01 案とれ「医療機器の保険適用」（暫定価格あり）９月１日

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2 1. 医科 ( 別紙 ) 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 9 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 22000BZX JMS 輸液ポンプ OT-888 JMS 輸液ポンプ OT 株式会社ジェイ エム エス精密持続点滴装置 BZX JMS 輸液ポンプ OT 麻酔用精密持続注入器 BZX JMS 輸液ポンプ OT-808 JMS 輸液ポンプ OT 株式会社ジェイ エム エス精密持続点滴装置 BZX JMS 輸液ポンプ OT 麻酔用精密持続注入器 BZX JMS 輸液ポンプ OT-818G JMS 輸液ポンプ OT-818G 株式会社ジェイ エム エス注入ポンプ (Ⅲ) BZX JMS 輸液ポンプ OT-818G 精密持続点滴装置 BZX JMS 輸液ポンプ OT-818G 麻酔用精密持続注入器 BZX ピューリタンベネット 520 ピューリタンベネット コヴィディエンジャパン株式会社在宅人工呼吸器 (Ⅰ) 22500BZX 人工呼吸器 22500BZX サージカルティシューマネージメントシステム別表 1 のとおりオリンパスメディカルシステムズ株式会社超音波手術器 22500BZX 高周波焼灼電源装置 ESG-400 高周波焼灼電源装置 ESG オリンパスメディカルシステムズ株式会社電気手術器 22500BZX ダブルバルーン内視鏡システム電子内視鏡 EN-450PA 富士フイルム株式会社内視鏡 電子内視鏡 EN-450TA AABZX 超音波診断装置 F31 超音波診断装置 F 日立アロカメディカル株式会社超音波検査装置 (Ⅱ) 225ABBZX 気管支ファイバービデオスコープ OLYMPUS BF 気管支ファイバービデオスコープ OLYMPUS BF オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡 -Y0053 -Y ABBZX 気管支ファイバービデオスコープ OLYMPUS BF 気管支ファイバービデオスコープ OLYMPUS BF オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡 -Y0054 -Y ABBZX 小腸ビデオスコープ OLYMPUS SIF TYPE Y00 小腸ビデオスコープ OLYMPUS SIF TYPE Y オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡 13シリーズ 13 小腸ビデオスコープ OLYMPUS SIF TYPE Y S 225ABBZX 全身用 X 線 CT 診断装置 Supria Supria 株式会社日立メディコ CT 撮影装置

3 1. 医科 ( 別紙 ) 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 9 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 225ABBZX 携帯型超音波診断装置 SONIMAGE P3 携帯型超音波診断装置 SONIMAGE P コニカミノルタ株式会社超音波検査装置 (Ⅱ) ADBZX 心電計 ECG-2320 心電計 ECG 日本光電工業株式会社心電計 (Ⅱ) 225AGBZX メディレーサー末梢神経診断装置メディレーサー末梢神経診断装置 エムピージャパン株式会社筋電計 (Ⅱ) 225AGBZX Kenz スリープレコーダパルスオキシメータユニット スリープレコーダパルスオキシメータ SPU 株式会社スズケン パルスオキシメータ SPU AGBZX 長時間心電図記録器 EV-201 EV 株式会社パラマ テック ホルタ心電計 225AGBZX AIBZX SSP アルファ 1 SSP アルファ 1 株式会社日本メディックス低周波治療器 225AIBZX IFC アルファ 1 IFC アルファ 1 株式会社日本メディックス低周波治療器 リアルタイム解析型心電図記録計 2

4 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 9 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 21400BZZ クーデックバルーンジェクター クーデックバルーンジェクター 200/300PCAセッ 大研医器株式会社 麻酔用精密持続注入器 21400BZZ ト (BJフィラー付き) 携帯型注入ポンプ 21400BZZ 精密持続点滴装置 22100BZX センシスセンシスシーメンス ジャパン株式会社心臓カテーテル検査装置 221ABBZX 診断用 X 線装置 RADspeed Pro RADspeed Pro 株式会社島津製作所診断用 X 線装置 ABBZX RADspeed Pro デジタル撮影装置

5 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 9 月 1 日償還価格薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21900BZX アスキナハイドロ トランスペアレント F ビー ブラウンエースクラップ株式会社 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (1) 真皮に至る創傷用 1cm2当たり \7 F BZX00815A01 レプリケアライト ビー ブラウンエースクラップ株式会社 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (1) 真皮に至る創傷用 1 cm2当たり \ BZX アスキナソーブ 2115S ビー ブラウンエースクラップ株式会社 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創 1cm2当たり \ S 傷用 1 標準型 2102S S AABZX ネオフィードガストロストミーチューブ ( バルーンタイネオフィードガストロストミーチューブ ( バルーンタイ 株式会社トップ 037 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 2 ハ ルーン型 8,200 プ ) プ ) 20Fr-10mL ネオフィードガストロストミーチューブ ( バルーンタイ プ ) 20Fr-20mL 22000BZX アスキナジェル N ビー ブラウンエースクラップ株式会社 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創 1g 当たり \36 傷用 2 異形型 22400BZX メラエクセライン回路 TPC メラエクセライン回路 TPC 遠心ポンプ 泉工医科工業株式会社 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 83, BZX メラエクセライン回路 TPC 補助循環回路 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 2 抗血栓性なし 39, BZX ATTUNE RP 人工膝関節システム 別表 2のとおり ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 058 人工膝関節用材料 (5) インサート (Ⅱ) 77, BZX クロスFTアンカークロスFTアンカー ジンマー株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 2 34, 特殊型ア軟骨及び軟部組織用 ⅰ スーチャーアンカー型 ( スクリュー型 ) BZX PTAバルーンカテーテル GDM01 別表 3のとおり 株式会社グッドマン 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 81,000 1 一般型イ特殊型 22500BZX /14メタルボール 12/14メタルボール 22: 京セラメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 3 大腿 102,000 12/14メタルボール 22: 骨ステムヘット ア大腿骨ステムヘット (Ⅰ) 12/14 メタルボール 26: /14 メタルボール 26: /14 メタルボール 26: /14 メタルボール 28: /14 メタルボール 28: /14 メタルボール 28: /14 メタルボール 28: /14 メタルボール 32: /14 メタルボール 32: /14 メタルボール 32: /14 メタルボール 32: /14 メタルボール 36: /14 メタルボール 36: /14 メタルボール 36: /14 メタルボール 36: BZX prosa シャントシステム 別表 4のとおり ビー ブラウンエースクラップ株式会社 108 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準機能ア近位カテーテル ⅰ 標準型 22500BZX 別表 5のとおり 108 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準 機能イリサ ーハ ー 4 22,700 21,400

6 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 9 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22500BZX prosa シャントシステム 別表 6のとおり ビー ブラウンエースクラップ株式会社 108 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準 49,100 機能ウハ ルフ ⅰ 圧固定式 22500BZX 別表 7のとおり 108 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準 181,000 機能ウハ ルフ ⅱ 流量調節 圧可変式 22500BZX 別表 8のとおり 108 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準 30,400 機能エ遠位カテーテル ⅰ 標準型 22500BZX 別表 9のとおり 108 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準 7,900 機能オコネクタ ⅰ ストレート 22500BZX Exceed ABT BoneMaster アセタブラーシェル 臼蓋形成用カップ0 度 バイオメット ジャパン株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 1 臼蓋形 145, 成用カッフ (Ⅰ) ア標準型 臼蓋形成用カップ15 度 BZX ATTUNE PS RP 人工膝関節システム 別表 10のとおり ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 058 人工膝関節用材料 (5) インサート (Ⅱ) 77, BZX リマデルタセラミックヘッド 別表 11のとおり 日本リマ株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 3 大腿 125,000 骨ステムヘット イ大腿骨ステムヘット (Ⅱ) 22500BZX アスキナフォーム アスキナ フォーム ビー ブラウンエースクラップ株式会社 101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創 1cm2当たり \ 傷用 1 標準型 アスキナヒール BZX アスキナ フォーム 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創 1cm2当たり \ 傷用 1 標準型 アスキナヒール

7 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 9 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22500BZX G7 システム 別表 12のとおり バイオメット ジャパン株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 5 ライナー 73,700 (Ⅲ) 22500BZX 別表 13のとおり 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 3 大腿骨ステムヘット ア大腿骨ステムヘット (Ⅰ) 102, BZX チタニウムスクリュー オフ ション部品 (3) 人工関節固定強化部品 1 人 13, 工関節固定強化部品 (Ⅰ) 22500BZX パンテラ レオ PTCAバルーンカテーテル 別表 14のとおり バイオトロニックジャパン株式会社 130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術 79,100 用カテーテル 1 一般型 22500BZX メラHPエクセランTPC メラHPエクセランTPC 泉工医科工業株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (1) 体外循環型 142,000 ( リサ ーハ ー機能あり ) 2 低体重者 小児用 22500BZX メラHPエクセランTPC テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (3) 補助循環型 155,000 2 低体重者 小児用 22500BZX ACIS( 滅菌 ) 別表 15のとおり シンセス株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体用 174, BZX Viva CRT-Dシリーズ Viva S CRT-D IS1/DF 日本メドトロニック株式会社 144 両室ヘ ーシンク 機能付き植込型除細動器 (1) 単 4,090,000 Viva S CRT-D IS1/DF 極又は双極用 22500BZX スイレンペディクルスクリューシステム (SUIREN) 別表 16のとおり KiSCO 株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 45, BZX 椎体フックペディクル 脊椎固定用材料 (4) 椎体フック 73, 椎体フックラミナ 椎体フックナローラミナ 椎体フックスモールナローラミナ 椎体フックオフセットラミナ BZX 別表 17のとおり 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 103, BZX トランスバース径 5.5mm 脊椎固定用材料 (8) トランスハ ース固定器 66, BZX クアドラアシュラ クアドラアシュラ セント ジュード メディカル株式会社 144 両室ヘ ーシンク 機能付き植込型除細動器 (2) 4 極 4,290, 用 22500BZX00326A01 クアドラ+ エクセリス クアドラ+ エクセリス セント ジュード メディカル株式会社 144 両室ヘ ーシンク 機能付き植込型除細動器 (2) 4 極 4,290, 用 6

8 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 9 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22500BZX ユニファイアシュラ ユニファイアシュラ セント ジュード メディカル株式会社 144 両室ヘ ーシンク 機能付き植込型除細動器 (1) 単 4,090, 極又は双極用 22500BZX00327A01 エクセリス+CRT-D エクセリス+CRT-D セント ジュード メディカル株式会社 144 両室ヘ ーシンク 機能付き植込型除細動器 (1) 単 4,090, 極又は双極用 22500BZX フォーティファイアシュラ フォーティファイアシュラ VR セント ジュード メディカル株式会社 117 植込型除細動器 (2) 植込型除細動器 (Ⅲ 型 ) 3,000, BZX フォーティファイアシュラ DR 植込型除細動器 (4) 植込型除細動器 (Ⅴ 型 ) 3,060, BZX00328A01 ハートマインダー + ハートマインダー + VR セント ジュード メディカル株式会社 117 植込型除細動器 (2) 植込型除細動器 (Ⅲ 型 ) 3,000, BZX00328A01 ハートマインダー + DR 植込型除細動器 (4) 植込型除細動器 (Ⅴ 型 ) 3,060, BZX エリプス エリプス VR セント ジュード メディカル株式会社 117 植込型除細動器 (2) 植込型除細動器 (Ⅲ 型 ) 3,000, BZX エリプス DR 植込型除細動器 (4) 植込型除細動器 (Ⅴ 型 ) 3,060, BZX00329A01 ニュートリノ ICD ニュートリノ ICD VR セント ジュード メディカル株式会社 117 植込型除細動器 (2) 植込型除細動器 (Ⅲ 型 ) 3,000, BZX00329A01 ニュートリノ ICD DR 植込型除細動器 (4) 植込型除細動器 (Ⅴ 型 ) 3,060, BZX SBi Silicone 人工指関節 Avanta MCP 人工指関節 オリンパステルモバイオマテリアル株式会 068 人工指関節用材料 (1) 人工手指関節用材料 97,400 Avanta MCP 人工指関節 社 2 その他の人工手指関節用材料ウ一体型 Avanta MCP 人工指関節 Avanta MCP 人工指関節 Avanta MCP 人工指関節 Avanta MCP 人工指関節

9 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 9 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22500BZX SBi Silicone 人工指関節 Avanta MCP 人工指関節 オリンパステルモバイオマテリアル株式会 068 人工指関節用材料 (1) 人工手指関節用材料 97,400 Avanta PIP 人工指関節 社 2 その他の人工手指関節用材料ウ一体型 Avanta PIP 人工指関節 Avanta PIP 人工指関節 Avanta PIP 人工指関節 Avanta PIP 人工指関節 MCP 関節プレフレックス MCP 関節プレフレックス MCP 関節プレフレックス MCP 関節プレフレックス MCP 関節プレフレックス MCP 関節プレフレックス MCP 関節プレフレックス BZX PRECEPT スパイナルシステム 別表 18のとおり ニューベイシブジャパン株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 45, BZX 別表 19のとおり 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 103, ABBZX ナビプロガイドワイヤ ナビプロガイドワイヤ ボストン サイエンティフィックジャパン株式 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用カテー 会社 テルセット (1) ワンステッフ 法 タ イレクト法セットの一部 225ABBZX ナビプロガイドワイヤ 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用カテー テルセット (2) ツーステッフ 法 内外瘻法セットの一部 225ABBZX ナビプロガイドワイヤ 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用カテー テルセット (4) 経鼻法セットの一部 225ABBZX ナビプロガイドワイヤ 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 1 永久 留置型アカハ ーありの一部 8

10 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 9 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 225ABBZX ナビプロガイドワイヤ ナビプロガイドワイヤ ボストン サイエンティフィックジャパン株式 034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 1 永久 会社 留置型アカハ ーありの一部 225ABBZX ナビプロガイドワイヤ 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 1 永久 留置型イカハ ーなしの一部 ABBZX ナビプロガイドワイヤ 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 2 一時 留置型の一部 ABBZX ナビプロガイドワイヤ 胆道結石除去用カテーテルセット (2) 経内視鏡ハ ルー ンカテーテル 2 トリフ ルルーメンの一部 ABBZX ナビプロガイドワイヤ 胆道結石除去用カテーテルセット (2) 経内視鏡ハ ルー ンカテーテル 3 十二指腸乳頭拡張機能付きの一部 ABBZX ナビプロガイドワイヤ 胆道結石除去用カテーテルセット (2) 経内視鏡ハ ルー ンカテーテル 4 十二指腸乳頭切開機能付きの一部 ABBZX ナビプロガイドワイヤ 胆道結石除去用カテーテルセット (3) 採石用ハ スケット カテーテルの一部

11 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 9 月 1 日償還価格薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 225ABBZX ナビプロガイドワイヤナビプロガイドワイヤ ボストン サイエンティフィックジャパン株式 136 胆道結石除去用カテーテルセット (3) 採石用ハ スケット 会社カテーテルの一部 ABBZX ナビプロガイドワイヤ 胆道結石除去用カテーテルセット (4) 砕石用ハ スケット カテーテル 1 全テ ィスホ ーサ フ ル型の一部 ABBZX ナビプロガイドワイヤ 消化管用ステントセットの一部 ACBZX NIM TriVantage EMGチューブ NIM TriVantage EMG 気管内チューブ 5mm 日本メドトロニック株式会社 027 気管内チューフ (1) カフあり 2 カフ上部吸引機能 694 NIM TriVantage EMG 気管内チューブ 6mm なしア標準型 NIM TriVantage EMG 気管内チューブ 7mm NIM TriVantage EMG 気管内チューブ 8mm NIM TriVantage EMG 気管内チューブ 9mm ADBZX メラHPエクセランTPC (HVR-12FP) メラHPエクセランTPC (HVR-12FP) 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静 35,100 脈リサ ーハ ー 225ADBZX ドルミヤ No-Tip, N.stone N-stone カテーテル コロプラスト株式会社 137 腎 尿管結石除去用カテーテルセット 34, No-Tip カテーテル AIBZX マッケハードシェルリザーバー BO-VHK J マッケ ジャパン株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静 脈リサ ーハ ー 35,100 10

12 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 9 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 16100BZZ メディキット血管造影カテーテル メディキット血管造影カテーテル 東郷メディキット株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZZ ボーンセラムP B-26-C611-Z オリンパステルモバイオマテリアル株式会 078 人工骨 (2) 専用型 4 椎弓 棘間用 38,900 社 B-26-C B-26-C B-26-C B-26-C BZZ 輸血フィルター RC 輸血フィルター RC 川澄化学工業株式会社 141 輸血用血液フィルター ( 赤血球製剤用白血球除去 2, 用 ) 20800BZY オスピカペーシングリード TB2X2/4F4/ 平和物産株式会社 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (1) 一時ヘ ーシ 21,800 TB2X2/5F4/ ンク 型 TB2X2/6F4/ TB2XJ2/4F4/ TB2XJ2/5F4/ TB2XJ2/6F4/ BZZ メディコール -G アンギオカテーテル CX カテーテル フィルメック株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZY トラッカーエクセルインフュージョンカテーテル TRACKER-17 マイクロカテーテル 日本ストライカー株式会社 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 59, テ タッチャフ ルコイル用 21000BZZ グッドテックカテーテル GCB4-JAL 株式会社グッドテック 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,880 GCS4-APL1LS BZZ TMP PTA バルーンカテーテル 別表 20のとおり 株式会社東海メディカルプロダクツ 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 81,000 1 一般型イ特殊型 21200BZZ アンギオカテーテルⅡ アンギオカテーテルⅡ 朝日インテック株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZZ ウロテラルステント CON-8560GSAN 株式会社グッドテック 035 尿管ステントセット (2) 外瘻用 1 腎盂留置型イ異 46,500 CON-7060GSAN 物付着防止型 CON-6060GSAN BZZ ガイディングカテーテル 2 ロードマスター TH PF6-TUKORC 株式会社グッドテック 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠動脈用 19,000 PF6-SSRSH BZZ クーデックバルーンジェクター クーデックバルーンジェクター 200/300PCA セット (BJフィラー付き) 21400BZZ クーデックバルーンジェクター 200/300PCA セット (BJフィラー付き) 21400BZZ クーデックバルーンジェクター 200/300PCA セット (BJフィラー付き) 21400BZZ クーデックバルーンジェクター 200/300PCA セット (BJフィラー付き) 大研医器株式会社 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 一般用 3, 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル PCA 用装置 1, 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 一般型 1 3,330 一般用 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ 3,590 11

13 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 9 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 21500BZY ROTAFLOW 遠心ポンプ ROTAFLOW 遠心ポンプ マッケ ジャパン株式会社 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 83, ROTAFLOW 遠心ポンプソフトラインコーティング BZZ サイドキック サイドキック ニプロ株式会社 130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術 79, 用カテーテル 1 一般型 BZZ アンギオカテーテルアンギオカテーテル 株式会社ユー ティー エム 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZY MYKRES スパイナルシステムクローズドスクリュー センチュリーメディカル株式会社 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 固定型 ) 75, BZY S.S.I.I. トランスバースシステム別表 21 のとおりセンチュリーメディカル株式会社 064 脊椎固定用材料 (8) トランスハ ース固定器 66, BZZ プレートT プレートT 株式会社パイオラックスメディカルデバイス 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 1 3, 標準型ア小型スクリュー ( 頭蓋骨 顔面 上下顎骨用 ) BZZ ナデシコキット ナデシコキット 株式会社ジェイ エム エス 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 46,400 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 21600BZZ グッドテック Rebirth Rebirth Pro 株式会社グッドマン 133 血管内手術用カテーテル (9) 血栓除去用カテーテル 51, 経皮的血栓除去用 21700BZZ キャリーキャリー 株式会社ユー ティー エム 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 16, BZY アレクサネイル ( 滅菌 ) 別表 22 のとおり株式会社イーピーメディック 073 髄内釘 (1) 髄内釘 3 大腿骨頸部型 171, BZY 別表 23 のとおり 073 髄内釘 (2) 横止めスクリュー 1 標準型 16, BZY 別表 24 のとおり 073 髄内釘 (2) 横止めスクリュー 2 大腿骨頸部型 42, ADBZX セイフアクセス輸液セットセイフアクセス輸液セット 日本コヴィディエン株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, BZX MANTIS スパインシステム別表 25 のとおり日本ストライカー株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 45, BZX ラクトソーブ 1.5mm プレート 株式会社メディカルユーアンドエイ 080 合成吸収性骨片接合材料 (3) ストレートフ レート 38, mm プレート BZX mm プレート 合成吸収性骨片接合材料 (4) その他のフ レート 53, mm プレート BZX mm メッシュ 合成吸収性骨片接合材料 (10) シート メッシュ型 70,900 (Ⅰ) 22100BZX シート 合成吸収性骨片接合材料 (11) シート メッシュ型 110, (Ⅱ) 22100BZX オキシア人工心肺回路 N オキシア人工心肺回路 N 株式会社ジェイ エム エス 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 30, BZX オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 株式会社ジェイ エム エス 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環型 113, ( リサ ーハ ー機能なし ) 1 一般用 BZX オキシア人工心肺回路 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 83,

14 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 9 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22100BZX オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 株式会社ジェイ エム エス 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 83, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 157, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 30, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 47, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 1 貯血槽 10, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 2 カーテ ィオトミーリ 32,700 サ ーハ ー 22100BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静 35, 脈リサ ーハ ー BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 18, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用 4,900 フィルター 22100BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ 13, ラメーター測定用セル BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, BZX SCSセルフコンプレッションスクリュー 4.5/4.7 テーパードスクリュー 株式会社ホムズ技研 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 2 41, 特殊型イ圧迫調整固定用 両端ねじ型 ⅱ 一般用 /4.1 テーパードスクリュー

15 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 9 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22200BZX SCSセルフコンプレッションスクリュー 4.0/4.1 テーパードスクリュー 株式会社ホムズ技研 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 2 41, 特殊型イ圧迫調整固定用 両端ねじ型 ⅱ 一般用 /2.8 テーパードスクリュー BZX ナカシマ下肢用骨端プレート プレート (T 型 ) ナカシマメディカル株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体用 84, 合金 Ⅰ) 22200BZX 植込み型補助人工心臓 EVAHEART インフローカニューレ 株式会社サンメディカル技術研究所 129 補助人工心臓セット (3) 植込型 ( 非拍動流型 ) 2 18,100,000 パンチャ 水循環型の一部 22300BZX メラエクセライン回路 N2 メラエクセライン回路 N2 遠心ポンプ 泉工医科工業株式会社 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (1) 一般型 2 抗 54,600 血栓性なし 22300BZX メラエクセライン回路 N2 メイン回路 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性なし 136, BZX メラエクセライン回路 N2 心筋保護回路 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 20, BZX メラエクセライン回路 N2 血液濃縮回路 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 30, BZX メラエクセライン回路 N2 分離体外循環回路 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 47, BZX メラエクセライン回路 N2 心筋保護用貯液槽 人工心肺回路 (6) 個別機能品 4 心筋保護用 12, 貯液槽 BZX メラエクセライン回路 N2 ラインフィルター 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 18, BZX メラエクセライン回路 N2 回路洗浄用フィルター 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用 4, フィルター

16 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 9 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22300BZX メラエクセライン回路 N2 メラエクセライン回路 N2 血液学的パラメーター測 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ 13,500 定用セル ラメーター測定用セル 22300BZX メラエクセライン回路 N2 熱交換器 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 16, BZX メラエクセライン回路 N2 安全弁 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, BZX EPシリーズ 5F-15SU5Z5-LCN ハナコメディカル株式会社 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気 101,000 生理学的検査機能付加型 2 冠状静脈洞型 22300BZX Blom 気管切開チューブ Blom 気管切開チューブサクションキット ( サイズ 株式会社ジェイエスエス 003 在宅寝たきり患者処置用気管内テ ィスホ ーサ フ ル 6,110 4) カテーテル (1) 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ アカフ Blom 気管切開チューブサクションキット ( サイズ 上部吸引機能あり ⅱ 二重管 6) Blom 気管切開チューブサクションキット ( サイズ 8) Blom 気管切開チューブサクションキット ( サイズ ) 22300BZX Blom 気管切開チューブサクションキット ( サイズ 在宅寝たきり患者処置用気管内テ ィスホ ーサ フ ル 6,160 4) カテーテル (1) 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ イカフ Blom 気管切開チューブサクションキット ( サイズ 上部吸引機能なし ⅱ 二重管 6) Blom 気管切開チューブサクションキット ( サイズ 8) Blom 気管切開チューブサクションキット ( サイズ ) 22300BZX Blom 気管切開チューブサクションキット ( サイズ 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付 6,110 4) き気管切開チューフ アカフ上部吸引機能あり ⅱ 二重 Blom 気管切開チューブサクションキット ( サイズ 管 6) Blom 気管切開チューブサクションキット ( サイズ 8) Blom 気管切開チューブサクションキット ( サイズ ) 22300BZX Blom 気管切開チューブサクションキット ( サイズ 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付 6,160 4) き気管切開チューフ イカフ上部吸引機能なし ⅱ 二重 Blom 気管切開チューブサクションキット ( サイズ 管 6) Blom 気管切開チューブサクションキット ( サイズ 8) Blom 気管切開チューブサクションキット ( サイズ ) 22300BZX MEDICON プレートシステム 別表 26のとおり 株式会社メディックスジャパン 061 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 標準ア指骨 頭蓋骨 顔面骨 上下顎骨用 ⅰ ストレート型 異形型 13, BZX メラエクセライン回路 HP2 メラエクセライン回路 HP2 人工肺 泉工医科工業株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (3) 補助循環型 154, 一般用

17 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 9 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22300BZX メラエクセライン回路 HP2 メラエクセライン回路 HP2 遠心ポンプ 泉工医科工業株式会社 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (1) 一般型 1 抗 72, 血栓性あり BZX メラエクセライン回路 HP2 遠心ポンプ 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 83, BZX メラエクセライン回路 HP2 メイン回路 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 157, BZX メラエクセライン回路 HP2 補助循環回路 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 1 抗血栓性 あり BZX メラエクセライン回路 HP2 心筋保護回路 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 20, BZX メラエクセライン回路 HP2 分離体外循環回路 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 47, BZX メラエクセライン回路 HP2 リザーバ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 2 カーテ ィオトミーリ 32, サ ーハ ー 22300BZX メラエクセライン回路 HP2 リザーバ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静 35, 脈リサ ーハ ー BZX メラエクセライン回路 HP2 心筋保護用貯液槽 人工心肺回路 (6) 個別機能品 4 心筋保護用 12,300 貯液槽 22300BZX メラエクセライン回路 HP2 血液 薬液フィルタ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 18, BZX メラエクセライン回路 HP2 パラメータセル 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ 13, ラメーター測定用セル BZX メラエクセライン回路 HP2 熱交換器 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 16, BZX メラエクセライン回路 HP2 安全弁 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, BZX POSITION HTO プレート POSITION HTO プレート Maxi ビー ブラウンエースクラップ株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体用 84,300 合金 Ⅰ) 22400BZX メラエクセライン回路 TPC メラエクセライン回路 TPC 人工肺 泉工医科工業株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (3) 補助循環型 154, 一般用 BZX メラエクセライン回路 TPC 遠心ポンプ 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (1) 一般型 2 抗 54, 血栓性なし 22400BZX メラエクセライン回路 TPC メイン回路 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性なし 136, ,800 16

18 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 9 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22400BZX メラエクセライン回路 TPC メラエクセライン回路 TPC メイン回路 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性なし 136, BZX メラエクセライン回路 TPC 血液濃縮回路 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 30, BZX メラエクセライン回路 TPC リザーバ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静 35, 脈リサ ーハ ー BZX メラエクセライン回路 TPC ラインフィルター 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 18, BZX メラエクセライン回路 TPC 回路洗浄用フィルター 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用 4, フィルター 22400BZX メラエクセライン回路 TPC 血液学的パラメーター測 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ 13,500 定用セル ラメーター測定用セル BZX メラエクセライン回路 TPC 熱交換器 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 16, BZX メラエクセライン回路 TPC 安全弁 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, BZI コングルエントボーンプレートシステム LE ロッキングアンクルプレートロープロファイル腓骨 日本メディカルネクスト株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体用 84,300 遠位端 5ホール 合金 Ⅰ) ロッキングアンクルプレートロープロファイル腓骨 遠位端 7ホール ロッキングアンクルプレートロープロファイル腓骨 遠位端 9ホール ロッキングアンクルプレートロープロファイル腓骨 遠位端 11ホール ロッキングアンクルプレートロープロファイル腓骨 遠位端 13ホール ロッキングアンクルプレート腓骨遠位端外果用 ホール ロッキングアンクルプレート腓骨遠位端外果用 ホール ロッキングアンクルプレート腓骨遠位端外果用 ホール ロッキングアンクルプレート脛骨遠位端内側用 ホール ロッキングアンクルプレート脛骨遠位端内側用 9 ホール

19 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 9 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22500BZI コングルエントボーンプレートシステム LE ロッキングアンクルプレート脛骨遠位端前方用 日本メディカルネクスト株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体用 84,300 ホール 合金 Ⅰ) ロッキングアンクルプレート脛骨遠位端前方用 ホール 22500BZX KCメタルヘッド 別表 27のとおり 京セラメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 3 大腿 102,000 骨ステムヘット ア大腿骨ステムヘット (Ⅰ) 22500BZX EP 診断カテーテル CMAP 6S6ICS センチュリーメディカル株式会社 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気 101,000 CMAP 10S6F 生理学的検査機能付加型 2 冠状静脈洞型 CMAP 10S5F CMAP 10S5F CMAP 10S6F CMAP 10S6F

20 新たな保険適用区分 C1( 新機能 )( 新たな機能区分が必要で 技術は既に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 9 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 類似機能区分 暫定価格 22500BZX AO MatrixMANDIBLE Reconstruction システ Matrix Mandible リコンプレート シンセス株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 69,500 ム 標準イ下顎骨 骨盤再建用 BZX MultiLoc ヒューメラルネイルシステム ( 滅菌 ) 別表 28 のとおりシンセス株式会社 073 髄内釘 (2) 横止めスクリュー 1 標準型 16, BZX イレスト 7 ICD Pro Ilesto 7 VR-T Pro バイオトロニックジャパン株式会社 117 植込型除細動器 (2) 植込型除細動器 (Ⅲ 型 ) 3,000,000 Ilesto 7 VR-T DX Pro Ilesto 7 DR-T Pro 植込型除細動器 (4) 植込型除細動器 (Ⅴ 型 ) 3,060, BZX イレスト 7 CRT-D Pro Ilesto 7 HF-T Pro バイオトロニックジャパン株式会社 144 両室ペーシング機能付き植込型除細動器 (1) 4,090,000 Ilesto 7 HF-T DF4 Pro 単極又は双極用 22500BZX イレスト 7 ICD DF4 Pro Ilesto 7 VR-T DF4 Pro バイオトロニックジャパン株式会社 117 植込型除細動器 (2) 植込型除細動器 (Ⅲ 型 ) 3,000,000 Ilesto 7 DR-T DF4 Pro 植込型除細動器 (4) 植込型除細動器 (Ⅴ 型 ) 3,060,000 19

21 2. 歯科新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 9 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 225ACBZX パパヤシリーズパパヤシリーズ 株式会社ジャコアンドワールド歯科用パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置

22 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 9 月 1 日償還価格薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22100BZI Osstem コンポーネントアバットメントスクリュー 株式会社 OSSTEM JAPAN 026 スクリュー 2, BZI Osstem アバットメントオクタゴールドシリンダー 株式会社 OSSTEM JAPAN 029 シリンタ ー 7, エステティックゴールドシリンダー エステティックローゴールドシリンダー スタンダードゴールドシリンダー BZI GS System アバットメント Ti アバットメントスクリュー 株式会社 OSSTEM JAPAN 026 スクリュー 2, ADBZX セラミックブラケット M 別表 29 のとおりトミー株式会社 004 タ イレクトホ ント 用フ ラケット 1 個 \ AGBZX パラタル レバー アーム システムパラタル レバー アーム システム φ 株式会社 YDM 016 矯正用線 ( 丸型 ) 1 本 \355 パラタル レバー アーム システム φ

23 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 9 月 1 日償還価格薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 218ADBZX セルフライゲーションセラミックブラケットクリッピー C 上顎 トミー株式会社 004 タ イレクトホ ント 用フ ラケット 1 個 \ クリッピー C 下顎 クリッピー C キット ADBZX セラミックブラケット D 別表 30 のとおりトミー株式会社 004 タ イレクトホ ント 用フ ラケット 1 個 \ AKBZX ベラシア SA ポステリアベラシア SA ポステリア A2-M 株式会社滋賀松風 036 硬質レシ ン歯臼歯用 8 本 1 組 \ ベラシア SA ポステリア A2-M ベラシア SA ポステリア A2-M ベラシア SA ポステリア A3-M ベラシア SA ポステリア A3-M ベラシア SA ポステリア A3-M ベラシア SA ポステリア A3.5-M ベラシア SA ポステリア A3.5-M ベラシア SA ポステリア A3.5-M AKBZX ベラシア SA AP 全形態セットベラシア SA AP 全形態セット A 株式会社滋賀松風 035 硬質レシ ン歯前歯用 6 本 1 組 \593 ベラシア SA AP 全形態セット A AKBZX ベラシア SA AP 全形態セット A 硬質レシ ン歯臼歯用 8 本 1 組 \773 ベラシア SA AP 全形態セット A

24 新たな保険適用区分 C1( 新機能 )( 新たな機能区分が必要で 技術は既に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 9 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 類似機能区分 暫定価格 22500BZX AO MatrixMANDIBLE Reconstruction システム Matrix Mandible リコンプレート シンセス株式会社 005 固定用内副子 ( フ レート ) (1) その他のフ レート 1 69, 標準イ下顎骨 骨盤再建用

25 別表 1 別表 2 製品名製品コード製品名製品コード製品コード超音波凝固切開装置 USG ATTUNE RP AOX インサート サンダービートトランスデューサー TD-TB ソニックビートトランスデューサー TD-SB サンダービート 5mm 35cm ピストルグリップ TB-0535PC サンダービート 5mm 45cm ピストルグリップ TB-0545PC サンダービート 5mm 10cm インライングリップ TB-0510IC サンダービート 5mm 20cm インライングリップ TB-0520IC サンダービート 5mm 35cm インライングリップ TB-0535IC サンダービート 5mm 45cm インライングリップ TB-0545IC ソニックビート 5mm 35cm ピストルグリップ SB-0535PC ソニックビート 5mm 45cm ピストルグリップ SB-0545PC ソニックビート 5mm 10cm インライングリップ SB-0510IC ソニックビート 5mm 20cm インライングリップ SB-0520IC ソニックビート 5mm 35cm インライングリップ SB-0535IC ソニックビート 5mm 45cm インライングリップ SB-0545IC サンダービート 5mm 35cm フロントドライブグリップ TB-0535FC サンダービート 5mm 45cm フロントドライブグリップ TB-0545FC

26 別表 3 別表 5 別表 6 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード Walker PTA バルーンカテーテル mininav セット 0 スプーンリザーバー付き mininav バルブ mininav セット 5 スプーンリザーバー付き mininav バルブ mininav セット 10 スプーンリザーバー付き mininav バルブ mininav セット 15 スプーンリザーバー付き mininav バルブ mininav セット 0 コントロールリザーバー付き mininav バルブ 0 遠位カテーテル付き mininav セット 5 コントロールリザーバー付き mininav バルブ 5 遠位カテーテル付き mininav セット 10 コントロールリザーバー付き mininav バルブ 10 遠位カテーテル付き mininav セット 15 コントロールリザーバー付き mininav バルブ 15 遠位カテーテル付き mininav セット 0 フラッシングリザーバー付き mininav セット 0 脳室カテーテル付き mininav セット 5 フラッシングリザーバー付き mininav セット 5 脳室カテーテル付き mininav セット 10 フラッシングリザーバー付き mininav セット 10 脳室カテーテル付き mininav セット 15 フラッシングリザーバー付き mininav セット 15 脳室カテーテル付き mininav セット 0 バーホールリザーバー付き mininav セット 0 スプーンリザーバー付き mininav セット 5 バーホールリザーバー付き mininav セット 5 スプーンリザーバー付き mininav セット 10 バーホールリザーバー付き mininav セット 10 スプーンリザーバー付き mininav セット 15 バーホールリザーバー付き mininav セット 15 スプーンリザーバー付き mininav セット 5 フラッシングリザーバー付き mininav セット 0 コントロールリザーバー付き mininav セット 5 コントロールリザーバー付き mininav セット 10 フラッシングリザーバー付き mininav セット 10 コントロールリザーバー付き mininav セット 15 コントロールリザーバー付き prosa スプーンリザーバー付き mininav セット 0 フラッシングリザーバー付き prosa スプーンリザーバー付き mininav mininav セット 5 フラッシングリザーバー付き prosa スプーンリザーバー付き mininav mininav セット 10 フラッシングリザーバー付き prosa スプーンリザーバー付き mininav mininav セット 15 フラッシングリザーバー付き prosa スプーンリザーバー付き mininav mininav セット 0 バーホールリザーバー付き prosa コントロールリザーバー付き mininav セット 5 バーホールリザーバー付き prosa コントロールリザーバー付き mininav mininav セット 10 バーホールリザーバー付き prosa コントロールリザーバー付き mininav mininav セット 15 バーホールリザーバー付き prosa コントロールリザーバー付き mininav mininav セット 5 フラッシングリザーバー付き prosa コントロールリザーバー付き mininav prosa フラッシングリザーバー付き mininav セット 10 フラッシングリザーバー付き prosa フラッシングリザーバー付き mininav 別表 4 prosa フラッシングリザーバー付き mininav prosa バルブ mininav 製品名 製品コード prosa フラッシングリザーバー付き mininav prosa バルブ mininav mininav セット 0 脳室カテーテル付き prosa フラッシングリザーバー付き mininav prosa バルブ mininav mininav セット 5 脳室カテーテル付き prosa バーホールリザーバー付き prosa バルブ mininav mininav セット 10 脳室カテーテル付き prosa バーホールリザーバー付き mininav prosa バルブ mininav 0 遠位カテーテル付き mininav セット 15 脳室カテーテル付き prosa バーホールリザーバー付き mininav prosa バルブ mininav 5 遠位カテーテル付き mininav セット 0 スプーンリザーバー付き prosa バーホールリザーバー付き mininav prosa バルブ mininav 10 遠位カテーテル付き mininav セット 5 スプーンリザーバー付き prosa バーホールリザーバー付き mininav prosa バルブ mininav 15 遠位カテーテル付き mininav セット 10 スプーンリザーバー付き prosa progav シャントシステムコントロールリザーバー付き prosa スプーンリザーバー付き mininav mininav セット 15 スプーンリザーバー付き prosa progav シャントシステムバーホールリザーバー付き prosa スプーンリザーバー付き mininav mininav セット 0 コントロールリザーバー付き prosa progav シャントシステムフラッシングリザーバー付き prosa スプーンリザーバー付き mininav mininav セット 5 コントロールリザーバー付き prosa progav シャントシステムバーホールリザーバー付き prosa スプーンリザーバー付き mininav mininav セット 10 コントロールリザーバー付き prosa コントロールリザーバー付き mininav mininav セット 15 コントロールリザーバー付き prosa progav シャントシステムフラッシングリザーバー付き prosa コントロールリザーバー付き mininav mininav セット 0 フラッシングリザーバー付き prosa コントロールリザーバー付き mininav mininav セット 5 フラッシングリザーバー付き prosa コントロールリザーバー付き mininav mininav セット 10 フラッシングリザーバー付き prosa フラッシングリザーバー付き mininav mininav セット 15 フラッシングリザーバー付き prosa フラッシングリザーバー付き mininav mininav セット 0 バーホールリザーバー付き prosa フラッシングリザーバー付き mininav mininav セット 5 バーホールリザーバー付き prosa フラッシングリザーバー付き mininav mininav セット 10 バーホールリザーバー付き prosa バーホールリザーバー付き mininav mininav セット 15 バーホールリザーバー付き prosa バーホールリザーバー付き mininav prosa スプーンリザーバー付き prosa バーホールリザーバー付き mininav prosa スプーンリザーバー付き mininav prosa バーホールリザーバー付き mininav prosa スプーンリザーバー付き mininav prosa スプーンリザーバー付き mininav prosa スプーンリザーバー付き mininav prosa コントロールリザーバー付き prosa コントロールリザーバー付き mininav prosa コントロールリザーバー付き mininav prosa コントロールリザーバー付き mininav prosa コントロールリザーバー付き mininav prosa フラッシングリザーバー付き prosa フラッシングリザーバー付き mininav prosa フラッシングリザーバー付き mininav prosa フラッシングリザーバー付き mininav prosa フラッシングリザーバー付き mininav prosa バーホールリザーバー付き prosa バーホールリザーバー付き mininav prosa バーホールリザーバー付き mininav prosa バーホールリザーバー付き mininav prosa バーホールリザーバー付き mininav prosa progav シャントシステムコントロールリザーバー付き prosa progav シャントシステムバーホールリザーバー付き prosa progav シャントシステムフラッシングリザーバー付き

27 別表 7 別表 8 別表 9 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード prosa バルブ mininav バルブ 0 遠位カテーテル付き mininav バルブ prosa バルブ mininav mininav バルブ 5 遠位カテーテル付き mininav バルブ prosa バルブ mininav mininav バルブ 10 遠位カテーテル付き mininav バルブ prosa バルブ mininav mininav バルブ 15 遠位カテーテル付き mininav バルブ prosa バルブ mininav mininav セット 0 脳室カテーテル付き mininav バルブ 0 遠位カテーテル付き prosa バルブ遠位カテーテル付き mininav セット 5 脳室カテーテル付き mininav バルブ 5 遠位カテーテル付き prosa バルブ mininav 0 遠位カテーテル付き mininav セット 10 脳室カテーテル付き mininav バルブ 10 遠位カテーテル付き prosa バルブ mininav 5 遠位カテーテル付き mininav セット 15 脳室カテーテル付き mininav バルブ 15 遠位カテーテル付き prosa バルブ mininav 10 遠位カテーテル付き mininav セット 0 スプーンリザーバー付き mininav セット 0 脳室カテーテル付き prosa バルブ mininav 15 遠位カテーテル付き mininav セット 5 スプーンリザーバー付き mininav セット 5 脳室カテーテル付き prosa スプーンリザーバー付き mininav セット 10 スプーンリザーバー付き mininav セット 10 脳室カテーテル付き prosa スプーンリザーバー付き mininav mininav セット 15 スプーンリザーバー付き mininav セット 15 脳室カテーテル付き prosa スプーンリザーバー付き mininav mininav セット 0 コントロールリザーバー付き mininav セット 0 スプーンリザーバー付き prosa スプーンリザーバー付き mininav mininav セット 5 コントロールリザーバー付き mininav セット 5 スプーンリザーバー付き prosa スプーンリザーバー付き mininav mininav セット 10 コントロールリザーバー付き mininav セット 10 スプーンリザーバー付き prosa コントロールリザーバー付き mininav セット 15 コントロールリザーバー付き mininav セット 15 スプーンリザーバー付き prosa コントロールリザーバー付き mininav mininav セット 0 フラッシングリザーバー付き mininav セット 0 コントロールリザーバー付き prosa コントロールリザーバー付き mininav mininav セット 5 フラッシングリザーバー付き mininav セット 5 コントロールリザーバー付き prosa コントロールリザーバー付き mininav mininav セット 10 フラッシングリザーバー付き mininav セット 10 コントロールリザーバー付き prosa コントロールリザーバー付き mininav mininav セット 15 フラッシングリザーバー付き mininav セット 15 コントロールリザーバー付き prosa フラッシングリザーバー付き mininav セット 0 バーホールリザーバー付き mininav セット 0 フラッシングリザーバー付き prosa フラッシングリザーバー付き mininav mininav セット 5 バーホールリザーバー付き mininav セット 5 フラッシングリザーバー付き prosa フラッシングリザーバー付き mininav mininav セット 10 バーホールリザーバー付き mininav セット 10 フラッシングリザーバー付き prosa フラッシングリザーバー付き mininav mininav セット 15 バーホールリザーバー付き mininav セット 15 フラッシングリザーバー付き prosa フラッシングリザーバー付き mininav mininav セット 5 フラッシングリザーバー付き mininav セット 0 バーホールリザーバー付き prosa バーホールリザーバー付き mininav セット 10 フラッシングリザーバー付き mininav セット 5 バーホールリザーバー付き prosa バーホールリザーバー付き mininav prosa バルブ遠位カテーテル付き mininav セット 10 バーホールリザーバー付き prosa バーホールリザーバー付き mininav prosa バルブ mininav 0 遠位カテーテル付き mininav セット 15 バーホールリザーバー付き prosa バーホールリザーバー付き mininav prosa バルブ mininav 5 遠位カテーテル付き mininav セット 5 フラッシングリザーバー付き prosa バーホールリザーバー付き mininav prosa バルブ mininav 10 遠位カテーテル付き prosa progav シャントシステムコントロールリザーバー付き prosa バルブ mininav 15 遠位カテーテル付き mininav セット 10 フラッシングリザーバー付き prosa progav シャントシステム prosa スプーンリザーバー付き prosa progav シャントシステム遠位カテーテル付き prosa スプーンリザーバー付き mininav prosa バルブ prosa progav シャントシステムバーホールリザーバー付き prosa スプーンリザーバー付き mininav prosa バルブ mininav prosa progav シャントシステムフラッシングリザーバー付き prosa スプーンリザーバー付き mininav prosa バルブ mininav prosa progav シャントシステムバーホールリザーバー付き prosa スプーンリザーバー付き mininav prosa バルブ mininav prosa コントロールリザーバー付き prosa バルブ mininav prosa progav シャントシステムフラッシングリザーバー付き prosa コントロールリザーバー付き mininav prosa バルブ遠位カテーテル付き prosa コントロールリザーバー付き mininav prosa バルブ mininav 0 遠位カテーテル付き prosa コントロールリザーバー付き mininav prosa バルブ mininav 5 遠位カテーテル付き prosa コントロールリザーバー付き mininav prosa バルブ mininav 10 遠位カテーテル付き prosa フラッシングリザーバー付き prosa バルブ mininav 15 遠位カテーテル付き prosa フラッシングリザーバー付き mininav prosa スプーンリザーバー付き prosa フラッシングリザーバー付き mininav prosa スプーンリザーバー付き mininav prosa フラッシングリザーバー付き mininav prosa スプーンリザーバー付き mininav prosa フラッシングリザーバー付き mininav prosa スプーンリザーバー付き mininav prosa バーホールリザーバー付き prosa スプーンリザーバー付き mininav prosa バーホールリザーバー付き mininav prosa コントロールリザーバー付き prosa バーホールリザーバー付き mininav prosa コントロールリザーバー付き mininav prosa バーホールリザーバー付き mininav prosa コントロールリザーバー付き mininav prosa バーホールリザーバー付き mininav prosa コントロールリザーバー付き mininav prosa progav シャントシステムコントロールリザーバー付き prosa コントロールリザーバー付き mininav prosa progav シャントシステム遠位カテーテル付き prosa フラッシングリザーバー付き prosa progav シャントシステムバーホールリザーバー付き prosa フラッシングリザーバー付き mininav prosa progav シャントシステムフラッシングリザーバー付き prosa フラッシングリザーバー付き mininav prosa progav シャントシステムバーホールリザーバー付き prosa フラッシングリザーバー付き mininav prosa フラッシングリザーバー付き mininav prosa progav シャントシステムフラッシングリザーバー付き prosa バーホールリザーバー付き prosa バーホールリザーバー付き mininav prosa バーホールリザーバー付き mininav prosa バーホールリザーバー付き mininav prosa バーホールリザーバー付き mininav prosa progav シャントシステムコントロールリザーバー付き prosa progav シャントシステム prosa progav シャントシステム遠位カテーテル付き prosa progav シャントシステムバーホールリザーバー付き prosa progav シャントシステムフラッシングリザーバー付き prosa progav シャントシステムバーホールリザーバー付き prosa progav シャントシステムフラッシングリザーバー付き