離島研修での褥瘡処置について

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たみえおなか
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1 褥瘡処置について沖永良部徳洲会病院初期研修医千葉西総合病院研修医 2 年次小山右文

2 症例 60 歳男性主訴意識障害現病歴独居右麻痺あり訪問介護介入中の方 26 年 3 月意識状態が普段より悪く来院し CT を撮影した所視床出血が見つかり入院となった既往歴脳梗塞糖尿病

3 入院後入院後意識は改善しリハビリで症状は安定したその後誤嚥性肺炎に繰り返し罹患しまた社会的問題もあったため入院は長期化した 26 年 5 月糖尿病栄養不良などの背景もあり仙骨部に 3cm 5cm の褥瘡が発生した

4 褥瘡とは褥瘡 (pressure ulcer) 持続的な圧迫によって組織の血流が減少消失し虚血状態低酸素状態になって組織の壊死が起こった状態です

5 褥瘡の評価方法 DESIGN+P Depth( 深さ ) Exclude( 浸出液 ) Size( 大きさ ) Inflammation/Infection( 炎症 / 感染 ) Granulation tissue( 肉芽組織 ) Necrosis tissue( 壊死組織 ) Pocket

6 カルテ番号 ( ) DESIGN-R 褥瘡経過評価用患者氏名 ( ) 月日 / / / / / / Depth 深さ創内の一番深い部分で評価し改善に伴い創底が浅くなった場合これと相応の深さとして評価する 0 皮膚損傷発赤なし d 1 持続する発赤 3 皮下組織までの損傷 4 皮下組織を越える損傷 D 5 関節腔体腔に至る損傷 2 真皮までの損傷 U 深さ判定が不能の場合 Exudate 滲出液 0 なし e 1 少量 : 毎日のドレッシング交換を要しない 3 中等量 :1 日 1 回のドレッシング交換を要する E 6 多量 :1 日 2 回以上のドレッシング交換を要する Size 大きさ皮膚損傷範囲を測定 :[ 長径 (cm) 長径と直交する最大径 (cm)] *3 0 皮膚損傷なし 3 4 未満 s 6 4 以上 16 未満 8 16 以上 36 未満 9 36 以上 64 未満以上 100 未満 S 以上 Inflammation/Infection 炎症 / 感染 i 0 局所の炎症徴候なし 3 局所の明らかな感染徴候あり ( 炎症徴候膿悪臭など ) I 1 局所の炎症徴候あり ( 創周囲の発赤腫脹熱感疼痛 ) 9 全身的影響あり ( 発熱など ) Granulation 肉芽組織 0 治癒あるいは創が浅いため肉芽形成の評価ができない 4 良性肉芽が創面の10% 以上 50% 未満を占める g 1 良性肉芽が創面の90% 以上を占める G 5 良性肉芽が創面の10% 未満を占める 3 良性肉芽が創面の50% 以上 90% 未満を占める 6 良性肉芽が全く形成されていない Necrotic tissue 壊死組織混在している場合は全体的に多い病態をもって評価する n 0 壊死組織なし 3 柔らかい壊死組織あり N 6 硬く厚い密着した壊死組織あり *1 Pocket ポケット毎回同じ体位でポケット全周 ( 潰瘍面も含め )[ 長径 (cm) 短径 (cm)] から潰瘍の大きさを差し引いたもの 6 4 未満 p 0 ポケットなし 9 4 以上 16 未満 P 以上 36 未満以上部位 [ 仙骨部坐骨部大転子部踵骨部その他 ( )] 合計 *2 *1 : 短径とは長径と直交する最大径である日本褥瘡学会 /2013 *2 : 深さ (Depth:d.D) の得点は合計には加えない *3 : 持続する発赤の場合も皮膚損傷に準じて評価する

7 褥瘡の分類について右記のように 4 期に分けて分類される

8 褥瘡の治療法黒色期 ~ 黄色期の治療まずは肉芽が形成される環境を整える事が必要壊死組織の除去 ( デブリドマン ) を行う赤色期白色期の治療創部の湿潤環境保持を行い肉芽組織ができるように上皮化を促す環境を整える

9 褥瘡 (pressure ulcer) の治療法外用薬 ( ワセリンゲーベン軟膏 ) 適度な湿潤環境を保つドレッシング材創傷の湿潤環境を保ち浸出液を吸収する外科的治療壊死組織除去ポケットの切開切除ラップ療法陰圧閉鎖療法

10 褥瘡 (pressure ulcer) の治療法外用薬 ( ワセリンゲーベン軟膏 ) 適度な湿潤環境を保つドレッシング材創傷の湿潤環境を保ち浸出液を吸収する外科的治療壊死組織除去ポケットの切開切除ラップ療法陰圧閉鎖療法

11 陰圧閉鎖療法とは陰圧閉鎖療法 (NPWT) の定義 NPWTとは創傷を密閉し持続的陰圧を加えることにより創傷治癒を促進させる物理療法

12 陰圧閉鎖療法の作用機序作用機序 1 創収縮の促進 2 過剰な浸出液の除去と浮腫の軽減 3 創傷血液量の増加 4 細菌浸出液の除去による炎症の軽減 5 細胞組織に体する物理的刺激

13 陰圧閉鎖療法とは吸引により陰圧状態を保ち肉芽形成を促進する

14 1 被覆材を傷の形状に合わせて当てる 2 透明フィルムで密封する 3 ドレナージ管を透明フィルムに開けた穴を通して接続する 4 ドレナージ管は吸引源に接続され開いた傷を閉じるように調整される

15 陰圧閉鎖療法の歴史キネティックコンセプト社による陰圧閉鎖療法 (VAC) が有名 1995 年に商品化された 2009 年 11 月日本でも認可され 2010 年 4 月からは保険の適用が可能となった

NPWT のエビデンスに基づく症例が 3 分野に分かれて出版された Feb 2011:Acute and Traumatic Wounds published as a supplement to injury 42(2011)S1-S12 外傷 & 再建術 Sept 2011:Treatment Variables Published as a supplement to

16 NPWT のエビデンスに基づく症例が 3 分野に分かれて出版された Feb 2011:Acute and Traumatic Wounds published as a supplement to injury 42(2011)S1-S12 外傷 & 再建術 Sept 2011:Treatment Variables Published as a supplement to the Journal of Plastic,Reconstructive and Aesthetic Surgery (2011)64 S1-S16 陰圧値フィラーコンタクトレイヤーの選択 Dec 2011:Chronic Wounds published as a supplement to be the Journal of Tissue Viability 慢性創傷

17 陰圧閉鎖療法のその他の利点浸出液が多い創では粘着性フィルムはすぐに剥離してしまうので, 使用ができなかった陰圧閉鎖療法では浸出液は強制的にドレナージされるので 1 週間も貼りっぱなしにすることができる軟膏を使わなくてすむ

18 褥瘡の経過洗浄 + ゲーベンクリームで治療を開始だが効果はみられず褥瘡は徐々に大きくなっていった 5/ / /1 から陰圧閉鎖療法開始 10/ 単位 (cm)

19 DESIGN では (10/1 治療開始 ) 日程点数 4 月 27 日 11 点 6 月 15 日 31 点 6 月 22 日 44 点 11 月 4 日 25 点 11 月 11 日 25 点

20 炎症反応の変化 10 月 1 日から陰圧閉鎖療法開始 CRP WBC 9 月 2 日月 8 日月 7 日月 12 日

21 陰圧閉鎖療法使用後の変化 7/5 11cm 5cm 11/11 5cm 2cm

22 陰圧負荷の道具 10/1 10/31 は機材がないためドレーバッグにて陰圧を負荷し 37mmHg にて陰圧負荷を行った smith and nephew 社の RENASYS をレンタルし 125mmHg という高い圧で陰圧を負荷する事が可能になった 37mmHg 125mmHg

23 陰圧閉鎖療法が保険で算定される疾患外傷性裂開創外科手術後離開創四肢切断端開放創デブリードマン後皮膚欠損創

24 急性期の創傷から慢性期の創傷まで使用可能糖尿病性潰瘍外傷による創傷

25 他の治療法との比較ラップ療法陰圧閉鎖療法ドレッシングラップ粘着性フィルムガーゼ創の圧迫圧迫しない陰圧圧迫する浸出液自然にドレナージされる強制的にドレナージ処置の回数毎日 1 回 / 週毎日特別な器具不要必要高価不要従来の治療法創内に閉じ込められる

26 創傷閉鎖日数の臨床成績疾患分類既存対照群 n(41) 陰圧閉鎖 n(26) 閉鎖日数 n 閉鎖日数 n 外傷性裂開層縫合後融解層 33.4 日日日日 8 皮膚欠損層 67.8 日日 6 四肢切断層 70.6 日日 5

27 陰圧閉鎖療法のまとめ長所ドレッシングの交換回数が激減する早期の肉芽形成を促進し治療期間が短縮する短所専用の機械が必要である移動時に機械の持ち運びが必要ただ QOL を低下させる程ではない

28 離島研修にて今回の陰圧閉鎖療法は始まりは当院の後期研修医が始めたものである今後も陰圧閉鎖療法を継続してもらいたいとういう事で器具の購入を依頼した

29 ご清聴ありがとうございました

Microsoft PowerPoint _140316褥瘡のケア_講義.pptx

Microsoft PowerPoint _140316褥瘡のケア_講義.pptx 在宅医療推進のための地域における多職種連携研修会褥瘡 ( じょくそう ) のケア領域別セッション褥瘡 1 褥瘡ケアはおもしろい褥瘡のイメージ治らない臭い汚い便まみれよくわからない看護師さん皮膚科医まかせきちんと手を加えれば治っていく環境調整褥瘡は全身の状態を表出したもの医師の役割を果たす評価を継続する適切な治療介入必要な医療材料薬剤の処方 2 まずは褥瘡予防から