医療法人社団恵生会上白根病院 医療安全管理規定 規定第 1 条設置恵生会上白根病院における医療安全管理のため医療安全対策 ( 推進 ) 委員会 医療安全管理室及び医療安全管理委員会を設置する 第 2 条目的医療事故の予防を推進し 病院として患者様に安全な医療サービスを提供することを目的とする そのた

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1 医療法人社団恵生会上白根病院 医療安全管理規定 規定第 1 条設置恵生会上白根病院における医療安全管理のため医療安全対策 ( 推進 ) 委員会 医療安全管理室及び医療安全管理委員会を設置する 第 2 条目的医療事故の予防を推進し 病院として患者様に安全な医療サービスを提供することを目的とする そのため委員会は医療安全管理対策についての知識を病院職員に周知徹底し 医療事故が発生した場合の報告とその対応 院内の医療安全管理に関する調査 医療安全管理の体制確保のための職員研修を行う 第 3 条医療安全管理のための基本的考え方医療安全は医療の質に関わる重要な課題である 安全な医療の提供は医療の基本となるものであり 上白根病院全職員一人ひとりが医療安全の必要性 重要性を自分自身の課題と認識し最大限の注意を払いながら医療業務を遂行しなければならない また 人間はエラーを犯す という観点に立ち個人の責任追及ではない医療安全管理システムの問題としてとらえ 理事長 院長 医療安全業務統括責任者 (GRM) 医療安全管理者 医療安全管理委員会 医療安全対策委員会 ( 推進 ) を中心として有機的な体制を構築し 組織横断的な活動を取り組むことを基本とする 第 4 条医療安全管理規定の患者等に対する閲覧について医療安全管理規定については 患者及び家族に対して その閲覧に供することを原則とし 各患者等が容易に閲覧できるように配慮する 第 5 条医療安全対策委員会 ( 推進 ) と推進委員の配置各部門の医療安全管理の推進に資するため 医療安全推進者をおく (1) 医療安全推進者は 医局及び各看護単位にそれぞれ 1 名を また薬剤科放射線科 リハビリ科 栄養科 検査科 医事課 総務課 臨床光学科にそれぞれ 1 名を置くものとする 1

2 (2) 医療安全対策委員会 ( 推進 ) は 月 1 回の定例会議とする (3) 医療安全推進者は 医療安全管理者の指示により以下の業務を行う 1 職場における医療事故の原因及び防止方法並びに医療安全管理体制の改善方法についての検討及び提言 2 職場における医療安全管理に関する意識の向上 ( 各部門における事故防止確認のための業務開始時のミーティングの実施などの励行等 ) 3 インシデントレポート体験報告の内容の分析及び報告書の作成 4 委員会において決定した事故防止及び安全対策に関する事項の各職場への周知徹底 その他委員会及び医療安全管理室との連携調整 5 職員に対するインシデント アクシデントレポート体験報告の積極的な提出の励行 6 その他医療安全管理に関する必要事項 第 6 条任期委員会の任期は1 年とする ただし再任は妨げない 委員は任期が満了した場合においても新たに委員が選出されるまでは 規定に関わらず引き続きの職務を行うものとする 第 7 条医療安全管理者の設置医療安全管理の推進のため 医療安全管理室に医療安全管理者を置く (1) 医療安全管理者は 医療安全に関する十分な知識を有する物とする (2) 医療安全管理室室長が医療安全管理者とし 各部門の医療安全推進者と連携を図る (3) 医療安全管理者は医療安全管理室業務のうち 以下の業務について主要な役割担う 1 医療安全管理室の業務に関する企画立案及び評価に関すること 2 施設における職員の安全管理に関する意識の向上及び指導に関すること 3 医療事故発生の報告又は連絡を受け 直ちに医療事故の状況把握につとめること ( 事情聴取 ) 第 8 条任期安全管理者の任期は 3 年とする ただし再任は妨げない 安全管理者は任期が満了した場合においても新たに委員が選出されるまでは 規定に関わらず引継ぎの職務を行なうものとする また安全管理者の選出は院長が選出決定するものとする 2

3 第 9 条医療安全管理委員会の設置第 2 条の目的を達成するため 当院に医療安全管理室委員会 ( 以下 委員会 という ) を設置する 1 委員会は 副院長 (GRM) 医療安全管理者 事務長 放射線科技師長栄養長 医事課課長 総務係長 臨床工学科主任 看護部医療安全担当看護師をもって構成する 2 委員会は毎週木曜日午前 8:30~とする 2 委員会の副院長は 医療安全業務統括責任者とする 3 委員会の医療安全管理室室長は 医療安全管理者とする 4 委員会の所掌事務は以下のとおりとする 1 医療事故の分析及び再発防止策の検討並びに委員会によって立案された事故防対策及び改善策の実施状況の調査及び見直しに関すること 2 医療安全管理のために行う職員に対する指示に関すること 3 医療安全管理のための啓発 教育 広報及び出版に関すること 4 医療訴訟に関すること 5そのた医療安全管理に関すること 5 委員会は 所掌事務に係る調査 審議等の任務を行う 6 委員会の検討結果については 定期的に院長に報告するとともに医療安全対策委員会において 医療安全推進者を通じて各職場に周知する 7 委員会の開催は 週 1 回とする 8 重大な問題が発生した場合には 委員会において速やかに発生の原因を分析し 改善策の立案及び実施並びに職員への周知を図る 第 10 条医療安全管理室の設置 1 委員会で決定された方針に基づき 組織横断的に院内の安全管理を担うため 院内に医療安全管理室を設置する 2 医療安全管理室は 第 8 条で構成される職員で 医療安全管理室室長は 医療安全管理者とする 3 医療安全管理室の所掌事務は以下のとおりとする (1) 委員会で用いられる資料及び議事録の作成及び保存並びにその他委員会の庶務に関すること (2) 医療安全に関する日常活動に関すること 1 医療安全に関する現場の情報収集及び実態調査 ( 定期的現場の巡回 点検マニュアルの遵守状況の点検 ) 3

4 2 マニュアルの作成及び点検並びに見直しの提言等 3 インシデント アクシデントレポートの収集 保管 分析 分析結果などの現場へのフィードバックと集計の結果の管理 具体的な改善策の提案 推進との評価 4 医療安全に関する最新情報の把握と職員への周知 5 医療安全に関する職員への啓発 広報 ( 月間行事の実施など ) 6 医療安全に関する教育研修の企画 運営 ( 具体的内容は第 11 条を参照 ) 7 医療安全管理に係る連絡調整 (3) 医療事故発生時の指示 指導に関すること 1 診療録や看護記録の記載 などについて 職場責任者に対する必要な指示 指導 2 患者や家族への説明など事故発生状況についての確認と必要な指導 3 院長又は副院長 (GRM) の指示を受け 医療事故の原因分析等のための臨時事故調査委員会を招集 4 事故の原因究明が適切に実施されていることの確認と必要な指導 5 医療事故報告書の保管 第 11 条患者相談窓口の設置 1 患者等から苦情 相談に応じられる体制を確保するために 院内に患者相談窓口を設置する 2 患者相談窓口の活動の趣旨 設置場所 担当者 対応時間等について 患者等に説明する 3 患者相談窓口の活動に関し 相談に対する職員 相談後の取扱い 相談情報の秘密保護 管理者への報告等に関する規定を整備する 4 相談により 患者等が不利益を受けないよう適切な配慮を行う 5 苦情や相談で医療安全に関わるものについては 医療安全管理委員会に報告笥当該施設の安全対策の見直し等に活用する 第 12 条医療事故対応 (1) 委員会は 医療事故の報告を受けた時は 再発防止の観点から速やかに事故原因を調査究明するため 医療事故報告書を提出させ分析 その対応に当たる (2) 委員会は 医療事故の大小を問わず 事実関係の把握のため 関係職員に対し報告または資料の提出を求めることができる (3) 医療事故発生時は 医療事故発生時の対応 に基づいた体制を速やかにとるよう職員に徹底させなければならない 4

5 (4) 警察への届出 医療過誤によって死亡又は障害が発生した事が明白な場合には 病院長が速やか に所轄の警察署に届け出を行う 第 12 条インシデント対応 (1) 委員会は 職員に対しインシデントの報告を行うよう求める (2) 委員会は 提出されたインシデント報告書を可及的速やかに検討し 教訓及び事故防止対策を職員に徹底させなければならない (3) 委員会は 職員が事故に関するインシデントを報告したことのみをもって不利益な処遇を受けないように配慮する 第 13 条患者 家族への対応 1 患者に対しては 誠心誠意治療に専念するとともに 患者及び家族に対しては 誠意を持って事故の説明等を行う 2 患者及び家族に対する事故の説明等は 病院管理者が対応することとし その際 病状等の詳細な説明は主治医が行い 副院長 (GRM) 医療安全管理者も同席する また 状況に応じて部門の責任者等も同席して対応する 第 14 条事実経過の記録医師 看護師等は 患者の状況 処置の方法 患者及び家族への説明内容等を 診療録 看護記録等に詳細に記録する 記録に当たっては 具体的に以下の事項に留意する 1 初期対応が終了次第 速やかに記載すること 2 事故の種類 患者の状況に応じ 出来る限り経時的に記載を行うこと 3 事実を客観的かつ正確に記載すること 第 15 条職員の研修 (1) 委員会は 医療事故防止のため 適宜職員研修を開催する ( 年 2 回以上全職員を対象とした研修会 勉強会を開催する ) (2) 研修は 医療安全管理の基本的考えかた 医療事故防止の具体的な手法等を全職員に周知徹底することを通じて 職員個々の安全意識の向上を図ると共に 病院全体医療安全を向上させることを目的とする 5

6 (3) 研修は 院内での報告会 事例分析 外部講師を紹聘しての講習 外部の講習会や研修会の伝達報告会または有益な文献の抄読などの方法によって行う (4) 委員会は 各部署と協力して 新たに採用された職員に対し 医療事故防止のための必要な事項を教育する 第 16 条医療安全管理マニュアル ( 医療安全管理室 ) 委員会は 医療安全管理マニュアルを管理し随時改訂するよう努め その内容が職員に徹底されるよう努める 第 17 条 記録保存 委員会の議事録は記録し 5 年間保存する 保存場所は医療安全管理室とする 第 18 条雑則この規定に定めるものの他必要な事項は理事長 病院長または委員長が別に定める事ができる 第 19 条医薬品 医療用具等安全性情報報告に関する報告医薬品または医療用具の使用による副作用 感染症または不具合が発生した場合 保健衛生上の危害発生または拡大を防止する観点から報告があると判断した情報は 報告する 付則本規定は平成 14 年 4 月 1 日より施行平成 19 年 9 月一部改定平成 20 年 9 月一部改訂平成 21 年 9 月一部改訂平成 22 年 8 月一部改訂平成 23 年 9 月一部改定平成 24 年 3 月一部改定 6