日医発第 1002 号 ( 保 246) 平成 30 年 12 月 11 日 都道府県医師会長殿 日本医師会長横倉義武 医療機器の保険適用について 平成 30 年 11 月 30 日付け保医発 1130 第 4 号厚生労働省保険局医療課長通知 ( 以下 本通知という ) により 平成 30 年 12

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1 日医発第 1002 号 ( 保 246) 平成 30 年 12 月 11 日 都道府県医師会長殿 日本医師会長横倉義武 医療機器の保険適用について 平成 30 年 11 月 30 日付け保医発 1130 第 4 号厚生労働省保険局医療課長通知 ( 以下 本通知という ) により 平成 30 年 12 月 1 日から新たに保険適用となった医療機器が示されましたので ご連絡申し上げます なお 同日付け保医発 1130 第 3 号 ( 平成 30 年 12 月 11 日付け日医発第 1001 号 ( 保 245)) により 診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について 等の一部改正について示されましたが 関連する医療機器につきましても 本通知の 23 ページから 24 ページに示されております ( 下記 1 参照 ) また 医療機器の保険適用上の区分の定義につきましては 下記 2 のとおりであります 記 1. 定められている留意事項等に変更を伴うもの 区分 C1( 新機能 ) として保険適用された医療機器 Edwards INTUITY Elite バルブシステム 区分 C2( 新機能 新技術 ) として保険適用された医療機器 Dexcom G4 PLATINUM システム オンコマイン TM Dx Target Test CDx システム メドトロニックガーディアンコネクト ハートフロー FFRCT 2. 医療機器の区分の定義について A1( 包括 ): 当該医療機器を用いた技術が 診療報酬の算定方法 ( 平成 20 年厚生労働省告示第 59 号 以下 算定方法告示 という ) に掲げられている項目のいずれかによって評価され 保険診療で使用できるものであって A2( 特定包括 ) A3( 既存技術 変更あり ) 以外のもの (C1( 新機能 ) C2( 新機能 新技術 ) に相当しないもの )

2 A2( 特定包括 ): 当該医療機器を用いた技術が 算定方法告示に掲げられている項目のうち特定のものにおいて評価され 保険診療で使用できる別に定める特定診療報酬算定医療機器の区分のいずれかに該当するもの (C1( 新機能 ) C2( 新機能 新技術 ) に相当しないもの ) A3( 特定包括 既存技術 変更あり ): 当該医療機器を用いた技術が 算定方法告示に掲げられている項目のいずれかによって評価されるが 算定にあたり定められている留意事項等に変更を伴うもの (C1( 新機能 ) C2( 新機能 新技術 ) に相当しないもの ) B1( 個別評価 既存機能区分 ): 当該医療機器が 特定保険医療材料及びその材料価格 ( 以下 材料価格基準 という ) に掲げられている機能区分のいずれかに該当するもの (C1( 新機能 ) C2( 新機能 新技術 ) に相当しないもの ) B2( 個別評価 既存機能区分 変更あり ): 当該医療機器が 材料価格基準に掲げられている機能区分において評価されるが 機能区分の定義又は算定にあたり定められている留意事項等に変更を伴うもの (C1( 新機能 ) C2( 新機能 新技術 ) に相当しないもの ) B3( 個別評価 期限付改良加算 ): 当該医療機器を用いた技術は算定方法告示に掲げられている項目のいずれかによって評価されているが 材料価格基準において既存機能区分に対して期限付改良加算を付すことについて中央社会保険医療協議会 ( 以下 中医協 という ) における審議が必要なもの (C1( 新機能 ) C2( 新機能 新技術 ) に相当しないもの ) C1( 新機能 ): 当該医療機器を用いた技術は算定方法告示に掲げられている項目のいずれかによって評価されているが 中医協において材料価格基準における新たな機能区分の設定について審議が必要なもの C2( 新機能 新技術 ): 当該医療機器 ( 改良がなされた医療機器を含む ) を用いた技術が算定方法告示において 新たな技術料を設定し評価すべきものであって 中医協において保険適用の可否について審議が必要なもの F: 保険適用に馴染まないもの ( 添付資料 ) 医療機器の保険適用について ( 平 保医発 1130 第 4 号厚生労働省保険局医療課長 )

3 保医発 1130 第 4 号平成 30 年 11 月 30 日 地方厚生 ( 支 ) 局医療課長都道府県民生主管部 ( 局 ) 国民健康保険主管課 ( 部 ) 長都道府県後期高齢者医療主管部 ( 局 ) 後期高齢者医療主管課 ( 部 ) 長 殿 厚生労働省保険局医療課長 ( 公印省略 ) 厚生労働省保険局歯科医療管理官 ( 公印省略 ) 医療機器の保険適用について 標記について 別紙のとおり平成 30 年 12 月 1 日から新たに保険適用とするので通知する 本通知別紙中 承認番号又は認証番号とは 薬事法等の一部を改正する法律 ( 平成 25 年法律第 84 号 ) 第 1 条の規定による改正前の薬事法 ( 昭和 35 年法律第 145 号 ) 又は医薬品 医療機器等の品質 有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すものとする

4 1. 医科 ( 別紙 ) 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 12 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 14B3X メンタルスコープメンタルスコープ スカラ株式会社電子瞳孔計 23000BZX 超音波手術器 CUSA Clarity 別表 1 のとおり EPJ メディカルサービス株式会社超音波吸引器 23000BZX 放射性医薬品合成設備 NEPTIS mosaic RS-02 放射性医薬品合成設備 NEPTIS mosaic RS JFE エンジニアリング株式会社 FDG 合成装置 23000BZX GreenLight XPS コンソール GreenLight XPS コンソール ボストン サイエンティフィックジャパン 株式会社 GreenLight XPS DEMO レーザー手術装置 (Ⅰ) GreenLight XPS COST OWN GreenLight XPS REFURB GreenLight XPS ZERO CT GreenLight XPS コンソール GreenLight XPS DEMO GreenLight XPS COST OWN GreenLight XPS REFURB GreenLight XPS ZERO CT BZX アコマ麻酔システム PROVIDEND アコマ麻酔システム PROVIDEND+i アコマ医科工業株式会社 麻酔器 (Ⅱ) アコマ麻酔システム PROVIDEND+s BZX00323A01 麻酔ワークステーション ANT-2000 シリーズ 麻酔ワークステーション ANT アコマ医科工業株式会社 麻酔器 (Ⅱ) 麻酔ワークステーション ANT BZX c NXT シリーズ 9100c NXT シリーズ - GEヘルスケア ジャパン株式会社 麻酔器 (Ⅱ) 23000BZX クリーンエア prismavent クリーンエア prismavent 株式会社フクダ産業 在宅人工呼吸器 (Ⅰ) クリーンエア prismavent 人工呼吸器 230ABBZX 胆道ビデオスコープ OLYMPUS CHF-V2 胆道ビデオスコープ OLYMPUS CHF-V オリンパスメディカルシステムズ株式会 内視鏡 社 230ADBZX ホルタ記録器デジタルウォーク FM-1300 ホルタ記録器デジタルウォーク FM フクダ電子株式会社 ホルタ心電計 230ADBZX カーディマックス 8300シリーズ カーディマックス 8300シリーズ型式 :FCP フクダ電子株式会社 心電計 (Ⅱ) 230AFBZX Incisive CT 装置 Incisive CT - 株式会社フィリップス ジャパン CT 撮影装置 230AFBZX 汎用心電計 ECG-D12 汎用心電計 ECG-D 株式会社三恵 心電計 (Ⅱ) 230AFBZX Access CT 装置 Access CT - 株式会社フィリップス ジャパン CT 撮影装置 1

5 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 12 月 1 日承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 230AFBZX サイモン.J Simon.J Simon.J 本体 株式会社 TRアンドK 終夜睡眠診断装置 (Ⅰ) SpO2センサクリップセンサA SpO2センサソフトセンサ SpO2センサクリップセンサB 呼吸センサ Simon.J 本体 パルスオキシメータ SpO2センサクリップセンサA SpO2センサソフトセンサ SpO2センサクリップセンサB 呼吸センサ AGBZX PENTAX Medical ビデオ超音波内視鏡 EG34- EG34-J10U HOYA 株式会社 内視鏡 J10U 230AGBZX PENTAX Medical ビデオ超音波内視鏡 EG36- EG36-J10UR HOYA 株式会社 内視鏡 J10UR 230AGBZX PENTAX Medical ビデオ超音波内視鏡 EG38- EG38-J10UT HOYA 株式会社 内視鏡 J10UT 230AGBZX コニカミノルタ PULSOX-Neo パルスオキシメータ 日本精密測器株式会社 パルスオキシメータ AKBZX フレキシブルファイバースコープⅢ ファイバー尿管鏡 エム シー メディカル株式会社 内視鏡 AKBZX フレキシブルファイバースコープⅠ ファイバー膀胱尿道鏡 エム シー メディカル株式会社 内視鏡 ファイバー膀胱鏡

6 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 12 月 1 日承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 230AKBZX フレキシブルファイバースコープⅡ 総胆管ファイバースコープ エム シー メディカル株式会社 内視鏡

7 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 12 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 218ACBZX X 線循環器診断システム Alphenix INFX-80 X 線循環器診断システム Alphenix INFX-80 - キヤノンメディカルシステムズ株式会社 診断用 X 線装置 00V 00V 218ACBZX X 線循環器診断システム Alphenix INFX-80 X 線循環器診断システム Alphenix INFX-80 - キヤノンメディカルシステムズ株式会社 診断用 X 線装置 00F 00F 218ACBZX X 線循環器診断システム Alphenix INFX-80 X 線循環器診断システム Alphenix INFX-80 - キヤノンメディカルシステムズ株式会社 診断用 X 線装置 00C 00C 220ACBZX X 線循環器診断システム Alphenix INFX-80 X 線循環器診断システム Alphenix INFX-80 - キヤノンメディカルシステムズ株式会社 診断用 X 線装置 00H 00H 225ADBZX 超音波画像診断装置 EPIQ/Affiniti 超音波画像診断装置 EPIQ 株式会社フィリップス ジャパン 超音波検査装置 (Ⅱ) 超音波画像診断装置 Affiniti 超音波画像診断装置 Affiniti AKBZX ストルツHOPKINSスコープ ストルツHOPKINSスコープ カールストルツ エンドスコピー ジャパン 内視鏡 株式会社 22900BZX EMS レーザクラスト パワースマートファイバー 200µm ds 株式会社アダチ レーザー手術装置 (Ⅲ) パワースマートファイバー 272µm ds パワースマートファイバー 200µm sr パワースマートファイバー 272µm sr AFBZX 超音波診断装置 ACCURO アキュロ ビー ブラウンエースクラップ株式会社超音波検査装置 (Ⅰ) 4

8 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 12 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 15600BZZ ニプロCPチャンバーセット CPチヤンハ -セツト CPC ニプロ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 CP チヤンハ - CPC-300CZ CP チヤンハ - CPC-301FCZ CP チヤンハ - CPC-301FCZY CP チヤンハ - CPC-301FCZY-N CP チヤンハ - CPC-301FCZY CP チヤンハ - CPC-301FCZY-N CP チヤンハ - CPC-302FCZ CP チヤンハ - CPC-301FCZYC CP チヤンハ - CPC-301FCZYI CP チヤンハ - CPC-301FCZYI-IS CP チヤンハ - CPC-301FCZYI CP チヤンハ -CPC-301FCZYI-IS CP チヤンハ - CPC-302FCZYI CP チヤンハ - CPC-TN-IV CP チヤンハ - セツト CPC 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 CP チヤンハ - CPC-300CZ CP チヤンハ - CPC-301FCZ CP チヤンハ - CPC-301FCZY CP チヤンハ - CPC-301FCZY-N CP チヤンハ - CPC-301FCZY CP チヤンハ - CPC-301FCZY-N CP チヤンハ - CPC-302FCZ CP チヤンハ - CPC-301FCZYC CP チヤンハ - CPC-301FCZYI CP チヤンハ - CPC-301FCZYI-IS CP チヤンハ - CPC-301FCZYI CP チヤンハ -CPC-301FCZYI-IS CP チヤンハ - CPC-302FCZYI CP チヤンハ - CPC-TN-IV

9 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 12 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 21500BZY スケーターイントロデューサーセット スーガン株式会社 197 カ イト ワイヤー 2, BZX00200A01 MIZUHO 12/14 メタルボール 12/14メタルH28(-3.5MM) 京セラ株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 3 大腿骨ステムヘット ア大腿骨ステムヘット (Ⅰ) 12/14メタルH28(0MM) ,100 12/14メタルH28(+3.5MM) /14メタルH32(-3.5MM) /14メタルH32(0MM) /14メタルH32(+3.5MM) /14メタルH32(+7.0MM) /14メタルH36(-3.5MM) /14メタルH36(0MM) /14メタルH36(+3.5MM) /14メタルH36(+7.0MM) BZX00510A01 MIZUHO ZTA 骨頭 12/14ZTA28(-3.5MM) 京セラ株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 3 大 腿骨ステムヘット イ大腿骨ステムヘット (Ⅱ) 12/14ZTA28(0MM) ,000 12/14ZTA28(+3.5MM) /14ZTA32(-3.5MM) /14ZTA32(0MM) /14ZTA32(+3.5MM) /14ZTA32(+7.0MM) /14ZTA36(-3.5MM) /14ZTA36(0MM) /14ZTA36(+3.5MM) /14ZTA36(+7.0MM) AABZX ニプロアイセット 別表 2のとおり ニプロ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 別表 3のとおり 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, AFZX TRS 非血管用ガイドワイヤ 別表 4のとおり 株式会社ティーアールエス 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用 材料 (4) 経鼻法用ワイヤー 18,500 6

10 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 12 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 229AGBZX アルファバルーンカテーテル アルファバルーンカテーテル 2ウェイフォーリー 株式会社アルファメッド 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 OPタイプ深度マーク付 10mL 12Fr (Ⅱ) アルファバルーンカテーテル 2ウェイフォーリー OPタイプ深度マーク付 10mL 14Fr アルファバルーンカテーテル 2ウェイフォーリー OPタイプ深度マーク付 10mL 16Fr アルファバルーンカテーテル 2ウェイフォーリー OPタイプ深度マーク付 10mL 18Fr アルファバルーンカテーテル 2ウェイフォーリー OPタイプ深度マーク付 10mL 20Fr アルファバルーンカテーテル 2ウェイフォーリー OPタイプ深度マーク付 10mL 22Fr アルファバルーンカテーテル 2ウェイフォーリー OPタイプ深度マーク付 10mL 24Fr アルファバルーンカテーテル 2ウェイフォーリー OPタイプ深度マーク付 10mL 26Fr アルファバルーンカテーテル 2ウェイフォーリー OPタイプ深度マーク付 30mL 12Fr アルファバルーンカテーテル 2ウェイフォーリー OPタイプ深度マーク付 30mL 14Fr アルファバルーンカテーテル 2ウェイフォーリー OPタイプ深度マーク付 30mL 16Fr アルファバルーンカテーテル 2ウェイフォーリー OPタイプ深度マーク付 30mL 18Fr アルファバルーンカテーテル 2ウェイフォーリー OPタイプ深度マーク付 30mL 20Fr アルファバルーンカテーテル 2ウェイフォーリー OPタイプ深度マーク付 30mL 22Fr アルファバルーンカテーテル 2ウェイフォーリー OPタイプ深度マーク付 30mL 24Fr アルファバルーンカテーテル 2ウェイフォーリー OPタイプ深度マーク付 30mL 26Fr 23000BZI Dexcom G4 PLATINUM システム Dexcom G4 PLATINUM システム 株式会社コーブリッジ 158 皮下ク ルコース測定用電極 (2) 疼痛軽減 針刺 し事故防止機構付加型 ,050 6, BZX キャピオックス NX キャピオックス NX テルモ株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循 環型 ( リサ ーハ ー機能なし ) 1 一般用 キャピオックス NX 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5ラインフィル ター 77,400 12,900 7

11 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 12 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 23000BZX テクノウッド PTS NEO 人工心肺回路セット メイン回路成人用 ( 抗血栓性なし ) - テクノウッド株式会社 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性な 119,000 しア成人用 メイン回路小児用 ( 抗血栓性なし ) 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性な 122,000 しイ小児用 心筋保護回路 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 14,800 血液濃縮回路 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 25,900 分離体外循環回路 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 41,700 カーテ ィオトミーリサ ーハ ー 人工心肺回路 (6) 個別機能品 2カーテ ィオト 28,600 ミーリサ ーハ ー ハート シェル静脈リサ ーハ ー 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3ハート シェル 28,100 静脈リサ ーハ ー 心筋保護用貯液槽 人工心肺回路 (6) 個別機能品 4 心筋保 9,290 護用貯液槽 ラインフィルター 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5ラインフィル 12,900 ター 回路洗浄用フィルター 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗 4,310 浄用フィルター 血液学的ハ ラメーター測定用セル 標準型 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学 7,260 的ハ ラメーター測定用セルア標準型 熱交換器 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換 12,100 器 安全弁 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 4, BZX PTA バルーンカテーテル GDM02 別表 5のとおり 株式会社グッドマン 133 血管内手術用カテーテル (3)PTAハ ルーンカテーテ 60,500 ル 1 一般型イ特殊型 23000BZX UTS フェモラルステム 別表 6のとおり United Biomech Japan 株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 1 305,000 大腿骨ステム ( 直接固定型 ) ア標準型 別表 7のとおり 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 3 83,100 大腿骨ステムヘット ア大腿骨ステムヘット (Ⅰ) 別表 8のとおり 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 94,600 大腿骨ネック 23000BZX CREO CoCr ロッド 別表 9のとおり グローバスメディカルジャパン合同会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 35, BZX コンプリヘンシブリバースエンハンスメント コンフ リR ハ ーサタ イアルク レノスフィア ジンマー バイオメット合同会社 065 人工肩関節用材料 (1) 肩甲骨側材料 2 関節窩ヘット イ部分補正型 , コンフ リR ミニヒューメラルトレイ 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 2ス テムヘット 及びトレイイトレイ ,

12 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 12 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 23000BZX コンプリヘンシブリバースエンハンスメント コンフ リR V-E ミニHヘ アリンク ジンマー バイオメット合同会社 065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 4イ ンサートイ特殊型 , BZX Adherus デュラルシーラント Adherus デュラルシーラント 株式会社メディカルユーアンドエイ 156 合成吸収性硬膜補強材 63,900 Adherus デュラルシーラント ET BZX Nucleus 7 サウンドプロセッサ プロセッシングユニット 株式会社日本コクレア 090 人工内耳用材料 (2) 人工内耳用音声信号 処理装置 1 標準型 , プロセッシングユニット 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ヘット セット 1マイクロホン , 別表 10のとおり 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ヘット セット 2 送信コイル 別表 11のとおり 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ヘット セット 3 送信ケーフ ル 別表 12のとおり 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ヘット セット 4マク ネット プロセッシングユニット 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ヘット セット 5 接続ケーフ ル ,600 2,700 7,790 4,

13 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 12 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 23000BZX クリッププレートシステム NS 脊椎プレート オリンパステルモバイオマテリアル株式 064 脊椎固定用材料 (2) 脊椎フ レート 1 標準型 38,600 会社 脊椎スクリュー 脊椎固定用材料 (4) 脊椎スクリュー ( 固定型 ) 63, BZX E.SPINE スパイナルシステム E.SPINE ストレートロッド 株式会社グッドライブス 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 35, E.SPINE プリベントロッド

14 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 12 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 23000BZX E.SPINE スパイナルシステム 別表 13のとおり 株式会社グッドライブス 064 脊椎固定用材料 (3) 椎体フック 66,500 E.SPINE TANIT 腸仙骨スクリュー 脊椎固定用材料 (4) 脊椎スクリュー ( 固定型 ) 63, 別表 14のとおり 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 97,100 E.SPINE ストレートコネクター 脊椎固定用材料 (7) 脊椎コネクター 41,400 E.SPINE ドミノコネクター ( クローズ ) E.SPINE ドミノコネクター ( オープン ) E.SPINE TANIT 腸仙骨コネクター E.SPINE トランスバースリンク 脊椎固定用材料 (8) トランスハ ース固定器 62,

15 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 12 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 23000BZX E.SPINE スパイナルシステム E.SPINE トランスバースリンク LTT 株式会社グッドライブス 064 脊椎固定用材料 (8) トランスハ ース固定器 62, BZX バードベントラライトST with エコー 2 バードベントラライトST with エコー 株式会社メディコン 099 組織代用人工繊維布 (2) ヘルニア修復 胸壁 補強用 3 腹膜欠損用 cm2当たり \ BZX HAI 大腿骨遠位端ロッキングプレートシステム 別表 15のとおり 株式会社ホムズ技研 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (1) 一般スクリュー ( 生体用合金 Ⅰ) 1 標準型 別表 16のとおり 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生 体用合金 Ⅰ) 1 標準型 23000BZX Khelix 電極カテーテル Khelix 日本ライフライン株式会社 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電 気生理学的検査機能付加型 2 冠状静脈洞型 Khelix 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電 気生理学的検査機能付加型 3 房室弁輪部型 23000BZX バンダーダイバージョンステントセット /SOF-FLEX バンダーダイバージョンステントセット Cook Japan 株式会社 035 尿管ステントセット (2) 外瘻用 1 腎盂留置型 ア標準型 ,890 76,000 79, ,000 7, BZX エキスパンダブル PEEK VARLOCK PEEK Cage 0-15 /W10mm/L23mm KiSCO 株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎 体用 , VARLOCK PEEK Cage 5-20 /W10mm/L23mm

16 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 12 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 23000BZX Cortiva カスタムパック 人工肺体外循環型 ( リザーバー機能なし ) 一般 日本メドトロニック株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循 77,400 用 環型 ( リサ ーハ ー機能なし ) 1 一般用 人工肺体外循環型 ( リザーバー機能なし ) 一般 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循 123,000 用 小児用 環型 ( リサ ーハ ー機能なし ) 2 低体重者 小児用 遠心式体外循環用血液ポンプ シールレス型 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) シールレ 55,500 ス型 メイン回路成人用 ( 抗血栓性あり ) 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あ 121,000 りア成人用 メイン回路小児用 ( 抗血栓性あり ) 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あ 133,000 りイ小児用 補助循環回路成人用 ( 抗血栓性あり ) 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 1 抗血 68,600 栓性ありア成人用 補助循環回路小児用 ( 抗血栓性あり ) 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 1 抗血 70,900 栓性ありイ小児用 心筋保護回路 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 14,800 分離体外循環回路 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 41,700 カーディオトミーリザーバー 人工心肺回路 (6) 個別機能品 2カーテ ィオト 28,600 ミーリサ ーハ ー ハードシェル静脈リザーバー 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3ハート シェル 28,100 静脈リサ ーハ ー ラインフィルター 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5ラインフィル 12,900 ター 洗浄用フィルター 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗 4,310 浄用フィルター 血液学的パラメーター測定用セル 標準型 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学 7,260 的ハ ラメーター測定用セルア標準型 熱交換器 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換 12,100 器 安全弁 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 4, BZX GMK REVISION 人工膝関節システム (STD) GMK REVISION セメンテッド大腿骨コンポーネン トSTD 別表 17 のとおり メダクタジャパン株式会社 058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 2 全置換用材料 ( 間接固定型 ) ア標準型 オフ ション部品 (2) 人工膝関節用部品 1 人工関節用部品 (Ⅰ) 241,000 64,500 13

17 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 12 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 23000BZX GMK REVISION 人工膝関節システム (PS) GMK REVISION セメンテッド大腿骨コンポーネン ト PS メダクタジャパン株式会社 058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 2 全置換用材料 ( 間接固定型 ) ア標準型 , 別表 18のとおり 058 人工膝関節用材料 (4) インサート (Ⅰ) 51, BZX Refobacin ボーンセメント R リフォバシンボーンセメント R ジンマー バイオメット合同会社 079 骨セメント (2) 人工関節固定用 1g 当たり \ BZX TM-S ケージ 別表 19のとおり ジンマー バイオメット合同会社 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎 154,000 体用 230AABZX パーカー気管チューブ 別表 20のとおり 日本メディカルネクスト株式会社 027 気管内チューフ (1) カフあり 2カフ上部吸引機 562 能なし パーカー気管チューブ 気管内チューフ (2) カフなし

18 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 12 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 230ABBZX ストーンスマッシュ ストーンスマッシュ レイクR&D 株式会社 136 胆道結石除去用カテーテルセット (4) 砕石用ハ ス ケットカテーテル 1 全テ ィスホ ーサ フ ル型 , ABBZX ストーンハンター ストーンハンター レイクR&D 株式会社 136 胆道結石除去用カテーテルセット (3) 採石用ハ ス ケットカテーテル , ALBZX Medi-Globe 内視鏡用胆管拡張用マルチステージバルーン D MSE-Biliary Dilation Baloon(GW) 株式会社メディコスヒラタ 136 胆道結石除去用カテーテルセット (2) 経内視鏡ハ ルーンカテーテル 3 十二指腸乳頭拡張機能付き ,

19 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 12 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 13B1X ZOLL Pro-padz 除細動電極 ZOLL Pro-padz ラジオトランスペアレント除細動 旭化成ゾールメディカル株式会社 115 体表面ヘ ーシンク 用電極 4,400 電極 ( ソリッドジェル ) 16100BZZ メディキット血管造影カテーテル メディキット血管造影カテーテル 東郷メディキット株式会社 009 血管造影用カテーテル (5) サイシ ンク 機能付加型 4, BZZ ハナコ エクセレント EN カテーテル CHT2-42-SMAX-700-2P-SH ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,000 IC10-42-SMAX-800-2P-SH0-M BZZ シュアーフューザー A SFS GH ニプロ株式会社 007 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (1) 化学療法用 SFS-5-25 NCC SFS GH 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (2) 標 準型 SFS-5-25 NCC SFS GH 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 化学療 法用 SFS-5-25 NCC ,490 3,210 3,490 SFS GH 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (2) 標準型 3,210 SFS-5-25 NCC SFS GH 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (1) 化 学療法用 SFS-5-25 NCC SFS GH 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (2) 標 準型 SFS-5-25 NCC BZZ クラウンジュンメッシュ クラウンジュンメッシュ 株式会社河野製作所 099 組織代用人工繊維布 (2) ヘルニア修復 胸壁 補強用 1 一般 3,490 3,210 1 cm2当たり \74 16

20 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 12 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 20400BZZ クラウンジュンフェルト クラウンジュンフェルト 株式会社河野製作所 099 組織代用人工繊維布 (5) フ レシ ェット チューフ BZZ 人口頭骨 (COP) 人工骨頭 DK φ26-42mm ミズホ株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 4 人工骨頭用イハ イホ ーラカッフ (Ⅰ) 人工骨頭 DK φ26-43mm ,000 人工骨頭 DK φ26-44mm 人工骨頭 DK φ26-45mm 人工骨頭 DK φ26-46mm 人工骨頭 DK φ26-47mm 人工骨頭 DK φ26-48mm 人工骨頭 DK φ26-49mm 人工骨頭 DK φ26-50mm 人工骨頭 DK φ26-51mm 人工骨頭 DK φ26-52mm 人工骨頭 DK φ26-53mm 人工骨頭 DK φ26-54mm BZZ ガイドワイヤー FDW35SAG10R フォルテグロウメディカル株式会社 197 カ イト ワイヤー - 2, BZZ グッドテックカテーテル グッドテックカテーテル 株式会社グッドマン 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZZ ガイディングカテーテル2 ロードマスター TH ガイディングカテーテル2 ロードマスター TH 株式会社グッドマン 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠動脈用 12,400 17

21 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 12 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21500BZY スケーターイントロデューサーセット スーガン株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (3) タ イレーター 2 シースなし , 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (4) 穿刺針 1, 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (5) 膀胱瘻用穿孔針 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用 材料 (2) タ イレーター 2シースなし 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用 材料 (3) 穿刺針 ,710 2,100 1, BZZ PF カテーテル PF カテーテル 東レ株式会社 023 涙液 涙道シリコンチューフ 18, BZZ00164A01 FINE 人工足関節 距骨コンポーネント 帝人ナカシマメディカル株式会社 067 人工手関節 足関節用材料 (2) 人工足関節用材料 2 距骨側材料 21600BZY Python スルールーメンカテーテル Python スルールーメンカテーテル レメイト バスキュラー合同会社 133 血管内手術用カテーテル (9) 血栓除去用カテーテ ル 1ハ ルーン付きウタ フ ルルーメン ,000 17, BZZ プラネクタ輸液セット プラネクタ輸液セット 株式会社ジェイ エム エス 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 プラネクタ輸液セット 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, BZY インターボディースペーサー IBS-Titan IBS-Titan PLIF 10 10/22mm 株式会社ピーター ブレーム ジャパン 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎 体用 IBS-Titan PLIF 10 12/22mm , AABZX ニプロ輸液セット ISA-321E00D100-2Z ニプロ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 STA-221I00D15 Z ISA-321E00D100-2Z 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 STA-221I00D15 Z

22 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 12 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 219ADBZX セイフアクセス輸液セット Z-セイフアクセスユエキセット 日本コヴィディエン株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, AABZX セーフタッチコアレスニードルセット ST コアレス STC-20GX3/4-300YSP ニプロ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (2) 付属品 1フーハ ー針 ST コアレス STC-20GX5/8-300YSP ST コアレス STC-22GX3/4-300YSP ST コアレス STC-22GX5/8-300YSP ST コアレス STC-20GX3/4-300YSP 在宅中心静脈栄養用輸液セット (2) 付属品 1フーハ ー針 ST コアレス STC-20GX5/8-300YSP ST コアレス STC-22GX3/4-300YSP ST コアレス STC-22GX5/8-300YSP BZX UKドレーンカテーテル UKドレーン UC-1211-DC ニプロ株式会社 029 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 4 創部 4,570 用ア軟質型 222AABZX ニプロフィルターセット 別表 21のとおり ニプロ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 別表 22 のとおり 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, BZX ループ エンド スクリュー (LES) 5.0mmSES( セルフタップ付き ) メイラ株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (6) その他のスクリュー 34,100 2 特殊型ア軟骨及び軟部組織用 ⅰ 特殊固定 用アンカー 22400BZX SNX ガイドワイヤー SNX ガイドワイヤー 株式会社ティーアールエス 012 血管造影用カ イト ワイヤー (2) 微細血管用 14, BZX Penumbra PC400 コイルシステム 別表 23のとおり 株式会社メディコスヒラタ 133 血管内手術用カテーテル (11) 塞栓用コイル 1コイルエ水圧式 ワイヤー式テ タッチャフ ル型 22400BZX UKカフ付カテーテル UKカフ付カテーテル ニプロ株式会社 042 緊急時フ ラット アクセス用留置カテーテル (2) タ フ ル ルーメン以上 2カフ型 ,000 41, BZX00347A02 カネカPTCAカテーテルCO-R8 別表 24のとおり 株式会社カネカ 130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成 45,400 術用カテーテル 1 一般型 225AABZX シュアプラグAD 輸液セット シュアプラグAD 輸液セット テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 シュアプラグAD 輸液セット 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, AABZX シュアプラグAD 延長チューブ シュアプラグAD 延長チューブ テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, シュアプラグAD 延長チューブ 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,

23 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 12 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22600BZX OTB 下肢用骨端プレートNS キャニュレイテッドロッキングスクリュー L85mm オリンパステルモバイオマテリアル株式 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (5) 中空スクリュー L 24,000 会社 キャニュレイテッドロッキングスクリュー L90mm キャニュレイテッドロッキングスクリュー L95mm BZX ステアリングマイクロカテーテル ステアリングマイクロカテーテル 秋田住友ベーク株式会社 010 血管造影用マイクロカテーテル (3) 遠位端可動型 73,100 治療用 22700BZX S サービカルスパイナルシステム 別表 25のとおり 株式会社ロバート リード商会 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 97,100 トランスバース C 脊椎固定用材料 (8) トランスハ ース固定器 62, BZX WSI MX/PX-Titan キャニュレイテッドエクスパタ PXリダクションスクリューキャニュレイテッド Φ 株式会社ピーター ブレームジャパン 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 97,100 イズシステム 35mm( グラブスクリュー付 ) PXリダクションスクリューキャニュレイテッド Φ mm( グラブスクリュー付 ) PXリダクションスクリューキャニュレイテッド Φ mm( グラブスクリュー付 ) 22800BZX HAI 上腕ネイルシステム 別表 26のとおり 株式会社ホムズ技研 073 髄内釘 (1) 髄内釘 1 標準型 135, BZI HANAROSTENT Naturfit 大腸用 COLON NATURFIT 9F 18MM 60MM 2300MM ボストン サイエンティフィックジャパン 株式会社 COLON NATURFIT 9F 18MM 90MM 2300MM 消化管用ステントセット (1) カハ ーなし 212,000 COLON NATURFIT 9F 18MM 120MM 2300MM COLON NATURFIT 9F 20MM 60MM 2300MM COLON NATURFIT 9F 20MM 90MM 2300MM COLON NATURFIT 9F 20MM 120MM 2300MM COLON NATURFIT 9F 22MM 60MM 2300MM COLON NATURFIT 9F 22MM 90MM 2300MM COLON NATURFIT 9F 22MM 120MM 2300MM

24 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 12 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22900BZX ナイーダ CI ユニバーサルヘッドピース (UHP) 日本光電工業株式会社 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ヘット セット 1マイクロホン ユニバーサルヘッドピース (UHP) 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ヘット セット 2 送信コイル ユニバーサルヘッドピース (UHP) 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ヘット セット 3 送信ケーフ ル ユニバーサルヘッドピース (UHP) 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ヘット セット 4マク ネット UHPケーブルナイーダ用 28cm 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ヘット セット 5 接続ケーフ ル 229AGBZX Syntel 血栓除去用カテーテル Syntel 血栓除去用カテーテル レメイト バスキュラー合同会社 133 血管内手術用カテーテル (9) 血栓除去用カテーテ ル 1ハ ルーン付きア一般型 ,400 10,600 2,700 7,790 4,400 11, Syntel 血栓除去用カテーテル 血管内手術用カテーテル (9) 血栓除去用カテーテ ル 1ハ ルーン付きイ極細型 , BZX QUARTEX O-C-T スタビライゼーションシステム OCシ ョインテット ロット グローバスメディカルジャパン合同会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 35, 後頭骨クランフ コネクター 脊椎固定用材料 (7) 脊椎コネクター 41,

25 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 12 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 23000BZX 診断用電極カテーテル S4F05-55H フクダ電子株式会社 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電 気生理学的検査機能付加型 1 標準型 S4D05-55MUH ,900 S5D05-55EC S6D05-55EC S4F11-28CS 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電 気生理学的検査機能付加型 2 冠状静脈洞型 S4D11-22MUH ,500 S4D11-22LC S5F11-28CS S5F HV S5D11-22LC S5D11-28CS S5D HV S6D11-22LC S5D RACS 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 3 房室弁輪部型 S5D21-25EC BZX MEDACTA 人工肩関節システムリバース型 グレノイドポリアキシャルロッキングスクリュー メダクタジャパン株式会社 065 人工肩関節用材料 (1) 肩甲骨側材料 3 ヘ ースフ レートア標準型 , ,

26 新たな保険適用区分 C1( 新機能 )( 新たな機能区分が必要で 技術は既に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 12 月 1 日承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22900BZX Edwards INTUITY Elite バルブシステム 8300KITB19J エドワーズライフサイエンス株式会社 120 生体弁 (4) 異種心膜弁 (Ⅱ) システム 1,030, KITB21J KITB23J KITB25J KITB27J

27 新たな保険適用区分 C2( 新機能 新技術 )( 新たな技術料で評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 12 月 1 日承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 23000BZI Dexcom G4 PLATINUM システム Dexcom G4 PLATINUM システム 株式会社コーブリッジ BZX オンコマイン Dx Target Test CDx システム KIT, ION PGM DX TS V ライフテクノロジーズジャパン株式会社 - - Ion PGM Dx Sequencer BZX メドトロニックガーディアンコネクトガーディアンコネクトトランスミッタキット 日本メドトロニック株式会社 ガーディアンコネクトトランスミッタ BZX ハートフロー FFR CT ハートフロー FFR CT ハートフロー ジャパン合同会社

28 2. 歯科製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 12 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 229AIBZX カボ OP 3D カボ PO 3D( パノラマ セファロ 3D) カボデンタルシステムズジャパン株式会社歯科 CT 撮影装置 カボ PO 3D( パノラマ セファロ 3D) 歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置 カボ PO 3D( パノラマ セファロ 3D) パノラマ断層撮影装置 25

29 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 12 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 224ADBZX セルフライゲーティングバッカルチューブ L6L SL B/T デーモン / カボデンタルシステムズジャパン株式会 005 チューフ 434 /+2 社 L6R SL B/T デーモン / /+2 U6L SL B/T デーモン / /+12 U6R SL B/T デーモン / /+12 U7L デーモンモーラーチューブ /0/+10 U7R デーモンモーラーチューブ /0/+10 L6L SL B/T デーモン.022 FLG /+2/+2 L6R SL B/T デーモン.022 FLG /+2/+2 U6L SL B/T デーモン.022 FLG /0/+12 U6R SL B/T デーモン.022 FLG /0/ ADBZX スナップリンク U6R スナップリンク /0/ カボデンタルシステムズジャパン株式会 005 チューフ 434 社 U6L スナップリンク /0/ L6R スナップリンク /+2/ L6L スナップリンク /+2/ AABZX オルソリーユニバーサルボンドフロー オルソリーユニハ ーサルホ ント フロー B 2 本入 ( クリア ) 株式会社ジーシーデンタルプロダクツ 037 タ イレクトホ ント 用ホ ンテ ィンク 材 1g \690 オルソリーユニハ ーサルホ ント フロー B 2 本入 ( ヒ ンク ) オルソリーユニハ ーサルホ ント フロースターターセット ( クリア ) オルソリーユニハ ーサルホ ント フロースターターセット ( ヒ ンク ) オルソリーユニハ ーサルホ ント フロー SEフ ライマー (5ml)

30 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 12 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 230AGBZX デントブロック デントブロック 有限会社デントレード 058 CAD/CAM 冠用材料 (2)CAD/CAM 冠 用材料 (Ⅱ) ,

31 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 12 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 224ADBZX カッパーナイタイワイヤー STb ストレートワイヤーカッパーナイタイ カボデンタルシステムズジャパン株式会 020 超弾性矯正用線 ( 丸型及び角型 ) DIA SM PK10 社 STb ストレートワイヤーカッパーナイタイ DIA MED PK10 STb ストレートワイヤーカッパーナイタイ DIA LG PK10 STb ストレートワイヤーカッパーナイタイ DIA SM PK10 STb ストレートワイヤーカッパーナイタイ DIA MED PK10 STb ストレートワイヤーカッパーナイタイ DIA LG PK10 STb ストレートワイヤーカッパーナイタイ X016 SM PK10 STb ストレートワイヤーカッパーナイタイ X016 MED PK10 STb ストレートワイヤーカッパーナイタイ X016 LG PK10 STb ストレートワイヤーカッパーナイタイ X018 SM PK10 STb ストレートワイヤーカッパーナイタイ X018 MED PK10 STb ストレートワイヤーカッパーナイタイ X018 LG PK10 STb SOSIAL6 アーチワイヤー PK10 STbストレートワイヤーカッパーナイタイ DIA SM PK10 STbストレートワイヤーカッパーナイタイ DIA MED PK10 STbストレートワイヤーカッパーナイタイ DIA LG PK10 224ADBZX ステンレススティールワイヤー STbストレートワイヤー SST. 016X.016 S M PK カボデンタルシステムズジャパン株式会社 017 矯正用線 ( 角型 ) 242 STbストレートワイヤー SST. 016X.016 M ED PK10 STbストレートワイヤー SST. 016X LG PK10 STbストレートワイヤー SST. 017X.017 S M PK10 STbストレートワイヤー SST. 017X.017 M ED PK10 STbストレートワイヤー SST. 017X LG PK10 28

32 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 12 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22600BZI Legacy1 インプラント LG スクリュー固定式アハ ットメント15 P3.5C 株式会社インプラテックス 027 アハ ットメント (1) アハ ットメント (Ⅰ) 13,800 LG スクリュー固定式アハ ットメント 15 P3.5C LG スクリュー固定式アハ ットメント 15 P3.5C LG スクリュー固定式アハ ットメント 15 P4.5C LG スクリュー固定式アハ ットメント 15 P4.5C LG スクリュー固定式アハ ットメント 15 P4.5C LG スクリュー固定式アハ ットメント 30 P3.5C LG スクリュー固定式アハ ットメント 30 P3.5C LG スクリュー固定式アハ ットメント 30 P3.5C LG スクリュー固定式アハ ットメント 30 P4.5C LG スクリュー固定式アハ ットメント 30 P4.5C LG スクリュー固定式アハ ットメント 30 P4.5C LG フ ラスチックテンホ ラリーアハ ットメント P LG フ ラスチックテンホ ラリーアハ ットメント P LG フ ラスチックテンホ ラリーアハ ットメント P LG チタンテンホ ラリーアハ ットメント (NE) P LG チタンテンホ ラリーアハ ットメント (NE) P LG チタンテンホ ラリーアハ ットメント (NE) P

33 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 12 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22700BZI Legacy2,3 インプラント LGヒーリンク カラー P3.0 W3.8 C2.0 コンケーフ 株式会社インプラテックス 025 暫間装着体 (1) 暫間装着体 (Ⅰ) 6,090 LG ヒーリンク カラー P3.0 W3.8 C3.0 コンケーフ LG ヒーリンク カラー P3.0 W3.8 C5.0 コンケーフ LG ヒーリンク カラー P3.0 W3.8 C7.0 コンケーフ LG ヒーリンク カラー P3.5 W4.8 C2.0 コンケーフ LG ヒーリンク カラー P3.5 W4.8 C3.0 コンケーフ LG ヒーリンク カラー P3.5 W4.8 C5.0 コンケーフ LG ヒーリンク カラー P4.5 W5.8 C2.0 コンケーフ LG ヒーリンク カラー P4.5 W5.8 C3.0 コンケーフ LG ヒーリンク カラー P4.5 W5.8 C5.0 コンケーフ LG ヒーリンク カラー P5.7 W6.6 C2.0 コンケーフ LG ヒーリンク カラー P5.7 W6.6 C3.0 コンケーフ LG ヒーリンク カラー P5.7 W6.6 C5.0 コンケーフ LG2CT アハ ットメント P アハ ットメント (1) アハ ットメント (Ⅰ) 13,800 LG2CT アハ ットメント P LG2CT アハ ットメント P LG2CT アハ ットメント P LG3CT アハ ットメント P LG3CT アハ ットメント P LG3CT アハ ットメント P LG3CT アハ ットメント P

34 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 12 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22800BZI インタラクティブインプラント AC ストレートアハ ットメント P3.0W4.7C1CCV 株式会社インプラテックス 027 アハ ットメント (1) アハ ットメント (Ⅰ) 13,800 AC ストレートアハ ットメント P3.0W4.7C2CCV AC ストレートアハ ットメント P3.0W4.7C3CCV AC ストレートアハ ットメント P3.0W3.7C AC ストレートアハ ットメント P3.0W3.7C AC ストレートアハ ットメント P3.0W3.7C AC ストレートアハ ットメント P3.4W5.7C1CCV AC ストレートアハ ットメント P3.4W5.7C2CCV AC ストレートアハ ットメント P3.4W5.7C3CCV AC ストレートアハ ットメント P3.4W4.7C AC ストレートアハ ットメント P3.4W4.7C AC ストレートアハ ットメント P3.4W4.7C AC ストレートアハ ットメント P3.4W6.5C1CCV AC ストレートアハ ットメント P3.4W6.5C2CCV AC ストレートアハ ットメント P3.4W6.5C3CCV AC ホ ールアハ ットメント P3.0W5.0C1CCV アハ ットメント (4) アハ ットメント (Ⅳ) 18,600 AC ホ ールアハ ットメント P3.0W5.0C2CCV AC ホ ールアハ ットメント P3.0W5.0C3CCV AC ホ ールアハ ットメント P3.0W5.0C4CCV AC ホ ールアハ ットメント P3.0W5.0C5CCV AC ホ ールアハ ットメント P3.4W5.0C1CCV AC ホ ールアハ ットメント P3.4W5.0C2CCV AC ホ ールアハ ットメント P3.4W5.0C3CCV AC ホ ールアハ ットメント P3.4W5.0C4CCV AC ホ ールアハ ットメント P3.4W5.0C5CCV AFBZX エステライトユニバーサルフローエステライトユニバーサルフロー High 3 本パック 株式会社トクヤマデンタル 049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合レシ ン系 1g \724 エステライトユニバーサルフロー Medium 3 本パック エステライトユニバーサルフロー Super Low 3 本パック AFBZX ヤマハチファイバーポスト ヤマハチファイバーポストΦ1.6(Cytec eco) 山八歯材工業株式会社 059 ファイハ ーホ スト支台築造用

35 新たな保険適用区分 C2( 新機能 新技術 )( 新たな技術料で評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 12 月 1 日承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 229AFBZX パーマクラウンパーマクラウン 株式会社モリタ 067 永久歯金属冠

36 別表 1 別表 2 別表 3 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード CUSA Clarity コンソール アイセツト IIS-IT30N アイセツト IIS-IT30N CUSA Clarity 36KHz ハンドピース アイセツト IIS-ITS30N アイセツト IIS-ITS30N CUSA Clarity フットスイッチ アイセツト IIS-IT153PN アイセツト IIS-IT153PN kHz カーブド EXT マイクロチップ アイセツト IIS-IT153PL アイセツト IIS-IT153PL アイセツト IIS-IT30YN アイセツト IIS-IT30YN kHz スタンダードチップ アイセツト IIS-IT30N アイセツト IIS-IT30N アイセツト IIS-ITS100N アイセツト IIS-ITS100N kHz カーブド EXT スタンダードチップ アイセツト IIS-ITS5IP4S アイセツト IIS-ITS5IP4S アイセツト IIS-IT601PL アイセツト IIS-IT601PL kHz カーブド EXT マイクロチッププラス アイセツト IIS-PSN アイセツト IIS-PSN アイセツト IIS-ITS150N アイセツト IIS-ITS150N kHz カーブド EXT シアーチップ アイセツト IIS-PSY2N アイセツト IIS-PSY2N アイセツト IIS-ZS3P2N アイセツト IIS-ZS3P2N CUSA クイックコネクトカードリッジ チュービングセット アイセツト IIS-ZSY2N アイセツト IIS-ZSY2N アイセツト IIS-PSY2N アイセツト IIS-PSY2N コンタミネーションガード アイセツト IIS-ZSY2N アイセツト IIS-ZSY2N アイセツト IIS-ZSN アイセツト IIS-ZSN アイセツト IIB-ZSY1N アイセツト IIB-ZSY1N アイセツト IIS-ZSNP アイセツト IIS-ZSNP アイセツト IIS-PS3PNP アイセツト IIS-PS3PNP アイセツト IIS-ZS1P1NP アイセツト IIS-ZS1P1NP アイセツト IIS-PS1P1NP アイセツト IIS-PS1P1NP アイセツト IIS-PSY1N アイセツト IIS-PSY1N アイセツト IIS-ZSY1N アイセツト IIS-ZSY1N アイセツト I-ZSYC アイセツト I-ZSYC アイセツト I-ZSFPYC アイセツト I-ZSFPYC アイセツト I-ZSYC アイセツト I-ZSYC アイセツト I-ZSYC アイセツト I-ZSYC アイセツト I-ZSYC3F アイセツト I-ZSYC3F アイセツト IT-5-18G アイセツト IT-5-18G アイセツト I-PSFPYC アイセツト I-PSFPYC アイセツト ITS アイセツト ITS アイセツト I-PSFPYC アイセツト I-PSFPYC アイセツト IT アイセツト IT アイセツト IT-30Y アイセツト IT-30Y アイセツト ITS アイセツト ITS アイセツト I-IS-1Y(2) アイセツト I-IS-1Y(2) アイセツト I-IS-1(2) アイセツト I-IS-1(2) アイセツト IT-15-3P(R) アイセツト IT-15-3P(R) アイセツト IT-15-3P アイセツト IT-15-3P アイセツト IT-PS アイセツト IT-PS アイセツト ITS-30Y アイセツト ITS-30Y アイセツト I-ZSFPYC-039B アイセツト I-ZSFPYC-039B アイセツト I-ZSYP アイセツト I-ZSYP アイセツト ITS-30-B アイセツト ITS-30-B アイセツト IT-30-B アイセツト IT-30-B アイセツト IT-30Y-B アイセツト IT-30Y-B アイセツト IT-30YX アイセツト IT-30YX アイセツト I-ZS-FP-YC アイセツト I-ZS-FP-YC アイセツト I-ZS-YC(1)S アイセツト I-ZS-YC(1)S アイセツト I-ZSYC アイセツト I-ZSYC アイセツト I-ZSFP-071-B アイセツト I-ZSFP-071-B アイセツト I-PS-FP-Y(1A) アイセツト I-PS-FP-Y(1A) アイセツト I-PS-YC アイセツト I-PS-YC アイセツト IT-50AHIP アイセツト IT-50AHIP アイセツト IT-50AHIP アイセツト IT-50AHIP アイセツト I-PSYC アイセツト I-PSYC アイセツト IT-60YC4F アイセツト IT-60YC4F アイセツト I-PSYP アイセツト I-PSYP アイセツト I-ZS-1(2) アイセツト I-ZS-1(2) アイセツト I-ZS-YC(1)S-T アイセツト I-ZS-YC(1)S-T アイセツト I-ZS-YC(2)S-T アイセツト I-ZS-YC(2)S-T アイセツト I-PS-YC(1)S アイセツト I-PS-YC(1)S アイセツト IT B アイセツト IT B アイセツト IT-30YC1MH-T アイセツト IT-30YC1MH-T アイセツト ITS B アイセツト ITS B アイセツト I-PSYC アイセツト I-PSYC アイセツト I-PSFPYC2-125-T アイセツト I-PSFPYC2-125-T アイセツト IT-30*19G アイセツト IT-30*19G アイセツト I-PSYP アイセツト I-PSYP

37 別表 4 別表 5 別表 7 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード TRS 非血管用ガイドワイヤ HYPER WALKER PTA バルーンカテーテル フェモラルヘッド U2 フェモラルヘッド 別表 6 別表 製品名製品コード製品名製品コード UTS ステム UTS ステム

38 別表 9 別表 10 製品名製品コード製品コード製品コード製品コード製品名製品コード製品コードストレートロット CoCr スタンダード送信コイル アクアプラス送信コイル 別表 製品名製品コード製品コード スタンダード送信コイル アクアプラス送信コイル 別表 製品名製品コード製品コード マグネット カーフ ト ロット CoCr フ レコントアート ロット CoCr