敗血症の定義におけるSIRS Criteria.pptx

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1 N Engl J Med Apr 23;372(17):

2 古典的な Sepsis! ACCP/ SCCM consensus definition Crit Care Med. 1992; 41: " Sepsis : 感染症による SIRS " Severe Sepsis : 臓器障害を伴う Sepsis " Septic Shock :Shock を伴う Sepsis ACCP; American College of Chest Physicians SCCM; Society of Critical Care Medicine SIRS; Systemic Inflammatory Response Syndrome

3 SIRS criteria! 2 項目以上を満たす場合 SIRS と診断 " 体温 > 38 or < 36 " 脈拍 > 90 回 / 分 " 呼吸数 > 20 回 / 分 or PaCO 2 < 32 mmhg " 白血球数 > 12,000 /mm 3, < 4,000 /mm 3, or 幼若若球 > 10 % SIRS; Systemic Inflammatory Response Syndrome

4 SIRS criteria 利利点と欠点! 利利点 : ハイタルサインを中心とした簡便便な基準! 欠点 " ICU 症例例の 93% が SIRS criteria を満たす " 項目に感染症の症状を含む " 敗血症の病態を反映しない Lancet. 2013; 381: Intensive Care Med. 2006; 32: SIRS; Systemic Inflammatory Response Syndrome

5 SIRS criteria 妥当性! ICU 入室 24 時間後の SIRS criteria は感染症の特異異度度が低い! HR, 体温, 呼吸に影響する介入があると感染や臓器障害があってもマスクされる! SIRS criteria の Cutoff 値が 2 項目であることの妥当性が乏しい Lancet. 2013; 381: Intensive Care Med. 2006; 32: Severe Sepsis の診断において Face validity construct validity 感度は明確でない SIRS; Systemic Inflammatory Response Syndrome

6 SSCG 2012! SIRS criteria は削除された! 新しい診断基準 " Sepsis 全身症状を伴う感染症あるいはその疑い " Severe Sepsis Sepsis にこれに起因する臓器障害や組織灌流流障害が加わったもの " Septic Shock 適切切な輸液蘇生を行行っても低血圧が持続する場合 SIRS; Systemic Inflammatory Response Syndrome SSCG; Surviving Sepsis Campaign Guidelines

7 ! SIRS criteriaは 20 年以上前から古典的 Sepsisの診断に用いられていた! しかし SIRS criteriaの有用性が疑問視され SSCG 2012からは削除された! SIRS criteriaの妥当性感度について十分な検討は行われていない ICU 症例における SIRS criteria の妥当性感度の大規模研究の必要性 SIRS; Systemic Inflammatory Response Syndrome

8 N Engl J Med Apr 23;372(17):

9 Hypothesis! ICU 入室 24 時間後の SIRS criteria は " Face validity " Construct validity が低い " Sensitivity! SIRS criteria を満たすか否かは死亡率率率に影響しない SIRS; Systemic Inflammatory Response Syndrome

10 Methods

11 Study Design! Retrospective study! 2000 年年 1 月 ~ 2013 年年 12 月! The ANZICS Adult Patient Database " オーストラリアとニューシーラントの多施設テータヘース " ICU に入室する症例例の 90% 以上をカハー! ICU 172 施設 1,171,797 症例例 ANZICS; Australia and New Zealand Intensive Care Society

12 Definitions! Sepsis, Severe sepsis, Septic shock の定義 " ACCP/ SCCM consensus definition! 総合的重症度度評価 " APACHE Ⅲ Crit Care Med. 1992; 41: ! 臓器不不全の重症度度評価 " SOFA score 3 ACCP; American College of Chest Physicians SCCM; Society of Critical Care Medicine APACHE; Acute Physiology and Chronic Health Evaluation SOFA; Sequential Organ Failure Assessment! Primary outcome : 院内死亡率率率評価は ICU 入室 24 時間後

13 Definitions! Severe sepsis の診断 " ANZICS APD diagnostic code " 感染症 & 臓器障害 " UTI 以外による Sepsis & 臓器障害 " UTI による Sepsis & 臓器障害 " UTI 以外による Septic Shock " UTI による Septic Shock ANZICS; Australia and New Zealand Intensive Care Society ADP; Adult Patient Database UTI; Urinary Tract Infection

14 Study populations! SIRS-positive severe sepsis " SIRS criteria 2 " 以下のいずれか (APACHE Ⅲ Disease category) " Infection with organ failure " Severe sepsis " Septic shock SIRS; Systemic Inflammatory Response Syndrome

15 Study populations! SIRS-negative severe sepsis " SIRS criteria < 2 " 以下のいずれか (APACHE Ⅲ Disease category) " Infection with organ failure " Severe sepsis " Septic shock SIRS; Systemic Inflammatory Response Syndrome

16 Statistical analysis! 検定 " Χ 2 test " Student s t-test " Wilcoxon rank-sum test! 交絡因子の補正 " Multivariable logistic regression! 使用ソフト : SAS software ver. 9.4! 有意水準 p < 0.01

17 Results

18 ! 対象 :ICU 172 施設 1,171,797 症例例 " Severe sepsis: 109,663 症例例! SIRS-positive severe sepsis 96,385 症例例 87.9 %! SIRS-negative severe sepsis 13,278 症例例 12.1 % SIRS; Systemic Inflammatory Response Syndrome

19 SIRS positive severe sepsis 群は若若い症例例非手術症例例重症症例例が SIRS negative severe sepsis 群より多かった

20 SIRS positive severe sepsis 群は SIRS negative severe sepsis 群より死亡率率率が高く Septic Shock 症例例が多く AKI が多かった

21 SIRS positive severe sepsis 群は 1HR 2 呼吸 3 白血球数異異常の順に多く SIRS negative severe sepsis 群は 1 白血球数異異常 2HR 3 呼吸の順に多かった SIRS negative severe sepsis 群の大半は SIRS criteria を 1 つ満たしていた

22 36.1% 27.7% * * 18.3% 9.3% * P < 0.001

23 SIRS posibve severe sepsis odds rabo 0.96 (95% CI ; p < 0.001) SIRS negabve severe sepsis odds rabo 0.96 (95% CI ; p < 0.001) 両群の間に有意差なし p = 0.12

24 両群間での ICU 退室先に有意差はなかった

25 odds rabo 1.13 (95% CI ) p<0.001 SIRS criteria の該当項目が増えるほど予後は悪くなるまた予後が飛躍的に悪くなるホイントはない

26 Discussion

27 ! Severe sepsis の約 1/8 が SIRS-negative severe sepsis であった! SIRS-negative severe sepsis の死亡率率率は SIRS-positive severe sepsis の死亡率率率に比べ有意に低いが 16.1% もあった Severe Sepsis の診断において SIRS criteria は感度特異度が高くないだろう

28 ! SIRS criteria " 該当項目が多い程死亡のリスクは上昇した " 2 項目を満たすか否かは閾値とはならなかった! 先行行研究においても SIRS criteria の項目をより多く満たす重症症例例の方が感染症の有無によらず予後が悪いといわれていた Intensive Care Med. 2006; 32: Severe Sepsis の診断において SIRS criteria 2 は予後を反映する閾値とはならない SIRS; Systemic Inflammatory Response Syndrome

29 Strength! 14 年年間にわたる観察期間! ANZICS Adult Patient Database を用いた大規模研究! Database からのテータ抽出は同一の方法であった! 172 の ICU を含み external validity が高い! 2013 年年のテータを含み contemporary relevance が高い ANZICS; Australia and New Zealand Intensive Care Society

30 Limitation! 研究目的の Database ではないため ICU 入室 24 時間のテータしか得られなかった! この 24 時間以外の経過については言及できなかった! ICU 入室 2 日目以降降に合併した臓器障害は拾拾い上げられなかった! SOFA score の心血管系の評価に循環作動薬の使用は含まれなかった

31 Conclusion! SIRS-negative severe sepsis の死亡率率率は決して低くない! 14 年年間の 2 群の傾向を比較すると同じ病態を 2 分したものと示唆される! SIRS criteria は満たす項目数が増えるほど死亡リスクは上昇するが閾値を設定することはできない! Severe sepsis の診断において SIRS criteria の感度度 face validity, construct validity は十分でない SIRS; Systemic Inflammatory Response Syndrome

32 まとめ! 臨臨床現場で頻繁に遭遇する全身性炎症反応に焦点を絞り簡便便な基準による幅広く拾拾い上げることを目的とした SIRS criteria であったが病態を正確に反映していないという批判から SSCG から削除された! 本研究では Severe sepsis の診断における感度度や妥当性が高くないことが示され臨臨床現場では SIRS criteria が現実的な基準ではないことがわかった! Sepsis の治療療では感染症の存在と急性臓器不不全の合併があるか否かを迅速に拾拾い上げ早期介入に繋げることが重要なのでそのような簡便便な診断基準の模索索が有益と思われる

というものでこれまで十数年にわたって使用されてきたものになりますさらに敗血症 sepsis に中でも臓器障害を伴うものを重症敗血症 severe sepsis 適切な輸液を行っても血圧低下が持続する重症敗血症 severe sepsis を敗血症性ショック septic shock と定義して

というものでこれまで十数年にわたって使用されてきたものになりますさらに敗血症 sepsis に中でも臓器障害を伴うものを重症敗血症 severe sepsis 適切な輸液を行っても血圧低下が持続する重症敗血症 severe sepsis を敗血症性ショック septic shock と定義して 2016 年 8 月 10 日放送新しい敗血症の定義慶應義塾大学救急医学教授佐々木淳一はじめに敗血症英語では sepsis の定義が 2001 年以来 15 年ぶりに大きく改定されました 2016 年 2 月 22 日第 45 回米国集中治療医学会 (SCCM) において敗血症および敗血症性ショックの国際コンセンサス定義第 3 版 (Sepsis-3) が発表され敗血症は感染症に対する制御不能な宿主反応に起因した生命を脅かす臓器障害