01 案とれ「医療機器の保険適用」４月１日

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1 保医発 第 2 号平成 2 6 年 3 月 3 1 日 地方厚生 ( 支 ) 局医療課長都道府県民生主管部 ( 局 ) 国民健康保険主管課 ( 部 ) 長都道府県後期高齢者医療主管部 ( 局 ) 後期高齢者医療主管課 ( 部 ) 長 殿 厚生労働省保険局医療課長 ( 公印省略 ) 厚生労働省保険局歯科医療管理官 ( 公印省略 ) 医療機器の保険適用について 標記について 別紙のとおり平成 26 年 4 月 1 日から新たに保険適用となるので通知する

2 1. 医科 ( 別紙 ) 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 4 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 21800BZX ドルニエ DeltaⅡ ドルニエ DeltaⅡ ドルニエメドテックジャパン株式会社体外式衝撃波結石破砕装置 (Ⅳ) BZX 胎児シャント胎児シャント 株式会社八光胎児シャント BZI サーモガードシステム装置本体 旭化成ゾールメディカル株式会社経皮的体温調整装置システム 22400BZX バイオグラフ mmr バイオグラフ mmr シーメンス ジャパン株式会社ポジトロン MRI 装置 22400BZX BZX ポジトロン CT 装置 (Ⅰ) 22400BZX ギブンパテンシーカプセル内視鏡 PillCam パテンシーカプセル ギブン イメージング株式会社消化管通過性検査用カプセル 22400BZX ドルニエ GEMINI 別表 1 のとおりドルニエメドテックジャパン株式会社体外式衝撃波結石破砕装置 (Ⅳ) 22400BZX Signature ガイド Signature ガイド バイオメット ジャパン株式会社患者適合型手術支援ガイド BZX バーサジェットS バーサジェットS スミス アンド ネフューウンドマネジメント 水圧式ナイフ 株式会社 BZX PEM Flex SoloⅡ PET スキャナー PEM Flex SoloⅡ PET スキャナー セティ株式会社ポジトロン CT 装置 (Ⅲ) 22400BZX Otismed ShapeMatch カッティングガイド Otismed ShapeMatch カッティングガイド左用 日本ストライカー株式会社患者適合型手術支援ガイド Otismed ShapeMatch カッティングガイド右用 BZI 着用型自動除細動器 LifeVest WCD 旭化成ゾールメディカル株式会社着用型自動除細動器 22500BZX マグネティックナビゲーションシステムナイオビマグネティックナビゲーションシステムナイオビシーメンス ジャパン株式会社磁気ナビゲーションシステム 22500BZX 上肢カッティングガイド内反肘骨切りガイド ナカシマメディカル株式会社患者適合型変形矯正ガイド 橈骨遠位端骨切りガイド BZX Signature オックスフォードガイド Signature オックスフォードガイド バイオメット ジャパン株式会社患者適合型手術支援ガイド MRI 装置 1

3 1. 医科 ( 別紙 ) 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 4 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 22500BZX Signature オックスフォードガイド Signature オックスフォードガイド バイオメット ジャパン株式会社患者適合型手術支援ガイド BZX PD レーザ BT ZH-LD31A02J パナソニックヘルスケア株式会社レーザー手術装置 (Ⅴ) 22500BZX バーサジェットⅡ バーサジェットⅡ スミス アンド ネフューウンドマネジメント 水圧式ナイフ 株式会社 AABZX 電子内視鏡 EC-600WM EC-600WM 富士フイルム株式会社内視鏡 225AABZX 電子内視鏡 EG-600WR EG-600WR 富士フイルム株式会社内視鏡 225ADBZX Synergy アースロスコープアースロスコープ 1.9mm 30 x 58mm Arthrex Japan 株式会社内視鏡 アースロスコープ 2.4mm 30 x 72mm アースロスコープ 2.4mm 70 x 75mm アースロスコープ 2.7mm 30 x 72mm アースロスコープ 2.7mm 70 x 75mm HD アースロスコープ 3mm 30 x 138mm HD アースロスコープ 3mm 70 x 140mm HD アースロスコープ 4mm 30 x 152.5mm HD アースロスコープ 4mm 70 x 155.5mm HD アースロスコープ 4mm 30 x 152mm, R everse Cant HD シースレスアースロスコープ 4mm 30 x mm HD シースレスアースロスコープ 4mm 70 x mm 225ADBZX ケアサンソ FreeStyle ケアサンソ FreeStyle チャートジャパン株式会社 酸素供給装置 (Ⅰ) ケアサンソ FreeStyle5 225AFBZX デュアライト紫外線治療器デュアライト紫外線治療器 ジェイ ヒューイット株式会社光線治療器 (Ⅱ) 22600BZI 眼科用レーザ光凝固装置 Navilasナビゲーション Navilas Laser System エレックス株式会社 眼科用光凝固装置 22600BZI レーザシステム 眼底カメラ (Ⅱ) 22600BZX ナカシマ膝関節ガイド大腿骨遠位端カッティングガイド ナカシマメディカル株式会社患者適合型手術支援ガイド 22600BZX BZX BZX BiPAP autosv Advanced System One 60 シリーズ 大腿骨前面カッティングガイド 脛骨カッティングガイド 膝蓋骨カッティングガイド BiPAP autosv Advanced System One 60 シリーズ フィリップス レスピロニクス合同会社 人工呼吸器 在宅人工呼吸器 (Ⅰ) 在宅人工呼吸器 (Ⅲ) 226AABZI FC シリーズ超音波診断装置 FC シリーズ 株式会社富士フイルムソノサイト ジャパン超音波検査装置 (Ⅱ) AABZX シオスアルファシオスアルファシーメンス ジャパン株式会社診断用 X 線装置 2

4 1. 医科 ( 別紙 ) 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 4 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 226ABBZX 十二指腸ビデオスコープ OLYMPUS TJF TYPE 十二指腸ビデオスコープ OLYMPUS TJF TYPE オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡 ABBZX 上部消化管汎用ビデオスコープ OLYMPUS GIF 上部消化管汎用ビデオスコープ OLYMPUS GIF オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡 TYPE Y0058 TYPE Y ABBZX 大腸ビデオスコープ OLYMPUS PCF-Y0044 大腸ビデオスコープ OLYMPUS PCF-Y オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡 -I -I 226ABBZX 腎盂尿管ビデオスコープ OLYMPUS URF-V2 腎盂尿管ビデオスコープ OLYMPUS URF-V オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡 226ADBZX ケアサンソ Focus ケアサンソ Focus チャートジャパン株式会社酸素供給装置 (Ⅰ) 226ADBZX マシモ EMMA EMMA カプノグラフマシモジャパン株式会社モニタ EMMA カプノメータ 226ADBZX ポケットウェーブ 8000 シリーズ PW-8000 携帯型テレメータ受信機 PW フクダ電子株式会社モニタ 226ADBZX 筋電計 MEM-8301 ニューロパック n1 筋電計 MEM-8301 ニューロパック n 日本光電工業株式会社筋電計 (Ⅰ) 226ADBZX ハイサンソ 5S ハイサンソ 5S 帝人ファーマ株式会社酸素供給装置 (Ⅰ) 226ADBZX メディカルカメラ OPTOMED M5 メディカルカメラ OPTOMED M5 PRO 株式会社エルクエスト眼底カメラ (Ⅰ) メディカルカメラ OPTOMED M AFBZX パルモニ KM-350 パルスオキシメータ日本精密測器株式会社パルスオキシメータ 226AIBZX 汎用超音波画像診断装置アキュソン Freestyle 汎用超音波画像診断装置アキュソン Freestyle シーメンス ジャパン株式会社超音波検査装置 (Ⅱ) 226ALBZX オキシマン S-114 オキシマン S-114 シースター株式会社パルスオキシメータ 3

5 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 4 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 21100BZZ シリンジェクター Ⅰ クーデックシリンジェクター PCA セット 大研医器株式会社麻酔用精密持続注入器 21100BZZ BZZ 携帯型注入ポンプ 精密持続点滴装置 21400BZZ クーデックバルーンジェクター クーデックバルーンジェクター 200/300PCA 大研医器株式会社 麻酔用精密持続注入器 21400BZZ セット 携帯型注入ポンプ 21400BZZ AIBZI 硬性内視鏡パノビュウテレスコープ 株式会社メディカルリーダース内視鏡 パノビュウテレスコープ 精密持続点滴装置 22500BZX SURESHOT ディスタルターゲティングシステム SURESHOT インターフェース スミス アンド ネフューオーソペディックス 位置情報表示装置 株式会社 22500BZX 眼科用レーザ光凝固装置 PASCAL Synthesis 眼科用レーザ光凝固装置 PASCAL Synthesis 株式会社トプコン 眼科用光凝固装置

6 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 4 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 15100BZY バーディアシリコンコーティングフォーリーカテー バーディアシリコンコーティングフォーリーカテー 株式会社メディコン 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー 229 テル テル サ フ ルカテーテル (1) 2 管一般 (Ⅰ) BZY バーディアシリコンコーティングフォーリーカテー 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー 772 テル サ フ ルカテーテル (4) 特定 (Ⅰ) BZY ゴアテックスEPTFEグラフトⅡ ゴアテックスEPTFEグラフトⅡ 日本ゴア株式会社 134 人工血管 (1) 永久留置型 1 大血管用ア分岐 130, なし ⅱ 特殊型 BZY ゴアテックスEPTFEグラフトⅡ 人工血管 (1) 永久留置型 1 大血管用エ腹大 162, 動脈分岐用 ⅱ 特殊型

7 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 4 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 15900BZY ゴアテックスEPTFEグラフトⅡ 別表 2のとおり 日本ゴア株式会社 134 人工血管 (1) 永久留置型 2 小血管用エ特殊 1cm当たり \2,240 型 ⅱ 外部サホ ートなし 16200BZY ゴアテックスEPTFEグラフトリング付 ゴアテックスEPTFEグラフトリング付 日本ゴア株式会社 134 人工血管 (1) 永久留置型 1 大血管用ア分岐 130, なし ⅱ 特殊型 16200BZY 別表 3のとおり 134 人工血管 (1) 永久留置型 2 小血管用エ特殊 1cm当たり \3,040 型 ⅰ 外部サホ ートあり 16200BZZ J Graft ウーブン 別表 4のとおり 日本ライフライン株式会社 134 人工血管 (1) 永久留置型 1 大血管用ア分岐 130,000 なし ⅱ 特殊型 16200BZZ J Graft ウーブン 人工血管 (1) 永久留置型 1 大血管用エ腹大 162, 動脈分岐用 ⅱ 特殊型 16200BZZ J Graft ウーブン 人工血管 (1) 永久留置型 2 小血管用エ特殊 cm当たり \2, 型 ⅱ 外部サホ ートなし 20300BZY デューモンチューブ デューモンチューブY 字型 原田産業株式会社 094 気管 気管支ステント (1) 一時留置型 2 Y 字型 52, BZY バーディアバイオキャスフォーリーカテーテル バーディアバイオキャスフォーリーカテーテル 株式会社メディコン 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー サ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 20400BZY バーディアバイオキャスフォーリーカテーテル 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー 2, サ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 20400BZY00388A01 バーダムバイオキャスフォーリーカテーテル バーダムバイオキャスフォーリーカテーテル 株式会社メディコン 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー サ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 6

8 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 4 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 20400BZY00388A01 バーダムバイオキャスフォーリーカテーテル バーダムバイオキャスフォーリーカテーテル 株式会社メディコン 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー サ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) BZY バーデックスバイオキャスフォーリーカテーテル バーデックスバイオキャスフォーリーカテーテル 株式会社メディコン 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー サ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) BZY 別表 5のとおり 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー 2,130 サ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 20400BZY00541A01 バードバイオキャスフォーリーカテーテル 別表 6のとおり 株式会社メディコン 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー 664 サ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 20400BZY バーデックスシルバールブリキャスフォーリーカ 別表 7のとおり 株式会社メディコン 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー 1,690 テーテル サ フ ルカテーテル (3) 2 管一般 (Ⅲ) 20600BZY グローションカテーテル グローションカテーテル 株式会社メディコン 021 中心静脈用カテーテル (6) 末梢留置型中心静脈カ 20, テーテル 逆流防止機能付き 2 マルチルーメン 20600BZY エンド ボタン エンドボタンテープ ( 滅菌済 1 本入 ) スミス アンド ネフューエンドスコピー株式 077 人工靱帯 (1) 固定器具なし 95,500 会社 20600BZY インプラグラフト インプラグラフト 株式会社メディコン 134 人工血管 (1) 永久留置型 2 小血管用エ特殊 1cm当たり \2, 型 ⅱ 外部サホ ートなし BZY インプラカーボングラフト 別表 8のとおり 株式会社メディコン 134 人工血管 (1) 永久留置型 2 小血管用エ特殊 1cm当たり \3,040 型 ⅰ 外部サホ ートあり 20700BZY 別表 9のとおり 134 人工血管 (1) 永久留置型 2 小血管用エ特殊 1cm当たり \2,240 型 ⅱ 外部サホ ートなし 20700BZY エクリス人工肩関節 ヘッド径 39mm 厚さ 14mm バイオジェネシス株式会社 059 オフ ション部品 (5) 人工肩関節再置換用ステムヘット 179,000 ヘッド径 41mm 厚さ 15mm ヘッド径 43mm 厚さ 16mm ヘッド径 46mm 厚さ 17mm ヘッド径 48mm 厚さ 18mm ヘッド径 50mm 厚さ 16mm ヘッド径 50mm 厚さ 19mm BZY バードI.C. シルバーフォーリートレイA バードI.C. シルバーフォーリートレイA 株式会社メディコン 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー 1, サ フ ルカテーテル (3) 2 管一般 (Ⅲ) BZY バードバイオキャスマテック バードバイオキャスマテック 株式会社メディコン 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー サ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) BZY バーデックスシルバールブリキャス温度センサー バーデックスシルバールブリキャス温度センサー 株式会社メディコン 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー 1,690 カテーテル カテーテル サ フ ルカテーテル (3) 2 管一般 (Ⅲ) BZY ミードックスエクセル eptfe グラフト 別表 10のとおり マッケ ジャパン株式会社 134 人工血管 (1) 永久留置型 2 小血管用エ特殊 型 ⅰ 外部サホ ートあり 1 cm当たり \3,040 7

9 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 4 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 20900BZY ミードックスエクセル eptfe グラフト 別表 11のとおり マッケ ジャパン株式会社 134 人工血管 (1) 永久留置型 2 小血管用エ特殊 1cm当たり \2,240 型 ⅱ 外部サホ ートなし 20900BZY バードシルバー TSCトレイ バードシルバー TSCトレイ 株式会社メディコン 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー 1, サ フ ルカテーテル (3) 2 管一般 (Ⅲ) 20900BZY バードI.C. フォーリートレイB 別表 12のとおり 株式会社メディコン 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー 664 サ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 20900BZY バードI.C. フォーリートレイB 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー 2, サ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 20900BZY バードI.C. シルバーフォーリートレイB 別表 13のとおり 株式会社メディコン 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー 1,690 サ フ ルカテーテル (3) 2 管一般 (Ⅲ) 21100BZY バーデックスシルバールブリシルフォーリーカテー バーデックスシルバールブリシルフォーリーカテー 株式会社メディコン 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー 1,690 テル テル サ フ ルカテーテル (3) 2 管一般 (Ⅲ) BZY バーデックスシルバールブリシルフォーリーカテー バーデックスシルバールブリシルフォーリーカテー 株式会社メディコン 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー 1,690 テルシステム テルシステム サ フ ルカテーテル (3) 2 管一般 (Ⅲ) 8

10 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 4 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 21200BZY バードシルバールブリシルフォーリートレイ バードシルバールブリシルフォーリートレイ 株式会社メディコン 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー 1, サ フ ルカテーテル (3) 2 管一般 (Ⅲ) 21300BZY プレスフィット エクリス エクリスヘッド径 37mm 厚さ 13.5mm コバルト バイオジェネシス株式会社 059 オフ ション部品 (5) 人工肩関節再置換用ステムヘット 179,000 クロム合金 エクリスヘッド径 39mm 厚さ 14mm コバルトク ロム合金 エクリスヘッド径 41mm 厚さ 15mm コバルトク ロム合金 エクリスヘッド径 43mm 厚さ 16mm コバルトク ロム合金 エクリスヘッド径 46mm 厚さ 17mm コバルトク ロム合金 エクリスヘッド径 48mm 厚さ 18mm コバルトク ロム合金 エクリスヘッド径 50mm 厚さ 16mm コバルトク ロム合金 エクリスヘッド径 50mm 厚さ 19mm コバルトク ロム合金 エクリスヘッド径 52mm 厚さ 19mm コバルトク ロム合金 エクリスヘッド径 52mm 厚さ 23mm コバルトク ロム合金 エクリスヘッド径 54mm 厚さ 23mm コバルトク ロム合金 エクリスヘッド径 54mm 厚さ 27mm コバルトク ロム合金 21300BZZ ファイコン気管支ステント ファイコン気管支ステント 富士システムズ株式会社 094 気管 気管支ステント (1) 一時留置型 2 Y 字型 52, BZY CDI500シャントセンサー CDI500シャントセンサー テルモ株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ 13,800 ラメーター測定用セルイカ ス分圧センサー付き 21500BZY プロヴォックス プロヴォックス2 4.5mm アトスメディカル名優株式会社 093 人工喉頭 (1) 音声回復用人工補装具 2 長期 28,100 プロヴォックス2 6.0mm 留置型 プロヴォックス2 8.0mm プロヴォックス2 10.0mm プロヴォックス2 12.5mm プロヴォックス2 15.0mm BZY アドバンタPTFEグラフト アドバンタPTFEグラフト セント ジュード メディカル株式会社 134 人工血管 (1) 永久留置型 2 小血管用エ特殊 1cm当たり \3, 型 ⅰ 外部サホ ートあり 9

11 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 4 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 21600BZY アドバンタPTFEグラフト アドバンタPTFEグラフト セント ジュード メディカル株式会社 134 人工血管 (1) 永久留置型 2 小血管用エ特殊 1cm当たり \3, 型 ⅰ 外部サホ ートあり BZY アドバンタPTFEグラフト 人工血管 (1) 永久留置型 2 小血管用エ特殊 cm当たり \2, 型 ⅱ 外部サホ ートなし BZY ゴアインテリング 別表 14のとおり 日本ゴア株式会社 134 人工血管 (1) 永久留置型 2 小血管用エ特殊 1cm当たり \3,040 型 ⅰ 外部サホ ートあり 21800BZX キャピオックスカスタムパック 別表 15のとおり テルモ株式会社 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 146, BZX 別表 16のとおり 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 1 抗血栓性 73,600 あり 21800BZY Lima ショルダー システム 別表 17のとおり 日本リマ株式会社 059 オフ ション部品 (5) 人工肩関節再置換用ステムヘット 179, BZY バスクテックePTFE 人工血管 wrapped 別表 18のとおり テルモ株式会社 134 人工血管 (1) 永久留置型 2 小血管用エ特殊型 ⅰ 外部サホ ートあり 1cm当たり \3, BZY バスクテックePTFE 人工血管 wrapped 人工血管 (1) 永久留置型 2 小血管用エ特殊 cm当たり \2, 型 ⅱ 外部サホ ートなし BZY アドバンタPTFEグラフト VXT 別表 19のとおり セント ジュード メディカル株式会社 134 人工血管 (1) 永久留置型 2 小血管用エ特殊 1cm当たり \3,040 型 ⅰ 外部サホ ートあり 21800BZY 別表 20のとおり 134 人工血管 (1) 永久留置型 2 小血管用エ特殊 1cm当たり \2,240 型 ⅱ 外部サホ ートなし 21800BZY アドバンタPTFEグラフト VS スライダー GDS 別表 21のとおり セント ジュード メディカル株式会社 134 人工血管 (1) 永久留置型 2 小血管用エ特殊 1cm当たり \3,040 型 ⅰ 外部サホ ートあり 21800BZY 別表 22のとおり 134 人工血管 (1) 永久留置型 2 小血管用エ特殊 1cm当たり \2,240 型 ⅱ 外部サホ ートなし 21800BZY アドバンタPTFEグラフト VXT スライダー GDS 別表 23のとおり セント ジュード メディカル株式会社 134 人工血管 (1) 永久留置型 2 小血管用エ特殊 1cm当たり \3,040 型 ⅰ 外部サホ ートあり 21800BZY 別表 24のとおり 134 人工血管 (1) 永久留置型 2 小血管用エ特殊型 ⅱ 外部サホ ートなし 1cm当たり \2,240 10

12 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 4 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 21900BZY トリプレックス 別表 25のとおり テルモ株式会社 134 人工血管 (1) 永久留置型 1 大血管用ア分岐 130,000 なし ⅱ 特殊型 21900BZY 別表 26のとおり 134 人工血管 (1) 永久留置型 1 大血管用イ 1 分 238,000 岐 ⅱ 特殊型 21900BZY 別表 27のとおり 134 人工血管 (1) 永久留置型 1 大血管用ウ 2 分岐以上 ⅱ 特殊型 314, BZY トリプレックス 人工血管 (1) 永久留置型 1 大血管用エ腹大 162, 動脈分岐用 ⅱ 特殊型 21900BZY トリプレックス 人工血管 (1) 永久留置型 2 小血管用エ特殊 cm当たり \2, 型 ⅱ 外部サホ ートなし 22100BZX バーデックスシルバールブリシル温度センサーカ バーデックスシルバールブリシル温度センサーカ 株式会社メディコン 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー 1,690 テーテル テーテル サ フ ルカテーテル (3) 2 管一般 (Ⅲ) ADBZX バーデックスオールシリコン温度センサーカテー バーデックスオールシリコン温度センサーカテー 株式会社メディコン 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー 664 テル テル サ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 221ADBZX バーデックスオールシリコン温度センサーカテー 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー 2,130 テル サ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 22300BZI オーソフィックスエイトプレートシステム エイトプレート 日本メディカルネクスト株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体 86, 用合金 Ⅰ) 2 内外反変形矯正用 ( 小児 ) 22300BZX マツダイト マツダイト (1g 入り ) 三洋化成工業株式会社 166 外科用接着用材料 (2) 特殊型 1g 当たり \13,500 マツダイト (2g 入り ) BZX Optisure デュアルスクリューイン Optisure デュアルスクリューイン セント ジュード メディカル株式会社 118 植込型除細動器用カテーテル電極 (1) 植込型除 928, 細動器用カテーテル電極 ( シンク ル ) 22500BZX00209A01 Optisure デュアルスクリューイン N Optisure デュアルスクリューイン N セント ジュード メディカル株式会社 118 植込型除細動器用カテーテル電極 (1) 植込型除 928, 細動器用カテーテル電極 ( シンク ル ) 11

13 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 4 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 22500BZX Optisure デュアルタインド Optisure デュアルタインド セント ジュード メディカル株式会社 118 植込型除細動器用カテーテル電極 (1) 植込型除 928, 細動器用カテーテル電極 ( シンク ル ) 22500BZX00210A01 Optisure デュアルタインド N Optisure デュアルタインド N セント ジュード メディカル株式会社 118 植込型除細動器用カテーテル電極 (1) 植込型除 928, 細動器用カテーテル電極 ( シンク ル ) 22500BZX Optisure シングルスクリューイン Optisure シングルスクリューイン セント ジュード メディカル株式会社 118 植込型除細動器用カテーテル電極 (1) 植込型除 928, 細動器用カテーテル電極 ( シンク ル ) 22500BZX00211A01 Optisure シングルスクリューイン N Optisure シングルスクリューイン N セント ジュード メディカル株式会社 118 植込型除細動器用カテーテル電極 (1) 植込型除 928, 細動器用カテーテル電極 ( シンク ル ) 22500BZX Optisure シングルタインド Optisure シングルタインド セント ジュード メディカル株式会社 118 植込型除細動器用カテーテル電極 (1) 植込型除 928, 細動器用カテーテル電極 ( シンク ル ) 22500BZX00212A01 Optisure シングルタインド N Optisure シングルタインド N セント ジュード メディカル株式会社 118 植込型除細動器用カテーテル電極 (1) 植込型除 928, 細動器用カテーテル電極 ( シンク ル ) 22500BZX SQRUM TTシェル 別表 28のとおり 京セラメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 1 臼蓋形 184,000 成用カッフ ( 直接固定型 ) ウ特殊型 (Ⅱ) 22500BZX フュージョン フュージョン マッケ ジャパン株式会社 134 人工血管 (1) 永久留置型 2 小血管用エ特殊 1cm当たり \3, 型 ⅰ 外部サホ ートあり 12

14 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 4 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 22500BZX フュージョン フュージョン マッケ ジャパン株式会社 134 人工血管 (1) 永久留置型 2 小血管用エ特殊 1cm当たり \3, 型 ⅰ 外部サホ ートあり 22500BZX フュージョン 人工血管 (1) 永久留置型 2 小血管用エ特殊 cm当たり \2, 型 ⅱ 外部サホ ートなし 22500BZX InterStim Ⅱ 仙骨神経刺激システム SNM リード 3093 ( ) 日本メドトロニック株式会社 086 脳 脊髄刺激装置用リート 及び仙骨神経刺激装 174,000 SNM リード 3093 ( ) 置用リート (1) リート セット 1 4 極 SNM リード 3093 ( ) SNM リード 3889 ( ) SNM リード 3889 ( ) SNM リード 3889 ( ) BZX ニプロPTAバルーンカテーテルOTW-Ⅱ ニプロ PTA バルーンカテーテル OTW-Ⅱ ニプロ株式会社 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 50, 一般型ア標準型 22500BZX GlobalForm VDR Fixation システム 別表 29のとおり ネクスメッドインターナショナル株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (1) 一般スクリュー ( 生体 6,160 用合金 Ⅰ) 1 標準型 22500BZX 別表 30のとおり 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (4) 中空スクリュー ( 生体 18,200 用合金 Ⅰ S) 22500BZX 別表 31のとおり 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体 80,700 用合金 Ⅰ) 1 標準型 22500BZX エベレストスパイナルシステム 別表 32のとおり エム シー メディカル株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 44, BZX 別表 33のとおり 064 脊椎固定用材料 (4) 椎体フック 70, BZX 別表 34のとおり 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 104, BZX 別表 35のとおり 064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎コネクター 44,900 13

15 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 4 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 225ADBZX NCJキットⅡ 腸瘻用営養カテーテル 富士システムズ株式会社 005 在宅寝たきり患者処置用栄養用テ ィスホ ーサ フ ル 4,470 NCJキット カテーテル (2) 腸瘻用 225ADBZX 腸瘻用営養カテーテル 栄養カテーテル (2) 腸瘻用 4,470 NCJ キット BZX JLLカテーテルイントロデューサー 3W 日本ライフライン株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (3) 選択的導入用 ( カ イテ ィンク カテーテルを兼ねるもの ) 22600BZX デュラファイバー デュラファイバー スミス アンド ネフューウンドマネジメント 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創 株式会社 傷用 1 標準型 ,600 1 cm2当たり \ BZX デュラファイバー 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創 1cm2当たり \ 傷用 1 標準型 BZX マルチキャス MultiCath 2J 6F 5mm バイオトロニックジャパン株式会社 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (1) 一時ヘ ーシ 20,000 MultiCath 2D 6F 5mm ンク 型 22600BZX MultiCath 4C 4F 2-5-2mm 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気 66,200 MultiCath 4C 4F 5mm 生理学的検査機能付加型 1 標準型 MultiCath 4Jsp 4F 2-5-2mm MultiCath 4Jsp 4F 5mm MultiCath 4Jsp 5F 2mm MultiCath 4Jsp 5F 5mm MultiCath 4HIS 5F 5mm MultiCath 4M 5F 5mm MultiCath 4Jsp 5F 2-5-2mm MultiCath 4D St 5F 2-5-2mm MultiCath 4D La 5F 2-5-2mm MultiCath 4C 5F 2-5-2mm MultiCath 4Jsp 5F 2-5-2mm MultiCath 4J 6F 5mm MultiCath 4D 6F 5mm MultiCath 4C 6F 5mm MultiCath 4M 6F 5mm MultiCath 5J 6F mm BZX MultiCath 6Jsp 5F 2-5-2mm 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気 92,500 MultiCath 10Jsp 5F 2-5-2mm 生理学的検査機能付加型 2 冠状静脈洞型 MultiCath 10Jsp 5F 2-8-2mm MultiCath 10Jsp 5F 2mm MultiCath 10C 5F 2mm

16 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 4 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 22600BZX カラベルカテーテル ASAHI Caravel 朝日インテック株式会社 130 心臓手術用カテーテル (2) 冠動脈狭窄部貫通用カ 43, テーテル 22600BZX OM Gull-wing Pelvic Plate システム 別表 36のとおり 株式会社オーミック 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (1) 一般スクリュー ( 生体用合金 Ⅰ) 1 標準型 6, BZX キャンセラススクリュー ( 中空 全ネジ )6.5mm 固定用内副子 ( スクリュー ) (5) 中空スクリュー ( 生体 25, 用合金 Ⅰ L) BZX Gull-wing Pelvic Plate 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 65, 標準イ下顎骨 骨盤再建用 ⅰ 標準型 BZX ST3チタンプレート ST 株式会社ベアーメディック 061 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 75, ST 標準ア指骨 頭蓋骨 顔面骨 上下顎骨用 ⅱ メッシュ型 ST ST ST ST ST SR-ST SL-ST S-ST S-ST BZX ST 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 16, ST 標準エ頭蓋骨閉鎖用 ⅰ ハ ーホール型 ST ST ST ST ST BZX ジンマーデルタセラミックライナー 別表 37のとおり ジンマー株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 4 ライナー エライナー (Ⅴ) 56,800 15

17 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 4 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 22600BZX プロテゴ T Protego T バイオトロニックジャパン株式会社 118 植込型除細動器用カテーテル電極 (1) 植込型除 928,000 細動器用カテーテル電極 ( シンク ル ) 22600BZX ULTRAVERSE 018 PTAバルーンカテーテル U 株式会社メディコン 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 50,300 U 一般型ア標準型 U U BZX 別表 38のとおり 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 72,500 1 一般型イ特殊型 22600BZX EGIS 胆管ステントカバード 別表 39のとおり 株式会社アダチ 034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 1 永久 242,000 留置型アカハ ーあり 22600BZX EGIS 胆管ステントベアー 別表 40のとおり 株式会社アダチ 034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 1 永久 246,000 留置型イカハ ーなし 22600BZX Omnilink Elite バスキュラーステント 別表 41のとおり アボットバスキュラージャパン株式会社 133 血管内手術用カテーテル (2) 末梢血管用ステントセッ 210,000 ト 1 一般型 22600BZX Cobalt G-HV ボーンセメント COBALT G-HV ボーンセメント バイオメット ジャパン株式会社 079 骨セメント (2) 人工関節固定用 1g 当たり \ BZX エクスポートAdvance アスピレーションカテーテル ADVANCECE 日本メドトロニック株式会社 133 血管内手術用カテーテル (9) 血栓除去用カテーテル 47,800 3 経皮的血栓除去用 22600BZX Valet バレー バレー 1.8F 135cm ストレート ボルケーノ ジャパン株式会社 130 心臓手術用カテーテル (2) 冠動脈狭窄部貫通用カ 43,400 バレー 1.8F 150cm ストレート テーテル 22600BZX ViewFlex Xtra ICE カテーテル ViewFlex Xtra ICE カテーテル セント ジュード メディカル株式会社 168 心腔内超音波フ ローフ (1) 標準型 298, BZX ミニタイトロープミニタイトロープキット Arthrex Japan 株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 2 35,200 ミニタイトロープディスポーザブルキット 1.1mm 特殊型ア軟骨及び軟部組織用 ⅱ スーチャーアンカー型 ( その他 ) ミニタイトロープドライバーキット BZX ミニタイトロープキット 人工靱帯 (2) 固定器具つき 106,000 ミニタイトロープディスポーザブルキット 1.1mm ミニタイトロープドライバーキット ABBZX ナビゲーター尿管アクセスシース / ダイレータセッ ナビゲーター尿管アクセスシース / ダイレータセッ ボストン サイエンティフィックジャパン株式 135 尿路拡張用カテーテル (1) 尿管用 43,300 ト ト 会社 AFBZX カーディオフローカーディオフロー 60 キット 東レ メディカル株式会社 006 体外式連続心拍出量測定用センサー 37,000 カーディオフロー 84 キット カーディオフロー 60 キット ( セーフセット付 ) AFBZX THSネフロストミーセット リノドレインネフロストミーカテーテル穿刺セット タカイ医科工業株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用カテーテル及びカテーテルセット (1) 5, 腎瘻用カテーテル 2 ヒ ック テイル型 リノドレインネフロストミーカテーテル交換セット

18 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 4 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 226AFBZX THSネフロストミーセット リノドレインネフロストミーカテーテル交換セット タカイ医科工業株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用カテーテル及びカテーテルセット (1) 5, 腎瘻用カテーテル 2 ヒ ック テイル型 リノドレインネフロストミーカテーテルワンステップ 穿刺セット 226AFBZX リノドレインネフロストミーカテーテル穿刺セット 腎瘻又は膀胱瘻用カテーテル及びカテーテルセット (3) 17, 造設用セット リノドレインネフロストミーカテーテルワンステップ 穿刺セット 226AFBZX リノドレインネフロストミーカテーテル交換セット 腎瘻又は膀胱瘻用カテーテル及びカテーテルセット (4) 9, 交換用セット 226AFBZX THSスプラピュービックセット スプラ-フィックス タカイ医科工業株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用カテーテル及びカテーテルセット (2) 3, 膀胱瘻用カテーテル スプラ-フィックスインテグラル スプラ-フィックス BK AFBZX スプラ-フィックス 腎瘻又は膀胱瘻用カテーテル及びカテーテルセット (3) 17, 造設用セット スプラ-フィックスインテグラル スプラ-フィックス BK

19 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 4 月 1 日償還価格薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 ( 円 ) 16100BZZ メディキット血管造影カテーテル別表 42のとおり東郷メディキット株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZZ ボーンセラムP ボーンセラムP オリンパステルモバイオマテリアル株式会 078 人工骨 (2) 専用型 4 椎弓 棘間用 37, 社 BZZ00666A01 グランドフィックス グランドフィックス グンゼ株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (9) ヒ ン 2 胸骨 肋 37,400 骨用 21000BZZ グッドテックカテーテル GCS4-KT 株式会社グッドテック 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZZ GCS4-MP 血管造影用カテーテル (4) 心臓マルチハ ーハ ス型 4, BZZ シリンジェクター Ⅰ クーデックシリンジェクター PCA セット 大研医器株式会社 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 一般用 3, BZZ クーデックシリンジェクター PCA セット 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ 3, BZZ クーデックシリンジェクター PCA セット 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル PCA 用装置 1, BZZ クーデックシリンジェクター PCA セット 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 一般型 1 3,420 一般用 21200BZG アキュメッドテンションバンド テンションバンドピン D2.0/L 日本メディカルネクスト株式会社 075 固定用金属線 (2) 大転子専用締結器 128,000 テンションバンドピン D2.0/L テンションバンドピン D2.0/L BZZ ナデシコ ナデシコ 株式会社ジェイ エム エス 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 32,300 2 造影能強化型 21300BZZ 骨髄内釘 ( 滅菌 ) CHYⅡ ネイルφ9mm ミズホ株式会社 073 髄内釘 (1) 髄内釘 3 大腿骨頸部型 173,000 CHYⅡ ネイル φ11mm CHYⅡ ネイル φ13mm CHYⅡ ネイル φ15mm BZZ CHYⅡ コーティカルスクリュー φ4.4-24m 髄内釘 (2) 横止めスクリュー 1 標準型 16,200 m CHYⅡ コーティカルスクリュー φ4.4-26m m CHYⅡ コーティカルスクリュー φ4.4-28m m CHYⅡ コーティカルスクリュー φ4.4-30m m CHYⅡ コーティカルスクリュー φ4.4-32m m CHYⅡ コーティカルスクリュー φ4.4-34m m CHYⅡ コーティカルスクリュー φ4.4-36m m CHYⅡ コーティカルスクリュー φ4.4-38m m CHYⅡ コーティカルスクリュー φ4.4-40m BZZ m別表 43のとおり 073 髄内釘 (2) 横止めスクリュー 2 大腿骨頸部型 40, BZZ バイオペックス -R ロングフルセット 3mL HOYA Technosurgical 株式会社 ロングフルセット 6mL ロングフルセット 9mL BZZ PTCAバルーンカテーテルA ZRNC ゼオンメディカル株式会社 130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術 67,300 ZRNC 用カテーテル 1 一般型 ZRNC ZRNC ZRNC ZRNC 人工骨 (1) 汎用型 1 非吸収型エ形状賦形型 1mL 当たり \17,500 18

20 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 4 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 21300BZZ PTCAバルーンカテーテルA ZRNC ゼオンメディカル株式会社 130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術 67,300 ZRNC 用カテーテル 1 一般型 ZRNC ZRNC BZZ グッドテック HT カテーテル HT4-MP 株式会社グッドテック 009 血管造影用カテーテル (4) 心臓マルチハ ーハ ス型 4, BZZ ガイディングカテーテル 2 ロードマスター TH PF6-CGR 株式会社グッドテック 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠動脈用 16,600 PF6-G PF6-G30SH PF6-G PF6-G45SH PF6-ER PF6-ER3SH PF6-SS PF7-G PF7-G BZZ クーデックバルーンジェクター クーデックバルーンジェクター 200/300PCA 大研医器株式会社 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 一般用 3,600 セット (BJフィラー付き) 21400BZZ クーデックバルーンジェクター 200/300PCA 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ 3,550 セット (BJフィラー付き) 21400BZZ クーデックバルーンジェクター 200/300PCA 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 一般型 1 3,420 セット (BJフィラー付き) 一般用 21400BZZ クーデックバルーンジェクター 200/300PCA 携帯型テ ィスホ ーサ フ ルPCA 用装置 1,240 セット (BJフィラー付き) 21500BZY ジャクソン プラット PVCラウンドドレイントローカー付 7Fr+3- スプ メドライン インターナショナル ジャパン株 029 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 4 創部用イ 3,990 リング型レザボワ 式会社 硬質型 21500BZZ アンギオカテーテル アンギオカテーテル 株式会社ユー ティー エム 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZZ KIAPEX 人工股関節スペーサー セメントスペサーセツト # 京セラメディカル株式会社 059 オフ ション部品 (1) 人工股関節用部品 1 一般オ 22,000 セメントスペサーセツト # フ ション部品 セメントスペサーセツト #

21 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 4 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 21500BZZ KIAPEX 人工股関節スペーサー セメントスペサーセツト # 京セラメディカル株式会社 059 オフ ション部品 (1) 人工股関節用部品 1 一般オ 22,000 セメントスペサーセツト # フ ション部品 21500BZZ メディキット血管造影カテーテル MH 別表 44 のとおり東郷メディキット株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZY デュアル トップオートスクリュー HEXA DUAL AUTO SCREW 株式会社プロシード 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 1 3, 標準型ア小型スクリュー ( 頭蓋骨 顔面 上下顎骨用 ) BZZ TMPマイクロカテーテル Carnelian HF ( カーネリアン HF) 株式会社東海メディカルプロダクツ 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 32, 造影能強化型 BZZ カーネリアン SI (Carnelian SI) 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 44, 選択的アフ ローチ型アフ レート あり BZZ キャリー キャリー 株式会社ユー ティー エム 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 44, 選択的アフ ローチ型アフ レート あり

22 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 4 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 21600BZZ キャリー キャリー 株式会社ユー ティー エム 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 32, 造影能強化型 BZZ キャリー 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 58, テ タッチャフ ルコイル用 BZZ マイクロカテーテル2 ネオセリジエSS NCS-110S-SS-N 株式会社ハイレックスコーポレーション 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 44,000 ネオセリジエSS NCS-135S-SS-N 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 21800BZZ アパセラム -AX A HOYA Technosurgical 株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 4 椎弓 棘間用 37, BZZ エフエムディガイドワイヤー Naveed 4 Tapered 株式会社エフエムディ 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 15,500 Naveed 4 Floppy Naveed 4 Control Naveed 4 Hard Naveed 4 Hard Naveed 4 Hard Naveed 8 Control BZZ HAIキャニュレイテッドキャンセラススクリュー 4.0キャニュレイテッドキャンセラススクリュー 株式会社ホムズ技研 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (4) 中空スクリュー ( 生体 18, 用合金 Ⅰ S) 219ADBZX セイフアクセス輸液セットセイフアクセス輸液セット 日本コヴィディエン株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, BZX ペディアサット オキシメトリーカテーテル ペディアサット オキシメトリーカテーテル (XT245 HSJ) ペディアサット オキシメトリーカテーテル (XT248 HSJ) ペディアサット オキシメトリーカテーテル (XT358 HSJ) エドワーズライフサイエンス株式会社 021 中心静脈用カテーテル (5) 酸素飽和度測定機能 付き ,200 21

23 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 4 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 22000BZX ペディアサット オキシメトリーカテーテル ペディアサット オキシメトリーカテーテル (XT エドワーズライフサイエンス株式会社 021 中心静脈用カテーテル (5) 酸素飽和度測定機能 36,200 5HSJ) 付き 220ADBZX GB 胃瘻バルーンカテーテル GBジェジュナルチューブ 富士システムズ株式会社 037 交換用胃瘻カテーテル (2) 小腸留置型 15, GB ジェジュナルボタン BZX Niti-S 食道用ステントカバードステントフレアタイプ EC1807BH センチュリーメディカル株式会社 095 食道用ステント 129,000 カバードステントフレアタイプ EC1808BH カバードステントフレアタイプ EC1810BH カバードステントフレアタイプ EC1812BH カバードステントフレアタイプ EC1815BH カバードステントロングカバータイプ EC1808AR カバードステントロングカバータイプ EC1810AR カバードステントロングカバータイプ EC1812AR カバードステントロングカバータイプ EC1815AR カバードステントストレートタイプ EC カバードステントストレートタイプ EC アンカバードステントフレアタイプ ED1808BH アンカバードステントフレアタイプ ED1810BH BZX オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 株式会社ジェイ エム エス 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環型 105, ( リサ ーハ ー機能なし ) 1 一般用 BZX オキシア人工心肺回路 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 78, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 146, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 18, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 29, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 45, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 1 貯血槽 10, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 2 カーテ ィオトミーリ 31,400 サ ーハ ー 22100BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静 32, 脈リサ ーハ ー BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 4 心筋保護用 12,600 貯液槽 22100BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 18,

24 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 4 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 22100BZX オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 株式会社ジェイ エム エス 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用 4, フィルター BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ 13, ラメーター測定用セル BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 14, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, BZX V.A.C. 治療システム V.A.C. ホワイトフォームスモールセット ケーシーアイ株式会社 159 局所陰圧閉鎖処置用材料 1 cm2当たり \25 V.A.C. ホワイトフォームラージセット BZX ピナクルマラソンポリライナー ピナクルマラソンポリライナー ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 4 ライナー 52, アライナー (Ⅰ) BZX バリアックス橈骨遠位端用ロッキングプレート バリアックス橈骨遠位端用ロッキングプレート掌側 日本ストライカー株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体 80,700 骨折用 用合金 Ⅰ) 1 標準型 BZX JLL マイクロワイヤ PLC ATHLETE B-PAHM 日本ライフライン株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 15, BZX ガードワイヤ プロテクションシステム カロチド ガードワイヤPS 200cm/ADV 日本メドトロニック株式会社 133 血管内手術用カテーテル (7) 血管内血栓異物除去用留置カテーテル 2 頸動脈用ステント併用型イ遠位ハ ルーン型 カロチド ガードワイヤPS 300cm/ADV BZX Niti-S 胆管用シリコーンカバードステント 片側フレアタイプ BS1008HB センチュリーメディカル株式会社 034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 1 永久 242,000 片側フレアタイプ BS1010HB 留置型アカハ ーあり 両側フレアタイプ BS1006HW BZX OVATION ヒップステム 別表 45のとおり 株式会社日本エム ディ エム 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 1 大腿 502,000 骨ステム ( 直接固定型 ) ア標準型 22300BZX メラエクセライン回路 N2 メラエクセライン回路 N2 人工肺 泉工医科工業株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (3) 補助循環 150, 補助呼吸型 1 一般用 22300BZX メラエクセライン回路 N2 遠心ポンプ 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (1) 一般型 2 抗 血栓性なし 189,000 51,900 23

25 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 4 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 22300BZX メラエクセライン回路 N2 メラエクセライン回路 N2 メイン回路 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性なし 132, BZX メラエクセライン回路 N2 心筋保護回路 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 18, BZX メラエクセライン回路 N2 血液濃縮回路 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 29, BZX メラエクセライン回路 N2 分離体外循環回路 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 45, BZX メラエクセライン回路 N2 リザーバ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 1 貯血槽 10, BZX メラエクセライン回路 N2 リザーバ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静 32, 脈リサ ーハ ー 22300BZX メラエクセライン回路 N2 心筋保護用貯液槽 人工心肺回路 (6) 個別機能品 4 心筋保護用 12, 貯液槽 BZX メラエクセライン回路 N2 ラインフィルター 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 18, BZX メラエクセライン回路 N2 回路洗浄用フィルター 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用 4, フィルター BZX メラエクセライン回路 N2 血液学的パラメーター測 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ 12,900 定用セル ラメーター測定用セルア標準型 BZX メラエクセライン回路 N2 熱交換器 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 14,

26 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 4 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 22300BZX メラエクセライン回路 N2 メラエクセライン回路 N2 安全弁 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, BZX EPシリーズ 4DE05HU2/5-LC ハナコメディカル株式会社 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気 66,200 4DE05YU5/5-MUH 生理学的検査機能付加型 1 標準型 5F-05YU5/5-SJS F-05HU5/5-SJS DE05HU2/5-LC C008-5F-05YJS1S F-05HU5/5-SJS BZX DE09SU2/2-THS 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気 92,500 C007-5DE16SHVAU 生理学的検査機能付加型 2 冠状静脈洞型 22300BZX メラエクセライン回路 HP2 メラエクセライン回路 HP2 人工肺 泉工医科工業株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (3) 補助循環 150, 補助呼吸型 1 一般用 BZX メラエクセライン回路 HP2 遠心ポンプ 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (1) 一般型 1 抗 70, 血栓性あり BZX メラエクセライン回路 HP2 遠心ポンプ 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 78, BZX メラエクセライン回路 HP2 メイン回路 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 146, BZX メラエクセライン回路 HP2 補助循環回路 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 1 抗血栓性 73, あり BZX メラエクセライン回路 HP2 血液濃縮回路 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 29,

27 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 4 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 22300BZX メラエクセライン回路 HP2 メラエクセライン回路 HP2 分離体外循環回路 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 45, BZX メラエクセライン回路 HP2 リザーバ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 1 貯血槽 10, BZX メラエクセライン回路 HP2 リザーバ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 2 カーテ ィオトミーリ 31,400 サ ーハ ー 22300BZX メラエクセライン回路 HP2 リザーバ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静 32, 脈リサ ーハ ー BZX メラエクセライン回路 HP2 血液 薬液フィルタ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 18, BZX メラエクセライン回路 HP2 パラメータセル 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ 12, ラメーター測定用セルア標準型 BZX メラエクセライン回路 HP2 安全弁 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, BZX メラエクセライン回路 TPC メラエクセライン回路 TPC 人工肺 泉工医科工業株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (3) 補助循環 150,000 補助呼吸型 1 一般用 22400BZX メラエクセライン回路 TPC 人工肺 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (3) 補助循環 155, 補助呼吸型 2 低体重者 小児用 22400BZX メラエクセライン回路 TPC 遠心ポンプ 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (1) 一般型 2 抗 51, 血栓性なし BZX メラエクセライン回路 TPC 遠心ポンプ 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 78, BZX メラエクセライン回路 TPC メイン回路 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性なし 132,

28 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 4 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 22400BZX メラエクセライン回路 TPC メラエクセライン回路 TPC メイン回路 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性なし 132, BZX メラエクセライン回路 TPC 補助循環回路 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 2 抗血栓性 41, なし 22400BZX メラエクセライン回路 TPC 心筋保護回路 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 18, BZX メラエクセライン回路 TPC 血液濃縮回路 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 29, BZX メラエクセライン回路 N2 分離体外循環回路 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 45, BZX メラエクセライン回路 TPC リザーバ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 1 貯血槽 10, BZX メラエクセライン回路 TPC リザーバ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静 32, 脈リサ ーハ ー BZX メラエクセライン回路 TPC ラインフィルター 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 18, BZX メラエクセライン回路 TPC 回路洗浄用フィルター 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用 4,830 フィルター 22400BZX メラエクセライン回路 TPC 血液学的パラメーター測 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ 12,900 定用セル ラメーター測定用セルア標準型 BZX メラエクセライン回路 TPC 安全弁 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5,

29 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 4 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 22400BZX メラエクセライン回路 TPC メラエクセライン回路 TPC 安全弁 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, BZX Penumbra PC400 コイルシステム 別表 46のとおり 株式会社メディコスヒラタ 133 血管内手術用カテーテル (11) 塞栓用コイル 1 コイル 119,000 エ水圧式 ワイヤー式テ タッチャフ ル型 22400BZX テルモ抹消血管塞栓用コイルシステム 別表 47のとおり テルモ株式会社 133 血管内手術用カテーテル (11) 塞栓用コイル 1 コイル 144,000 オ特殊型 22400BZX コロエントシステムチタンケージ 別表 48のとおり ニューベイシブジャパン株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体用 164, BZX コロエントシステムチタンケージ X 別表 49 のとおりニューベイシブジャパン株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体用 164, BZX MectaLIF Posterior ケージ別表 50 のとおりメダクジャパン株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体用 164, BZZ ポリエステル製布 別表 51のとおり 松田医科工業株式会社 099 組織代用人工繊維布 (1) 心血管系用 1 血管 1cm2当たり \131 用フェルト ファフ リック 22500BZI クイック-クロスⅡ クイック-クロスセレクト ディーブイエックス株式会社 133 血管内手術用カテーテル (16) 狭窄部貫通用カテー 48,000 クイック-クロスセレクト テル クイック - クロスセレクト クイック - クロスセレクト クイック - クロスエクストリーム クイック - クロスエクストリーム クイック - クロスエクストリーム クイック - クロスエクストリーム BZX CSP ワイヤリングシステム (SUS) φ1.2 ケーブル SUS 鋭先 ビーズ 株式会社ホムズ技研 075 固定用金属線 (1) 金属線 2 ケーフ ル 50, φ1.2 ケーブル SUS ビーズ φ1.2 ケーブル SUS 鋭先 ビーズ ( 締結器入り ) φ1.2 ケーブル SUS 鋭先 ( 締結器入り ) φ1.2 ケーブル SUS ビーズ ( 締結器入り ) BZX Niti-S 大腸用ステントストレートタイプ CDT センチュリーメディカル株式会社 157 消化管用ステントセット (1) カハ ーなし 256,000 ストレートタイプ CDT ストレートタイプ CDT ストレートタイプ CDT ストレートタイプ CDT 片側フレアタイプ CDT2214P 片側フレアタイプ CDT2206P BZX Niti-S 胃十二指腸用コンビステント別表 52 のとおりセンチュリーメディカル株式会社 157 消化管用ステントセット (2) カハ ーあり 265, BZX Niti-S 胆管用テーパードステント 別表 53のとおり センチュリーメディカル株式会社 034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 1 永久 246,000 留置型イカハ ーなし 22500BZX Niti-S 胆管用ロングカバードステントコンビ 別表 54のとおり センチュリーメディカル株式会社 034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 1 永久 242,000 留置型アカハ ーあり 22500BZX エベレストスパイナルシステム 別表 55のとおり エム シー メディカル株式会社 064 脊椎固定用材料 (8) トランスハ ース固定器 68,400 28