1. 医科新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 09 月 01 日 薬事法承認番号販売名保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 20600BZZ BZZ002180

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1 1. 医科新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 09 月 01 日 薬事法承認番号販売名保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 20600BZZ BZZ ベセルフューザーオーベクス株式会社携帯型注入ポンプ 注入ポンプ (Ⅲ) 精密持続点滴装置 ベセルフューザーオーベクス株式会社携帯型注入ポンプ 注入ポンプ (Ⅲ) 精密持続点滴装置 21900BZX Bard ラボシステムプラス EP ラボラトリー Ⅱ ボストン サイエンティフィックジャパン株式会社心臓カテーテル検査装置 22600BZX BIS モジュールプロセッサ付 VMOD-BISU オムロンヘルスケア株式会社脳波計 22600BZX Versa HD リニアックシステムエレクタ株式会社治療用粒子加速装置 (Ⅱ) 22600BZX モデル B 株式会社 TKB 人工呼吸器 226AABZX 電子内視鏡 EG-600ZW 富士フイルム株式会社内視鏡 226AABZX 電子内視鏡 EC-600ZW/M 富士フイルム株式会社内視鏡 在宅人工呼吸器 (Ⅰ) 226ABBZX パルスオキシメータ Palmic オータックス株式会社パルスオキシメータ 226ABBZX 大腸ビデオスコープ OLYMPUS PCF TYPE Y0058 オリンパスメディカルシステムズ株式会社内視鏡 226ACBZX NIM エクリプスシステム日本メドトロニック株式会社筋電計 (Ⅰ) モニタ 誘発反応測定装置 パルスオキシメータ 226ACBZX ハイチャージネオ株式会社サンメディカル低周波治療器 226ACBZX 全身用 X 線 CT 診断装置 Revolution EVO GE ヘルスケア ジャパン株式会社 CT 撮影装置 226ADBZX MR200 MRI 対応生体情報モニタ株式会社フィリップスエレクトロニクスジャパンモニタ 226AGBZX 診断用 X 線装置 Agilita 125Ⅱ 株式会社ケンコー トキナー診断用 X 線装置 226ALBZX NEO テクトロン ONE-P6 株式会社テクノリンク低周波治療器 226ALBZX マイケアオーエックス EC80G 株式会社トライアンドイーパルスオキシメータ 226AOBZX 画像診断装置 Extage 日本ポラデジタル株式会社 X 線骨密度測定装置 (Ⅰ) 1

2 20400BZY コムフィール保険適用希望者 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷用 1 標準型 1cm2当たり \12 219AABZX AABZX 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷用 1 標準型 1 cm2当たり \ 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷用 1 標準型 1 cm2当たり \12 ニプロ輸液セットニプロ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,880 ニプロフィルターセットニプロ株式会社 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, BZX バイアテンコロプラスト株式会社 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷用 1 標準型 1 cm2当たり \ BZX バイアテンシリコーンコロプラスト株式会社 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷用 1 標準型 1 cm2当たり \ BZI BZX エクリス リバース人工肩関節バイオジェネシス株式会社 065 人工肩関節用材料 (3) リハ ース型 6 切換用 41, 人工肩関節用材料の一部 (3) リハ ース型 5 ヘ ースフ レート Mpact 寛骨臼コンポーネントメダクタジャパン株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 1 臼蓋形成用カッフ ( 直接固定型 ) ウ特殊型 (Ⅱ) 184, 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 4 ライナーアライナー (Ⅰ) 52, オフ ション部品 (3) 人工関節固定強化部品 1 人工関節固定強化部品 (Ⅰ) 12, BZX HY ガイドカテーテル富士システムズ株式会社 132 カ イテ ィンク カテーテル (3) 脳血管用 1 標準型 23, AIBZX グリッパープラス パワー P.A.C. スミスメディカル ジャパン株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (2) 付属品 1 フーハ ー針 BZI R Series 除細動器旭化成ゾールメディカル株式会社 115 体表面ヘ ーシンク 用電極 4, BZI コングルエントボーンプレートシステム Ti-UE 日本メディカルネクスト株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体用合金 Ⅰ) 1 標準型 80, BZX ハンソンピンロック日本ストライカー株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体用合金 Ⅰ) 1 標準型 80, BZX カネカ貫通カテーテル CO-RW1 株式会社カネカ 130 心臓手術用カテーテル (2) 冠動脈狭窄部貫通用カテーテル 43, BZX Nexel Elbow システムジンマー株式会社 066 人工肘関節用材料 (2) 尺骨側材料 266, BZX IBIS スパイナルシステム ( 未滅菌 ) 株式会社日本エム ディ エム 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 104, BZX AMPLATZER バスキュラープラグ 4 セント ジュード メディカル株式会社 133 血管内手術用カテーテル (18) 血管塞栓用フ ラク 129, BZX デュアルカップ CLDCS 京セラメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 4 人工骨頭用イハ イホ ーラカッフ (Ⅰ) 123, BZX IABP バルーン MEISHU ゼオンメディカル株式会社 128 ハ ルーンハ ンヒ ンク 用ハ ルーンカテーテル (2) 一般用末梢循環温存型 173, BZX ALPS エルボーシステムバイオメット ジャパン株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (1) 一般スクリュー ( 生体用合金 Ⅰ) 1 標準型 6, 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体用合金 Ⅰ) 1 標準型 80, 固定用内副子用ワッシャー ナット類 (1) ワッシャー (Ⅰ) 2, BZX Orion マイクロカテーテルコヴィディエンジャパン株式会社 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 3 テ タッチャフ ルコイル用 58, BZX SIK スパイナルシステム昭和医科工業株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 44, 脊椎固定用材料 (4) 椎体フック 70, 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 固定型 ) 76, 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 104, 脊椎固定用材料 (7) 脊椎コネクター 44, 脊椎固定用材料 (8) トランスハ ース固定器 68, 脊椎固定用材料 (10) 椎体ワッシャー 12, BZX Mpact 寛骨臼ライナー HC メダクタジャパン株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 4 ライナーアライナー (Ⅰ) 52, BZX ヘッドレスコンプレッションスクリュー 1.5/2.4m m( 滅菌 ) ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 2 特殊型イ圧迫調整固定用 両端ねじ型 ⅱ 一般用 40,300 2

3 22600BZX Sentrantイントロデューサシース日本メドトロニック株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (4) 大動脈用ステントク ラフト用 29, BZX 胸腰椎後方ロッド固定システムⅡ ( チタン合金ロッミズホ株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 44,300 ド ) 22600BZX PTCAバルーンカテーテルⅢ フクダ電子株式会社 130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術用カテーテル 1 一般型 67, BZX JS ピンシステムジェイシード株式会社 075 固定用金属線 (2) 大転子専用締結器 128, BZX BZX BZX AORFIX AAA ステントグラフトシステム株式会社メディコスヒラタ 146 大動脈用ステントク ラフト (1) 腹部大動脈用ステントク ラフト ( メイン部分 ) 1 標準型 1,310, 大動脈用ステントク ラフト (2) 腹部大動脈用ステントク ラフト ( 補助部分 ) 29,400 エピラ 8 - T バイオトロニックジャパン株式会社 112 ヘ ースメーカー (1) シンク ルチャンハ 1 標準型 646, ヘ ースメーカー (6) テ ュアルチャンハ (Ⅳ 型 ) 1 標準型 827,000 GMK SPHERE 人工膝関節システムメダクタジャパン株式会社 058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 2 全置換用材料 ( 間接固定型 ) ア標準型 257, 人工膝関節用材料 (4) インサート (Ⅰ) 56, BZX イフォリア 7 ICD ProMRI バイオトロニックジャパン株式会社 117 植込型除細動器 (2) 植込型除細動器 (Ⅲ 型 ) 2 MRI 対応型 3,240, AABZX Shiley 補強型気管切開チューブ コヴィディエンジャパン株式会社 003 在宅寝たきり患者処置用気管内切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ イカフ上部吸引機能なし ⅰ 一重管 038 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ イカフ上部吸引機能なし ⅰ 3,730 一重管 226AABZX パーカー気管チューブ薄型カフ 日本メディカルネクスト株式会社 027 気管内チューフ (1) カフあり 2 カフ上部吸引機能なしア標準型 645 3, ADBZX メラ FHP リザーバ泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静脈リサ ーハ ー 32, ADBZX カネカ EPBD カテーテル DI-R1 株式会社カネカ 136 胆道結石除去用カテーテルセット (2) 経内視鏡ハ ルーンカテーテル 3 十二指腸乳頭拡張機能付き 80,400 当該製品は 決定機能区分を満たす医療材料の一部であるため 当該製品単体では算定できない 3

4 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 C)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 09 月 01 日 暫定価格薬事法承認番号販売名保険適用希望者類似機能区分 22500BZI エクリス リバース人工肩関節バイオジェネシス株式会社 065 人工肩関節用材料 (3) リバース型 4 関節窩ヘッド 155, BZX Nexcel Elbow システムジンマ - 株式会社 066 人工肘関節用材料 (1) 上腕骨側材料 324, オプション部品 (1) 人工股関節用部品 1 一般オプション部品 22,000 4

5 2. 歯科新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 09 月 01 日 薬事法承認番号販売名保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 226ALBZX パノラマ X 線撮影装置 PaXi (PCH2500) 株式会社 RayVision 歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置 20600BZY パラゴンインプラント補綴用コンポーネントジンマー株式会社 029 シリンタ ー 8, BZG BZG BZG アストラテックインプラントデンツプライ IH 株式会社 025 暫間装着体 (1) 暫間装着体 (Ⅰ) 6, 暫間装着体 (2) 暫間装着体 (Ⅱ) 3,540 アストラテックインプラント補綴用コンポーネント S デンツプライ IH 株式会社 025 暫間装着体 (3) 暫間装着体 (Ⅲ) 5, アハ ットメント (1) アハ ットメント (Ⅰ) 13,800 アストラテックインプラント補綴用コンポーネント N デンツプライ IH 株式会社 026 スクリュー 2, シリンタ ー 8, BZY MTX テーパードスクリューベントジンマー株式会社 025 暫間装着体 (1) 暫間装着体 (Ⅰ) 6, BZY MTX スクリューベントインプラントジンマー株式会社 024 インフ ラント体 (2) 標準型 (Ⅱ) 36, BZY パラゴンインプラント補綴用コンポーネント ( 未滅菌 ) ジンマー株式会社 027 アハ ットメント (1) アハ ットメント (Ⅰ) 13, シリンタ ー 8, BZY パラゴンインプラント補綴用コンポーネント ( 滅菌済 ) ジンマー株式会社 027 アハ ットメント (1) アハ ットメント (Ⅰ) 13, アハ ットメント (4) アハ ットメント (Ⅳ) 18, スクリュー 2, BZI オッセオスピードデンツプライ IH 株式会社 024 インフ ラント体 (2) 標準型 (Ⅱ) 36, AKBZX Ci 歯科用ワイヤー株式会社歯愛メディカル 016 矯正用線 ( 丸型 ) 1 本 \ BZX ジーシースクリューインプラント Re Ⅵ 株式会社ジーシー 027 アハ ットメント (1) アハ ットメント (Ⅰ) 13, AABZX トクヤマキュアグレース株式会社トクヤマデンタル 043 義歯床用アクリリック即時硬化樹脂 ( 粉末 ) 1g\ 義歯床用アクリリック即時硬化樹脂 ( 液 ) 1mL\19 226ACBZX アクリ : ジェットデンケン ハイデンタル株式会社 045 義歯床用熱可塑性樹脂 1g\21 226AFBZX トクヤマオルソフォース LC 株式会社トクヤマデンタル 037 タ イレクトホ ント 用ホ ンテ ィンク 材 1g\ AGBZX エンパワークリア株式会社バイオデント 004 タ イレクトホ ント 用フ ラケット 1 個 \294 5

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