Taro-01 案「医療機器の保険適用

Transcription

1 保医発 第 4 号平成 2 6 年 5 月 3 0 日 地方厚生 ( 支 ) 局医療課長都道府県民生主管部 ( 局 ) 国民健康保険主管課 ( 部 ) 長都道府県後期高齢者医療主管部 ( 局 ) 後期高齢者医療主管課 ( 部 ) 長 殿 厚生労働省保険局医療課長 ( 公印省略 ) 厚生労働省保険局歯科医療管理官 ( 公印省略 ) 医療機器の保険適用について 標記について 別紙のとおり平成 26 年 6 月 1 日から新たに保険適用となるので通知する また 決定区分 C1 とし 暫定価格にて 本通知に掲載したものについては 平成 26 年 6 月 1 日から平成 26 年 6 月 30 日までに行われた療養は 本通知にある暫定価格を適用することとし 平成 26 年 7 月 1 日以降は 新たに設定する機能区分及び保険償還価格が適用されるものであること なお 平成 26 年 7 月 1 日以降に適用される機能区分 保険償還価格等詳細については 別途通知する

2 1. 医科 ( 別紙 ) 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 6 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 21500BZZ 頭部用 X 線 CT 装置 3D Accuitomo 頭部用 X 線 CT 装置 3D Accuitomo 株式会社モリタ製作所診断用 X 線装置 22500BZX VISIONAIRE PMI システム VISIONAIRE フェモラルカッティングブロック スミス アンド ネフューオーソペディック ス株式会社 BZX BZX VISIONAIRE ティビアルカッティングブロック VISIONAIRE カッティングブロックセット ClosureRGF ジェネレータ デジタル撮影装置 患者適合型手術支援ガイド エースメディカルインフューザー別表 1 のとおり日本メディカルネクスト株式会社携帯型注入ポンプ 精密持続点滴装置 麻酔用精密持続注入器 22600BZX モデュリス SLK inline モデュリス SLK inline すみれ医療株式会社体外式衝撃波結石破砕装置 (Ⅲ) 22600BZX エンドヴィーナスクロージャーシステム 7F Covidien ClosureFast カテーテル クリアタッチ S クリアタッチ S 株式会社ジェイメック光線治療器 (Ⅱ) 光線治療器 (Ⅰ) 226AABZX SOMATOM スコープ SOMATOM スコープシーメンス ジャパン株式会社 CT 撮影装置 226AABZX パルスオキシメータ HPO-1601 パルスオキシメータ HPO オムロンヘルスケア株式会社パルスオキシメータ 226AABZX 超音波内視鏡 EG-530UL 超音波内視鏡 EG-530UL 富士フイルム株式会社内視鏡 226AABZX 電子内視鏡 EG-L580NW EG-L580NW 富士フイルム株式会社内視鏡 226AABZX 超音波観測装置 SU-1 超音波観測装置 SU-1 識別子 (-H-) 富士フイルム株式会社超音波検査装置 (Ⅱ) 超音波観測装置 SU-1 識別子 (-S-) ABBZI Cellvizio ミニプローべタイプ 株式会社インクリース研究所内視鏡 タイプ タイプ タイプ タイプ コヴィディエンジャパン株式会社 226ABBZX 上部消化管汎用ビデオスコープ OLYMPUS GI 上部消化管汎用ビデオスコープ OLYMPUS GI オリンパスメディカルシステムズ株式会 内視鏡 F TYPE Y0072 F TYPE Y0072 社 226ADBZX マシモ SedLine モジュール マシモ SedLine モジュール マシモジャパン株式会社 脳波計 レーザー手術装置 (Ⅳ) 226AGBZX コーワ VX-20α コーワ VX-20α 興和株式会社眼底カメラ (Ⅲ) 1

3 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 6 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 22500BZX テルモインプランタブルポートセットデュークス テルモ クリニカルサプライ株式会社植込型医薬品注入器 ADBZX Synergy アースロスコープ C マウントアースロスコープ 2.7mm 30 x Arthrex Japan 株式会社 内視鏡 2mm C マウントアースロスコープ 4mm 30 x mm C マウントアースロスコープ 4mm 70 x mm 22600BZX ベンチレータ PB980 シリーズ ベンチレータ PB980 TYPE S コヴィディエンジャパン株式会社 人工呼吸器 2

4 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 6 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 15900BZZ 気管切開チューブ 気管切開チューブ (B 型 ) クリエートメディック株式会社 003 在宅寝たきり患者処置用気管内切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ イカフ上部吸引機能なし ⅰ 一重管 在宅寝たきり患者処置用気管内切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ イカフ上部吸引機能なし ⅰ 一重管 BZZ チーマンカテーテル チーマンカテーテル ( チーマンバルーンカテーテ クリエートメディック株式会社 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ーサ ル ) フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) BZZ 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) BZZ 胃カテーテル別表 2 のとおりクリエートメディック株式会社 別表 3 のとおり 005 在宅寝たきり患者処置用栄養用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (1) 経鼻用 1 一般用 償還価格 3,730 2, BZZ シリコーンEDチューブ シリコーンEDチューブ ( 経鼻用先導子タイプ ) クリエートメディック株式会社 005 在宅寝たきり患者処置用栄養用テ ィスホ ーサ フ ルカ 1,600 テーテル (1) 経鼻用 3 経腸栄養用 在宅寝たきり患者処置用栄養用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (1) 経鼻用 3 経腸栄養用 BZZ オールシリコーンフォーリーカテーテル 別表 4のとおり クリエートメディック株式会社 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 3 664

5 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 16100BZZ オールシリコーンフォーリーカテーテル 別表 5のとおり クリエートメディック株式会社 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) オールシリコーンフォーリーカテーテル (2ウェイ 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ーサ グリーンタイプ ) フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) オールシリコーンフォーリーカテーテル (2 ウェイ透明タイプ ) オールシリコーンフォーリーカテーテル (3 ウェイ透明タイプ ) オールシリコーンフォーリーカテーテル (3 ウェイグリーンタイプ ) オールシリコーンフォーリーカテーテル (2 ウェイグリーンタイプ ) オールシリコーンフォーリーカテーテル (2 ウェイ透明タイプ ) オールシリコーンフォーリーカテーテル (3 ウェイ透明タイプ ) オールシリコーンフォーリーカテーテル (3 ウェイグリーンタイプ ) 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 償還価格 664 2,130 2,130 4

6 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 20500BZZ オールシリコーンバルーンカテーテルS 規格 SB 富士システムズ株式会社 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ーサ 664 フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 規格 SB 規格 SB 規格 SB 規格 SB 規格 SB 規格 SB 規格 SB 規格 SB 規格 SB 規格 SB 規格 SB 規格 SB 規格 SB 規格 SB 規格 SB 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ーサ 2,130 フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 規格 SB 規格 SB 規格 SB 規格 SB 規格 SB 規格 SB 規格 SB 規格 SB BZZ トレックス-C トレックス-C (No.7) 富士システムズ株式会社 009 非固着性シリコンカ ーセ (1) 広範囲熱傷用 1,060 トレックス-C (No.1) 非固着性シリコンカ ーセ (2) 平坦部位用 139 トレックス-C (No.2) トレックス-C (No.3) トレックス-C (No.4) トレックス-C (No.5) トレックス-C (No.7) 非固着性シリコンカ ーセ (1) 広範囲熱傷用 1,060 トレックス-C (No.1) 非固着性シリコンカ ーセ (2) 平坦部位用 139 トレックス-C (No.2) トレックス-C (No.3) トレックス-C (No.4) トレックス-C (No.5) BZZ トレックス トレックス ( 非固着性シリコーンガーゼ ) 富士システムズ株式会社 009 非固着性シリコンカ ーセ (1) 広範囲熱傷用 1,060 トレックス ( 非固着性シリコーンガーゼ ) 非固着性シリコンカ ーセ (1) 広範囲熱傷用 21300BZZ ファイコンフィーディングチューブ ファイコンフィーディングチューブ 富士システムズ株式会社 006 在宅寝たきり患者処置用栄養用テ ィスホ ーサ フ ルカ 180 テーテル (1) 経鼻用 1 一般用 BZZ ファイコンフィーディングチューブS 別表 6のとおり 富士システムズ株式会社 006 在宅寝たきり患者処置用栄養用テ ィスホ ーサ フ ルカ 180 テーテル (1) 経鼻用 1 一般用 21400BZZ 栄養カテーテルS 栄養カテーテルS 富士システムズ株式会社 006 在宅寝たきり患者処置用栄養用テ ィスホ ーサ フ ルカ 180 テーテル (1) 経鼻用 1 一般用

7 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21400BZZ 栄養カテーテルS 栄養カテーテルS 富士システムズ株式会社 006 在宅寝たきり患者処置用栄養用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (1) 経鼻用 1 一般用 21500BZZ ファイコンEDチューブ ファイコン EDチューブ 富士システムズ株式会社 006 在宅寝たきり患者処置用栄養用テ ィスホ ーサ フ ルカ テーテル (1) 経鼻用 3 経腸栄養用 BZZ ファイコンEDチューブⅡ ファイコンEDチューブⅡ 富士システムズ株式会社 006 在宅寝たきり患者処置用栄養用テ ィスホ ーサ フ ルカ テーテル (2) 腸瘻用 償還価格 BZY ペインブロッカーポンプ別表 7 のとおりクリエートメディック株式会社 008 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ 3, BZY オリンピア人工肩関節システム上腕骨ヘッドスタンダード ライト メディカル ジャパン株式会社 059 オフ ション部品 (5) 人工肩関節再置換用ステムヘット 179, 上腕骨ヘッド +3mm BZZ 栄養カテーテル 栄養カテーテル 富士システムズ株式会社 006 在宅寝たきり患者処置用栄養用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (1) 経鼻用 1 一般用 220ADBZX シリコーンフォーリーカテーテル 別表 8のとおり 富士システムズ株式会社 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 別表 9のとおり 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 220ADBZX GB 気管切開チューブ 別表 10のとおり 富士システムズ株式会社 009 在宅寝たきり患者処置用気管内切開後留置用 チューフ (1) 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ アカフ上 部吸引機能あり ⅰ 一重管 別表 11のとおり 009 在宅寝たきり患者処置用気管内切開後留置用 チューフ (1) 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ イカフ上 部吸引機能なし ⅰ 一重管 気管切開チューブ ( カフなし ) 在宅寝たきり患者処置用気管内切開後留置用 チューフ (1) 一般型 2 カフなし気管切開チューフ BZX ラセン入気管切開チューブ GBアジャストフィット ( 吸引型 ) 富士システムズ株式会社 009 在宅寝たきり患者処置用気管内切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ アカフ上部吸引機能あり ⅰ 一重管 ,600 4, ,130 4,460 3,730 4,200 4,460

8 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22200BZX ラセン入気管切開チューブ GBアジャストフィット (S/ 吸引型 ) 富士システムズ株式会社 009 在宅寝たきり患者処置用気管内切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ アカフ上部吸引機能あり ⅰ 一重管 GBアジャストフィット 在宅寝たきり患者処置用気管内切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ イカフ上部吸引機能なし ⅰ 一重管 GB アジャストフィット (S) 償還価格 4,460 別表 12のとおり 009 在宅寝たきり患者処置用気管内切開後留置用 4,200 チューフ (1) 一般型 2 カフなし気管切開チューフ 222AABZX クリニートラキオストミーチューブ クリニートラキオストミーチューブ クリエートメディック株式会社 009 在宅寝たきり患者処置用気管内切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ アカフ上部吸引機能あり ⅰ 一重管 4, BZX 在宅寝たきり患者処置用気管内切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ アカフ上部吸引機能あり ⅰ 一重管 抗菌フォーリーカテーテル 別表 13のとおり 富士システムズ株式会社 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (3) 2 管一般 (Ⅲ) シリコーン抗菌フォーリーカテーテル 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 規格 ABFS 規格 ABFS BZX メラカテーテルイントロデューサキットメラカテーテルイントロデューサキット 泉工医科工業株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (1) 一般用 2, ,730 1,690 2,130

9 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 223ACBZX BZX BZX オールシリコーンフォーリートレイキット オールシリコーンフォーリトレイキット クリエートメディック株式会社 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) オールシリコーンフォーリトレイキット 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) デルタ - LOCK 近位大腿骨再建システム スリーブ ナカシマメディカル株式会社 070 下肢再建用人工関節用材料 (2) 再建用大腿骨 近位補綴用材料 償還価格 ,000 スペーサ オフ ション部品 (4) 再建用強化部品 577, トラベキュラーメタルリバースショルダーシステム上腕骨ステムスペーサー ジンマー株式会社 065 人工肩関節用材料 (3) リハ ース型 2 スヘ ーサー 98, 関節窩ヘッド 人工肩関節用材料 (3) リハ ース型 4 関節窩ヘット 155, BZX 脊椎バスケットプレートセット ( スクリュー ) M2スクリュー 株式会社アムテック 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 固定型 ) 71,500 M2.4 スクリュー

10 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22500BZX ニプロPTCAバルーンカテーテルH-01 CELSUS CLS ニプロ株式会社 130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術用 カテーテル 1 一般型 CELSUS CLS CELSUS CLS CELSUS CLS CELSUS CLS CELSUS CLS CELSUS CLS CELSUS CLS CELSUS CLS CELSUS CLS CELSUS CLS CELSUS CLS ADBZX NCJキットⅡ 腸瘻用栄養カテーテル 富士システムズ株式会社 006 在宅寝たきり患者処置用栄養用テ ィスホ ーサ フ ルカ テーテル (2) 腸瘻用 NCJキット AFBZX BDマイクロファインウルトラ BDマイクロファインウルトラ 日本ベクトン ディッキンソン株式会社 007 万年筆型注入器用注射針 (2) 針折れ防止型 償還価格 67,300 4, BZX カネカアシストバルーンカテーテル NE-N3 カネカアシストバルーンカテーテル NE-N 株式会社カネカ 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリューシ ョンカテーテル 2 特殊型 BZX HLSカニューレ 別表 14のとおり マッケ ジャパン株式会社 126 体外循環カニューレ (4) 経皮的挿入用カニュー レ ( 生体適合性付加 ) 123,000 46, BZX サンエープレートシステム滅菌 S サンエー精工株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 1 標準型ア小型スクリュー ( 頭蓋骨 顔面 上下顎骨用 ) S S S S S S S S S S S S S S S 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 標準ア指骨 頭蓋骨 顔面骨 上下顎骨用 ⅰ ストレート型 異形型 S S S ,390 13,300

11 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22600BZX BZX サンエープレートシステム滅菌 S サンエー精工株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 標準ア指骨 頭蓋骨 顔面骨 上下顎骨用 ⅰ ストレート型 異形型 S S S S S S S S S 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 標 準エ頭蓋骨閉鎖用 ⅰ ハ ーホール型 S S S S S S S S 償還価格 13,300 エースメディカルインフューザーオートフューザー PCA 日本メディカルネクスト株式会社 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 一般用 3, オートセレクター PCA 一体型 オートフューザー 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (2) 化学療法用 3, オートセレクター PCA 装置 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル PCA 用装置 1, オートフューザー PCA 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 一般型 1 一般用 ,900 3,420

12 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22600BZX エースメディカルインフューザー オートフューザー PCA 日本メディカルネクスト株式会社 019 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 一般型 1 3,420 一般用 オートフューザー 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 一般型 2 3,610 化学療法用 オートセレクター オートセレクター PCA 一体型 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (2) 一体型 2, 別表 15のとおり 008 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ 3, BZX I.T.S. 橈骨ロッキングプレートシステム スクリューコーティカルスクリュー センチュリーメディカル株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (1) 一般スクリュー ( 生体用 6,160 合金 Ⅰ) 1 標準型 スクリューキャンセラスロッキングスクリュー 橈骨プレートスモール 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体 80,700 用合金 Ⅰ) 1 標準型 橈骨プレートワイド

13 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22600BZX I.T.S. 鎖骨ロッキングプレートシステム 別表 16のとおり センチュリーメディカル株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (1) 一般スクリュー ( 生体用合金 Ⅰ) 1 標準型 鎖骨プレート 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体 用合金 Ⅰ) 1 標準型 BZX Matrix Mandible システム Grade2 Matrix Mandible テンションバンドプレート ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 標準ア指骨 頭蓋骨 顔面骨 上下顎骨用 ⅰ ストレート型 異形型 Matrix Mandible ボックスプレート Matrix Mandible ストラットプレート Matrix Mandible サブコンディラーラムダプレート Matrix Mandible サブコンディラーストラットプレート Matrix Mandible サブコンディラープレート BZX アテインセレクトカテーテルⅡSV アテインセレクトカテーテルⅡSV 日本メドトロニック株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (3) 選択的導 入用 ( カ イテ ィンク カテーテルを兼ねるもの ) BZX オキシアAC-N オキシアAC-N 株式会社ジェイ エム エス 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環型 ( リサ ーハ ー機能なし ) 1 一般用 22600BZX オキシアIC-N オキシアIC-N 株式会社ジェイ エム エス 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環型 ( リサ ーハ ー機能なし ) 2 低体重者 小児用 BZX 償還価格 6,160 Persona Vivacit-E PS サーフェイス & パテラ別表 17 のとおりジンマー株式会社 058 人工膝関節用材料 (5) インサート (Ⅱ) 73,800 Persona Vivacit-Eパテラ 人工膝関節用材料 (3) 膝蓋骨材料 3 膝蓋骨 置換用材料 (Ⅲ) BZX Persona Vivacit-E CR サーフェイス別表 18 のとおりジンマー株式会社 058 人工膝関節用材料 (5) インサート (Ⅱ) 73, BZX スーパーレボ FTアンカー スーパーレボFTアンカー ジンマー株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 2 特殊型ア軟骨及び軟部組織用 ⅰ スーチャーアンカー型 ( スクリュー型 ) ThレボFTアンカー BZX アテインコマンドガイディングカテーテルSV アテインコマンドガイディングカテーテルSV 日本メドトロニック株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (2) 蛇行血管 用 12 80,700 13,300 16, , ,000 49,700 34,000 3,660

14 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22600BZX アテインコマンドガイディングカテーテルSV アテインコマンドガイディングカテーテルSV 日本メドトロニック株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (3) 選択的導 入用 ( カ イテ ィンク カテーテルを兼ねるもの ) BZX AMIStem-H セメントレスステム 別表 19のとおり メダクタジャパン株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 1 大腿骨ステム ( 直接固定型 ) ア標準型 22600BZX Adler-Genus セメントレス人工膝関節システム 大腿骨コンポーネント ( セメントレス ) 株式会社ロバート リード商会 058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 1 全置 換用材料 ( 直接固定型 ) BZX Lorenz Sterile Trac プレーティングシステム 脛骨コンポーネント ( セメントレス ) 脛骨トレイ 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 1 全置換 用材料 ( 直接固定型 ) ア標準型 ハイトルククロスドライブエマージェンシースクリュー ハイトルククロスドライブセルフドリリングスクリュー 株式会社メディカルユーアンドエイ 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 1 標準型ア小型スクリュー ( 頭蓋骨 顔面 上下顎骨用 ) プレート 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 標準ア指骨 頭蓋骨 顔面骨 上下顎骨用 ⅰ ストレート型 異形型 償還価格 16, , , ,000 3,390 13,300 13

15 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22600BZX BZX Lorenz Sterile Trac プレーティングシステム プレート 株式会社メディカルユーアンドエイ 061 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 標準ア指骨 頭蓋骨 顔面骨 上下顎骨用 ⅰ ストレート型 異形型 シャントプレート 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 標 準エ頭蓋骨閉鎖用 ⅰ ハ ーホール型 バーホールプレート 償還価格 13,300 アクアセル Ag Extra アクアセル Ag Extra コンバテックジャパン株式会社 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創 1cm2当たり \12 傷用 1 標準型 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷用 1 標準型 ABBZX ディスポーザブル採石バスケット FG-Y0013 ディスポーザブル採石バスケット FG-Y オリンパスメディカルシステムズ株式会社 136 胆道結石除去用カテーテルセット (3) 採石用ハ スケットカ テーテル 16,900 40,000 14

16 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 6 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 20100BZZ メディキットカテーテルイントロジューサーキット メディキットカテーテルイントロジューサー 東郷メディキット株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (2) 蛇行血 管用 償還価格 3, BZZ00666A01 グランドフィックスグランドフィックス グンゼ株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (4) その他のフ レート 54, BZZ00666A01 グランドフィックス 合成吸収性骨片接合材料 (3) ストレートフ レート 38, BZZ00666A01 グランドフィックス 合成吸収性骨片接合材料 (1) スクリュー 2 頭 蓋 顎 顔面 小骨用 BZY マイクロバルメッシュ マイクロバルメッシュ 日本ビー エックス アイ株式会社 099 組織代用人工繊維布 (2) ヘルニア修復 胸壁補 1cm2当たり \ 強用 1 一般 , 組織代用人工繊維布 (2) ヘルニア修復 胸壁補 19, 強用 2 形状付加型

17 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 21000BZY マイクロバルメッシュ マイクロバルメッシュ 日本ビー エックス アイ株式会社 099 組織代用人工繊維布 (2) ヘルニア修復 胸壁補 19, 強用 2 形状付加型 BZZ グッドテックカテーテル GCC4-APL1L 株式会社グッドマン 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,540 GCC4-APL2L GCC4-JL30L GCC4-JL35L GCC4-JL40L GCC4-JL50L GCC4-JR35L GCC4-JR40L GCC4-LRS GCC4-LRS GK5-LOOP GCS4-INT-K GCS4-KL GCC4-SN GCS4-SN BZZ パイオラックスガイドワイヤー EIGHTEEN 株式会社パイオラックスメディカルデバイ ス 21200BZZ BZZ BZZ BZZ BZZ 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 15,500 一般外科キット別表 19 のとおり株式会社ホギメディカル 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (1) 一般用 2,820 別表 20のとおり 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (2) 蛇行血 3,660 婦人科キット 別表 21のとおり 株式会社ホギメディカル 管用 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (1) 一般用 2,820 別表 22のとおり 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (2) 蛇行血 3,660 泌尿器科キット 別表 23のとおり 株式会社ホギメディカル 管用 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (1) 一般用 2,820 別表 24のとおり 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (2) 蛇行血 3,660 整形外科キット 別表 25のとおり 株式会社ホギメディカル 管用 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (1) 一般用 2,820 別表 26のとおり 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (2) 蛇行血 3,660 脳外科キット 別表 27のとおり 株式会社ホギメディカル 管用 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (1) 一般用 2,820 別表 28のとおり 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (2) 蛇行血 3, BZY エキシマレーザ血管形成用レーザカテーテル ディーブイエックス株式会社 管用 130 心臓手術用カテーテル (4) 特殊カテーテル 218, BZZ アンギオキット別表 29 のとおり株式会社ホギメディカル 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (1) 一般用 2,820 別表 30のとおり 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (2) 蛇行血 3,660 管用 21300BZZ グッドテックHTカテーテル HT4-LRS35L 株式会社グッドマン 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,540 HT5-LRJ BZZ ガイディングカテーテル2 ロードマスター TH PF6-JB30C 株式会社グッドマン 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠動脈用 16, BZZ 耳鼻咽喉科キット 別表 31のとおり 株式会社ホギメディカル 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (1) 一般用 2,820 別表 32のとおり 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (2) 蛇行血 3,660 管用 21500BZY ガイディングカテーテルエンボイ 別表 33のとおり ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 132 カ イテ ィンク カテーテル (3) 脳血管用 23, BZZ アンギオカテーテルアンギオカテーテル 株式会社ユー ティー エム 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,

18 償還価格薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21500BZZ アンギオカテーテルアンギオカテーテル 株式会社ユー ティー エム 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZZ スーパーフィクソーブ30 スーパーフィクソーブ タキロン株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (5) インターフェランススク リュー BZZ EP 電極カテーテル EPstar 日本ライフライン株式会社 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 1 標準型 21600BZZ00598A01 マイクロカテーテル 別表 34のとおり 株式会社ユー ティー エム 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり マイクロカテーテル 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 3 テ タッチャフ ルコイル用 BZY マラソンフローダイレクトマイクロカテーテル マラソンフローダイレクトマイクロカテーテル コヴィディエンジャパン株式会社 010 血管造影用マイクロカテーテル (2) フロータ イレクト 67, BZZ エフエムディガイドワイヤー ARAMIS 株式会社エフエムディ 013 経皮的冠動脈形成術用カテーテル用カ イト ワイヤー 20,600 (2) 複合 高度狭窄部位用 BZX SMAC プラス GEO 日本コヴィディエン株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 1 シンク ルルーメ ンイセルシ ンカ ー型 GEO SMAC プラス 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 2 マルチルーメン イセルシ ンカ ー型 ,000 66,200 44,000 58,200 1,930 7,190 17

19 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 21900BZX SMAC プラス SMAC プラス 日本コヴィディエン株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 2 マルチルーメン 7,190 イセルシ ンカ ー型 21900BZZ 胸部外科キット 別表 35のとおり 株式会社ホギメディカル 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (1) 一般用 2, AABZX アトム栄養カテーテルT 別表 36のとおりアトム栄養カテーテルT 3Fr/40cm アトムメディカル株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (2) 蛇行血管用 005 在宅寝たきり患者処置用栄養用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (1) 経鼻用 2 乳幼児用イ非 DEHP 型 アトム栄養カテーテルT 4Fr/40cm アトム栄養カテーテル T 5Fr/40cm アトム栄養カテーテル T 6Fr/40cm アトム栄養カテーテルT 6Fr/60cm アトム栄養カテーテルT 7Fr/70cm アトム栄養カテーテルT 8Fr/80cm アトム栄養カテーテル T 凹ロック付 /3Fr/40cm アトム栄養カテーテル T 凹ロック付 /4Fr/40cm アトム栄養カテーテル T 凹ロック付 /5Fr/40cm アトム栄養カテーテル T 凹ロック付 /6Fr/40cm アトム栄養カテーテル T 凹ロック付 /6Fr/60cm アトム栄養カテーテル T 凹ロック付 /7Fr/70cm アトム栄養カテーテルT 凹ロック付 /8Fr/80cm AABZX アトム栄養カテーテルT 3Fr/40cm 栄養カテーテル (1) 経鼻用 2 乳幼児用イ非 DEHP 型 アトム栄養カテーテルT 4Fr/40cm アトム栄養カテーテルT 5Fr/40cm アトム栄養カテーテルT 6Fr/40cm アトム栄養カテーテルT 6Fr/60cm アトム栄養カテーテルT 7Fr/70cm アトム栄養カテーテル T 8Fr/80cm アトム栄養カテーテル T 凹ロック付 /3Fr/40cm アトム栄養カテーテル T 凹ロック付 /4Fr/40cm アトム栄養カテーテル T 凹ロック付 /5Fr/40cm アトム栄養カテーテル T 凹ロック付 /6Fr/40cm アトム栄養カテーテル T 凹ロック付 /6Fr/60cm アトム栄養カテーテル T 凹ロック付 /7Fr/70cm アトム栄養カテーテルT 凹ロック付 /8Fr/80cm BZX 血管処置用バルーンカテーテルⅡ 別表 37のとおり フィルメック株式会社 130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術用カテーテル 1 一般型 22000BZZ アスピレアキャス アスピレアキャス 東郷メディキット株式会社 133 血管内手術用カテーテル (9) 血栓除去用カテーテル 3 経皮的血栓除去用 BZX オキシア人工心肺回路 N オキシア人工心肺回路 N 株式会社ジェイ エム エス 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環 型 ( リサ ーハ ー機能なし ) 1 一般用 , ,300 47, , 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性なし 132, 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 18, 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 29, 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静脈リサ ーハ ー , 人工心肺回路 (6) 個別機能品 4 心筋保護 12,600 用貯液槽 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 18,

20 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22100BZX BZX オキシア人工心肺回路 N オキシア人工心肺回路 N 株式会社ジェイ エム エス 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用フィルター 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ ラメーター測定用セルア標準型 償還価格 4,830 12, 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 14, 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 株式会社ジェイ エム エス 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環 105,000 型 ( リサ ーハ ー機能なし ) 1 一般用 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 78, 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 146, 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 29, 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 45, 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静脈リサ ーハ ー , 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 18, 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ ラメーター測定用セルア標準型 , 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, BZX スーパーポア HB-12 (1.837ML*1) HOYA Technosurgical 株式会社 078 人工骨 (1) 汎用型 2 吸収型イ多孔体 ⅰ 一 1mL 当たり \15,000 般型 HB-13 (2.22ML*1) BZX00671A01 マイクロワイヤ PLC TENROU 日本ライフライン株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 15,500 TENROU BZX HAI 鎖骨ロッキングプレートシステム 鎖骨遠位端ロッキングプレート 株式会社ホムズ技研 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体 用合金 Ⅰ) 1 標準型 ,700 19

21 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22200BZX HAI 鎖骨ロッキングプレートシステム 鎖骨遠位端ロッキングプレート 株式会社ホムズ技研 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体 80, 用合金 Ⅰ) 1 標準型 22200BZX ラセン入気管切開チューブ GBアジャストフィット 富士システムズ株式会社 003 在宅寝たきり患者処置用気管内切開後留置 3,730 用チューフ (1) 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ イカフ上部吸引機能なし ⅰ 一重管 別表 38のとおり 003 在宅寝たきり患者処置用気管内切開後留置 4,200 用チューフ (1) 一般型 2 カフなし気管切開チューフ GBアジャストフィット 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付 3,730 き気管切開チューフ イカフ上部吸引機能なし ⅰ 一重 別表 39のとおり 038 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 2 カフな 4,200 し気管切開チューフ 22200BZX アパセラム-L4 L4-251-DN S HOYA Technosurgical 株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 4 椎弓 棘間用 37,400 L4-251-DN SA L4-251-DN SA L4-251-DN SA L4-158-YW L4-158-YW ABBZX エクストラクションバルーンカテーテルプラス EXP71820F ゼオンメディカル株式会社 136 胆道結石除去用カテーテルセット (2) 経内視鏡ハ ルーンカテーテル 2 トリフ ルルーメンの一部 22200BZX シンカーサクションチューブ Ⅱ シンカーサクションプロ 富士システムズ株式会社 126 体外循環用カニューレ (3) ヘ ントカテーテル 2 カ ス注 入型 BZX メラエクセライン回路 N2 メラエクセライン回路 N2 メイン回路 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性なし 132, メラエクセライン回路 N2 心筋保護回路 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 18, メラエクセライン回路 N2 血液濃縮回路 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 29, メラエクセライン回路 N2 分離体外循環回路 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 45,700 メラエクセライン回路 N2 心筋保護用貯液槽 人工心肺回路 (6) 個別機能品 4 心筋保護 用貯液槽 メラエクセライン回路 N2 ラインフィルター 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 18, ,420 12,600 20

22 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22300BZX メラエクセライン回路 N2 メラエクセライン回路 N2 ラインフィルター 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 18, BZX BZX メラエクセライン回路 N2 回路洗浄用フィルター 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄 用フィルター メラエクセライン回路 N2 血液学的パラメーター測定用セル 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ ラメーター測定用セルア標準型 メラエクセライン回路 N2 熱交換器 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 14, メラエクセライン回路 N2 安全弁 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, EPシリーズ 4F-05HU5/5-SJS ハナコメディカル株式会社 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 1 標準型 5F-10YU5Z5-JS 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電 気生理学的検査機能付加型 2 冠状静脈洞型 6DE10HN2/5-EC メラエクセライン回路 HP2 6DE20HN2/5-EC 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 3 房室弁輪部型 メラエクセライン回路 HP2 人工肺 泉工医科工業株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (1) 体外循環 型 ( リサ ーハ ー機能あり ) 1 一般用 メラエクセライン回路 HP2 遠心ポンプ テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環型 ( リサ ーハ ー機能なし ) 1 一般用 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (3) 補助循環 補助呼吸型 1 一般用 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (1) 一般型 1 抗血栓性あり ,830 12,900 66,200 92, , , , ,000 70, 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (1) 一般型 2 51,900 抗血栓性なし 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 78, メラエクセライン回路 HP2 メイン回路 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 146,

23 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22300BZX メラエクセライン回路 HP2 メラエクセライン回路 HP2 メイン回路 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 146, BZX メラエクセライン回路 HP2 補助循環回路 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 1 抗血栓 性あり メラエクセライン回路 HP2 血液濃縮回路 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 29, メラエクセライン回路 HP2 分離体外循環回路 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 45,700 メラエクセライン回路 HP2 リザーバ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 2 カーテ ィオトミーリサ ーハ ー 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静脈リサ ーハ ー メラエクセライン回路 HP2 血液 薬液フィルタ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 18, メラエクセライン回路 HP2 回路洗浄用フィルター 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用フィルター メラエクセライン回路 HP2 パラメータセル 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ ラメーター測定用セルア標準型 メラエクセライン回路 HP2 安全弁 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, メラエクセライン回路 TPC メラエクセライン回路 TPC メイン回路 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性なし 132,000 メラエクセライン回路 TPC 心筋保護回路 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 18,300 メラエクセライン回路 TPC 分離体外循環回路 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 45,700 73,600 31,400 32,600 4,830 12,900 22

24 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22400BZX メラエクセライン回路 TPC メラエクセライン回路 TPC 心筋保護用貯液槽 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 4 心筋保護 12,600 用貯液槽 メラエクセライン回路 TPC ラインフィルター 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 18, メラエクセライン回路 TPC 回路洗浄用フィルター 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄 4,830 用フィルター メラエクセライン回路 TPC 熱交換器 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 14,900 メラエクセライン回路 TPC 安全弁 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, BZX リフィット NV-CH HOYA Technosurgical 株式会社 078 人工骨 (1) 汎用型 2 吸収型イ多孔体 ⅱ 蛋 1mL 当たり \15,300 白質配合型 NV-CH BZX ガイディングカテーテルⅤ ASAHI Hyperion 朝日インテック株式会社 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠動脈用 16, BZX ウルトラプロメッシュ UMN ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 099 組織代用人工繊維布 (2) ヘルニア修復 胸壁補 1cm2当たり \74 強用 1 一般 22500BZX バイオメット CoCr モジュラーヘッド バイオメット CoCr モジュラーヘッド バイオメット ジャパン株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 3 大 94,500 腿骨ステムヘット ア大腿骨ステムヘット (Ⅰ) BZX Niti-S 食堂用シリコーンカバードステント 両側フレアタイプ EST1806F センチュリーメディカル株式会社 095 食道用ステント 129,000 両側フレアタイプ EST1808F 両側フレアタイプ EST1810F 両側フレアタイプ EST1812F 両側フレアタイプ EST1814F 両側フレアタイプ EST1815F BZX Libra Single 8 ニューロスティミュレータ Pocket Adapter セント ジュード メディカル株式会社 086 脳 脊髄刺激装置用リート 及び仙骨神経刺激 34,800 装置用リート (2) アタ フ ター

25 新たな保険適用区分 C1( 新機能 )( 新たな機能区分が必要で 技術は既に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 6 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者類似機能区分 22500BZX アルーアクアドラ CRT-P アルーアクアドラ CRT-P セント ジュード メディカル株式会社 112 ペースメーカー (8) トリプルチャンバ (Ⅱ 型 ) 1 標準型 暫定価格 1,630, BZX00556A01 リリーブクアドラ CRT-P リリーブクアドラ CRT-P セント ジュード メディカル株式会社 112 ペースメーカー (8) トリプルチャンバ (Ⅱ 型 ) 1 標準型 1,630, BZX 脊椎バスケットプレートセット ( プレート ) 別表 40 のとおり株式会社アムテック 064 脊椎固定用材料 (2) 脊椎プレート (S) 39, BZX 上肢カスタムメイドプレート 橈骨遠位端掌側プレート上腕骨遠位端外側プレート ナカシマメディカル株式会社 061 固定用内副子 ( プレート )(7) 骨端用プレート ( 生体用合金 Ⅰ) 1 標準型 80, BZX TMARSオーギュメント 別表 41のとおり ジンマ- 株式会社 078 人工骨 (3) 特殊型 200, BZX トラベキュラーメタルリバースショルダーシステム別表 42のとおり ジンマー株式会社 065 人工肩関節用材料 (3) リバース型 1 上腕骨ステム 293, BZX トラベキュラーメタルリバースショルダーシステム別表 43 のとおりジンマー株式会社 065 人工肩関節用材料 (3) リバース型 3 インサート 32, BZX トラベキュラーメタルリバースショルダーシステム別表 44 のとおりジンマー株式会社 065 人工肩関節用材料 (3) リバース型 5 ベースプレート 164, BZI メドエル人工内耳 EAS メドエルジャパン株式会社 090 人工内耳用材料 (2) 人工内耳用音声信号処理装置 923, BZX ダックカテーテル 別表 46のとおり 日本ストライカー株式会社 132 ガイディングカテーテル (3) 脳血管用 23,400 1 上肢カスタムメイドプレート の留意事項本品は 医師が既製品では十分な治療効果が得られないと判断した場合又は既製品を使用した場合に比べ大きな治療効果が得られると判断した場合に限り算定する 2 TMARS オーギュメント の留意事項本品は 骨欠損等の状態に応じて適切な形状のものを必要最小限使用することとし 1 回の手術に対し 2 個を限度として算定する 24

26 2. 歯科新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 6 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 224AABZI シロナ SINIUS 別表 47 のとおりシロナデンタルシステムズ株式会社歯科用根管長測定器 224AABZI シロナ TENEO アペックスロケーター (T)( セット組込品 ) シロナデンタルシステムズ株式会社歯科用根管長測定器 TENEO クリニカルパッケージ TENEO スタンダードユニット AFBZX TK GOLD ソルダー TK GOLD ソルダー 株式会社アイディエス広範囲顎骨支持型補綴用ろう材 226ACBZX トロフィーパンスマートオシリス 2D/3D トロフィーパンスマートオシリス 2D/3D 株式会社エム ディ インスツルメンツ歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置 歯科パノラマ断層撮影歯科用 3 次元エックス線断層撮影 226AGBZX ビスタスキャンコンビビュー VistaScan Combi View 株式会社ヨシダ 歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置 226AGBZX ビスタスキャンミニビュー 株式会社ヨシダ 歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置 226AGBZX キンキケーアール8100 キンキケーアール ケアストリームヘルス株式会社 歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置パノラマ断層撮影装置 25

27 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 6 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 224AGBZX ISUS チタンブロック別表 48 のとおりデンツプライ三金株式会社広範囲顎骨支持型補綴用金属 Ⅲ 26

28 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 6 月 1 日償還価格薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21400BZZ プロビナイス別表 49のとおり株式会社松風 043 義歯床用アクリリック即時硬化樹脂 ( 粉末 ) 1g\28 プロビナイス液 100mL 義歯床用アクリリック即時硬化樹脂 ( 液 ) 1mL\19 プロビナイス液 250mL AFBZX TK GOLD ソルダー TK GOLD ソルダー 株式会社アイディエス 005 歯科用 14 カラット合金用金ろう (JIS 適合品 ) 1g\3, AFBZX ビューティフィルバルクビューティフィルバルク 4.5g A 株式会社松風 049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合レシ ン系 1g\724 ビューティフィルバルク 4.5g ユニバーサル AFBZX ビューティフィルバルクフロービューティフィルバルクフロー 2.4g デンティン 株式会社松風 049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合レシ ン系 1g\724 ビューティフィルバルクフロー 2.4g ユニバー サル 225AFBZX エステコア エステコアキット 株式会社トクヤマデンタル 052 複合レシ ン築造用 ( 硬化後フィラー 60% 以上 ) 1g\ エステコアペースト ABBZX カリスマクラシックカリスマクラシック 4G A ヘレウスクルツァージャパン株式会社 049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合レシ ン系 1g\724 カリスマクラシック 4G A カリスマクラシック 4G A カリスマクラシック 4G A カリスマクラシック 4G A カリスマクラシック 4G B カリスマクラシック 4G B カリスマクラシック 4G B カリスマクラシック 4G C カリスマクラシック 4G OA カリスマクラシック 4G OA カリスマクラシック 4G OA カリスマクラシック 1G A AFBZX カリスマフローカリスマミディアムフロー 2.6G A ヘレウスクルツァージャパン株式会社 049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合レシ ン系 1g\724 カリスマミディアムフロー 2.6G A カリスマミディアムフロー 2.6G A カリスマミディアムフロー 2.6G A カリスマミディアムフロー 2.6G A カリスマミディアムフロー 2.6G OM カリスマローフロー 2.6G A カリスマローフロー 2.6G A カリスマローフロー 2.6G A カリスマローフロー 2.6G A カリスマローフロー 2.6G A AIBZX カボエナミック EM-14 0M1-T カボデンタルシステムズジャパン株式会 058 CAD/CAM 冠用材料 1 個 \4,840 社 EM-14 1M1-T EM-14 1M2-T EM-14 2M2-T EM-14 3M2-T EM-14 0M1-HT EM-14 1M1-HT EM-14 1M2-HT EM-14 2M2-HT EM-14 3M2-HT

29 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 6 月 1 日 償還価格薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 224AKBZX ラヴァアルティメット歯科切削加工用レジン材料 2912A1-LT サイズ 12 低透過性 A1 シェード スリーエムヘルスケア株式会社 058 CAD/CAM 冠用材料 1 個 \4, A2-LT サイズ 12 低透過性 A2 シェード A3-LT サイズ 12 低透過性 A3 シェード A3.5-LT サイズ 12 低透過性 A3.5 シェード 2914A1-LT サイズ 14L 低透過性 A1 シェード 2914A2-LT サイズ 14L 低透過性 A2 シェード 2914A3-LT サイズ 14L 低透過性 A3 シェード 2914A3.5-LT サイズ 14L 低透過性 A3.5 シェード

30 別表 1 別表 4 別表 5 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コードオートフューザー オールシリコーンフォーリーカテーテル (2 ウェイグリーンタイプ ) オールシリコーンフォーリーカテーテル (2 ウェイグリーンタイプ ) オートフューザー PCA オートセレクター オートセレクター PCA 一体型 オールシリコーンフォーリーカテーテル (2 ウェイ透明タイプ ) オールシリコーンフォーリーカテーテル (2 ウェイ透明タイプ ) 別表 製品名製品コード 胃カテーテル ( マーゲンゾンデ栄養用ファネル付 ) 胃カテーテル ( マーゲンゾンデ栄養用ファネルキャップ付 ) オールシリコーンフォーリーカテーテル ( タイプ CU クローズドタイプ ) オールシリコーンフォーリーカテーテル ( タイプ CU クローズドタイプ ) 胃カテーテル ( 胃腸カテーテル栄養用ファネルキャップ付 ) 別表 3 製品名製品コード胃カテーテル ( マーゲンゾンデ栄養用ファネル付 ) 胃カテーテル ( マーゲンゾンデ栄養用ファネルキャップ付 ) 胃カテーテル ( 胃腸カテーテル栄養用ファネルキャップ付 )

31 別表 6 別表 8 別表 9 製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード ファイコンフィーディングチューブS シリコーンフォーリーカテーテル シリコーンフォーリーカテーテル シリコーンフォーリーカテーテル 2WAY シリコーンフォーリーカテーテル T シリコーンフォーリーカテーテル 2WAY シリコーンフォーリーカテーテル 3WAY シリコーンフォーリーカテーテル 2WAY エスハートシリコーンフォーリーカテーテル シリコーンフォーリーカテーテル 別表 製品名 製品コード ペインブロッカーポンプ ( 持続注入タイプ ) シリコーンフォーリーカテーテル T ペインブロッカーポンプ (PCA タイプ ) エスハートシリコーンフォーリーカテーテル

32 別表 10 別表 13 別表 15 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード GBⅡ 気管切開チューブ ( 吸引型 ) シリコーン抗菌フォーリーカテーテル オートフューザー オートフューザー PCA エスハート GBⅡ 気管切開チューブ吸引型 オートセレクター オートセレクター PCA 一体型 規格 ABFS 別表 11 規格 ABFS 別表 16 製品名 製品コード 規格 ABFS 製品名 製品コード GB 気管切開チューブ 規格 ABFS スクリューコーティカルスクリュー 規格 ABFS 規格 ABFS 規格 ABFS 規格 ABFS 規格 ABFS 規格 ABFS 規格 ABFS 規格 ABFS スクリューコーティカルロッキングスクリュー 規格 ABFS エスハート GB 気管切開チューブ 規格 ABFS 規格 ABFS 規格 ABFS 規格 ABFS 規格 ABFS スクリューキャンセラスロッキングスクリュー 規格 ABFS 規格 ABFS 規格 ABFS 規格 ABFS 別表 14 別表 12 製品名 製品コード 製品名 製品コード BE-PAS 1315-J#BE-HLS Cannula 13F AS 気管切開 NEO 固定式 BE-PAS 1515-J#BE-HLS Cannula 15F AS BE-PAS 1715-J#BE-HLS Cannula 17F AS BE-PAS 1915-J#BE-HLS Cannula 19F AS BE-PAS 2115-J#BE-HLS Cannula 21F AS BE-PAS 2315-J#BE-HLS Cannula 23F AS BE-PAL 1523-J#BE-HLS Cannula 15F AL BE-PAL 1723-J#BE-HLS Cannula 17F AL BE-PAL 1923-J#BE-HLS Cannula 19F AL BE-PAL 2123-J#BE-HLS Cannula 21F AL BE-PAL 2323-J#BE-HLS Cannula 23F AL BE-PVS 1938-J#BE-HLS Cannula 19F VS BE-PVS 2138-J#BE-HLS Cannula 21F VS BE-PVS 2338-J#BE-HLS Cannula 23F VS BE-PVS 2538-J#BE-HLS Cannula 25F VS BE-PVL 2155-J#BE-HLS Cannula 21F VL BE-PVL 2355-J#BE-HLS Cannula 23F VL BE-PVL 2555-J#BE-HLS Cannula 25F VL BE-PVL 2955-J#BE-HLS Cannula 29F VL BE-PAS 1315-#BE-HLS Cannula 13F AS BE-PAS 1515-#BE-HLS Cannula 15F AS BE-PAS 1715-#BE-HLS Cannula 17F AS BE-PAS 1915-#BE-HLS Cannula 19F AS BE-PAS 2115-#BE-HLS Cannula 21F AS BE-PAS 2315-#BE-HLS Cannula 23F AS BE-PVL 2155-#BE-HLS Cannula 21F VL アジャストフィット NEO BE-PVL 2355-#BE-HLS Cannula 23F VL BE-PVL 2555-#BE-HLS Cannula 25F VL BE-PVL 2955-#BE-HLS Cannula 29F VL BE-PVS 1938-#BE-HLS Cannula 19F VS BE-PVS 2138-#BE-HLS Cannula 21F VS BE-PVS 2338-#BE-HLS Cannula 23F VS BE-PVS 2538-#BE-HLS Cannula 25F VS BE-PAL 1523-#BE-HLS Cannula 15F AL BE-PAL 1723-#BE-HLS Cannula 17F AL BE-PAL 1923-#BE-HLS Cannula 19F AL BE-PAL 2123-#BE-HLS Cannula 21F AL BE-PAL 2323-#BE-HLS Cannula 23F AL