペリア 7 ICD ProMRI Iperia 7 DR-T DF4 ProMRI バイオトロニックジャパン株式会社 117 植込型除細動器 (4) 植込型除細動器 (Ⅴ 型 ) 2 MRI 対応 3,300,000 型 22600BZX バリアックス2スクリュー 別表 5のとおり 日本ストライカー株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (1) 一般スクリュー ( 生体用合金 Ⅰ) 6,160 1 標準型 22600BZX ワッシャー T8/T10 用 固定用内副子用ワッシャー ナット類 (1) ワッシャー (Ⅰ) 2, BZX オキシアACF オキシアACF 株式会社ジェイ エム エス 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (1) 体外循環型 ( リサ ーハ ー 機能あり ) 1 一般用 BZX オキシアACF テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環型 ( リサ ーハ ー 105,000 機能なし ) 1 一般用 22700BZX オキシアACF 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 15, BZX SIK BR スパイナルシステム別表 6 のとおり昭和医科工業株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 44, BZX 別表 7 のとおり 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 104, BZX Maple スパイナルシステム別表 8 のとおり昭和医科工業株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 44, BZX 別表 9 のとおり 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 104, BZX 別表 10 のとおり 064 脊椎固定用材料 (8) トランスハ ース固定器 68, BZX アルチマスター 別表 11のとおり テルモ株式会社 130 心臓手術用カテーテル (3) 冠動脈用ステントセット 3 再狭窄抑制 型 22700BZX Maxeraカップ Maxeraカップ ジンマー株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 1 臼蓋形成用カッフ ( 直接固定型 ) ウ特殊型 (Ⅱ) , , ,000 5

10 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 10 月 1 日 償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22700BZX Maxeraカップ Maxeraカップ ジンマー株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 4 ライナーエライナー (Ⅴ) 56, BZX シュアフィルター SUP-03 eco ニプロ株式会社 040 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (4) 持続緩徐式血液ろ過器 1 標準型 SUP-09 eco SUP-11 eco SUP-15 eco SUP-21 eco SUP-25 eco BZX ST 03プレートシステム D1534-AST 株式会社ベアーメディック 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 1 標準型ア 小型スクリュー ( 頭蓋骨 顔面 上下顎骨用 ) D1544-AST D1554-AST BZX ST 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 標準ア指 骨 頭蓋骨 顔面骨 上下顎骨用 ⅰ ストレート型 異形型 ST ST W-ST W-ST ST ST ST ST ST BZX ST 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 標準ア指 骨 頭蓋骨 顔面骨 上下顎骨用 ⅱ メッシュ型 ST M-ST ST M-ST L-ST R-ST L-ST R-ST L30563L-ST L30563R-ST L-ST ,500 3,390 13,300 75,600 6

11 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 10 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22700BZX ST 03プレートシステム 30567R-ST 株式会社ベアーメディック 061 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 標準ア指 骨 頭蓋骨 顔面骨 上下顎骨用 ⅱ メッシュ型 30566L-2-ST R-2-ST BZX ST 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 標準エ頭蓋 骨閉鎖用 ⅰ ハ ーホール型 ST B-ST B-ST B-S B-S ST ST A-ST A-ST A-ST A-ST ST B-DC-ST B-DC-ST B-DC-ST B-DC-ST B-DC-ST B-DC-ST BZX バイアテンシリコーン コロプラスト株式会社 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷用 1 標 準型 償還価格 75,600 16,900 1cm2当たり \10 7

12 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 10 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22700BZX バイアテンシリコーン コロプラスト株式会社 101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷用 1 標 準型 BZX 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷用 1 標 準型 BZX 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷用 1 標 準型 償還価格 1cm2当たり \10 1 cm2当たり \10 1 cm2当たり \ BZX InfoV.A.C. 治療システム V.A.C. グラニューフォームスモールキット ケーシーアイ株式会社 159 局所陰圧閉鎖処置用材料 1 cm2当たり \ V.A.C. グラニューフォームミディアムキット V.A.C. グラニューフォームラージキット V.A.C. グラニューフォームキットシンプレイス EX スモール V.A.C. グラニューフォームキットシンプレイス EX ミディアム

13 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 10 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22700BZX InfoV.A.C. 治療システム V.A.C. ホワイトフォームスモールキット ケーシーアイ株式会社 159 局所陰圧閉鎖処置用材料 1cm2当たり \25 V.A.C. ホワイトフォームラージキット V.A.C. ホワイトフォームスモール V.A.C. ホワイトフォームラージ BZX ビジョンズ PV.018 ビジョンズ PV.018 (86700J) ボルケーノ ジャパン株式会社 007 血管内超音波フ ローフ (2) 標準 (Ⅱ) 109, BZX メピレックスボーダー Ag メピレックスボーダー Ag メンリッケヘルスケア株式会社 101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷用 1 標 準型 BZX DELTA XTEND リバースショルダーシステム ( モジュラー ) cm2当たり \10 モジュラーセメントレスステム 10mm ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 065 人工肩関節用材料 (3) リハ ース型 1 上腕骨ステムア標準型 293,000 モジュラーセメントレスステム 12mm モジュラーセメントレスステム 14mm モジュラーセメントレスステム 16mm エピフィシススタンダードタイプ 38mm エピフィシススタンダードタイプ 42mm エピフィシス偏心タイプ ( 左 ) 38mm エピフィシス偏心タイプ ( 左 ) 42mm エピフィシス偏心タイプ ( 右 ) 38mm エピフィシス偏心タイプ ( 右 ) 42mm BZX スペーサー 人工肩関節用材料 (3) リハ ース型 2 スヘ ーサー 98, BZX ポリエチレンカップハイモビリティタイプ 38mm 人工肩関節用材料 (3) リハ ース型 3 インサートア標準型 32,500 +3mm ポリエチレンカップハイモビリティタイプ 38mm mm ポリエチレンカップハイモビリティタイプ 38mm mm ポリエチレンカップハイモビリティタイプ 42mm mm ポリエチレンカップハイモビリティタイプ 42mm mm ポリエチレンカップハイモビリティタイプ 42mm +9mm ポリエチレンカップスタンダードタイプ 38mm mm ポリエチレンカップスタンダードタイプ 38mm mm ポリエチレンカップスタンダードタイプ 38mm mm ポリエチレンカップスタンダードタイプ 42mm mm ポリエチレンカップスタンダードタイプ 42mm mm ポリエチレンカップスタンダードタイプ 42mm mm ポリエチレンカップリテンティブタイプ 38mm mm ポリエチレンカップリテンティブタイプ 42mm mm 9

14 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 10 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22700BZX DELTA XTEND リバースショルダーシステム ( モグレノスフィアスタンダードタイプ 38mm ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 065 人工肩関節用材料 (3) リハ ース型 4 関節窩ヘット ア標準型 155,000 ジュラー ) グレノスフィアスタンダードタイプ 42mm BZX グレノスフィア偏心タイプ 38mm 人工肩関節用材料 (3) リハ ース型 4 関節窩ヘット ウ下方補 正型 グレノスフィア偏心タイプ 42mm BZX メタグレンスタンダードタイプ 人工肩関節用材料 (3) リハ ース型 5 ヘ ースフ レートア標準型 164,000 メタグレンロングタイプ 10mm メタグレンロングタイプ 15mm ノンロッキングスクリュー 18mm ノンロッキングスクリュー 24mm ノンロッキングスクリュー 30mm ノンロッキングスクリュー 36mm ノンロッキングスクリュー 42mm ロッキングスクリュー 24mm ロッキングスクリュー 30mm ロッキングスクリュー 36mm ロッキングスクリュー 42mm ロッキングスクリュー 48mm BZX CTA ヘッド 48mm 21mm 人工肩関節用材料 (4) 切換用 41,900 CTA ヘッド 48mm 26mm CTA ヘッド 52mm 21mm CTA ヘッド 52mm 26mm BZX DELTA XTEND リバースショルダーシステム ( モモノブロックセメントステムスタンダードタイプ ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 065 人工肩関節用材料 (3) リハ ース型 1 上腕骨ステムア標準型 293,000 ノブロック ) mmサイズ 8mm モノブロックセメントステムスタンダードタイプ mmサイズ 10mm モノブロックセメントステムスタンダードタイプ mmサイズ 12mm モノブロックセメントステムスタンダードタイプ mmサイズ 14mm モノブロックセメントステムスタンダードタイプ mmサイズ 10mm モノブロックセメントステムスタンダードタイプ mmサイズ 12mm モノブロックセメントステムスタンダードタイプ mmサイズ 14mm モノブロックセメントステムロングタイプ 38mmサ イズ 8mm モノブロックセメントステムロングタイプ 38mmサ イズ 10mm モノブロックセメントステムロングタイプ 38mmサ イズ 12mm モノブロックセメントステムロングタイプ 38mmサ イズ 14mm モノブロックセメントステムロングタイプ 42mmサ イズ 10mm モノブロックセメントステムロングタイプ 42mmサ イズ 12mm モノブロックセメントステムロングタイプ 42mmサ イズ 14mm 22700BZX Cranio Fixation システム SHINOBI バーホールプレートラージ 株式会社メディカルユーアンドエイ 061 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 標準エ頭蓋 16,900 骨閉鎖用 ⅰ ハ ーホール型 バーホールプレートミディアム バーホールプレートスモール ,000 10

15 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 10 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22700BZX バードベントラレックスST バードベントラレックスST 株式会社メディコン 099 組織代用人工繊維布 (2) ヘルニア修復 胸壁補強用 2 形状 付加型 償還価格 19, BZX SMR グレノイド 3 ペググレノイド 3 ペグスタンダード 日本リマ株式会社 065 人工肩関節用材料 (1) 肩甲骨側材料 1 標準型 129,000 グレノイド 3 ペグスモール BZY ARROW 中心静脈カテーテルキット HP アロー中心静脈カテーテルハイプレッシャー テレフレックスメディカルジャパン株式会 社 021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 2 マルチルーメンイセルシ ンカ ー型 227ADBZX ProAQT センサー ProAQT センサー マッケ ジャパン株式会社 006 体外式連続心拍出量測定用センサー 37, AIBZX ジェルコセーフティ I.V. カテーテル ジェルコセーフティ I.V. カテーテル スミスメディカル ジャパン株式会社 020 フ ラスチックカニューレ型静脈内留置針 (2) 針刺し事故防止機構 付加型 ,

16 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 10 月 1 日 償還価格 15300BZZ JMS 人工心肺回路 JMS 人工心肺回路 株式会社ジェイ エム エス 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用フィルター 4,830 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 15900BZZ ハナコ ディスポーザブル トルクカテーテル NCCE-50-T-700-2P-SH ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,540 GHCA-50-T-800-2P-SH HKCT-50-T P-SH BZZ 針付ステンレス製縫合糸ステンレスワイヤー 株式会社河野製作所 075 固定用金属線 (1) 金属線 1 ワイヤー 1 cm当たり \ BZZ ハナコ ディスポーザブル ERBD キット KIT-ERBD RP-SE ハナコメディカル株式会社 034 胆道ステントセット (1) 一般型 2 一時留置型アステント 4,420 SET-ERBD RP ERBD-RP-SE SH10-M BZZ KIT-ERBD RP-SE 胆道ステントセット (1) 一般型 2 一時留置型イテ リハ リーシステム 14,300 SET-ERBD RP BZZ カワスミカーディオプレジオセット 川澄化学工業株式会社 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 18, BZZ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 4 心筋保護用貯液槽 12, BZZ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用フィルター 4, BZZ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 14, BZZ ハナコ エクセレント EN カテーテル CNS1-50-DJ P-SH ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,540 CNS1-42-SMAX-700-2P-SH CNT-42-MAX-700-2P-SH IT01-42-STEXDJ P-SH HKCT-42-STEXDJ P-SH GAGC-35-GMAXH P-SH MS50-35-GMAXS P-SH STEXDJ P-SH TRHL-42-SMAX-700-2P-SH GAGC-50-STEX-700-2P-SH GRB-42-SMAX-900-2P-SH GLB-42-SMAX-900-2P-SH CJ-50-DJ P-SH CNS1-42-MAX-700-2P-SH CJ-42-MAX-700-2P-SH HRH-35-GMAXS P-SH C2CT-42-SMAX-700-2P-SH MIK-42-MAX-800-2P-SH MIK-42-SMAX-800-2P-SH

17 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 10 月 1 日 償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 20400BZZ ハナコ EXイントロデューサーセット ZS-5-J ハナコメディカル株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (1) 一般用 2,820 ZS-6-J BZZ クラウンジュンフェルト別表 12 のとおり株式会社河野製作所 099 組織代用人工繊維布 (1) 心血管系用 1 血管用フェルト ファフ リック 1 cm2当たり \ BZZ 別表 13 のとおり 099 組織代用人工繊維布 (5) フ レシ ェット チューフ BZZ ラジフォーカスイントロデューサー ⅡH ラジフォーカスイントロデューサー ⅡH テルモ株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (2) 蛇行血管用 3, BZY メリット血管造影カテーテル 7745-A0-B スーガン株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, A A BZZ グッドテックカテーテルグッドテックカテーテル 株式会社グッドマン 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZZ シリンジェクター Ⅰ クーデックシリンジェクター PCA セット 大研医器株式会社 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 一般用 3,600 クーデックシリンジェクター BZZ クーデックシリンジェクター PCA セット 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル PCA 用装置 1, BZZ クーデックシリンジェクター PCA セット 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 一般型 1 一般用 3, BZZ クーデックシリンジェクター PCA セット 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ 3,550 クーデックシリンジェクター BZZ ナデシコ ナデシコ 株式会社ジェイ エム エス 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり BZY チタニウムアダプタ ( 滅菌済 ) チタニウムエクステンダ 株式会社林寺メディノール 052 腹膜透析用カテーテル (1) 長期留置型 1 ストレート型 63, BZY チタニウムエクステンダ 腹膜透析用カテーテル (1) 長期留置型 2 逆 U 字型 110, BZZ ガイディングカテーテル 2 ロードマスター TH 別表 14 のとおり株式会社グッドマン 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠動脈用 16, BZZ アンギオカテーテルアンギオカテーテル 株式会社ユー ティー エム 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZZ テルモ血管造影キット A ラジフォーカスイントロデューサー ⅡH テルモ株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (1) 一般用 2, BZZ ラジフォーカスイントロデューサー ⅡH 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (2) 蛇行血管用 3, BZZ オプチフラッシュ 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZZ ラジフォーカスガイドワイヤー M 血管造影用カ イト ワイヤー (1) 一般用 2, BZZ ラジフォーカスガイドワイヤー M 血管造影用カ イト ワイヤー (2) 交換用 3,430 44,000 13

18 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 10 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 21500BZZ EP 電極カテーテル EPstar 日本ライフライン株式会社 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付 92,500 加型 2 冠状静脈洞型 21600BZY エボルブモジュラーラジアルヘッドシステム 別表 15のとおり Wright Medical Japan 株式会社 066 人工肘関節用材料 (3) 橈骨側材料 220, BZY オリンピア人工肩関節システム上腕骨ヘッドスタンダード Wright Medical Japan 株式会社 059 オフ ション部品 (5) 人工肩関節再置換用ステムヘット 179, 上腕骨ヘッド +3mm 上腕骨ヘッド -3mm BZY 肩甲骨コンポーネント 人工肩関節用材料 (1) 肩甲骨側材料 1 標準型 129, BZY 上腕骨ステムスロットなし 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 1 標準型 489, 上腕骨ステムスロット付 上腕骨ステムリビジョン BZZ00598A01 マイクロカテーテルマイクロカテーテル 株式会社ユー ティー エム 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 2 造影能強化型 32,

19 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 10 月 1 日 償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21700BZZ イディアルボタンイディアルボタン 秋田住友ベーク株式会社 037 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 1 ハ ンハ ー型アカ イト ワイヤーあり 22, BZX キャピオックスカスタムパック キャピオックスカスタムパック テルモ株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環型 ( リサ ーハ ー機能なし ) 1 一般用 BZX キャピオックスカスタムパック テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環型 ( リサ ーハ ー機能なし ) 2 低体重者 小児用 BZX キャピオックスカスタムパック テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (3) 補助循環 補助呼吸型 1 一般用 150, BZX キャピオックスカスタムパック 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (1) 一般型 2 抗血栓性なし 51, BZX キャピオックスカスタムパック 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 146, BZX キャピオックスカスタムパック 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 1 抗血栓性あり 73, , ,000 15

20 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 10 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 21800BZX キャピオックスカスタムパック キャピオックスカスタムパック テルモ株式会社 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 29, BZX キャピオックスカスタムパック 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 45, BZX キャピオックスカスタムパック 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静脈リサ ーハ ー 32, BZX 別表 16 のとおり 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 15, BZX キャピオックスカスタムパック 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ ラメーター測定用セルア標 準型 BZX 別表 17 のとおり 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, BZY マイクロネイルネイル Wright Medical Japan 株式会社 073 髄内釘 (1) 髄内釘 2 横止め型 164, ,900 16

21 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 10 月 1 日 償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21800BZY マイクロネイルコーティカルスクリュー Wright Medical Japan 株式会社 073 髄内釘 (2) 横止めスクリュー 1 標準型 16, バットレススクリュー BZY シャルロットスナップオフスクリューシャルロットスナップオフスクリュー Wright Medical Japan 株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (1) 一般スクリュー ( 生体用合金 Ⅰ) 1 標準型 6, BZY シャルロットコンプレッションスクリュー 別表 18のとおり Wright Medical Japan 株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 2 特殊型イ圧迫調整固 40,300 定用 両端ねじ型 ⅱ 一般用 21800BZY シャルロットステープル シャルロットクイックステープル Wright Medical Japan 株式会社 074 固定釘 (1) 平面型 17, BZY シャルロットコンプレッションステーブル 固定釘 (2) 立体特殊型 30, BZZ PTCAガイドワイヤー PLC ATHLETE Passista 日本ライフライン株式会社 013 経皮的冠動脈形成術用カテーテル用カ イト ワイヤー (2) 複合 高度狭窄部位 20, BZX TOKIBO-Ambuラリンゲルマスク TOKIBO-Ambuラリンゲルマスクサクションタイ 株式会社 TKB 用 027 気管内チューフ (1) カフあり 2 カフ上部吸引機能なしア標準型 645 プサイズ3 TOKIBO-Ambuラリンゲルマスクサクションタイ プサイズ4 TOKIBO-Ambuラリンゲルマスクサクションタイ プサイズ BZX 橈骨遠位端用プレート APTUS 2.5 別表 19のとおり 株式会社エム イー システム 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体用合金 Ⅰ) 1 標準型 80, AABZX ニプロ輸液セットユエキセット ISA-201E00 D180 Z ニプロ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,880 ユエキセット ISA-601E00M180 Z ST ユエキセット STA-616VI00 Z ST ユエキセット STA-216R00D ST ユエキセット STA-216R00D70 Z ST ユエキセット STA-616VI00 Z AABZX ユエキセット ISA-201E00 D180 Z 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,880 ユエキセット ISA-601E00M180 Z ST ユエキセット STA-616VI00 Z ST ユエキセット STA-216R00D ST ユエキセット STA-216R00D70 Z ST ユエキセット STA-616VI00 Z

22 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 10 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 219ADBZX セイフアクセス輸液セット セイフアクセス輸液セット 日本コヴィディエン株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, BZX オプティモテンポラリーオクリュージョンバルーンオプティモテンポラリーオクリュージョンバルーン 株式会社東海メディカルプロダクツ 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリューシ ョンカテーテル 2 特殊型 111, ADBZX シリコーンフォーリーカテーテルシリコーンフォーリーカテーテル 富士システムズ株式会社 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 2, BZX DIB-PCA システム DIB-PCA システム 三矢メディカル株式会社 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 一般用 3, BZX DIB-PCA システム 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 一般型 1 一般用 3, BZX DIB-PCA システム 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ 3, BZX オキシア人工心肺回路 N オキシア人工心肺回路 N 株式会社ジェイ エム エス 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 146, BZX オキシア人工心肺回路 N 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 1 抗血栓性あり 73, BZX オキシア人工心肺回路 N 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 18, BZX オキシア人工心肺回路 N 人工心肺回路 (6) 個別機能品 4 心筋保護用貯液槽 12, BZX オキシア人工心肺回路 N 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用フィルター 4, BZX オキシア人工心肺回路 N 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 14, BZX オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 株式会社ジェイ エム エス 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環型 ( リサ ーハ ー機能なし ) 1 一般用 BZX オキシア人工心肺回路 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環型 ( リサ ーハ ー機能なし ) 2 128,000 低体重者 小児用 22100BZX オキシア人工心肺回路 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 78, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 146, BZX BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 1 抗血栓性あり 73, ,000 18

23 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 10 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22100BZX オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 株式会社ジェイ エム エス 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 1 抗血栓性あり 73, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 29, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 45, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 1 貯血槽 10, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静脈リサ ーハ ー 32, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 15, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用フィルター 4, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ ラメーター測定用セルア標 準型 BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, ,900 19

24 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 10 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22100BZX オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 株式会社ジェイ エム エス 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, ADBZX 胃瘻バルーンカテーテル別表 20 のとおり富士システムズ株式会社 037 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 2 ハ ルーン型 8, BZX DARCO ロッキングプレートシステム別表 21 のとおり Wright Medical Japan 株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (1) 一般スクリュー ( 生体用合金 Ⅰ) 1 標準型 6, BZX 別表 22 のとおり 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体用合金 Ⅰ) 1 標準型 80, AABZX ニプロフィルターセット ST フィルター STFGP-20ZPH ニプロ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,880 ST フィルター STFGP-20BPH AABZX ST フィルター STFGP-20ZPH 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,880 ST フィルター STFGP-20BPH BZX メラエクセライン回路 N2 メラエクセライン回路 N2 遠心ポンプ 泉工医科工業株式会社 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (1) 一般型 2 抗血栓性なし 51, BZX メラエクセライン回路 N2 心筋保護回路 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 18, BZX メラエクセライン回路 N2 血液濃縮回路 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 29, BZX メラエクセライン回路 N2 分離体外循環回路 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 45, BZX メラエクセライン回路 N2 心筋保護用貯液槽 人工心肺回路 (6) 個別機能品 4 心筋保護用貯液槽 12, BZX メラエクセライン回路 N2 ラインフィルター 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 15, BZX メラエクセライン回路 N2 回路洗浄用フィルター 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用フィルター 4, BZX メラエクセライン回路 N2 血液学的パラメーター測 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ ラメーター測定用セルア標 12,900 定用セル 準型 22300BZX メラエクセライン回路 N2 熱交換器 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 14, BZX メラエクセライン回路 N2 安全弁 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, BZX EPシリーズ 5DE05YU5/5iEC ハナコメディカル株式会社 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付 加型 1 標準型 5DE05YU5/5iLC DE05HU5/5iLC BZX DE10YN2/2iLC 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付 92,500 加型 2 冠状静脈洞型 22300BZX DE20YN2/5iEC 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付 204,000 加型 3 房室弁輪部型 22300BZX メラエクセライン回路 HP2 メラエクセライン回路 HP2 人工肺 泉工医科工業株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (3) 補助循環 補助呼吸型 1 一般用 150, BZX メラエクセライン回路 HP2 遠心ポンプ 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (1) 一般型 1 抗血栓性あり 70, ,200 20

25 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 10 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22300BZX メラエクセライン回路 HP2 メラエクセライン回路 HP2 遠心ポンプ 泉工医科工業株式会社 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 78, BZX メラエクセライン回路 HP2 メイン回路 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 146, BZX メラエクセライン回路 HP2 補助循環回路 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 1 抗血栓性あり 73, BZX メラエクセライン回路 HP2 分離体外循環回路 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 45, BZX メラエクセライン回路 HP2 リザーバ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 1 貯血槽 10, BZX メラエクセライン回路 HP2 リザーバ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静脈リサ ーハ ー 32, BZX メラエクセライン回路 HP2 血液 薬液フィルタ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 15, BZX メラエクセライン回路 HP2 回路洗浄用フィルター 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用フィルター 4, BZX メラエクセライン回路 HP2 パラメータセル 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ ラメーター測定用セルア標 準型 BZX メラエクセライン回路 HP2 安全弁 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, BZX メラエクセライン回路 TPC メラエクセライン回路 TPC 人工肺 泉工医科工業株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (3) 補助循環 補助呼吸型 2 低体重 155,000 者 小児用 22400BZX メラエクセライン回路 TPC 遠心ポンプ 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (1) 一般型 2 抗血栓性なし 51, BZX メラエクセライン回路 TPC メイン回路 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性なし 132, ,900 21

26 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 10 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22400BZX メラエクセライン回路 TPC メラエクセライン回路 TPC メイン回路 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性なし 132, BZX メラエクセライン回路 TPC 補助循環回路 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 2 抗血栓性なし 41, BZX メラエクセライン回路 TPC 心筋保護回路 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 18, BZX メラエクセライン回路 TPC 血液濃縮回路 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 29, BZX メラエクセライン回路 TPC 分離体外循環回路 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 45, BZX メラエクセライン回路 TPC 心筋保護用貯液槽 人工心肺回路 (6) 個別機能品 4 心筋保護用貯液槽 12, BZX メラエクセライン回路 TPC ラインフィルター 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 15, BZX メラエクセライン回路 TPC 回路洗浄用フィルター 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用フィルター 4, BZX メラエクセライン回路 TPC 血液学的パラメーター測定用セル 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ ラメーター測定用セルア標準型 BZX メラエクセライン回路 TPC 熱交換器 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 14, BZX メラエクセライン回路 TPC 安全弁 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, BZX バリアックスエルボーシステムバリアックス上腕骨遠位ロッキングプレート 日本ストライカー株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体用合金 Ⅰ) 1 標準型 80, バリアックス肘頭ロッキングプレート ,900 22

27 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 10 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22500BZX ジンマーデルタセラミックオプションヘッド デルタセラミック オプションヘッド ジンマー株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 3 大腿骨ステムヘット イ大腿骨ス テムヘット (Ⅱ) 償還価格 119, BZX Wright スモールスクリューシステム別表 23 のとおり Wright Medical Japan 株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (4) 中空スクリュー ( 生体用合金 Ⅰ S) 18, BZX 別表 24のとおり 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 2 特殊型イ圧迫調整固 40,300 定用 両端ねじ型 ⅱ 一般用 22500BZX DART-FIRE ワッシャー 固定用内副子用ワッシャー ナット類 (1) ワッシャー (Ⅰ) 2, BZX PRO-TOE VO ハンマートウインプラントシステム DARCO ワッシャー PRO-TOE VO ハンマートウインプラントシステム Wright Medical Japan 株式会社 073 髄内釘 (1) 髄内釘 1 一般型 208, BZX IBIS スパイナルシステム ( 未滅菌 ) カーブドバレットチップロッド 株式会社日本エム ディ エム 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 44, ストレートバレットチップロッド BZX SABER PTA カテーテル SABERX ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 133 血管内手術用カテーテル (3) PTA ハ ルーンカテーテル 1 一般型ア標準型 50,

28 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 10 月 1 日 償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22600BZX SABER PTAカテーテル SABERX ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 1 一般型ア標準型 50, BZX OTB 下肢用骨端プレート キャニュレイテッドロッキングスクリュー L14mm オリンパステルモバイオマテリアル株式会 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (5) 中空スクリュー ( 生体用合金 Ⅰ L) 25,400 社 22600BZX スーパーポア EX XH HOYA Technosurgical 株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 7 肋骨 胸骨 四肢骨用 30, BZX イペリア 7 ICD ProMRI Iperia 7 VR-T DX DF-1 ProMRI バイオトロニックジャパン株式会社 117 植込型除細動器 (2) 植込型除細動器 (Ⅲ 型 ) 2 MRI 対応型 3,240,000 Iperia 7 VR-T DF4 ProMRI ABBZX ウロパス尿管アクセスシース 61024BX ウロパスアクセスシース 6-10Fr オリンパスメディカルシステムズ株式会社 135 尿路拡張用カテーテル (1) 尿管用 43,300 24cm 61038BX ウロパスアクセスシース 6-10Fr cm 61046BX ウロパスアクセスシース 6-10Fr cm 61124BX ウロパスアクセスシース 6-11Fr cm 61138BX ウロパスアクセスシース 6-11Fr cm 61146BX ウロパスアクセスシース 6-11Fr cm 61224BX ウロパスアクセスシース 6-12Fr cm 61238BX ウロパスアクセスシース 6-12Fr cm 61246BX ウロパスアクセスシース 6-12Fr cm 61254BX ウロパスアクセスシース 6-12Fr cm 61324BX ウロパスアクセスシース 6-13Fr cm 61338BX ウロパスアクセスシース 6-13Fr cm 61346BX ウロパスアクセスシース 6-13Fr 46cm AFBZX NB - ブレード NB - ブレード 株式会社パイオラックスメディカルデバイ 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用カテーテルセット (4) 経鼻法セット 25, ス BZI CROWN/PRT 生体弁 CROWN PRT 日本ライフライン株式会社 120 生体弁 (3) 異種心膜弁 (Ⅱ) 953, BZX セイフアクセス輸液セット P セイフアクセス輸液セット P 日本コヴィディエン株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,

29 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 10 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22700BZX セイフアクセス輸液セット P セイフアクセス輸液セット P 日本コヴィディエン株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, ADBZX スタンダードバルーンGチューブ バルーンGチューブストレート型 12F ボストン サイエンティフィックジャパン株 式会社 バルーンGチューブ直角型 12F 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 2 ハ ルーン型 8,000 25

30 新たな保険適用区分 C1( 新機能 )( 新たな機能区分が必要で 技術は既に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 10 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22700BZX Navienディスタルサポートカテーテル 別表 25のとおり コヴィディエンジャパン株式会社 132 ガイディングカテーテル (3) 脳血管用 3 高度屈曲対応型 22700BZX Pipeline Flex フローダイバーターシステム 別表 26のとおり コヴィディエンジャパン株式会社 133 血管内手術用カテーテル (22) 脳動脈瘤治 療用フローダイバーターシステム 償還価格 88,700 1,390,000 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22300BZX アクティバ RC アクティバ RC (37612) 日本メドトロニック株式会社 087 植込型脳 脊髄電気刺激装置 (7) 振戦軽減 用 (16 極以上用 ) 充電式 22300BZX アクティバ SC アクティバ SC (37603) 日本メドトロニック株式会社 087 植込型脳 脊髄電気刺激装置 (3) 振戦軽減 用 (4 極用 ) 暫定価格 2,090,000 1,240,000 留意事項 アクティバRC (1) 本品は 薬物療法によって十分な治療効果の得られない以下のいずれかの症状の軽減を目的に使用した場合に 1 回の手術に対し2 個を限度として算定できる ⅰ 振戦 ⅱパーキンソン病に伴う運動障害 ⅲジストニア (2) 本品の交換に係る費用は 破損した場合等においては算定できるが 単なる機種交換等の場合は算定できない (3)MRI に対応していないリードと組み合わせて 本品を使用する場合は 植込型脳 脊髄電気刺激装置 ( 振戦軽減用 (16 極以上用 )) を算定する アクティバ SC (1) 本品は 薬物療法によって十分な治療効果の得られない以下のいずれかの症状の軽減を目的に使用した場合に 1 回の手術に対し 2 個を限度として算定できる ⅰ 振戦 ⅱ パーキンソン病に伴う運動障害 ⅲ ジストニア (2) 本品の交換に係る費用は 破損した場合等においては算定できるが 単なる機種交換等の場合は算定できない (3)MRI に対応していないリードと組み合わせて 本品を使用する場合は 植込型脳 脊髄電気刺激装置 ( 振戦軽減用 (4 極用 )) を算定する 26

31 新たな保険適用区分 C2( 新機能 新技術 )( 新たな機能区分が必要で 技術が評価されていないもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 10 月 1 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21600BZX PDレーザ PDレーザ パナソニックヘルスケア株式会社 BZX cc Nexfin 血行動態モニター cc Nexfin 血行動態モニター エドワーズライフサイエンス株式会社 BZX EC-PDT プローブ EC-PDT プローブ パナソニックヘルスケア株式会社 187 半導体レーザー用プローブ 231, 暫定価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22000BZX アイノベントアイノベント エア ウォーター株式会社 - - 留意事項 (1) 当該材料を使用して 心臓手術の周術期における肺高血圧の改善を目的として一酸化窒素吸入療法を行った場合には J045-2 一酸化窒素吸入療法の所定点数を準用する (2) 本療法については 開始時刻より通算して168 時間を限度として 本療法の終了日に算定する ただし 医学的根拠に基づきこの限度を超えて算定する場合は さらに48 時間を限度として算定できるが 診療報酬明細書の摘要欄にその理由及び医学的な根拠を詳細に記載すること (3) 56 時間を超えて本療法を実施する場合は 症状に応じて離脱の可能性について検討し その検討結果を診療録に記録すること (4) (2) の開始時刻とは一酸化窒素供給装置を人工呼吸器と接続し 一酸化窒素の供給を開始した時刻を指し 本療法を実施した場合は 同時刻を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること (5) D220 呼吸心拍監視 新生児心拍 呼吸監視 カルジオスコープ( ハートスコープ ) カルジオタコスコープ D223 経皮的動脈血酸素飽和度測定又は D225-2 非観血的連続血圧測定を同一日に行った場合は これらに係る費用は一酸化窒素吸入療法の所定点数に含まれる (6) J018 喀痰吸引 J018-3 干渉低周波去痰器による喀痰吸引 J024 酸素吸入及び J024-2 突発性難聴に対する酸素療法の費用は 所定点数に含まれる 27

32 2. 歯科新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 10 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 226ACBZX ディゴラオプティメ e ディゴラオプティメ e 株式会社モリタ製作所歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置 227AABZI シーキャット JMT+ SICAT ジョーモーショントラッカー シロナデンタルシステムズ株式会社下顎運動路描記装置 SICAT ファンクション &JMT セット

33 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 10 月 1 日 償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 224AGBZX プラトン補綴用コンポーネントゴールドシリンダー (Cr) 株式会社プラトンジャパン 029 シリンタ ー 8,110 29

34 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 10 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 21200BZY TP MXi セラミックブラケット 別表 27のとおり 有限会社ティーピー オーソドンテックス 004 タ イレクトホ ント 用フ ラケット 1 個 \294 ジャパン 224AKBZX 松風ブロック HC 松風ブロック HC A2-2L/M 株式会社滋賀松風 058 CAD/CAM 冠用材料 1 個 \4,840 松風ブロック HC A2-2L/S 松風ブロック HC A3-2L/M 松風ブロック HC A3-2L/S 松風ブロック HC A3.5-2L/M 松風ブロック HC A3.5-2L/S AFBZX ビューティオーソボンド Ⅱ ビューティオーソボンド Ⅱ スターターセット 株式会社松風 037 タ イレクトホ ント 用ホ ンテ ィンク 材 1g\774 ビューティオーソボンド Ⅱ フロアブルペースト