01 案とれ「医療機器の保険適用」(暫定価格あり)8月1日

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2 1. 医科 ( 別紙 ) 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 8 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 22000BZX インフィニティ M300 インフィニティ M300 ドレーゲル メディカルジャパン株式会社モニタ 22300BZX Infinity セントラルステーション ICS Infinity セントラルステーション ICS ドレーゲル メディカルジャパン株式会社モニタ 22300BZX 体液量等測定装置 (Ⅰ) 224ADBZX ネオパルスネオパルス アトムメディカル株式会社パスルオキシメータ 224ADBZX マターナル SI モニタマターナル SI モニタ アトムメディカル株式会社モニタ 224AIBZX イメージオックス MRI パルスオキシメータイメージオックス MRI パルスオキシメータアイエヌティー株式会社パスルオキシメータ 22500BZX ラピッドストランド別表 1 のとおり日本メジフィジックス株式会社組織内照射線源 22500BZX コルビス ST コルビス ST 中央産業貿易株式会社眼圧計 22500BZX REMstar Auto System One 60 シリーズ REMstar Auto System One フィリップス レスピロニクス合同会社在宅人工呼吸器 (Ⅲ) 22500BZX ENDOCAPSULE 小腸用カプセル内視鏡 OLYM ENDOCAPSULE 小腸用カプセル内視鏡 OLYM オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡 PUS EC-S10 PUS EC-S BZX ハートスタート XL+ ハートスタート XL 株式会社フィリップスエレクトロニクスジャ 除細動器 22500BZX パン 心電計 (Ⅰ) 22500BZX AABZX オステオトロン Ⅴ オステオトロン Ⅴ 伊藤超短波株式会社超音波骨折治療器 225AABZX Esaote MR イメージング装置 G-scan Brio Esaote MR イメージング装置 G-scan Brio 株式会社メディテックファーイースト MRI 装置 225AABZX 汎用超音波画像診断装置アキュソン X700 汎用超音波画像診断装置アキュソン X700 シーメンス ジャパン株式会社超音波検査装置 (Ⅱ) 225AABZX 汎用超音波画像診断装置アキュソン P300 汎用超音波画像診断装置アキュソン P300 シーメンス ジャパン株式会社超音波検査装置 (Ⅱ) 225AABZX スペキュラーマイクロスコープ SP-1P スペキュラーマイクロスコープ SP-1P 株式会社トプコン角膜内皮細胞検査装置 225ABBZX 日立 MR イメージング装置 TRILLIUM OVAL TRILLIUM OVAL 株式会社日立メディコ MRI 装置 225ABBZX カーディサニー C330 C330 B フクダエム イー工業株式会社心電計 (Ⅱ) C330 BX C330 W-BX ABBZX EVIS EUS 内視鏡用超音波観測装置 OLYMPU EVIS EUS 内視鏡用超音波観測装置 OLYMPU オリンパスメディカルシステムズ株式会社 超音波検査装置 (Ⅱ) S EU-ME2 S EU-ME2 225ABBZX EVIS EUS 内視鏡用超音波観測装置 OLYMPU EVIS EUS 内視鏡用超音波観測装置 OLYMPU オリンパスメディカルシステムズ株式会社 超音波検査装置 (Ⅱ) S EU-ME2 PREMIER S EU-ME2 PREMIER 225ACBZX オーソスキャン FD オーソスキャン FD ガデリウス メディカル株式会社 診断用 X 線装置 225ACBZX オーソスキャンモービル DI オーソスキャンモービル DI ガデリウス メディカル株式会社診断用 X 線装置 225AGBZX 携帯型 X 線撮影装置 PX-100CA 携帯型 X 線撮影装置 PX-100CA 株式会社ケンコー トキナー診断用 X 線装置 225AIBZX アプノモニタ 7 アプノモニタ 7 チェスト株式会社終夜睡眠診断装置 (Ⅰ) 225AIBZX 汎用超音波画像診断装置アキュソン S1000 汎用超音波画像診断装置アキュソン S1000 シーメンス ジャパン株式会社超音波検査装置 (Ⅱ) 225AIBZX 汎用超音波画像診断装置アキュソン S3000 汎用超音波画像診断装置アキュソン S3000 シーメンス ジャパン株式会社超音波検査装置 (Ⅱ) 225AKBZX KARL STORZ テレスコープシステム Ⅱ 別表 2 のとおりエム シー メディカル株式会社内視鏡 225AABZI ガリレオスコンフォートプラスガリレオスコンフォートプラス シロナデンタルシステムズ株式会社 CT 撮影装置 ガリレオスコンフォート IT パッケージ モニタ 1

3 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 8 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 21100BZZ シリンジェクター Ⅰ クーデックシリンジェクター PCA セット 大研医器株式会社麻酔用精密持続注入器 21100BZZ BZZ 携帯型注入ポンプ 精密持続点滴装置 21200BZZ EVIS 大腸ビデオスコープ OLYMPUS PCF TYP EVIS 大腸ビデオスコープ OLYMPUS PCF TYP オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡 E Q240Z シリーズ E Q240ZI 21700BZY パラダイムインスリンポンプ パラダイムインスリンポンプ 日本メドトロニック株式会社 注入ポンプ (Ⅱ) 221ABBZX 上部消化管汎用ビデオスコープ OLYMPUS GIF TYPE Y パラダイムインスリンポンプ 上部消化管汎用ビデオスコープ OLYMPUS GIF TYPE Y オリンパスメディカルシステムズ株式会社内視鏡 2

4 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 8 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 21600BZZ TMP マイクロカテーテル Carnelian HF ( カーネリアン HF) 株式会社東海メディカルプロダクツ 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 34, 造影能強化型 BZX メイラコンプレッションヒップスクリュー 別表 3のとおり メイラ株式会社 062 大腿骨外側固定用内副子 (1) つばなしフ レート 55,800 ( 生体用合金 Ⅰ) 22300BZX00055A01 ビジョンズPV.014P ビジョンズPV.014P (85910P) ボルケーノ ジャパン株式会社 007 血管内超音波フ ローフ (2) 標準 (Ⅱ) 115, BZX メラエクセライン回路 TPC メラエクセライン回路 TPC リザーバ 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 2 カーテ ィオトミーリ 32,700 サ ーハ ー 22400BZX COOK Lunderquist エクストラスティッフガイドワ COOK Lunderquist エクストラスティッフガイドワ Cook Japan 株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 16,300 イヤ イヤ BZI パラダイム 2 DR パラダイム 2 DR 日本ライフライン株式会社 117 植込型除細動器 (4) 植込型除細動器 (Ⅴ 型 ) 3,060, BZI パラダイム 2 CRT-D パラダイム 2 CRT-D 日本ライフライン株式会社 144 両室ヘ ーシンク 機能付き植込型除細動器 (1) 単 4,090, 極又は双極用 22500BZI パラダイム 2 VR パラダイム 2 VR 日本ライフライン株式会社 117 植込型除細動器 (2) 植込型除細動器 (Ⅲ 型 ) 3,000, BZI HLS UNI エボリューション フェモラル厚さ 3mm サイズ バイオジェネシス株式会社 058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 5 片側 162,000 フェモラル厚さ 3mm サイズ 置換用材料 (Ⅱ) フェモラル厚さ 3mm サイズ フェモラル厚さ 3mm サイズ フェモラル厚さ 3mm サイズ フェモラル厚さ 5mm サイズ フェモラル厚さ 5mm サイズ フェモラル厚さ 5mm サイズ フェモラル厚さ 5mm サイズ フェモラル厚さ 5mm サイズ BZI ティビアル厚さ 9mm サイズ 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 4 片側置 121,000 ティビアル厚さ 9mm サイズ 換用材料 (Ⅱ) ティビアル厚さ 9mm サイズ ティビアル厚さ 9mm サイズ ティビアル厚さ 9mm サイズ ティビアル厚さ 11mm サイズ ティビアル厚さ 11mm サイズ ティビアル厚さ 11mm サイズ ティビアル厚さ 11mm サイズ ティビアル厚さ 11mm サイズ ティビアル厚さ 13mm サイズ ティビアル厚さ 13mm サイズ ティビアル厚さ 13mm サイズ ティビアル厚さ 13mm サイズ ティビアル厚さ 13mm サイズ

5 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 8 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 22500BZX MultiLoc ヒューメラルネイルシステム ( 滅菌 ) MultiLoc ヒューメラルネイル シンセス株式会社 073 髄内釘 (1) 髄内釘 2 横止め型 164, BZX アデランテイントロデューサー アデランテイントロデューサー 日本ライフライン株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (2) 蛇行血 3, 管用 22500BZX CHANGEA HIPステム CHANGEAステム # 京セラメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 1 大腿 507,000 CHANGEAステム # 骨ステム (Ⅰ) ア標準型 CHANGEAステム # CHANGEAステム # CHANGEAステム # CHANGEAステム # CHANGEAステム # CHANGEAステム # CHANGEAステム # CHANGEAステム # BZX ビゴンアンビリカルカテーテル PVC ビゴンアンビリカルカテーテル PVC 株式会社ビゴン ジャポン 021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 1 シンク ルルーメン 1, アスルーサ カニューラ型 22500BZX サージメッシュXB 別表 4のとおり 株式会社ジェイエスエス 099 組織代用人工繊維布 (2) ヘルニア修復 胸壁補強 1cm2当たり \394 用 3 腹膜欠損用 22500BZX PEPAヘモダイアフィルター GDF GDF 日機装株式会社 040 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) 2,790 GDF (5) ヘモタ イアフィルター GDF BZX アクセント MRI アクセント MRI セント ジュード メディカル株式会社 112 ヘ ースメーカー (1) シンク ルチャンハ 2 MRI 対応型 781, BZX アクセント MRI ヘ ースメーカー (6) テ ュアルチャンハ (Ⅳ 型 ) 2 MRI 対応 1,050,000 型 22500BZX00241A01 ニュアンス MRI ニュアンス MRI セント ジュード メディカル株式会社 112 ヘ ースメーカー (6) テ ュアルチャンハ (Ⅳ 型 ) 2 MRI 対応 1,050,000 型 22500BZX00241A01 ニュアンス MRI ヘ ースメーカー (1) シンク ルチャンハ 2 MRI 対応型 781, BZX アクセント MRI RF アクセント MRI RF セント ジュード メディカル株式会社 112 ヘ ースメーカー (1) シンク ルチャンハ 2 MRI 対応型 781, BZX00242A01 ニュアンス MRI RF ニュアンス MRI RF セント ジュード メディカル株式会社 112 ヘ ースメーカー (1) シンク ルチャンハ 2 MRI 対応型 781,000 4

6 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 8 月 1 日償還価格薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 ( 円 ) 22500BZX SUPERNAIL GT システム別表 5のとおり日本リマ株式会社 073 髄内釘 (1) 髄内釘 3 大腿骨頸部型 171, BZX 別表 6 のとおり 073 髄内釘 (2) 横止めスクリュー 1 標準型 16, BZX 別表 7 のとおり 073 髄内釘 (2) 横止めスクリュー 2 大腿骨頸部型 42, BZX rhead ラディアルヘッドバイポーラインプラント rhead Recon バイポーラヘッド オリンパステルモバイオマテリアル株式会 066 人工肘関節用材料 (3) 橈骨側材料 214, 社 rhead Recon バイポーラステム rhead Recon バイポーラステム rhead Recon バイポーラロングカラーステム BZX Pagoda スパイナルシステム別表 8 のとおり株式会社日本エム ディ エム 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 45, BZX 別表 9 のとおり 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 固定型 ) 75, BZX 別表 10 のとおり 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 103, BZX オフセットコネクター 脊椎固定用材料 (7) 脊椎コネクター 46, BZX トランスバースコネクター 脊椎固定用材料 (8) トランスハ ース固定器 66, BZX NUVASIVE コバルトクロムロッド 5.5mm 別表 11 のとおりニューベイシブジャパン株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 45, BZX オプティクロス超音波イメージングカテーテル OptiCross 40MHz Imaging Catheter ボストン サイエンティフィックジャパン株式 007 血管内超音波フ ローフ (2) 標準 (Ⅱ) 115,000 会社 22500BZX ソリア JT Soria JT バイオトロニックジャパン株式会社 113 植込式心臓ヘ ースメーカー用リート (1) リート 1 経静 132,000 脈リート ア標準型 22500BZX リゾリュートインテグリティ SVコロナリーステントシ リゾリュートインテグリティ SV 日本メドトロニック株式会社 130 心臓手術用カテーテル (3) 冠動脈用ステントセット 3 295,000 ステム 再狭窄抑制型 BZX MOJ2 システム 別表 12のとおり シンセス株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 13,900 標準ア指骨 頭蓋骨 顔面骨 上下顎骨用 ⅰ ストレート型 異形型 22500BZX ハイテクニー Ⅱ 脛骨ベースプレート 脛骨コンポーネント ベースプレート ナカシマメディカル株式会社 058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 1 全置換 179, 用材料 (Ⅰ) ア標準型

7 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 8 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 22500BZX オステオメド CMFⅡ プレートシステム オートドライブスクリュー φ1.2 3mm, クロス 株式会社ユニメディック 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 1 3,610 ヘッド 標準型ア小型スクリュー ( 頭蓋骨 顔面 上下顎骨用 ) オートドライブスクリュー φ1.2 4mm, クロス ヘッド オートドライブスクリュー φ1.2 5mm, クロスヘッド チタンセーフティスクリュー φ2.3 4mm, クロス ヘッド チタンセーフティスクリュー φ2.3 6mm, クロス ヘッド 22500BZX マイクロオステオフォームメッシュプレート 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 81, mm,φ1.2 用 標準ア指骨 頭蓋骨 顔面骨 上下顎骨用 ⅱ メッシュ マイクロオステオフォームメッシュプレート mm,φ1.2 用 型 メッシュプレート 76 76x0.25mm,φ1.6 用 ミニオステオフォームメッシュプレート mm,φ2.0 用 22500BZX マイクロバーホールカバープレート小,φ1.2 用 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 18,200 マイクロバーホールカバープレート中,φ1.2 用 標準エ頭蓋骨閉鎖用 ⅰ ハ ーホール型 マイクロバーホールカバープレート大,φ1.2 用 バーホールカバープレート小ロングアーム,φ 用バーホールカバープレート大ドレーンホール付き, φ1.6 用バーホールカバープレート中 Vカット,φ1.6 用 BZX 別表 13のとおり 061 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 13,900 標準ア指骨 頭蓋骨 顔面骨 上下顎骨用 ⅰ ストレート型 異形型 22500BZX リノックススマート Pro S Linox Smart ProMRI S バイオトロニックジャパン株式会社 118 植込型除細動器用カテーテル電極 (1) 植込型除 926,000 Linox Smart ProMRI S 細動器用カテーテル電極 ( シンク ル ) 22500BZX リノックススマート Pro SD Linox Smart ProMRI SD 65/ バイオトロニックジャパン株式会社 118 植込型除細動器用カテーテル電極 (1) 植込型除 926,000 Linox Smart ProMRI SD 65/ 細動器用カテーテル電極 ( シンク ル ) Linox Smart ProMRI SD 75/ BZX リノックススマート Pro S DX Linox Smart ProMRI S DX 65/ バイオトロニックジャパン株式会社 118 植込型除細動器用カテーテル電極 (1) 植込型除 926,000 Linox Smart ProMRI S DX 65/ 細動器用カテーテル電極 ( シンク ル ) 22500BZX コロックス Pro OTW BP Corox ProMRI OTW 75-BP バイオトロニックジャパン株式会社 113 植込式心臓ヘ ースメーカー用リート (1) リート 1 経静 132,000 Corox ProMRI OTW 85-BP 脈リート ア標準型 Corox ProMRI OTW-S 75-BP Corox ProMRI OTW-S 85-BP Corox ProMRI OTW-L 75-BP Corox ProMRI OTW-L 85-BP BZX00295A01 プロテゴ Pro SD Protego ProMRI SD 65/ バイオトロニックジャパン株式会社 118 植込型除細動器用カテーテル電極 (1) 植込型除 926,000 Protego ProMRI SD 65/ 細動器用カテーテル電極 ( シンク ル ) Protego ProMRI SD 75/ BZX アキュイティカットアウェイガイディングカテーテル ACUITY Cut-Away ボストン サイエンティフィックジャパン株式 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (3) 選択的 16, 会社導入用 ( カ イテ ィンク カテーテルを兼ねるもの )

8 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 8 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 22500BZX アキュイティカットアウェイガイディングカテーテル ACUITY Cut-Away ボストン サイエンティフィックジャパン株式 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (3) 選択的 16, 会社 導入用 ( カ イテ ィンク カテーテルを兼ねるもの ) 22500BZX EP 診断カテーテル CMAP 5F5C555-R センチュリーメディカル株式会社 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気 72,800 CMAP 5F5J555-R 生理学的検査機能付加型 1 標準型 CMAP 5F5HIS555-R CMAP 5F5RVA555-R CMAP 5S5D555-R CMAP 5F4C555-R CMAP 5F4J555-R CMAP 5F4HIS555-R CMAP 5F4RVA555-R BZX 別表 14のとおり 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気 101,000 生理学的検査機能付加型 2 冠状静脈洞型 22500BZX 別表 15のとおり 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気 219,000 生理学的検査機能付加型 3 房室弁輪部型 22500BZX ビジョンズPV.035 ビジョンズPV.035 (88901) ボルケーノ ジャパン株式会社 007 血管内超音波フ ローフ (1) 標準 (Ⅰ) 100, BZX カネカマイクロカテーテル C/P-N1 カネカマイクロカテーテル C/P-N 株式会社カネカ 130 心臓手術用カテーテル (2) 冠動脈狭窄部貫通用カ 46, テーテル 22500BZX カネカマイクロカテーテル C/P-N 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 46, 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 22500BZX ENDOCAPSULE 小腸用カプセル内視鏡 OLYM ENDOCAPSULE 小腸用カプセル内視鏡セット オリンパスメディカルシステムズ株式会社 148 カフ セル型内視鏡 77,200 PUS EC-S BZX ハートスタート XL+ 除細動 DPパッド (DP1) 株式会社フィリップスエレクトロニクスジャ 115 体表面ヘ ーシンク 用電極 4,280 除細動 DPパッド (DP5) パン X 線透過型除細動パッド (M3718A) 小児用除細動 DP パッド (M3717A) 小児用 X 線透過型除細動パッド (M3719A) スマートパッドⅡ スマートパッドⅢ スマートパッドⅢ (5パック)) 除細動 DPパッド (M3713A) ハートスタートDPパッド (DP1) ハートスタートDPパッド (DP5)

9 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 8 月 1 日償還価格薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 ( 円 ) 22500BZX リライアンス 4-フロント G AFx RELIANCE 4-FRONT ボストン サイエンティフィックジャパン株式 118 植込型除細動器用カテーテル電極 (1) 植込型除 926, 会社細動器用カテーテル電極 ( シンク ル ) BZX リライアンス 4-フロント SG AFx RELIANCE 4-FRONT ボストン サイエンティフィックジャパン株式 118 植込型除細動器用カテーテル電極 (1) 植込型除 926, 会社細動器用カテーテル電極 ( シンク ル ) BZX XIENCE Xpedition 薬剤溶出ステント 別表 16のとおり アボットバスキュラージャパン株式会社 130 心臓手術用カテーテル (3) 冠動脈用ステントセット 3 再狭窄抑制型 225AIBZX コアキス採石用バスケットカテーテル コアキス採石用バスケットカテーテル ガデリウス メディカル株式会社 136 胆道結石除去用カテーテルセット (3) 採石用ハ スケット カテーテル 295,000 39,400 8

10 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 8 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 16200BZZ ボーンセラムP B-16-C オリンパステルモバイオマテリアル株式会 078 人工骨 (2) 専用型 4 椎弓 棘間用 38,900 B-16-C 社 B-16-C BZY 椎弓根インプラント NNC ロッド センチュリーメディカル株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 45, BZY 別表 17 のとおり 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 固定型 ) 75, BZY グローバルシステムリガメント別表 18 のとおりセンチュリーメディカル株式会社 077 人工靱帯 (1) 固定器具なし 97, BZZ メディコール -G アンギオカテーテル CX カテーテル フィルメック株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZZ グッドテックカテーテル GCB5-JR40WL 株式会社グッドテック 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZY Fii スパイナルインプラントカウンタープレート センチュリーメディカル株式会社 064 脊椎固定用材料 (3) 脊椎フ レート (L) 145,000 プレート BZY H.H.R. スパイナルインプラント別表 19 のとおりセンチュリーメディカル株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 45, BZY フック 脊椎固定用材料 (4) 椎体フック 73, BZY トランスバースコネクター 脊椎固定用材料 (8) トランスハ ース固定器 66, パラレルトランスバースブロッカー BZZ シリンジェクター Ⅰ クーデックシリンジェクター PCA セット 大研医器株式会社 008 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ 3, BZZ クーデックシリンジェクター PCA セット 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 一般用 3, BZZ クーデックシリンジェクター PCA セット 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル PCA 用装置 1, BZZ クーデックシリンジェクター PCA セット 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 一般型 1 一般用 3,330 9

11 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 8 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 21100BZZ 臼蓋カップGA36 FL-RソケツトPW R 京セラメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 3 カッフ ラ 87,900 FL-RソケツトPW R イナー一体型アカッフ ライナー一体型 (Ⅱ) FL-R ソケツト PW R FL-R ソケツト PW R FL-R ソケツト PW R FL-R ソケツト PW R FL-R ソケツト PW L FL-R ソケツト PW L FL-R ソケツト PW L FL-R ソケツト PW L FL-R ソケツト PW L FL-R ソケツト PW L BZG アキュトラックスクリュー アキュトラック 2 マイクロスクリュー L20MM 日本メディカルネクスト株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 2 41,100 特殊型イ圧迫調整固定用 両端ねじ型 ⅱ 一般用 21200BZY U.H.U. スパイナルインプラント O.C. ロッド センチュリーメディカル株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 45, BZY 別表 20 のとおり 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 固定型 ) 75, BZY コネクター 脊椎固定用材料 (7) 脊椎コネクター 46, BZY ワッシャー 脊椎固定用材料 (10) 椎体ワッシャー 12, BZZ アンギオカテーテル Ⅱ アンギオカテーテル Ⅱ 朝日インテック株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZZ ナデシコ ナデシコ 株式会社ジェイ エム エス 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 46, 選択的アフ ローチ型アフ レート あり BZZ スナイパー 2 スナイパー テルモ クリニカルサプライ株式会社 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 46,400 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 21300BZZ IVRガイドワイヤー Ⅱ Cruise 朝日インテック株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 16, BZZ チェストウェイ 別表 21のとおり ソルブ株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 2 175,000 特殊イスクリュー非使用型 21400BZZ ガイディングカテーテル2 ロードマスター TH PF6-JB 株式会社グッドテック 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠動脈用 19,000 PF6-AL1B PF6-AL1BSH PF7-JU30A PF7-JU35A PF7-JU40A PF7-JU30ASH PF7-JU35ASH PF7-JU40ASH BZZ フルビュー NEO フルビュー NEO ファイバーテック株式会社 008 血管内視鏡カテーテル 160, BZZ ガイディングカテーテル HA SheathLess PTCA ガイディングカテーテル 朝日インテック株式会社 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠動脈用 19, BZY EIVS インターバーテブラルスペーサー別表 22 のとおりセンチュリーメディカル株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体用 174,000 10

12 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 8 月 1 日償還価格薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 ( 円 ) 21600BZY Minalifアンテリアケージ Minalifケージ センチュリーメディカル株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体用 174, BZY 別表 23 のとおりセンチュリーメディカル株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 45, BZY 別表 24 のとおり 064 脊椎固定用材料 (4) 椎体フック 73, BZY 別表 25 のとおり 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 固定型 ) 75, BZY 別表 26 のとおり 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 103, BZY 別表 27 のとおり 064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎コネクター 46, BZY 別表 28 のとおり 064 脊椎固定用材料 (8) トランスハ ース固定器 66, BZY 別表 29 のとおり 064 脊椎固定用材料 (9) 椎体ステーフ ル 41, BZY ワッシャー 脊椎固定用材料 (10) 椎体ワッシャー 12, BZZ TMPマイクロカテーテル PROMINENT ( プロマネント ) 株式会社東海メディカルプロダクツ 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 46,400 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 21600BZZ ナデシコキット ナデシコキット 株式会社ジェイ エム エス 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 46,400 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 21600BZZ マイクロカテーテル マイクロカテーテル 川澄化学工業株式会社 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 46, 選択的アフ ローチ型アフ レート あり BZZ キャリー キャリー 株式会社ユー ティー エム 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 34, 造影能強化型 BZZ00468A01 血管造影用ガイドワイヤー血管造影用ガイドワイヤー 株式会社ユー ティー エム 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 16, BZZ エフエムディガイドワイヤー ETNA 株式会社エフエムディ 013 経皮的冠動脈形成術用カテーテル用カ イト ワイヤー 22,500 (2) 複合 高度狭窄部位用 21800BZZ Chevalier 14 PL-X 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 16, BZX メイラGTシステム DSPプラス メイラ株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 2 21,500 特殊型ア軟骨及び軟部組織用 ⅳ 座金型 21900BZX SMAC プラス SMAC プラス 日本コヴィディエン株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 1 シンク ルルーメン 1, イセルシ ンカ ー型 11

13 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 8 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 21900BZX SMAC プラス SMAC プラス 日本コヴィディエン株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 2 マルチルーメンイ 7, セルシ ンカ ー型 BZX 血管処置用バルーンカテーテルⅤ ASAHI Douvan Kamui 朝日インテック株式会社 130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術 79, 用カテーテル 1 一般型 BZI メドエルオーディオプロセッサ OPUS コントロールユニット メドエルジャパン株式会社 090 人工内耳用材料 (2) 人工内耳用音声信号処 1,060, 理装置 BZI コントロールユニット 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ヘット セット 1 マ 38, イクロホン BZI コントロールユニット 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ヘット セット 2 10, 送信コイル BZI コントロールユニット 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ヘット セット 3 2, 送信ケーフ ル BZI マグネット 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ヘット セット 4 マ 7, ク ネット BZI コントロールユニット 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ヘット セット 5 4, 接続ケーフ ル

14 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 8 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 22100BZX オキシア人工心肺回路 N オキシア人工心肺回路 N 株式会社ジェイ エム エス 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 30, BZX オキシア人工心肺回路 N 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 47, BZX オキシア人工心肺回路 N 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 18, BZX オキシア人工心肺回路 N 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ 13,500 ラメーター測定用セル 22100BZX オキシア人工心肺回路 N 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, BZX オキシア人工心肺回路 N 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性なし 136, BZX オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 株式会社ジェイ エム エス 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環型 113, ( リサ ーハ ー機能なし ) 1 一般用 BZX オキシア人工心肺回路 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 83, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 157, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 1 抗血栓性 76,800 あり 22100BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 20, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 30, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 47, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 1 貯血槽 10, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 2 カーテ ィオトミーリ 32,700 サ ーハ ー 22100BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静 35, 脈リサ ーハ ー BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 4 心筋保護用 貯液槽 13 12,300

15 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 8 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 22100BZX オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 株式会社ジェイ エム エス 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 18, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用 4,900 フィルター 22100BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ 13,500 ラメーター測定用セル BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 16, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, BZX コッドマンエンタープライズ VRD コッドマンエンタープライズ VRD ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 133 血管内手術用カテーテル (11) 塞栓用コイル 3 コイル 446, 留置用ステント BZX インターサージカル i-gel インターサージカル i-gel サイズ エム シー メディカル株式会社 027 気管内チューフ (2) カフなし 618 インターサージカル i-gel サイズ インターサージカル i-gel サイズ インターサージカル i-gel サイズ インターサージカル i-gel サイズ インターサージカル i-gel サイズ インターサージカル i-gel サイズ BZX メイラコンプレッションヒップスクリュー 別表 30のとおり メイラ株式会社 062 大腿骨外側固定用内副子 (3) つばつきフ レート 104,000 ( 生体用合金 Ⅰ) 22200BZX 別表 31のとおり 062 大腿骨外側固定用内副子 (5) ラク スクリュー ( 生体 30,100 用合金 Ⅰ) 22200BZX デルニエール デルニエール (Plus) クリエートメディック株式会社 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 46, 選択的アフ ローチ型アフ レート あり BZX DVR アナトミックプレート DVR アナトミックプレートスタンダード バイオメット ジャパン株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体用 84, 合金 Ⅰ) DVR アナトミックプレートワイド

16 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 8 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 222AABZX クリオドレーンバック クリオドレーンバック 秋田住友ベーク株式会社 029 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 4 創部用ア 6, 軟質型 BZX メラエクセライン回路 N2 メラエクセライン回路 N2 メイン回路 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性なし 136, BZX メラエクセライン回路 N2 補助循環回路 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 2 抗血栓性 39,900 なし 22300BZX メラエクセライン回路 N2 心筋保護回路 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 20, BZX メラエクセライン回路 N2 血液濃縮回路 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 30, BZX メラエクセライン回路 N2 分離体外循環回路 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 47, BZX メラエクセライン回路 N2 リザーバ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 1 貯血槽 10, BZX メラエクセライン回路 N2 心筋保護用貯液槽 人工心肺回路 (6) 個別機能品 4 心筋保護用 12, 貯液槽 BZX メラエクセライン回路 N2 ラインフィルター 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 18, BZX メラエクセライン回路 N2 回路洗浄用フィルター 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用 4, フィルター BZX メラエクセライン回路 N2 血液学的パラメーター測 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ 13,500 定用セル ラメーター測定用セル BZX メラエクセライン回路 N2 熱交換器 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 16, BZX メラエクセライン回路 N2 安全弁 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, BZX エネルゲン CRT-D ENERGEN CRT-D P ボストン サイエンティフィックジャパン株式 144 両室ヘ ーシンク 機能付き植込型除細動器 (1) 単 4,090,000 ENERGEN CRT-D P 会社極又は双極用 22300BZX EPシリーズ 4F-05HU5/5-2SDA ハナコメディカル株式会社 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気 72,800 生理学的検査機能付加型 1 標準型 22300BZX DE10HN2/2m2LC 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気 101,000 5DE10HN2/2-MU 生理学的検査機能付加型 2 冠状静脈洞型 15

17 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 8 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 22300BZX EPシリーズ 5DE20SN2/2mCSAU ハナコメディカル株式会社 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気 219,000 生理学的検査機能付加型 3 房室弁輪部型 22300BZX メラエクセライン回路 HP2 メラエクセライン回路 HP2 人工肺 泉工医科工業株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (1) 体外循環型 142, ( リサ ーハ ー機能あり ) 1 一般用 22300BZX メラエクセライン回路 HP2 人工肺 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (3) 補助循環型 154, 一般用 BZX メラエクセライン回路 HP2 遠心ポンプ 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (1) 一般型 1 抗 72, 血栓性あり BZX メラエクセライン回路 HP2 遠心ポンプ 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 83, BZX メラエクセライン回路 HP2 メイン回路 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 157, BZX メラエクセライン回路 HP2 補助循環回路 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 1 抗血栓性 76, あり BZX メラエクセライン回路 HP2 心筋保護回路 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 20, BZX メラエクセライン回路 HP2 分離体外循環回路 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 47, BZX メラエクセライン回路 HP2 リザーバ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 1 貯血槽 10, BZX メラエクセライン回路 HP2 リザーバ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 2 カーテ ィオトミーリ 32,700 サ ーハ ー 22300BZX メラエクセライン回路 HP2 リザーバ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静 35, 脈リサ ーハ ー BZX メラエクセライン回路 HP2 血液 薬液フィルタ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 18, BZX メラエクセライン回路 HP2 パラメータセル 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ 13, ラメーター測定用セル BZX メラエクセライン回路 HP2 熱交換器 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 16, BZX メラエクセライン回路 HP2 安全弁 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5,

18 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 8 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 22300BZX メラエクセライン回路 HP2 メラエクセライン回路 HP2 安全弁 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, BZX インセプタ CRT-D INCEPTA CRT-D P ボストン サイエンティフィックジャパン株式 144 両室ヘ ーシンク 機能付き植込型除細動器 (1) 単 4,090,000 INCEPTA CRT-D P 会社極又は双極用 22300BZX MDM ラディウスプレートシステム ディスタルラディウスプレート 株式会社日本エム デイ エム 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体用 84, 合金 Ⅰ) BZX ループ エンド スクリュー (LES) 5.0mmLES メイラ株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 2 34, 特殊型ア軟骨及び軟部組織用 ⅰ スーチャーアンカー型 ( スクリュー型 ) 6.0mmLES BZX メラエクセライン回路 TPC メラエクセライン回路 TPC 人工肺 泉工医科工業株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (3) 補助循環型 154, 一般用 22400BZX メラエクセライン回路 TPC 遠心ポンプ 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (1) 一般型 2 抗 54, 血栓性なし BZX メラエクセライン回路 TPC メイン回路 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性なし 136, BZX メラエクセライン回路 TPC 血液濃縮回路 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 30, BZX メラエクセライン回路 TPC 分離体外循環回路 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 47, BZX メラエクセライン回路 TPC リザーバ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静 35, 脈リサ ーハ ー BZX メラエクセライン回路 TPC ラインフィルター 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 18,

19 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 8 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 22400BZX メラエクセライン回路 TPC メラエクセライン回路 TPC ラインフィルター 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 18, BZX メラエクセライン回路 TPC 回路洗浄用フィルター 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用 4, フィルター 22400BZX メラエクセライン回路 TPC 血液学的パラメーター測 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ 13,500 定用セル ラメーター測定用セル BZX メラエクセライン回路 TPC 安全弁 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, BZX アキュイティウィスパービュウ GW WHISPER VIEW ES ボストン サイエンティフィックジャパン株式 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 16,300 GW WHISPER VIEW ES CS-J 会社 GW WHISPER VIEW DS GW WHISPER VIEW DS CS-J GW WHISPER VIEW EDS GW WHISPER VIEW EDS CS-J BZX ARMADA Deformity スパイナルシステム別表 32 のとおりニューベイシブジャパン株式会社 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 103, BZX ハイトルクバランスミドルウェイトエリートガイドワ HT BMW Elite Ⅱ アボットバスキュラージャパン株式会社 013 経皮的冠動脈形成術用カテーテル用カ イト ワイヤー 22,500 イヤー (2) 複合 高度狭窄部位用 BZX ST2チタンプレート バーホールプレート ST 株式会社ベアーメディック 061 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 標準エ頭蓋骨閉鎖用 ⅰ ハ ーホール型 18,200 18

20 新たな保険適用区分 C1( 新機能 )( 新たな機能区分が必要で 技術は既に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 8 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 類似機能区分 暫定価格 ( 円 ) 22500BZX ブレンド-E XL バイポーラカップ 別表 33のとおり ナカシマメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 4 人工骨頭用イハ イホ ーラカッフ 127, BZX JOURNEY UNII ニーシステム JOURNEY UNII オキシニウムフェモラル スミス アンド ネフューオーソーペディック 058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 5 片側 162, ス株式会社 置換用材料 (Ⅱ) 19

21 2. 歯科新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 8 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 225AABZI ガリレオスコンフォートプラスガリレオスコンフォートプラス シロナデンタルシステムズ株式会社歯科 CT 撮影装置 ガリレオスコンフォート IT パッケージ AABZI ガリレオスコンフォートプラス パノラマ断層撮影装置 ガリレオスコンフォート IT パッケージ AABZI ガリレオスコンフォートプラス ガリレオスコンフォート IT パッケージ AHBZX ムーブレイ株式会社アイキャットデンタル X 線撮影装置 225AHBZX 歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置 歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置 225AKBZX ケラディスクチタン Ti-5 別表 34 のとおり株式会社歯愛メディカル広範囲顎骨支持型補綴用金属 Ⅲ 20

22 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 8 月 1 日償還価格薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 ( 円 ) 22100BZI Osstem インプラント別表 35のとおり株式会社 OSSTEM JAPAN 024 インフ ラント体 (1) 標準型 (Ⅰ) 19, BZI Osstem ヒーリング ABT 別表 36 のとおり株式会社 OSSTEM JAPAN 025 暫間装着体 (1) 暫間装着体 (Ⅰ) 6, BZI カバースクリュー 暫間装着体 (2) 暫間装着体 (Ⅱ) 3, US カバースクリュー SG カバースクリュー クロージングスクリュー BZI Osstem アバットメント別表 37 のとおり株式会社 OSSTEM JAPAN 027 アハ ットメント (1) アハ ットメント (Ⅰ) 13, BZI O リングアバットメント アハ ットメント (4) アハ ットメント (Ⅳ) 18, BZI GS System アバットメント GS リジット保護キャップ 株式会社 OSSTEM JAPAN 025 暫間装着体 (3) 暫間装着体 (Ⅲ) 5, BZI 別表 38 のとおり 027 アハ ットメント (1) アハ ットメント (Ⅰ) 13, BZI GS System フィクスチャー別表 30 のとおり株式会社 OSSTEM JAPAN 025 暫間装着体 (1) 暫間装着体 (Ⅰ) 6, BZI GS カバースクリュー 暫間装着体 (2) 暫間装着体 (Ⅱ) 3, BZI TS SA フィクスチャー別表 40 のとおり株式会社 OSSTEM JAPAN 024 インフ ラント体 (1) 標準型 (Ⅰ) 19, ACBZX デントクラフトキッズフレンズデントクラフトキッズフレンズキット 株式会社ヨシダ 049 歯科充填用材料 Ⅰ 1g\704 デントクラフトキッズフレンズシリンジ AKBZX エイベックス BX バンド別表 41 のとおり ULTRADENT JAPAN 株式会 005 チューフ 1 個 \ AKBZX 別表 42 のとおり 002 歯科矯正用帯環犬歯用及び臼歯用 1 個 \182 21

23 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 8 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 20200BZZ エフセラ-P エフセラー P ピーシーズフォーム 34-A3 右上 山八歯材工業株式会社 036 硬質レシ ン歯臼歯用 8 本 1 組 \773 4 エフセラー P ピーシーズフォーム 34-A3 右上 エフセラー P ピーシーズフォーム 34-A3 右上 エフセラー P ピーシーズフォーム 34-A3 右上 エフセラー P ピーシーズフォーム 34-A3 左上 エフセラー P ピーシーズフォーム 34-A3 左上 エフセラー P ピーシーズフォーム 34-A3 左上 エフセラー P ピーシーズフォーム 34-A3 左上 エフセラー P ピーシーズフォーム 34-A3 右下 エフセラー P ピーシーズフォーム 34-A3 右下 エフセラー P ピーシーズフォーム 34-A3 右下 エフセラー P ピーシーズフォーム 34-A3 右下 エフセラー P ピーシーズフォーム 34-A3 左下 エフセラー P ピーシーズフォーム 34-A3 左下 エフセラー P ピーシーズフォーム 34-A3 左下 エフセラー P ピーシーズフォーム 34-A3 左下 エフセラー P ピーシーズフォームトータルケース A BZY ニッケルチタニウムスプリング ニッケルチタニウムスプリング 株式会社バイオデント 039 超弾性コイルスフ リンク 1 個 \ AKBZX クリアティセラミックブラケットクリアティセラミックブラケット スリーエムヘルスケア株式会社 004 タ イレクトホ ント 用フ ラケット 1 個 \

24 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 8 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 219AKBZX クリアティセラミックブラケット クリアティセラミックブラケット スリーエムヘルスケア株式会社 004 タ イレクトホ ント 用フ ラケット 1 個 \ AFBZX クリオデュール別表 43 のとおり睦化学工業株式会社 035 硬質レシ ン歯前歯用 6 本 1 組 \ AFBZX 別表 44 のとおり 036 硬質レシ ン歯臼歯用 8 本 1 組 \ AABZX オルソリーユニバーサルボンド オルソリ- ユニバ-サルボンドボンディング CLE 株式会社ジーシーデンタルプロダクツ 037 タ イレクトホ ント 用ホ ンテ ィンク 材 1g\834 AR 2mL オルソリ- ユニバ-サルボンドエッチャント3.6m L オルソリ- ユニバ-サルボンドスタ-タ-セット C LEAR 224ABBZX クリアフィルマジェスティ ES フロー クリアフィルマジェスティ ES フロー Low (KA6) クラレノリタケデンタル株式会社 049 歯科充填用材料 Ⅰ 1g\704 クリアフィルマジェスティ ES フロー High (A1) クリアフィルマジェスティ ES フロー High (A2) クリアフィルマジェスティ ES フロー High (A3) クリアフィルマジェスティ ES フロー High (A2D) クリアフィルマジェスティ ES フロー High (A3D) クリアフィルマジェスティ ES フロー Super Low (A1) クリアフィルマジェスティ ES フロー Super Low (A2) クリアフィルマジェスティ ES フロー Super Low (A3) クリアフィルマジェスティ ES フロー Super Low (A3.5) クリアフィルマジェスティ ES フロー Super Low (A4) クリアフィルマジェスティ ES フロー Super Low (KA6) クリアフィルマジェスティ ES フロー Super Low (B1) クリアフィルマジェスティ ES フロー Super Low (B2) クリアフィルマジェスティ ES フロー Super Low (XW)

25 別表 1 別表 3 別表 5 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コードオンコシード (RS) チューブプレート ( 標準型 ) スタンダードネイル mm 180mm スタンダードネイル mm 180mm スタンダードネイル mm 180mm スタンダードネイル mm 180mm ロングネイル mm 280mm ライト ロングネイル mm 300mm ライト ロングネイル mm 320mm ライト ロングネイル mm 340mm ライト ロングネイル mm 360mm ライト ロングネイル mm 380mm ライト ロングネイル mm 400mm ライト ロングネイル mm 280mm レフト ロングネイル mm 300mm レフト ロングネイル mm 320mm レフト ロングネイル mm 340mm レフト ロングネイル mm 360mm レフト ロングネイル mm 380mm レフト ロングネイル mm 400mm レフト ロングネイル mm 280mm ライト ロングネイル mm 300mm ライト ロングネイル mm 320mm ライト ロングネイル mm 340mm ライト ロングネイル mm 360mm ライト ロングネイル mm 380mm ライト 別表 2 ロッキングチューブプレート ( 標準型 ) ロングネイル mm 400mm ライト 製品名 製品コード ロングネイル mm 280mm レフト HOPKINSⅡテレスコープ ロングネイル mm 300mm レフト ロングネイル mm 320mm レフト ロングネイル mm 340mm レフト HOPKINSⅡ テレスコープ ロングネイル mm 360mm レフト ロングネイル mm 380mm レフト ロングネイル mm 400mm レフト HOPKINSⅡ テレスコープ ロッキングスクリュー 8 25mm スタンダードスクリュープラグ mm オフセットスクリュープラグ HOPKINSⅡ テレスコープ mm オフセットスクリュープラグ HOPKINSⅡ テレスコープ HOPKINSⅡテレスコープ 別表 6 HOPKINSテレスコープ 製品名 製品コード HOPKINSテレスコープ mm セルフタッピングスクリュー 24mm HOPKINS テレスコープ mm セルフタッピングスクリュー 28mm HOPKINS テレスコープ mm セルフタッピングスクリュー 32mm HOPKINSⅡ テレスコープ mm セルフタッピングスクリュー 36mm HOPKINS テレスコープ mm セルフタッピングスクリュー 40mm HOPKINSⅡ テレスコープ mm セルフタッピングスクリュー 44mm HOPKINS テレスコープ mm セルフタッピングスクリュー 48mm HOPKINS テレスコープ mm セルフタッピングスクリュー 52mm mm セルフタッピングスクリュー 56mm HOPKINS テレスコープ mm セルフタッピングスクリュー 25mm 別表 4 6mm セルフタッピングスクリュー 30mm 製品名製品コード 6mm セルフタッピングスクリュー 35mm HOPKINS テレスコープ サージメッシュ XB mm セルフタッピングスクリュー 40mm mm セルフタッピングスクリュー 45mm HOPKINSⅡ テレスコープ mm セルフタッピングスクリュー 50mm HOPKINSⅡ テレスコープ mm セルフタッピングスクリュー 55mm HOPKINS テレスコープ mm セルフタッピングスクリュー 60mm HOPKINSⅡ テレスコープ mm セルフタッピングスクリュー 65mm HOPKINS テレスコープ mm セルフタッピングスクリュー 70mm mm セルフタッピングスクリュー 75mm HOPKINSⅡ テレスコープ mm セルフタッピングスクリュー 80mm Miniature テレスコープ mm セルフタッピングスクリュー 85mm HOPKINS テレスコープ mm セルフタッピングスクリュー 90mm mm セルフタッピングスクリュー 95mm HOPKINS テレスコープ mm セルフタッピングスクリュー 100mm

26 別表 7 別表 8 別表 9 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コードスタンダードネイルラグスクリュー 10.5mm 70mm カーブドロッド フィックスドアングルスクリュー スタンダードネイルラグスクリュー 10.5mm 75mm スタンダードネイルラグスクリュー 10.5mm 80mm スタンダードネイルラグスクリュー 10.5mm 85mm スタンダードネイルラグスクリュー 10.5mm 90mm スタンダードネイルラグスクリュー 10.5mm 95mm スタンダードネイルラグスクリュー 10.5mm 100mm スタンダードネイルラグスクリュー 10.5mm 105mm スタンダードネイルラグスクリュー 10.5mm 110mm ロングネイルラグスクリュー 12mm 70mm ロングネイルラグスクリュー 12mm 75mm ロングネイルラグスクリュー 12mm 80mm ロングネイルラグスクリュー 12mm 85mm ロングネイルラグスクリュー 12mm 90mm ロングネイルラグスクリュー 12mm 95mm ロングネイルラグスクリュー 12mm 100mm ロングネイルラグスクリュー 12mm 105mm ロングネイルラグスクリュー 12mm 110mm ロングネイルラグスクリュー 12mm 115mm ロングネイルラグスクリュー 12mm 120mm ストレートロッド

27 別表 10 別表 11 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コードポリアクシャルスクリュー コバルトクロムストレートロッド 15mm コバルトクロムプリベントロッド 150mm コバルトクロムストレートロッド 20mm コバルトクロムプリベントロッド 155mm コバルトクロムストレートロッド 25mm コバルトクロムプリベントロッド 160mm コバルトクロムストレートロッド 30mm コバルトクロムプリベントロッド 165mm コバルトクロムストレートロッド 35mm コバルトクロムプリベントロッド 170mm コバルトクロムストレートロッド 40mm コバルトクロムプリベントロッド 175mm コバルトクロムストレートロッド 45mm コバルトクロムプリベントロッド 180mm コバルトクロムストレートロッド 50mm コバルトクロムプリベントロッド 185mm コバルトクロムストレートロッド 55mm コバルトクロムプリベントロッド 190mm コバルトクロムストレートロッド 60mm コバルトクロムプリベントロッド 195mm コバルトクロムストレートロッド 65mm コバルトクロムプリベントロッド 200mm コバルトクロムストレートロッド 70mm コバルトクロムプリベントロッド 210mm コバルトクロムストレートロッド 75mm コバルトクロムプリベントロッド 220mm コバルトクロムストレートロッド 80mm コバルトクロムプリベントロッド 230mm コバルトクロムストレートロッド 85mm コバルトクロムプリベントロッド 240mm コバルトクロムストレートロッド 90mm コバルトクロムプリベントロッド 250mm コバルトクロムストレートロッド 95mm コバルトクロムプリベントロッド 260mm コバルトクロムストレートロッド 100mm コバルトクロムプリベントロッド 270mm コバルトクロムストレートロッド 105mm コバルトクロムプリベントロッド 280mm コバルトクロムストレートロッド 110mm コバルトクロムプリベントロッド 290mm コバルトクロムストレートロッド 115mm コバルトクロムプリベントロッド 300mm コバルトクロムストレートロッド 120mm コバルトクロムプリベントロッド 310mm コバルトクロムストレートロッド 125mm コバルトクロムプリベントロッド 320mm コバルトクロムストレートロッド 130mm コバルトクロムプリベントロッド 330mm コバルトクロムストレートロッド 135mm コバルトクロムプリベントロッド 340mm コバルトクロムストレートロッド 140mm コバルトクロムプリベントロッド 350mm コバルトクロムストレートロッド 145mm コバルトクロムプリベントロッド 360mm コバルトクロムストレートロッド 150mm コバルトクロムプリベントロッド 370mm コバルトクロムストレートロッド 155mm コバルトクロムプリベントロッド 380mm コバルトクロムストレートロッド 160mm コバルトクロムプリベントロッド 390mm コバルトクロムストレートロッド 165mm コバルトクロムプリベントロッド 400mm コバルトクロムストレートロッド 170mm コバルトクロムプリベントロッド 450mm コバルトクロムストレートロッド 175mm コバルトクロムプリベントロッド 500mm コバルトクロムストレートロッド 180mm リダクションポリアクシャルスクリュー コバルトクロムストレートロッド 185mm コバルトクロムストレートロッド 190mm コバルトクロムストレートロッド 195mm コバルトクロムストレートロッド 200mm コバルトクロムストレートロッド 210mm コバルトクロムストレートロッド 220mm コバルトクロムストレートロッド 230mm コバルトクロムストレートロッド 240mm コバルトクロムストレートロッド 250mm コバルトクロムストレートロッド 260mm コバルトクロムストレートロッド 270mm コバルトクロムストレートロッド 280mm コバルトクロムストレートロッド 290mm コバルトクロムストレートロッド 300mm コバルトクロムストレートロッド 310mm コバルトクロムストレートロッド 320mm コバルトクロムストレートロッド 330mm コバルトクロムストレートロッド 340mm コバルトクロムストレートロッド 350mm コバルトクロムストレートロッド 360mm コバルトクロムストレートロッド 370mm コバルトクロムストレートロッド 380mm コバルトクロムストレートロッド 390mm コバルトクロムストレートロッド 400mm コバルトクロムストレートロッド 450mm コバルトクロムストレートロッド 500mm コバルトクロムストレートロッド 600mm コバルトクロムプリベントロッド 15mm コバルトクロムプリベントロッド 20mm コバルトクロムプリベントロッド 25mm コバルトクロムプリベントロッド 30mm コバルトクロムプリベントロッド 35mm コバルトクロムプリベントロッド 40mm コバルトクロムプリベントロッド 45mm コバルトクロムプリベントロッド 50mm コバルトクロムプリベントロッド 55mm コバルトクロムプリベントロッド 60mm コバルトクロムプリベントロッド 65mm コバルトクロムプリベントロッド 70mm コバルトクロムプリベントロッド 75mm コバルトクロムプリベントロッド 80mm コバルトクロムプリベントロッド 85mm コバルトクロムプリベントロッド 90mm コバルトクロムプリベントロッド 95mm コバルトクロムプリベントロッド 100mm コバルトクロムプリベントロッド 105mm コバルトクロムプリベントロッド 110mm コバルトクロムプリベントロッド 115mm コバルトクロムプリベントロッド 120mm コバルトクロムプリベントロッド 125mm コバルトクロムプリベントロッド 130mm コバルトクロムプリベントロッド 135mm コバルトクロムプリベントロッド 140mm コバルトクロムプリベントロッド 145mm

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<5461726F2D30312088C4817588E397C38B408AED82CC95DB8CAF934B9770> 保 医 発 0930 第 2 号 平 成 23 年 9 月 30 日 地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長 都 道 府 県 民 生 主 管 部 ( 局 ) 国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長 都 道 府 県 後 期 高 齢 者 医 療 主 管 部 ( 局 ) 後 期 高 齢 者 医 療 主 管 課 ( 部 ) 長 殿 厚 生 労 働 省 保 険 局 医 療 課 長 厚 生

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