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1 保医発 0229 第 3 号平成 24 年 2 月 29 日 地方厚生 ( 支 ) 局医療課長都道府県民生主管部 ( 局 ) 国民健康保険主管課 ( 部 ) 長都道府県後期高齢者医療主管部 ( 局 ) 後期高齢者医療主管課 ( 部 ) 長 殿 厚生労働省保険局医療課長 厚生労働省保険局歯科医療管理官 医療機器の保険適用について 標記について 別紙のとおり平成 24 年 3 月 1 日から新たに保険適用となるので通知する

2 1. 医科 ( 別紙 ) 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 3 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 223ADBZI ニコレー EDX ニコレー EDX ケアフュージョン ジャパン324 合同会社 筋電計 (Ⅱ) 223ADBZI 誘発反応測定装置 223ADBZI 聴覚誘発反応測定装置 223ADBZI 眼振計 223ADBZI 網膜電位測定装置 223ADBZI 神経モニタ 223ADBZX B-Cube X 線骨密度測定装置 B-Cube X 線骨密度測定装置 東洋メディック株式会社 X 線骨密度測定装置 (Ⅰ) 223AFBZX 涙道内視鏡 別表 1のとおり 株式会社町田製作所 内視鏡 223AIBZI パルスオキシメータモデル 9560 パルスオキシメータモデル スター プロダクト株式会社 パルスオキシメータ 223AIBZX デジタル一般 X 線撮影装置 REXⅠ デジタル一般 X 線撮影装置 REXⅠ アールテック株式会社 診断用 X 線装置 223AIBZX カボパンエグザムプラス カボパンエグザムプラス カボデンタルシステムズジャパン株式会社 CT 撮影装置 22400BZX BiPAP Auto System One シリーズ BiPAP Auto System One シリーズ フィリップス レスピロニクス合同会社 在宅人工呼吸器 (Ⅲ) 22400BZX 人工呼吸器 22400BZX クリーンエアVELIA クリーンエアVELIA 150T レスメド株式会社 在宅人工呼吸器 (Ⅰ) クリーンエアVELIA 150N クリーンエアVELIA 100T クリーンエアVELIA 100N BZX クリーンエアVELIA 150T 在宅人工呼吸器 (Ⅲ) クリーンエアVELIA 150N クリーンエアVELIA 100T クリーンエアVELIA 100N BZX クリーンエアVELIA 150T 人工呼吸器 クリーンエアVELIA 150N クリーンエアVELIA 100T クリーンエアVELIA 100N BZX S9レスポンド S9レスポンド レスメド株式会社 在宅人工呼吸器 (Ⅲ) 22400BZX RESMED S9 オート RESMED S9 オート レスメド株式会社 在宅人工呼吸器 (Ⅲ) 224AABZX SOMATOM パースペクティブ SOMATOM パースペクティブ シーメンス ジャパン株式会社 CT 撮影装置 224ABBZX 大腸ビデオスコープ OLYMPUS PCF TYPE Y0 大腸ビデオスコープ OLYMPUS PCF TYPE Y オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡 ABBZX 大腸ビデオスコープ OLYMPUS PCF TYPE Y0 大腸ビデオスコープ OLYMPUS PCF TYPE Y オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡 ABBZX 硬性腹腔 胸腔鏡 WA 光学視管 0 φ10mm(ir) オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡 WA 光学視管 30 φ10mm(ir) ABBZX ENDOEYE FLEX 先端湾曲ビデオスコープ OLY ENDOEYE FLEX 先端湾曲ビデオスコープ OLY オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡 MPUS LTF-S MPUS LTF-S ADBZI アイキューブ Eyecubed Diagnostic Ultrasound エレックス株式会社 超音波検査装置 (Ⅰ) 224ADBZX レーダーサーク レーダーサーク 日本光電工業株式会社 心電計 (Ⅱ) 224ADBZX パルスオキシメータ 224AGBZX コンピュレイスキャン コンピュレイスキャン トロフィー ラジオロジー ジャパン株式会社デジタル撮影装置 224AHBZX ハイサンソ3S ハイサンソ3S 帝人ファーマ株式会社 酸素供給装置 (Ⅰ) 224AIBZX アキュソン S1000 アキュソン S1000 持田シーメンスメディカルシステム株式会 超音波検査装置 (Ⅱ) 社 224AKBZX ホワイトフォックス ホワイトフォックス 白水貿易株式会社 CT 撮影装置 1

3 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 3 月 1 日薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 21900BZX 画像診断ワークステーション REGIUS Unitea 画像診断ワークステーション REGIUS Unitea コニカミノルタエムジー株式会社 X 線骨密度測定装置 (Ⅰ) BZX ハイサンソポータブル ハイサンソポータブル 帝人ファーマ株式会社 酸素供給装置 (Ⅰ) 222AIBZX デジタルラジオグラフィー AeroDR SYSTEM デジタルラジオグラフィー AeroDR SYSTEM コニカミノルタエムジー株式会社 デジタル撮影装置

4 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 3 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 20500BZY バスコエクスター バスコエクスターバイパー 大正医科器械株式会社 133 血管内手術用カテーテル (8) 血管内異物除去用カ 112,000 テーテル 1 細血管用 20900BZZ メラ安全弁 メラ安全弁 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, BZZ SBAカテーテルキット SBAカテーテルキット ( ダブルルーメンエンドホー ユニチカ株式会社 042 緊急時フ ラット アクセス用留置カテーテル (2) タ フ ルルー 15,400 ル型 ストリームフロー ) メン以上 1 一般型 BZX Co-Cr 骨頭 CoCr Head φ22-d(-2.5mm) 瑞穂医科工業株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 3 大腿 111,000 骨ステムヘット ア大腿骨ステムヘット (Ⅰ) CoCr Head φ22(±0mm) CoCr Head φ22-s(+2.5mm) BZX カワスミポリスルホンダイアライザー PS-1.3M 川澄化学工業株式会社 006 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含 1,710 む ) (1) タ イアライサ ー 4 ホローファイハ ー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積 1.5m2未満 )(Ⅳ) 22200BZX PS-1.5M 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含 1,760 む ) (1) タ イアライサ ー 9 ホローファイハ ー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積 1.5m2以上 )(Ⅳ) PS-1.8M PS-2.1M BZX PS-1.3M 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) 1,710 (1) タ イアライサ ー 4 ホローファイハ ー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積 1.5m2未満 )(Ⅳ) 22200BZX PS-1.5M 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) 1,760 (1) タ イアライサ ー 9 ホローファイハ ー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積 1.5m2以上 )(Ⅳ) PS-1.8M PS-2.1M BZX00210A01 エクセリス CRT-D エクセリス CRT-D セント ジュード メディカル株式会社 144 両室ヘ ーシンク 機能付き埋込型除細動器 4,190, BZX00211A01 ハートマインダー ST ハートマインダー ST VR セント ジュード メディカル株式会社 117 埋込型除細動器 (2) 埋込型除細動器 (Ⅲ 型 ) 3,100, BZX00211A01 ハートマインダー ST DR 埋込型除細動器 (3) 埋込型除細動器 (Ⅳ 型 ) 3,210, BZX 旭中空糸型透析器 APS-E APS-12ENew 旭化成クラレメディカル株式会社 006 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含 1,830 む ) (1) タ イアライサ ー 5 ホローファイハ ー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積 1.5m2未満 )(Ⅴ) 22300BZX APS-15ENew 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含 1,940 む ) (1) タ イアライサ ー 10 ホローファイハ ー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積 1.5m2以上 )(Ⅴ) APS-18ENew APS-21ENew BZX APS-12ENew 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) 1,830 (1) タ イアライサ ー 5 ホローファイハ ー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積 1.5m2未満 )(Ⅴ) 22300BZX APS-15ENew 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) 1,940 (1) タ イアライサ ー 10 ホローファイハ ー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積 1.5m2以上 )(Ⅴ) APS-18ENew APS-21ENew BZX 先端可動シースA ES1L ゼオンメディカル株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (5) 遠位端 140,000 可動型 ES1S ES1M ES1L

5 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 3 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 22300BZX 先端可動シースA ES1S ゼオンメディカル株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (5) 遠位端 140,000 可動型 ES1M BZX モビキャス モビキャス ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (5) 遠位端 140,000 可動型 ACBZX オールシリコーンフォーリートレイキット オールシリコーンフォーリトレイキット クリエートメディック株式会社 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 672 (Ⅱ) BZX SelectSecureリード 日本メドトロニック株式会社 113 埋込式心臓ヘ ースメーカー用リート (1) リート 1 経静 155,000 脈リート ア標準型 BZX メドトロニックディフレクタブルカテーテル C304-S 日本メドトロニック株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (2) 蛇行血 4,730 管用 C304-L BZX Corail AMTステム 別表 2のとおり ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 1 大腿 557,000 骨ステム (Ⅰ) ア標準型 22400BZX VERTEX SELECT システム 3.5X120MM チタンロッド メドトロニックソファモアダネック株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 49, X240MM チタンロッド X300MM チタンロッド X120MM アジャスタブルロッド /3.5X120MM アジャスタブルロッド /3.5X220MM アジャスタブルロッド X220MM アジャスタブルロッド X100MM プレベンドロッド X200MM プレベンドロッド X240MM スレッディッドロッド X360MM スレッディッドロッド X360MM スレッディッドロッド BZX ミッドラインプレートMシェイプ S 脊椎固定用材料 (2) 脊椎フ レート (S) 40,700 ミッドラインプレートMシェイプ M ミッドラインプレートMシェイプ L アジャスタブルOCプレート BZX ラミナフック4.5MM 脊椎固定用材料 (4) 椎体フック 76,000 ラミナフック6.0MM オフセットラミナフック4.5MMLEFT オフセットラミナフック6.0MMLEFT オフセットラミナフック4.5MMRIGHT オフセットラミナフック6.0MMRIGHT BZX X 6MM OCスクリュー 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 固定型 ) 82, X 8MM OCスクリュー X10MM OCスクリュー

6 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 3 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 22400BZX VERTEX SELECT システム 4.5X12MM OCスクリュー メドトロニックソファモアダネック株式会社 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 固定型 ) 82, X14MM OCスクリュー X16MM OCスクリュー X18MM OCスクリュー X 6MM OCスクリュー X 8MM OCスクリュー X10MM OCスクリュー X12MM OCスクリュー X14MM OCスクリュー X16MM OCスクリュー X18MM OCスクリュー BZX 別表 3のとおり 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 112, BZX OC スクリューコネクター 脊椎固定用材料 (7) 脊椎コネクター 48,900 OC スクリューコネクターオフセット ラテラルコネクター 10MM ラテラルコネクター 13MM クローズドエンドラテラルコネクター 10MM クローズドエンドラテラルコネクター 13MM アキシャルドミノ 3.2/3.5 TO 3.2/ アキシャルドミノ 3.2/3.5 TO アキシャルドミノ 3.2/3.5 TO オフセットドミノ 3.2/3.5 TO 3.2/ オフセットドミノ 3.2/3.5 TO オフセットドミノ 3.2/3.5 TO ケーブルコネクター BZX ロッドクロスリンク S 脊椎固定用材料 (8) トランスハ ース固定器 71,300 ロッドクロスリンク M ロッドクロスリンク L MASクロスリンク S MASクロスリンク M MASクロスリンク L BZX バイオメット OSS ポーラスステム 別表 4のとおり バイオメット ジャパン株式会社 059 オフ ション部品 (4) 再建用強化部品 610, BZX MDM キャニュレイテッドスクリューシステム 4.0mm キャニュレイテッドキャンセラスラグスク 株式会社日本エム ディ エム 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (4) 中空スクリュー ( 生体用 20,000 リュー 合金 Ⅰ S)

7 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 3 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 22400BZX MDM キャニュレイテッドスクリューシステム 株式会社日本エム ディ エム 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (4) 中空スクリュー ( 生体用 20,000 合金 Ⅰ S) BZX mm ワッシャー 固定用内副子用ワッシャー ナット類 (1) ワッシャー (Ⅰ) 3, BZX プロマスエレメントステントシステム 別表 5のとおり ボストン サイエンティフィックジャパン株式 130 心臓手術用カテーテル (3) 冠動脈用ステントセット 3 345,000 会社 再狭窄抑制型 223ABBZX カネカ涙道チューブ EY-N1 カネカ涙道チューブ EY-N 株式会社カネカ 023 涙液 涙道シリコンチューフ 20, ADBZX メリットミニアクセスキット 別表 6のとおり スーガン株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (1) 一般用 3,560 6

8 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 3 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 15900BZZ セレコンカテーテル セレコンカテーテル テルモ クリニカルサプライ株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 3, BZZ UK-カテーテルキット UK-カテーテルキット ( 全面 X 線不透過タイプ シ ユニチカ株式会社 021 中心静脈用カテーテル (2) 抗血栓性型 2,310 ングルルーメン ) UK-カテーテルキット ( 全面 X 線不透過タイプ ダ ブルルーメン ) BZZ メディキット血管造影カテーテル メディキット血管造影カテーテル 東郷メディキット株式会社 009 血管造影用カテーテル (4) 心臓マルチハ ーハ ス型 6, BZZ ブラッドアクセス UK-カテーテルキット ブラッドアクセス UK-カテーテルキット ( ツインエ ユニチカ株式会社 042 緊急時フ ラット アクセス用留置カテーテル (2) タ フ ルルー 15,400 ンド フルキットタイプ ) メン以上 1 一般型 BZY アキュガイド サートフィックス ビー ブラウンエースクラップ株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 2 マルチルーメンイ 7,530 セルシ ンカ ー型 アキュガイド アキュガイドカスタムキット

9 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 3 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 16300BZY アキュガイド アキュガイドカスタムキット ビー ブラウンエースクラップ株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 2 マルチルーメンイ 7,530 セルシ ンカ ー型 サートフィックス BZY アルファテックネイルシステム 別表 7のとおり ネクスメッドインターナショナル株式会社 073 髄内釘 (1) 髄内釘 2 横止め型 191, BZY 別表 8のとおり 073 髄内釘 (2) 横止めスクリュー 1 標準型 22, BZZ ガイディングカテーテル2 ロードマスターカミノ GX7-QC375SH 株式会社グッドテック 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠動脈用 22, BZZ ベストマルチフィクセイションヒップスクリューネイル ロッキングスクリュー ネクスメッドインターナショナル株式会社 073 髄内釘 (2) 横止めスクリュー 1 標準型 22,500 システム 21300BZZ スナイパー 2 スナイパー テルモ クリニカルサプライ株式会社 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 50,300 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 21400BZZ ガイディングカテーテル2 ロードマスター TH PF6-ALR1SH 株式会社グッドテック 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠動脈用 22,500 PF6-ALR1STSH PF6-ALR1ST PF6-JU PF6-NR PF6-NR PF6-NL PF6-JAL BZG00010A01 EP カテーテルシリーズ EP カテーテルシリーズ セント ジュード メディカル株式会社 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気 81,900 生理学的検査機能付加型 1 標準型 BZG00010A01 EP カテーテルシリーズ 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気 111,000 生理学的検査機能付加型 2 冠状静脈洞型 BZG00010A01 EP カテーテルシリーズ 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気 241,000 生理学的検査機能付加型 3 房室弁輪部型 BZG00013A01 イントロデューサシリーズ イントロデューサシリーズ セント ジュード メディカル株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (1) 一般用 3,

10 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 3 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 21500BZG00013A01 イントロデューサシリーズ イントロデューサシリーズ セント ジュード メディカル株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (1) 一般用 3, BZG00013A01 イントロデューサシリーズ 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (3) 選択的 18,100 導入用 ( カ イテ ィンク カテーテルを兼ねるもの ) BZZ MDM コンプレッションヒップスクリューシステム ワッシャー 株式会社エム ディ エム 063 固定用内副子用ワッシャー ナット類 (1) ワッシャー (Ⅰ) 3, BZZ サブラグスクリュー 固定用内副子 ( スクリュー ) (5) 中空スクリュー ( 生体用 31,400 合金 Ⅰ L) BZZ00127A01 IPTネイルシステム 別表 9のとおり 株式会社ホムズ技研 073 髄内釘 (1) 髄内釘 3 大腿骨頸部型 187, BZZ00127A01 別表 10のとおり 073 髄内釘 (2) 横止めスクリュー 1 標準型 22, BZZ00127A01 別表 11のとおり 073 髄内釘 (2) 横止めスクリュー 2 大腿骨頸部型 56, BZZ SCVカテーテルキット SCVカテーテルキット ( トリプルルーメン ) ユニチカ株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 2 マルチルーメンイ 7,530 セルシ ンカ ー型 21600BZZ ベストマルチフィクセイションヒップスクリューネイルシステム ( 滅菌済み ) マルチフィクスロッキングスクリュー ネクスメッドインターナショナル株式会社 073 髄内釘 (2) 横止めスクリュー 1 標準型 22, BZZ 金属ステント FEEL STENT BZ 株式会社パイオラックスメディカルデバイス 034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 1 永久 253,000 留置型イカハ ーなし BZZ キャリー 別表 12のとおり 株式会社ユー ティー エム 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 50,300 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 21600BZZ00598A01 マイクロカテーテル マイクロカテーテル 株式会社ユー ティー エム 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 63,200 3 テ タッチャフ ルコイル用 BZZ スーパーフィクソーブMX40 スーパーフィクソーブMX タキロン株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (11) シート メッシュ型 114,000 (Ⅱ) BZX セキュアシリーズ 別表 13のとおり セント ジュード メディカル株式会社 099 組織代用人工繊維布 (2) ヘルニア修復 胸壁補強 1cm2当たり \394 用 3 腹膜欠損用 22100BZX テンポラリーオクリュージョンバルーンカテーテル Ony 政宗 富士システムズ株式会社 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリューシ ョンカテーテル 131,000 Ⅰ 2 特殊型 BZX UKドレーンカテーテル UKドレーンカテーテル ユニチカ株式会社 029 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 4 創部用ア 6,370 軟質型

11 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 3 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22100BZX UKドレーンカテーテル UKドレーンカテーテル ユニチカ株式会社 029 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 4 創部用ア軟質型 22100BZX CVレガフォース EX CVレガフォース EX テルモ株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 1 シンク ルルーメン イセルシ ンカ ー型 22100BZX CVレガフォース EX 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 2 マルチルーメンイ セルシ ンカ ー型 BZX HAI 鎖骨ロッキングプレートシステム 3.5 ロッキングスクリュー 株式会社ホムズ技研 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (1) 一般スクリュー ( 生体用 合金 Ⅰ) BZX Niti-S 胆管用シリコーンカバードステント ストレートタイプ BSD0608B センチュリーメディカル株式会社 034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 1 永久 留置型アカハ ーあり 222AIBZX コンファウロシステム Ⅱ 別表 14のとおり 株式会社エフスリィー 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー サ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 222AIBZX 別表 15のとおり 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 22300BZX EPシリーズ 5DR05SN5/5-MUH ハナコメディカル株式会社 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気 生理学的検査機能付加型 1 標準型 5DR05YN5/5-MUH DE05SN5/5-MUH DE05YN5/5-MUH DE05SU5/5-MC DE05SU5/5-LC BZX DE10SN5/5m2MCN 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気 生理学的検査機能付加型 2 冠状静脈洞型 6DE10SN2/2-LC F-15SU5Z5-AMC BZX F-20HN2A5b2CS 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気 生理学的検査機能付加型 3 房室弁輪部型 223AABZX イントロカンセーフティ イントロカンセーフティ ( イントロカンセーフティ 3) ビー ブラウンエースクラップ株式会社 020 フ ラスチックカニューレ型静脈内留置針 (2) 針刺し事 故防止機構付加型 償還価格 ( 円 ) 6,370 1,910 7,530 6, , , , ,

12 2. 歯科新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 3 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 220AFBZX プロワン プロワン 株式会社ジーシー 歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置 223AIBZX カボパンエグザムプラス カボパンエグザムプラス カボデンタルシステムズジャパン株式会社 歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置 223AIBZX パノラマ断層撮影装置 224AKBZX ホワイトフォックス ホワイトフォックス 白水貿易株式会社 歯科用パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置 11

13 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 3 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 222AGBZX コアーマックスⅡ コアーマックスⅡ 粉液セット デンツプライ三金株式会社 052 複合レシ ン築造用 ( 硬化後フィラー 60% 以上 ) 1g\268 コアーマックスⅡ パウダー コアーマックスⅡ リキッド AFBZX リファインEX リファインEX 100g 2ピンク 山八歯材工業株式会社 043 義歯床用アクリリック即時硬化樹脂 ( 粉末 ) 1g\28 リファインEX 500g 2ピンク リファインEX 100g 4LFピンク リファインEX 500g 4LFピンク リファインEX 100g アイボリー リファインEX 500g アイボリー リファインEX 100g ディープアイボリー リファインEX 500g ディープアイボリー AFBZX リファインEX 液 100ml 義歯床用アクリリック即時硬化樹脂 ( 液 ) 1mL\19 リファインEX 液 500ml AFBZX オーソブライト オーソブライトスターターセットピンク 山八歯材工業株式会社 043 義歯床用アクリリック即時硬化樹脂 ( 粉末 ) 1g\28 オーソブライトスターターセットクリア オーソブライト粉 500g オーソブライトカラースターターセット オーソブライトカラー粉 250g ブルー オーソブライトカラー粉 250g レッド オーソブライトカラー粉 250g オレンジ オーソブライトカラー粉 250g グリーン オーソブライトスターターセット粉 100g ( クリア ) オーソブライトカラースターターセット粉 50g ( ク リア ) オーソブライトカラースターターセット粉 50g ( ブ ルー ) オーソブライトカラースターターセット粉 50g ( レッド ) オーソブライトカラースターターセット粉 50g ( オ レンジ ) オーソブライトカラースターターセット粉 50g ( グ リーン ) 223AFBZX オーソブライトスターターセットピンク 義歯床用アクリリック即時硬化樹脂 ( 液 ) 1mL\19 オーソブライトスターターセットクリア オーソブライト液 250ml ピンク オーソブライト液 250ml クリア オーソブライトカラースターターセット オーソブライトスターターセット液 70ml ( クリア ) オーソブライトスターターセット液 70ml ( ピンク ) オーソブライトカラースターターセット液 70ml AFBZX マックレジンⅡ マックレジンⅡ 粉 1kg LFピンク 山八歯材工業株式会社 041 義歯床用アクリリック樹脂 ( 粉末 JIS 適合品 ) 1g\5 223AFBZX マックレジンⅡ 液 500ml 義歯床用アクリリック樹脂 ( 液 JIS 適合品 ) 1mL\4 223AFBZX パーシャルブライト パーシャルブライト 1-1セット 4LFピンク 山八歯材工業株式会社 043 義歯床用アクリリック即時硬化樹脂 ( 粉末 ) 1g\28 パーシャルブライト粉 250g 4LFピンク AFBZX パーシャルブライト 1-1セット 4LFピンク 義歯床用アクリリック即時硬化樹脂 ( 液 ) 1mL\19 パーシャルブライト液 260ml AFBZX プロビファイン プロビファイン粉 50g A 山八歯材工業株式会社 043 義歯床用アクリリック即時硬化樹脂 ( 粉末 ) 1g\28 プロビファイン粉 50g A

14 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 3 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 223AFBZX プロビファイン プロビファイン粉 50g A 山八歯材工業株式会社 043 義歯床用アクリリック即時硬化樹脂 ( 粉末 ) 1g\28 プロビファイン粉 50g インサイザル プロビファイン粉 50g 4LFピンク プロビファイン粉 50g 5クリア プロビファイン粉 50g 6LFα プロビファイン粉 250g A プロビファイン粉 250g A プロビファイン粉 250g A プロビファイン粉 250g インサイザル プロビファイン粉 250g 4LFピンク プロビファイン粉 250g 5クリア プロビファイン粉 250g 6LFα AFBZX プロビファイン液 100ml ファーストタイプ 義歯床用アクリリック即時硬化樹脂 ( 液 ) 1mL\19 プロビファイン液 260ml ファーストタイプ プロビファイン液 100ml ノーマルタイプ プロビファイン液 260ml ノーマルタイプ AGBZX クシーノセムプラス クシーノセムプラスセット デンツプライ三金株式会社 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ( 粉末 液 ) 1g\441 クシーノセムプラス粉末 クシーノセムプラス液 クシーノセムプラスプライマー AFBZX ハヤテ 別表 16のとおり 株式会社クエスト 032 レシ ン歯臼歯用 (JIS 適合品 ) 8 本 1 組 \ AKBZX オプチバンドウルトラ オプチバンドウルトラトゥースカラー 1.8g 入りシ サイブロン デンタル株式会社 037 タ イレクトホ ント 用ホ ンテ ィンク 材 1g\900 リンジ 5 本 オプチバンドウルトラトゥースカラー 1.8g 入りシリンジ 10 本 オプチバンドウルトラブルーカラー 1.8g 入りシリ ンジ 5 本 オプチバンドウルトラブルーカラー 1.8g 入りシリ ンジ 10 本 13

15 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 3 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 21200BZY TP MXi セラミックブラケット 別表 17のとおり 有限会社ティーピー オーソドンテックス 004 タ イレクトホ ント 用フ ラケット 1 個 \286 ジャパン 21600BZY 臼歯バンド 別表 18のとおり 株式会社バイオデント 002 歯科矯正用帯環犬歯用及び臼歯用 1 個 \182 14

16 別表 1 別表 2 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード LAC-01NX LAC-15FY (1) スタンダード (Dysplasia) LAC-01NY LAC-15FZ (2) スタンダード LAC-01NZ LAC-16NX LAC-01FX LAC-16NY LAC-01FY LAC-16NZ LAC-01FZ LAC-16FX LAC-02NX LAC-16FY LAC-02NY LAC-16FZ LAC-02NZ LAC-17NX LAC-02FX LAC-17NY LAC-02FY LAC-17NZ LAC-02FZ LAC-17FX LAC-03NX LAC-17FY LAC-03NY LAC-17FZ LAC-03NZ LAC-18NX LAC-03FX LAC-18NY LAC-03FY LAC-18NZ LAC-03FZ LAC-18FX LAC-04NX LAC-18FY LAC-04NY LAC-18FZ LAC-04NZ LAC-19NX LAC-04FX LAC-19NY LAC-04FY LAC-19NZ LAC-04FZ LAC-19FX (3) 135 ハイオフセット LAC-05NX LAC-19FY LAC-05NY LAC-19FZ LAC-05NZ LAC-20NX LAC-05FX LAC-20NY LAC-05FY LAC-20NZ LAC-05FZ LAC-20FX LAC-06NX LAC-20FY LAC-06NY LAC-20FZ LAC-06NZ LAC-21NX LAC-06FX LAC-21NY (4) ラテラライズド LAC-06FY LAC-21NZ LAC-06FZ LAC-21FX LAC-07NX LAC-21FY LAC-07NY LAC-21FZ LAC-07NZ LAC-22NX LAC-07FX LAC-22NY LAC-07FY LAC-22NZ LAC-07FZ LAC-22FX LAC-08NX LAC-22FY LAC-08NY LAC-22FZ (5) スタンダードSN LAC-08NZ LAC-23NX LAC-08FX LAC-23NY LAC-08FY LAC-23NZ LAC-08FZ LAC-23FX LAC-09NX LAC-23FY LAC-09NY LAC-23FZ LAC-09NZ LAC-24NX LAC-09FX LAC-24NY (6) ラテラライズドSN LAC-09FY LAC-24NZ LAC-09FZ LAC-24FX LAC-10NX LAC-24FY LAC-10NY LAC-24FZ LAC-10NZ LAC-25NX LAC-10FX LAC-25NY LAC-10FY LAC-25NZ LAC-10FZ LAC-25FX LAC-11NX LAC-25FY LAC-11NY LAC-25FZ LAC-11NZ LAC-26NX LAC-11FX LAC-26NY LAC-11FY LAC-26NZ LAC-11FZ LAC-26FX LAC-12NX LAC-26FY LAC-12NY LAC-26FZ LAC-12NZ LAC-27NX LAC-12FX LAC-27NY LAC-12FY LAC-27NZ LAC-12FZ LAC-27FX LAC-13NX LAC-27FY LAC-13NY LAC-27FZ LAC-13NZ LAC-28NX LAC-13FX LAC-28NY LAC-13FY LAC-28NZ LAC-13FZ LAC-28FX LAC-14NX LAC-28FY LAC-14NY LAC-28FZ LAC-14NZ LAC-14FX LAC-14FY LAC-14FZ LAC-15NX LAC-15NY LAC-15NZ LAC-15FX 15

17 別表 3 別表 4 別表 6 製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード キャニュレイティッドMAS 4.0X10MM バイオメット OSS ポーラスステム メリットミニアクセスキット キャニュレイティッドMAS 4.0X12MM キャニュレイティッドMAS 4.0X14MM キャニュレイティッドMAS 4.0X16MM キャニュレイティッドMAS 4.0X18MM キャニュレイティッドMAS 4.0X20MM キャニュレイティッドMAS 4.0X22MM キャニュレイティッドMAS 4.0X24MM キャニュレイティッドMAS 4.0X26MM キャニュレイティッドMAS 4.0X28MM キャニュレイティッドMAS 4.0X30MM キャニュレイティッドMAS 4.0X32MM キャニュレイティッドMAS 4.0X34MM キャニュレイティッドMAS 4.0X36MM キャニュレイティッドMAS 4.0X38MM キャニュレイティッドMAS 4.0X40MM キャニュレイティッドMAS 4.0X42MM キャニュレイティッドMAS 4.0X44MM キャニュレイティッドMAS 4.0X46MM キャニュレイティッドMAS 4.0X48MM キャニュレイティッドMAS 4.0X50MM キャニュレイティッドMAS 4.0X52MM キャニュレイティッドMAS 4.5X10MM キャニュレイティッドMAS 4.5X12MM キャニュレイティッドMAS 4.5X14MM キャニュレイティッドMAS 4.5X16MM キャニュレイティッドMAS 4.5X18MM キャニュレイティッドMAS 4.5X20MM キャニュレイティッドMAS 4.5X22MM キャニュレイティッドMAS 4.5X24MM キャニュレイティッドMAS 4.5X26MM キャニュレイティッドMAS 4.5X28MM キャニュレイティッドMAS 4.5X30MM キャニュレイティッドMAS 4.5X32MM キャニュレイティッドMAS 4.5X34MM キャニュレイティッドMAS 4.5X36MM キャニュレイティッドMAS 4.5X38MM 別表 5 キャニュレイティッドMAS 4.5X40MM 製品名 製品コード キャニュレイティッドMAS 4.5X42MM PROMUS ELEMENT MR OUS 2.50x8mm キャニュレイティッドMAS 4.5X44MM PROMUS ELEMENT MR OUS 2.75x8mm キャニュレイティッドMAS 4.5X46MM PROMUS ELEMENT MR OUS 3.00x8mm キャニュレイティッドMAS 4.5X48MM PROMUS ELEMENT MR OUS 3.50x8mm キャニュレイティッドMAS 4.5X50MM PROMUS ELEMENT MR OUS 2.50x12mm キャニュレイティッドMAS 4.5X52MM PROMUS ELEMENT MR OUS 2.75x12mm キャニュレイティッドMAS PT 4.0X20MM PROMUS ELEMENT MR OUS 3.00x12mm キャニュレイティッドMAS PT 4.0X22MM PROMUS ELEMENT MR OUS 3.50x12mm キャニュレイティッドMAS PT 4.0X24MM PROMUS ELEMENT MR OUS 2.50x16mm キャニュレイティッドMAS PT 4.0X26MM PROMUS ELEMENT MR OUS 2.75x16mm キャニュレイティッドMAS PT 4.0X28MM PROMUS ELEMENT MR OUS 3.00x16mm キャニュレイティッドMAS PT 4.0X30MM PROMUS ELEMENT MR OUS 3.50x16mm キャニュレイティッドMAS PT 4.0X32MM PROMUS ELEMENT MR OUS 2.50x20mm キャニュレイティッドMAS PT 4.0X34MM PROMUS ELEMENT MR OUS 2.75x20mm キャニュレイティッドMAS PT 4.0X36MM PROMUS ELEMENT MR OUS 3.00x20mm キャニュレイティッドMAS PT 4.0X38MM PROMUS ELEMENT MR OUS 3.50x20mm キャニュレイティッドMAS PT 4.0X40MM PROMUS ELEMENT MR OUS 2.50x24mm PROMUS ELEMENT MR OUS 2.75x24mm PROMUS ELEMENT MR OUS 3.00x24mm PROMUS ELEMENT MR OUS 3.50x24mm PROMUS ELEMENT MR OUS 2.50x28mm PROMUS ELEMENT MR OUS 2.75x28mm PROMUS ELEMENT MR OUS 3.00x28mm PROMUS ELEMENT MR OUS 3.50x28mm

18 別表 7 別表 8 製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード Femoral Nail( フェモラルネイル ) Tibial Nail( ティビアルネイル ) Interlock Screw( インターロックスクリュー ) Tibial Nail( ティビアルネイル )

19 別表 9 別表 10 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コードネイル EF ネイル 130 ロング左 ディスタルスクリュー ネイル EFネイル130 ロング右 ネイル ネイル ネイル125 ロング左 EFディスタルスクリュー ネイル130 ロング左 ネイル 125 ロング右 別表 製品名製品コード EF ラグスクリュー ネイル125 ロング右 ネイル130 ロング右 EFエクストラスクリュー EFネイル EFネイル EFネイル125 ロング左 EFネイル130 ロング左

20 別表 12 別表 14 別表 16 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コードキャリー コンファウロシステム Ⅱ ハヤテ臼歯 8 歯組 A1 M28 上顎 ハヤテ臼歯 8 歯組 A1 M28 下顎 ハヤテ臼歯 8 歯組 A1 M30 上顎 ハヤテ臼歯 8 歯組 A1 M30 下顎 ハヤテ臼歯 8 歯組 A1 M32 上顎 コンファウロシステム Ⅱ ハヤテ臼歯 8 歯組 A1 M32 下顎 ハヤテ臼歯 8 歯組 A1 M34 上顎 ハヤテ臼歯 8 歯組 A1 M34 下顎 ハヤテ臼歯 8 歯組 A2 M28 上顎 ハヤテ臼歯 8 歯組 A2 M28 下顎 ハヤテ臼歯 8 歯組 A2 M30 上顎 ハヤテ臼歯 8 歯組 A2 M30 下顎 ハヤテ臼歯 8 歯組 A2 M32 上顎 ハヤテ臼歯 8 歯組 A2 M32 下顎 ハヤテ臼歯 8 歯組 A2 M34 上顎 ハヤテ臼歯 8 歯組 A2 M34 下顎 ハヤテ臼歯 8 歯組 A3 M28 上顎 ハヤテ臼歯 8 歯組 A3 M28 下顎 ハヤテ臼歯 8 歯組 A3 M30 上顎 ハヤテ臼歯 8 歯組 A3 M30 下顎 ハヤテ臼歯 8 歯組 A3 M32 上顎 ハヤテ臼歯 8 歯組 A3 M32 下顎 ハヤテ臼歯 8 歯組 A3 M34 上顎 ハヤテ臼歯 8 歯組 A3 M34 下顎 ハヤテ臼歯 8 歯組 A3.5 M28 上顎 ハヤテ臼歯 8 歯組 A3.5 M28 下顎 ハヤテ臼歯 8 歯組 A3.5 M30 上顎 ハヤテ臼歯 8 歯組 A3.5 M30 下顎 ハヤテ臼歯 8 歯組 A3.5 M32 上顎 ハヤテ臼歯 8 歯組 A3.5 M32 下顎 別表 15 ハヤテ臼歯 8 歯組 A3.5 M34 上顎 製品名製品コードハヤテ臼歯 8 歯組 A3.5 M34 下顎 コンファウロシステム Ⅱ ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M28 右上 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M28 右下 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M28 左上 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M28 左下 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M28 右上 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M28 右下 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M28 左上 別表 13 コンファウロシステム Ⅱ ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M28 左下 製品名製品コード ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M28 右上 セキュアシリーズ ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M28 右下 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M28 左上 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M28 左下 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M28 右上 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M28 右下 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M28 左上 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M28 左下 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M30 右上 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M30 右下 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M30 左上 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M30 左下 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M30 右上 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M30 右下 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M30 左上 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M30 左下 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M30 右上 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M30 右下 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M30 左上 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M30 左下 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M30 右上 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M30 右下 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M30 左上 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M30 左下 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M32 右上 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M32 右下 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M32 左上 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M32 左下 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M32 右上 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M32 右下 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M32 左上 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M32 左下 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M32 右上 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M32 右下 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M32 左上 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M32 左下 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M32 右上 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M32 右下 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M32 左上 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M32 左下 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M34 右上 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M34 右下 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M34 左上 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M34 左下 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M34 右上 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M34 右下 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M34 左上 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M34 左下

21 製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M34 右上 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M30 右上 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M32 右上 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M34 右下 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M30 右下 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M32 右下 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M34 左上 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M30 左上 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M32 左上 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M34 左下 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M30 左下 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M32 左下 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M34 右上 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M30 右上 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M32 右上 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M34 右下 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M30 右下 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M32 右下 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M34 左上 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M30 左上 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M32 左上 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M34 左下 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M30 左下 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M32 左下 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M28 右上 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M30 右上 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M34 右上 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M28 右下 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M30 右下 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M34 右下 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M28 左上 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M30 左上 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M34 左上 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M28 左下 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M30 左下 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M34 左下 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M28 右上 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M30 右上 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M34 右上 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M28 右下 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M30 右下 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M34 右下 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M28 左上 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M30 左上 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M34 左上 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M28 左下 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M30 左下 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M34 左下 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M28 右上 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M32 右上 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M34 右上 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M28 右下 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M32 右下 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M34 右下 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M28 左上 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M32 左上 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M34 左上 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M28 左下 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M32 左下 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M34 左下 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M28 右上 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M32 右上 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M34 右上 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M28 右下 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M32 右下 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M34 右下 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M28 左上 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M32 左上 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M34 左上 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M28 左下 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M32 左下 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M34 左下 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M30 右上 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M32 右上 ハヤテ臼歯スペシャルセット ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M30 右下 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M32 右下 ハヤテ臼歯部位別セット A1 M28(20 16) ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M30 左上 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M32 左上 ハヤテ臼歯部位別セット A1 M30(20 16) ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M30 左下 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M32 左下 ハヤテ臼歯部位別セット A1 M32(20 16) ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M30 右上 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M32 右上 ハヤテ臼歯部位別セット A1 M34(20 16) ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M30 右下 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M32 右下 ハヤテ臼歯部位別セット A2 M28(20 16) ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M30 左上 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M32 左上 ハヤテ臼歯部位別セット A2 M30(20 16) ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M30 左下 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M32 左下 ハヤテ臼歯部位別セット A2 M32(20 16) ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M30 右上 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M34 右上 ハヤテ臼歯部位別セット A2 M34(20 16) ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M30 右下 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M34 右下 ハヤテ臼歯部位別セット A3 M28(20 16) ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M30 左上 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M34 左上 ハヤテ臼歯部位別セット A3 M30(20 16) ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M30 左下 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M34 左下 ハヤテ臼歯部位別セット A3 M32(20 16) ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M30 右上 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M34 右上 ハヤテ臼歯部位別セット A3 M34(20 16) ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M30 右下 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M34 右下 ハヤテ臼歯部位別セット A3.5 M28(20 16) ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M30 左上 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M34 左上 ハヤテ臼歯部位別セット A3.5 M30(20 16) ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M30 左下 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M34 左下 ハヤテ臼歯部位別セット A3.5 M32(20 16) ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M32 右上 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M34 右上 ハヤテ臼歯部位別セット A3.5 M34(20 16) ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M32 右下 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M34 右下 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M32 左上 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M34 左上 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M32 左下 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M34 左下 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M32 右上 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M34 右上 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M32 右下 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M34 右下 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M32 左上 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M34 左上 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M32 左下 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M34 左下 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M32 右上 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M28 右上 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M32 右下 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M28 右下 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M32 左上 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M28 左上 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M32 左下 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M28 左下 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M32 右上 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M28 右上 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M32 右下 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M28 右下 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M32 左上 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M28 左上 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M32 左下 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M28 左下 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M34 右上 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M28 右上 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M34 右下 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M28 右下 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M34 左上 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M28 左上 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M34 左下 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M28 左下 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M34 右上 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M28 右上 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M34 右下 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M28 右下 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M34 左上 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M28 左上 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M34 左下 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M28 左下 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M34 右上 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M30 右上 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M34 右下 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M30 右下 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M34 左上 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M30 左上 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M34 左下 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M30 左下 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M34 右上 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M30 右上 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M34 右下 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M30 右下 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M34 左上 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M30 左上 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M34 左下 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M30 左下 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M28 右上 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M30 右上 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M28 右下 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M30 右下 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M28 左上 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M30 左上 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M28 左下 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M30 左下 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M28 右上 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M30 右上 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M28 右下 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M30 右下 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M28 左上 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M30 左上 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M28 左下 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M30 左下 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M28 右上 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M32 右上 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M28 右下 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M32 右下 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M28 左上 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M32 左上 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M28 左下 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M32 左下 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M28 右上 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M32 右上 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M28 右下 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M32 右下 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M28 左上 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M32 左上 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M28 左下 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M32 左下

22 別表 17 別表 18 製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品コード 製品コード 製品コード 製品コード MXiインビュー SL クリックイット ブラケット 臼歯バンド MXiインビュー SL クリックイット ブラケットキット ニューエッジタイプ MXiインビュー ロスシステム ミニブラケット ニューエッジタイプ MXiインビュー ロスシステム ミニブラケットキット