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1 保医発 1031 第 3 号平成 24 年 10 月 31 日 地方厚生 ( 支 ) 局医療課長都道府県民生主管部 ( 局 ) 国民健康保険主管課 ( 部 ) 長都道府県後期高齢者医療主管部 ( 局 ) 後期高齢者医療主管課 ( 部 ) 長 殿 厚生労働省保険局医療課長 厚生労働省保険局歯科医療管理官 医療機器の保険適用について 標記について 別紙のとおり平成 24 年 11 月 1 日から新たに保険適用となるので通知する また 決定区分 C1 とし 暫定価格にて 本通知に掲載したものについては 平成 24 年 11 月 1 日から平成 24 年 12 月 31 日までに行われた療養は 本通知にある暫定価格を適用することとし 平成 25 年 1 月 1 日以降は 新たに設定する機能区分及び保険が適用されるものであること なお 平成 25 年 1 月 1 日以降に適用される機能区分 保険等詳細については 別途通知する

2 1. 医科 ( 別紙 ) 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 11 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 221ALBZX00006A02 プロテクノ EXE CH4 プロテクノ EXE CH 株式会社テクノリンク 低周波治療器 222ALBZX00014A01 プロテクノ EXE CH6 プロテクノ EXE CH 株式会社テクノリンク 低周波治療器 224AABZX 電気刺激装置 FS-250 電気刺激装置 FS オージー技研株式会社 低周波治療器 224AABZX 電気刺激装置 FS-350 電気刺激装置 FS オージー技研株式会社 低周波治療器 224AABZX イトー UST-770 イトー UST 伊藤超短波株式会社 超音波治療器 224ABBZX EVIS LUCERA ELITE 気管支ビデオスコープ O EVIS LUCERA ELITE 気管支ビデオスコープ O オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡 LYMPUS BF-H290 LYMPUS BF-H ABBZX EVIS LUCERA ELITE 気管支ビデオスコープ O EVIS LUCERA ELITE 気管支ビデオスコープ O オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡 LYMPUS BF-Q290 LYMPUS BF-Q ABBZX 汎用超音波画像診断装置 Voluson P8 汎用超音波画像診断装置 Voluson P8 GEヘルスケア ジャパン株式会社 超音波検査装置 (Ⅱ) 224ACBZX 東芝スキャナ Alexion TSX-034A 東芝スキャナ Alexion TSX-034A 東芝メディカルシステムズ株式会社 CT 撮影装置 224AHBZX シラス OCT フォト シラス OCT フォト カールツァイスメディテック株式会社 眼底三次元画像解析装置 224AHBZX 眼底カメラ (Ⅲ) 224ACBZX ファインキューブ E2 ファインキューブ E2 株式会社吉田製作所 CT 撮影装置 1

3 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 11 月 1 日薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 21400BZZ 涙道ファイバースコープ 涙道ファイバースコープ ファイバーテック株式会社 内視鏡 BZZ 外科用 X 線テレビジョン装置 WHA-200 WHA 株式会社島津製作所 診断用 X 線装置 AABZI エクストラディスポーザブルセット 術者側回路 1/4-3/ ソーリン グループ株式会社 自家輸血装置 2

4 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 11 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 16100BZZ 針付ステンレス製縫合糸 別表 1のとおり 株式会社河野製作所 075 固定用金属線 (1) 金属線 1 ワイヤー 1cm当たり \ BZY00244A01 レジスタガイドワイヤー 7 Regista LW Hydro Guide Wire 190CM アボットバスキュラージャパン株式会社 013 経皮的冠動脈形成術用カテーテル用カ イト ワイヤー 19,100 (1) 一般用 21900BZX オキシアIC オキシアIC 株式会社ジェイ エム エス 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (1) 体外循環型 142,000 ( リサ ーハ ー機能あり ) 2 低体重者 小児用 BZX 植込み型補助人工心臓 EVAHEART クールシールユニット 株式会社サンメディカル技術研究所 010 水循環回路セット 1,050, ALBZX ファインガードノンコアニードル 別表 2のとおり 株式会社トップ 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (2) 付属品 フーハ ー針 222ALBZX 別表 2のとおり 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (2) 付属品 フーハ ー針 22300BZX メラエクセライン回路 HP2 メラエクセライン回路 HP2 人工肺 泉工医科工業株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (1) 体外循環型 142,000 ( リサ ーハ ー機能あり ) 2 低体重者 小児用 22300BZX00292A01 カグラコロナリーステントシステム 別表 3のとおり アボットバスキュラージャパン株式会社 130 心臓手術用カテーテル (3) 冠動脈用ステントセット 1 221,000 一般型 22400BZI ボーンスクリュー FL フラグロックコンプレッションスリーブ 小林メディカル株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (4) 中空スクリュー ( 生体用 19,000 合金 Ⅰ S) フラグロックコンプレッションスクリュー BZX コンティニュームITシェル &Longevity ITライナー 別表 4のとおり ジンマー株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 4 ライナー 56,100 (Ⅰ) 22400BZX マイクロカテーテルV ASAHI Veloute 朝日インテック株式会社 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 46,400 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり BZX MRP-TITAN 人工股関節システム 別表 5のとおり 株式会社ピーター ブレーム ジャパン 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 1 大腿 507,000 骨ステム (Ⅰ) ア標準型 22400BZX ボール 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 3 大腿 102,000 骨ステムヘット ア大腿骨ステムヘット (Ⅰ) BZX マークスマンマイクロカテーテル マークスマンマイクロカテーテル コヴィディエンジャパン株式会社 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 34,300 2 造影能強化型

5 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 11 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22400BZX CARP-H システム コーティカルスクリュー ナカシマメディカル株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (1) 一般スクリュー ( 生体用 6,440 合金 Ⅰ) BZX ラテラルプレート 大腿骨外側固定用内副子 (1) つばなしフ レート 70,600 ( 生体用合金 Ⅰ) 22400BZX コンプレッションボルト 大腿骨外側固定用内副子 (5) ラク スクリュー ( 生体 38,100 用合金 Ⅰ) BZX ARMADA エクステンションスクリューシステム 別表 6のとおり ニューベイシブジャパン株式会社 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 103, BZX 血液濃縮器 BC PLUS BC20 Plus-J マッケ ジャパン株式会社 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 30,900 BC60 Plus-J BC140 Plus-J BC20 Plus set-j BC60 Plus set-j BC140 Plus set-j BZX Vusion OS インターボディ Cage 別表 7のとおり 株式会社日本エム デイ エム 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体用 174, BZX ジェネシスⅡ コンストレインドインサート ジェネシスⅡ ティビアルインサート スミス アンド ネフューオーソペディックス 058 人工膝関節用材料 (4) インサート (Ⅰ) 61,300 株式会社 BZX CBK 人工膝関節システム 別表 8のとおり ナカシマメディカル株式会社 058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 1 全置 287,000 換用材料 (Ⅰ) 22400BZX 脛骨コンポーネント ベースプレート 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 1 全置換 179,000 用材料 (Ⅰ) ア標準型 BZX 膝蓋骨コンポーネント ( パテラ ) 人工膝関節用材料 (3) 膝蓋骨材料 1 膝蓋骨 41,700 置換用材料 (Ⅰ)

6 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 11 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22400BZX CBK 人工膝関節システム 膝蓋骨コンポーネント ( パテラ ) ナカシマメディカル株式会社 058 人工膝関節用材料 (3) 膝蓋骨材料 1 膝蓋骨 41,700 置換用材料 (Ⅰ) BZX 別表 9のとおり 058 人工膝関節用材料 (4) インサート (Ⅰ) 61, BZX テルモ末梢血管塞栓用コイルシステム 別表 10のとおり テルモ株式会社 133 血管内手術用カテーテル (11) 塞栓用コイル 1 コイルオ特殊型 140, BZX バイオメット Vanguard 360 人工膝関節システム別表 11のとおり バイオメット ジャパン株式会社 058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 2 全置 275,000 換用材料 (Ⅱ) 22400BZX 別表 12のとおり 059 オフ ション部品 (2) 人工膝関節用部品 65, BZX BIOLOX DUO バイポーラシステム BIOLOX forte バイポーラヘッド 株式会社ロバート リード商会 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 3 大腿 102,000 骨ステムヘット ア大腿骨ステムヘット (Ⅰ) BZX BIOLOX forte バイポーラシェル 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 4 人工 127,000 骨頭用イハ イホ ーラカッフ BZX カナメ カナメ テルモ株式会社 130 心臓手術用カテーテル (3) 冠動脈用ステントセット 1 221,000 一般型

7 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 11 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22400BZX FAST-FIX 360 システム FAST-FIX 360 ストレート スミス アンド ネフューエンドスコピー株式 会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 2 特殊型ア軟骨及び軟部組織用 ⅱ スーチャーアンカー型 ( その他 ) 34,300 FAST-FIX 360 カーブ FAST-FIX 360 リバースカーブ BZX ニューロフォームステント 別表 13のとおり 日本ストライカー株式会社 133 血管内手術用カテーテル (11) 塞栓用コイル 3 コイル 446,000 留置用ステント 22400BZX C315 デリバリーカテーテル C315-J 日本メドトロニック株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (2) 蛇行血 3,860 管用 C315-H C315-S C315-S BZX C315-H 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (3) 選択的 16,900 導入用 ( カ イテ ィンク カテーテルを兼ねるもの ) C315-S C315-HIS BZX VERTEX SELECT Posted Screw システム 別表 14のとおり メドトロニックソファモアダネック株式会社 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 固定型 ) 80, BZX ポステッドスクリューコネクター S 脊椎固定用材料 (7) 脊椎コネクター 46,400 ポステッドスクリューコネクター M ポステッドスクリューコネクター L BZX ガイディングカテーテルⅤ ASAHI Hyperion 朝日インテック株式会社 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠動脈用 19, BZX JuggerKnot ソフトアンカーミニ JuggerKnot ソフトアンカーミニ バイオメット ジャパン株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 2 34,300 特殊型ア軟骨及び軟部組織用 ⅱ スーチャーアンカー型 ( その他 ) BZX イーグルアイプラチナムST イーグルアイプラチナムST ボルケーノ ジャパン株式会社 007 血管内超音波フ ローフ (2) 標準 (Ⅱ) 115, BZX PEEK スウィヴロックスクリュー PEEK スウィヴロック C 3.5mm Vented Arthrex Japan 株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 2 45,800 PEEK スウィヴロック C 4.75mm Vented 特殊型ア軟骨及び軟部組織用 ⅲ インターフェアレンス型 PEEK スウィヴロック C 5.5mm Vented PEEK スウィヴロック SP 4.75mm Vented PEEK スウィヴロック SP 5.5mm Vented PEEK スウィヴロック 5.5mm Open Eyelet

8 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 11 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 16200BZZ ボーンセラムP ボーンセラムP オリンパステルモバイオマテリアル株式会 078 人工骨 (2) 専用型 4 椎弓 棘間用 38,900 社 BZY ペーシングリード 固定スリーブ バイオトロニックジャパン株式会社 113 植込式心臓ヘ ースメーカー用リート (3) アクセサリー 5, BZZ メディキットカテーテルイントロジューサーキット メディキットスーパーシース 東郷メディキット株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (1) 一般用 3, BZZ トップ内視鏡用穿刺針 穿刺針 IFH 23G3MM 鈍 2200MMF 株式会社トップ 097 食道静脈瘤硬化療法用セット (1) 食道静脈瘤硬 4,360 化療法用穿刺針 穿刺針 IFH 25G3MM 鈍 2200MMF 穿刺針 IF 23G3MM 鈍 2200MMF 穿刺針 IFH 23G3MM 鈍 1600MMF BZZ メディコール-G アンギオカテーテル 別表 15のとおり フィルメック株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZZ CXカテーテル 血管造影用カテーテル (4) 心臓マルチハ ーハ ス型 5, BZZ グッドテックカテーテル GCC4-LAG3DS 株式会社グッドテック 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZY 胸部ドレナージ用カテーテルセット 胸部ドレナージ用カテーテルセット ( 心膜及び胸腔 Cook Japan 株式会社 029 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 2 心嚢 縦 15,800 穿刺用 ) 隔穿刺用 21100BZZ ガイディングカテーテル2 ロードマスターカミノ GX7-IMASH 株式会社グッドテック 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠動脈用 19,000 GX7-AL075MSTSH BZZ アンギオカテーテルⅡ アンギオカテーテルⅡ 朝日インテック株式会社 009 血管造影用カテーテル (4) 心臓マルチハ ーハ ス型 5, BZZ グッドマスター AMOG 株式会社グッドテック 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 46,400 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり AMOG AMOG MIE MIE MIE BZY ODEV バランスドニーシステム ティビアルトレーノンポーラス 株式会社日本エム ディ エム 058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 2 全置換 166,000 用材料 (Ⅱ) BZY マックワンコロナリーガイディングカテーテル 6F MACH 1 MP ボストン サイエンティフィックジャパン株式 132 カ イテ ィンク カテーテル (2) 腹部四肢末梢用 23,500 会社 6F MACH 1 MP BZZ ファンサックⅣ ファンサックⅣ テルモ クリニカルサプライ株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,

9 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 11 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 21300BZZ ファンサックⅣ ファンサックⅣ テルモ クリニカルサプライ株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZZ グッドテックHTカテーテル HT5-APR3A 株式会社グッドテック 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZZ コラートBP センサーバルーン P2 コラートBP センサーバルーン P 泉工医科工業株式会社 128 ハ ルーンハ ンヒ ンク 用ハ ルーンカテーテル (3) 一般用セン 212,000 サー内蔵型 BZZ ファイン人工膝関節 (CRF) 大腿骨コンポーネント ナカシマメディカル株式会社 058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 2 全置 275,000 換用材料 (Ⅱ) BZY OASYSサービカルシステム OASYS サドルコネクター 日本ストライカー株式会社 064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎コネクター 46, BZZ アンギオカテーテル アンギオカテーテル 株式会社ユー ティー エム 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZZ グッドテックプラスチックガイドワイヤー DRAGON グッドテックプラスチックガイドワイヤー DRAGON 株式会社グッドマン 012 血管造影用カ イト ワイヤー (1) 一般用 2, BZZ EP 電極カテーテル EPstar 日本ライフライン株式会社 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気 72,800 生理学的検査機能付加型 1 標準型 21500BZZ セフィオフロー輸液セット セフィオフロー輸液セット SISA-02-RFR-H 株式会社トップ 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,930 セフィオフロー輸液セット SISA-02-FR2R セフィオフロー輸液セット SISA-52-FR-H セフィオフロー輸液セット SISA-52-RFR-H セフィオフロー輸液セット SISA-52-RF2R-H セフィオフロー輸液セット SISA-52-RFR H セフィオフロー輸液セット SISA-52-LFL-H セフィオフロー輸液セット SISA-52-LFL H セフィオフロー輸液セット SISP-02-RFR-H セフィオフロー輸液セット SISP-02-RF2R-H セフィオフロー輸液セット SISP-52-RFR-H セフィオフロー輸液セット SISP-52-RF2R-H

10 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 11 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 21500BZZ セフィオフロー輸液セット セフィオフロー輸液セット SISP-52-RFR 株式会社トップ 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,930 -H セフィオフロー輸液セット SISP-52-LFL-H セフィオフロー輸液セット SISP-52-LFL H 21500BZZ セフィオフロー輸液セット SISA-02-RFR-H 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,930 セフィオフロー輸液セット SISA-02-FR2R セフィオフロー輸液セット SISA-52-FR-H セフィオフロー輸液セット SISA-52-RFR-H セフィオフロー輸液セット SISA-52-RF2R-H セフィオフロー輸液セット SISA-52-RFR H セフィオフロー輸液セット SISA-52-LFL-H セフィオフロー輸液セット SISA-52-LFL H セフィオフロー輸液セット SISP-02-RFR-H セフィオフロー輸液セット SISP-02-RF2R-H セフィオフロー輸液セット SISP-52-RFR-H セフィオフロー輸液セット SISP-52-RF2R-H セフィオフロー輸液セット SISP-52-RFR H セフィオフロー輸液セット SISP-52-LFL-H セフィオフロー輸液セット SISP-52-LFL H 21600BZZ ナデシコキット ナデシコキット 株式会社ジェイ エム エス 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 46,400 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり BZZ00598A01 マイクロカテーテル マイクロカテーテル 株式会社ユー ティー エム 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 46,400 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり BZZ00598A01 マイクロカテーテル 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 59,600 3 テ タッチャフ ルコイル用 BZZ キャリー キャリー 株式会社ユー ティー エム 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 16, BZZ スーパーフィクソーブMX40 スーパーフィクソーブMX タキロン株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (11) シート メッシュ型 110,000 (Ⅱ) 21800BZZ HAIネイルシステム HAI ネイル 125 Z 株式会社ホムズ技研 073 髄内釘 (1) 髄内釘 3 大腿骨頸部型 171, HAI ロングネイル左 125 Z HAI ロングネイル右 125 Z

11 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 11 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 21800BZZ 人工膝関節 (CRM) 大腿骨コンポーネント ナカシマメディカル株式会社 058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 2 全置 275,000 換用材料 (Ⅱ) BZZ 人工膝関節 (PSM) 別表 16のとおり ナカシマメディカル株式会社 058 人工膝関節用材料 (4) インサート (Ⅰ) 61, BZY エクスクルーダー Y 字型ステントグラフトシステム エクスクルーダー Y 字型ステントグラフトシステム 日本ゴア株式会社 146 大動脈用ステントク ラフト (1) 腹部大動脈用ステントク 1,520,000 ラフト ( メイン部分 ) BZY エクスクルーダー Y 字型ステントグラフトシステム 大動脈用ステントク ラフト (2) 腹部大動脈用ステントク 286,000 ラフト ( 補助部分 ) 219AABZX COOK 泌尿器用尿路結石異物除去用カテーテル COOK N-サークルナイチノールチップレス結石 Cook Japan 株式会社 137 腎 尿管結石除去用カテーテルセット 34,900 エクストラクター COOK N-ゲージナイチノール結石エクストラク ター BZX 血管処置用バルーンカテーテルⅤ ASAHI Douvan Kamui 朝日インテック株式会社 130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術用カテーテル 1 一般型 AIBZX 心内血貯血槽 HC 心内血貯血槽 HC ソフトラインコーティング マッケ ジャパン株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 2 カーテ ィオトミーリ サ ーハ ー BZX メイラ橈骨遠位端プレートシステム ( 滅菌 ) I-Type メイラ株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体用 合金 Ⅰ) ,100 32,700 84,300 10

12 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 11 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22100BZX メサスパイナルシステム 別表 17のとおり エム シー メディカル株式会社 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 103, BZX テンポラリーオクリュージョンバルーンカテーテル セロ 5Fr スタンダード 富士システムズ株式会社 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリューシ ョンカテーテル 123,000 Ⅱ 2 特殊型 22100BZX オキシア人工心肺回路 N オキシア人工心肺回路 N 株式会社ジェイ エム エス 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, BZX オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 株式会社ジェイ エム エス 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環型 113,000 ( リサ ーハ ー機能なし ) 1 一般用 BZX オキシア人工心肺回路 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 83, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 157, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 1 抗血栓性 76,800 あり 22100BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 30, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 1 貯血槽 10, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静 35,100 脈リサ ーハ ー BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 18, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用 4,900 フィルター 22100BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ 17,100 ラメーター測定用セル BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, BZX テーパーロックフェモラルステム 大腿骨ステム バイオメット ジャパン株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 1 大腿 507,000 骨ステム (Ⅰ) ア標準型

13 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 11 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22200BZX マイクロプラスティテーパーロックフェモラルステム大腿骨ステム バイオメット ジャパン株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 1 大腿 507,000 骨ステム (Ⅰ) ア標準型 BZX アパセラム-B5 B5-060-CN HOYA 株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 6 骨盤用ア腸骨稜用 69,500 B5-060-CN B5-060-CN B5-060-HH BZX アパセラム-C4 C4-023-BB HOYA 株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 2 開頭穿孔術用 9,920 C4-023-BB C4-023-BB C4-132-DA C4-132-DA C4-130-DC C4-130-DC C4-130-DF BZX C4-031-SA 人工骨 (2) 専用型 3 頭蓋骨 喉頭気管用 47,100 C4-015-SK C4-015-SK C4-015-SP-020-L C4-015-SP-021-R BZX アパセラム-S2 別表 18のとおり HOYA 株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 4 椎弓 棘間用 38, BZX S2-059-SU 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体用 174,000 S2-059-SU S2-158-TN S2-158-TN S2-158-TN S2-158-TN S2-158-TN S2-158-TN

14 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 11 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22200BZX アパセラム-S2 S2-158-TN HOYA 株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体用 174,000 S2-158-TN S2-158-TN S2-158-TN S2-158-TN S2-158-TN S2-158-TN S2-158-TN S2-158-TN BZX Niti-S 胆管用シリコーンカバードステント 片側フレアタイプ BS0608BP センチュリーメディカル株式会社 034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 1 永久 239,000 留置型アカハ ーあり 22200BZX アパセラム-L4 別表 19のとおり HOYA 株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 4 椎弓 棘間用 38, BZX 植込み型補助人工心臓 EVAHEART 血液ポンプ 株式会社サンメディカル技術研究所 129 補助人工心臓セット (3) 植込型 ( 非拍動流型 ) 2 水循環型の一部 コントローラ コントローラ接続キット バッテリ 非常用バッテリ バックアップコントローラ 外部モニタ 外部モニタ接続ケーブル ナースコールケーブル 充電器 AC/DCアダプタ BZX クールシールユニット 補助人工心臓セット (4) 水循環回路セット 1,050, BZX メラエクセライン回路 N2 メラエクセライン回路 N2 人工肺 泉工医科工業株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (3) 補助循環型 154,000 1 一般用 BZX メラエクセライン回路 N2 遠心ポンプ 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (1) 一般型 2 抗 54,600 血栓性なし 22300BZX メラエクセライン回路 N2 遠心ポンプ 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 83, BZX メラエクセライン回路 N2 メイン回路 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性なし 136, BZX メラエクセライン回路 N2 心筋保護回路 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 20,

15 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 11 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22300BZX メラエクセライン回路 N2 メラエクセライン回路 N2 心筋保護回路 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 20, BZX メラエクセライン回路 N2 血液濃縮回路 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 30, BZX メラエクセライン回路 N2 分離体外循環回路 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 47, BZX メラエクセライン回路 N2 リザーバ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 1 貯血槽 10, BZX メラエクセライン回路 N2 リザーバ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 2 カーテ ィオトミーリ 32,700 サ ーハ ー 22300BZX メラエクセライン回路 N2 リザーバ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静 35,100 脈リサ ーハ ー 22300BZX メラエクセライン回路 N2 心筋保護用貯液槽 人工心肺回路 (6) 個別機能品 4 心筋保護用 12,300 貯液槽 BZX メラエクセライン回路 N2 ラインフィルター 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 18, BZX メラエクセライン回路 N2 回路洗浄用フィルター 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用 4,900 フィルター

16 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 11 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22300BZX メラエクセライン回路 N2 メラエクセライン回路 N2 回路洗浄用フィルター 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用 フィルター 4, BZX メラエクセライン回路 N2 血液学的パラメーター測 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ 17,100 定用セル ラメーター測定用セル BZX メラエクセライン回路 N2 熱交換器 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 16, BZX メラエクセライン回路 N2 安全弁 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, BZX EPシリーズ 5DE10SN2/8iEC ハナコメディカル株式会社 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気 101,000 生理学的検査機能付加型 2 冠状静脈洞型 5DE10YN2/8iEC BZX ロッキングXプレート /2ホールプレート( 滅菌 ) ロッキングXプレート シンセス株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体用 84,300 合金 Ⅰ) 22300BZX JuggerKnot ソフトアンカーシステム JuggerKnot ソフトアンカーシステム バイオメット ジャパン株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 2 34,300 特殊型ア軟骨及び軟部組織用 ⅱ スーチャーアンカー型 ( その他 )

17 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 11 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22300BZX メラエクセライン回路 HP2 メラエクセライン回路 HP2 人工肺 泉工医科工業株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (3) 補助循環型 154,000 1 一般用 BZX メラエクセライン回路 HP2 遠心ポンプ 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (1) 一般型 1 抗 72,600 血栓性あり BZX メラエクセライン回路 HP2 遠心ポンプ 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (1) 一般型 2 抗 54,600 血栓性なし 22300BZX メラエクセライン回路 HP2 遠心ポンプ 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 83, BZX メラエクセライン回路 HP2 メイン回路 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 157, BZX メラエクセライン回路 HP2 補助循環回路 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 1 抗血栓性 76,800 あり

18 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 11 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22300BZX メラエクセライン回路 HP2 メラエクセライン回路 HP2 補助循環回路 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 1 抗血栓性 76,800 あり BZX メラエクセライン回路 HP2 血液濃縮回路 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 30, BZX メラエクセライン回路 HP2 分離体外循環回路 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 47, BZX メラエクセライン回路 HP2 リザーバ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 1 貯血槽 10, BZX メラエクセライン回路 HP2 リザーバ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静 35,100 脈リサ ーハ ー BZX メラエクセライン回路 HP2 血液 薬液フィルタ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 18, BZX メラエクセライン回路 HP2 回路洗浄用フィルター 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用 4,900 フィルター BZX 別表 20のとおり 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ 17,100 ラメーター測定用セル 22300BZX メラエクセライン回路 HP2 熱交換器 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 16, BZX メラエクセライン回路 HP2 安全弁 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5,

19 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 11 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22300BZX メラエクセライン回路 HP2 メラエクセライン回路 HP2 安全弁 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, BZX MDM アンクルプレートシステム ロッキングスクリュー (3.5mm) 株式会社日本エム ディ エム 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (1) 一般スクリュー ( 生体用 6,440 合金 Ⅰ) ノンロッキングスクリュー (3.5mm) BZX MDM ラディウスプレートシステム ディスタルラディウスプレート 株式会社日本エム ディ エム 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体用 84,300 合金 Ⅰ)

20 新たな保険適用区分 C1( 新機能 )( 新たな機能区分が必要で 技術は既に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 11 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 類似機能区分 暫定価格 22300BZX メドトロニック ipro2 Enliteセンサ (1 個入り ) 日本メドトロニック株式会社 158 皮下ク ルコース測定用電極 6,070 Enliteセンサ (5 個入り ) BZX MOMA ウルトラ MOMA ウルトラ 日本メドトロニック株式会社 133 血管内手術用カテーテル (7) 血管内血栓異物除 187, 去用留置カテーテル 2 頸動脈用ステント併用型イハ ルーン型 22400BZX セラミックヒップシステムデルタ セラミックライナーデルタ 28mm 44/ ビー ブラウンエースクラップ株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 4 ライナー 56,100 セラミックライナーデルタ 32mm 48/ (Ⅰ) セラミックライナーデルタ 32mm 52/ セラミックライナーデルタ 32mm 56/ セラミックライナーデルタ 32mm 60/ セラミックライナーデルタ 32mm セラミックライナーデルタ 36mm 56/ セラミックライナーデルタ 36mm 60/ セラミックライナーデルタ 36mm BZX トラベキュラーメタルショルダーシステム 別表 21のとおり ジンマー株式会社 065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 553, BZX グレノイドコンポーネント 人工肩関節用材料 (1) 肩甲骨側材料 134,000 19

21 2. 歯科新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 11 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 224ACBZX ソルフィー F ソルフィー F 株式会社モリタ製作所 歯科用根管長測定器 224ACBZX ファインキューブ E2 ファインキューブ E2 株式会社吉田製作所 歯科 CT 撮影装置 224ACBZX 歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置 224AGBZX ISUS チタンブロック ISUS チタンブロック デンツプライ三金株式会社 広範囲顎骨支持型補綴用金属 Ⅲ ISUS チタンブロック ISUS チタンブロック ISUS チタンブロック ISUS チタンブロック ISUS チタンブロック ISUS チタンブロック ISUS チタンブロック ISUS チタンブロック AIBZX NAOMI デンタル NAOMI デンタル 株式会社アールエフ デンタルX 線撮影装置 224ALBZX デキシコDX3000 デキシコDX DR JAPAN 株式会社 デンタルX 線撮影装置 20

22 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 11 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 221AGBZX スピードCEM トランスペアレント Ivoclar Vivadent 株式会社 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ( 粉末 液 ) 1g\441 イエロー ホワイトオペーク AGBZX メタルアタッチメントシステム 別表 22のとおり 株式会社エイコー 004 タ イレクトホ ント 用フ ラケット 1 個 \ AGBZX D.B.S シングルバッカルチューブ ( スタンダード ) チューフ 1 個 \422 上 下顎第 1 第 2 大臼歯 018 右 D.B.S シングルバッカルチューブ ( スタンダード ) 上 下顎第 1 第 2 大臼歯 018 左 D.B.S シングルバッカルチューブ ( スタンダード ) 上 下顎第 1 第 2 大臼歯 022 右 D.B.S シングルバッカルチューブ ( スタンダード ) 上 下顎第 1 第 2 大臼歯 022 左 ウェルダブルシングルバッカルチューブ ( スタンダー ド ) 上 下顎第 1 第 2 大臼歯 018 右 ウェルダブルシングルバッカルチューブ ( スタンダー ド ) 上 下顎第 1 第 2 大臼歯 018 左 ウェルダブルシングルバッカルチューブ ( スタンダー ド ) 上 下顎第 1 第 2 大臼歯 022 右 ウェルダブルシングルバッカルチューブ ( スタンダー ド ) 上 下顎第 1 第 2 大臼歯 022 左 224AGBZX アーチワイヤー 別表 23のとおり 株式会社エイコー 020 超弾性矯正用線 ( 丸型及び角型 ) 1 本 \ AGBZX SR ネクスコ 別表 24のとおり Ivoclar Vivadent 株式会社 040 歯冠用光重合硬質レシ ン 1g\ AKBZX チャームシール チャームシール 株式会社ビーエスエーサクライ 049 歯科充填用材料 Ⅰ 1g\704 チャームシールリフィル AKBZX ベラシア SA ポーセレン ベラシア SA ポーセレンポステリア A2 M 株式会社松風 028 陶歯臼歯用 ( 真空焼成歯 ) 8 本 1 組 \966 上顎 ベラシア SA ポーセレンポステリア A2 M 下顎 ベラシア SA ポーセレンポステリア A2 M 上顎 ベラシア SA ポーセレンポステリア A2 M 下顎 ベラシア SA ポーセレンポステリア A2 M 上顎 ベラシア SA ポーセレンポステリア A2 M 下顎 ベラシア SA ポーセレンポステリア A3 M 上顎 ベラシア SA ポーセレンポステリア A3 M 下顎 ベラシア SA ポーセレンポステリア A3 M 上顎 ベラシア SA ポーセレンポステリア A3 M 下顎 ベラシア SA ポーセレンポステリア A3 M 上顎 ベラシア SA ポーセレンポステリア A3 M 下顎 ベラシア SA ポーセレンポステリア A3.5 M 上顎 ベラシア SA ポーセレンポステリア A3.5 M 下顎 ベラシア SA ポーセレンポステリア A3.5 M 上顎 ベラシア SA ポーセレンポステリア A3.5 M 下顎 ベラシア SA ポーセレンポステリア A3.5 M 上顎 ベラシア SA ポーセレンポステリア A3.5 M-3 2- 下顎

23 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 11 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 20800BZY ニッケルチタンワイヤー 別表 25のとおり 有限会社バルビゾン 020 超弾性矯正用線 ( 丸型及び角型 ) 1 本 \ AFBZX ステンレスアーチワイヤー 別表 26のとおり 山八歯材工業株式会社 016 矯正用線 ( 丸型 ) 1 本 \ AFBZX 別表 27のとおり 017 矯正用線 ( 角型 ) 1 本 \ ADBZX プラスチックブラケットG 別表 28のとおり トミー株式会社 004 タ イレクトホ ント 用フ ラケット 1 個 \ AGBZX ジィーブラケット ジィーブラケット下顎切歯 S 株式会社エイコー 004 タ イレクトホ ント 用フ ラケット 1 個 \ AKBZX ゴムメタル GMW14LE 株式会社ロッキーマウンテンモリタ 018 矯正用線 ( 特殊丸型 ) 1 本 \370 GMW14UE GMW16LE GMW16UE GMW18LE GMW18UE GMWR GMWR GMWR GMWR AKBZX GMW1616LE 矯正用線 ( 特殊角型 ) 1 本 \432 GMW1616UE GMW1622LE GMW1622UE GMW1722LE GMW1722UE GMW1725LE GMW1725UE GMW E GMW E GMW1822LE GMW1822UE GMW1825LE GMW1825UE GMW1925LE GMW1925UE GMW2125LE GMW2125UE AKBZX アリス C 株式会社ロッキーマウンテンモリタ 004 タ イレクトホ ント 用フ ラケット 1 個 \286 22

24 別表 1 別表 2 製品名製品コード製品コード製品名製品コードステンレスワイヤー ファインガードノンコアニードル 20G 15mm WL ファインガードノンコアニードル 20G 20mm WL ファインガードノンコアニードル 20G 25mm WL ファインガードノンコアニードル 20G 15mm WL ファインガードノンコアニードル 20G 20mm WL ファインガードノンコアニードル 20G 25mm WL ファインガードノンコアニードル 22G 15mm WL ファインガードノンコアニードル 22G 20mm WL ファインガードノンコアニードル 22G 25mm WL ファインガードノンコアニードル 22G 15mm WL ファインガードノンコアニードル 22G 20mm WL ファインガードノンコアニードル 22G 25mm WL ファインガードノンコアニードル 20G 15mm SC ファインガードノンコアニードル 20G 20mm SC ファインガードノンコアニードル 20G 25mm SC ファインガードノンコアニードル 20G 15mm SC ファインガードノンコアニードル 20G 20mm SC ファインガードノンコアニードル 20G 25mm SC ファインガードノンコアニードル 22G 15mm SC ファインガードノンコアニードル 22G 20mm SC ファインガードノンコアニードル 22G 25mm SC ファインガードノンコアニードル 22G 15mm SC ファインガードノンコアニードル 22G 20mm SC ファインガードノンコアニードル 22G 25mm SC 別表 製品名 製品コード RX KAGURA

25 別表 4 別表 5 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード Longevity IT ライナーニュートラル Longevity IT ライナーエレベート ステム Longevity ITライナーエレベート ネック キャップスクリュー ロッキングスクリュー

26 別表 6 別表 7 別表 9 製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード プロビジョナルロッキングスクリュー 4.0mm x 25mm 脊椎ケージ 脛骨コンポーネント ポリエチレンプレート プロビジョナルロッキングスクリュー 4.0mm x 30mm プロビジョナルロッキングスクリュー 4.0mm x 35mm プロビジョナルロッキングスクリュー 4.0mm x 40mm プロビジョナルロッキングスクリュー 4.0mm x 45mm プロビジョナルロッキングスクリュー 4.5mm x 25mm プロビジョナルロッキングスクリュー 4.5mm x 30mm プロビジョナルロッキングスクリュー 4.5mm x 35mm プロビジョナルロッキングスクリュー 4.5mm x 40mm プロビジョナルロッキングスクリュー 4.5mm x 45mm プロビジョナルロッキングスクリュー 5.0mm x 25mm プロビジョナルロッキングスクリュー 5.0mm x 30mm プロビジョナルロッキングスクリュー 5.0mm x 35mm プロビジョナルロッキングスクリュー 5.0mm x 40mm プロビジョナルロッキングスクリュー 5.0mm x 45mm プロビジョナルロッキングスクリュー 5.0mm x 50mm プロビジョナルロッキングスクリュー 5.5mm x 25mm プロビジョナルロッキングスクリュー 5.5mm x 30mm プロビジョナルロッキングスクリュー 5.5mm x 35mm プロビジョナルロッキングスクリュー 5.5mm x 40mm プロビジョナルロッキングスクリュー 5.5mm x 45mm プロビジョナルロッキングスクリュー 5.5mm x 50mm プロビジョナルロッキングスクリュー 5.5mm x 55mm プロビジョナルロッキングスクリュー 6.5mm x 30mm プロビジョナルロッキングスクリュー 6.5mm x 35mm プロビジョナルロッキングスクリュー 6.5mm x 40mm プロビジョナルロッキングスクリュー 6.5mm x 45mm プロビジョナルロッキングスクリュー 6.5mm x 50mm プロビジョナルロッキングスクリュー 6.5mm x 55mm ユニプラナースクリュー 4.5mm x 25mm ユニプラナースクリュー 4.5mm x 30mm ユニプラナースクリュー 4.5mm x 35mm ユニプラナースクリュー 4.5mm x 40mm ユニプラナースクリュー 4.5mm x 45mm 別表 10 ユニプラナースクリュー 4.5mm x 50mm 製品名 製品コード ユニプラナースクリュー 5.0mm x 25mm テルモ末梢血管塞栓用コイルシステム ユニプラナースクリュー 5.0mm x 30mm ユニプラナースクリュー 5.0mm x 35mm ユニプラナースクリュー 5.0mm x 40mm ユニプラナースクリュー 5.0mm x 45mm ユニプラナースクリュー 5.0mm x 50mm ユニプラナースクリュー 5.5mm x 25mm ユニプラナースクリュー 5.5mm x 30mm ユニプラナースクリュー 5.5mm x 35mm ユニプラナースクリュー 5.5mm x 40mm ユニプラナースクリュー 5.5mm x 45mm ユニプラナースクリュー 5.5mm x 50mm ユニプラナースクリュー 5.5mm x 55mm ユニプラナースクリュー 6.0mm x 30mm ユニプラナースクリュー 6.0mm x 35mm ユニプラナースクリュー 6.0mm x 40mm ユニプラナースクリュー 6.0mm x 45mm 別表 ユニプラナースクリュー 6.0mm x 50mm 製品名 製品コード ユニプラナースクリュー 6.0mm x 55mm 大腿骨コンポーネント 別表 製品名製品コード フェモラル

27 別表 12 別表 14 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コードオフセットアダプター ポステッドスクリュー 3.5X10MM エクステンドポステッドスクリュー 4.0X34MM ポステッドスクリュー 3.5X12MM エクステンドポステッドスクリュー 4.0X36MM ポステッドスクリュー 3.5X14MM エクステンドポステッドスクリュー 4.0X38MM フェモラルオーギュメント ポステッドスクリュー 3.5X16MM エクステンドポステッドスクリュー 4.0X40MM ポステッドスクリュー 3.5X18MM エクステンドポステッドスクリュー 4.0X42MM ポステッドスクリュー 3.5X20MM エクステンドポステッドスクリュー 4.0X44MM ポステッドスクリュー 3.5X22MM エクステンドポステッドスクリュー 4.0X46MM ポステッドスクリュー 3.5X24MM エクステンドポステッドスクリュー 4.0X48MM ポステッドスクリュー 3.5X26MM エクステンドポステッドスクリュー 4.0X50MM ポステッドスクリュー 3.5X28MM エクステンドポステッドスクリュー 4.0X52MM ポステッドスクリュー 3.5X30MM エクステンドポステッドスクリュー 4.5X10MM ポステッドスクリュー 3.5X32MM エクステンドポステッドスクリュー 4.5X12MM ポステッドスクリュー 3.5X34MM エクステンドポステッドスクリュー 4.5X14MM ポステッドスクリュー 3.5X36MM エクステンドポステッドスクリュー 4.5X16MM ポステッドスクリュー 3.5X38MM エクステンドポステッドスクリュー 4.5X18MM ポステッドスクリュー 3.5X40MM エクステンドポステッドスクリュー 4.5X20MM ポステッドスクリュー 4.0X10MM エクステンドポステッドスクリュー 4.5X22MM ポステッドスクリュー 4.0X12MM エクステンドポステッドスクリュー 4.5X24MM ポステッドスクリュー 4.0X14MM エクステンドポステッドスクリュー 4.5X26MM ポステッドスクリュー 4.0X16MM エクステンドポステッドスクリュー 4.5X28MM ポステッドスクリュー 4.0X18MM エクステンドポステッドスクリュー 4.5X30MM ポステッドスクリュー 4.0X20MM エクステンドポステッドスクリュー 4.5X32MM ポステッドスクリュー 4.0X22MM エクステンドポステッドスクリュー 4.5X34MM ポステッドスクリュー 4.0X24MM エクステンドポステッドスクリュー 4.5X36MM ポステッドスクリュー 4.0X26MM エクステンドポステッドスクリュー 4.5X38MM ポステッドスクリュー 4.0X28MM エクステンドポステッドスクリュー 4.5X40MM 別表 13 ポステッドスクリュー 4.0X30MM エクステンドポステッドスクリュー 4.5X42MM 製品名 製品コード ポステッドスクリュー 4.0X32MM エクステンドポステッドスクリュー 4.5X44MM ニューロフォーム 3 EZ ステント システム 2.5 X 15MM ポステッドスクリュー 4.0X34MM エクステンドポステッドスクリュー 4.5X46MM ニューロフォーム 3 EZ ステント システム 2.5 X 20MM ポステッドスクリュー 4.0X36MM エクステンドポステッドスクリュー 4.5X48MM ニューロフォーム 3 EZ ステント システム 3.0 X 15MM ポステッドスクリュー 4.0X38MM エクステンドポステッドスクリュー 4.5X50MM ニューロフォーム 3 EZ ステント システム 3.0 X 20MM ポステッドスクリュー 4.0X40MM エクステンドポステッドスクリュー 4.5X52MM ニューロフォーム 3 EZ ステント システム 3.0 X 30MM ポステッドスクリュー 4.0X42MM ポステッド PT スクリュー 3.5X18MM ニューロフォーム 3 EZ ステント システム 3.5 X 15MM ポステッドスクリュー 4.0X44MM ポステッド PT スクリュー 3.5X20MM ニューロフォーム 3 EZ ステント システム 3.5 X 20MM ポステッドスクリュー 4.0X46MM ポステッド PT スクリュー 3.5X22MM ニューロフォーム 3 EZ ステント システム 3.5 X 30MM ポステッドスクリュー 4.0X48MM ポステッド PT スクリュー 3.5X24MM ニューロフォーム 3 EZ ステント システム 4.0 X 15MM ポステッドスクリュー 4.0X50MM ポステッド PT スクリュー 3.5X26MM ニューロフォーム 3 EZ ステント システム 4.0 X 20MM ポステッドスクリュー 4.0X52MM ポステッド PT スクリュー 3.5X28MM ニューロフォーム 3 EZ ステント システム 4.0 X 30MM ポステッドスクリュー 4.5X10MM ポステッド PT スクリュー 3.5X30MM ニューロフォーム 3 EZ ステント システム 4.5 X 15MM ポステッドスクリュー 4.5X12MM ポステッド PT スクリュー 3.5X32MM ニューロフォーム 3 EZ ステント システム 4.5 X 20MM ポステッドスクリュー 4.5X14MM ポステッド PT スクリュー 3.5X34MM ニューロフォーム 3 EZ ステント システム 4.5 X 30MM ポステッドスクリュー 4.5X16MM ポステッド PT スクリュー 3.5X36MM ニューロフォーム 3 EZ ステント システム 2.5 X 15MM ポステッドスクリュー 4.5X18MM ポステッド PT スクリュー 3.5X38MM ニューロフォーム 3 EZ ステント システム 2.5 X 20MM ポステッドスクリュー 4.5X20MM ポステッド PT スクリュー 3.5X40MM ニューロフォーム 3 EZ ステント システム 3.0 X 15MM ポステッドスクリュー 4.5X22MM ポステッド PT スクリュー 4.0X18MM ニューロフォーム 3 EZ ステント システム 3.0 X 20MM ポステッドスクリュー 4.5X24MM ポステッド PT スクリュー 4.0X20MM ニューロフォーム 3 EZ ステント システム 3.0 X 30MM ポステッドスクリュー 4.5X26MM ポステッド PT スクリュー 4.0X22MM ニューロフォーム 3 EZ ステント システム 3.5 X 15MM ポステッドスクリュー 4.5X28MM ポステッド PT スクリュー 4.0X24MM ニューロフォーム 3 EZ ステント システム 3.5 X 20MM ポステッドスクリュー 4.5X30MM ポステッド PT スクリュー 4.0X26MM ニューロフォーム 3 EZ ステント システム 3.5 X 30MM ポステッドスクリュー 4.5X32MM ポステッド PT スクリュー 4.0X28MM ニューロフォーム 3 EZ ステント システム 4.0 X 15MM ポステッドスクリュー 4.5X34MM ポステッド PT スクリュー 4.0X30MM ニューロフォーム 3 EZ ステント システム 4.0 X 20MM ポステッドスクリュー 4.5X36MM ポステッド PT スクリュー 4.0X32MM ニューロフォーム 3 EZ ステント システム 4.0 X 30MM ポステッドスクリュー 4.5X38MM ポステッド PT スクリュー 4.0X34MM ニューロフォーム 3 EZ ステント システム 4.5 X 15MM ポステッドスクリュー 4.5X40MM ポステッド PT スクリュー 4.0X36MM ニューロフォーム 3 EZ ステント システム 4.5 X 20MM ポステッドスクリュー 4.5X42MM ポステッド PT スクリュー 4.0X38MM ニューロフォーム 3 EZ ステント システム 4.5 X 30MM ポステッドスクリュー 4.5X44MM ポステッド PT スクリュー 4.0X40MM ポステッドスクリュー 4.5X46MM ポステッドスクリュー 4.5X48MM ポステッドスクリュー 4.5X50MM ポステッドスクリュー 4.5X52MM エクステンドポステッドスクリュー 3.5X10MM エクステンドポステッドスクリュー 3.5X12MM エクステンドポステッドスクリュー 3.5X14MM エクステンドポステッドスクリュー 3.5X16MM エクステンドポステッドスクリュー 3.5X18MM エクステンドポステッドスクリュー 3.5X20MM エクステンドポステッドスクリュー 3.5X22MM エクステンドポステッドスクリュー 3.5X24MM エクステンドポステッドスクリュー 3.5X26MM エクステンドポステッドスクリュー 3.5X28MM エクステンドポステッドスクリュー 3.5X30MM エクステンドポステッドスクリュー 3.5X32MM エクステンドポステッドスクリュー 3.5X34MM エクステンドポステッドスクリュー 3.5X36MM エクステンドポステッドスクリュー 3.5X38MM エクステンドポステッドスクリュー 3.5X40MM エクステンドポステッドスクリュー 4.0X10MM エクステンドポステッドスクリュー 4.0X12MM エクステンドポステッドスクリュー 4.0X14MM エクステンドポステッドスクリュー 4.0X16MM エクステンドポステッドスクリュー 4.0X18MM エクステンドポステッドスクリュー 4.0X20MM エクステンドポステッドスクリュー 4.0X22MM エクステンドポステッドスクリュー 4.0X24MM エクステンドポステッドスクリュー 4.0X26MM エクステンドポステッドスクリュー 4.0X28MM エクステンドポステッドスクリュー 4.0X30MM エクステンドポステッドスクリュー 4.0X32MM