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1 保医発 0930 第 1 号平成 22 年 9 月 30 日 地方厚生 ( 支 ) 局医療課長都道府県民生主管部 ( 局 ) 国民健康保険主管課 ( 部 ) 長都道府県後期高齢者医療主管部 ( 局 ) 後期高齢者医療主管課 ( 部 ) 長 殿 厚生労働省保険局医療課長 厚生労働省保険局歯科医療管理官 医療機器の保険適用について 標記について 別紙のとおり平成 22 年 10 月 1 日から新たに保険適用となるので通知する

2 1. 医科 ( 別紙 ) 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 22 年 10 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 20900BZY カミノ マルチパラメーター モニタリング システム Camino Advanced Monitor (CAM01) 株式会社佐多商会 頭蓋内圧計 21900BZY マイティカップ マイティカップ ( タイプB) 原田産業株式会社 分娩用吸引器 BZX セントラルモニタフィリップス患者情報センタ IntelliVue Information Center 株式会社フィリップスエレクトロニクスジャ モニタ パン 22200BZX V60ベンチレータ V60ベンチレータ フィリップス レスピロニクス合同会社 人工呼吸器 22200BZX ドレーゲル全身麻酔装置ファビウス MRI ドレーゲル全身麻酔装置ファビウス MRI ドレーゲル メディカルジャパン株式会社 麻酔機 (Ⅱ) 22200BZX バイオセンス CARTO3 BWJC3OWNER ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 心臓カテーテル検査装置 BWJCARTO BZX オートスパイロメータシステム-7W オートスパイロメータシステム-7W ミナト医科学株式会社 電子スパイロメータ 22200BZX SpirOxi カード SpirOxi カード 三栄メディシス株式会社 電子スパイロメータ 22200BZX パルスオキシメータ 222AABZX ウロスコープオムニア ウロスコープオムニア シーメンス ジャパン株式会社 診断用 X 線装置 222ABBZX X 線撮影装置 Radnext80 Radnext80 株式会社日立メディコ 診断用 X 線装置 222ACBZX Brivo OEC 850 シリーズ Brivo OEC 850 シリーズ GEヘルスケア ジャパン株式会社 診断用 X 線装置 222ACBZX デジタル撮影装置 222AGBZX 視覚誘発反応測定装置 LE-4000 視覚誘発反応測定装置 LE 株式会社トーメーコーポレーション 視覚誘発電位検査装置 222AGBZX 網膜電位測定装置 222AGBZX 超小型ホルター心電計 Kenz Cardy 303 pico KENZ-カルディ303 PICO 株式会社スズケン ホルタ心電計 222AIBZX テレマイオG2 テレマイオG 酒井医療株式会社 筋電計 (Ⅰ) AIBZX ルティーナ ルティーナ 株式会社日本メディックス 低周波治療器 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 22 年 10 月 1 日薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 21700BZY パラダイムインスリンポンプ パラダイムインスリンポンプ 日本メドトロニック株式会社 注入ポンプ (Ⅱ) BZX パルスリープ LS-120 パルスリープ LS-120S フクダ電子株式会社 終夜睡眠診断装置 (Ⅰ) 22000BZX パルスオキシメータ 220ABBZX O-arm イメージングシステム O-ARM ベーシックシステム メドトロニックソファモアダネック株式会社 CT 撮影装置 O-ARM ベーシックシステム R ABBZX O-ARM ベーシックシステム 診断用 X 線装置 O-ARM ベーシックシステム R

3 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 22 年 10 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 13B2X スプリントシート 別表 1のとおり 酒井医療株式会社 056 副木 (1) 軟化成形使用型 3 下肢用 4,490 13B2X 別表 2のとおり 056 副木 (1) 軟化成形使用型 4 鼻骨用 BZZ オーバルエム 別表 3のとおり 松田医科工業株式会社 099 組織代用人工繊維布 (5) フ レシ ェット チューフ BZZ 針付ナイロン 別表 4のとおり 松田医科工業株式会社 099 組織代用人工繊維布 (5) フ レシ ェット チューフ BZY オーソフィックス創外固定ピン ( 滅菌済 ) Xワイヤー 小林メディカル株式会社 076 固定用金属ヒ ン (1) 創外固定器用 2 抗緊張ヒ ン 15,100 ア一般型 20900BZY Xワイヤー 固定用金属ヒ ン (1) 創外固定器用 2 抗緊張ヒ ン 30,000 イ特殊型 21700BZZ キャリー 別表 5のとおり 株式会社ユー ティー エム 012 血管造影用カ イト ワイヤー (1) 一般用 3, AFBZX ポリパーフセーフ 別表 6のとおり 株式会社パイオラックスメディカルデバイス 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (2) 付属品 1フーハ ー針 BZX ソロックス VDD Solox SLX 58/13-BP バイオトロニックジャパン株式会社 113 埋込式心臓ヘ ースメーカー用リート (1) リート 1 経静 236,000 脈リート イシンク ルハ スVDDリート Solox SLX 58/15-BP Solox SLX 65/13-BP Solox SLX 65/14-BP Solox SLX 65/15-BP BZX ENCOMPASS ヒップステム 別表 7のとおり 株式会社日本エム ディ エム 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 1 大腿 557,000 骨ステム (Ⅰ) 22200BZX コバメッドネイルシステム ゼータフィックスネイルショート170MM D10/ 小林メディカル株式会社 073 髄内釘 (1) 髄内釘 3 大腿骨頸部型 187, ゼータフィックスネイルショート170MM D10/ ゼータフィックスネイルショート170MM D10/ ゼータフィックスネイルショート170MM D11/ ゼータフィックスネイルショート170MM D11/ ゼータフィックスネイルショート170MM D11/ ゼータフィックスネイルショート170MM D12/ ゼータフィックスネイルショート170MM D12/ ゼータフィックスネイルショート170MM D12/ ゼータフィックスネイルスタンダード190MM D /120 ゼータフィックスネイルスタンダード190MM D /125 ゼータフィックスネイルスタンダード190MM D /130 ゼータフィックスネイルスタンダード190MM D /120 ゼータフィックスネイルスタンダード190MM D /125 ゼータフィックスネイルスタンダード190MM D /130 ゼータフィックスネイルスタンダード190MM D /120 ゼータフィックスネイルスタンダード190MM D /125 ゼータフィックスネイルスタンダード190MM D / BZX MM ロッキングスクリュー 30MM 髄内釘 (2) 横止めスクリュー 1 標準型 26, MM ロッキングスクリュー 32.5MM MM ロッキングスクリュー 35MM

4 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 22 年 10 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 22200BZX コバメッドネイルシステム 4.9MM ロッキングスクリュー 37.5MM 小林メディカル株式会社 073 髄内釘 (2) 横止めスクリュー 1 標準型 26, MM ロッキングスクリュー 40MM MM ロッキングスクリュー 42.5MM MM ロッキングスクリュー 45MM MM ロッキングスクリュー 47.5MM MM ロッキングスクリュー 50MM BZX 別表 8のとおり 073 髄内釘 (2) 横止めスクリュー 2 大腿骨頸部型 56, BZX リノックススマート TD Linox Smart TD 65/ バイオトロニックジャパン株式会社 118 埋込型除細動器用カテーテル電極 (1) 埋込型除細 975,000 動器用カテーテル電極 ( シンク ル ) Linox Smart TD 65/ Linox Smart TD 75/ BZX リノックススマート SD Linox Smart SD 60/ バイオトロニックジャパン株式会社 118 埋込型除細動器用カテーテル電極 (1) 埋込型除細 975,000 動器用カテーテル電極 ( シンク ル ) Linox Smart SD 65/ Linox Smart SD 65/ Linox Smart SD 75/ BZX OVATION ヒップステム 別表 9のとおり 株式会社日本エム ディ エム 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 1 大腿 557,000 骨ステム (Ⅰ) 22200BZX FMH-180 ( 安全弁 ) FMH フォルテグロウメディカル株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, BZX PROSPACE PEEK ケージ 別表 10のとおり ビー ブラウンエースクラップ株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体用 190, BZX S 4 サービカルシステム (1) ロッド 1ストレート ビー ブラウンエースクラップ株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 49, (1) ロッド 2プリベント (1) ロッド 3デュアルダイアメーター BZX (2) 後頭骨プレート 15 穴 脊椎固定用材料 (2) 脊椎フ レート (S) 40, (2) 後頭骨プレート 24 穴 BZX ラミナフック 脊椎固定用材料 (4) 椎体フック 76, BZX 別表 11のとおり 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 固定型 ) 82, BZX 別表 12のとおり 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 112, BZX (6) ラテラルオフセットコネクター 1ストレート 脊椎固定用材料 (7) 脊椎コネクター 48,900 (6) ラテラルオフセットコネクター 2L 型 (7) ロッドコネクター mm (7) ロッドコネクター mm (9) ケーブルコネクター (9) ケーブルコネクター

5 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 22 年 10 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 22200BZX S 4 サービカルシステム (8) クロスコネクター 1フィックスド ビー ブラウンエースクラップ株式会社 064 脊椎固定用材料 (8) トランスハ ース固定器 71, (8) クロスコネクター 2バリアブル BZX Inter Blade Nail システム ネイル ナカシマメディカル株式会社 073 髄内釘 (1) 髄内釘 3 大腿骨頸部型 187, ネイル ( セットスクリュー付 ) BZX コーティカルスクリュー 髄内釘 (2) 横止めスクリュー 1 標準型 26, BZX ラグスクリュー 髄内釘 (2) 横止めスクリュー 2 大腿骨頸部型 56, ラグスクリュー ( キャップ付 ) BZX カネカガイディングカテーテル PE-N1 カネカガイディングカテーテル PE-N 株式会社カネカ 132 カ イテ ィンク カテーテル (2) 腹部四肢末梢用 25, BZX PERI-LOC Ti PEP システム PERI-LOC Ti PEP ロッキングプレート スミス アンド ネフューオーソペディックス 062 大腿骨外側固定用内副子 (3) つばつきフ レート 136,000 株式会社 ( 生体用合金 Ⅰ)

6 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 22 年 10 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 22200BZX PERI-LOC Ti PEP システム PERI-LOC Ti PEP ロッキングプレート スミス アンド ネフューオーソペディックス 062 大腿骨外側固定用内副子 (3) つばつきフ レート 136,000 株式会社 ( 生体用合金 Ⅰ) BZX 別表 13のとおり 062 大腿骨外側固定用内副子 (5) ラク スクリュー ( 生体 50,800 用合金 Ⅰ) 22200BZX PERI-LOC Ti ロッキングプレートシステム LE 別表 14のとおり スミス アンド ネフューオーソペディックス 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体用 89,200 株式会社 合金 Ⅰ) 22200BZX PERI-LOC Ti ロッキングプレートシステム GE 別表 15のとおり スミス アンド ネフューオーソペディックス 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (1) 一般スクリュー ( 生体用 6,790 株式会社 合金 Ⅰ) 22200BZX 別表 16のとおり 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (4) 中空スクリュー ( 生体用 20,000 合金 Ⅰ S) 22200BZX PERI-LOC Ti ロッキングプレート 固定用内副子 ( フ レート ) (1) ストレートフ レート ( 生体用 22,900 合金 Ⅰ S) BZX 別表 17のとおり 061 固定用内副子 ( フ レート ) (2) ストレートフ レート ( 生体用 32,600 合金 Ⅰ L) 22200BZX PERI-LOC Ti ワッシャー 固定用内副子用ワッシャー ナット類 (1) ワッシャー (Ⅰ) 3, BZX PERI-LOC Ti ロッキングプレートシステム RECO PERI-LOC Ti リコンストラクションプレート スミス アンド ネフューオーソペディックス 061 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 標 73,700 N 株式会社 準イ下顎骨 骨盤再建用 BZX PERI-LOC Ti ロッキングプレートシステム UE 別表 18のとおり スミス アンド ネフューオーソペディックス 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (1) 一般スクリュー ( 生体用 6,790 株式会社 合金 Ⅰ) 22200BZX 別表 19のとおり 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体用 89,200 合金 Ⅰ) 22200BZX マイクラスクーリエマイクロカテーテル マイクラスクーリエマイクロカテーテル 株式会社グッドマン 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 3 63,200 テ タッチャフ ルコイル用 BZX ピナクル Porocoat 別表 20のとおり ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 1 臼蓋形 165,000 成用カッフ (Ⅰ) 22200BZX キャンセラスボーンスクリュー オフ ション部品 (3) 人工関節固定強化部品 15,

7 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 22 年 10 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 22200BZX ピナクル Porocoat キャンセラスボーンスクリュー ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 059 オフ ション部品 (3) 人工関節固定強化部品 15, BZX オステオフラップ オステオフラップ 11mm 滅菌済 株式会社ユニメディック 061 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 標 20,700 準エ頭蓋骨閉鎖用 ⅱクランフ 型 オステオフラップ 17mm 滅菌済 オステオフラップ 22mm 滅菌済 BZX シエロ T Siello JT バイオトロニックジャパン株式会社 113 埋込式心臓ヘ ースメーカー用リート (1) リート 1 経静 155,000 脈リート ア標準型 Siello JT Siello T Siello T BZX シエロ S Siello S バイオトロニックジャパン株式会社 113 埋込式心臓ヘ ースメーカー用リート (1) リート 1 経静 155,000 脈リート ア標準型 Siello S Siello S BZX NexGen CR-FLEX ポーラスフェモラル 別表 21のとおり ジンマー株式会社 058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 1 全置換用材料 (Ⅰ) 309, BZX NCカンタムエイペックス PTCAバルーンカテーテ 別表 22のとおり ボストン サイエンティフィックジャパン株式 130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術用 100,000 ル 会社 カテーテル 1 一般型 22200BZX エピックビリアリーステント 別表 23のとおり ボストン サイエンティフィックジャパン株式 034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 1 永久留 253,000 会社 置型イカハ ーなし 6

8 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 22 年 10 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 15700BZY COOK 尿路カテーテル 尿路ダイレーターセットテフロン Cook Japan 株式会社 135 尿路拡張用カテーテル (1) 尿管用 45,700 尿路ダイレーターセットポリエチレン 尿路ダイレーターフレクサーセット BZY 筋膜ダイレーターセット 尿路拡張用カテーテル (2) 腎瘻用 44,700 筋膜ダイレーターセット ( テフロン ) 筋膜ダイレーターセット ( ポリエチレン ) 筋膜ダイレーターセット ( ポリエチレン ) BZY 尿道ダイレーターセット 尿路拡張用カテーテル (3) 尿道用 39, BZZ セレコンカテーテル セレコンカテーテル テルモ クリニカルサプライ株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 3, BZZ メディキットカテーテルイントロジューサー メディキットカテーテルイントロジューサー 東郷メディキット株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (2) 蛇行血管 4,730 用 20100BZZ メディキットスーパーシース タ イレーター 2, BZZ メディキットガイドワイヤー 血管造影用カ イト ワイヤー (1) 一般用 3, BZZ 針付ワヨラックス 別表 24のとおり 松田医科工業株式会社 099 組織代用人工繊維布 (5) フ レシ ェット チューフ BZZ シュアーフューザー A 別表 25のとおり ニプロ株式会社 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ 4, BZZ 別表 26のとおり 008 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ 4, BZZ 別表 27のとおり 018 携帯型テ ィスホ ーサ フ ルPCA 用装置 1, BZZ 別表 28のとおり 019 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 一般型 3, BZZ 東洋紡体外循環用カニューレフレックスメイト 一段静脈脱血カニューレ 東洋紡績株式会社 126 体外循環用カニューレ (1) 送脱血カニューレ 2シンク ル 7,730 強化 BZY ウルトラサンドレナージカテーテルセット マックロックウルトラサンドレナージカテーテル Cook Japan 株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用カテーテル及びカテーテルセット (1) 6,270 腎瘻用カテーテル 2ヒ ック テイル型 BZY マックロックウルトラサンドレナージカテーテル 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用カテー 13,500 テルセット (1) ワンステッフ 法 タ イレクト法セット

9 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 22 年 10 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 20500BZY ウルトラサンドレナージカテーテルセット マックロックウルトラサンドレナージカテーテル Cook Japan 株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用カテー 13,500 テルセット (1) ワンステッフ 法 タ イレクト法セット BZY マックロックウルトラサンドレナージカテーテル 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用カテー 10,100 テルセット (5) 追加 交換用セット BZY エスシーエススパイナルシステム 別表 29のとおり 株式会社佐多商会 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 固定型 ) 82, BZY オーソフィックス創外固定ピン ( 滅菌済 ) プリフィックス2 創外固定器キット 小林メディカル株式会社 076 固定用金属ヒ ン (1) 創外固定器用 1 標準型 44, BZZ グッドテックカテーテル GCB4-TK 株式会社グッドテック 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 3, BZZ TMP ロックバルーンカテーテル TMP ロックバルーンカテーテル 株式会社東海メディカルプロダクツ 133 血管内手術用カテーテル (3)PTAハ ルーンカテーテル 4 67,700 大動脈用ステントク ラフト用ア血流遮断型 ( 胸部及び腹部 ) BZY ペクタスバー 別表 30のとおり 株式会社メディカルユーアンドエイ 061 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 2 特 177,000 殊イスクリュー非使用型 21200BZZ ネスプロンケーブルシステム 別表 31のとおり アルフレッサファーマ株式会社 075 固定用金属線 (1) 金属線 2ケーフ ル 59, BZZ 人工膝関節リアインタイプ 膝蓋骨コンポーネント ( パテラ ) ナカシマメディカル株式会社 058 人工膝関節用材料 (3) 膝蓋骨材料 1 膝蓋骨 44,700 置換用材料 (Ⅰ) BZZ ナデシコ ナデシコ 株式会社ジェイ エム エス 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 50,300 選択的アフ ローチ型アフ レート あり BZZ 人工股関節コバルトクロム製 別表 32のとおり ナカシマメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 1 臼蓋形 165,000 成用カッフ (Ⅰ) 21300BZZ 別表 33のとおり 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 4ライナー 62,100 (Ⅰ) 21300BZZ ファンサックⅣ ファンサックⅣ テルモ クリニカルサプライ株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 3, BZY メドトロニックAVEガイディングカテーテル ランチャー (LA7SL40D) 日本メドトロニック株式会社 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠動脈用 22,500 8

10 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 22 年 10 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 21500BZZ アンギオカテーテル アンギオカテーテル 株式会社ユー ティー エム 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 3, BZZ スーパーフィクソーブ30 スーパーフィクソーブ タキロン株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (9) ヒ ン 1 一般用 44, BZZ TMP マイクロカテーテル カーネリアンマーベル 株式会社東海メディカルプロダクツ 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 50,300 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 21600BZZ セレコンMPカテーテルⅡ セレコンMPカテーテルⅡ テルモ クリニカルサプライ株式会社 009 血管造影用カテーテル (3) ハ ルーン型 (Ⅱ) 31, BZZ プレートT プレートT 株式会社パイオラックスメディカルデバイス 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 1 3,940 標準型ア小型スクリュー ( 頭蓋骨 顔面 上下顎骨用 ) BZZ プレートT 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 標 15,300 準ア指骨 頭蓋骨 顔面骨 上下顎骨用 ⅰストレート型 異形型 BZZ プレートT 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 標 94,400 準ア指骨 頭蓋骨 顔面骨 上下顎骨用 ⅱメッシュ型 21600BZZ プレートT 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 標 20,200 準エ頭蓋骨閉鎖用 ⅰハ ーホール型 BZZ ウルトラハイフローシース ウルトラハイフローシース 東郷メディキット株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (2) 蛇行血管 4,730 用

11 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 22 年 10 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 21600BZZ ウルトラハイフローシース ウルトラハイフローシース 東郷メディキット株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (2) 蛇行血管 4,730 用 21600BZZ OXIAカスタムセット 別表 34のとおり 株式会社ジェイ エム エス 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環型 138,000 ( リサ ーハ ー機能なし ) 21600BZZ 別表 35のとおり 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 87, BZZ 別表 36のとおり 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 157, BZZ OXIAカスタムセット 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 1 抗血栓性 82,400 あり BZZ ナデシコキット ナデシコキット 株式会社ジェイ エム エス 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 50,300 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 21600BZZ フィルトラップ フィルトラップ FTS-35-18SA ニプロ株式会社 133 血管内手術用カテーテル (7) 血管内血栓異物除去 130,000 用留置カテーテル 1 一般型 フィルトラップ FTS-50-18S HS BZZ 雷 -IKAZUCHI 雷 -IKAZUCHI 株式会社カネカ 130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術用 100,000 カテーテル 1 一般型 BZZ マイクロカテーテル ベリー 株式会社パイオラックスメディカルデバイス 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 2 36,000 造影能強化型 BZY イージースライド Ti-スクリュースーチャーアン Ti-スクリュー ALLTHREAD マックスブレイド バイオメット ジャパン株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 2 34,300 カー 0MM #2 縫合糸 2 本付 特殊型ア軟骨及び軟部組織用 ⅰスーチャーアンカー型 Ti-スクリュー ALLTHREAD マックスブレイド MM #2 縫合糸 3 本付 Ti-スクリュー ALLTHREAD マックスブレイド MM 角針付 #2 縫合糸 2 本付 Ti-スクリュー ALLTHREAD マックスブレイド MM 丸針付 #2 縫合糸 2 本付 Ti-スクリュー ALLTHREAD マックスブレイド MM 丸針付 #2 縫合糸 3 本付 Ti-スクリュー ALLTHREAD マックスブレイド MM #2 縫合糸 2 本付 Ti-スクリュー ALLTHREAD マックスブレイド MM #2 縫合糸 3 本付 Ti-スクリュー ALLTHREAD マックスブレイド MM 角針付 #2 縫合糸 2 本付 Ti-スクリュー ALLTHREAD マックスブレイド MM 丸針付 #2 縫合糸 2 本付 10

12 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 22 年 10 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 21800BZY イージースライド Ti-スクリュースーチャーアン Ti-スクリュー ALLTHREAD マックスブレイド バイオメット ジャパン株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 2 34,300 カー 5MM 丸針付 #2 縫合糸 3 本付 特殊型ア軟骨及び軟部組織用 ⅰスーチャーアンカー型 Ti-スクリューイージースライドマックスブレイド MM #2-0 縫合糸 2 本付 Ti-スクリューイージースライドマックスブレイド MM 丸針付 #2 縫合糸 1 本付 Ti-スクリューイージースライドマックスブレイド MM #2 縫合糸 2 本付 Ti-スクリューイージースライドマックスブレイド MM 丸針付 #2 縫合糸 2 本付 21900BZX アテインセレクトカテーテルⅡ アテインセレクトカテーテルⅡ 日本メドトロニック株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (3) 選択的導 18,100 入用 ( カ イテ ィンク カテーテルを兼ねるもの ) BZX SMAC プラス SMAC プラス 日本シャーウッド株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 2マルチルーメンイ 7,530 セルシ ンカ ー型 219ADBZX セイフアクセス輸液セット セイフアクセス輸液セット 日本シャーウッド株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, BZX Prime ヒップシステム ステム ナカシマメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 1 大腿 557,000 骨ステム (Ⅰ) BZX Trilliance ステム Trilliance ステム ビー ブラウンエースクラップ株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 2 大腿 398,000 骨ステム (Ⅱ) BZX TALENT 胸部ステントグラフトシステム 別表 37のとおり 日本メドトロニック株式会社 146 大動脈用ステントク ラフト (3) 胸部大動脈用ステントク 1,620,000 ラフト ( メイン部分 ) 22100BZX 別表 38のとおり 146 大動脈用ステントク ラフト (4) 胸部大動脈用ステントク 286,000 ラフト ( 補助部分 ) 22100BZX DIB-PCAシステム DIB-PCAシステム 三矢メディカル株式会社 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ 4, BZX DIB-PCAシステム 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ 4, BZX DIB-PCAシステム 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 一般型 3, BZX DIB-PCAシステム 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (2) 一体型 2, BZX DLP 大動脈カニューレ DLP 大動脈カニューレ 日本メドトロニック株式会社 126 体外循環用カニューレ (1) 送脱血カニューレ 2シンク ル 7,730 強化 BZX アナリスト RF 36 DR アナリスト RF 36 DR セント ジュード メディカル株式会社 117 埋込型除細動器 (3) 埋込型除細動器 (Ⅳ 型 ) 3,210, BZX アナリスト RF 36 VR アナリスト RF 36 VR セント ジュード メディカル株式会社 117 埋込型除細動器 (2) 埋込型除細動器 (Ⅲ 型 ) 3,100, BZX FINE 人工膝関節 (CRF-TiM) 別表 39のとおり ナカシマメディカル株式会社 058 人工膝関節用材料 (4) インサート (Ⅰ) 67,400 11

13 新たな保険適用区分 C1( 新機能 )( 新たな機能区分が必要で 技術は既に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 22 年 10 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 22100BZX Tornus トルナス LX Tornus PV 朝日インテック株式会社 133 血管内手術用カテーテル (16) 狭窄部貫通用カテーテ 51,200 ル BZX EON Mini Dual 8 ニューロスティミュレータ EON Mini Dual 8 ニューロスティミュレータ セント ジュード メディカル株式会社 087 埋込型脳 脊髄電気刺激装置 (5) 疼痛除去用 1,820,000 (16 極以上用 ) 充電式 22100BZX EON Mini Dual 8 ニューロスティミュレータ 埋込型脳 脊髄電気刺激装置 (5) 疼痛除去用 (16 極以上用 ) 充電式の一部 EON Patient プログラマ BZX Tripole 16 リード Tripole 16 リード セント ジュード メディカル株式会社 086 脊髄刺激装置用リート (1) リート セット 216 極以上 357, BZX Merci リトリーバー Merci リトリーバー V2.0 Firm センチュリーメディカル株式会社 133 血管内手術用カテーテル (9) 血栓除去用カテーテル 274,000 4 脳血栓除去用 Merci リトリーバー V2.5 Soft Merci リトリーバー V2.5 Firm Merci リトリーバー V3.0 Firm BZZ セルソーバE 型式 EI 旭化成クラレメディカル株式会社 049 白血球吸着用材料 (2) 低体重者 小児用 126, BZX シンカーサクションチューブⅡ L チューブ :6.2mm/ バスケット :13.4mm 富士システムズ株式会社 126 体外循環用カニューレ (3) ヘ ントカテーテル 2タ フ ルルーメ 4,300 ン M チューブ :5.2mm/ バスケット :10.0mm S チューブ :4.2mm/ バスケット :8.2mm 当該製品は 決定機能区分を満たす医療材料の一部であるため当該製品単体では算定できない 新たな保険適用区分 C2( 新機能 新技術 )( 新たな機能区分が必要で 技術が評価されていないもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 22 年 10 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 22100BZX ストライカー脊椎専用骨セメント スパインプレックスハーフドーズ 日本ストライカー株式会社 079 骨セメント (3) 脊椎用 1g 当たり \ BZI デフラックス デフラックス 光洋産業株式会社 163 膀胱尿管逆流症治療用注入材 72,100 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 21900BZX スリープレコーダ SD-101 スリープレコーダ SD ケンツメディコ株式会社 終夜睡眠診断装置 (Ⅰ) 220AKBZX エスエックス モジュール SX-2007 エスエックス モジュール SX ケンツメディコ株式会社 終夜睡眠診断装置 (Ⅰ) 12

14 2. 歯科新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 22 年 10 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 222AGBZX ビスタスキャンミニ VistaScan mini Plus 株式会社ヨシダ歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 22 年 10 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 222AFBZX メタフィル Flo メタフィル Flo ミディアムフロー A サンメディカル株式会社 049 歯科充填用材料 Ⅰ 1g\704 メタフィル Flo ミディアムフロー A メタフィル Flo ミディアムフロー A メタフィル Flo ミディアムフロー A メタフィル Flo ミディアムフロー B メタフィル Flo ミディアムフロー CV メタフィル Flo ミディアムフロー D-BROWN メタフィル Flo ミディアムフロー OPAQUE メタフィル Flo ミディアムフロー U-OPAQUE メタフィル Flo ローフロー A メタフィル Flo ローフロー A メタフィル Flo ローフロー A メタフィル Flo ローフロー A メタフィル Flo ローフロー B メタフィル Flo ローフロー CV メタフィル Flo ローフロー D-BROWN AGBZX クリスタブレース7 別表 40のとおり デンツプライ三金株式会社 004 タ イレクトホ ント 用フ ラケット 1 個 \ AKBZX クリンプロシーラント クリンプロシーラントイントロキット スリーエムヘルスケア株式会社 049 歯科充填用材料 Ⅰ 1g\704 クリンプロシーラントシリンジ 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 22 年 10 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 21400BZY タイタンモリー 別表 41のとおり 山八歯材工業株式会社 019 矯正用線 ( 特殊角型 ) 1 本 \ AIBZX ビューティフィルフロープラス ビューティフィルフロープラス F00 A 株式会社松風 049 歯科充填用材料 Ⅰ 1g\704 ビューティフィルフロープラス F00 A

15 別表 1 別表 2 別表 31 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コードアクアプラスト -T アクアプラスト -T オーバルエム アクアプラストウォーターカラーズ アクアプラストウォーターカラーズ イージーフォーム イージーフォーム サンスプリント サンスプリント テイラースプリント テイラースプリント ポリフォーム ポリフォーム ポリフォームライト ポリフォームライト ポリフレックスⅡ ポリフレックスⅡ

16 別表 32 製品名 製品コード 製品コード 製品コード 製品コード 製品コード 製品コード 製品コード 製品コード 製品コード オーバルエム

17 別表 4 別表 5 製品名製品コード製品コード製品コード製品名製品コード針付ナイロン キャリー 別表 製品名製品コード ポリパーフセーフ

18 別表 7 別表 8 別表 11 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コードエクステンドネック ゼータフィックスラグスクリュー REV 100MM (3) 後頭骨プレートスクリュー ゼータフィックスラグスクリュー REV 105MM ゼータフィックスラグスクリュー REV 110MM ゼータフィックスラグスクリュー REV 115MM ゼータフィックスラグスクリュー REV 120MM ゼータフィックスラグスクリュー REV 60MM ゼータフィックスラグスクリュー REV 65MM ゼータフィックスラグスクリュー REV 70MM ゼータフィックスラグスクリュー REV 75MM ゼータフィックスラグスクリュー REV 80MM ゼータフィックスラグスクリュー REV 85MM ゼータフィックスラグスクリュー REV 90MM ゼータフィックスラグスクリュー REV 95MM ゼータフィックスラグスクリュー STD 100MM ゼータフィックスラグスクリュー STD 105MM ゼータフィックスラグスクリュー STD 110MM ゼータフィックスラグスクリュー STD 115MM ゼータフィックスラグスクリュー STD 120MM ゼータフィックスラグスクリュー STD 60MM ゼータフィックスラグスクリュー STD 65MM スタンダードネックカラード ゼータフィックスラグスクリュー STD 70MM ゼータフィックスラグスクリュー STD 75MM ゼータフィックスラグスクリュー STD 80MM ゼータフィックスラグスクリュー STD 85MM ゼータフィックスラグスクリュー STD 90MM ゼータフィックスラグスクリュー STD 95MM 別表 製品名製品コード エクステンドネック スタンダードネックカラーレス スタンダードネック 別表 製品名 製品コード PROSPACE PEEK ケージ 0 11x10x25mm PROSPACE PEEK ケージ 0 13x10x25mm PROSPACE PEEK ケージ 0 7x8x19mm PROSPACE PEEK ケージ 0 7x8x22mm PROSPACE PEEK ケージ 0 9x10x22mm PROSPACE PEEK ケージ 0 9x8x19mm PROSPACE PEEK ケージ 0 9x8x22mm PROSPACE PEEK ケージ 5 11x10x25mm PROSPACE PEEK ケージ 5 13x10x25mm PROSPACE PEEK ケージ 5 7x8x19mm PROSPACE PEEK ケージ 5 7x8x22mm PROSPACE PEEK ケージ 5 9x10x22mm PROSPACE PEEK ケージ 5 9x8x19mm PROSPACE PEEK ケージ 5 9x8x22mm PROSPACE PEEK ケージ 8 11x10x25mm PROSPACE PEEK ケージ 8 13x10x25mm PROSPACE PEEK ケージ 8 7x8x19mm PROSPACE PEEK ケージ 8 9x10x22mm PROSPACE PEEK ケージ 8 9x8x19mm PROSPACE PEEK ケージ 8 9x8x22mm

19 別表 12 別表 13 別表 14 製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード (4) スクリュー 1ポリアキシャル PERI-LOC Ti キャニュレイテッドスクリュー PERI-LOC Ti メディアロッキングプレート PERI-LOC Ti ラテラルロッキングプレート (4) スクリュー 2ファイバードアングル (4) スクリュー 3スムースシャンク

20 別表 151 製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード PERI-LOC Ti キャンセラススクリュー PERI-LOC Ti コーティカルスクリュー PERI-LOC Ti コーティカルスクリュー

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