通知 別紙「保険適用一覧表」 (2)
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- そうりん かむら
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1 保医発 1130 第 7 号平成 29 年 11 月 30 日 地方厚生 ( 支 ) 局医療課長都道府県民生主管部 ( 局 ) 国民健康保険主管課 ( 部 ) 長都道府県後期高齢者医療主管部 ( 局 ) 後期高齢者医療主管課 ( 部 ) 長 殿 厚生労働省保険局医療課長 ( 公印省略 ) 厚生労働省保険局歯科医療管理官 ( 公印省略 ) 医療機器の保険適用について 標記について 別紙のとおり平成 29 年 12 月 1 日から新たに保険適用とするので通知する 本通知別紙中 承認番号又は認証番号とは 薬事法等の一部を改正する法律 ( 平成 25 年法律第 84 号 ) 第 1 条の規定による改正前の薬事法 ( 昭和 35 年法律第 145 号 ) 又は医薬品 医療機器等の品質 有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すものとする
2 1. 医科新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 12 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 227ABBZX コーワ nonmyd 8s コーワ nonmyd 8s 興和株式会社眼底カメラ (Ⅰ) 227ADBZX CO 2 センサキット TG-980 シリーズ CO 2 センサキット TG-980 シリーズ 日本光電工業株式会社モニタ 22900BZX アキュソン S2000e アキュソン S2000e シーメンスヘルスケア株式会社超音波検査装置 (Ⅱ) 22900BZX アコマ人工呼吸器 ART-300 アコマ人工呼吸器 ART アコマ医科工業株式会社人工呼吸器 BZX 超音波診断装置 ARIETTA E70 超音波診断装置 ARIETTA E 株式会社日立製作所超音波検査装置 (Ⅱ) 229AABZX MAGNETOM ヴィーダ MAGNETOM ヴィーダシーメンスヘルスケア株式会社 MRI 装置 229AABZX 朝日デジタル FPD DRT シリーズ EVS 朝日レントゲン工業株式会社デジタル撮影装置 EVS 2430G ABBZX パルスオキシメータ SAT-1200 Oxypal s パルスオキシメータ オータックス株式会社パルスオキシメータ AFBZI キューブスキャン BioCon-900 キューブスキャン BioCon 株式会社ジェイ シー ティ超音波検査装置 (Ⅴ) AFBZI キューブスキャン BioCon 超音波検査装置 (Ⅰ) ABBZX 鼻咽喉ビデオスコープ OLYMPUS ENF-VT3 鼻咽喉ビデオスコープ OLYMPUS ENF-VT オリンパスメディカルシステムズ株式会社内視鏡 229AFBZX エアウォークウィズ AW-110 エアウォークウィズ AW 株式会社メトラン酸素供給装置 (Ⅰ) ( 別紙 ) 1
3 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 12 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 21300BZY ザビーナ Savina ドレーゲル メディカルジャパン株式会社人工呼吸器 Savina AABZX オージェソリオシリーズ AUGE SOLIO Z CMF 朝日レントゲン工業株式会社 CT 撮影装置 AUGE SOLIO ZZ CMF AABZX AUGE SOLIO Z CMF 診断用 X 線装置 AUGE SOLIO ZZ CMF ABBZX ABBZX EVIS EXERA I I I 上部消化管汎用ビデオスコー EVIS EXERA I I I 上部消化管汎用ビデオスコープ OLYMPUS GIF-H190 プ OLYMPUS GIF-H190 EVIS EXERA I I I 大腸ビデオスコープ OLYMP EVIS EXERA I I I 大腸ビデオスコープ OLYMP US PCF-H190D シリーズ US PCF-H190DL EVIS EXERA I I I 大腸ビデオスコープ OLYMP US PCF-H190DI オリンパスメディカルシステムズ株式会社内視鏡 オリンパスメディカルシステムズ株式会社内視鏡
4 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 12 月 01 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21100BZZ00076A02 CXカテーテルⅢ CXカテーテルⅢ シルックス株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZX00902A04 Kasugai~ 鎹 ~ GR 株式会社カタリメディック 078 人工骨 (1) 汎用型 2 吸収型ア顆粒 フィラー 1g 当たり \13,300 GR GR GR GR GR GR GR BZX00902A04 BL 人工骨 (1) 汎用型 2 吸収型イ多孔体 ⅰ 一 般型 BL mL 当たり \14,400 BL BL BL PS PS PS PS PS PS PS PS PS PS PS PS PS BZX PEPA ダイアライザー FDY FDY 日機装株式会社 006 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含 む ) (1) タ イアライサ ー 1 Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) FDY BZX FDY 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含 む ) (1) タ イアライサ ー 2 Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) 1,590 1,530 3
5 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 12 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22400BZX PEPA ダイアライザー FDY FDY 日機装株式会社 006 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含 む ) (1) タ イアライサ ー 2 Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) FDY 償還価格 1,530 FDY BZX FDY 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 1 Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) FDY BZX FDY 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 2 Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) FDY ,590 1,530 FDY FDY BZX FDY 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 1 Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) FDY BZX FDY 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含 む ) (1) タ イアライサ ー 2 Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) FDY ,590 1,530 FDY FDY BZX00021A04 Kasugai~ 鎹 ~Solid 60GR 株式会社カタリメディック 078 人工骨 (1) 汎用型 2 吸収型ア顆粒 フィラー 1g 当たり \13,300 60GR GR GR GR GR GR GR GR GR BB BB BB BB BB BB
6 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 12 月 01 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22500BZX00021A04 Kasugai~ 鎹 ~Solid 60BB 株式会社カタリメディック 078 人工骨 (1) 汎用型 2 吸収型ア顆粒 フィラー 1g 当たり \13, BZX00021A04 60BL 人工骨 (1) 汎用型 2 吸収型イ多孔体 ⅰ 一 般型 60BL mL 当たり \14,400 60BL BL BL PS PS PS PS PS PS PS PS PS PS BZX00021A04 60CP 人工骨 (2) 専用型 7 肋骨 胸骨 四肢骨用 30,100 60CP CP BZX サンエープレートシステム滅菌 S サンエー精工株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 標準ア指骨 頭蓋骨 顔面骨 上下顎骨用 ⅱ メッシュ型 S , S S S S S S S S S
7 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 12 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22600BZX サンエープレートシステム滅菌 S サンエー精工株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 標準ア指骨 頭蓋骨 顔面骨 上下顎骨用 ⅱ メッシュ型 S 償還価格 69, S S S S S S BZX PEPA ダイアライザー FDX FDX 日機装株式会社 006 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含 む ) (1) タ イアライサ ー 1 Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) FDX ,590 FDX BZX FDX 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含 む ) (1) タ イアライサ ー 2 Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) FDX ,530 FDX BZX FDX 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 1 Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) FDX ,590 FDX BZX FDX 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 2 Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) FDX ,530 FDX BZX FDX 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含 む ) (1) タ イアライサ ー 1 Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) FDX ,590 FDX BZX FDX 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含 む ) (1) タ イアライサ ー 2 Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) FDX ,530 FDX BZX PV コンビネーションカテーテル CA PN 大正医科器械株式会社 169 血管造影用圧センサー付材料 (2) 血管造影用圧 センサー付カテーテル CA PN ,000 CA PL CA PL
8 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 12 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22800BZX PV コンビネーションカテーテル CA PL 大正医科器械株式会社 169 血管造影用圧センサー付材料 (2) 血管造影用圧 センサー付カテーテル 22900BZI Diamondback 360 Coronary Orbital Atherec ViperWire Advance コロナリーガイドワイヤー ヴォーバル テクノロジーズ株式会社 013 経皮的冠動脈形成術用カテーテル用カ イト ワイヤー tomy System マイクロクラウン (1) 一般用 22900BZX メイラ下肢ロッキングプレートシステム ( 滅菌 ) 別表 1のとおり メイラ株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (1) 一般スクリュー ( 生体用 合金 Ⅰ) 1 標準型 22900BZX 別表 2のとおり 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体用 合金 Ⅰ) 1 標準型 22900BZX メイラ下肢ロッキングプレートシステム 別表 3のとおり メイラ株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (1) 一般スクリュー ( 生体用 合金 Ⅰ) 1 標準型 22900BZX 別表 4のとおり 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体用 合金 Ⅰ) 1 標準型 22900BZX Apollo PTCA バルーンカテーテル 別表 5のとおり ハナコメディカル株式会社 130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術 用カテーテル 1 一般型 22900BZX Artimes PTCA バルーンカテーテル 別表 6のとおり ハナコメディカル株式会社 130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術 用カテーテル 1 一般型 22900BZX カネカ電極カテーテル PULSCOUTER 株式会社カネカ 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気 生理学的検査機能付加型 1 標準型 償還価格 154,000 15,400 5,970 77,500 5,970 77,500 59,200 59,200 61, BZX PULSCOUTER 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気 生理学的検査機能付加型 2 冠状静脈洞型 , BZX PULSCOUTER 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 3 房室弁輪部型 BZX 旭ビタブレンVPS-VA VPS-13VA 旭化成メディカル株式会社 006 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含 む ) (1) タ イアライサ ー 5 Ⅱa 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) 22900BZX VPS-15VA 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含 む ) (1) タ イアライサ ー 6 Ⅱa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) VPS-18VA ,000 1,600 1,670 VPS-21VA BZX VPS-13VA 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 5 Ⅱa 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) 22900BZX VPS-15VA 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 6 Ⅱa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) VPS-18VA ,600 1,670 VPS-21VA BZX VPS-13VA 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 5 Ⅱa 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) 22900BZX VPS-15VA 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含 む ) (1) タ イアライサ ー 6 Ⅱa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) VPS-18VA ,600 1,670 7
9 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 12 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22900BZX 旭ビタブレンVPS-VA VPS-21VA 旭化成メディカル株式会社 011 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含 1,670 む ) (1) タ イアライサ ー 6 Ⅱa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) 22900BZX ST-Sliding PTCA バルーンカテーテル 別表 7のとおり 株式会社グッドマン 130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術 59,200 用カテーテル 1 一般型 22900BZX VuePoint Ⅱ OCT フィクセイションシステム VPⅡ 6mm ラミナフック & セットスクリュー ( 滅 ニューベイシブジャパン株式会社 064 脊椎固定用材料 (4) 椎体フック 68,900 菌 ) VPⅡ 8mm ラミナフック & セットスクリュー ( 滅 菌 ) VPⅡ 10mm ラミナフック & セットスクリュー ( 滅 菌 ) 22900BZX VPⅡ 4.5mm x 6mm コーティカル OC スク 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 固定型 ) 63,400 リュー ( 滅菌 ) VPⅡ 4.5mm x 8mm コーティカル OC スク リュー ( 滅菌 ) VPⅡ 4.5mm x 10mm コーティカル OC スク リュー ( 滅菌 ) VPⅡ 4.5mm x 12mm コーティカル OC スク リュー ( 滅菌 ) VPⅡ 4.5mm x 14mm コーティカル OC スク リュー ( 滅菌 ) VPⅡ 4.5mm x 16mm コーティカル OC スク リュー ( 滅菌 ) VPⅡ 4.5mm x 18mm コーティカル OC スク リュー ( 滅菌 ) VPⅡ 4.5mm x 20mm コーティカル OC スク リュー ( 滅菌 ) VPⅡ 5.0mm x 6mm コーティカル OC スク リュー ( 滅菌 ) VPⅡ 5.0mm x 8mm コーティカル OC スク リュー ( 滅菌 ) VPⅡ 5.0mm x 10mm コーティカル OC スク リュー ( 滅菌 ) VPⅡ 5.0mm x 12mm コーティカル OC スク リュー ( 滅菌 ) VPⅡ 5.0mm x 14mm コーティカル OC スク リュー ( 滅菌 ) VPⅡ 5.0mm x 16mm コーティカル OC スク リュー ( 滅菌 ) VPⅡ 5.0mm x 18mm コーティカル OC スク リュー ( 滅菌 ) VPⅡ 5.0mm x 20mm コーティカル OC スク リュー ( 滅菌 ) 22900BZX 別表 8のとおり 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 100, BZX VPⅡ 11mm x 0 ラテラルオフセットコネク 脊椎固定用材料 (8) 脊椎コネクター 44,000 ター ( 滅菌 ) VPⅡ 15mm x 0 ラテラルオフセットコネク ター ( 滅菌 ) VPⅡ 20mm x 0 ラテラルオフセットコネク ター ( 滅菌 ) VPⅡ 25mm x 0 ラテラルオフセットコネク ター ( 滅菌 ) VPⅡ 30mm x 45 ラテラルオフセットコネク ター ( 滅菌 ) VPⅡ 30mm x 35 ラテラルオフセットコネク ター ( 滅菌 ) VPⅡ 30mm x 55 ラテラルオフセットコネク ター ( 滅菌 ) VPⅡ 30mm x 65 ラテラルオフセットコネクター ( 滅菌 ) VPⅡ mm インラインロッドコネクター ( 滅菌 ) 8
10 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 12 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22900BZX VuePoint Ⅱ OCT フィクセイションシステム VPⅡ mm インラインロッドコネクター ニューベイシブジャパン株式会社 064 脊椎固定用材料 (8) 脊椎コネクター 44,000 ( 滅菌 ) VPⅡ 3.5mm-3.5mm オフセットロッドコネク ター ( 滅菌 ) VPⅡ 3.5mm-5.5mm アジャスタブルオフ セットロッドコネクター ( 滅菌 ) VPⅡ アイレット OC コネクター ( 滅菌 ) VPⅡ エクストラロッドコネクター & セットスク リュー ( 滅菌 ) 22900BZX VPⅡ 26mm フィックスドクロスコネクター ( 滅菌 ) 脊椎固定用材料 (9) トランスハ ース固定器 65,500 VPⅡ 28mm フィックスドクロスコネクター ( 滅菌 ) VPⅡ 30mm フィックスドクロスコネクター ( 滅菌 ) VPⅡ 32mm フィックスドクロスコネクター ( 滅菌 ) VPⅡ 34mm フィックスドクロスコネクター ( 滅菌 ) VPⅡ 36mm フィックスドクロスコネクター ( 滅菌 ) VPⅡ 38mm フィックスドクロスコネクター ( 滅菌 ) VPⅡ クロスコネクターアジャスタブルチューリッ プ ( 滅菌 ) 22900BZX JOURNEY Ⅱ CR CoCr フェモラル JOURNEY Ⅱ CR フェモラル スミス アンド ネフュー株式会社 058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 2 全置換用材料 ( 間接固定型 ) ア標準型 ,
11 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 12 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22900BZX RIGIXプレートシステム 別表 9のとおり HOYA Technosurgical 株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (1) 一般スクリュー ( 生体用 5,970 合金 Ⅰ) 1 標準型 22900BZX 別表 10のとおり 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (4) 中空スクリュー S 18, BZX RIGIXプレート TypeH 左 3 穴 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体用 合金 Ⅰ) 1 標準型 RIGIXプレート TypeH 左 3 穴 ,500 RIGIXプレート TypeH 左 3 穴 RIGIXプレート TypeH 左 4 穴 RIGIXプレート TypeH 左 4 穴 RIGIXプレート TypeH 左 4 穴 RIGIXプレート TypeH 右 3 穴 RIGIXプレート TypeH 右 3 穴 RIGIXプレート TypeH 右 3 穴 RIGIXプレート TypeH 右 4 穴 RIGIXプレート TypeH 右 4 穴 RIGIXプレート TypeH 右 4 穴 RIGIXプレート TypeS 左 3 穴 RIGIXプレート TypeS 左 3 穴 RIGIXプレート TypeS 左 4 穴 RIGIXプレート TypeS 右 3 穴 RIGIXプレート TypeS 右 3 穴 RIGIXプレート TypeS 右 4 穴 BZX m-cage SR システム m-cage SR 株式会社アムテック 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体用 159, BZX YOGA マイクロカテーテル YOGA ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり YOGA 24XB ,800 10
12 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 12 月 01 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22900BZX TM-400 ケージ別表 11のとおりジンマー バイオメット合同会社 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体用 159, BZX MDM ウルナプレートシステム 別表 12のとおり 株式会社日本エム ディ エム 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (1) 一般スクリュー ( 生体用合金 Ⅰ) 1 標準型 22900BZX ディスタルウルナプレート 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体用 合金 Ⅰ) 1 標準型 ,970 77, BZX AVM 用マイクロクリップ滅菌済み AVM 用マイクロクリップ滅菌済み ビー ブラウンエースクラップ株式会社 083 脳動静脈奇形手術用等クリッフ (2) ハ ネ型 6, BZX Reform システム 別表 13のとおり ミズホ株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 35, BZX 別表 14のとおり 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 100, BZX Reformクロスリンクコネクター 30mm 脊椎固定用材料 (9) トランスハ ース固定器 65,500 Reformクロスリンクコネクター 32mm Reformクロスリンクコネクター 35mm Reformクロスリンクコネクター 40mm Reformクロスリンクコネクター 48mm Reformクロスリンクコネクター 66mm BZX フレキシンPTFEグラフト 別表 15のとおり ゲティンググループ ジャパン株式会社 134 人工血管 (1) 永久留置型 2 小血管用エ特殊 1cm当たり \3,040 型 ⅰ 外部サホ ートあり 22900BZX AFNT11 ケージシステム AF11 ケージD6XL11MM 株式会社オーミック 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体用 159,000 AF11 ケージD7XL11MM AF11 ケージD8XL11MM AF11 ケージD9XL11MM AF11 ケージD10XL11MM AF11 ケージD11XL11MM AF11 ケージD12XL11MM AF11 ケージD6XL12MM AF11 ケージD7XL12MM AF11 ケージD8XL12MM
13 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 12 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22900BZX AFNT11 ケージシステム AF11 ケージD9XL12MM 株式会社オーミック 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体用 159,000 AF11 ケージD10XL12MM AF11 ケージD11XL12MM AF11 ケージD12XL12MM BZX PTCA バルーンカテーテル GM102 別表 16のとおり 株式会社グッドマン 130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術用カテーテル 1 一般型 22900BZX VACCESS PTAバルーンカテーテル VA 株式会社メディコン 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 1 一般型ア標準型 VA ,200 46,600 VA VA BZX Claria MRI CRT-D シリーズ Claria MRI Quad CRT-D (IS4/DF4) 日本メドトロニック株式会社 144 両室ヘ ーシンク 機能付き植込型除細動器 (2) 4 極用 3 自動調整機能付き 22900BZX Niti-S 胆管用ステントコンビⅡ 別表 17のとおり センチュリーメディカル株式会社 034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 1 永久 留置型アカハ ーあり 22900BZX Vanguard ROCC インターロックシステム VANGUARD ROCC インターロックフェモラル ジンマー バイオメット合同会社 058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 2 全置 換用材料 ( 間接固定型 ) ア標準型 ,620, , , BZX VANGUARD ROCC インターロックトレイ 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 2 全置換 用材料 ( 間接固定型 ) ,000 12
14 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 12 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22900BZX Vanguard ROCC インターロックシステム VANGUARD ROCC インターロックトレイ ジンマー バイオメット合同会社 058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 2 全置換 用材料 ( 間接固定型 ) 償還価格 147, BZX リングピン (γ 線滅菌品 ) ケーブル 帝人ナカシマメディカル株式会社 075 固定用金属線 (1) 金属線 2 ケーフ ル 40, BZX ピン 固定用金属ヒ ン (2) 一般用 2 リンク 型 BZX SPEEDTRAPグラフトプレパレーションシステム SPEEDTRAP Graft Prep System ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 077 人工靱帯 (1) 固定器具なし 56, BZX BZX COOK Zenith Alpha 胸部エンドバスキュラーグラフト 別表 18のとおり Cook Japan 株式会社 146 大動脈用ステントク ラフト (3) 胸部大動脈用ステントク ラフト ( メイン部分 ) 1 標準型 COOK Zenith Alpha 胸部エンドバスキュラーグ 大動脈用ステントク ラフト (4) 胸部大動脈用ステントク ラフト ラフト ( 補助部分 ) ,400, ,000 13
15 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 12 月 01 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 14700BZZ インシュレットインシュレット 株式会社ジェイ エム エス 001 インスリン製剤等注射用テ ィスホ ーサ フ ル注射器 BZZ ハナコ ディスポーザブル リードワイヤー PF3J-3T ST ハナコメディカル株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (4) カ イト ワイヤー 2,410 PF1J-3T ST PFS-3T ST BZZ PF3J-3T ST 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (3) カ イト ワイヤー PF1J-3T ST ,410 PFS-3T ST BZZ トリアセテートホローファイバーダイアライザー FB-110U β eco bc ニプロ株式会社 006 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 1 Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) 20200BZZ FB-150U β eco bc 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含 む ) (1) タ イアライサ ー 2 Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) FB-190U β eco bc ,590 1,530 FB-210U β eco bc BZZ FB-110U β eco bc 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 1 Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) 20200BZZ FB-150U β eco bc 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 2 Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) FB-190U β eco bc ,590 1,530 FB-210U β eco bc BZZ FB-110U β eco bc 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 1 Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) 20200BZZ FB-150U β eco bc 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含 む ) (1) タ イアライサ ー 2 Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) FB-190U β eco bc ,590 1,530 FB-210U β eco bc BZZ 血管造影用カテーテル 血管造影用カテーテル フォルテグロウメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,
16 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 12 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 20300BZZ 血管造影用カテーテル 血管造影用カテーテル フォルテグロウメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZZ シュアーフューザー A SFS P Y ニプロ株式会社 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 化学療法 3,500 用 20300BZZ SFS P Y 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (2) 標準型 3, BZZ SFS P Y 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 化学療法 3,500 用 20300BZZ SFS P Y 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (2) 標準型 3, BZZ SFS P Y 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 化学療法 3,500 用 20300BZZ SFS P Y 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (2) 標準型 3, BZY メリット血管造影カテーテル B スーガン株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZZ01231A01 ダイモンカテーテル -AT ダイモンカテーテル -AT シルックス株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZZ01234A01 ダイモンカテーテル -UT ダイモンカテーテル -UT シルックス株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,
17 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 12 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 20600BZZ01234A01 ダイモンカテーテル-UT ダイモンカテーテル-UT シルックス株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZZ ガイドワイヤー FDW35R1.5BK15R フォルテグロウメディカル株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (1) 一般用 2, BZZ BK3522-3T 血管造影用カ イト ワイヤー (2) 交換用 3, BZY インターガード W カーディオルート ゲティンゲグループ ジャパン株式会社 134 人工血管 (1) 永久留置型 1 大血管用ア分岐 なし ⅰ 標準型 , BZZ ナデシコ ナデシコ 株式会社ジェイ エム エス 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 21200BZZ 鏡視下キット バルーンカテーテル ( シリコーンフォーリーカテーテ 株式会社ホギメディカル 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 ル ) (Ⅱ) 1 標準型 , BZZ バルーンカテーテル ( シリコーンフォーリーカテーテル ) 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 2,
18 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 12 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 株式会社ホギメディカル 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 2, BZZ 鏡視下キット バルーンカテーテル ( シリコーンフォーリーカテーテ ル ) BZZ バルーンカテーテル ( シリコーンフォーリーカテーテル ) 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (6) 圧迫止血 4, BZZ グッドマスター グッドマスター 株式会社グッドマン 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり , BZZ バイオペックス-R バイオペックス-R クイックPFS 用手セット 3mL HOYA Technosurgical 株式会社 078 人工骨 (1) 汎用型 1 非吸収型エ形状賦形型 1mL 当たり \16,500 バイオペックス-R クイックPFS 用手セット 6mL バイオペックス-R クイックPFS 用手セット 9mL BZZ ARTキット バルーンカテーテル ( シリコーンフォーリーカテーテ ル ) 株式会社ホギメディカル 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 1 標準型
19 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 12 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21400BZZ ARTキット バルーンカテーテル ( シリコーンフォーリーカテーテ ル ) 株式会社ホギメディカル 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 1 標準型 償還価格 BZZ BZZ バルーンカテーテル ( シリコーンフォーリーカテーテル ) バルーンカテーテル ( シリコーンフォーリーカテーテル ) 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 2, 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (6) 圧迫止血 4,
20 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 12 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 21400BZZ ARTキット バルーンカテーテル ( シリコーンフォーリーカテーテ 株式会社ホギメディカル 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (6) 圧迫止血 4,600 ル ) 21500BZZ EP 電極カテーテル EPstar 日本ライフライン株式会社 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気 87,800 生理学的検査機能付加型 2 冠状静脈洞型 BZZ TMP マイクロカテーテル Carnelian HF 株式会社東海メディカルプロダクツ 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 2 造影能強化型 21600BZZ Carnelian MARVEL Non Taper 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 3 テ タッチャフ ルコイル用 21600BZZ キャリー キャリー 株式会社ユー ティー エム 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり BZZ キャリー 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 3 テ タッチャフ ルコイル用 BZY Niti-S 胆管用ステントアンカバード BX センチュリーメディカル株式会社 034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 1 永久 留置型イカハ ーなし BX ,400 55,400 41,800 55, ,000 BX BX BX BX BX BX BX BX BZZ マイクロカテーテル2 エストリーム1.7S EST105S3-ST 株式会社ハイレックスコーポレーション 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり エストリーム1.7S EST130S3-ST ,800 エストリーム1.7S EST150S3-ST エストリーム1.7S EST105S3-ST-CA エストリーム1.7S EST130S3-ST-CA エストリーム1.7S EST150S3-ST-CA エストリーム1.7S EST105S3-AG エストリーム1.7S EST130S3-AG エストリーム1.7S EST150S3-AG エストリーム1.7S EST105S3-AG-CA エストリーム1.7S EST130S3-AG-CA
21 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 12 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21700BZZ マイクロカテーテル2 エストリーム1.7S EST150S3-AG-CA 株式会社ハイレックスコーポレーション 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり エストリーム1.7S EST130S3-MA-CA 償還価格 41, BZY Small XIA スパインシステム TI 合金トランジッションロッド 日本ストライカー株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 35, BZY 別表 19のとおり 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 100, BZY エクシア 4.5 ロッドコネクター 脊椎固定用材料 (8) 脊椎コネクター 44, BZZ PTCA ガイドワイヤー PLC Amati 日本ライフライン株式会社 013 経皮的冠動脈形成術用カテーテル用カ イト ワイヤー (2) 複合 高度狭窄部位用 21900BZY Longevity クロスリンクポリエチレンライナー トリロジークロスリンクコンストレインライナー ジンマー バイオメット合同会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 4 ライナー ア標準型 ,400 49, AABZX ニプロ輸液セット ユエキセット ISA-601D00T Z ニプロ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 ST ユエキセット STP-221I00-1B ST ユエキセット STP-211I00-1B ISA-231RCP00DPEX3-100Z
22 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 12 月 01 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 219AABZX ニプロ輸液セットユエキセット ISA-601D00T Z ニプロ株式会社 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 ST ユエキセット STP-221I00-1B ST ユエキセット STP-211I00-1B ISA-231RCP00DPEX3-100Z ADBZX セイフアクセス輸液セット Z- セイフアクセスユエキセット 日本コヴィディエン株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, AABZX セーフタッチコアレスニードルセット ST コアレス STC-22GX3/4-450YPP ニプロ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (2) 付属品 1 フーハ ー針 ST コアレス STC-22GX1-200SP ST コアレス STC-20GX1-200SP AABZX ST コアレス STC-22GX3/4-450YPP 在宅中心静脈栄養用輸液セット (2) 付属品 1 フーハ ー針 ST コアレス STC-22GX1-200SP ST コアレス STC-20GX1-200SP BZI メドエルオーディオプロセッサOPUS 別表 20のとおり メドエルジャパン株式会社 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ヘット セット 4 マ 7,880 ク ネット 22100BZX エクシアバイタリウムロッド バイタリウムトランジッションロッド 日本ストライカー株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 35, BZX キャピオックス経皮カテーテルキット (X) キャピオックス経皮カテーテルキット (X) テルモ株式会社 126 体外循環用カニューレ (1) 成人用 4 経皮的挿入 42,000 用カニューレア一般型 22200BZX アパセラムー C1 アパセラムー C HOYA Technosurgical 株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 3 頭蓋骨 喉頭気管用 43, BZX マキシフラックス MFX-25U eco bc ニプロ株式会社 040 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (5) ヘモタ イアフィルター 222AABZX ジェイフィード栄養カテーテル ジェイフィード栄養カテーテル 株式会社ジェイ エム エス 005 在宅寝たきり患者処置用栄養用テ ィスホ ーサ フ ル カテーテル (1) 経鼻用 2 乳幼児用イ非 DEHP 型 , AABZX ジェイフィード栄養カテーテル 栄養カテーテル (1) 経鼻用 2 乳幼児用イ非 DEHP 型 AABZX ジェイフィード栄養カテーテル 在宅寝たきり患者処置用栄養用テ ィスホ ーサ フ ル カテーテル (1) 経鼻用 2 乳幼児用イ非 DEHP 型 BZX EPシリーズ 4DE05YU5/5iEC ハナコメディカル株式会社 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 1 標準型 224ADBZX Medi-Globe 結石除去用バルーンセット X-TraX Multi-Stage 株式会社メディコスヒラタ 136 胆道結石除去用カテーテルセット (2) 経内視鏡ハ ルー ンカテーテル 1 タ フ ルルーメンの一部 ,000 21
23 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 12 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 224ADBZX Medi-Globe 結石除去用バルーンセット X-TraX Multi-Stage 株式会社メディコスヒラタ 136 胆道結石除去用カテーテルセット (2) 経内視鏡ハ ルーンカテーテル 1 タ フ ルルーメンの一部 224ADBZX X-TraX Multi-Stage 胆道結石除去用カテーテルセット (2) 経内視鏡ハ ルー ンカテーテル 2 トリフ ルルーメンの一部 償還価格 225AABZX シュアプラグAD 輸液セット シュアプラグAD 輸液セット テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, AABZX シュアプラグAD 輸液セット 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, AABZX シュアプラグAD 延長チューブ シュアプラグAD 延長チューブ テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, AABZX シュアプラグAD 延長チューブ 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, BZX サンエープレートシステム滅菌 S サンエー精工株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 標準ア指骨 頭蓋骨 顔面骨 上下顎骨用 ⅰ ストレー S , S S S S BZX プロヴォックス Vega 別表 21のとおり 株式会社アトスメディカルジャパン 093 人工喉頭 (1) 音声回復用人工補装具 2 長期留置型 22600BZX スーパーポア EX XC-1310(1.327ML*1) HOYA Technosurgical 株式会社 078 人工骨 (1) 汎用型 2 吸収型イ多孔体 ⅰ 一 般型 22700BZX TMP マイクロカテーテル Ⅱ Prominent Bta 株式会社東海メディカルプロダクツ 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 22700BZX TMP マイクロカテーテル Ⅲ MARVEL S 株式会社東海メディカルプロダクツ 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 3 テ タッチャフ ルコイル用 227AABZX マルチチャネルドレナージカテーテルS SNL フォルテグロウメディカル株式会社 029 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 4 創部用ア 軟質型 P ,600 1mL 当たり \14,400 41,800 55,400 5, PB PNL P PB PNL BZX AXIUM PRIME デタッチャブルコイルシステム 別表 22のとおり コヴィディエンジャパン株式会社 133 血管内手術用カテーテル (11) 塞栓用コイル 1 コイルエ水圧式 ワイヤー式テ タッチャフ ル型 22900BZX RESONATE CRT-D シリーズ MOMENTUM X4 CRT-D G ボストン サイエンティフィックジャパン株式 144 両室ヘ ーシンク 機能付き植込型除細動器 (2) 4 極 会社 用 1 標準型 111,000 4,140,000 22
24 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 12 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22900BZX RESONATE CRT-D シリーズ RESONATE X4 CRT-D G ボストン サイエンティフィックジャパン株式 144 両室ヘ ーシンク 機能付き植込型除細動器 (2) 4 極 会社 用 2 MRI 対応型 22900BZX エキノックスショルダーシステム ヒューメラルステム イグザクテック株式会社 065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 1 上腕 骨ステムア標準型 償還価格 4,500, , BZX GFステントセット GFステントセット フォルテグロウメディカル株式会社 034 胆道ステントセット (1) 一般型 2 一時留置型アス 4,120 テント 22900BZX GFステントセット 胆道ステントセット (1) 一般型 2 一時留置型イテ リハ リーシステム 13, BZX RUSCH Tumor 尿管ステント SG DD テューマーステント テレフレックスメディカルジャパン株式会社 035 尿管ステントセット (1) 一般型 3 長期留置型 136, AABZX GF ドレナージカテーテルセット GF ドレナージカテーテルセット フォルテグロウメディカル株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (6) 経鼻法用カテーテル 229ADBZX メドラインドレナージシステム Exuflowシリーズカーディオソラシック 19FR メドライン ジャパン合同会社 029 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 4 創部用ア 軟質型 Exuflowシリーズカーディオソラシック 19FR/ ト ローカー付 当該製品は 決定機能区分を満たす医療材料の一部であるため当該製品単体では算定できない 7,200 5,050 23
25 新たな保険適用区分 C1( 新機能 )( 新たな機能区分が必要で 技術は既に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 12 月 01 日承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 償還価格 22900BZX N.PACT Admiral 薬剤コーティングバルーンカテー 別表 30のとおり 日本メドトロニック株式会社 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAバルーンカテー 170,000 テル テル 6 再狭窄抑制型 22900BZX Lutonix ドラッグコーティングバルーンカテーテル 別表 31のとおり 株式会社メディコン 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAバルーンカテー 170,000 ( 大腿膝窩動脈用 ) テル 6 再狭窄抑制型 22900BZX PRESTIGE LP Cervical Discシステム 別表 32のとおり メドトロニックソファモアダネック株式会社 194 人工椎間板 296, BZI NovoTTF-100Aシステム INEトランスデューサーアレイ ノボキュア株式会社 195 体表面電場電極 35,
26 新たな保険適用区分 C2( 新機能 新技術 )( 新たな機能区分が必要で 技術が評価されていないもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 12 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22800BZX Mini-BAL サンプリングカテーテル Mini-BAL サンプリングカテーテル 13Fr ハリヤード ヘルスケア インク 22700BZI NovoTTF-100A システム NovoTTF-100A システム - ノボキュア株式会社 償還価格
27 2. 歯科新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 12 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 224AHBZX ポータブル X 線 NOMAD Pro2 ポータブル X 線 NOMAD Pro2 ( ホワイト ) カボデンタルシステムズジャパン株式会社歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置 ポータブル X 線 NOMAD Pro2 ( ブラック ) AIBZX カボ OP 3D カボ OP 3D カボデンタルシステムズジャパン株式会社歯科 CT 撮影装置 229AIBZX カボ OP 3D 歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置 229AIBZX カボ OP 3D パノラマ断層撮影装置 26
28 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 12 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 224AABZX オージェソリオシリーズ AUGE SOLIO Z CMF 朝日レントゲン工業株式会社歯科 CT 撮影装置 AUGE SOLIO ZZ CMF AABZX AUGE SOLIO Z CMF 歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置 AUGE SOLIO ZZ CMF AABZX AUGE SOLIO Z CMF 歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置 AUGE SOLIO ZZ CMF AABZX AUGE SOLIO Z CMF デンタル X 線撮影装置 AUGE SOLIO ZZ CMF
29 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 12 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 224AABZX オージェソリオシリーズ AUGE SOLIO ZZ CMF 朝日レントゲン工業株式会社デンタル X 線撮影装置 AABZX AUGE SOLIO Z CMF パノラマ断層撮影装置 AUGE SOLIO ZZ CMF AHBZX ポータブル X 線 NOMAD Pro2 ポータブル X 線 NOMAD Pro2 ( ホワイト ) カボデンタルシステムズジャパン株式会社デンタル X 線撮影装置 ポータブル X 線 NOMAD Pro2 ( ブラック )
30 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 12 月 01 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22400BZI TS SA フィクスチャー別表 23のとおり株式会社 OSSTEM JAPAN 024 インフ ラント体 (2) 標準型 (Ⅱ) 36, AKBZX ベラシア SA ポーセレン別表 24 のとおり株式会社松風 027 陶歯前歯用 ( 真空焼成歯 ) 6 本 1 組 \1, ACBZX00057A02 キャスコムシルバー キャスコムシルバー (100g) デンケン ハイデンタル株式会社 011 歯科鋳造用銀合金第 1 種 ( 銀 60% 以上インシ ウム 5% 未満 JIS 適合品 ) キャスコムシルバー (300g) g\ BZI TS マルチアバットメント 保護キャップ 株式会社 OSSTEM JAPAN 025 暫間装着体 (3) 暫間装着体 (Ⅲ) 5, BZI TS チタンマルチアングルドアバットメントスクリュー スクリュー 2, BZI 別表 25のとおり 027 アハ ットメント (4) アハ ットメント (Ⅳ) 18, BZI SS SA フィクスチャ 別表 26のとおり 株式会社 OSSTEM JAPAN 024 インフ ラント体 (2) 標準型 (Ⅱ) 36, BZI US SA フィクスチャ 別表 27のとおり 株式会社 OSSTEM JAPAN 024 インフ ラント体 (2) 標準型 (Ⅱ) 36, BZI ヘッドレスカバースクリュー 暫間装着体 (2) 暫間装着体 (Ⅱ) 3, AGBZX チョイス2ベニアセメント チョイス2ベニアセメント ( フルキット ) 株式会社エイコー 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ( 粉末 液 ) (1) レシ ン系 1g\453 チョイス2ベニアセメント ( スターターキット ) チョイス2ベニアセメント 4.5g A チョイス2ベニアセメント 4.5g A チョイス2ベニアセメント 4.5g A チョイス2ベニアセメント 4.5g B チョイス2ベニアセメント 4.5g B チョイス2ベニアセメント 4.5g C チョイス2ベニアセメント 4.5g D チョイス2ベニアセメント 4.5g トランスルーセット チョイス2ベニアセメント 4.5g ユニバーサルオ ペーク チョイス2ベニアセメント 4.5g ミルキーオペーク チョイス2ベニアセメント 4.5g ミルキーブライト BZI TS ロケーターアバットメント TS ロケーターアバットメント 株式会社 OSSTEM JAPAN 027 アハ ットメント (4) アハ ットメント (Ⅳ) 18,
31 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 12 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22900BZI TS ロケーターアバットメント TS ロケーターアバットメント 株式会社 OSSTEM JAPAN 027 アハ ットメント (4) アハ ットメント (Ⅳ) 18, BZX インフィニタス インフィニタスショートスクリュー デンツプライシロナ株式会社 040 歯科矯正用アンカースクリュー 1 本 \3,710 インフィニタスショートスクリュー インフィニタスロングスクリュー インフィニタスロングスクリュー インフィニタスロングスクリュー BZX オッセオスピードプロファイル EV 別表 28のとおり デンツプライシロナ株式会社 024 インフ ラント体 (2) 標準型 (Ⅱ) 36, BZX ヒールデザインプロファイル EV 4.2/ Ø 暫間装着体 (1) 暫間装着体 (Ⅰ) 6, mm ヒールデザインプロファイル EV 4.2/ Ø mm トライアンギュラー ヒールデザインプロファイル EV 4.2/ Ø mm トライアンギュラー ヒールデザインプロファイル EV 4.2/ Ø mm ヒールデザインプロファイル EV 4.8/ Ø mm トライアンギュラー ヒールデザインプロファイル EV 4.8/ Ø mm ヒールデザインプロファイル EV 4.8/ Ø mm トライアンギュラー ヒールデザインプロファイル EV 4.8/ Ø mm 22900BZX カバースクリュープロファイル EV 暫間装着体 (2) 暫間装着体 (Ⅱ) 3,540 カバースクリュープロファイル EV BZX タイデザインプロファイル EV4.2/ Ø mm トライアンギュラータイデザインプロファイル EV 4.2/ Ø mm トライアンギュラータイデザインプロファイル EV 4.2/ Ø mm タイデザインプロファイル EV 4.2/ 15 Ø mm タイデザインプロファイル EV 4.8/ Ø mm トライアンギュラータイデザインプロファイル EV 4.8/ Ø mm トライアンギュラータイデザインプロファイル EV 4.8/ Ø mm タイデザインプロファイル EV 4.8/ 15 Ø mm アングルドアバットメントプロファイル EV 4.2/2 0-1 mm NI アングルドアバットメントプロファイル EV 4.2/2 0-2 mm NI アハ ットメント (1) アハ ットメント (Ⅰ) 13,
32 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 12 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22900BZX オッセオスピードプロファイル EV アングルドアバットメントプロファイル EV 4.8/ デンツプライシロナ株式会社 027 アハ ットメント (1) アハ ットメント (Ⅰ) 13, mm NI アングルドアバットメントプロファイル EV 4.8/ mm NI 229AGBZX セラセム セラセム 株式会社エイコー 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ( 粉末 液 ) (1) レシ ン系 1g\ AGBZX00048A01 オーソセラセム オーソセラセム 株式会社エイコー 034 歯科用合着 接着材料 Ⅰ( 粉末 液 ) (1) レシ ン系 1g\ AGBZX00048A01 オーソセラセム タ イレクトホ ント 用ホ ンテ ィンク 材 1g\ AIBZI ブリリアントクリオス 別表 29のとおり 東京歯科産業株式会社 058 CAD/CAM 冠用材料 (2) CAD/CAM 冠用材料 1 個 \3,820 (Ⅰ) 229AKBZI オステムロケーターアタッチメント メールプロセッシングキット 株式会社 OSSTEM JAPAN 028 アタッチメント (1) アタッチメント (Ⅰ) 11, AKBZI リプレイスメントメールブルー アタッチメント (3) アタッチメント (Ⅲ) 3,340 リプレイスメントメールピンク リプレイスメントメールクリアー リプレイスメントメールレッド リプレイスメントメールグリーン プロセッシングメール AKBZX i-tfcルミナスファイバー i-tfcルミナスファイバー光ファイバーポスト サンメディカル株式会社 059 ファイハ ーホ スト支台築造用 1 本 \892 (1.0mmφ 18mm) 10 本入り i-tfcルミナスファイバー光ファイバーポスト (1.2mmφ 18mm) 10 本入り i-tfcルミナスファイバー光ファイバーポスト (1.4mmφ 18mm) 10 本入り i-tfcルミナスファイバー光ファイバーポスト (1.6mmφ 18mm) 10 本入り i-tfcルミナスファイバーコア & ボンドセット
33 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 12 月 01 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21700BZZ フェイスボウA Jフック トミー株式会社 015 フェイスホ ウ 1 個 \ ACBZX アクリ : ジェットアクリ : ジェットウルトラドライ #0 (40g 12) デンケン ハイデンタル株式会社 045 義歯床用熱可塑性樹脂 1g\18 アクリ : ジェットウルトラドライ #7 (40g 12) アクリ : ジェットウルトラドライ #7α (40g 12) アクリ : ジェットウルトラドライ #7 (40g 50) アクリ : ジェットウルトラドライ #7α (40g 50) ACBZX イソレジン Q イソレジン Q #7 (10kg.) デンケン ハイデンタル株式会社 041 義歯床用アクリリック樹脂 ( 粉末 JIS 適合品 ) 1g\5 イソレジン Q #8 (10kg.) イソレジン Q #8 (1kg 2 個 ) イソレジン Q #8 (10kg 2 個 ) ACBZX イソレジン Q 液 (18l) 義歯床用アクリリック樹脂 ( 液 JIS 適合品 ) 1mL\4 226ACBZX イソレジン Q #7 (10kg.) 義歯床用アクリリック樹脂 ( 粉末 JIS 適合品 ) 1g\5 イソレジン Q #8 (10kg.) イソレジン Q #8 (1kg 2 個 ) イソレジン Q #8 (10kg 2 個 ) ACBZX イソレジン Q 液 (18l) 義歯床用アクリリック樹脂 ( 液 JIS 適合品 ) 1mL\4 226ACBZX ギンガハードタイプ ギンガハードタイプ (300g) デンケン ハイデンタル株式会社 012 歯科鋳造用銀合金第 2 種 ( 銀 60% 以上インシ ウム 1g\137 5% 以上 JIS 適合品 ) 226ACBZX ギンガスーパーコアー ギンガスーパーコアー (300g) デンケン ハイデンタル株式会社 011 歯科鋳造用銀合金第 1 種 ( 銀 60% 以上インシ ウム 1g\122 5% 未満 JIS 適合品 ) 228AHBZX プレミアキャストソフト プレミアキャストソフト ( インゴット状 5kg 包装 ) デンケン ハイデンタル株式会社 020 歯科鋳造用コハ ルトクロム合金鉤 ハ ー用 1g\25 プレミアキャストソフト ( インゴット状 12kg 包装 ) AHBZX プレミアキャストソフト ( インゴット状 5kg 包装 ) 歯科鋳造用コハ ルトクロム合金床用 1g\28 プレミアキャストソフト ( インゴット状 12kg 包装 ) AHBZX プレミアキャストハードプレミアキャストハード ( インゴット状 5kg 包装 ) デンケン ハイデンタル株式会社 020 歯科鋳造用コハ ルトクロム合金鉤 ハ ー用 1g\25 プレミアキャストハード ( インゴット状 12kg 包装 ) AHBZX プレミアキャストハード ( インゴット状 5kg 包装 ) 歯科鋳造用コハ ルトクロム合金床用 1g\28 プレミアキャストハード ( インゴット状 12kg 包装 ) AABZX ジーシーグレースフィルローフローグレースフィルローフロー A2 ダブルパック 株式会社ジーシーデンタルプロダクツ 049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合レシ ン系 1g\724 グレースフィルローフロー A3 ダブルパック グレースフィルローフロー A3 0.5mL 特別仕様
34 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 12 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 229AABZX ジーシーグレースフィルローフロー グレースフィルローフロー A 株式会社ジーシーデンタルプロダクツ 049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合レシ ン系 1g\ AABZX ジーシーグレースフィルゼロフローグレースフィルゼロフロー A2 ダブルパック 株式会社ジーシーデンタルプロダクツ 049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合レシ ン系 1g\724 グレースフィルゼロフロー A3 ダブルパック グレースフィルゼロフロー A3 0.5mL 特別仕様 グレースフィルゼロフロー A AABZX ジーシーグレースフィルフローグレースフィルフロー A2 ダブルパック 株式会社ジーシーデンタルプロダクツ 049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合レシ ン系 1g\724 グレースフィルフロー A3 ダブルパック グレースフィルフロー A3 0.5mL 特別仕様
35 新たな保険適用区分 C2( 新機能 新技術 )( 新たな機能区分が必要で 技術が評価されていないもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 12 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 228AABZX セラスマート300 別表 33のとおり 株式会社ジーシーデンタルプロダクツ 058 CAD/CAM 冠用材料 (2) CAD/CAM 冠用材料 (Ⅱ) 償還価格 1 個 \5,230 34
36 別表 1 別表 2 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード 5.5mm スクリュー mm ロッキングスクリュー FST プレート mm ロッキングスクリュー DF プレート PT プレート mm スクリュー mm ロッキングスクリュー mm ロッキングスクリュー
37 別表 3 別表 4 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード 5.5mm スクリュー mm ロッキングスクリュー FST プレート mm ロッキングスクリュー DF プレート PT プレート mm スクリュー mm ロッキングスクリュー mm ロッキングスクリュー
事務連絡 別紙「訂正一覧表」
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