日医発第 484 号 ( 保 79) 平成 27 年 8 月 20 日 都道府県医師会長殿 日本医師会長横倉義武 医療機器の保険適用について 平成 27 年 7 月 31 日付け保医発 0731 第 3 号厚生労働省保険局医療課長通知 ( 以下 本通知という ) により 平成 27 年 8 月 1

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1 日医発第 484 号 ( 保 79) 平成 27 年 8 月 20 日 都道府県医師会長殿 日本医師会長横倉義武 医療機器の保険適用について 平成 27 年 7 月 31 日付け保医発 0731 第 3 号厚生労働省保険局医療課長通知 ( 以下 本通知という ) により 平成 27 年 8 月 1 日から新たに保険適用となった医療機器 ( 区分 A2( 特定包括 ) 区分 B( 個別評価 ) 及び 区分 C2( 新機能 新技術 ) ) が示されましたので ご連絡申し上げます なお 同日付け厚生労働省告示第 335 号 ( 平成 27 年 8 月 20 日付け日医発第 483 号 ( 保 78) をご参照下さい ) により材料価格基準が改正され 新たな機能区分及び保険償還価格等が示されましたが 関連する医療機器につきましても 本通知中に下記 1 のとおり示されております ( 本通知 3 ページ及び 16 ページ参照 ) なお 医療機器の保険適用上の区分の定義につきましては 下記 2 のとおりであります 1. 新たな機能区分及び保険償還価格が設定された医療機器等について 区分 B( 個別評価 ) として保険適用された医療機器 バーサイス DBS システム 区分 C2( 新機能 新技術 ) として保険適用された医療機器 EXCOR Pediatric 小児用体外設置式補助人工心臓システム 記

2 2. 医療機器の区分の定義について A1( 包括 ): 当該医療機器を用いた技術が 診療報酬の算定方法 ( 平成 20 年厚生労働省告示第 59 号 以下 算定方法告示 という ) に掲げられている項目のいずれかによって評価され 保険診療で使用できるものであって A2( 特定包括 ) 以外のもの (C1( 新機能 ) C2( 新機能 新技術 ) に相当しないもの ) A2( 特定包括 ): 当該医療機器を用いた技術が 算定方法告示に掲げられている項目のうち特定のものにおいて評価され 保険診療で使用できる別に定める特定診療報酬算定医療機器の区分のいずれかに該当するもの (C1( 新機能 ) C2( 新機能 新技術 ) に相当しないもの ) B( 個別評価 ): 当該医療機器が 特定保険医療材料及びその材料価格 ( 以下 材料価格基準 という ) に掲げられている機能区分のいずれかに該当するもの (C1( 新機能 ) C2( 新機能 新技術 ) に相当しないもの ) C1( 新機能 ): 当該医療機器を用いた技術は算定方法告示に掲げられている項目のいずれかによって評価されているが 中央社会保険医療協議会 ( 以下 中医協 という ) において材料価格基準における新たな機能区分の設定又は見直しについて審議が必要なもの C2( 新機能 新技術 ): 当該医療機器を用いた技術が算定方法告示において 新たな技術料を設定し評価すべきものであって 中医協において保険適用の可否について審議が必要なもの ( 添付資料 ) 医療機器の保険適用について ( 平 保医発 0731 第 3 号厚生労働省保険局医療課長 )

3 保医発 第 3 号平成 2 7 年 7 月 3 1 日 地方厚生 ( 支 ) 局医療課長都道府県民生主管部 ( 局 ) 国民健康保険主管課 ( 部 ) 長都道府県後期高齢者医療主管部 ( 局 ) 後期高齢者医療主管課 ( 部 ) 長 殿 厚生労働省保険局医療課長 ( 公印省略 ) 厚生労働省保険局歯科医療管理官 ( 公印省略 ) 医療機器の保険適用について 標記について 別紙のとおり平成 27 年 8 月 1 日から新たに保険適用とするので通知する 本通知別紙中 承認番号又は認証番号とは 薬事法等の一部を改正する法律 ( 平成 25 年法律第 84 号 ) 第 1 条の規定による改正前の薬事法 ( 昭和 35 年法律第 145 号 ) 又は医薬品 医療機器等の品質 有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すものとする

4 1. 医科 ( 別紙 ) 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 8 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 224ABBZX EVIS EXERA III 上部消化管汎用ビデオスコープ OLYMPU EVIS EXERA III 上部消化管汎用ビデオスコープ OLYMP オリンパスメディカルシステムズ株式会 内視鏡 S GIF-HQ190 US GIF-HQ190 社 226AABZX ケー エックスⅢ KX-Ⅲ 朝日レントゲン工業株式会社 診断用 X 線装置 KX-ⅢCL BZX ダイナトロン 709 ソラリスプラス D719 ダイナトロン 709 ソラリスプラス D 東京医研株式会社低周波治療器 22700BZX BZX BZX 超音波治療器 光線治療器 (Ⅰ) 光線治療器 (Ⅱ) 227ADBZX ViewMate ZS3 超音波画像診断装置 ViewMate ZS3 超音波画像診断装置セント ジュード メディカル株式会社超音波検査装置 (Ⅱ) 22700BZX 自動体外式除細動器 AED-3100 カルジオライフ自動体外式除細動器 AED-3100 カルジオライフ 日本光電工業株式会社除細動器 22700BZX 自動心臓マッサージ装置 RMU シリーズ自動心臓マッサージ装置 RMU シリーズ日本光電工業株式会社心マッサージ器 22700BZX 呼気 NO モニター NObreath 呼気 NO モニター NObreath 原田産業株式会社呼気ガス分析装置 22700BZX グリーンレーザ光凝固装置 GYC-500 グリーンレーザ光凝固装置 株式会社ニデック眼科用光凝固装置 AABZX 電子内視鏡 EI-580BT 電子内視鏡 EI-580BT 富士フイルム株式会社内視鏡 227ABBZX 汎用超音波画像診断装置 Vivid E95 汎用超音波画像診断装置 Vivid E95 GE ヘルスケア ジャパン株式会社超音波検査装置 (Ⅱ) 227ABBZX 大腸ビデオスコープ OLYMPUS CF TYPE Y0063 大腸ビデオスコープ OLYMPUS CF TYPE Y オリンパスメディカルシステムズ株式会 内視鏡 227ADBZX エコースクリーンⅢシリーズ エコースクリーンⅢシリーズ 社日本光電工業株式会社 OAE 検査装置 227ADBZX 誘発反応測定装置 227AFBZX チェストグラフ HI-301 チェストグラフ HI チェスト株式会社電子スパイロメータ 227AFBZX00051A01 マイクロスパイロ HI-302 マイクロスパイロ HI チェスト株式会社電子スパイロメータ 227AGBZX00030A01 ジージー R 7200D ジージー R 7200D ケアストリームヘルス株式会社デジタル撮影装置 227AGBZX ボルグピクタープラスボルグピクタープラス 株式会社キーラー アンド ワイナー眼底カメラ (Ⅰ) 227AIBZX ソリウス SOL-1 ソリウス SOL-1 ミナト医科学株式会社低周波治療器 1

5 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 8 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 22100BZX DIB-PCA システム DIB-PCA システム 三矢メディカル株式会社携帯型注入ポンプ 22500BZX サージカルティシューマネージメントシステム ソニックビート 5mm 35cm フロントドライブグ オリンパスメディカルシステムズ株式会 超音波手術器 リップ SB-0535FC 社 ソニックビート 5mm 45cm フロントドライブグ リップ SB-0545FC ソニックビート 5mm 20cm フロントドライブグ リップ SB-0520FC 225AGBZX 網膜電位計 RETeval レチバル RETeval-S 有限会社メイヨー 網膜電位測定器 RETeval-DR AGBZX RETeval-S 電子瞳孔計 RETeval-DR AKBZX 整形外科用内視鏡 整形外科用内視鏡 カールストルツ エンドスコピー ジャパン 内視鏡 株式会社 BZX PICO 創傷治療システム PICO 創傷治療システム PICO 陰圧維持管理 装置 スミス アンド ネフューウンドマネジメン陰圧創傷治療用カートリッジト株式会社 AABZX ベッドサイド SpO2 モニタリングシステム JP ネルコア SPO2 モニター JPN コヴィディエンジャパン株式会社パルスオキシメータ 226ABBZI Cellvizio ミニプローベタイプ 株式会社インクリース研究所内視鏡 タイプ BZX RFA Lesion システム VIVARF electrode 株式会社メディコスヒラタラジオ波手術器 VIVARF システム VIVARF ジェネレータ VIVARF ポンプ VIVARF ダブルフットスイッチ VIVARF シングルフットスイッチ VIVARF フットスイッチセット

6 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 8 月 1 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 15300BZZ JMS 人工心肺回路 JMS 人工心肺回路 株式会社ジェイ エム エス 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用フィルター 4, BZZ カワスミカーディオプレジオセット 川澄化学工業株式会社 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 18, BZZ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 4 心筋保護用貯液槽 12, BZZ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用フィルター 4, BZZ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 14, BZX ゼルウィーブエレファントトランク用 ゼルウィーブエレファントトランク用 テルモ株式会社 134 人工血管 (1) 永久留置型 1 大血管用ウ 2 分岐以上 294, ⅰ 標準型 BZX OASIS 細胞外マトリックス OASIS 細胞外マトリックス Cook Japan 株式会社 102 真皮欠損用ク ラフト 1 cm2当たり \ BZX バーサイス DBS システム DBS Lead kit ボストン サイエンティフィックジャパン 085 脳深部刺激装置用リードセット (4 極用 ) 14, 株式会社 22700BZI00005A01 コーラ 100-J KORA 100 SR-J 日本ライフライン株式会社 112 ヘ ースメーカー (1) シンク ルチャンハ 2 MRI 対応型 803, BZI00005A01 KORA 100 DR-J ヘ ースメーカー (6) テ ュアルチャンハ (Ⅳ 型 ) 2 MRI 対応型 1,040, BZI CROWN/PRT 生体弁 CROWN PRT 日本ライフライン株式会社 120 生体弁 (3) 異種心膜弁 (Ⅱ) 953, BZX MainstayネックV30 MAINSTAY NECK V 京セラメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 1 大腿骨ステム ( 直接固定型 ) ア標準型 22700BZX マイクロカテーテルⅥ ASAHI Celeson 朝日インテック株式会社 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選択 的アフ ローチ型アフ レート あり 22700BZX スミウスマイクロカテーテル スミウスマイクロカテーテル 秋田住友ベーク株式会社 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選択 的アフ ローチ型アフ レート あり ,000 44,000 44,000 3

7 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 8 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22700BZX PICC キットⅡ PICC キットⅡ 東洋紡株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 1 シンク ルルーメンイセルシ 1, ンカ ー型 22700BZX PICC キットⅡ 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 2 マルチルーメンイセルシ ン 7, カ ー型 22700BZX Sサービカルスパイナルシステム 別表 1のとおり 株式会社ロバート リード商会 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 44, BZX 別表 2のとおり 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 104, BZX 別表 3のとおり 064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎コネクター 44, BZX トランスバースM 脊椎固定用材料 (8) トランスハ ース固定器 68, BZX アシュリティ MRI アシュリティ MRI セント ジュード メディカル株式会社 112 ヘ ースメーカー (1) シンク ルチャンハ 2 MRI 対応型 803, BZX アシュリティ MRI ヘ ースメーカー (6) テ ュアルチャンハ (Ⅳ 型 ) 2 MRI 対応型 1,040, BZX00181A01 ゼネックス MRI ゼネックス MRI セント ジュード メディカル株式会社 112 ヘ ースメーカー (1) シンク ルチャンハ 2 MRI 対応型 803, BZX00181A01 ゼネックス MRI ヘ ースメーカー (6) テ ュアルチャンハ (Ⅳ 型 ) 2 MRI 対応型 1,040, BZX エンデュリティ MRI エンデュリティ MRI セント ジュード メディカル株式会社 112 ヘ ースメーカー (1) シンク ルチャンハ 2 MRI 対応型 803, BZX エンデュリティ MRI ヘ ースメーカー (6) テ ュアルチャンハ (Ⅳ 型 ) 2 MRI 対応型 1,040, BZX00182A01 ゼナス MRI ゼナス MRI セント ジュード メディカル株式会社 112 ヘ ースメーカー (1) シンク ルチャンハ 2 MRI 対応型 803, BZX00182A01 ゼナス MRI ヘ ースメーカー (6) テ ュアルチャンハ (Ⅳ 型 ) 2 MRI 対応型 1,040, BZX Advance LP2 PTA バルーン拡張式カテーテル Advance LP2 PTA バルーン拡張式カテーテル Cook Japan 株式会社 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 1 一般 72, 型イ特殊型 22700BZX フックピンシステム ワイヤ メディカルトラスト株式会社 075 固定用金属線 (1) 金属線 1 ワイヤー 1cm当たり \ BZX フックピン 固定用金属線 (2) 大転子専用締結器 128, BZX ピーター ブレーム BIOLOX delta ボールヘッド BIOLOX delta BALL Φ 28mm, Gr. S, 12/ 株式会社ピーター ブレーム ジャパン 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 3 大腿骨ステム 119,000 BIOLOX delta BALL Φ 28mm, Gr. M, 12/ BIOLOX delta BALL Φ 28mm, Gr. L, 12/ BIOLOX delta BALL Φ 32mm, Gr. S, 12/ BIOLOX delta BALL Φ 32mm, Gr. M, 12/ BIOLOX delta BALL Φ 32mm, Gr. L, 12/ ヘット イ大腿骨ステムヘット (Ⅱ) 4

8 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 8 月 1 日 償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 15600BZZ スーパーキャス別表 4のとおり東郷メディキット株式会社 020 フ ラスチックカニューレ型静脈内留置針 (1) 標準型 BZZ スーパーキャス フ ラスチックカニューレ型静脈内留置針 (2) 針刺し事故防止機構付加型 BZZ ハナコ ディスポーザブル トルクカテーテル T-700-2P-SHO ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,540 TH2-50-T-800-2P-SHO ALPHA-65-T-700-2P-SHO BZZ ヘパリン人工心肺回路 川澄化学工業株式会社 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 146, BZZ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用フィルター 4, BZZ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, BZZ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ ラメーター測定用セルア標準型 12, BZZ ボーンセラムP ボーンセラムP オリンパステルモバイオマテリアル株式会 078 人工骨 (2) 専用型 4 椎弓 棘間用 37,400 社 BZY ユニバーサルアセタブラーカップシステム J LOC エンデュロンポリエチレンライナー ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 4 ライナーアライナー (Ⅰ) 52, BZZ 循環カニューレ循環カニューレ 秋田住友ベーク株式会社 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリューシ ョンカテーテル 1 標準型 18, BZZ ハナコ エクセレント EN カテーテル別表 5 のとおりハナコメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZY デピュー人工股関節 <デュラロックカップシステム> デュラロックエンデュロンポリライナー 0 タイプ ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 4 ライナーアライナー (Ⅰ) 52,

9 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 8 月 1 日 償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 20400BZY デピュー人工股関節 <デュラロックカップシステム> デュラロックエンデュロンポリライナー 0 タイプ ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 4 ライナーアライナー (Ⅰ) 52, BZY Bard 電極カテーテル Woven/6F/5P/ mm/JOS ボストン サイエンティフィックジャパン株 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 1 標準型 66,200 /120cm 式会社 Woven/6F/5P/ mm/JOS /120cms Woven/6F/4P/5mm/JOS/120cm/S LC Woven/6F/4P/5mm/JOS/120cms/ SLC 20600BZY メリット血管造影カテーテル 別表 6のとおり スーガン株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZY M 血管造影用カテーテル (5) サイシ ンク 機能付加型 4, M65SH M65SH M65SH AVS20MHK AVS20MHK M65SH BZZ グッドテックカテーテルグッドテックカテーテル 株式会社グッドマン 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZZ00404A01 ウロテラルステント Ⅱ ウロテラルステント Ⅱ 株式会社グッドマン 035 尿管ステントセット (1) 一般型 2 異物付着防止型 24, BZZ ナデシコナデシコ 株式会社ジェイ エム エス 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 44, BZZ ナデシコ 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 15, BZZ シュアプラグ輸液セットシュアプラグ輸液セット テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, BZZ IVR ガイドワイヤー Ⅱ ASAHI CHIKAI black soft tip 朝日インテック株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 15, ASAHI CHIKAI Round curve

10 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 8 月 1 日 償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21400BZZ ガイディングカテーテル2 ロードマスター TH ガイディングカテーテル2 ロードマスター TH 株式会社グッドマン 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠動脈用 16, BZG00013A01 イントロデューサシリーズイントロデューサシリーズ セント ジュード メディカル株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (3) 選択的導入用 ( カ イテ ィンク カテーテルを兼ねるもの ) 16, BZY NC カスタムパック NC カスタムパック (JP8G85R1) 日本メドトロニック株式会社 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性なし 132, BZZ アンギオカテーテルアンギオカテーテル 株式会社ユー ティー エム 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZZ テルモ PTCA ガイドワイヤーテルモ PTCA ガイドワイヤー テルモ株式会社 013 経皮的冠動脈形成術用カテーテル用カ イト ワイヤー (1) 一般用 17, BZZ テルモ血管造影キット A ラジフォーカスイントロデューサー ⅡH テルモ株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (1) 一般用 2, BZZ ハートキャス 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, オプチフラッシュ BZZ ラジフォーカスガイドワイヤー M 血管造影用カ イト ワイヤー (1) 一般用 2, BZZ ラジフォーカスガイドワイヤー M 血管造影用カ イト ワイヤー (2) 交換用 3, BZZ EP 電極カテーテル EPstar 日本ライフライン株式会社 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 2 冠状静脈洞型 92, BZY エースクラップS 4 スパイナルシステム S4 ラテラルオフセットロッドコネクタークローズド ビー ブラウンエースクラップ株式会社 064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎コネクター 44, mm S4 ラテラルオフセットロッドコネクタークローズド mm S4 ラテラルオフセットロッドコネクタークローズド mm S4 ラテラルオフセットロッドコネクターオープン mm S4 ラテラルオフセットロッドコネクターオープン mm S4 ラテラルオフセットロッドコネクターオープン mm 21600BZZ K-MAX SC HIPシステム SCステムロング STD 京セラメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 2 大腿骨ステム ( 間接固定型 ) 329,000 SC ステムロング STD SC ステムロング STD SC ステムロング STD SC ステムロング CDH SC ステムロング CDH SC ステムロング CDH BZZ アウトバーンアウトバーン ABS5 ST120H ニプロ株式会社 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠動脈用 16,600 アウトバーン ABS5 MP H アウトバーン ABS4 ST120H アウトバーン ABS4 MP H BZZ アウトバーン ABS5 ST120H カ イテ ィンク カテーテル (2) 腹部四肢末梢用 22,600 アウトバーン ABS5 MP H アウトバーン ABS4 ST120H アウトバーン ABS4 MP H

11 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 8 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 21700BZY ユニバーサルチタンボーンスクリュー ( 滅菌 ) 別表 7のとおり 日本ストライカー株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 1 標準型ア小型スクリュー ( 頭蓋骨 顔面 3,390 上下顎骨用 ) 21800BZX キャピオックスカスタムパック キャピオックスカスタムパック テルモ株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環型 ( リサ ーハ ー機能なし ) 1 一般用 105, BZX キャピオックスカスタムパック テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (3) 補助循環 補助呼吸型 1 一般用 150, BZX キャピオックスカスタムパック 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (1) 一般型 2 抗血栓性なし 51, BZX キャピオックスカスタムパック 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 146, BZX キャピオックスカスタムパック 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 1 抗血栓性あり 73, BZX キャピオックスカスタムパック 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 18, BZX キャピオックスカスタムパック 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 29, BZX キャピオックスカスタムパック 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 45, BZX キャピオックスカスタムパック 人工心肺回路 (6) 個別機能品 1 貯血槽 10,100 8

12 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 8 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 21800BZX キャピオックスカスタムパック キャピオックスカスタムパック テルモ株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静脈リサ ーハ ー 32, BZX キャピオックスカスタムパック 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 15, BZX キャピオックスカスタムパック 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用フィルター 4, BZX キャピオックスカスタムパック 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ ラメーター測定用セルア標準型 12, BZX キャピオックスカスタムパック 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 14, BZX キャピオックスカスタムパック 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5,

13 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 8 月 1 日 償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21800BZY Small XIA スパインシステム別表 8のとおり日本ストライカー株式会社 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 固定型 ) 71, BZY 別表 9 のとおり 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 104, BZX フレックストームコロナリーカッティングバルーン Flextome MR Coronary 15/ ボストン サイエンティフィックジャパン株 130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術用カテーテル 4 カッティンク 型 136,000 Flextome MR Coronary 15/ 式会社 22100BZX MANTIS スパインシステム MANTIS ヘックスロッドシングルカーブ 日本ストライカー株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 44, MANTIS ヘックスストレートロッド BZX MANTIS REDUX リダクションスクリュー 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 104, BZX DIB-PCA システム DIB-PCA システム 三矢メディカル株式会社 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 一般用 3, BZX DIB-PCA システム 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (2) 一体型 2, BZX DIB-PCA システム 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ 3, BZX メサスパイナルシステム別表 10 のとおりエム シー メディカル株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 44, BZX メサ Foundation スクリュー 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 104,

14 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 8 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22100BZX メサスパイナルシステム メサ Foundationスクリュー エム シー メディカル株式会社 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 104, BZX 別表 11 のとおり 064 脊椎固定用材料 (8) トランスハ ース固定器 68, BZX オキシア人工心肺回路 N オキシア人工心肺回路 N 株式会社ジェイ エム エス 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 29, BZX オキシア人工心肺回路 N 人工心肺回路 (6) 個別機能品 2 カーテ ィオトミーリサ ーハ ー 31, BZX オキシア人工心肺回路オキシア人工心肺回路 株式会社ジェイ エム エス 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環型 ( リサ ーハ ー機能なし ) 1 一般用 105, BZX オキシア人工心肺回路 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環型 ( リサ ーハ ー機能なし ) 2 低体重者 小 128,000 児用 22100BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 146, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性なし 132, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 18, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 29, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 45, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静脈リサ ーハ ー 32, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 15, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用フィルター 4, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ ラメーター測定用セルア標準型 12, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 14, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, BZX JLL マイクロワイヤ PLC B-pahm 日本ライフライン株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 15,500 ATHLETE TADOR B-pahm BZX XIA3 スパイナルシステム LE XIA3 リビジョンボーンスクリューアクシャル 日本ストライカー株式会社 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 固定型 ) 71,

15 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 8 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22200BZX XIA3 スパイナルシステム LE XIA3 リビジョンボーンスクリューアクシャル 日本ストライカー株式会社 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 固定型 ) 71, BZX 別表 12 のとおり 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 104, BZX XIA3 ロッドコネクター 脊椎固定用材料 (7) 脊椎コネクター 44, XIA3 オフセットコネクター AABZX ニプロフィルターセット ST フィルター STFGP-20ZPE-01-B ニプロ株式会社 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,880 ST フィルター STFGP-20ZPE-02-B ST フィルター STFGP-20BPG-01-B AABZX ST フィルター STFGP-20ZPE-01-B 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,880 ST フィルター STFGP-20ZPE-02-B ST フィルター STFGP-20BPG-01-B AIBZX コンファウロシステム Ⅱ コンファウロシステム Ⅱ ( カテーテルキット ) 株式会社エフスリィー 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) AIBZX コンファウロシステム Ⅱ ( カテーテルキット ) 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) AIBZX コンファウロシステム Ⅱ ( カテーテルキット ) 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) BZX BIOLOX deltaセラミックフェモラルヘッド DELTA C-TAPER CERAMIC HEAD 日本ストライカー株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 3 大腿骨ステムヘット イ大腿骨ステムヘット (Ⅱ) 119, BZX メラエクセライン回路 N2 メラエクセライン回路 N2 メイン回路 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性なし 132, BZX メラエクセライン回路 N2 心筋保護回路 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 18, BZX メラエクセライン回路 N2 血液濃縮回路 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 29, BZX メラエクセライン回路 N2 分離体外循環回路 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 45, BZX メラエクセライン回路 N2 心筋保護用貯液槽 人工心肺回路 (6) 個別機能品 4 心筋保護用貯液槽 12,

16 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 8 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22300BZX メラエクセライン回路 N2 メラエクセライン回路 N2 ラインフィルター 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 15, BZX メラエクセライン回路 N2 回路洗浄用フィルター 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用フィルター 4, BZX メラエクセライン回路 N2 血液学的パラメーター測 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ ラメーター測定用セルア標準型 12,900 定用セル 22300BZX メラエクセライン回路 N2 熱交換器 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 14, BZX メラエクセライン回路 N2 安全弁 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, BZX トライアスロン CS X3 脛骨インサートトライアスロン CS X3 脛骨インサート 日本ストライカー株式会社 058 人工膝関節用材料 (5) インサート (Ⅱ) 73, BZX K-NOW 人工肘関節 (Ti - M) 上腕骨コンポーネント 帝人ナカシマメディカル株式会社 066 人工肘関節用材料 (1) 上腕骨側材料 1 標準型 324, BZX ニプロ TVAC TYPE-Ⅱ TVAC2-6B KT ニプロ株式会社 133 血管内手術用カテーテル (9) 血栓除去用カテーテル 3 経皮的血栓除去用 47,800 TVAC2-6S KT TVAC2-6B スタイレットツキ KT TVAC2-6S スタイレットツキ KT TVAC2-7B KT TVAC2-7S KT TVAC2-7B スタイレットツキ KT TVAC2-7S スタイレットツキ KT BZX メラエクセライン回路 HP2 メラエクセライン回路 HP2 人工肺 泉工医科工業株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (1) 体外循環型 ( リサ ーハ ー機能あり ) 1 一般用 134, BZX メラエクセライン回路 HP2 人工肺 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (3) 補助循環 補助呼吸型 1 一般用 150, BZX メラエクセライン回路 HP2 遠心ポンプ 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (1) 一般型 1 抗血栓性あり 70, BZX メラエクセライン回路 HP2 補助循環回路 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 1 抗血栓性あり 73, BZX メラエクセライン回路 HP2 パラメータセル 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ ラメーター測定用セルア標準型 12, BZX ユニバーサルCMFミニプレート (MP) モジュール ボーンスクリュークロスピンMP 5 本入り 日本ストライカー株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 1 標準型ア小型スクリュー ( 頭蓋骨 顔面 上下顎骨用 ) ボーンスクリュークロスピンエマージェンシー MP ボーンスクリュークロスピンエマージェンシー MP 5 本入り BZX Target デタッチャブルコイル別表 13 のとおり日本ストライカー株式会社 133 血管内手術用カテーテル (11) 塞栓用コイル 1 コイルウ電気式テ タッチャフ ル型 125, BZX ユニバーサルCMFミニプレート (MP) モジュール ( 滅 ボーンスクリュークロスピンMP 日本ストライカー株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 1 標準型ア小型スクリュー ( 頭蓋骨 顔面 3,390 菌 ) 上下顎骨用 ) ボーンスクリュークロスピンエマージェンシー MP ボーンスクリューセルフドリリング MP BZX Zilver PTX 薬剤溶出型末梢血管用ステント別表 14 のとおり Cook Japan 株式会社 133 血管内手術用カテーテル (2) 末梢血管用ステントセット 2 再狭窄抑制型 229,000 3,390 13

17 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 8 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22400BZX 心腔内除細動マルチカテーテル BeeAT 日本ライフライン株式会社 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 7 除細動 227, 機能付き 22400BZX T2 ロッキングネイルシステム GNT 別表 15 のとおり日本ストライカー株式会社 073 髄内釘 (1) 髄内釘 2 横止め型 164, BZX メラエクセライン回路 TPC メラエクセライン回路 TPC メイン回路 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性なし 132, BZX メラエクセライン回路 TPC 血液濃縮回路 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 29, BZX メラエクセライン回路 TPC 分離体外循環回路 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 45, BZX メラエクセライン回路 TPC リザーバ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静脈リサ ーハ ー 32, BZX メラエクセライン回路 TPC ラインフィルター 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 15, BZX メラエクセライン回路 TPC 血液学的パラメーター測定用セル 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ ラメーター測定用セルア標準型 12, BZX メラエクセライン回路 TPC 熱交換器 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 14, BZX メラエクセライン回路 TPC 安全弁 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, BZX TRIO トラウマ TRIO トラウマプリベントロッド 日本ストライカー株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 44, BZX TRIO トラウマスクリュー 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 固定型 ) 71, BZX APPLAUS フェモラルヘッド別表 16 のとおり株式会社日本エム ディ エム 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 3 大腿骨ステムヘット ア大腿骨ステムヘット (Ⅰ) 94, BZX Aviator サービカルシステム別表 17 のとおり日本ストライカー株式会社 064 脊椎固定用材料 (2) 脊椎フ レート (S) 1 標準型 39, BZX 別表 18 のとおり 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 固定型 ) 71, BZX リストレーションモジュラーヒップシステム別表 19 のとおり日本ストライカー株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 1 大腿骨ステム ( 直接固定型 ) ア標準型 424, BZX リストレーションモジュラー E リストレーションモジュラーカルカーボディ 日本ストライカー株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 1 大腿骨ステム ( 直接固定型 ) ア標準型 424, BZX BZX BZX トライアスロンビーズ PA セメントレス人工膝関節システム トライアスロン CR 大腿骨コンポーネントビーズ PA セメントレス 日本ストライカー株式会社 058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 1 全置換用材料 ( 直接固定型 ) 271, トライアスロンスクリューフィクセーションティビアルベースプレートビーズPA 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 1 全置換用材料 ( 直接固定型 ) ア標準型 167,000 トライアスロンPS 大腿骨コンポーネントビーズPA 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 1 全置換用材料 ( 直接固定型 ) 271,000 セメントレス

18 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 8 月 1 日 償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22400BZX マイクロカテーテルⅤ ASAHI Tellus 朝日インテック株式会社 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 44, BZX Solitaire FR 血栓除去デバイス Solitaire 2 血栓除去デバイス コヴィディエンジャパン株式会社 133 血管内手術用カテーテル (9) 血栓除去用カテーテル 4 脳血栓除去用ウ自己拡張型 379, BZX JLLMTP PTCA カテーテル 1 JLLMTP PTCA カテーテル 日本ライフライン株式会社 130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術用カテーテル 1 一般型 67, BZX トレボプロマイクロカテーテルトレボプロ 14 マイクロカテーテル 日本ストライカー株式会社 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 44, BZX 胸腰椎後方ロッド固定システムⅡ アトラフィックスロッドコネクター Ⅱ ( オープンタイ ミズホ株式会社 064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎コネクター 44,900 プ ) シングル φ 5.5-φ 5.5 アトラフィックスロッドコネクター Ⅱ ( オープンタイ プ ) シングル φ 5.5-φ 6.0 アトラフィックスロッドコネクター Ⅱ ( オープンタイ プ ) シングル φ 6.0-φ 6.0 アトラフィックスロッドコネクター Ⅱ ( オープンタイ プ ) ダブル φ 5.5-φ 5.5 アトラフィックスロッドコネクター Ⅱ ( オープンタイ プ ) ダブル φ 5.5-φ 6.0 アトラフィックスロッドコネクター Ⅱ ( オープンタイ プ ) ダブル φ 6.0-φ BZX アトラフィックスロッドカプラーマルチスパン 脊椎固定用材料 (8) トランスハ ース固定器 68,400 48mm アトラフィックスロッドカプラーマルチスパン 43-56mm BZX PICO 創傷治療システム PICO 創傷治療システム PICO ドレッシング スミス アンド ネフューウンドマネジメント 159 局所陰圧閉鎖処置用材料 1cm2当たり \ 株式会社 BZX PICO 創傷治療システム PICO 陰圧維持管理装 陰圧創傷治療用カートリッシ 21,600 置 BZX トラベキュラーメタルオーギュメント別表 20 のとおりジンマー株式会社 059 オフ ション部品 (2) 人工膝関節用部品 2 人工関節用部品 (Ⅱ) 216, BZX FlexitSystem オープンウェッジ HTO システム別表 21 のとおり株式会社松本医科器械 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (1) 一般スクリュー ( 生体用合金 Ⅰ) 1 標準型 6, ADBZX スタンダードバルーンGチューブ バルーンGチューブストレート型 ボストン サイエンティフィックジャパン株 037 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 2 ハ ルーン型 8,000 バルーンGチューブストレート型 式会社 バルーン G チューブストレート型 バルーン G チューブストレート型 バルーン G チューブストレート型 バルーン G チューブストレート型 バルーン G チューブストレート型 バルーン G チューブ直角型 バルーン G チューブ直角型 バルーン G チューブ直角型 バルーン G チューブ直角型 バルーン G チューブ直角型 バルーン G チューブ直角型 バルーン G チューブ直角型

19 新たな保険適用区分 C2( 新機能 新技術 )( 新たな機能区分が必要で 技術が評価されていないもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 8 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22700BZX EXCOR Pediatric 小児用体外設置式補助人工心臓システム EXCOR Ikus 補助人工心臓駆動装置 (115V/60Hz) 株式会社カルディオ EXCOR Ikus 補助人工心臓駆動装置 (100V/50Hz) EXCOR Ikus 補助人工心臓駆動装置 (100V/60Hz) 血液ポンプ 10mL ø6mm 血液ポンプ 15mL ø9mm 血液ポンプ 25mL ø9mm 血液ポンプ 30mL ø9mm 血液ポンプ 50mL ø12mm 血液ポンプ 60mL ø12mm 心尖部脱血用カニューレ ø6mm L25cm 心尖部脱血用カニューレ ø12/9mm L27cm 心尖部脱血用カニューレ ø12mm L27cm 心房脱血用カニューレ ø6mm L25cm head 19mm 心房脱血用カニューレ ø12/9mm L28cm head 22mm 心房脱血用カニューレ ø12/9mm L28cm head 25mm 心房脱血用カニューレ ø12mm L33cm head 22mm 心房脱血用カニューレ ø12mm L33cm head 26mm 動脈送血用カニューレ ø6mm L25cm 動脈送血用カニューレ ø12/9mm L28cm 60º 動脈送血用カニューレ ø12/9mm L28cm 85º 動脈送血用カニューレ ø12mm L33cm 60º 動脈送血用カニューレ ø12mm L33cm 85º アクセサリーセット (PU-バルブ) 補助人工心臓セット (1) 体外型 2 小児用オアクセサリーセット ドライビングチューブ ( 赤 )ø6/8mm L2m 補助人工心臓セット (1) 体外型 2 小児用カ ドライビングチューブ ( 青 )ø6/8mm L2m ドライビングチューブ カニューレコネクティングセット ø6/9mm カニューレコネクティングセット ø9/12mm カニューレエクステンションセット ø6/6mm カニューレエクステンションセット ø9/9mm カニューレエクステンションセット ø12/12mm 補助人工心臓セット (1) 体外型 2 小児用ア血液ポンプ 129 補助人工心臓セット (1) 体外型 2 小児用イ心尖部脱血用カニューレ 129 補助人工心臓セット (1) 体外型 2 小児用ウ心房脱血用カニューレ 129 補助人工心臓セット (1) 体外型 2 小児用エ動脈送血用カニューレ 129 補助人工心臓セット (1) 体外型 2 小児用キカニューレコネクティングセット 129 補助人工心臓セット (1) 体外型 2 小児用クカニューレエクステンションセット 償還価格 5,170, , , , ,000 82, , ,000 16

20 2. 歯科新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 8 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 226AABZX ケー エックス Ⅲ KX-Ⅲ 朝日レントゲン工業株式会社デンタル X 線撮影装置 KX-ⅢCL 歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置 227AGBZX00030A01 ジージー R 7200D ジージー R 7200D ケアストリームヘルス株式会社歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置 227AGBZX コンピュレイスキャンビーコンピュレイスキャンビートロフィー ラジオロジー ジャパン株式会社歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置 17

21 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 8 月 1 日 償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 221AFBZX00026A02 アンカー e レジン SL アンカー eレジンsl 粉 #1 リアルピンク 1kg 株式会社クエスト 041 義歯床用アクリリック樹脂 ( 粉末 JIS 適合品 ) 1g\5 アンカー e レジン SL 粉 #2 ライトピンク 1kg アンカー e レジン SL 粉 #3 ピンク 1kg アンカー e レジン SL 粉 #4 ダークピンク 1kg アンカー e レジン SL 粉 #5 クリアー 1kg アンカー e レジン SL 粉 #1 リアルピンク 10kg アンカー e レジン SL 粉 #2 ライトピンク 10kg アンカー e レジン SL 粉 #3 ピンク 10kg アンカー e レジン SL 粉 #4 ダークピンク 10kg アンカー e レジン SL 粉 #5 クリアー 10kg AFBZX00026A02 アンカー e レジン SL 液 1000mL 義歯床用アクリリック樹脂 ( 液 JIS 適合品 ) 1mL\4 アンカー e レジン SL 液 18L AFBZX アンカー e レジン別表 22 のとおり株式会社クエスト 041 義歯床用アクリリック樹脂 ( 粉末 JIS 適合品 ) 1g\5 227AFBZX アンカー e レジン液ノーマル 1000mL アンカー e レジン液ノーマル 18L アンカー e レジン液クイック 1000mL アンカー e レジン液クイック 18L AFBZX エステライトブロックエステライトブロック A2-LT/ 株式会社トクヤマデンタル 058 CAD/CAM 冠用材料 1 個 \4,840 エステライトブロック A3-LT/ エステライトブロック A3.5-LT/ エステライトブロック A2-LT/ エステライトブロック A3-LT/ エステライトブロック A3.5-LT/ AFBZX エムシーピーボンドエムシーピーボンドセット サンメディカル株式会社 037 タ イレクトホ ント 用ホ ンテ ィンク 材 1g\774 エムシーピーボンドパウダー エムシーピーボンドリキッド エムシーピーボンドアクチベータ AGBZX iy メタルブラケット別表 23 のとおりデンツプライ三金株式会社 004 タ イレクトホ ント 用フ ラケット 1 個 \294 18

22 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 8 月 1 日 償還価格 21400BZZ バッカルチューブB ウェルダブルノンコンバーチブル トミー株式会社 005 チューフ 1 個 \434 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 ボンダブルノンコンバーチブル BZX イミディエート サージカル アンカー Advance ISA スクリュー φ 1.6 LL 株式会社プラトンジャパン 040 歯科矯正用アンカースクリュー 1 本 \3,710 ISA スクリュー φ 2.0 LL

23 別表 1 別表 21 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コードロッド スクリュー スクリュー ポリアクシャルスクリュー プリベンドロッド

24 別表 22 別表 3 別表 4 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コードポリアクシャルスクリュー コネクター スーパーキャス コネクター (3 穴 ) 別表 製品名 製品コード MP STEX-800-2P-SH DJ P-SH MCMC1-50-TEX-800-2P-SH MCMC2-50-TEX-800-2P-SH HIR1-42-MAX-800-2P-SH MAX P-SH TEX P-SH SKC2-42-MAXN-400-2P-SH0-M TRO2-42-SMAX-800-2P-SH BHWN-42-MAX P-SH BHWN-42-MAX P-SH BHWN-42-SMAX P-SH MM1C-50-STEX-650-2P-SH MP1M-50-STEX-700-2P-SH MP1M-42-MAX-700-2P-SH MP1M-42-MAX P-SH MP15-50-TEX-800-2P-SH HKMC-42-MAX P-SH YKO2-42-MAX P-SH GHCA-35-GMAXH P-SH コネクター ( ラテラルオフセット )

25 別表 61 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード 5591-A B B C C D D E E A A F C B A C B D A C E B C B D E F H B L M N P A B C D F G C D B A C B D A B B L C M D N P A B C B D A E A F A B C A B A C D A A B B B C C C D D E E F F G H D B E C A D E A E B F C A D B C C A D B S A A B A C

26 別表 62 別表 7 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード RPS125-NB U-CMF セルフドリリングスクリュー 4 本入滅菌済 RPL RPL110-NB RPL RPL125-NB U-CMF セルフタップスクリュークロスピン 4 本入滅菌済 RPS A RPS110-NB B RPS RPS125-NB C A D B E U-CMF ボーンスクリュークロスピン 4 本入滅菌済 U-CMF ロッキングスクリュークロスピン 4 本入滅菌済 S B C A B U-CMF セルフドリリングスクリュー 4 本入滅菌済 A C B D C A D B U-CMF セルフタップスクリュークロスピン 4 本入滅菌済 AVS2PIG AVS2PIG M M M100SH ULT M65SH ULT M U-CMF ボーンスクリュークロスピン 4 本入滅菌済 ULT4-T AVS2STR ULT4-T AVS2STR ULT M ULT M ULT M100SH U-CMF ロッキングスクリュークロスピン 4 本入滅菌済 ULT M65SH ULT4-T M100SH ULT4-T M65SH ULT M ULT M ULT4-T M100SH ULT4-T M65SH ULT AVS2MHK ULT AVS2MHK ULT M ULT M ULT4-T M ULT4-T M ULT M ULT M ULT4-T ULT4-T ULT IMP100381ULT IMP10038ULT ULT ULT ULT4-T ULT4-T ULT ULT ULT ULT ULT4-T ULT4-T ULT ULT ULT4-T ULT4-T ULT RPL RPL110-NB RPL RPL125-NB RPS RPS110-NB RPS RPS125-NB RPL RPL110-NB RPL RPL125-NB RPS RPS110-NB RPS