T151228S0060

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2 1. 医科 ( 別紙 ) 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 1 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 22700BZI AirSense 10 レスポンド AirSense 10 レスポンド Type A レスメド株式会社在宅人工呼吸器 (Ⅲ) AirSense 10 レスポンド Type W BZI AirSense 10 オート AirSense 10 オート レスメド株式会社在宅人工呼吸器 (Ⅲ) 22700BZX GaleMed 蘇生バッグ Rescu-6 GaleMed 蘇生バッグ Rescu 村中医療器株式会社人工呼吸器 22700BZX オルフィス CV キット Orphis CV Kit Neo 株式会社パイオラックスメディカルデバイス植込型医薬品注入器 22700BZX パワーポートスリムパワーポートスリム 株式会社メディコン植込型医薬品注入器 22700BZX コンパクト intuitiv コンソール エイエムオー ジャパン株式会社超音波白内障手術装置 ディスポーザブルパック AABZX 光学式眼軸長測定装置 ALADDIN 光学式眼軸長測定装置 ALADDIN 株式会社トプコン角膜曲率半径計測装置 227AABZX 角膜形状解析装置 227AABZI オーソフォス SL オーソフォス SL 2D Ceph レフト シロナデンタルシステムズ株式会社 CT 撮影装置 オーソフォス SL 2D オーソフォス SL 2D Ceph ライト オーソフォス SL 3D Ceph レフト オーソフォス SL 3D オーソフォス SL 3D Ceph ライト オーソフォス SL 3D プラス Ceph レフト オーソフォス SL 3D プラス オーソフォス SL 3D プラス Ceph ライト AABZX イトー ES-400 イトー ES 伊藤超短波株式会社低周波治療器 227ADBZI ezono 4000 シリーズ ezono 4000 シリーズ本体株式会社 ICST 超音波検査装置 (Ⅱ) 227ADBZX アイラドアイラド SNEt スター プロダクト株式会社モニタ アイラド SEt アイラド SN アイラド NEt アイラド Et アイラド N アイラド S ADBZX セーフス exogen セーフス exogen 帝人ファーマ株式会社超音波骨折治療器 227ADBZX 循環動態モニタ PulsioFlex PulsioFlex マッケ ジャパン株式会社体液量等測定装置 227ADBZX ADBZX ウルトラミニネフロスコープセット (UMP) a 株式会社アダチ内視鏡 a z b a a a a a a a a a a a a モニタ 1

3 1. 医科 ( 別紙 ) 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 1 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 227ADBZX SpO 2 モジュール HG-830F SpO 2 モジュール HG-830F フクダ電子株式会社パルスオキシメータ 227AFBZX Precision IE ラパロスコープ PRECISION IE ラパロスコープ 5.5mm 0 オート 日本ストライカー株式会社 内視鏡 クレーバブル 30cm PRECISION IE ラパロスコープ 5.5mm 30 オー トクレーバブル 30cm PRECISION IE ラパロスコープ 5.5mm 45 オー トクレーバブル 30cm PRECISION IE ラパロスコープ 10mm 0 オートク レーバブル 33cm PRECISION IE ラパロスコープ 10mm 30 オート クレーバブル 33cm PRECISION IE ラパロスコープ 10mm 45 オート クレーバブル 33cm PRECISION IE ロングラパロスコープ 5.5mm オートクレーバブル 45cm PRECISION IE ロングラパロスコープ 5.5mm オートクレーバブル 45cm PRECISION IE ロングラパロスコープ 5.5mm オートクレーバブル 45cm PRECISION IE ロングラパロスコープ 10mm オートクレーバブル 45cm PRECISION IE ロングラパロスコープ 10mm オートクレーバブル 45cm PRECISION IE ロングラパロスコープ 10mm オートクレーバブル 45cm IDEALEYES ラパロスコープ 2.9mm 0 オートク レーバブル 30cm IDEALEYES ラパロスコープ 2.9mm 30 オート クレーバブル 30cm 227AGBZX PENTAX Medical ビデオ鼻咽喉スコープ VNL8 VNL8-J HOYA 株式会社 内視鏡 -J10 227AGBZX PENTAX Medical ビデオ鼻咽喉スコープ VNL1 VNL11-J HOYA 株式会社 内視鏡 1-J10 227AIBZX 頭 顎 耳鼻 X 線装置 IROL-100 頭 顎 耳鼻 X 線装置 IROL アールテック株式会社 診断用 X 線装置 227AKBZX DCI HOPKINS テレスコープ DCI ホプキンステレスコープ エム シー メディカル株式会社内視鏡 DCI ホプキンステレスコープ

4 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 1 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 21100BZZ シリンジェクター Ⅰ クーデックシリンジェクター PCA セット 大研医器株式会社麻酔用精密持続注入器 21100BZZ クーデックシリンジェクター 携帯型注入ポンプ 21100BZZ 精密持続点滴装置 21400BZZ クーデックバルーンジェクター クーデックバルーンジェクター 200/300 PCA 大研医器株式会社 麻酔用精密持続注入器 セット 21400BZZ クーデックバルーンジェクター 200/ 携帯型注入ポンプ 21400BZZ BZX 生体情報モニタ IntelliVue 別表 1 のとおり株式会社フィリップスエレクトロニクスジャパンモニタ 220AKBZX ミニチュアネフロスコープミニチュアネフロスコープ エム シー メディカル株式会社内視鏡 AKBZX KARL STORZ テレスコープシステム Ⅰ HOPKINS ICG テレスコープ エム シー メディカル株式会社内視鏡 227ADBZX Cheetah NICOM Reliant システムモニタリングセンサー (10 個入り ) ヴォーパル テクノロジーズ株式会社モニタ 227ADBZX 精密持続点滴装置 体液量等測定装置 (Ⅲ) 227AIBZX デジタル JAW システムデジタル JAW システム インターリハ株式会社筋電計 (Ⅰ) 3

5 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 1 月 1 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21500BZZ 人工心肺回路 川澄化学工業株式会社 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 78, BZX ターゴン PH/H ネイルシステム ( 滅菌 ) ワッシャー ビー ブラウンエースクラップ株式会社 073 髄内釘 (3) ワッシャー ナット 20, BZX スキッパー SKIPPER AF (PC coated) 株式会社バイタル 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 15,800 SKIPPER AF A.L.ONE (PC coated) BZX ギブンパテンシーカプセル内視鏡 PillCam SB 2 カプセル 5 パック コヴィディエンジャパン株式会社 148 カフ セル型内視鏡 (1) 小腸用 79, BZX ゴアCTAG 胸部大動脈ステントグラフトシステム ゴアCTAG 胸部大動脈ステントグラフトシステム 日本ゴア株式会社 146 大動脈用ステントグラフト (3) 胸部大動脈用ステントグラフ 1,400,000 ト ( メイン部分 ) 1 標準型 BZI HANAROSTENT 胆管用ペア Biliary UC 8mm, 40mm ボストン サイエンティフィックジャパン株 式会社 Biliary UC 8mm, 60mm Biliary UC 8mm, 70mm Biliary UC 8mm, 80mm Biliary UC 10mm, 40mm Biliary UC 10mm, 60mm Biliary UC 10mm, 70mm Biliary UC 10mm, 80mm BZI HANAROSTENT 食道用カバー 別表 2のとおり ボストン サイエンティフィックジャパン株式会社 22700BZI HANAROSTENT 胆管用カバー 別表 3のとおり ボストン サイエンティフィックジャパン株 式会社 034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 1 永久留置型イカハ ーなし 221, 食道用ステント 129, 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 1 永久留置型アカハ ーあり 242,000 4

6 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 1 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22700BZI リプライ CRT-P REPLY CRT-P 日本ライフライン株式会社 112 ヘ ースメーカー (8) トリフ ルチャンハ (Ⅱ 型 ) 1 単極用又は双極用 ア標準型 償還価格 1,630, BZX アキュフューザー アキュフューザー ( 持続注入ポンプ ボーラス注入 付加タイプ ) 22700BZX アキュフューザー ( 持続注入ポンプ ボーラス注入付加タイプ ) クリエートメディック株式会社 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 一般用 3, 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (2) 一体型 2, BZX RT ロック RT ロック タキロン株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (5) インターフェランススクリュー 131, BZX 大動脈弁用イノウエ バルーン GAS 東レ株式会社 015 弁拡張用カテーテル用カ イト ワイヤー (1) カ イト ワイヤー 24, BZX IAS 心臓手術用カテーテル (5) 弁拡張用カテーテル 150,000 IAS IAS IAS IAS BZX アイボタンR アイボタン 24Fr 2.5cm 株式会社トップ 037 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 1 ハ ンハ ー型アカ イト ワイ ヤーあり アイボタン 24Fr 3.0cm アイボタン 24Fr 3.5cm アイボタン 24Fr 4.0cm アイボタン 24Fr 4.5cm アイボタン 24Fr 5.0cm BZX アイボタン 24Fr 2.5cm 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 1 ハ ンハ ー型イカ イト ワイ ヤーなし アイボタン 24Fr 3.0cm アイボタン 24Fr 3.5cm アイボタン 24Fr 4.0cm アイボタン 24Fr 4.5cm アイボタン 24Fr 5.0cm BZX デュアルルーメンカテーテル Ⅰ ASAHI SASUKE 朝日インテック株式会社 130 心臓手術用カテーテル (2) 冠動脈狭窄部貫通用カテーテル 43, BZX メモカス形状記憶ステント別表 4 のとおり株式会社キースマック 036 尿道ステント (2) 一時留置 ( 交換 ) 型 1 長期留置型 166, BZX U ロッドシステム別表 5 のとおりセンチュリーメディカル株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 44, BZX 別表 6 のとおり 064 脊椎固定用材料 (8) トランスハ ース固定器 68, BZX マスター SL 別表 7のとおり 日本リマ株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 1 大腿骨ステム ( 直 接固定型 ) ア標準型 22,100 18, ,000 5

7 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 1 月 1 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22700BZX Mecta-C Cervical プレート別表 8のとおりメダクタジャパン株式会社 064 脊椎固定用材料 (2) 脊椎フ レート (S) 1 標準型 39, BZX 別表 9 のとおり 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 固定型 ) 71, BZX インフィニオン CX リード Infinion CX 50 cm 16 Contact Lead Kit ボストン サイエンティフィックジャパン株式会社 086 脳 脊髄刺激装置用リート 及び仙骨神経刺激装置用リート (1) リート セット 2 16 極以上 367,000 Infinion CX 50 cm 16 Contact Trial Lead Ki BZX インフィニオン CX リード tinfinion CX 70 cm 16 Contact Lead Kit ボストン サイエンティフィックジャパン株式会社 086 脳 脊髄刺激装置用リート 及び仙骨神経刺激装置用リート (1) リート セット 2 16 極以上 367,000 Infinion CX 70 cm 16 Contact Trial Lead Ki BZX テルモ末梢血管塞栓用コイルシステムAZUR CX tテルモ末梢血管塞栓用コイルシステムazur CX テルモ株式会社 133 血管内手術用カテーテル (11) 塞栓用コイル 1 コイルオ特殊型 144, BZX バーサテックス バーサテックス コヴィディエンジャパン株式会社 099 組織代用人工繊維布 (2) ヘルニア修復 胸壁補強用 1 一 1cm2当たり \74 般 BZX RIGIDLOOP Adjustable Cortical Fixation システム RIGIDLOOP Adjustable Cortical System ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 077 人工靱帯 (2) 固定器具つき 83, BZX DIVERGENCE Cage システム NP セルフドリリング 3.5MMX11MM PK メドトロニックソファモアダネック株式会社 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 固定型 ) 71,500 NP セルフドリリング 3.5MMX13MM PK NP セルフドリリング 3.5MMX15MM PK NP セルフドリリング 4.0MMX11MM NP セルフドリリング 4.0MMX13MM NP セルフドリリング 4.0MMX15MM NP セルフタッピング 3.5MMX11MM PK NP セルフタッピング 3.5MMX13MM PK BZX DIVERGENCE Cage システム NP セルフタッピング 3.5MMX15MM PK メドトロニックソファモアダネック株式会社 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 固定型 ) 71,500 NP セルフタッピング 4.0MMX11MM NP セルフタッピング 4.0MMX13MM NP セルフタッピング 4.0MMX15MM

8 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 1 月 1 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22700BZX DIVERGENCE Cage システム別表 10のとおりメドトロニックソファモアダネック株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体用 164, BZX CDH Rod Connector スパイナルシステム MRC CLOSED 4.5MM/CLOSED 4.5MM メドトロニックソファモアダネック株式会社 064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎コネクター 44,900 MRC CLOSED 5.5MM/CLOSED 5.5MM MRC CLOSED 6.35MM/CLOSED MM 22700BZX CDH Rod Connectorスパイナルシステム MRC CLOSED 4.5MM/CLOSED 5.5MM メドトロニックソファモアダネック株式会社 064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎コネクター 44,900 MRC CLOSED 5.5MM/CLOSED 6.35M MRC SIDE 4.5MM/CLOSED 4.5MM MRC SIDE 5.5MM/CLOSED 4.5MM MRC SIDE 5.5MM/CLOSED 5.5MM MRC SIDE 5.5MM/CLOSED 6.35MM MRC SIDE 6.35MM/CLOSED 5.5MM MRC SIDE 6.35MM/CLOSED 6.35MM MRC CLOSED 4.5MM/OPEN 4.5MM MRC CLOSED 5.5MM/OPEN 4.5MM MRC CLOSED 5.5MM/OPEN 5.5MM MRC CLOSED 6.35MM/OPEN 5.5MM MRC CLOSED 5.5MM/OPEN 6.35MM MRC CLOSED 6.35MM/OPEN 6.35MM BZX シナジーステントシステム 別表 11のとおり ボストン サイエンティフィックジャパン株式会社 130 心臓手術用カテーテル (3) 冠動脈用ステントセット 3 再狭窄抑制型 261, BZX PROFEMURR Z Classic ステム 別表 12のとおり マイクロポート オーソペディックス ジャパ 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 1 大腿骨ステム ( 直 424,000 ン株式会社 接固定型 ) ア標準型 22700BZX CeスペースXP 別表 13のとおり ビー ブラウンエースクラップ株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体用 164, BZX AFX ステントグラフトシステム 別表 14のとおり コスモテック株式会社 146 大動脈用ステントク ラフト (1) 腹部大動脈用ステントク ラフト ( メイン部分 ) 1 標準型 22700BZX 別表 15のとおり 146 大動脈用ステントク ラフト (2) 腹部大動脈用ステントク ラフト ( 補助 部分 ) 1,310, ,000 7

9 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 1 月 1 日 償還価格 15900BZZ ハナコ ディスポーザブル トルクカテーテル KOBE-50-T-700-2P-SH ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,540 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 GLB-50-T-850-2P-SH ADRR-50-T-660-2P-SH ADRL-50-T-700-2P-SH KK1-50-T-700-2P-SH CNT-50-T-700-2P-SH BZZ ハナコ ディスポーザブル PTC-D 用留置チューブ R-HNF-050-PET-280-P-SH ハナコメディカル株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用カテーテルセット (1) ワンステッフ 法 タ イレクト法セットの一部 16000BZZ R-HNF-050-PET-280-P-SH 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用カ テーテルセット (2) ツーステッフ 法 内外瘻法セットの一部 16000BZZ R-HNF-050-PET-280-P-SH 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用カ テーテルセット (5) 追加 交換用セットの一部 16000BZZ ハナコ ディスポーザブル 穿刺針 NDA ハナコメディカル株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用カ テーテルセット (2) ツーステッフ 法 内外瘻法セットの一部 16100BZZ ヘパリン人工心肺回路 川澄化学工業株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (1) 体外循環 型 ( リサ ーハ ー機能あり ) 1 一般用 BZZ 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 78, BZZ 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 146, BZZ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 15, BZZ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的 ハ ラメーター測定用セルア標準型 BZZ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, BZZ ハナコ ディスポーザブルERBDキット NB-APG SH5-WP-MK ハナコメディカル株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用カ テーテルセット (4) 経鼻法セットの一部 20100BZZ ハナコ エクセレントENカテーテル OFTKR-50-STEX-550-2P-SH ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,540 HK8-50-STEX-700-2P-SH CA1-50-STEX-700-2P-SH KSF7-50-STEX-700-2P-SH MOUR-42-STEXDJ P-SH MOUR-42-SMAX-650-2P-SH MP1M-42-MAX P-SH BNST-50-TEX-700-2P-SH MIK-35-GMAXH P-SH SNC4-50-STEX-700-2P-SH KK1-42-MAX-700-2P-SH GHCA-35-GMAXH P-SH EBU5-42-MAX-1000-H-SH0-M ,000 12,900 8

10 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 1 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 20100BZZ ハナコ エクセレントENカテーテル CA1-50-STEX-700-2P-SH ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,540 AL-4-YC4.2-BH BZZ ハナコ ディスポーザブルポリウレタンカテーテル GHCA-50-NTPUEN-850-2P-SH ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,540 M BZY オーソフィックス創外固定ピン ( 滅菌済 ) ギャラクシー固定器キット肘用 ( 滅菌済 ) 日本メディカルネクスト株式会社 076 固定用金属ヒ ン (1) 創外固定器用 1 標準型 31, BZZ シリンジェクター Ⅰ クーデックシリンジェクター PCA セット 大研医器株式会社 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 一般用 3,600 クーデックシリンジェクター BZZ クーデックシリンジェクター PCA セット 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル PCA 用装置 1, BZZ クーデックシリンジェクター PCAセット 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 一般型 3,420 1 一般用 21100BZZ クーデックシリンジェクター PCAセット 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ 3,550 クーデックシリンジェクター BZZ ナデシコ ナデシコ 株式会社ジェイ エム エス 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり BZZ シュアプラグ輸液セットシュアプラグ輸液セット テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, BZZ マイホームぴこセットマイホームぴこセット テルモ株式会社 001 腹膜透析液交換セット (2) 回路 2 APD セット 5, BZZ マイホームぴこセット 腹膜透析液交換セット (2) 回路 2 APD セット 5, BZZ ED コイル 別表 16のとおり 株式会社カネカ 133 血管内手術用カテーテル (11) 塞栓用コイル 1 コイ 125,000 ルウ電気式テ タッチャフ ル型 21400BZZ ガイディングカテーテル2 ロードマスター TH ガイディングカテーテル2 ロードマスター TH 株式会社グッドマン 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠動脈用 16, BZZ クーデックバルーンジェクター クーデックバルーンジェクター 200/300 PCA 大研医器株式会社 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 一般用 3,600 セット クーデックバルーンジェクター 200/ BZZ BZZ BZZ クーデックバルーンジェクター 200/300 PCA セット 携帯型テ ィスホ ーサ フ ルPCA 用装置 1,240 クーデックバルーンジェクター 200/300 PCA 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 一般型 3,420 セット 1 一般用 クーデックバルーンジェクター 200/300 PCA 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ 3,550 セット クーデックバルーンジェクター 200/ BZZ ニプロTVAC TVAC-S8-VSN シリンジツキ WM ニプロ株式会社 133 血管内手術用カテーテル (9) 血栓除去用カテーテル 3 経皮的血栓除去用 TVAC-S8-VSN-018 シリンジツキ WM BZZ 人工心肺回路 川澄化学工業株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (1) 体外循環 134,000 型 ( リサ ーハ ー機能あり ) 1 一般用 21500BZZ 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性なし 132, BZZ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 15, BZZ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄 4,830 用フィルター 21500BZZ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, BZZ アンギオカテーテルアンギオカテーテル 株式会社ユー ティー エム 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZZ テルモ血管造影キット A ラジフォーカスイントロデューサー ⅡH テルモ株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (1) 一般用 2, ,000 47,800 9

11 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 1 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 21500BZZ テルモ血管造影キットA ラジフォーカスイントロデューサー ⅡH テルモ株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (1) 一般用 2, BZZ ラジフォーカスイントロデューサー ⅡH 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (2) 蛇行血 管用 BZZ オプチフラッシュ 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZZ ラジフォーカスガイドワイヤー M 血管造影用カ イト ワイヤー (1) 一般用 2, BZZ ラジフォーカスガイドワイヤー M 血管造影用カ イト ワイヤー (2) 交換用 3, BZZ プレートT プレートT 株式会社パイオラックスメディカルデバイ ス 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 1 標準型ア小型スクリュー ( 頭蓋骨 顔面 上下顎 21600BZZ キャリー キャリー 株式会社ユー ティー エム 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 21600BZZ キャリー 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 2 造影能強化型 21800BZX キャピオックスカスタムパック キャピオックスカスタムパック テルモ株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環 型 ( リサ ーハ ー機能なし ) 1 一般用 BZX キャピオックスカスタムパック テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (3) 補助循環 補助呼吸型 1 一般用 21800BZX キャピオックスカスタムパック 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (1) 一般型 2 抗血栓性なし BZX キャピオックスカスタムパック 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 78, BZX 別表 17 のとおり 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 146, BZX キャピオックスカスタムパック 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 1 抗血栓 性あり 3,660 3,390 44,000 32, , ,000 51,900 73,600 10

12 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 1 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 21800BZX キャピオックスカスタムパック キャピオックスカスタムパック テルモ株式会社 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 29, BZX キャピオックスカスタムパック 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 45, BZX キャピオックスカスタムパック 人工心肺回路 (6) 個別機能品 1 貯血槽 10, BZX キャピオックスカスタムパック 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル 静脈リサ ーハ ー BZX キャピオックスカスタムパック 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 15, BZX キャピオックスカスタムパック 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄 用フィルター BZX キャピオックスカスタムパック 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的 ハ ラメーター測定用セルア標準型 ,600 4,830 12,900 11

13 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 1 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21800BZX キャピオックスカスタムパック キャピオックスカスタムパック テルモ株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的 ハ ラメーター測定用セルア標準型 償還価格 12, BZX キャピオックスカスタムパック 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, BZX SMAC プラス SMAC プラス 日本コヴィディエン株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 1 シンク ルルーメ ンイセルシ ンカ ー型 BZX SMAC プラス 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 2 マルチルーメン イセルシ ンカ ー型 ,930 7,190 12

14 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 1 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21900BZX SMAC プラス SMAC プラス 日本コヴィディエン株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 2 マルチルーメン イセルシ ンカ ー型 償還価格 7, AABZX ニプロ輸液セット STA-216R ニプロ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,880 STA-211WR00 Z AABZX STA-216R 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,880 STA-211WR00 Z ADBZX セイフアクセス輸液セットセイフアクセス輸液セット 日本コヴィディエン株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, BZX オプティモテンポラリーオクリュージョンバルーン オプティモテンポラリーオクリュージョンバルーン 株式会社東海メディカルプロダクツ 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリューシ ョンカテーテル 111,000 2 特殊型 22000BZX ターゴンPH/Hネイルシステム ( 滅菌 ) H + ネイル ビー ブラウンエースクラップ株式会社 073 髄内釘 (1) 髄内釘 2 横止め型 164, ADBZX シリコーンフォーリーカテーテル シリコーンフォーリーカテーテル 2WAY 型 5ml ( 成人用 ) シリコーンフォーリーカテーテル 2WAY 型 30ml ( 成人用 ) 富士システムズ株式会社 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー サ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ)

15 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 1 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 220ADBZX シリコーンフォーリーカテーテル シリコーンフォーリーカテーテル 2WAY 型 ( 小児 用 ) 220ADBZX ADBZX ADBZX ADBZX シリコーンフォーリーカテーテル 3WAY 型 ( 標準 ) シリコーンフォーリーカテーテル 2WAY 型 5ml ( 成人用 ) シリコーンフォーリーカテーテル 2WAY 型 30ml ( 成人用 ) シリコーンフォーリーカテーテル 2WAY 型 ( 小児用 ) 富士システムズ株式会社 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー サ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) シリコーンフォーリーカテーテル 3WAY 型 ( 標準 ) シリコーンフォーリーカテーテル 2WAY 型 5ml ( 成人用 ) シリコーンフォーリーカテーテル 2WAY 型 30ml ( 成人用 ) シリコーンフォーリーカテーテル 2WAY 型 ( 小児用 ) 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 償還価格 2, , ,130 14

16 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 1 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 220ADBZX シリコーンフォーリーカテーテル シリコーンフォーリーカテーテル 3WAY 型 ( 標準 ) 富士システムズ株式会社 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー 2,130 サ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) BZX オキシア人工心肺回路 N オキシア人工心肺回路 N 株式会社ジェイ エム エス 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性なし 132, BZX オキシア人工心肺回路 N 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 29, BZX オキシア人工心肺回路 N 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的 12,900 ハ ラメーター測定用セルア標準型 22100BZX オキシア人工心肺回路 N 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, BZX オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 株式会社ジェイ エム エス 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環 型 ( リサ ーハ ー機能なし ) 1 一般用 BZX オキシア人工心肺回路 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 78, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 146, ,000 15

17 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 1 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22100BZX オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 株式会社ジェイ エム エス 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 146, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性なし 132, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 18, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 29, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 45, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 1 貯血槽 10, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル 静脈リサ ーハ ー BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 4 心筋保護 12,600 用貯液槽 22100BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 15, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄 用フィルター ,600 4,830 16

18 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 1 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22100BZX オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 株式会社ジェイ エム エス 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用フィルター 22100BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的 ハ ラメーター測定用セルア標準型 償還価格 4, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 14, BZX 別表 18 のとおり 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, BZX メイラコンプレッションヒップスクリュー ツバ付きロッキングチューブプレート メイラ株式会社 062 大腿骨外側固定用内副子 (3) つばつきフ レート ( 生体用合金 Ⅰ) BZX メラエクセライン回路 N2 メラエクセライン回路 N2 心筋保護回路 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 18, BZX メラエクセライン回路 N2 血液濃縮回路 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 29, BZX メラエクセライン回路 N2 心筋保護用貯液槽 人工心肺回路 (6) 個別機能品 4 心筋保護 12,600 用貯液槽 22300BZX メラエクセライン回路 N2 回路洗浄用フィルター 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄 4,830 用フィルター 22300BZX メラエクセライン回路 N2 熱交換器 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 14, BZX EPシリーズ 5DE10HN5/5nPV ハナコメディカル株式会社 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電 92,500 気生理学的検査機能付加型 2 冠状静脈洞型 22300BZX メラエクセライン回路 HP2 メラエクセライン回路 HP2 人工肺 泉工医科工業株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (1) 体外循環 134,000 型 ( リサ ーハ ー機能あり ) 1 一般用 22300BZX メラエクセライン回路 HP2 遠心ポンプ 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (1) 一般型 1 70,100 抗血栓性あり 22300BZX メラエクセライン回路 HP2 遠心ポンプ 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 78, BZX メラエクセライン回路 HP2 メイン回路 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 146, BZX メラエクセライン回路 HP2 補助循環回路 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 1 抗血栓 性あり ,900 98,100 73,600 17

19 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 1 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22300BZX メラエクセライン回路 HP2 メラエクセライン回路 HP2 補助循環回路 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 1 抗血栓 73,600 性あり 22300BZX メラエクセライン回路 HP2 血液濃縮回路 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 29, BZX メラエクセライン回路 HP2 リザーバ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 2 カーテ ィオト 31,400 ミーリサ ーハ ー 22300BZX メラエクセライン回路 HP2 リザーバ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル 32,600 静脈リサ ーハ ー 22300BZX メラエクセライン回路 HP2 血液 薬液フィルタ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 15, BZX メラエクセライン回路 HP2 パラメータセル 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的 ハ ラメーター測定用セルア標準型 BZX メラエクセライン回路 HP2 安全弁 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, BZX スキッパー SKIPPER AF (PC coated) 株式会社バイタル 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (1) 体外循環 134,000 型 ( リサ ーハ ー機能あり ) 1 一般用 22300BZX SKIPPER AF A.L.ONE (PC coated) テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環 105,000 型 ( リサ ーハ ー機能なし ) 1 一般用 22400BZX メラエクセライン回路 TPC メラエクセライン回路 TPC メイン回路 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性なし 132, BZX メラエクセライン回路 TPC 心筋保護回路 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 18, BZX メラエクセライン回路 TPC 血液濃縮回路 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 29, BZX メラエクセライン回路 TPC リザーバ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 1 貯血槽 10, BZX メラエクセライン回路 TPC 心筋保護用貯液槽 人工心肺回路 (6) 個別機能品 4 心筋保護 12,600 用貯液槽 22400BZX メラエクセライン回路 TPC ラインフィルター 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 15, BZX メラエクセライン回路 TPC 血液学的パラメーター 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的 12,900 測定用セル ハ ラメーター測定用セルア標準型 22400BZX メラエクセライン回路 TPC 熱交換器 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 14, BZX メラエクセライン回路 TPC 安全弁 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, BZX PillCam COLON 2 カプセル内視鏡システム PillCam COLON 2 カプセル 5 パック コヴィディエンジャパン株式会社 148 カプセル内視鏡 (2) 大腸用 83, BZX ENDURANTⅡステントグラフトシステム ENDURANTⅡステントグラフトシステム ( 分岐型 ステントグラフト ) 日本メドトロニック株式会社 146 大動脈用ステントク ラフト (1) 腹部大動脈用ステント ク ラフト ( メイン部分 ) 1 標準型 BZX PillCam SB 3 カプセル内視鏡システム PillCam SB 3 カプセル 5 パック コヴィディエンジャパン株式会社 148 カプセル内視鏡 (1) 小腸用 79, BZX ZipTight システム ZipTight システム バイオメット ジャパン合同会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 35,200 2 特殊型ア軟骨及び軟部組織用 ⅱ スーチャーアンカー型 ( その他 ) 22500BZX ZipTight システム 人工靱帯 (2) 固定器具つき 83,400 12,900 1,310,000 18

20 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 1 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22500BZX MH 心臓 中心循環系用ガイドワイヤ エゴイストアルティメットインターベンショナルガイ 株式会社メディコスヒラタ 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 15,500 ドワイヤ 22500BZX MH 中心循環系用カテーテル イージーマルチサイザー 株式会社メディコスヒラタ 009 血管造影用カテーテル (5) サイシ ンク 機能付加型 4, BZX MH 中心循環系用カテーテルイージーマルチサイザー 株式会社メディコスヒラタ 009 血管造影用カテーテル (5) サイシ ンク 機能付加型 4, BZX ハンソンピンロック ハンソンピンロックピン 日本ストライカー株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 2 特殊型イ圧迫調整固定用 両端ねじ型 ⅰ 大腿骨頸部用 BZX LVISステント LVISステント テルモ株式会社 133 血管内手術用カテーテル (11) 塞栓用コイル 3 コイ ル留置用ステント BZX アキュフューザー アキュフューザー ( 持続注入ポンプ ボーラス注 入付加タイプ ) , , クリエートメディック株式会社 008 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ 3, 当該製品は 決定機能区分を満たす医療材料の一部であるため 当該製品単体では算定できない 19

21 新たな保険適用区分 C1( 新機能 )( 新たな機能区分が必要で 技術は既に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 1 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22300BZX アクティバ SC アクティバ SC (37603) 日本メドトロニック株式会社 087 植込型脳 脊髄電気刺激装置 (3) 振戦軽減用 (4 極用 ) 2M RI 対応型 22300BZX アクティバ RC アクティバ RC (37612) 日本メドトロニック株式会社 087 植込型脳 脊髄電気刺激装置 (7) 振戦軽減用 (16 極以上用 ) 充電式 2MRI 対応型 22700BZX トラベキューメタルリバースショルダーシステム Vivacit-E ポリエチレンライナースタンダー ジンマー株式会社 065 人工肩関節用材料 (3)3インサートウ特殊型 (Ⅱ) 53,600 Vivacit -E ポリエチレンライナー ドタイプ Vivacit-E ポリエチレンライナーリテンティブタイプ BZX ゴアアキュシールバスキュラーグラフト ゴアアキュシールバスキュラーグラフト 日本ゴア株式会社 134 人工血管 (1) 永久留置型 2 小血管用イセルフシーリンク ⅱヘパリ 1cm当たり \4, ン使用型 償還価格 1,240,000 2,090,000 暫定価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者類似機能区分 22600BZX ステアリングマイクロカテーテルステアリングマイクロカテーテル 秋田住友ベーク株式会社 010 血管造影用マイクロカテーテル (2) フローダイレクト 67, BZX AG-PROTEX HIP システム 910PFXAGHAフルDC 京セラメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 1 臼蓋形成用カップ ( 直 135, PFXAGHAフルDC 接固定型 ) ア標準型 910PFXAGHA フル DC PFXAGHA フル DC PFXAGHA フル DC PFXAGHA フル DC PFXAGHA フル DC BZX 別表 19のとおり 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 2 大腿骨ステム ( 直接固 定型 ) ア標準型 424, BZX ラミフィックス ラミフィックスH オリンパステルモバイオマテリアル株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー )(8) その他のスクリュー 2 特殊型 ラミフィックスN ア軟骨及び軟部組織用 ⅰ スーチャーアンカー型 ( スクリュー型 ) 34,000 ステアリングマイクロカテーテルの留意事項 (1) 本品は 関係学会の定める指針に従って使用した場合に限り 1 回の手術に当たり1 本を限度上限として算定できる (2) 本品の使用に当たっては 診療報酬明細書の摘要欄にその理由及び医学的な根拠を詳細に記載すること (3) 造影検査のみを目的として本品を使用した場合は算定できない 20

22 新たな保険適用区分 C2( 新機能 新技術 )( 新たな機能区分が必要で 技術が評価されていないもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 1 月 1 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22000BZX アイノベントアイノベント エア ウォーター株式会社 BZX コアバルブコアバルブ 26mm 日本メドトロニック株式会社 188 自己拡張型人工生体弁システム 3,670,000 コアバルブ 29m コアバルブ AccuTrak デリバリーシステム 18Fr コアバルブ圧縮充填システム BZX プレシジョンスペクトラ SCS システム Precision Spectra Implantable Pulse Gener ボストン サイエンティフィックジャパン株 087 植込型脳 脊髄電気刺激装置 (5) 疼痛除去用 (16 極以上 1,870,000 ator 式会社 用 ) 充電式 2MRI 対応型 (32 極用 ) 22700BZX S-ICD パルスジェネレータ S-ICD SQ-RX PG ボストン サイエンティフィックジャパン株 117 植込型除細動器 (2) 植込型除細動器 (Ⅲ 型 ) 3 皮下植込 3,060,000 式会社 式電極併用型 22700BZX S-ICD リード S-ICD Q-TRAK Electrode ボストン サイエンティフィックジャパン株 118 植込型除細動器用カテーテル電極 (4) 植込型除細動器用カ 870, 式会社 テーテル電極 ( 皮下植込式 ) 22700FZX ハートシート ハートシート テルモ株式会社 189 ヒト骨格筋由来細胞シート (1) 採取 継代培養キット 6,360, FZX ハートシート ヒト骨格筋由来細胞シート (2) 回収 調整キット 1,680,

23 2. 歯科新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 1 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 227AABZI オーソフォス SL オーソフォス SL 2D Ceph レフト シロナデンタルシステムズ株式会社歯科 CT 撮影装置 オーソフォス SL 2D オーソフォス SL 2D Ceph ライト オーソフォス SL 3D Ceph レフト オーソフォス SL 3D オーソフォス SL 3D Ceph ライト オーソフォス SL 3D プラス Ceph レフト オーソフォス SL 3D プラス オーソフォス SL 3D プラス Ceph ライト AABZI オーソフォス SL 2D Ceph レフト パノラマ断層撮影装置 オーソフォス SL 2D オーソフォス SL 2D Ceph ライト オーソフォス SL 3D Ceph レフト オーソフォス SL 3D オーソフォス SL 3D Ceph ライト オーソフォス SL 3D プラス Ceph レフト オーソフォス SL 3D プラス オーソフォス SL 3D プラス Ceph ライト AABZI オーソフォス SL 2D Ceph レフト 歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置 オーソフォス SL 2D オーソフォス SL 2D Ceph ライト オーソフォス SL 3D Ceph レフト オーソフォス SL 3D オーソフォス SL 3D Ceph ライト オーソフォス SL 3D プラス Ceph レフト オーソフォス SL 3D プラス オーソフォス SL 3D プラス Ceph ライト AABZI オーソフォス SL 2D Ceph レフト デンタル X 線撮影装置 オーソフォス SL 2D オーソフォス SL 2D Ceph ライト オーソフォス SL 3D Ceph レフト オーソフォス SL 3D オーソフォス SL 3D Ceph ライト オーソフォス SL 3D プラス Ceph レフト オーソフォス SL 3D プラス オーソフォス SL 3D プラス Ceph ライト AABZI オーソフォス SL 2D Ceph レフト 歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置 オーソフォス SL 2D オーソフォス SL 2D Ceph ライト オーソフォス SL 3D Ceph レフト オーソフォス SL 3D オーソフォス SL 3D Ceph ライト オーソフォス SL 3D プラス Ceph レフト オーソフォス SL 3D プラス オーソフォス SL 3D プラス Ceph ライト

24 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 1 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 226AIBZX カボ 3D プラス exam プラス カボデンタルシステムズジャパン株式会社歯科 CT 撮影装置 exami プラス 歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置 パノラマ断層撮影装置 227AIBZX デジタル JAW システムデジタル JAW システム インターリハ株式会社下顎運動路描記装置

25 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 1 月 1 日 償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21500BZY ストローマンインプラントアバットメント RN ソリッドアバットメント 4.0 mm ストローマン ジャパン株式会社 027 アハ ットメント (1) アハ ットメント (Ⅰ) 13,800 RN ソリッドアバットメント 5.5 mm RN ソリッドアバットメント 7.0 mm WN ソリッドアバットメント 4.0 mm WN ソリッドアバットメント 5.5 mm RN synocta 1.5 セメンテーションアバットメント NC セメンテーションアバットメント D3.5mm G H2mm AH5.5mm 21800BZZ i-tfcシステム i-tfcシステムセット サンメディカル株式会社 052 複合レシ ン築造用 ( 硬化後フィラー 60% 以上 ) 1g\275 i-tfc システムポストレジン i-tfc システムコアレジン A i-tfc システムコアレジンクリア i-tfc システムコアレジンフロー A BZX ストローマン Ti アバットメント別表 20 のとおりストローマン ジャパン株式会社 027 アハ ットメント (1) アハ ットメント (Ⅰ) 13, AFBZX ライトフィックス ライトフィックスセット サンメディカル株式会社 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ ( 粉末 液 ) (1) レシ ン 1g\453 ライトフィックストライアルセット 系 ライトフィックスペースト ( クリア ) ライトフィックスキャンペーンセット

26 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 1 月 1 日 償還価格 219AKBZX ビクトリーシリーズメタルブラケット 別表 21のとおり スリーエムジャパン株式会社 004 タ イレクトホ ント 用フ ラケット 1 個 \294 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 219AKBZX ミニユニツインブラケット別表 22 のとおりスリーエムジャパン株式会社 004 タ イレクトホ ント 用フ ラケット 1 個 \ AKBZX ビクトリーシリーズチューブ別表 23 のとおりスリーエムジャパン株式会社 005 チューフ 1 個 \ BZX EMINEO フィクスチャー EMINEO RP 京セラメディカル株式会社 024 インフ ラント体 (1) 標準型 (Ⅰ) 19,800 EMINEO RP EMINEO RP EMINEO RP EMINEO RP EMINEO RP

27 新たな保険適用区分 C2( 新機能 新技術 )( 新たな機能区分が必要で 技術が評価されていないもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 1 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 21700BZZ ジーシーファイバーポスト ファイバーポストφ 株式会社ジーシー 059 ファイバーポスト支台築造用 1 本 892 円 ファイバーポストφ ファイバーポストφ ファイバーポストドリルφ ファイバーポストドリルφ ファイバーポストドリルφ ファイバーポストアソートメントキット

28 別表 1 別表 3 別表 51 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード IntelliVue MP Biliary FC 8mm, 40mm U ロッド IntelliVue MP Biliary FC 8mm, 60mm IntelliVue MP Biliary FC 8mm, 70mm IntelliVue MP Biliary FC 8mm, 80mm IntelliVue MP Biliary FC 8mm, 100mm IntelliVue MP Biliary FC 10mm, 40mm IntelliVue MP Biliary FC 10mm, 60mm IntelliVue MP Biliary FC 10mm, 70mm IntelliVue D Biliary FC 10mm, 80mm IntelliVue MX Biliary FC 10mm, 100mm IntelliVue MX Biliary FC 1-lasso 8mm, 40mm IntelliVue MX Biliary FC 1-lasso 8mm, 60mm IntelliVue MX Biliary FC 1-lasso 8mm, 70mm IntelliVue MX Biliary FC 1-lasso 8mm, 80mm IntelliVue MX Biliary FC 1-lasso 10mm, 40mm IntelliVue MX Biliary FC 1-lasso 10mm, 60mm M1006B Biliary FC 1-lasso 10mm, 70mm M1011A Biliary FC 1-lasso 10mm, 80mm M1012A Biliary FC 1-lasso 6mm, 60mm M1013A Biliary FC 1-lasso 6mm, 80mm M1014A Biliary FC 1-lasso 6mm, 100mm M1018A Biliary FC 1-lasso 6mm, 120mm M1019A Biliary FC 1-lasso 6mm, 130mm M1020B M1027A M1027B M1029A 別表 M1034B 製品名製品コード M1034BU S 後部尿道拡張型 M M3001A M3012A M3014A M3015A SW 後部尿道拡張型 M3015B T 後部尿道拡張型 別表 製品名 製品コード 028TW 後部尿道拡張型 Eso FC H type 18mm, 80mm Eso FC H type 18mm, 100mm Eso FC H type 18mm, 120mm Eso FC H type 18mm, 150mm Eso FC H type Vlue 18mm, 80mm Eso FC H type Vlue 18mm, 100mm Eso FC H type Vlue 18mm, 120mm T 前部尿道拡張型 Eso FC H type Vlue 18mm, 150mm Eso FC H-T type 18mm, 60mm Eso FC H-T type 18mm, 80mm Eso FC H-T type 18mm, 100mm Eso PC H type 18mm, 80mm TW 前部尿道拡張型 Eso PC H type 18mm, 100mm Eso PC H type 18mm, 120mm Eso PC H type 18mm, 150mm Eso PC H type Vlue 18mm, 80mm Eso PC H type Vlue 18mm, 100mm Eso PC H type Vlue 18mm, 120mm Eso PC H type Vlue 18mm, 150mm Eso FC C type 18mm, 80mm Eso FC C type 18mm, 100mm Eso FC C type 18mm, 120mm Eso FC C type 18mm, 150mm Eso FC C type Vlue 18mm, 80mm Eso FC C type Vlue 18mm, 100mm Eso FC C type Vlue 18mm, 120mm Eso FC C type Vlue 18mm, 150mm Eso FC C-T type 18mm, 60mm Eso FC C-T type 18mm, 80mm Eso FC C-T type 18mm, 100mm Eso PC C type 18mm, 80mm Eso PC C type 18mm, 100mm Eso PC C type 18mm, 120mm Eso PC C type 18mm, 150mm Eso PC C type Vlue 18mm, 80mm Eso PC C type Vlue 18mm, 100mm Eso PC C type Vlue 18mm, 120mm Eso PC C type Vlue 18mm, 150mm

29 別表 52 別表 6 製品コード製品コード製品コード製品コード製品名製品コード製品コード製品コード製品コード製品コード U ロッド