( 介護予防 ) 認知症対応型共同生活介護加算届出書類一覧表 各月の 15 日までに届け出れば その翌月から算定できます 勤務形態一覧表 ( 別紙 B) については 届出月の直近 1 ケ月分を提出してください 加算名必要な提出書類 変更届施設等の区分 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 体制等

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1 ( 介護予防 ) 認知症対応型共同生活介護加算届出書類一覧表 加算名必要な提出書類 変更届施設等の区分 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 体制等状況一覧表職員の欠員による減算の状況 変更届 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 体制等状況一覧表 身体拘束廃止取組の有無 変更届 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 体制等状況一覧表夜間勤務条件基準 変更届 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 体制等状況一覧表 夜間支援体制加算 Ⅰ Ⅱ 変更届 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 体制等状況一覧表 * 今後 国のQ&A 等の発出により 追加書類を提出していただく場合があります 若年性認知症利用者受入加算 変更届 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 体制等状況一覧表利用者の入院期間中の体制 変更届 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 体制等状況一覧表看取り介護加算 ( 介護のみ ) 変更届 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 体制等状況一覧表医療連携体制加算 Ⅰ Ⅱ Ⅲ( 介護のみ ) 変更届 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 体制等状況一覧表 医療連携体制届出書( 別紙 E) ( 訪問看護ステーション等と契約する場合 ) 契約書の写し 看護師免許証の写し 重度化対応に係る指針認知症専門ケア加算 (Ⅰ)(Ⅱ) 変更届 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 体制等状況一覧表 該当する研修の修了証の写し 職員ごとの個別研修計画( 見本として数件提出してください )( 加算 Ⅱのみ ) サービス提供体制強化加算 Ⅰイ 変更届 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 体制等状況一覧表 サービス提供体制強化加算に関する届出書( 別紙 M) 介護福祉士の資格証又は介護職員基礎研修課程修了者の修了証の写し サービス提供体制強化加算 Ⅰロ 変更届 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 体制等状況一覧表 サービス提供体制強化加算に関する届出書( 別紙 M) 介護福祉士の資格証又は介護職員基礎研修課程修了者の修了証の写し サービス提供体制強化加算 Ⅱ 変更届 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 体制等状況一覧表 サービス提供体制強化加算に関する届出書( 別紙 M) 計算の根拠となる書類( 参考計算書 C) サービス提供体制強化加算 Ⅲ 変更届 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 体制等状況一覧表 サービス提供体制強化加算に関する届出書( 別紙 M) ( 短期利用型を開始する場合 ) 変更届 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 体制等状況一覧表 該当する研修の修了証の写し初期加算退居時相談援助加算届出は必要ありません栄養スクリーニング加算

2 ( 介護予防 ) 認知症対応型通所介護加算届出書類一覧表 加算名職員の欠員による減算の状況 時間延長サービス加算 入浴介助加算 生活機能向上連携加算 個別機能訓練加算 若年性認知症利用者受入加算 栄養改善加算 口腔機能向上加算 必要な提出書類 変更届 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 体制等状況一覧表 変更届 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 体制等状況一覧表 変更届 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 体制等状況一覧表 浴室 浴槽の写真 変更届 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 体制等状況一覧表 個別機能訓練計画書の写し 訪問リハビリテーション事業所 通所リハビリテーション事業所 リハビリテーションを実施している医療提供施設と連携していることが分かる契約書等 ( 協定を含む ) の写し 変更届 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 体制等状況一覧表 認知症対応型通所介護各種加算体制届出書( 別紙 D) 理学療法士等資格証の写し 個別機能訓練計画書の写し 変更届 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 体制等状況一覧表 変更届 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 体制等状況一覧表 認知症対応型通所介護各種加算体制届出書( 別紙 D) 管理栄養士資格証の写し ( 外部との連携により管理栄養士を配置する場合には 外部と連携していることが分かる契約書等 ( 協定書を含む ) の写し ) 栄養ケア計画書の写し 変更届 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 体制等状況一覧表 認知症対応型通所介護各種加算体制届出書( 別紙 D) 言語聴覚士 歯科衛生士 看護職員資格証の写し 口腔機能改善管理指導計画書の写し サービス提供体制強化加算 Ⅰイ 変更届 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 体制等状況一覧表 サービス提供体制強化加算に関する届出書( 別紙 K) 介護福祉士の資格証の写し サービス提供体制強化加算 Ⅰロ 変更届 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 体制等状況一覧表 サービス提供体制強化加算に関する届出書( 別紙 K) 介護福祉士の資格証の写し サービス提供体制強化加算 Ⅱ 栄養スクリーニング加算届出の必要はありません 同一建物に居住する利用者の減算なし 変更届 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 体制等状況一覧表 サービス提供体制強化加算に関する届出書( 別紙 K)

3 地域密着型通所介護加算届出書類一覧表 加算名職員の欠員による減算の状況 時間延長サービス加算 入浴介助加算 中重度者ケア体制加算 生活機能向上連携加算 個別機能訓練加算 ADL 維持加算 認知症加算 若年性認知症利用者受入加算 栄養改善加算 口腔機能向上加算 必要な提出書類 変更届 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 体制等状況一覧表 変更届 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 体制等状況一覧表 変更届 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 体制等状況一覧表 浴室 浴槽の写真 変更届 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 体制等状況一覧表 中重度ケア体制加算に関する届出書(S) 看護職員の資格証 変更届 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 体制等状況一覧表 個別機能訓練計画書の写し 訪問リハビリテーション事業所 通所リハビリテーション事業所 リハビリテーションを実施している医療提供施設と連携していることが分かる契約書等 ( 協定を含む ) の写し 変更届 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 体制等状況一覧表 認知症対応型通所介護等各種加算体制届出書( 別紙 D) 理学療法士等資格証の写し 個別機能訓練計画書の写し 変更届 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 体制等状況一覧表 変更届 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 体制等状況一覧表 認知症加算に関する届出書( 別紙 R) 認知症介護指導者研修 認知症介護実践リーダー研修等の修了証 変更届 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 体制等状況一覧表 変更届 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 体制等状況一覧表 認知症対応型通所介護等各種加算体制届出書( 別紙 D) 管理栄養士資格証の写し ( 外部との連携により管理栄養士を配置する場合には 外部と連携していることが分かる契約書等 ( 協定書を含む ) の写し ) 栄養ケア計画書の写し 変更届 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 体制等状況一覧表 認知症対応型通所介護等各種加算体制届出書( 別紙 D) 言語聴覚士 歯科衛生士 看護職員資格証の写し 口腔機能改善管理指導計画書の写し サービス提供体制強化加算 Ⅰイ ロ 変更届 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 体制等状況一覧表 サービス提供体制強化加算に関する届出書( 別紙 K) 介護福祉士の資格証の写し サービス提供体制強化加算 Ⅱ/Ⅲ 変更届 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 体制等状況一覧表 サービス提供体制強化加算に関する届出書( 別紙 K) 栄養スクリーニング加算届出の必要はありません 同一建物に居住する利用者の減算なし

4 ( 介護予防 ) 小規模多機能型居宅介護加算届出書類一覧表 加算名施設等の区分職員の欠員による減算の状況若年性認知症利用者受入加算看護職員配置加算 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 看取り連携体制加算訪問体制強化加算総合マネジメント体制強化加算サービス提供体制強化加算 Ⅰイ 必要な提出書類 変更届 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 体制等状況一覧表 変更届 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 体制等状況一覧表 変更届 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 体制等状況一覧表 変更届 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 体制等状況一覧表 看護師( 加算 Ⅰ) または准看護師 ( 加算 Ⅱ) の資格証 変更届 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 体制等状況一覧表 看護師資格証 * 今後 国のQ&A 等の発出により 追加書類を提出いただく場合があります 変更届 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 体制等状況一覧表 * 今後 国のQ&A 等の発出により 追加書類を提出いただく場合があります 変更届 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 体制等状況一覧表 算定根拠となる事業所の取り組み( 自由記載 ) * 今後 国のQ&A 等の発出により 追加書類を提出いただく場合があります 変更届 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 体制等状況一覧表 サービス提供体制強化加算に関する届出書( 別紙 L) 介護福祉士の資格証又は介護職員基礎研修課程修了者の修了証の写し 会議の開催 に関する書類 会議次第および議事録等 会議の内容と参加者 開催頻度が分かるもの 利用者の個人情報が記載されている資料を添付する場合は 必ず利用者名を伏せた形にすること 以下同じ サービス提供体制強化加算 Ⅰ ロ 変更届 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 体制等状況一覧表 サービス提供体制強化加算に関する届出書( 別紙 L) 介護福祉士の資格証又は介護職員基礎研修課程修了者の修了証の写し 会議の開催 に関する書類

5 サービス提供体制強化加算 Ⅱ サービス提供体制強化加算 Ⅲ 介護職員処遇改善加算 Ⅰ 初期加算認知症加算栄養スクリーニング加算 変更届 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 体制等状況一覧表 サービス提供体制強化加算に関する届出書( 別紙 L) 計算の根拠となる書類( 参考計算書 C) 会議の開催 に関する書類 変更届 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 体制等状況一覧表 サービス提供体制強化加算に関する届出書( 別紙 L) 会議の開催 に関する書類 変更届 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 職員処遇改善加算届出書 職員処遇改善計画書 * 今後 国のQ&A 等の発出により 追加書類を提出していただく場合があります 届出は必要ありません

6 定期巡回 随時対応型訪問介護看護加算届出書類一覧表 加算名緊急時訪問看護加算特別管理体制ターミナルケア体制総合マネジメント体制強化加算サービス提供体制強化加算 Ⅰイ 必要な提出書類 変更届 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 体制等状況一覧表 緊急時訪問看護加算 特別管理体制 ターミナルケア体制に係る届出書( 別紙 P) 変更届 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 体制等状況一覧表 緊急時訪問看護加算 特別管理体制 ターミナルケア体制に係る届出書( 別紙 P) 変更届 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 体制等状況一覧表 緊急時訪問看護加算 特別管理体制 ターミナルケア体制に係る届出書( 別紙 P) 変更届 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 体制等状況一覧表 * 今後 国のQ&A 等の発出により 追加書類を提出していただく場合があります 変更届 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 体制等状況一覧表 サービス提供体制強化加算に関する届出書( 別紙 N) 介護福祉士の資格証 実務者研修修了者又は介護職員基礎研修課程修了者の修了証の写し 会議の開催 に関する書類 会議次第および議事録等 会議の内容と参加者 開催頻度が分かるもの 利用者の個人情報が記載されている資料を添付する場合は 必ず利用者名を伏せた形にすること 以下同じ サービス提供体制強化加算 Ⅰロサービス提供体制強化加算 Ⅱ サービス提供体制強化加算 Ⅲ 初期加算退院時共同指導加算 健康診断等の定期的実施 に関する書類 変更届 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 体制等状況一覧表 サービス提供体制強化加算に関する届出書( 別紙 N) 介護福祉士の資格証 実務者研修修了者又は介護職員基礎研修課程修了者の修了証の写し 会議の開催 に関する書類 健康診断等の定期的実施 に関する書類 変更届 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 体制等状況一覧表 サービス提供体制強化加算に関する届出書( 別紙 N) 計算の根拠となる書類( 参考計算書 C) 会議の開催 に関する書類 健康診断等の定期的実施 に関する書類 変更届 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 体制等状況一覧表 サービス提供体制強化加算に関する届出書( 別紙 N) 会議の開催 に関する書類 健康診断等の定期的実施 に関する書類届出は必要ありません

7 夜間対応型訪問介護加算届出書類一覧表 各月の15 日までに届け出れば その翌月から算定できます 勤務形態一覧表 ( 別紙 B) については 届出月の直近 1ケ月分を提出してください 加算名必要な提出書類 24 時間通報対応加算 変更届 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 体制等状況一覧表サービス提供体制強化加算 Ⅰイ 変更届 ( 夜間対応型訪問介護費 Ⅰを算定 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書する場合 ) 体制等状況一覧表 サービス提供体制強化加算に関する届出書( 別紙 J) 介護福祉士の資格証 実務者研修修了者又は介護職員基礎研修課程修了者の修了証の写し 会議の開催 に関する書類 会議次第および議事録等 会議の内容と参加者 開催頻度が分かるもの 利用者の個人情報が記載されている資料を添付する場合は 必ず利用者名を伏せた形にすること 以下同じ 健康診断等の定期的実施 に関する書類 全従業者向けの健康診断実施の通知や 全従業者の健康診断実施結果 ( 又は計画 ) 一覧表等 以下同じ サービス提供体制強化加算 Ⅰロ 変更届 ( 夜間対応型訪問介護費 Ⅰを算定 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書する場合 ) 体制等状況一覧表 サービス提供体制強化加算に関する届出書( 別紙 J) 介護福祉士の資格証 実務者研修修了者又は介護職員基礎研修課程修了者の修了証の写し 会議の開催 に関する書類 健康診断等の定期的実施 に関する書類サービス提供体制強化加算 Ⅱイ 変更届 ( 夜間対応型訪問介護費 Ⅱを算定 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書する場合 ) 体制等状況一覧表 サービス提供体制強化加算に関する届出書( 別紙 J) 介護福祉士の資格証 実務者研修修了者又は介護職員基礎研修課程修了者の修了証の写し 会議の開催 に関する書類 健康診断等の定期的実施 に関する書類サービス提供体制強化加算 Ⅱロ 変更届 ( 夜間対応型訪問介護費 Ⅱを算定 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書する場合 ) 体制等状況一覧表 サービス提供体制強化加算に関する届出書( 別紙 J) 介護福祉士の資格証 実務者研修修了者又は介護職員基礎研修課程修了者の修了証の写し 勤務形態一覧表 ( 別紙 B) 従業者ごとの個別研修計画 ( 見本として数件提出してください ) 会議の開催 に関する書類 健康診断等の定期的実施 に関する書類

8 看護小規模多機能型居宅介護加算届出書類一覧表 加算名職員の欠員による減算の状況 訪問看護体制減算 サテライト体制 若年性認知症利用者受入加算 緊急時訪問看護加算 特別管理体制 ターミナルケア体制 看護体制強化加算 Ⅰ Ⅱ 訪問体制強化加算 必要な提出書類 変更届 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 体制等状況一覧表 変更届 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 体制等状況一覧表 訪問看護体制に関する届出書( 別紙 Q) 変更届 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 体制等状況一覧表 変更届 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 体制等状況一覧表 変更届 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 体制等状況一覧表 緊急時訪問看護加算 特別管理 ターミナルケア体制に係る届出書( 別紙 P) 変更届 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 体制等状況一覧表 緊急時訪問看護加算 特別管理 ターミナルケア体制に係る届出書( 別紙 P) 変更届 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 体制等状況一覧表 緊急時訪問看護加算 特別管理 ターミナルケア体制に係る届出書( 別紙 P) 変更届 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 体制等状況一覧表 訪問看護体制に関する届出書( 別紙 Q) 登録特定行為事業者又は登録喀痰吸引等事業者の通知書の写し(Ⅰの場合) 変更届 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 体制等状況一覧表 サービス提供体制強化加算 Ⅰイ ロ 変更届 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 体制等状況一覧表 サービス提供体制強化加算に関する届出書( 別紙 O) 介護福祉士の資格証の写し サービス提供体制強化加算 Ⅱ/Ⅲ 変更届 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 体制等状況一覧表 サービス提供体制強化加算に関する届出書( 別紙 O) 総合マネジメント体制強化加算 栄養スクリーニング加算同一建物に居住する利用者の減算なし 変更届 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 体制等状況一覧表 算定根拠となる事業所の取り組み( 自由記載 ) * 今後 国のQ&A 等の発出により 追加書類を提出いただく場合があります 届出の必要はありません

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