Taro-01 案とれ「医療機器の保険

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1 保医発 第 3 号平成 2 6 年 6 月 3 0 日 地方厚生 ( 支 ) 局医療課長都道府県民生主管部 ( 局 ) 国民健康保険主管課 ( 部 ) 長都道府県後期高齢者医療主管部 ( 局 ) 後期高齢者医療主管課 ( 部 ) 長 殿 厚生労働省保険局医療課長 ( 公印省略 ) 厚生労働省保険局歯科医療管理官 ( 公印省略 ) 医療機器の保険適用について 標記について 別紙のとおり平成 26 年 7 月 1 日から新たに保険適用となるので通知する

2 1. 医科 ( 別紙 ) 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 7 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 20900BZY エコノリスエコノリス 日本メディスペック株式会社体外式衝撃波結石破砕装置 (Ⅳ) 治療台 BZX 電磁誘導式結石破砕装置 EM1000 電磁誘導式結石破砕装置 EM 日本メディスペック株式会社体外式衝撃波結石破砕装置 (Ⅳ) 治療台 BZX 生体情報モニタ Accumil V7000 シリーズ HBP-V7170-B オムロンヘルスケア株式会社モニタ HBP-V7170-BR HBP-V7170-V HBP-V7170-VR BZX 半導体レーザ治療器 Sheep 半導体レーザ治療器 Sheep 株式会社ユニタックレーザ治療器 22600BZX 脳神経 3D 内視鏡 NUD 株式会社町田製作所内視鏡 NUD BZX ドルニエ Medilas H Solvo MEDILAS H SOLVO WL ドルニエメドテックジャパン株式会社レーザー手術装置 (Ⅲ) LL-R-HO S BF LL-R HO S BF LL-R HO S BF LL-R HO S BF LL-E HO S BF LL-E HO S BF LL-E HO S BF LL-E HO S BF BZX MEDILAS H SOLVO WL レーザー手術装置 (Ⅰ) LL-R-HO S BF LL-R HO S BF LL-R HO S BF LL-R HO S BF LL-E HO S BF LL-E HO S BF LL-E HO S BF LL-E HO S BF BZX 白内障手術装置 CENTURION VISION SYST 白内障手術装置 CENTURION VISION SYS 日本アルコン株式会社 超音波白内障手術装置 EM TEM 22600BZX PICO 創傷治療システム PICO 創傷治療システム PICO 陰圧維持管理 スミス アンド ネフューウンドマネジメン 陰圧創傷治療用カートリッジ 装置 ト株式会社 ABBZX 乳房用超音波画像診断装置 Invenia ABUS 乳房用超音波画像診断装置 Invenia ABUS GE ヘルスケア ジャパン株式会社超音波検査装置 (Ⅰ) 226ABBZX 上部消化管汎用ビデオスコープ OLYMPUS GI 上部消化管汎用ビデオスコープ OLYMPUS G オリンパスメディカルシステムズ株式会 内視鏡 F- Y0073 IF- Y0073 社 226ACBZX 多目的 X 線撮影システム Optima 多目的 X 線撮影システム Optima GEヘルスケア ジャパン株式会社 診断用 X 線装置 226ACBZX デジタル撮影装置 226ADBZX アイオキシ A5 アイオキシ A5 ブラック (A5-BLK) スター プロダクト株式会社パルスオキシメータ アイオキシ A5 ブルー (A5-BLU)

3 1. 医科 ( 別紙 ) 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 7 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 226ADBZX アイオキシ A5 アイオキシ A5 グリーン (A5-GRE) スター プロダクト株式会社パルスオキシメータ アイオキシ A5 ピンク (A5-PNK) ADBZX オーティースター 5 オーティースター 大陽日酸株式会社酸素供給装置 (Ⅰ) 226ADBZX フォルダライト Ⅲ フォルダライト 32 UVA 50Hz JEISYS JAPAN 株式会社光線治療器 (Ⅱ) フォルダライト 32 UVA 60Hz フォルダライト 32 UVA-1 50Hz フォルダライト 32 UVA-1 60Hz フォルダライト 32 NB-UVB 50Hz フォルダライト 32 NB-UVB 60Hz 226ADBZX 睡眠評価装置スリープテスタ LS-330G 睡眠評価装置スリープテスタ LS-330G フクダ電子株式会社終夜睡眠診断装置 (Ⅰ) 226ADBZX ADBZX AGBZX ライカート 7CR ライカート 7CR 本体 アールイーメディカル株式会社眼圧計 226AKBZX KARL STORZ テレスコープシステム Ⅳ HOPKINS テレスコープ エム シー メディカル株式会社内視鏡 GAUTIER 尿管鏡 HOPKINS テレスコープ HOPKINSⅡ テレスコープ HOPKINS テレスコープ HOPKINSⅡ テレスコープ ホルタ心電計 パルスオキシメータ 226ALBZX オルタソニックオルタソニック 株式会社テクノリンク超音波治療器 226ALBZX オルタスティムオルタスティム 株式会社テクノリンク低周波治療器 226ALBZX オルタツインオルタツイン 株式会社テクノリンク低周波治療器 226ALBZX 超音波治療器 2

4 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 7 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 22100BZX アバンシィプリセット別表 1 のとおり興和株式会社挿入器付後房レンズ 22500BZI X Series 除細動器 X Series AX-FF 旭化成ゾールメディカル株式会社除細動器 X Series AX-12CES X Series AX-12CESN X Series AX-12CS X Series AX-3S X Series AX-3CES X Series AX-PF BZI X Series AX-FF 心電計 (Ⅱ) X Series AX-12CES X Series AX-12CESN X Series AX-12CS X Series AX-3S X Series AX-3CES X Series AX-PF BZI X Series AX-FF モニタ X Series AX-12CES X Series AX-12CESN X Series AX-12CS X Series AX-3S X Series AX-3CES X Series AX-PF X Series AX-FF 体外型心臓ペースメーカー X Series AX-12CES X Series AX-12CESN X Series AX-12CS X Series AX-3S X Series AX-3CES X Series AX-PF

5 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 7 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 14700BZZ JMS 輸液セット JMS 輸液セット 株式会社ジェイ エム エス 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, BZZ JMS 輸液セット 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, BZY バーディアシリコンコーティングフォーリーカテーテル 株式会社メディコン 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー サ フ ルカテーテル (1) 2 管一般 (Ⅰ) BZY T 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー サ フ ルカテーテル (4) 特定 (Ⅰ) 1233T T T T T T T T

6 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 7 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 15100BZY バーディアシリコンコーティングフォーリーカテー 1247T 株式会社メディコン 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー 772 テル サ フ ルカテーテル (4) 特定 (Ⅰ) 1247T BZZ JMS ニトログリセリン用輸液セット JMS ニトログリセリン用輸液セット 株式会社ジェイ エム エス 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, BZZ JMS ニトログリセリン用輸液セット 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, BZZ JMS 輸液フィルター付輸液セット JMS 輸液フィルター付輸液セット 株式会社ジェイ エム エス 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, BZZ JMS 輸液フィルター付輸液セット 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, BZY バーデックスオールシリコンフォーリーカテーテル 株式会社メディコン 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー サ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) BZY 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー サ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) BZY バーディアバイオキャスフォーリーカテーテル 株式会社メディコン 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー サ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) BZY T 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー サ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 1243T T T T T BZY00388A01 バーダムバイオキャスフォーリーカテーテル 株式会社メディコン 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー サ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 664 2, ,

7 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 7 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 20400BZY00388A01 バーダムバイオキャスフォーリーカテーテル 株式会社メディコン 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー サ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) BZY バーデックスバイオキャスフォーリーカテーテル 0165LJ 株式会社メディコン 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー サ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 0165LJ LJ LJ LJ LJ LJ BZY 別表 2のとおり 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー 2,130 サ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 20400BZY00541A01 バードバイオキャスフォーリーカテーテル 別表 3のとおり 株式会社メディコン 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー 664 サ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 20400BZY バーデックスシルバールブリキャスフォーリーカ 別表 4のとおり 株式会社メディコン 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー 1,690 テーテル サ フ ルカテーテル (3) 2 管一般 (Ⅲ) 20600BZZ アブソキュア-ウンド アブソキュア-ウンド 日東電工株式会社 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 1cm2当たり \12 創傷用 1 標準型 BZY ソーブサン ソーブサン アルケア株式会社 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 1cm2当たり \12 創傷用 1 標準型 BZY バードI.C. シルバーフォーリートレイA L 株式会社メディコン 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー サ フ ルカテーテル (3) 2 管一般 (Ⅲ) LR L LR BZY バードバイオキャスマテック 1265H 株式会社メディコン 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー サ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 1265H H H H H H BZY00747A01 テガダームハイドロコロイドライト テガダームハイドロコロイドライト スリーエムヘルスケア株式会社 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (1) 真皮に至る創傷 1cm2当たり \ 用 BZY00747A01 テガダームハイドロコロイドライト 皮膚欠損用創傷被覆材 (1) 真皮に至る創傷 用 664 1, cm2当たり \7 6

8 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 7 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 20800BZY00747A01 テガダームハイドロコロイドライト テガダームハイドロコロイドライト スリーエムヘルスケア株式会社 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (1) 真皮に至る創傷 1cm2当たり \ 用 BZZ アブソキュア-サジカル アブソキュア-サジカル 日東電工株式会社 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (1) 真皮に至る創傷 1cm2当たり \ 用 BZY00030A01 テガダームハイドロコロイド テガダームハイドロコロイド スリーエムヘルスケア株式会社 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 創傷用 1 標準型 BZY00030A01 テガダームハイドロコロイド 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 創傷用 1 標準型 BZY バーデックスシルバールブリキャス温度センサーカテーテル cm2当たり \12 1 cm2当たり \ W 株式会社メディコン 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー 1,690 サ フ ルカテーテル (3) 2 管一般 (Ⅲ) W W BZY バードシルバー TSCトレイ LW 株式会社メディコン 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー サ フ ルカテーテル (3) 2 管一般 (Ⅲ) LW LW L LW LW LRTW LRW LRW LW LW LW LW LW LW LW LW LTW LTW BZY バードI.C. フォーリートレイB 別表 5のとおり 株式会社メディコン 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 20900BZY LR 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー サ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) LR LRT LRT , ,130 7

9 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 7 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 20900BZY バードI.C. フォーリートレイB LRT 株式会社メディコン 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー 2,130 サ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) LRT LRT LR LR BZY バードI.C. シルバーフォーリートレイB 別表 6のとおり 株式会社メディコン 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー 1,690 サ フ ルカテーテル (3) 2 管一般 (Ⅲ) 20900BZZ ピンアンドワイヤフィグゼーションシステム ( 滅菌 ピン ナカシマメディカル株式会社 076 固定用金属ヒ ン (1) 創外固定器用 1 標準型 40,100 品 ) BZY BZY バーデックスシルバールブリシルフォーリーカテーテル バーデックスシルバールブリシルフォーリーカテーテルシステム J 株式会社メディコン 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー サ フ ルカテーテル (3) 2 管一般 (Ⅲ) 2758J J J J J J J 株式会社メディコン 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー サ フ ルカテーテル (3) 2 管一般 (Ⅲ) 1715J J J J J BZY バードシルバールブリシルフォーリートレイ 6610J12R 株式会社メディコン 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー サ フ ルカテーテル (3) 2 管一般 (Ⅲ) 6610J14R J16R J18R J20R J22R J J J J J J J J BZY ABC 頚椎前方固定用プレートシステム ABC-E プレート頭側 10mm ビー ブラウンエースクラップ株式会社 064 脊椎固定用材料 (2) 脊椎フ レート (S) 39,500 ABC-E プレート頭側 12mm ABC-E プレート頭側 14mm ABC-E プレート頭側 23mm ABC-E プレート頭側 26mm ABC-E プレート頭側 29mm ABC-E プレート頭側 32mm ABC-E プレート尾側 12mm ABC-E プレート尾側 14mm ABC-E プレート尾側 16mm ABC-E プレート尾側 23mm ,690 1,690 1,690 8

10 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 7 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 21400BZY ABC 頚椎前方固定用プレートシステム ABC-E プレート尾側 26mm ビー ブラウンエースクラップ株式会社 064 脊椎固定用材料 (2) 脊椎フ レート (S) 39,500 ABC-E プレート尾側 29mm ABC-E プレート尾側 32mm BZY Global Fx 人工肩関節システム 別表 7のとおり ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 059 オフ ション部品 (5) 人工肩関節再置換用ステムヘッ 179,000 ト 21600BZZ JMS 輸液セット JMS 輸液セット 株式会社ジェイ エム エス 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, BZZ JMS 輸液セット 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, BZY 人工肩関節システムグローバルアドバンテージ グローバルアドバンテージ CTAヘッド (Extende ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 059 オフ ション部品 (5) 人工肩関節再置換用ステムヘッ 179,000 d) 44 x 18 ト グローバルアドバンテージ CTAヘッド (Extende d) 44 x 23 グローバルアドバンテージ CTAヘッド (Extende d) 48 x 18 グローバルアドバンテージ CTAヘッド (Extende d) 48 x 23 グローバルアドバンテージ CTAヘッド (Extende d) 52 x 18 グローバルアドバンテージ CTAヘッド (Extende d) 52 x 23 グローバルアドバンテージ CTAヘッド (Extende d) 56 x 18 グローバルアドバンテージ CTAヘッド (Extende d) 56 x BZY バスキュグラフトPTFE バスキュグラフトPTFE スタンダードウォール スト ビー ブラウンエースクラップ株式会社 134 人工血管 (1) 永久留置型 2 小血管用エ特 1cm当たり \3,040 レート へリックスφ 6mm, 10cm 殊型 ⅰ 外部サホ ートあり 21800BZZ プラネクタ輸液セット プラネクタ輸液セット 株式会社ジェイ エム エス 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,

11 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 7 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21800BZZ プラネクタ輸液セットプラネクタ輸液セット 株式会社ジェイ エム エス 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, BZZ プラネクタ輸液セット 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, BZZ プラネクタ輸液セットフィルタ付 プラネクタ輸液セットフィルタ付 株式会社ジェイ エム エス 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, BZZ プラネクタ輸液セットフィルタ付 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, AABZX プラネクタ輸液セット側注用 プラネクタ輸液セット側注用 株式会社ジェイ エム エス 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, AABZX プラネクタ輸液セット側注用 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, BZX バーシバXC バーシバXC コンバテックジャパン株式会社 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 1cm2当たり \12 創傷用 1 標準型

12 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 7 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22100BZX バーシバXC バーシバXC コンバテックジャパン株式会社 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 創傷用 1 標準型 22100BZX バーシバXC 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 創傷用 1 標準型 BZX01012A03 PTA カテーテル H3 PTA カテーテル H 株式会社カネカ 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 1 一般型イ特殊型 BZX バーデックスシルバールブリシル温度センサーカテーテル 株式会社メディコン 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー サ フ ルカテーテル (3) 2 管一般 (Ⅲ) ADBZX バーデックスオールシリコン温度センサーカテーテル W 株式会社メディコン 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 221ADBZX W 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー サ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) W BZX00115A02 PTA カテーテル H1 PTA カテーテル H 株式会社カネカ 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 1 一般型イ特殊型 AABZX クリニートラキオストミーチューブ クリニートラキオストミーチューブ ( カフなし ) クリエートメディック株式会社 009 在宅寝たきり患者処置用気管内切開後留置 用チューフ (1) 一般型 2 カフなし気管切開チューフ cm2当たり \12 1cm2当たり \12 72,500 1, ,130 72,500 4,200 11

13 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 7 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 222AABZX クリニートラキオストミーチューブ クリニートラキオストミーチューブ ( カフ付き 上部 吸引なし ) 222AABZX AABZX クリニートラキオストミーチューブ ( カフ付き 上部吸引なし ) クリニートラキオストミーチューブ ( カフ付き 上部吸引なし ) クリエートメディック株式会社 003 在宅寝たきり患者処置用気管内切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ イカフ上部吸引機能なし ⅰ 一重管 在宅寝たきり患者処置用気管内切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ イカフ上部吸引機能なし ⅰ 一重管 ,730 3, 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ 3,730 付き気管切開チューフ イカフ上部吸引機能なし ⅰ 一重管 AABZX クリニートラキオストミーチューブ ( カフなし ) 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 2 カフな し気管切開チューフ AABZX クリニートラキオストミーチューブ ( カフなし ) 在宅寝たきり患者処置用気管内切開後留置 用チューフ (1) 一般型 2 カフなし気管切開チューフ BZX バイオヘッシブAg バイオヘッシブAg アルケア株式会社 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 創傷用 1 標準型 ,200 4,200 1 cm2当たり \12 12

14 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 7 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22300BZX バイオヘッシブAg バイオヘッシブAg アルケア株式会社 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 創傷用 1 標準型 BZX00146A02 PTAカテーテルH2 PTAカテーテルH 株式会社カネカ 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 1 一般型イ特殊型 BZX ウルゴチュールアブソーブ ウルゴチュールアブソーブ 日東電工株式会社 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 創傷用 1 標準型 cm2当たり \12 72,500 1cm2当たり \ BZX ウルゴチュール ウルゴチュール 日東電工株式会社 013 非固着性シリコンカ ーセ (2) 平坦部位用 BZX メラエクセライン回路 TPC メラエクセライン回路 TPC カニューレ 泉工医科工業株式会社 126 体外循環用カニューレ (3) ヘ ントカテーテル 1 一般 3, BZX テガダームフォームドレッシング テガダームフォームドレッシング スリーエムヘルスケア株式会社 型 101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 1cm2当たり \12 創傷用 1 標準型 BZX テガダームフォームドレッシング 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 1cm2当たり \12 創傷用 1 標準型 BZX 人工肩関節システム Global Unite 別表 8のとおり ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 059 オフ ション部品 (5) 人工肩関節再置換用ステムヘッ 179,000 ト 224ADBZX テガダームフォームアドヒーシブドレッシング テガダームフォームアドヒーシブドレッシング スリーエムヘルスケア株式会社 101 皮膚欠損用創傷被覆材 (1) 真皮に至る創傷 1cm2当たり \ 用 224ADBZX テガダームフォームアドヒーシブドレッシング 皮膚欠損用創傷被覆材 (1) 真皮に至る創傷 1cm2当たり \ 用 13

15 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 7 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 224ADBZX テガダームフォームアドヒーシブドレッシング テガダームフォームアドヒーシブドレッシング スリーエムヘルスケア株式会社 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (1) 真皮に至る創傷 用 22500BZI メドエル人工内耳 EAS( マイクロホン ) 別表 9のとおり メドエルジャパン株式会社 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ヘッドセット 1マイクロフォン メドエル人工内耳 EAS( 送信コイル ) 別表 10のとおり 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ヘッドセット 2 送信コイル メドエル人工内耳 EAS( 送信ケーブル ) 別表 11のとおり 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ヘッドセット 3 送信ケーブル メドエル人工内耳 EAS( マグネット ) 別表 12のとおり 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ヘッドセット 4マグネット メドエル人工内耳 EAS( 接続ケーブル ) 別表 13のとおり 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ヘッドセット 5 接続ケーブル メドエル人工内耳 EAS( インプラント ) FLEX24 型 ピンなし 人工内耳用材料 (1) 人工内耳用インプラント 1cm2当たり \7 39,400 11,000 2,750 7,930 4,690 1,620,000 メドエル人工内耳 EAS( インプラント ) FLEX24 型 ピンあり BZI X Series 除細動器 OneStep ベーシック電極パッド 旭化成ゾールメディカル株式会社 115 体表面ヘ ーシンク 用電極 4,400 OneStep CPR 電極パッド OneStep CPR A/A 電極パッド OneStep 小児用電極パッド CPR Stat-padz ( 成人用パッド ) BZX カネカPTCAカテーテルCO-R7 カネカPTCAカテーテルCO-R 株式会社カネカ 130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術 用カテーテル 1 一般型 BZX Achieve マッピングカテーテル Achieve マッピングカテーテル 15mm 日本メドトロニック株式会社 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電 気生理学的検査機能付加型 2 冠状静脈洞型 Achieve マッピングカテーテル 20mm BZX FlexCath Advance ステアラブルシース FlexCath Advance ステアラブルシース 日本メドトロニック株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (5) 遠位端 134,000 可動型 22600BZX 胸椎後方ロッド固定システムⅡ 別表 14のとおり ミズホ株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 44, BZX アトラフィックストランスバースフック (φ 5.5ロッド 脊椎固定用材料 (4) 椎体フック 70,900 用 ) R アトラフィックストランスバースフック (φ 5.5ロッド 用 ) L アトラフィックストランスバースフック (φ 6.0ロッド 用 ) R アトラフィックストランスバースフック (φ 6.0ロッド 用 ) L 22600BZX 別表 15のとおり 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 104, BZX 別表 16 のとおり 064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎コネクター 44, BZX アトラフィックスロッドカプラーマルチスパン 35-40mm 67,300 92, 脊椎固定用材料 (8) トランスハ ース固定器 68,400 14

16 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 7 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22600BZX 胸椎後方ロッド固定システムⅡ アトラフィックスロッドカプラーマルチスパン ミズホ株式会社 064 脊椎固定用材料 (8) トランスハ ース固定器 68,400-44mm アトラフィックスロッドカプラーマルチスパン mm アトラフィックスロッドカプラーマルチスパン mm アトラフィックスロッドカプラーマルチスパン mm アトラフィックスロッドカプラー関節付タイプ mm アトラフィックスロッドカプラー関節付タイプ mm アトラフィックスロッドカプラー関節付タイプ mm アトラフィックスロッドカプラー関節付タイプ mm アトラフィックスロッドカプラー Ⅱ フィックスド mm アトラフィックスロッドカプラー Ⅱ フィックスド mm アトラフィックスロッドカプラー Ⅱ フィックスド mm アトラフィックスロッドカプラー Ⅱ フィックスド mm アトラフィックスロッドカプラー Ⅱ フィックスド mm アトラフィックスロッドカプラー Ⅱ フィックスド mm アトラフィックスロッドカプラー Ⅱ フィックスド mm アトラフィックスロッドカプラー Ⅱ フィックスド mm 22600BZX Interlock-35 コイル 別表 17のとおり ボストン サイエンティフィックジャパン株 133 血管内手術用カテーテル (11) 塞栓用コイル 1 コイ 59,700 式会社 ルイ機械式テ タッチャフ ル型 22600BZX ハイドロサイトライフ ハイドロサイトライフ スミス アンド ネフューウンドマネジメン 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 1cm2当たり \12 ト株式会社 創傷用 1 標準型 BZX ハイドロサイトライフ 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 創傷用 1 標準型 BZX ハイドロサイトライフ 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 創傷用 1 標準型 BZX ODEV BIOLOX delta セラミックヘッド 別表 18のとおり 株式会社日本エム ディ エム 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 3 大 腿骨ステムヘット イ大腿骨ステムヘット (Ⅱ) 15 1 cm2当たり \12 1 cm2当たり \12 119,000

17 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 7 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22600BZX アキュイティ Pro ガイディングカテーテル 別表 19のとおり ボストン サイエンティフィックジャパン株 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (3) 選択的 16,600 式会社 導入用 ( カ イテ ィンク カテーテルを兼ねるもの ) 22600BZX スコーピオフレックスCR X3 脛骨インサート 別表 20のとおり 日本ストライカー株式会社 058 人工膝関節用材料 (5) インサート (Ⅱ) 73, BZX スコーピオフレックス PS X3 脛骨インサート別表 21 のとおり日本ストライカー株式会社 058 人工膝関節用材料 (5) インサート (Ⅱ) 73, BZX ポップロックノットレスアンカー ポップロックノットレスアンカー 3.5mm ジンマー株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 2 特殊型ア軟骨及び軟部組織用 ⅱ スーチャーアンカー型 ( その他 ) ポップロックノットレスアンカー 4.5mm BZX OPTIMAステム ( セメントタイプ ) ステム ナカシマメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 2 大 腿骨ステム ( 間接固定型 ) BZX ImagerⅡカテーテル IMAGER Ⅱ/5/BERN/100/ ボストン サイエンティフィックジャパン株 式会社 IMAGER Ⅱ/5/BERN/100/038 BX IMAGER Ⅱ/5/BERN/65/ IMAGER Ⅱ/5/BERN/65/038 BX IMAGER Ⅱ/5/C2/65/ IMAGER Ⅱ/5/C2/65/038 BX IMAGER Ⅱ/5/SHK1.0/65/ IMAGER Ⅱ/5/SHK1.0/65/038 BX , , 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZX PICO 創傷治療システム PICO 創傷治療システム PICOドレッシング スミス アンド ネフューウンドマネジメン 159 局所陰圧閉鎖処置用材料 1cm2当たり \25 ト株式会社 BZX PICO 創傷治療システム PICO 陰圧維持管理装置 陰圧創傷治療用カートリッシ 21, BZX コヨーテ FC PTA バルーンカテーテル Coyote FC MR 1.2 x ボストン サイエンティフィックジャパン株 式会社 Coyote FC MR 1.2 x Coyote FC OTW 1.2 x Coyote FC OTW 1.2 x BZX HEALICOIL RG スーチャーアンカー HEALICOIL RG 4.75 UB 青 UB 青白 スミス アンド ネフューエンドスコピー株 式会社 HEALICOIL RG 5.5 UB 青 UB 青白 HEALICOIL RG 5.5 UB 青 UB 青白 UB 黒白 血管内手術用カテーテル (3) PTA ハ ルーンカテーテル 1 一般型イ特殊型 72, 合成吸収性骨片接合材料 (6) スーチャーアンカー 51, BZX Affinis Fracture 人工肩関節 affinis Fracture 上腕骨ステム 株式会社マティス 065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 1 標 準型 ,000

18 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 7 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22600BZX Affinis Fracture 人工肩関節 affinis Fracture 上腕骨ステム 株式会社マティス 065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 1 標 553,000 準型 BZX トゥリアスヒューメラルネイルシステム 別表 22のとおり 株式会社エム イー システム 073 髄内釘 (1) 髄内釘 2 横止め型 164, BZX キャンセラススクリュー 髄内釘 (2) 横止めスクリュー 1 標準型 16, コーティカルスクリュー BZX ワッシャー 髄内釘 (3) ワッシャー ナット 20, BZX IBIS スパイナルシステム ( 未滅菌 ) カーブドバレットチップロッド 株式会社日本エム ディ エム 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 44, ストレートバレットチップロッド BZX X-Suit NIR 胆管用カバードメタリックステント SME-210P オリンパスメディカルシステムズ株式会社 034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 1 永久 留置型アカハ ーあり SME-210P SME-210P SME-210P SME-210P BZX JADE PTA バルーンカテーテル 別表 23のとおり オーバスネイチメディカル株式会社 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 1 一般型イ特殊型 22600BZX 別表 24のとおり 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 1 一般型ア標準型 22600BZX MLバルーンカテーテル ルミショーター 株式会社メディカルリーダース 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 1 一般型ア標準型 242,000 72,500 50,300 50,300 17

19 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 7 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22600BZX MLバルーンカテーテル ルミショーター 株式会社メディカルリーダース 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 1 一般型ア標準型 BZX ルミショーター 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 1 一般型イ特殊型 BZX スーチャーフィックスウルトラ スーチャーフィックスウルトラ S 青 2 号 スミス アンド ネフューエンドスコピー株 式会社 226ADBZX フィリップスディスポーザブルフォーリー体温プローブ スーチャーフィックスウルトラ S 白青 2 号 スーチャーフィックスウルトラ S 青 / 白青 1 号 本付スーチャーフィックスウルトラ XL 青 2 号 スーチャーフィックスウルトラ XL 白青 2 号 スーチャーフィックスウルトラ S 青 2 号 (3 本 ) ドリル 1.7mm (1 本 ) セット スーチャーフィックスウルトラ S 青 / 白青 1 号 本付 (3 本 ) ドリル1.9mm (1 本 ) セット スーチャーフィックスウルトラ S 青 2 号 (5 本 ) セット スーチャーフィックスウルトラ S 青 / 白青 1 号 本付 (5 本 ) セット M2255A 株式会社フィリップスエレクトロニクスジャ パン 21096A A 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 2 特殊型ア軟骨及び軟部組織用 ⅱ スーチャーアンカー型 ( その他 ) 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 50,300 72,500 35,

20 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 7 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品コード保険適用希望者決定機能区分 16100BZZ メディキット血管造影カテーテル別表 25のとおり東郷メディキット株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZZ ボーンセラムP ボーンセラムP オリンパステルモバイオマテリアル株式 078 人工骨 (2) 専用型 4 椎弓 棘間用 37, 会社 BZZ 東洋紡体外循環用カニューレフレックスメイト経皮的挿入用脱血カニューレ 東洋紡株式会社 126 体外循環用カニューレ (4) 経皮的挿入用カニューレ 43, BZZ IVR ガイドワイヤー IVR ガイドワイヤー フィルメック株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 15, BZZ グッドテックカテーテルグッドテックカテーテル 株式会社グッドマン 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZZ グッドテックカテーテル 血管造影用カテーテル (4) 心臓マルチハ ーハ ス型 4, BZZ ウロテラルステント ウロテラルステント 株式会社グッドマン 035 尿管ステントセット (2) 外瘻用 1 腎盂留置型イ 異物付着防止型 BZZ ガイディングカテーテル 2 ロードマスター TH ガイディングカテーテル 2 ロードマスター TH 株式会社グッドマン 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠動脈用 16, BZZ アンギオカテーテルアンギオカテーテル 株式会社ユー ティー エム 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZZ ナデシコキット ナデシコキット 株式会社ジェイ エム エス 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 44,000 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 21800BZZ 骨補填材オスフェリオン60 オスフェリオン オリンパステルモバイオマテリアル株式 078 人工骨 (1) 汎用型 2 吸収型ア顆粒 フィラー 1g 当たり \13, 会社 21900BZY LEAFAN ケージシステムリーファン S L26 H KiSCO 株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体用 164,000 リーファン S L26 H リーファン S L26 H リーファン S L26 H リーファン M L29 H リーファン M L29 H リーファン M L29 H リーファン M L29 H ADBZX セイフアクセス輸液セットセイフアクセス輸液セット 日本コヴィディエン株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, BZX リジェノスリジェノス ( 直方体 )DS 株式会社クラレ 078 人工骨 (1) 汎用型 1 非吸収型イ多孔体 1mL 当たり \14, BZX リジェノス ( スペーサー )VR 人工骨 (2) 専用型 4 椎弓 棘間用 37,400 リジェノス ( スペーサー )VR BZX00818A01 クラボーンクラボーン ( 直方体 )DS 株式会社クラレ 078 人工骨 (1) 汎用型 1 非吸収型イ多孔体 1mL 当たり \14, BZX00818A01 リジェノス ( スペーサー )VR 人工骨 (2) 専用型 4 椎弓 棘間用 37,400 リジェノス ( スペーサー )VR ,800 19

21 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 7 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22100BZX ThinFlap Sterile Trac システム 2 穴ストレートプレート 株式会社メディカルユーアンドエイ 061 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 標準ア指骨 頭蓋骨 顔面骨 上下顎骨用 ⅰ ストレート型 異形型 6 穴ストレートプレート 穴カーブプレート Y プレート L プレート左 L プレート右 BZX バーホールプレート小 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 標準エ頭蓋骨閉鎖用 ⅰ ハ ーホール型 22100BZX オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 株式会社ジェイ エム エス 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環 型 ( リサ ーハ ー機能なし ) 1 一般用 , BZX オキシア人工心肺回路 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 78, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 146, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 1 抗血栓性 73,600 あり 22100BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 29, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静 脈リサ ーハ ー BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 18, , ,000 32,600 20

22 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 7 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22100BZX オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 株式会社ジェイ エム エス 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ ラメーター測定用セルア標準型 , BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, BZX アパセラム -L3 L3-158-YJ HOYA Technosurgical 株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 4 椎弓 棘間用 37,400 L3-251-DE BZX SPプレート プレート ストレート型 2 穴 ケンテック株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 標準ア指骨 頭蓋骨 顔面骨 上下顎骨用 ⅰ ストレート型 異形型 BZX 別表 26のとおり 061 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 75,600 標準ア指骨 頭蓋骨 顔面骨 上下顎骨用 ⅱ メッシュ型 22300BZX RX TREK PTCA バルーンカテーテル 別表 27のとおり アボットバスキュラージャパン株式会 130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術 67,300 社 用カテーテル 1 一般型 22300BZX メラエクセライン回路 N2 メラエクセライン回路 N2 メイン回路 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性なし 132, BZX メラエクセライン回路 N2 心筋保護回路 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 18, BZX メラエクセライン回路 N2 血液濃縮回路 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 29, ,300

23 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 7 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22300BZX メラエクセライン回路 N2 メラエクセライン回路 N2 血液濃縮回路 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 29, BZX メラエクセライン回路 N2 分離体外循環回路 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 45, BZX メラエクセライン回路 N2 リザーバ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 1 貯血槽 10, BZX メラエクセライン回路 N2 心筋保護用貯液槽 人工心肺回路 (6) 個別機能品 4 心筋保護用 貯液槽 BZX メラエクセライン回路 N2 ラインフィルター 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 18, BZX メラエクセライン回路 N2 回路洗浄用フィルター 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用フィルター BZX メラエクセライン回路 N2 血液学的パラメーター測定用セル 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ ラメーター測定用セルア標準型 BZX メラエクセライン回路 N2 熱交換器 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 14, BZX メラエクセライン回路 N2 安全弁 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, BZX EPシリーズ 5DE05HU5/5-LC ハナコメディカル株式会社 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気 生理学的検査機能付加型 1 標準型 22300BZX F-15SU5Z5-LCN 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気 92,500 生理学的検査機能付加型 2 冠状静脈洞型 22300BZX CO10-6DE20SLAY 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気 204,000 生理学的検査機能付加型 3 房室弁輪部型 22300BZX プライムワイヤプレステージ Verrata 185 CM ボルケーノ ジャパン株式会社 169 血管造影用圧センサー付カ イト ワイヤー 168, J Verrata 185 CM J-TIP Verrata 300 CM J Verrata 300 CM J-TIP ,600 4,830 12,900 66,200 22

24 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 7 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22300BZX メラエクセライン回路 HP2 メラエクセライン回路 HP2 人工肺 泉工医科工業株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (3) 補助循環 補助呼吸型 1 一般用 BZX メラエクセライン回路 HP2 遠心ポンプ 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (1) 一般型 1 抗血栓性あり , BZX メラエクセライン回路 HP2 メイン回路 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 146, BZX メラエクセライン回路 HP2 補助循環回路 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 1 抗血栓性 あり BZX メラエクセライン回路 HP2 血液濃縮回路 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 29, BZX メラエクセライン回路 HP2 血液 薬液フィルタ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 18, BZX メラエクセライン回路 HP2 回路洗浄用フィルター 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用フィルター BZX メラエクセライン回路 HP2 パラメータセル 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ ラメーター測定用セルア標準型 BZX メラエクセライン回路 HP2 安全弁 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, BZX NC TREK PTCA バルーンカテーテル 別表 28のとおり アボットバスキュラージャパン株式会社 130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術用カテーテル 1 一般型 223ACBZX オールシリコーンフォーリートレイキット 別表 29のとおり クリエートメディック株式会社 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー サ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 223ACBZX 別表 30のとおり 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 223ACBZX 別表 31のとおり 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー サ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 22400BZX メラエクセライン回路 TPC メラエクセライン回路 TPC 人工肺 泉工医科工業株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (3) 補助循環 補助呼吸型 1 一般用 BZX メラエクセライン回路 TPC 遠心ポンプ 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (1) 一般型 2 51,900 抗血栓性なし BZX メラエクセライン回路 TPC 遠心ポンプ 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 78, ,100 73,600 4,830 12,900 67, ,000 23

25 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 7 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22400BZX メラエクセライン回路 TPC メラエクセライン回路 TPC 遠心ポンプ 泉工医科工業株式会社 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 78, BZX メラエクセライン回路 TPC メイン回路 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性なし 132, BZX メラエクセライン回路 TPC 補助循環回路 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 2 抗血栓性 41,000 なし BZX メラエクセライン回路 TPC 血液濃縮回路 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 29, BZX メラエクセライン回路 TPC リザーバ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静 32,600 脈リサ ーハ ー 22400BZX メラエクセライン回路 TPC ラインフィルター 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 18, BZX メラエクセライン回路 TPC 回路洗浄用フィルター 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用 4,830 フィルター 22400BZX メラエクセライン回路 TPC 血液学的パラメーター 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ 12,900 測定用セル ラメーター測定用セルア標準型 BZX メラエクセライン回路 TPC 安全弁 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, BZX セラミックヒップシステムデルタ セラミックライナーデルタ 28mm 48/ ビー ブラウンエースクラップ株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 4 ライナー 56,800 エライナー (Ⅴ) セラミックライナーデルタ 28mm 52/ BZX Penumbra PC400 コイルシステム 別表 32のとおり 株式会社メディコスヒラタ 133 血管内手術用カテーテル (11) 塞栓用コイル 1 コイ ルエ水圧式 ワイヤー式テ タッチャフ ル型 22400BZX オステオラプター HA アンカー オステオラプター HA アンカー HA カーブ 2.3m m 1 本付青 オステオラプター HA アンカー HA カーブ 2.3m m 1 本付黒 スミス アンド ネフューエンドスコピー株式会社 119, 合成吸収性骨片接合材料 (6) スーチャーアンカー 51, BZI エクリプス リバース人工肩関節インサート バイオジェネシス株式会社 065 人工肩関節用材料 (3) リハ ース型 3 インサート 32, BZI グレノイドスフェア 人工肩関節用材料 (3) リハ ース型 4 関節窩ヘッ 155, BZI 別表 33のとおり 065 人工肩関節用材料 (3) リハ ース型 5 ヘ ースフ レー 164, BZX CSP ワイヤリングシステム (SUS) 2.0CS ピン (R)SUS 1 穴 株式会社ホムズ技研 075 固定用金属線 (2) 大転子専用締結器 128,

26 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 7 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22500BZX CSP ワイヤリングシステム (SUS) 2.0CS ピン (R)SUS 1 穴 株式会社ホムズ技研 075 固定用金属線 (2) 大転子専用締結器 128, BZX XIENCE Xpedition 薬剤溶出ステント XIENCE Xpedition アボットバスキュラージャパン株式会 130 心臓手術用カテーテル (3) 冠動脈用ステントセット 3 261, 社 再狭窄抑制型

27 2. 歯科新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 7 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 226ACBZX エックスショット i エックスショット i 株式会社吉田製作所デンタル X 線撮影装置 226AMBZX PAPAYA シリーズ PAPAYA 株式会社 GENORAY JAPAN 歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置 PAPAYA Plus

28 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 7 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 224AGBZX ECC アタッチメント別表 34のとおり株式会社 YDM 004 タ イレクトホ ント 用フ ラケット 1 個 \ AABZX ジーシー MI フロー Ⅱ MI フロー Ⅱ A 株式会社ジーシーデンタルプロダクツ 049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合レシ ン系 1g\724 MI フロー Ⅱ A MI フロー Ⅱ A MI フロー Ⅱ A MI フロー Ⅱ A MI フロー Ⅱ A MI フロー Ⅱ AO MI フロー Ⅱ AO MI フロー Ⅱ U ( ユニバーサル ) AKBZX ジーシールーティングバーサ ジーシールーティングバーサカートリッジ 株式会社ジーシー 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ ( 粉末 液 ) (1) レシ ン系 1g\ BZX D-PAS JP スクリュー D-PAS JP スクリュー Type-Kφ 1.6X6mm 株式会社 YDM 040 歯科矯正用アンカースクリュー 1 本 \3,710 D-PAS JP スクリュー Type-Kφ 1.6X7mm D-PAS JP スクリュー Type-Kφ 1.6X8mm D-PAS JP スクリュー Type-Kφ 1.8X6mm D-PAS JP スクリュー Type-Kφ 1.8X7mm D-PAS JP スクリュー Type-Kφ 1.8X8mm D-PAS JP スクリュー Type-Kφ 2.0X6mm D-PAS JP スクリュー Type-Kφ 2.0X7mm D-PAS JP スクリュー Type-Kφ 2.0X8mm D-PAS JP スクリュー Type-Kφ 2.0X6mm D-PAS JP スクリュー Type-KDφ 2.0X5m AKBZX パーマセム 2.0 mパーマセム 2.0 A2ユニバーサル 株式会社ヨシダ 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ ( 粉末 液 ) (1) レシ ン 1g\453 パーマセム 2.0 トランスペアレント 系 パーマセム 2.0 A3 オペーク AKBZX ツツミダエコシルバー ツツミダエコシルバー 堤田貴金属工業株式会社 012 歯科鋳造用銀合金第 2 種 ( 銀 60% 以上インシ ウ ム5% 以上 JIS 適合品 ) 1g\ AABZX KZR-CAD ハイブリッドレジンブロック KZR-CAD ハイブリッドレジンブロック A2/S 山本貴金属知地金工業株式会社 058 CAD/CAM 冠用材料 1 個 \4,840 KZR-CAD ハイブリッドレジンブロック A2/L KZR-CAD ハイブリッドレジンブロック A KZR-CAD ハイブリッドレジンブロック A KZR-CAD ハイブリッドレジンブロック A KZR-CAD ハイブリッドレジンブロック A

29 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 7 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 20800BZY アンキロスSCアバットメント別表 35のとおりデンツプライ株式会社 024 インフ ラント体 (3) 標準型 (Ⅲ) 23, BZY ダイタンモリーダイタンモリー T ループキット TMTLK 山八歯材株式会社 019 矯正用線 ( 特殊角型 ) 1 本 \444 ダイタンモリー T ループキット TMTLK ダイタンモリー T ループキット TMTLK BZZ バッカルチューブ B ボンダブルコンバーチブル トミー株式会社 005 チューフ 1 個 \ ボンダブルノンコンバーチブル ウェルダブルコンバーチブル ウェルダブルノンコンバーチブル BZY アンキロスヒーリングキャップ BA ヒーリングキャップ - ポステリア デンツプライ株式会社 025 暫間装着体 (1) 暫間装着体 (Ⅰ) 6,920 BA ヒーリングキャップ - ポステリア BA ヒーリングキャップ - ポステリア BA ヒーリングキャップ - ポステリア ヒーリングアバットメントポステリアC/ GH ヒーリングアバットメントポステリアC/ GH ヒーリングアバットメントポステリア C/ GH ヒーリングアバットメントポステリア C/ GH レギュラーヒーリングキャップ GH レギュラーヒーリングキャップ GH レギュラーヒーリングキャップ GH レギュラーヒーリングキャップ GH ヒーリングキャップ C/ コンパクトaφ 3.3 /G H1.5 ヒーリングキャップ C/ コンパクトaφ 3.3 /G H3.0 ヒーリングキャップ C/ コンパクトaφ 3.3 /G H4.5 ヒーリングキャップ C/ コンパクトaφ 3.3 /G H6.0 ヒーリングキャップ C/ コンパクトbφ 4.5 /G H1.5 ヒーリングキャップ C/ コンパクトbφ 4.5 /G H ADBZX メタルブラケット マイクロアーチFR トミー株式会社 004 タ イレクトホ ント 用フ ラケット 1 個 \

30 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 7 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 220ADBZX メタルブラケットマイクロアーチFR トミー株式会社 004 タ イレクトホ ント 用フ ラケット 1 個 \ AGBZX コビーコビー STR-T-L 株式会社 YDM 004 タ イレクトホ ント 用フ ラケット 1 個 \294 コビーストレート 018 twin 3-3SET コビーストレート 018 フック付 twin 3-3SET コビーストレート 022 twin 3-3SET コビーストレート 022 フック付 twin 3-3SET コビーストレート 018 twin 5-5SET コビーストレート 018 フック付 twin 5-5SET コビーストレート 022 twin 5-5SET コビーストレート 022 フック付 twin 5-5SET コビー STR-T-L コビー STD-T-L コビースタンダード 018 twin 3-3SET コビースタンダード 018 twin 5-5SET

31 新たな保険適用区分 C1( 新機能 )( 新たな機能区分が必要で 技術は既に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 7 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22400BZX ENDURANT Ⅱ ステントグラフトシステム ENDURANT ⅡAUI ステントグラフトシステム 日本メドトロニック株式会社 146 大動脈用ステントグラフト (1) 腹部大動脈用ステ 1,090, BZX セプザイリス sepxiris ガンブロ株式会社 040 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) sepxiris (4) 持続緩徐式血液ろ過器 2 特殊型 sepxiris ントグラフト ( メイン部分 )2AUI 型 22500BZX Solitaire FR 血栓除去デバイス Solitaire FR 血栓除去デバイス コヴィディエンジャパン株式会社 133 血管内手術用カテーテル (9) 血栓除去用カテー テル4 脳血栓除去用 ウ自己拡張型 22500BZX アルーアクアドラ CRT-P アルーアクアドラ CRT-P セント ジュード メディカル株式会社 112 ペースメーカー (8) トリプルチャンバ (Ⅱ 型 )2 4 極用 28, ,000 1,700, BZX00556A01 リリーブクアドラ CRT-P リリーブクアドラ CRT-P セント ジュード メディカル株式会社 112 ペースメーカー (8) トリプルチャンバ (Ⅱ 型 )2 4 極用 22500BZX 脊椎バスケットプレートセット 別表 36のとおり 株式会社アムテック 064 脊椎固定用材料 (2) 脊椎プレート (S)2 バス ケット型 1,700,000 42, BZX 上肢カスタムメイドプレート 橈骨遠位端掌側プレート ナカシマメディカル株式会社 061 固定用内副子 ( プレート ) (7) 骨端用プレート ( 生 83,900 上腕骨遠位端外側プレート 体用合金 Ⅰ) 3 患者適合型 22600BZX TMARS オーギュメント 別表 37のとおり ジンマ- 株式会社 078 人工骨 (3) 特殊型 2 骨盤用 (Ⅱ) 205, BZX トラベキュラ-メタルリバースショルダーシステム 別表 38のとおり ジンマ- 株式会社 065 人工肩関節用材料 (3) リバース型 1 上腕骨ステ ムイ特殊型 22500BZX 別表 39のとおり 065 人工肩関節用材料 (3) リバース型 3 インサート イ特殊型 318,000 34, BZX 別表 40のとおり 065 人工肩関節用材料 (3) リバース型 5ベースプ レートイ特殊型 184, BZX トラベキュラーメタルリバースショルダーシステムデュアルテーパーインサート ジンマ - 株式会社 065 人工肩関節用材料 (4) 切換用 41, BZI メドエル人工内耳別表 41 のとおりメドエルジャパン株式会社 090 人工内耳用材料 (2) 人工内耳用音声信号処理装置 2 残存聴力活用型 964, BZX Arctic Front Advance 冷凍アブレーションカテーテル Arctic Front Advance 冷凍アブレーションカ テーテル23mm (2AF234) 日本メドトロニック株式会社 123 経皮的カテーテル心筋焼灼術用カテーテル (3) 冷凍アブレーション用 1バルーン型 Arctic Front Advance 冷凍アブレーションカ テーテル28mm (2AF284) 22600BZX Freezor MAX 冷凍アブレーションカテーテル Freezor MAX 冷凍アブレーションカテーテル 日本メドトロニック株式会社 123 経皮的カテーテル心筋焼灼術用カテーテル (3) 157,000 Mカーブ / 青 (239F3) 冷凍アブレーション用 2 補完型 Freezor MAX 冷凍アブレーションカテーテル Lカーブ / オレンジ (239F5) 22600BZX トレボプロクロットリトリーバー トレボプロクロットリトリーバー 日本ストライカー株式会社 133 血管内手術用カテーテル (9) 血栓除去用カテー 379,000 テル4 脳血栓除去用ウ自己拡張型 22500BZX ダックカテーテル 別表 42のとおり 日本ストライカー株式会社 132 ガイディングカテーテル (3) 脳血管用 2 特殊型 24, , BZX COOK Resonance 尿管ステントセット別表 43 のとおり Cook Japan 株式会社 035 尿管ステントセット (1) 一般型 3 長期留置型 136,000 30