Taro-「医療機器の保険適用」1月1日

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1 保医発 第 5 号平成 3 0 年 1 2 月 2 8 日 地方厚生 ( 支 ) 局医療課長都道府県民生主管部 ( 局 ) 国民健康保険主管課 ( 部 ) 長都道府県後期高齢者医療主管部 ( 局 ) 後期高齢者医療主管課 ( 部 ) 長 殿 厚生労働省保険局医療課長 ( 公印省略 ) 厚生労働省保険局歯科医療管理官 ( 公印省略 ) 医療機器の保険適用について 標記について 別紙のとおり平成 31 年 1 月 1 日から新たに保険適用とするので通知する 本通知別紙中 承認番号又は認証番号とは 薬事法等の一部を改正する法律 ( 平成 25 年法律第 84 号 ) 第 1 条の規定による改正前の薬事法 ( 昭和 35 年法律第 145 号 ) 又は医薬品 医療機器等の品質 有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すものとする

2 1. 医科 ( 別紙 ) 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 31 年 1 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 224AABZX00070Z00 エクリプスエクリプス (-) Audmet 株式会社誘発反応測定装置 エクリプス (1.1) エクリプス (-) OAE 検査装置 エクリプス (1.1) AABZX00157Z00 エクリプス M エクリプス M(-) Audmet 株式会社誘発反応測定装置 エクリプス M(1.1) エクリプス M(-) OAE 検査装置 エクリプス M(1.1) BZX 循環動態モニタ HDM-3000 循環動態モニタ HDM 日本光電工業株式会社非侵襲的血行動態モニタリング装置 23000BZX NKV-330 人工呼吸器 NKV-330 人工呼吸器 日本光電工業株式会社人工呼吸器 23000BZX バイシジョンシーリングアクセサリバイシジョン S プラス Φ5mm 200mm 株式会社アムコ電気手術器 バイシジョン M プラス Φ5mm 350mm バイシジョン L プラス Φ5mm 450mm BZX エルベ VI03/APC3 高周波手術装置 VIO3 5 ソケットモデル 株式会社アムコ電気手術器 VIO3 4 ソケット OR モデル VIO3 4 ソケット GI モデル VIO3 TUR/TCR モデル BZX Aktis トーリック別表 1 のとおり株式会社ニデック後房レンズ 230AABZX MAGNETOM ソラ MAGNETOM ソラ - シーメンスヘルスケア株式会社 MRI 装置 230ABBZX X 線撮影装置 Radnext Radnext 株式会社日立製作所診断用 X 線装置 230ABBZX 超音波診断装置 ARIETTA 50 超音波診断装置 ARIETTA 株式会社日立製作所超音波検査装置 (Ⅱ) 230ADBZX BISx モジュール NK BISx モジュール NK - 日本光電工業株式会社脳波計 1

3 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 31 年 1 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 230ADBZX ベッドサイドモニタ PVM-4000 シリーズ ベッドサイドモニタ PVM-4000 シリーズ 日本光電工業株式会社 モニタ ADBZX ハイサンソ i ハイサンソ i 帝人ファーマ株式会社 酸素供給装置 (Ⅰ) 230ADBZX フルディジタル半導体全身用ガンマカメラ フルディジタル半導体全身用ガンマカメラ 日本バイオセンサーズ株式会社 エミッションCT 装置 VERITON VERITON 230AIBZX イーロ スキャン イーロ スキャン ( プラス ) Audmet 株式会社 OAE 検査装置 230ALBZX 乳房 X 線撮影装置 Pinkview-AT 乳房 X 線撮影装置 Pinkview-AT 株式会社ティーアンドエス 診断用 X 線装置 230ALBZX ラスパー A MC ラスパー A MC 株式会社テクノリンク 低周波治療器 2

4 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 31 年 1 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 20300BZZ シュアーフューザー A 別表 2 のとおりニプロ株式会社携帯型注入ポンプ 別表 3 のとおり 別表 4 のとおり 精密持続点滴装置 麻酔用精密持続注入器 21000BZZ CTスキャナ Aquilion TSX-101A CTスキャナ Aquilion TSX-101A - キヤノンメディカルシステムズ株式会社 CT 撮影装置 21100BZZ シリンジェクター Ⅰ ISJ6-E0510-IP1-E3006-JC 大研医器株式会社 麻酔用精密持続注入器注入ポンプ (Ⅲ) 携帯型注入ポンプ精密持続点滴装置 21500BZZ MR 装置 EXCELART Vantage MRT-2003 MR 装置 EXCELART Vantage MRT キヤノンメディカルシステムズ株式会社 MRI 装置 21600BZY ドルニエコンパクトシグマ ドルニエコンパクトシグマ ドルニエメドテックジャパン株式会社 体外式衝撃波結石破砕装置 (Ⅳ) 21700BZZ CTスキャナ Aquilion TSX-201A CTスキャナ Aquilion TSX-201A - キヤノンメディカルシステムズ株式会社 CT 撮影装置 218AHBZX 脳波計 EEG-1200シリーズニューロファックス 脳波計 EEG-1200シリーズニューロファックス 日本光電工業株式会社 脳波計 EEG-1290 脳波計 EEG-1200シリーズニューロファックス 終夜睡眠診断装置 (Ⅱ) EEG ACBZX CTスキャナ Aquilion ONE TSX-301A CTスキャナ Aquilion ONE TSX-301A - キヤノンメディカルシステムズ株式会社 CT 撮影装置 221ACBZX CTスキャナ Aquilion TSX-301B CTスキャナ Aquilion TSX-301B - キヤノンメディカルシステムズ株式会社 CT 撮影装置 221ADBZX MR 装置 Vantage Titan MRT-2004 MR 装置 Vantage Titan MRT キヤノンメディカルシステムズ株式会社 MRI 装置 222ACBZX CTスキャナ Alexion TSX-032A CTスキャナ Alexion TSX-032A - キヤノンメディカルシステムズ株式会社 CT 撮影装置 222ACBZX CTスキャナ Aquilion PRIME TSX-302A CTスキャナ Aquilion PRIME TSX-302A - キヤノンメディカルシステムズ株式会社 CT 撮影装置 222ADBZX MR 装置 Vantage Titan 3T MRT-3010 MR 装置 Vantage Titan 3T MRT キヤノンメディカルシステムズ株式会社 MRI 装置 223ACBZX CTスキャナ Alexion TSX-033A CTスキャナ Alexion TSX-033A - キヤノンメディカルシステムズ株式会社 CT 撮影装置 22400BZX FLOW-i 麻酔システム FLOW-c ゲティンゲグループ ジャパン株式会社 麻酔器 (Ⅱ) 224ACBZX CTスキャナ Aquilion ONE TSX-301C CTスキャナ Aquilion ONE TSX-301C - キヤノンメディカルシステムズ株式会社 CT 撮影装置 224ACBZX CTスキャナ Alexion TSX-034A CTスキャナ Alexion TSX-034A - キヤノンメディカルシステムズ株式会社 CT 撮影装置 22500BZX テクニストーリックワンピース 別表 5のとおり エイエムオー ジャパン株式会社 後房レンズ 225ACBZX CTスキャナ Aquilion PRIME TSX-303A CTスキャナ Aquilion PRIME TSX-303A - キヤノンメディカルシステムズ株式会社 CT 撮影装置 225ADBZX MR 装置 Vantage Elan MRT-2020 MR 装置 Vantage Elan MRT キヤノンメディカルシステムズ株式会社 MRI 装置 22600BZX セーフテック輸液ポンプ 輸液ポンプ FP-N11-S ノーリツプレシジョン株式会社 精密持続点滴装置 輸液ポンプ FP-N11-S 注入ポンプ (Ⅲ) 輸液ポンプ FP-N11-S 麻酔用精密持続注入器 3

5 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 31 年 1 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 22600BZX PICO 創傷治療システム PICO 創傷治療システム PICO 陰圧維持管理装置 スミス アンド ネフュー株式会社陰圧創傷治療用カートリッジ ADBZX PET-CT スキャナ Celesteion PCA-9000A PET-CT スキャナ Celesteion PCA-9000A - キヤノンメディカルシステムズ株式会社ポジトロン CT 装置 (Ⅱ) 227ADBZX MR 装置 Vantage Titan MRT-1510 MR 装置 Vantage Titan MRT キヤノンメディカルシステムズ株式会社 MRI 装置 227ADBZX CT スキャナ Aquilion Lightning TSX-035A CT スキャナ Aquilion Lightning TSX-035A - キヤノンメディカルシステムズ株式会社 CT 撮影装置 227ADBZX CT スキャナ Aquilion ONE TSX-305A CT スキャナ Aquilion ONE TSX-305A - キヤノンメディカルシステムズ株式会社 CT 撮影装置 227AGBZX00046A01 パルスオキシメータ BO-750-OG パルスオキシメータ 日本精密測器株式会社パルスオキシメータ 228ABBZX CT スキャナ Aquilion Lightning TSX-036A CT スキャナ Aquilion Lightning TSX-036A - キヤノンメディカルシステムズ株式会社 CT 撮影装置 228ACBZX CT スキャナ Aquilion Precision TSX-304A CT スキャナ Aquilion Precision TSX-304A - キヤノンメディカルシステムズ株式会社 CT 撮影装置 228ADBZX MR 装置 Vantage Galan 3T MRT-3020 MR 装置 Vantage Galan 3T MRT キヤノンメディカルシステムズ株式会社 MRI 装置 22900BZI LUCAS 3 心臓マッサージシステム LUCAS 日本ストライカー株式会社心マッサージ器 229ACBZX CTスキャナ Aquilion Prime SP TSX-303 CTスキャナ Aquilion Prime SP TSX キヤノンメディカルシステムズ株式会社 CT 撮影装置 B B 229ADBZX CTスキャナ TSX-401R CTスキャナ TSX-401R - キヤノンメディカルシステムズ株式会社 CT 撮影装置 229AFBZX 超音波診断装置 ACCURO アキュロ CP ビー ブラウンエースクラップ株式会社超音波検査装置 (Ⅰ) 23000BZX JustRight 3mm シーリングデバイス JustRight 3mm シーリングデバイス 株式会社アムコ電気手術器 AABZX セーフテック経腸栄養ポンプセーフテック経腸栄養ポンプ EP-N31-N ノーリツプレシジョン株式会社注入ポンプ (Ⅲ) セーフテック経腸栄養ポンプ EP-N31 α-n

6 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 31 年 1 月 1 日 221AABZX ニプロ栄養カテーテル ニフ ロ栄養カテーテル EN ニプロ株式会社 005 在宅寝たきり患者処置用栄養用テ ィスホ ーサ フ ル カテーテル (1) 経鼻用 1 一般用 ニフ ロ栄養カテーテル EN ニフ ロ栄養カテーテル EN ニフ ロ栄養カテーテル EN ニフ ロ栄養カテーテル EN ニフ ロ栄養カテーテル EN ニフ ロ栄養カテーテル EN ニフ ロ栄養カテーテル EN ニフ ロ栄養カテーテル EN ニフ ロ栄養カテーテル EN 在宅寝たきり患者処置用栄養用テ ィスホ ーサ フ ル 144 カテーテル (1) 経鼻用 2 乳幼児用イ非 DEHP 型 ニフ ロ栄養カテーテル EN ニフ ロ栄養カテーテル EN ニフ ロ栄養カテーテル EN ニフ ロ栄養カテーテル EN BZI ROI-C PEEK スパイナルケージ 別表 6のとおり ジンマーバイオメット合同会社 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体 154,000 用 22900BZX 東レフィルトライザー BK 東レフィルトライザー BK-0.8US 東レ株式会社 006 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含 1,610 む ) (1) タ イアライサ ー 9 S 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) 東レフィルトライザー BK-1.0US 東レフィルトライザー BK-1.3US 東レフィルトライザー BK-1.6US 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含 1,630 む ) (1) タ イアライサ ー 10 S 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) 東レフィルトライザー BK-1.8US 東レフィルトライザー BK-2.1US 東レフィルトライザー BK-0.8US 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) 1,610 (1) タ イアライサ ー 9 S 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) 東レフィルトライザー BK-1.0US 東レフィルトライザー BK-1.3US 東レフィルトライザー BK-1.6US 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) 1,630 (1) タ イアライサ ー 10 S 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) 東レフィルトライザー BK-1.8US 東レフィルトライザー BK-2.1US 東レフィルトライザー BK-0.8US 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含 1,610 む ) (1) タ イアライサ ー 9 S 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) 東レフィルトライザー BK-1.0US 東レフィルトライザー BK-1.3US

7 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 31 年 1 月 1 日 22900BZX 東レフィルトライザー BK 東レフィルトライザー BK-1.6US 東レ株式会社 011 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含 1,630 む ) (1) タ イアライサ ー 10 S 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) 東レフィルトライザー BK-1.8US 東レフィルトライザー BK-2.1US BZX 東レフィルトライザー BG 東レフィルトライザー BG-1.0PQS 東レ株式会社 006 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含 1,610 む ) (1) タ イアライサ ー 9 S 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) 東レフィルトライザー BG-1.3PQS 東レフィルトライザー BG-1.6PQS 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含 1,630 む ) (1) タ イアライサ ー 10 S 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) 東レフィルトライザー BG-1.8PQS 東レフィルトライザー BG-2.1PQS 東レフィルトライザー BG-1.0PQS 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) 1,610 (1) タ イアライサ ー 9 S 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) 東レフィルトライザー BG-1.3PQS 東レフィルトライザー BG-1.6PQS 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) 1,630 (1) タ イアライサ ー 10 S 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) 東レフィルトライザー BG-1.8PQS 東レフィルトライザー BG-2.1PQS 東レフィルトライザー BG-1.0PQS 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含 1,610 む ) (1) タ イアライサ ー 9 S 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) 東レフィルトライザー BG-1.3PQS 東レフィルトライザー BG-1.6PQS 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含 1,630 む ) (1) タ イアライサ ー 10 S 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) 東レフィルトライザー BG-1.8PQS 東レフィルトライザー BG-2.1PQS BZI HANAROSTENT Naturfit 十二指腸用 Duo Naturfit 22mm 60mm 2300mm 9Fr ボストン サイエンティフィックジャパン株 式会社 Duo Naturfit 22mm 80mm 2300mm 9Fr 消化管用ステントセット (1) カハ ーなし 212,000 Duo Naturfit 22mm 100mm 2300mm 9Fr Duo Naturfit 22mm 120mm 2300mm 9Fr

8 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 31 年 1 月 1 日 23000BZI Initial R キット 別表 7のとおり バイオジェネシス株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (1) 一般スクリュー ( 生体 用合金 Ⅰ) 1 標準型 ナローヘッドショート ( ライト ) 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体 用合金 Ⅰ) 1 標準型 ナローヘッドショート ( レフト ) ,890 76,000 ナローヘッドミディアム ( ライト ) ナローヘッドミディアム ( レフト ) スタンダードヘッドショート ( ライト ) スタンダードヘッドショート ( レフト ) スタンダードヘッドミディアム ( ライト ) スタンダードヘッドミディアム ( レフト ) スタンダードヘッドロング ( ライト ) スタンダードヘッドロング ( レフト ) ワイドヘッドミディアム ( ライト ) ワイドヘッドミディアム ( レフト ) BZX VEデュアルカップ 別表 8のとおり 京セラ株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 4 人 137,000 工骨頭用ウハ イホ ーラカッフ (Ⅱ) 23000BZX ペリフェラルガイドワイヤー 4 ASAHI Peripheral Guide Wire Spindle XS 朝日インテック株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (2) 微細血管用 14, cm ASAHI Peripheral Guide Wire Treasure XS BZX PTCAガイドワイヤー 10 ASAHI PTCA Guide Wire ASAHI RG 朝日インテック株式会社 013 経皮的冠動脈形成術用カテーテル用カ イト ワイヤー 17,800 (2) 複合 高度狭窄部位用 23000BZX 東レフィルトライザー NF 東レフィルトライザー NF-1.0HS 東レ株式会社 006 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含 1,610 む ) (1) タ イアライサ ー 9 S 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) 東レフィルトライザー NF-1.3HS 東レフィルトライザー NF-0.8US 東レフィルトライザー NF-1.0US 東レフィルトライザー NF-1.3US 東レフィルトライザー NF-1.6HS 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含 1,630 む ) (1) タ イアライサ ー 10 S 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) 東レフィルトライザー NF-1.8HS 東レフィルトライザー NF-2.1HS 東レフィルトライザー NF-1.6US 東レフィルトライザー NF-1.8US 東レフィルトライザー NF-2.1US

9 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 31 年 1 月 1 日 23000BZX 東レフィルトライザー NF 東レフィルトライザー NF-1.0HS 東レ株式会社 040 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 9 S 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) 東レフィルトライザー NF-1.3HS ,610 東レフィルトライザー NF-0.8US 東レフィルトライザー NF-1.0US 東レフィルトライザー NF-1.3US 東レフィルトライザー NF-1.6HS 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 10 S 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) 東レフィルトライザー NF-1.8HS ,630 東レフィルトライザー NF-2.1HS 東レフィルトライザー NF-1.6US 東レフィルトライザー NF-1.8US 東レフィルトライザー NF-2.1US 東レフィルトライザー NF-1.0HS 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含 1,610 む ) (1) タ イアライサ ー 9 S 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) 東レフィルトライザー NF-1.3HS 東レフィルトライザー NF-0.8US 東レフィルトライザー NF-1.0US 東レフィルトライザー NF-1.3US 東レフィルトライザー NF-1.6HS 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含 1,630 む ) (1) タ イアライサ ー 10 S 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) 東レフィルトライザー NF-1.8HS 東レフィルトライザー NF-2.1HS 東レフィルトライザー NF-1.6US 東レフィルトライザー NF-1.8US 東レフィルトライザー NF-2.1US

10 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 31 年 1 月 1 日 23000BZX PTCAガイドワイヤー 12 ASAHI PTCA Guide Wire Miracle 朝日インテック株式会社 013 経皮的冠動脈形成術用カテーテル用カ イト ワイヤー (2) 複合 高度狭窄部位用 ASAHI PTCA Guide Wire Miracle ,800 ASAHI PTCA Guide Wire Miracle BZX PTCAガイドワイヤー 13 ASAHI PTCA Guide Wire Rinato 朝日インテック株式会社 013 経皮的冠動脈形成術用カテーテル用カ イト ワイヤー (1) 一般用 ASAHI PTCA Guide Wire Route , BZX IVR ガイドワイヤー 4 別表 9 のとおり朝日インテック株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (2) 微細血管用 14, BZX 貫通カテーテル1 ASAHI CORSAIR PRO 135cm 朝日インテック株式会社 130 心臓手術用カテーテル (2) 冠動脈狭窄部貫通用カテーテル ASAHI CORSAIR PRO 150cm BZX 旭中空糸型血液透析濾過器 ABH-LA ABH-13LA 旭化成メディカル株式会社 040 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (5) ヘモタ イアフィルター ABH-15LA ,800 2,750 ABH-18LA ABH-22LA ABH-26LA

11 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 31 年 1 月 1 日 23000BZX Sapphire NC 24 バルーンカテーテル 別表 10のとおり オーバスネイチメディカル株式会社 130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術 45,400 用カテーテル 1 一般型 23000BZX PDA 閉鎖セットⅡ ダクトオクルーダー アボットメディカルジャパン株式会社 153 経皮的動脈管閉鎖セット 341, デリバリーシステム BZX FastFrame 創外固定用システム FASTFRAME 創外固定キット ジンマーバイオメット合同会社 076 固定用金属ヒ ン (1) 創外固定器用 1 標準型 BZX Plantar Plateキット CPR インプラントミニスコーピオンマイクロラッソ Arthrex Japan 合同会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (1) 一般スクリュー ( 生体 用合金 Ⅰ) 1 標準型 CPR インプラントミニスコーピオン ,800 5,890 CPR インプラントミニスコーピオンマイクロラッソ 人工靱帯 (1) 固定器具なし 56,600 CPR インプラントバイパー BZX CeVOX プローベⅡ PV ゲティンゲグループ ジャパン株式会社 173 中心静脈血酸素飽和度測定用フ ローフ 24,100 PV PV PV PV PV PV PV PV PV PV PV

12 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 31 年 1 月 1 日 23000BZX Y-Knot RC テープ付 Y-Knot RC テープ付 ジンマーバイオメット合同会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (6) その他のスクリュー 34,100 2 特殊型ア軟骨及び軟部組織用 ⅰ 特殊固定用 アンカー 23000BZX Supera ステント 別表 11のとおり センチュリーメディカル株式会社 133 血管内手術用カテーテル (2) 末梢血管用ステントセット 1 一般型 23000BZX 植込み型補助人工心臓システム HVAD HVAD ポンプキット 日本メドトロニック株式会社 129 補助人工心臓セット (2) 植込型 ( 非拍動流型 ) 1 磁気浮上型 HVAD アクセサリーキット ,000 18,000,000 HVAD 送血用人工血管 HVAD コントローラキット HVAD コントローラ HVAD コントローラ ACアダプタ HVAD アラームアダプタ HVAD コントローラ DCアダプタ HVAD ドライブライン延長ケーブル HVAD サージカルツール HVAD バッテリー BZX エルビア薬剤溶出型末梢血管用ステント 別表 12のとおり ボストン サイエンティフィックジャパン株式会社 133 血管内手術用カテーテル (2) 末梢血管用ステントセット 2 再狭窄抑制型 230AABZX COOK Acrobat2 ガイドワイヤ COOK Acrobat2 ガイドワイヤー Cook Japan 株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材 料 (4) 経鼻法用ワイヤー ,000 18,

13 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 31 年 1 月 1 日 230ADBZX RUSCH 気管切開チューブ RUSCH 気管切開チューブ 2 重管 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用 6,030 チューフ (1) 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ イカ フ上部吸引機能なし ⅱ 二重管 RUSCH 気管切開チューブ 2 重管 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1カフ付 6,030 き気管切開チューフ イカフ上部吸引機能なし ⅱ 二重 管 RUSCH 気管切開チューブ 2 重管 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用 6,030 チューフ (1) 一般型 1カフ付き気管切開チューフ イカフ 上部吸引機能なし ⅱ 二重管

14 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 31 年 1 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 15400BZZ ニプロバイオラインカテーテルキット カテーテルキット NBKS ニプロ株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテル 1 標準型アシンク ルルーメン カテーテルキット NBKS ,820 カテーテルキット NBKS BZZ ニプロシリコーンカテーテルキット シリコーンカテーテルキット IVH-18SM ニプロ株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテル 1 1,820 標準型アシンク ルルーメン 15900BZZ ハナコ ディスポーザブル トルクカテーテル SKC2-65-T-350-2P-SH ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZZ ベニューラS ベニューラ S クリア 20G 32mm 株式会社トップ 020 フ ラスチックカニューレ型静脈内留置針 (1) 標準型 89 ベニューラ S クリア 22G 25mm ベニューラ S クリア 22G 32mm ベニューラ S クリア 24G 19mm ベニューラ S クリア 24G 25mm BZZ キャプディールトランスファーチューブセット キャプディールトランスファーチューブセット テルモ株式会社 051 腹膜透析用接続チューフ 12, BZZ メディキットカテーテルイントロジューサーキット ウルトラハイフローシース 東郷メディキット株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (1) 一般用 2, ウルトラハイフローシース 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (2) 蛇行血 管用 , BZZ クラウンジュンメッシュ クラウンジュンメッシュ 株式会社河野製作所 099 組織代用人工繊維布 (2) ヘルニア修復 胸壁補 強用 1 一般 cm2当たり \ BZZ クラウンジュンフェルト クラウンジュンフェルト 株式会社河野製作所 099 組織代用人工繊維布 (1) 心血管用 1 血管 用フェルト ファフ リック 13 1 cm2当たり \131

15 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 31 年 1 月 1 日 20900BZY バードシルバー TSCトレイ LW 株式会社メディコン 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー 1,690 サ フ ルカテーテル (3) 2 管一般 (Ⅲ) 2 閉鎖式導尿シス LW テム LTW LTW LW 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (3) 2 管一 般 (Ⅲ) 2 閉鎖式導尿システム LW , LTW LTW LW 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー 1,690 サ フ ルカテーテル (3) 2 管一般 (Ⅲ) 2 閉鎖式導尿シス LW テム LTW LTW BZY バードI.C. フォーリートレイB L 株式会社メディコン 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー 633 サ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 2 閉鎖式導尿シス L テム L L L 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一 般 (Ⅱ) 2 閉鎖式導尿システム L L L L 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー 633 サ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 2 閉鎖式導尿シス L テム L L

16 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 31 年 1 月 1 日 20900BZY バードI.C. シルバーフォーリートレイB L 株式会社メディコン 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー 1,690 サ フ ルカテーテル (3) 2 管一般 (Ⅲ) 2 閉鎖式導尿シス L テム L L LT LT LT L 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (3) 2 管一 般 (Ⅲ) 2 閉鎖式導尿システム L , L L LT LT LT L 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー 1,690 サ フ ルカテーテル (3) 2 管一般 (Ⅲ) 2 閉鎖式導尿シス L テム L L LT LT LT BZZ シリンジェクター Ⅰ ISJ6-E0510-IP1-E3006-JC 大研医器株式会社 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3) PCA 型 4,430 ISJ6-E0510-IP1-E3006-JC 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3) PCA 型 4,430 ISJ6-E0510-IP1-E3006-JC 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3) PCA 型 4, BZZ グッドテックカテーテルグッドテックカテーテル 株式会社グッドマン 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,000 15

17 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 31 年 1 月 1 日 21200BZY バードシルバールブリシルフォーリートレイ 66300J 株式会社メディコン 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー 1,690 サ フ ルカテーテル (3) 2 管一般 (Ⅲ) 2 閉鎖式導尿シス 66300J テム 66300J J 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (3) 2 管一 般 (Ⅲ) 2 閉鎖式導尿システム 66300J , J J 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー 1,690 サ フ ルカテーテル (3) 2 管一般 (Ⅲ) 2 閉鎖式導尿システ 66300J ム 66300J BZZ ナデシコ ナデシコ 株式会社ジェイ エム エス 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり , ナデシコ 血管造影用カ イト ワイヤー (2) 微細血管用 14, BZZ JMS 延長チューブ JMS 延長チューブ 株式会社ジェイ エム エス 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 JMS 延長チューブ 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 16

18 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 31 年 1 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21500BZZ00164A01 FINE 人工足関節 距骨コンポーネント 帝人ナカシマメディカル株式会社 067 人工手関節 足関節用材料 (2) 人工足関節 用材料 2 距骨側材料 , BZY ポルジェス尿管ステントⅢ 別表 13のとおり コロプラスト株式会社 035 尿管ステントセット (1) 一般型 1 標準型 15, BZZ キャリー キャリー 株式会社ユー ティー エム 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 39,500 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 21700BZY Niti-S 胆管用ステントアンカバード 別表 14のとおり センチュリーメディカル株式会社 034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 1 永 216,000 久留置型イカハ ーなし 21700BZZ00468A01 血管造影用ガイドワイヤー 血管造影用ガイドワイヤー 株式会社ユー ティー エム 012 血管造影用カ イト ワイヤー (2) 微細血管用 14, ADBZX セイフアクセス輸液キット Z-セイフアクセスユエキセット 日本コヴィディエン株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, BZY インテグラ真皮欠損用グラフト 62021T インテク ラ単層タイフ 5x5cm センチュリーメディカル株式会社 102 真皮欠損用ク ラフト 1cm2当たり \ T インテク ラ単層タイフ 10x12.5cm T インテク ラ単層タイフ 10x25cm

19 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 31 年 1 月 1 日 220ABBZX ウロマックスバルーンカテーテル ウロマックス ウルトラキット 21F/10cm ボストン サイエンティフィックジャパン株 135 尿路拡張用カテーテル (1) 尿管 尿道用 40,700 式会社 ウロマックス ウルトラキット 18F/10cm ウロマックス ウルトラキット 15F/10cm ウロマックス ウルトラキット 21F/6cm ウロマックス ウルトラキット 18F/6cm ウロマックス ウルトラキット 15F/6cm ウロマックス ウルトラキット 12F/6cm ウロマックス ウルトラキット 30F/4cm ウロマックス ウルトラキット 24F/4cm ウロマックス ウルトラキット 21F/4cm ウロマックス ウルトラキット 18F/4cm ウロマックス ウルトラキット 15F/4cm ウロマックス ウルトラキット 12F/4cm ADBZX GB 気管切開チューブ スーパーソフト気管切開チューブ ( カフ無 ) 富士システムズ株式会社 003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用 チューフ (1) 一般型 2 カフなし気管切開チューフ , スーパーソフト気管切開チューブ ( カフ無 ) 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 2 カフ なし気管切開チューフ , スーパーソフト気管切開チューブ ( カフ無 ) 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用 チューフ (1) 一般型 2 カフなし気管切開チューフ ,

20 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 31 年 1 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22100BZX ディスポーザブル胆管ドレナージステントE XB オリンパスメディカルシステムズ株式会社 034 胆道ステントセット (1) 一般型 2 一時留置型ア ステント XB ,950 XB XB XB AABZX ニプロ栄養カテーテル ニプロ栄養カテーテル EN ニプロ株式会社 026 栄養カテーテル (1) 経鼻用 1 一般用 BZX Niti-S 胆管用シリコーンカバードステント BS0804FW-L 両側フレアタイフ センチュリーメディカル株式会社 034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 1 永 久留置型アカハ ーあり BS0805FW-L 両側フレアタイフ ,000 BS0806FW-L 両側フレアタイフ BS0807FW-L 両側フレアタイフ BS0808FW-L 両側フレアタイフ BS1004FW-L 両側フレアタイフ BS1005FW-L 両側フレアタイフ BS1006FW-L 両側フレアタイフ BS1007FW-L 両側フレアタイフ BS1008FW-L 両側フレアタイフ AABZX ニプロフィルターセット STフィルタ STFGP-20BPHV-01-B ニプロ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 STフィルタ STFG-20BRCG STフィルタ STFG-20ZPH STフィルタ STFG-20BPH STフィルタ STFGP-20BPHV-01-B 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 STフィルタ STFG-20BRCG STフィルタ STFG-20ZPH STフィルタ STFG-20BPH AABZX ニプロSTJキット JK(P)-8 オーフ ン ニプロ株式会社 026 栄養カテーテル (2) 腸瘻用 4,470 JK(P)-8(P-W) オーフ ン BZX ナノパスニードルⅡ ナノパスニードルⅡ テルモ株式会社 007 万年筆型注入器用注射針 (2) 超微細型 18 19

21 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 31 年 1 月 1 日 22400BZX キャプディール保護キャップセット キャプディール保護キャップセット テルモ株式会社 001 腹膜透析液交換セット (1) 交換キット 544 キャプディール保護キャップセット 腹膜透析液交換セット (1) 交換キット 544 キャプディール保護キャップセット 腹膜透析液交換セット (1) 交換キット BZX ST2チタンプレート 30565L-1-ST 株式会社ベアーメディック 061 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 64,200 標準ア指骨 頭蓋骨 顔面骨 上下顎骨用 ⅱメッシュ 30565R-1-ST 型 30563L-1-ST R-1-ST L30563L-1-ST L30563R-1-ST L-1-ST R-1-ST L-1-ST R-1-ST S30563L-1-ST S30563R-1-ST BL-1-DC-ST 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 標準エ頭蓋骨閉鎖用 ⅰハ ーホール型 30615BL-1-DC-ST , BL-1-DC-ST BL-1-DC-ST BLW-1-DC-ST

22 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 31 年 1 月 1 日 22600BZX PICO 創傷治療システム PICO 創傷治療システム PICO ドレッシング スミス アンド ネフュー株式会社 159 局所陰圧閉鎖処置用材料 1cm2当たり \ PICO 創傷治療システム PICO ドレッシング 陰圧創傷治療用カートリッジ 19,

23 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 31 年 1 月 1 日 225AABZX シュアプラグAD 輸液セット シュアプラグAD 輸液セット テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, シュアプラグ AD 輸液セット 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, AABZX シュアプラグ AD 延長チューブシュアプラグ AD 延長チューブ テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 シュアプラグ AD 延長チューブ 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 22

24 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 31 年 1 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22800BZI Sorbact フォームドレッシング Sorbact フォームドレッシング S 株式会社メディカルユーアンドエイ 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 創傷用 1 標準型 Sorbact フォームドレッシング M cm2当たり \10 Sorbact フォームドレッシング L Sorbact フォームドレッシング S 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 創傷用 1 標準型 Sorbact フォームドレッシング M cm2当たり \10 Sorbact フォームドレッシング L Sorbact フォームドレッシング S 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 創傷用 1 標準型 Sorbact フォームドレッシング M cm2当たり \10 Sorbact フォームドレッシング L BZX EP 電極シリーズ 5W14(5-20-4/D)C ハナコメディカル株式会社 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電 79,500 気生理学的検査機能付加型 2 冠状静脈洞型 4F10(5-10-5)J28N BZX テロスボタン テロスボタン Sサイズ 株式会社 AimedicMMT 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (6) その他のスクリュー 34,100 2 特殊型ア軟骨及び軟部組織用 ⅰ 特殊固定用 プルアウトボタン アンカー 22900BZX CDH SOLERA 5.5 Perc システム Ti ロッド TI AL ロット V5 フ リヘ ント 35MM メドトロニックソファモアダネック株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 35,900 TI AL ロット V5 フ リヘ ント 40MM TI AL ロット V5 フ リヘ ント 45MM TI AL ロット V5 フ リヘ ント 50MM TI AL ロット V5 フ リヘ ント 55MM TI AL ロット V5 フ リヘ ント 60MM TI AL ロット V5 フ リヘ ント 65MM TI AL ロット V5 フ リヘ ント 70MM TI AL ロット V5 フ リヘ ント 75MM TI AL ロット V5 フ リヘ ント 80MM TI AL ロット V5 フ リヘ ント 85MM TI AL ロット V5 フ リヘ ント 90MM

25 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 31 年 1 月 1 日 22900BZX ニューロガイドワイヤー Ⅰ ASAHI CHIKAI black 200cm 朝日インテック株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (2) 微細血管用 14,200 ASAHI CHIKAI black 200cm Round curve ASAHI CHIKAI black cm Round curve ASAHI CHIKAI black 14 soft tip 180cm Round curve ASAHI CHIKAI black 14 soft tip 200cm Round curve 22900BZX リライアンス 4-フロント SG RELIANCE 4-FRONT ボストン サイエンティフィックジャパン株式会社 植込型除細動器用カテーテル電極 (1) 植込型除細動器用カテーテル電極 ( シンク ル ) 622, BZI Sorbact フォームジェントルボーダー Sorbact FGB(7.5x7.5cm) 株式会社メディカルユーアンドエイ 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 創傷用 1 標準型 Sorbact FGB(10x10cm) cm2当たり \10 Sorbact FGB(15x15cm) Sorbact FGB(7.5x7.5cm) 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 創傷用 1 標準型 Sorbact FGB(10x10cm) cm2当たり \10 Sorbact FGB(15x15cm) Sorbact FGB(7.5x7.5cm) 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 創傷用 1 標準型 Sorbact FGB(10x10cm) cm2当たり \10 Sorbact FGB(15x15cm) BZI Sorbact コンプレス Sorbact コンプレス (7x9cm) 株式会社メディカルユーアンドエイ 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷用 1 標準型 Sorbact コンプレス (4x6cm) Sorbact コンプレス (7x9cm) 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 創傷用 1 標準型 Sorbact コンプレス (4x6cm) Sorbact コンプレス (7x9cm) 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 創傷用 1 標準型 Sorbact コンプレス (4x6cm) cm2当たり \10 1 cm2当たり \10 1 cm2当たり \10 24

26 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 31 年 1 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 23000BZI Sorbact スーパーアブソーブ Sorbact スーパーアブソーブ (10x10cm) 株式会社メディカルユーアンドエイ 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 創傷用 1 標準型 Sorbact スーパーアブソーブ (10x20cm) cm2当たり \10 Sorbact スーパーアブソーブ (20x20cm) Sorbact スーパーアブソーブ (20x30cm) Sorbact スーパーアブソーブ (10x10cm) 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 創傷用 1 標準型 Sorbact スーパーアブソーブ (10x20cm) cm2当たり \10 Sorbact スーパーアブソーブ (20x20cm) Sorbact スーパーアブソーブ (20x30cm) Sorbact スーパーアブソーブ (10x10cm) 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 創傷用 1 標準型 Sorbact スーパーアブソーブ (10x20cm) cm2当たり \10 Sorbact スーパーアブソーブ (20x20cm) Sorbact スーパーアブソーブ (20x30cm) BZI Sorbact ジェルドレッシング Sorbact ジェル (7.5x7.5cm) 株式会社メディカルユーアンドエイ 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 創傷用 2 異形型 Sorbact ジェル (3x15cm) g 当たり \37 Sorbact ジェル (15x20cm) Sorbact ジェル (20x25cm) Sorbact ジェル (7.5x7.5cm) 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 創傷用 2 異形型 Sorbact ジェル (3x15cm) g 当たり \37 Sorbact ジェル (15x20cm) Sorbact ジェル (20x25cm) Sorbact ジェル (7.5x7.5cm) 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 創傷用 2 異形型 Sorbact ジェル (3x15cm) g 当たり \37 Sorbact ジェル (15x20cm) Sorbact ジェル (20x25cm)

27 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 31 年 1 月 1 日 23000BZX Medtronic Azure MRIシリーズ Azure S SR MRI SureScan(W3SR01) 日本メドトロニック株式会社 112 ヘ ースメーカー (1) シンク ルチャンハ 1 標準型 606,000 Azure S DR MRI SureScan(W3DR01) ヘ ースメーカー (4) テ ュアルチャンハ (Ⅳ 型 ) 831, BZX KS クラニアルプレーティングシステム スクリュー 株式会社河野製作所 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (6) その他のスクリュー 3,010 1 標準型ア小型スクリュー ( 頭蓋骨 顔面 上下顎骨 用 )

28 新たな保険適用区分 B2( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ( 機能区分の定義等の変更を伴う )) 保険適用開始年月日 : 平成 31 年 1 月 1 日 22800BZI ROI-C PEEK スパイナルケージ VerteBRIDGE アンカーリングプレート ジンマー バイオメット合同会社 064 脊椎固定用材料 (4) 脊椎スクリュー ( 固定型 ) 63,

29 2. 歯科新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 31 年 1 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 230AFBZX ヴィンテージアートユニバーサル別表 15 のとおり株式会社松風広範囲顎骨支持型補綴用陶材 230AHBZX カボ NOMAD Pro2 カボ NOMAD Pro カボデンタルシステムズジャパン株式会社歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置 デンタル X 線撮影装置 28

30 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 31 年 1 月 1 日 23000BZX ザイブエステティックベース PS Xive ジンジバルフォーマー PS D3.4/GH デンツプライシロナ株式会社 025 暫間装着体 (1) 暫間装着体 (Ⅰ) 6,090 Xive ジンジバルフォーマー PS D3.4/GH Xive ジンジバルフォーマー PS D3.4/GH Xive ジンジバルフォーマー PS D3.4/GH Xive ジンジバルフォーマー PS スリム D3.4/GH2 Xive ジンジバルフォーマー PS スリム D3.4/GH3 Xive ジンジバルフォーマー PS スリム D3.4/GH5 230AHBZX ブリージョ CAD Hブロック ブリージョ CAD Hブロック Sサイズ A1(5 個入 ) デンケン ハイデンタル株式会社 058 CAD/CAM 冠用材料 (2) CAD/CAM 冠用材料 (Ⅱ) ブリージョ CAD Hブロック Sサイズ A2(5 個入 ) ,230 ブリージョ CAD H ブロック S サイズ A3(5 個入 ) ブリージョ CAD Hブロック Sサイズ A3.5(5 個 入 ) ブリージョ CAD Hブロック Mサイズ A1(5 個 入 ) ブリージョ CAD Hブロック Mサイズ A2(5 個 入 ) ブリージョ CAD Hブロック Mサイズ A3(5 個 入 ) ブリージョ CAD Hブロック Mサイズ A3.5(5 個 入 ) ブリージョ CAD Hブロック Lサイズ A1(5 個入 ) ブリージョ CAD H ブロック L サイズ A2(5 個入 ) ブリージョ CAD H ブロック L サイズ A3(5 個入 ) ブリージョ CAD Hブロック Lサイズ A3.5(5 個 入 ) 230AFBZX アルタイルブロック 別表 16のとおり 株式会社クエスト 058 CAD/CAM 冠用材料 (1) CAD/CAM 冠用材料 (Ⅰ) 2,850 29

31 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 31 年 1 月 1 日 219AKBZX クリアティセラミックブラケット ブラケット ( 接着剤なし ) スリーエムジャパン株式会社 004 タ イレクトホ ント 用フ ラケット AABZX トクヤマキュアグレース キュアグレース液 250mL+ 即重レジンクリーナー 株式会社トクヤマデンタル 044 義歯床用アクリリック即時硬化樹脂 ( 液 ) 1mL 当たり \19 キャンペーンセット 23000BZX ザイブ MP アバットメント Xive MPアバットメント PS D3.4/GH デンツプライシロナ株式会社 027 アハ ットメント (1) アハ ットメント (Ⅰ) 13,800 Xive MP アバットメント PS D3.4/GH Xive MP アバットメント PS D3.4/GH Xive MP アバットメント PS D3.4/GH Xive MP アバットメント PS D3.4/GH アハ ットメント (1) アハ ットメント (Ⅰ) 13,800 Xive MP アバットメント PS D3.4/GH Xive MP アバットメント PS D3.4/GH Xive MP アバットメント PS D3.4/GH

32 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 31 年 1 月 1 日 23000BZX ザイブエステティックベース PS Xive エステティックベースPS ストレート /A デンツプライシロナ株式会社 027 アハ ットメント (1) アハ ットメント (Ⅰ) 13,800 D3.4/GH1 Xive エステティックベースPS ストレート /A D3.4/GH2 Xive エステティックベースPS ストレート /A D3.4/GH3 Xive エステティックベースPS ストレート /A D3.4/GH5 Xive エステティックベースPS アングルド (15 ) D3.4/GH1 Xive エステティックベースPS アングルド (15 ) D3.4/GH2 Xive エステティックベースPS アングルド (15 ) D3.4/GH3 Xive エステティックベースPS アングルド (15 ) D3.4/GH5 Xive エステティックベースPS ストレート /A アハ ットメント (1) アハ ットメント (Ⅰ) 13,800 D3.4/GH1 Xive エステティックベースPS ストレート /A D3.4/GH2 Xive エステティックベースPS ストレート /A D3.4/GH3 Xive エステティックベースPS ストレート /A D3.4/GH5 Xive エステティックベースPS アングルド (15 ) D3.4/GH1 Xive エステティックベースPS アングルド (15 ) D3.4/GH2 Xive エステティックベースPS アングルド (15 ) D3.4/GH3 Xive エステティックベースPS アングルド (15 ) D3.4/GH

33 別表 1 別表 2 製品名製品コード製品コード製品コード製品コード製品名製品コード Aktis トーリック シュアーフューザー A SFS-3-15(P) シュアーフューザー A SFS (P) シュアーフューザー A カヘンシキ SMA (P) シュアーフューザー A カヘンシキ SMA (P) シュアーフューザー A SFS-1001W(NC) シュアーフューザー A SFS-05-10(P) シュアーフューザー A SFS-1036HR-NCC シュアーフューザー A SFS-1036HRNCL シュアーフューザー A SFS P NCC シュアーフューザー A SFS P Y シュアーフューザー A SMA (P) シュアーフューザー A SFS GH シュアーフューザー A SFS-5-25 NCC シュアーフューザー A PCAM P/ シュアーフューザー A PCAM P/ シュアーフューザー A PCAM P/ シュアーフューザー A PCAS-1001DP/3060BS シュアーフューザー A PCAS-05-10P/ シュアーフューザー A PCAS-05-10P/ シュアーフューザー A PCAS-2-30P/ シュアーフューザー A PCAS-1036HR/3060L シュアーフューザー A PCAS-0501DP/ シュアーフューザー A PCAS-0501DP/ シュアーフューザー A PCAS-1003DP/ シュアーフューザー A PCAS P/ 別表 製品名 製品コード シュアーフューザー A SFS-3-15(P) シュアーフューザー A SFS (P) シュアーフューザー A カヘンシキ SMA (P) シュアーフューザー A カヘンシキ SMA (P) シュアーフューザー A SFS-1001W(NC) シュアーフューザー A SFS-05-10(P) シュアーフューザー A SFS-1036HR-NCC シュアーフューザー A SFS-1036HRNCL シュアーフューザー A SFS P NCC シュアーフューザー A SFS P Y シュアーフューザー A SMA (P) シュアーフューザー A SFS GH シュアーフューザー A SFS-5-25 NCC シュアーフューザー A PCAM P/ シュアーフューザー A PCAM P/ シュアーフューザー A PCAM P/ シュアーフューザー A PCAS-1001DP/3060BS シュアーフューザー A PCAS-05-10P/ シュアーフューザー A PCAS-05-10P/ シュアーフューザー A PCAS-2-30P/ シュアーフューザー A PCAS-1036HR/3060L シュアーフューザー A PCAS-0501DP/ シュアーフューザー A PCAS-0501DP/ シュアーフューザー A PCAS-1003DP/ シュアーフューザー A PCAS P/ 別表 製品名 製品コード シュアーフューザー A SFS-3-15(P) シュアーフューザー A SFS (P) シュアーフューザー A カヘンシキ SMA (P) シュアーフューザー A カヘンシキ SMA (P) シュアーフューザー A SFS-1001W(NC) シュアーフューザー A SFS-05-10(P) シュアーフューザー A SFS-1036HR-NCC シュアーフューザー A SFS-1036HRNCL シュアーフューザー A SFS P NCC シュアーフューザー A SFS P Y シュアーフューザー A SMA (P) シュアーフューザー A SFS GH シュアーフューザー A SFS-5-25 NCC シュアーフューザー A PCAM P/ シュアーフューザー A PCAM P/ シュアーフューザー A PCAM P/ シュアーフューザー A PCAS-1001DP/3060BS シュアーフューザー A PCAS-05-10P/ シュアーフューザー A PCAS-05-10P/ シュアーフューザー A PCAS-2-30P/ シュアーフューザー A PCAS-1036HR/3060L シュアーフューザー A PCAS-0501DP/ シュアーフューザー A PCAS-0501DP/ シュアーフューザー A PCAS-1003DP/ シュアーフューザー A PCAS P/

34 別表 5 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D ZCT D

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