解剖から見た扁桃周囲膿瘍・深頸部膿瘍

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さなえのたけ
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1 Burns Grodinsky Holyoke Levitt Levitt fascia superficial cervical fascia SCF deep cervical fascia DCF DCF superficial layer of DCF SLDCF middle layer of DCF MLDCF deep layer of DCF DLDCF SCF SCF SMAS superficial muscular aponeurotic system SLDCF SMAS SLDCF SLDCF SCF 9

口咽科 29 1 渡辺哲生みその前縁からは再び合して正中に到達する図２ SLDCF に囲まれる組織器官は

２つの筋肉底部を形成する一部は下顎骨下縁より耳下腺を取り囲胸鎖乳突筋僧帽筋２つの間隙 Burns の胸骨上間み

肩峰肩甲骨棘に付着する図３図3 図1 図2 浅頸筋膜 SCF 矢状断での深頸筋膜 DCF SLDCF を黄線 MLDCF

2 口咽科 29 1 渡辺哲生みその前縁からは再び合して正中に到達する図２ SLDCF に囲まれる組織器官は Rules of twos とＣ一部は顎二腹筋前腹顎舌骨筋を覆い顎下間隙いわれ２つの腺組織耳下腺と顎下腺２つの筋肉底部を形成する一部は下顎骨下縁より耳下腺を取り囲胸鎖乳突筋僧帽筋２つの間隙 Burns の胸骨上間み咬筋筋膜へ移行する図２ＡＢ範囲は前方は舌骨に付着し上方は下顎骨下縁乳様突起上項線外後頭隆起に付着し下方は鎖骨肩峰肩甲骨棘に付着する図３図3 図1 図2 浅頸筋膜 SCF 矢状断での深頸筋膜 DCF SLDCF を黄線 MLDCF 青線 DLDCF を赤線で示す水平断での深頸筋膜 DCF SLDCF を黄線 MLDCF 青線 DLDCF を赤線で示すＤはＣの枠線内の拡大 10

解剖と深頸部膿瘍図4 口咽科 29 1 頸動脈鞘 SLDCF を黄線 MLDCF 青線 DLDCF を赤線で示す下段は上段の枠内の拡大隙後頸間隙が含まれるBurns の胸骨上間隙は図３ある翼状筋膜は第７頸椎から第２胸椎の高さであるのに示される部位であるに対して椎前筋膜は尾骨まで及ぶ図３脊椎傍脊３深頸筋膜中葉 MLDCF 椎筋頸長筋頭長筋斜角筋肩甲挙筋

3 解剖と深頸部膿瘍図4 口咽科 29 1 頸動脈鞘 SLDCF を黄線 MLDCF 青線 DLDCF を赤線で示す下段は上段の枠内の拡大隙後頸間隙が含まれるBurns の胸骨上間隙は図３ある翼状筋膜は第７頸椎から第２胸椎の高さであるのに示される部位であるに対して椎前筋膜は尾骨まで及ぶ図３脊椎傍脊３深頸筋膜中葉 MLDCF 椎筋頸長筋頭長筋斜角筋肩甲挙筋腕神経叢 MLDCF は内臓筋膜とも呼ばれ前頸筋胸骨舌骨筋横隔神経頸神経叢椎骨動静脈交感神経幹を取り囲肩甲舌骨筋胸骨甲状筋甲状舌骨筋を取り囲む筋肉む葉と咽頭喉頭気管食道甲状腺を取り囲む内臓葉５頸動脈鞘 carotid sheath 図４に区分することが多い図２Ｃ頬咽頭筋膜は内臓葉以上の DCF３葉で形成される筋膜として頸動脈鞘がの一部とされ咽頭の後方部で上咽頭収縮筋を包み側ある後方は深葉内側は中葉前方は浅葉および中葉方にのびて頬筋の外側を包む上方は鉤状突起翼突下で形成される頭側は頭蓋底から尾側は大動脈弓に及顎縫線に付着する図２Ａなお筋肉葉は SLDCF ぶ内部は頸動脈間隙となり内総頸動脈内頸静に分類する意見もある脈 Ⅸから!脳神経が存在する筋肉葉の範囲は上方は舌骨甲状軟骨で下方は胸上中咽頭部では傍咽頭間隙茎突後区として取り扱わ骨鎖骨肩甲骨となる内臓葉の範囲は前上方は舌れることもあるまた縦隔まで連続しているため感骨甲状軟骨で後上方は頭蓋底に及び下方は心膜に染症や悪性腫瘍の縦隔への波及経路となり降下性縦隔炎連続するこの後上方の部分が頬咽頭筋膜になる図２の要因となるため Lincoln Highway と表現されることＣがある４深頸筋膜深葉 DLDCF ３間隙 space DLDCF は頸椎棘突起と項靭帯に始まり浅葉と癒着間隙は筋膜間の潜在性間隙のことを意味するその内しながら項筋の外面を覆った後に浅葉と離れ僧帽筋の容は疎性結合組織あるいは実質臓器であるGuidera, et 内側を通り斜角筋を覆い頸椎横突起に付着した後 al.は本来 space というのは何もない部位であるので区画椎前筋を覆う横突起より前方では２層に分離し前が compartment という用語を用いた方がよいという指摘を翼状筋膜後ろが椎前筋膜となる図２Ｃしている３間隙の中には固有の筋膜に包まれ筋やその範囲であるが翼状筋膜と椎前筋膜とも上方は頭腺が構成要素の主になるものと複数の他の間隙を包む蓋底となる外方は翼状筋膜は頸動脈鞘椎前筋膜と筋膜により受動的に作られ脂肪が構成要素の主になる癒合し椎前筋膜は腋窩鞘胸腔上膜 Sibson 膜にものがある臨床的には炎症の進展する道筋になるこ連続する胸腔上膜は第７頸椎横突起から第１肋骨内側とから重要視される間隙の分類は Levitt が提唱した舌縁に広がる膜で胸腔天蓋を形成する重要なのは下端で２骨を基準とした分類が広く用いられている表１ 11

4 parapharyngeal space 12

口咽科 29 1 解剖と深頸部膿瘍図7 扁桃周囲間隙文献４より改変水色の部分が扁桃周囲間隙外側の筋層が口蓋扁桃から傍咽頭間隙への炎症波及の障壁となるが大塚らは日本人解剖体８３体を用いて検討したところ咽頭収縮筋が扁桃床を広く裏打ちしているのは１/４に過ぎず筋層を欠く場合が多いことを報告している５また Licameli, et al.

pharyngeal mucosal space 咽頭粘膜間隙は耳鼻咽喉科領域では取り上げられることが少ないが MLDCF の気道側の組織で頭蓋底から輪状軟骨の範囲に存在する後外方が傍咽頭間隙後方に区分する考え方もあった茎突前区は本来の傍咽頭間が咽頭後間隙となるこの間隙内にはワルダイエル咽頭隙で茎状突起から口蓋帆張筋の範囲となり茎突後区輪も含まれる耳鼻科

5 口咽科 29 1 解剖と深頸部膿瘍図7 扁桃周囲間隙文献４より改変水色の部分が扁桃周囲間隙外側の筋層が口蓋扁桃から傍咽頭間隙への炎症波及の障壁となるが大塚らは日本人解剖体８３体を用いて検討したところ咽頭収縮筋が扁桃床を広く裏打ちしているのは１/４に過ぎず筋層を欠く場合が多いことを報告している５また Licameli, et al.によれば口蓋扁桃は口蓋咽頭筋の線維で上２/３と下１/３に分かれ下方に生じ図6 舌骨上間隙舌骨下間隙緑色の部分が茎突前区燈色の部分が茎突後区黄緑色が咽頭後間隙水色が危険間隙赤色が椎周囲間隙黄色が耳下腺間隙灰色が咀嚼筋間隙紫色が咽頭粘膜間隙青色が内臓間隙を示すた炎症は下方に進展しやすく早期からの症状や喉頭浮腫が出現しやすくなるとしている６ ③ 咽頭粘膜間隙 pharyngeal mucosal space 咽頭粘膜間隙は耳鼻咽喉科領域では取り上げられることが少ないが MLDCF の気道側の組織で頭蓋底から輪状軟骨の範囲に存在する後外方が傍咽頭間隙後方に区分する考え方もあった茎突前区は本来の傍咽頭間が咽頭後間隙となるこの間隙内にはワルダイエル咽頭隙で茎状突起から口蓋帆張筋の範囲となり茎突後区輪も含まれる耳鼻科外科領域では扁桃周囲間隙は独は頸動脈間隙そのものであり縦隔に直通している立した間隙として取り扱われることが多いが解剖学的図６には扁桃周囲間隙は咽頭粘膜間隙に含まれる図６傍咽頭間隙は多くの他の深頸部間隙と接している下 ④ 舌下間隙 sublingual space 図８方は顎下間隙後内方は咽頭後間隙前内方は扁桃周囲舌下間隙は口腔内に存在する間隙で筋膜による境界が間隙前外方は咀嚼筋間隙外方は耳下腺間隙内方はない左右が舌小帯深部で交通している顎舌骨筋より内臓間隙と接している顎下間隙咽頭後間隙とは交通も上方が舌下間隙下方が顎下間隙になるが両者は顎しているという意見が多く耳下腺間隙との間に境界が舌骨筋後縁で交通しているため臨床的に一つの間隙ないという意見もある図５６顎下間隙として取り扱う考え方もある ② 扁桃周囲間隙 peritonsillar space 舌下間隙の上方は口腔底粘膜前方は下顎骨下外方上咽頭収縮筋と口蓋扁桃被膜の間の疎性結合織の層がは顎舌骨筋内方は頤舌筋頤舌骨筋となっている扁桃周囲間隙である顎舌骨筋が下顎骨に付着する顎舌骨筋線は第２大臼歯前方は前口蓋弓後方は後口蓋弓下方は舌根内方の歯尖部に一致するため第２大臼歯よりも前方の歯がは口蓋扁桃被膜外方は上咽頭収縮筋により境界され舌下間隙病変の原因となることが多いる上咽頭収縮筋頬咽頭筋膜を隔てた外側が傍咽頭間 ⑤ 隙になる図７顎下間隙 submandibular space 図８顎下間隙は顎舌骨筋の外側に存在する間隙で SLDCF 口蓋扁桃が存在する部位は扁桃床と呼ばれる扁桃床により囲まれる上方は口腔底で顎舌骨筋下方は舌骨 13

6 SLDCF masticator space SLDCF SLDCF Meckel parotid space SLDCF visceral space MLDCF 9 SLDCF MLDCF DLDCF retropharyngeal space MLDCF DLDCF 14

7 Vieira, et al. danger space perivertebral space DLDCF DLDCF carotid space Weber CT CT 15

8 29 1 Chiari Thompson CT ring enhancement CT MRI T2 CT ring enhancement Ludwig s angina Ludwig Grodinsky CT MRI 16

9 29 1 Grodinsky M Holyoke E The fascia and fascial spaces of the head and neck and adjacent regions Am J Anat Levitt GW Cervical fascia and deep neck infection Laryngoscope Guidera AK Dawes PJD Fong A et al Head and neck fascia and compartments No space for spaces Head Neck p tonsillar bed Licameli GR Grillone GA Inferior pole peritonsillar abscess Otolaryngol Head Neck Surg Vieira F Allen SM Stocks RMS et al Deep neck infection Otolaryngol Clin N Am JOHNS Herzon FS Peritonsillar abscess incidence current management practices and a proposal for treatment guidelines Laryngoscope Suppl Skoulakis CE Papadakis CE Bzakis JG et al Abscess of the pharyngeal mucosal space An unusual location J Otolaryngol Grodinsky M Ludwig s angina ananatomical and clinical study with review of the literature Surgery Anatomy of deep neck spaces and deep neck infection Tetsuo Watanabe Oita University Faculty of Medicine Department of Otolaryngology Head & Neck Surgery Key words : deep neck, fascia, space, abscess 17

Microsoft Word - 頭頸部.docx

Microsoft Word - 頭頸部.docx 頭頸部 UICC における頭頸部の所属リンパ節頸部リンパ節 ( 頭頸部癌取扱い規約 2005 年 10 月改訂第 4 版 P4~5 図 1, 図 2 参照 ) (1) オトガイ下リンパ節 submental nodes (2) 顎下リンパ節 submandibular nodes (3) 前頸部リンパ節 anterior cervical nodes 1 前頸静脈リンパ節 anterior jugular