セット「医療機器の保険適用」１０月１日

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1 1. 医科新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 226ABBZX コーワ OCT Bi-μ コーワ OCT Bi-μ 興和株式会社眼底三次元画像解析装置 227ADBZI LiDCOrapid CNAP 心拍出量モニタシステム LiDCOrapid V2 モニタ エマーゴ ジャパン株式会社非侵襲的血行動態モニタリング装置 ( 別紙 ) 22800BZI アンギオダイナミックス RITA モデル 1500X RFA システム RITA 1500X ジェネレータ エマーゴ ジャパン株式会社 ラジオ波手術器 IntelliFlow 2 ポンプ Volta RFA ニードル電極 10cm Volta RFA ニードル電極 15cm Volta RFA ニードル電極 20cm Volta RFA ニードル電極 25cm 対極板 RITA 1500X ジェネレータ用フットペダル 対極板用アダプタケーブル IntelliFlow 2 ポンプ用コミュニケーションケーブル 滅菌水バッグポール BZX HDR アフターローディングシステム SagiNova HDR アフターローディングシステム SagiNova ユーロメディテック株式会社 腔内照射装置 HDR アフターローディングシステム SagiNova S HDR アフターローディングシステム SagiNova lr HDR アフターローディングシステム SagiNova lr S 22800BZX Acetabular Cup Orientation ガイド Acetabular Cup Orientation ガイド 株式会社日本エム ディ エム 患者適合型手術支援ガイド 228AABZI アプニアリンク Air アプニアリンク Air レスメド株式会社 終夜睡眠診断装置 (Ⅰ) 228AABZX イトー ipes イトー ipes 伊藤超短波株式会社 低周波治療器 228ABBZX 細径胸腔ビデオスコープ OLYMPUS LTF-Y00 細径胸腔ビデオスコープ OLYMPUS LTF-Y オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡 ACBZX ベラビュー X800 ベラビュー X800 株式会社モリタ製作所 診断用 X 線装置 228ACBZX ACBZX デジタル撮影装置 CT 撮影装置 228ACBZX シグナ Voyager シグナ Voyager GE ヘルスケア ジャパン株式会社 MRI 装置 228ADBZI プロテクター 32 プロテクター 32 ガデリウス メディカル株式会社誘発反応測定装置 228ADBZI パルスオキシメータ 228ADBZX 超音波画像診断装置 U-Lite U-Lite コンベックスプローブ 株式会社 TKB 超音波検査装置 (Ⅱ) U-Lite リニアプローブ

2 1. 医科新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 228ADBZX 超音波画像診断装置 U-Lite U-Lite セクタプローブ 株式会社 TKB 超音波検査装置 (Ⅱ) U-Lite 体腔内プローブ ADBZX 心電計 ECG-2400 シリーズ心電計 ECG-2400 シリーズ ECG 日本光電工業株式会社心電計 (Ⅱ) AGBZX キーラーアプラネーショントノメーター Z-KAT キーラーデジタルアプラネーショントノメーター アールイーメディカル株式会社 眼圧計 (Z) タイプ 228AHBZX ライトテック-5A ライトテック-5A ダイキン工業株式会社 酸素供給装置 (Ⅰ) 228AHBZX オキシウェル -5A オキシウェル -5A ダイキン工業株式会社酸素供給装置 (Ⅰ) 228AIBZX リハブリハブ 日本シグマックス株式会社低周波治療器 2

3 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 20900BZZ P-U セルサイトポート P-U セルサイトポート EV 東レ株式会社植込型医薬品注入器 BZZ シリンジェクター Ⅰ クーデックシリンジェクター PCA セット 大研医器株式会社麻酔用精密持続注入器 21100BZZ BZZ BZZ 注入ポンプ Ⅲ 携帯型注入ポンプ 精密持続点滴装置 21400BZZ 回診用 X 線撮影装置 MUX-10シリーズ MUX 株式会社島津製作所 診断用 X 線装置 BZX ホワイトスターシグネチャー 本体 エイエムオー ジャパン株式会社 超音波白内障手術装置 シグネチャーディスポーザブルパックⅢ AABZI オーソフォス XG 3D オーソフォス XG 3D(R) シロナデンタルシステムズ株式会社 CT 撮影装置 オーソフォス XG 3D セフレフト ( ドングル別 )(R) オーソフォス XG 3D ready(r) オーソフォス XG 3D セフレフト ( ドングル別 )

4 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 222AABZI オーソフォス XG 3D オーソフォス XG 3D セフライト ( ドングル別 ) シロナデンタルシステムズ株式会社 CT 撮影装置 オーソフォス XG 3D( ドングル別 ) オーソフォス XG 3D ready(r) ABBZX X 線透視診断装置 POPULUS So POPULUS So 株式会社日立製作所診断用 X 線装置 22400BZX SNaP 陰圧閉鎖療法システム SNap プラスカートリッジ -125mmHg センチュリーメディカル株式会社陰圧創傷治療用カートリッジ SNap リセットカートリッジ -125mmHg SNap リセットカートリッジ -100mmHg SNap リセットカートリッジ -75mmHg SNap プラスカートリッジ -125mmHg SNap リセットカートリッジ -125mmHg SNap リセットカートリッジ -100mmHg SNap リセットカートリッジ -75mmHg ADBZX 超音波画像診断装置 EPIQ/Affiniti 超音波画像診断装置 Affiniti 株式会社フィリップスエレクトロニクスジャ 超音波検査装置 (Ⅱ) パン 226ADBZX ポケットウェーブ8000シリーズ PW-8000 携帯型テレメータ受信機 PW フクダ電子株式会社 モニタ 228AKBZX TIPCAM1 3D ビデオスコープ TIPCAM1 3D ビデオスコープ カールストルツ エンドスコピー ジャパン株 式会社 内視鏡 4

5 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 20300BZZ ハナコ エクセレントワイヤー EX-S ハナコメディカル株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (4) カ イト ワイヤー 2,410 EX-A EX-A EX-AT EX-A EXH-A EX-AK EXH-A EX-A EX-S EXH-A EXH-A KT BZY ディスポーザブル PTCD キット MPLK-0625HJ スーガン株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (1) 腎瘻用カテーテル 2 ヒ ック テイル型 MPLK-0830HJ , BZY MPLK-0625HJ 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (2) 膀胱瘻用カテーテル 3,800 MPLK-0830HJ BZY ディスポーザブルドレナージカテーテルセット GPJ-1425HJ スーガン株式会社 025 套管針カテーテル (1) シンク ルルーメン 1 標準型 1,980 GPL2-1430H GPL2-1630H BZY GPJ-0620H 套管針カテーテル (1) シンク ルルーメン 2 細径穿刺針 型 GPJ-0825H ,160 GPJ-1025H GPJ-1225H GPS-0825HJ GPL2-0625H GPL2-0830H GPL2-1030H GPL2-1230H KDL2-0617H KDL2-0817H KDL2-1017H

6 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 20700BZY ディスポーザブルドレナージカテーテルセット MPL2-0625H スーガン株式会社 025 套管針カテーテル (1) シンク ルルーメン 2 細径穿刺針 型 MPL2-0830H ,160 MPL2-1030H MPP-0817HJ MPP-1017HJ BZY GPS-0825HJ 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (1) 腎瘻用カテーテル 1 ストレート型 GPS-0838HJ BZY 別表 1のとおり 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (1) 腎瘻用カテーテル 2 5,830 ヒ ック テイル型 20700BZY 別表 2のとおり 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (2) 膀胱瘻用カテーテル 3, BZX Durata ICD スクリューインリード スーチャースリーブ セント ジュード メディカル株式会社 113 植込式心臓ヘ ースメーカー用リート (3) アクセサリー 4, BZX ストラータ 2 シャントシステム スリーウェイコネクター ( 全オスロ ) 日本メドトロニック株式会社 108 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準機能オコネクタ ⅱ スリーウェイ 22400BZX UKカフ付カテーテル UKカフ付カテーテル ニプロ株式会社 042 緊急時フ ラット アクセス用留置カテーテル (2) タ フ ルルー メン以上 2 カフ型 ,200 45, BZX 骨補填材 B3 60CP 株式会社カタリメディック 078 人工骨 (2) 専用型 7 肋骨 胸骨 四肢骨用 30,100 60CP CP BZX00021A01 メディボーン60 60CP 株式会社カタリメディック 078 人工骨 (2) 専用型 7 肋骨 胸骨 四肢骨用 30,100 60CP CP BZX00021A02 βボーン60 60CP 株式会社カタリメディック 078 人工骨 (2) 専用型 7 肋骨 胸骨 四肢骨用 30,100 60CP CP BZX00021A03 オスティネートプラス 60CP 株式会社カタリメディック 078 人工骨 (2) 専用型 7 肋骨 胸骨 四肢骨用 30,100 60CP CP BZX TLSスクリューシステム 別表 3のとおり 株式会社ホムズ技研 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体用合金 Ⅰ) 1 標準型 22600BZX AMIS-K セメントステム メクタプラグ PE サイズ メダクタジャパン株式会社 059 オフ ション部品 (1) 人工関節用部品 1 一般オフ ション部品 77,500 20,400 6

7 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22600BZX AMIS-K セメントステム メクタプラグ PE サイズ メダクタジャパン株式会社 059 オフ ション部品 (1) 人工関節用部品 1 一般オフ 20,400 ション部品 22600BZX アフィノス アフィノス ( テーパー円柱 )F 株式会社クラレ 078 人工骨 (2) 専用型 7 肋骨 胸骨 四肢骨用 30,100 アフィノス ( テーパー円柱 )F アフィノス ( テーパー円柱 )F アフィノス ( テーパー円柱 )F BZX TM Ardis ケージ 別表 4のとおり ジンマー バイオメット合同会社 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体用 159, BZX テルモPICC テルモPICC(MSTタイプ ) クリエートメディック株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 1 シンク ルルーメンイセルシ ンカ ー型 テルモPICC( セルジンガータイプ ) BZX テルモPICC(MSTタイプ ) 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 2 マルチルーメンイ セルシ ンカ ー型 テルモPICC( セルジンガータイプ ) ,930 7, BZX Ultra ICE Plus 超音波イメージングカテーテル ULTRA ICE PLUS 9MHz/8.5F ボストン サイエンティフィックジャパン株式 007 血管内超音波フ ローフ (1) 標準 1 太径 92,800 会社 22800BZX バードオンフレックス バードオンフレックス 株式会社メディコン 099 組織代用人工繊維布 (2) ヘルニア修復 胸壁補強 19,100 用 2 形状付加型 BZX リフィニティ Refinity (89800) ボルケーノ ジャパン株式会社 007 血管内超音波フ ローフ (1) 標準 2 細径 100,000 Refinity ST (89900) BZX PTCAガイドワイヤー Ⅲ ASAHI Grand Slam Neo 朝日インテック株式会社 013 経皮的冠動脈形成術用カテーテル用カ イト ワイヤー (1) 一般用 , BZX Kodama カテーテル Kodama カテーテル アシスト ジャパン株式会社 007 血管内超音波フ ローフ (1) 標準 2 細径 100, BZX バリアックス鎖骨フックプレート 別表 5のとおり 日本ストライカー株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体用合金 Ⅰ) 1 標準型 22800BZX IntellaNav XP アブレーションカテーテルシリーズ IntellaNav MiFi XP ボストン サイエンティフィックジャパン株式 123 経皮的カテーテル心筋焼灼術用カテーテル (1) 熱アフ 会社 レーション用 1 標準型 , , IntellaNav XP BZX PTCA バルーンカテーテル GM202 別表 6のとおり 株式会社グッドマン 130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術 59,200 用カテーテル 1 一般型 22800BZX MDM ディスタルティビアプレートシステム 別表 7のとおり 株式会社日本エム ディ エム 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (1) 一般スクリュー ( 生体用 5,970 合金 Ⅰ) 1 標準型 22800BZX 別表 8のとおり 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体用 77,500 合金 Ⅰ) 1 標準型 22800BZX SJM トライフェクタ生体弁 GT SJM トライフェクタ生体弁 GT セント ジュード メディカル株式会社 120 生体弁 (3) 異種心膜弁 (Ⅱ) 953,000 7

8 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22800BZX SJM トライフェクタ生体弁 GT SJM トライフェクタ生体弁 GT セント ジュード メディカル株式会社 120 生体弁 (3) 異種心膜弁 (Ⅱ) 953, BZX e-motion トータルニーシステム PS Pro セメント別表 9のとおり ビー ブラウンエースクラップ株式会社 058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 2 全置換用材料 ( 間接固定型 ) ア標準型 22800BZX e-motion Pro プレート 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 2 全置換 用材料 ( 間接固定型 ) , , BZX 別表 10のとおりビー ブラウンエースクラップ株式会社 058 人工膝関節用材料 (4) インサート (Ⅰ) 54, ABBZX 胆道用バルーンダイレータ 胆道用バルーンダイレータ BD-430X オリンパスメディカルシステムズ株式会社 136 胆道結石除去用カテーテルセット (2) 経内視鏡ハ ルー ンカテーテル 3 十二指腸乳頭拡張機能付き 胆道用バルーンダイレータ BD-430X ,300 胆道用バルーンダイレータ BD-430X 胆道用バルーンダイレータ BD-430X ABBZX Giga2カテーテル Giga2カテーテル 株式会社カネカ 136 胆道結石除去用カテーテルセット (2) 経内視鏡ハ ルー ンカテーテル 3 十二指腸乳頭拡張機能付き ,

9 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 228ABBZX Giga2カテーテル Giga2カテーテル 株式会社カネカ 136 胆道結石除去用カテーテルセット (2) 経内視鏡ハ ルー ンカテーテル 3 十二指腸乳頭拡張機能付き 65,300 9

10 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 15900BZZ ハナコ ディスポーザブル トルクカテーテル TRL-50-T-800-2P-SH ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,300 SHK2-50-T-700-2P-SH BZZ ハナコ ディスポーザブル カテーテル交換用リード PTCD-S ST-CN ハナコメディカル株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (4) カ イト ワイヤー 2,410 ワイヤー 16000BZZ PTCD-S ST-CN 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 2,410 (3) カ イト ワイヤー 16000BZZ メディキットガイドワイヤー メディキットガイドワイヤー 東郷メディキット株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (1) 一般用 2, BZZ メディキットガイドワイヤー 血管造影用カ イト ワイヤー (2) 交換用 3, BZZ ヘパリン人工心肺回路 川澄化学工業株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (1) 体外循環型 ( リサ ーハ ー機能あり ) 1 一般用 16100BZZ テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環型 ( リサ ーハ ー機能なし ) 1 一般用 ,000 98, BZZ 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 74, BZZ 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 133,

11 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 16100BZZ ヘパリン人工心肺回路 川澄化学工業株式会社 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 133, BZZ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静 脈リサ ーハ ー , BZZ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 15, BZZ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用 フィルター , BZZ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ ラメーター測定用セルア標準型 , BZZ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, BZZ クラウンジュンパッチ クラウンジュンePTFEパッチ 株式会社河野製作所 099 組織代用人工繊維布 (1) 心血管系用 3 心血管修復ハ ッチ一般用 16200BZZ 留置カニューレキット 留置カニューレキット 東郷メディキット株式会社 042 緊急時フ ラット アクセス用留置カテーテル (1) シンク ル ルーメン 1 一般型 cm2当たり \1,320 7, BZZ 別表 11のとおり 042 緊急時フ ラット アクセス用留置カテーテル (2) タ フ ルルー メン以上 1 一般型 15,000 11

12 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 20900BZZ テンションリガメントスクリュー ( 滅菌品 ) ステープル 帝人ナカシマメディカル株式会社 074 固定釘 (1) 平面型 16, BZZ ハナコ エクセレント EN カテーテル TYUN-50-DJ P-SH ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,300 SBR-35-GMAXS P-SH BZZ ハナコ エクセレントワイヤー EX-S ハナコメディカル株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (3) カ イト ワイヤー EX-A ,410 EX-A EX-AT EX-A EXH-A EX-AK EXH-A EX-A EX-S EXH-A BZZ Angiostarカテーテル IMA-SA ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZY ディスポーザブルドレナージカテーテルセット 別表 12のとおり スーガン株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (5) 穿刺針 1, BZY 別表 13のとおり 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (6) 膀胱瘻用穿孔針 5, BZY GPS-0825HJ 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (1) カテーテル 1 ストレート型 GPS-0838HJ BZY 別表 14のとおり 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (1) カテーテル 2 特殊型 20700BZY 別表 15のとおり 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (4) 穿刺針 20700BZY エクリス人工肩関節 PE ボーンプラグ径 38mm/8mm Wright Medical Japan 株式会社 059 オフ ション部品 (1) 人工関節用部品 1 一般オフ ション部品 PE ボーンプラグ径 24mm/6mm ,520 5,600 1,880 20, BZZ ガイドワイヤー FWG1818-3TH フォルテグロウメディカル株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 15, BZY ディスポーザブル PTCD キット MPLK-0625HJ スーガン株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (3) タ イレーター 2 シース なし MPLK-0830HJ , BZY MPLK-0625HJ 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (4) カ イト ワイヤー 2,410 MPLK-0830HJ BZY MPLK-0625HJ 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (5) 穿刺針 1,880 MPLK-0830HJ

13 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 20900BZY ディスポーザブル PTCD キット MPLK-0625HJ スーガン株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (6) 膀胱瘻用穿孔針 5,710 MPLK-0830HJ BZY MPLK-0625HJ 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (1) カテーテル 2 特殊型 MPLK-0830HJ BZY MPLK-0625HJ 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (2) タ イレーター 2 シースなし MPLK-0830HJ BZY MPLK-0625HJ 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (3) カ イト ワイヤー MPLK-0830HJ BZY MPLK-0625HJ 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (4) 穿刺針 MPLK-0830HJ ,600 2,100 2,410 1, BZZ グッドテックカテーテル グッドテックカテーテル 株式会社グッドマン 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZY ツインジェクター EZ Ⅱ ツインジェクター EZⅡ 用付属品カートリッジアダプ JCRファーマ株式会社 007 万年筆型注入器用注射針 (1) 標準型 15 ター ツインジェクター EZⅡ 用付属品カートリッジアダプ ターセットA ツインジェクター EZⅡ 用付属品カートリッジアダプ ターセットB 21100BZZ シリンジェクター Ⅰ クーデックシリンジェクター PCA セット 大研医器株式会社 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3) PCA 型 4, BZZ クーデックシリンジェクター PCA セット 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3) PCA 型 4, BZZ クーデックシリンジェクター PCA セット 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3) PCA 型 4, BZZ ナデシコ ナデシコ 株式会社ジェイ エム エス 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり , BZZ ナデシコ 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 15, BZY VEKTOR 人工股関節システム 別表 16のとおり 株式会社ピーター ブレーム ジャパン 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 1 大腿骨ステム ( 直接固定型 ) ア標準型 21300BZY コバルトクロムボール 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 3 大腿 骨ステムヘット ア大腿骨ステムヘット (Ⅰ) ,000 87,

14 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21300BZY VEKTOR 人工股関節システム コバルトクロムボール 株式会社ピーター ブレーム ジャパン 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 3 大腿 骨ステムヘット ア大腿骨ステムヘット (Ⅰ) , BZY 別表 17のとおり 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 4 人工 113,000 骨頭用イハ イホ ーラカッフ (Ⅰ) 21300BZY 別表 18のとおり 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿 96,000 骨ネック 21400BZZ ガイディングカテーテル2 ロードマスター TH ガイディングカテーテル2 ロードマスター TH 株式会社グッドマン 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠動脈用 14, BZZ ガイディングカテーテル2 ロードマスター TH カ イテ ィンク カテーテル (2) 腹部四肢末梢用 22, BZY ヨストラ開心術用カテーテルN 大動脈パーフュージョンカニューラ ゲティンゲグループ ジャパン株式会社 126 体外循環用カニューレ (1) 成人用 1 送脱血カニュー レアシンク ル標準 , BZY 補強ワイヤー入り大動脈パーフュージョンカニューラ 体外循環用カニューレ (1) 成人用 1 送脱血カニューレイシンク ル強化 7,000 14

15 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21500BZY ヨストラ開心術用カテーテルN 補強ワイヤー入り大動脈パーフュージョンカニュー ラ ゲティンゲグループ ジャパン株式会社 126 体外循環用カニューレ (1) 成人用 1 送脱血カニュー レイシンク ル強化 , 補強ワイヤー入り静脈脱血カテーテル BZY 補強ワイヤー入り静脈 2 段脱血カテーテル 体外循環用カニューレ (1) 成人用 1 送脱血カニューレエ 2 段強化 21500BZY 左室ベントカテーテル 体外循環用カニューレ (1) 成人用 3 ヘ ントカテーテル ア一般型 ,470 3, BZY 補強ワイヤー入り大動脈パーフュージョンカニューラ 体外循環用カニューレ (2) 小児用 1 送脱血カニューレイシンク ル強化 , 補強ワイヤー入り静脈脱血カテーテル BZY NCカスタムパック NCカスタムパック (JP7A83R3) 日本メドトロニック株式会社 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 16, BZY NCカスタムパック (JP7A83R3) 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 13, BZZ アンギオカテーテル アンギオカテーテル 株式会社ユー ティー エム 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZZ JMS 人工心肺回路 N JMS 人工心肺回路 N 株式会社ジェイ エム エス 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 27, BZZ キャリー キャリー 株式会社ユー ティー エム 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 21600BZZ00598A01 マイクロカテーテル マイクロカテーテル 株式会社ユー ティー エム 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 21700BZY ARR-Titan 人工股関節システム アセタブラーリコンストラクションリング Φ44mm 株式会社ピーター ブレーム ジャパン 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 1 臼蓋形 成用カッフ ( 直接固定型 ) ア標準型 アセタブラーリコンストラクションリング Φ46mm ,800 41, ,000 アセタブラーリコンストラクションリング Φ48mm アセタブラーリコンストラクションリング Φ50mm アセタブラーリコンストラクションリング Φ52mm アセタブラーリコンストラクションリング Φ54mm

16 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21700BZY ARR-Titan 人工股関節システム アセタブラーリコンストラクションリング Φ56mm 株式会社ピーター ブレーム ジャパン 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 1 臼蓋形 成用カッフ ( 直接固定型 ) ア標準型 アセタブラーリコンストラクションリング Φ58mm ,000 アセタブラーリコンストラクションリング Φ60mm アセタブラーリコンストラクションリングコウダルフッ ク付 Φ44mm アセタブラーリコンストラクションリングコウダルフッ ク付 Φ46mm アセタブラーリコンストラクションリングコウダルフッ ク付 Φ48mm アセタブラーリコンストラクションリングコウダルフッ ク付 Φ50mm アセタブラーリコンストラクションリングコウダルフッ ク付 Φ52mm アセタブラーリコンストラクションリングコウダルフッ ク付 Φ54mm アセタブラーリコンストラクションリングコウダルフッ ク付 Φ56mm アセタブラーリコンストラクションリングコウダルフッ ク付 Φ58mm アセタブラーリコンストラクションリングコウダルフッ ク付 Φ60mm 21700BZY ベクターカップオープン型 Φ28 44mm 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 4 ライナーア標準型 ベクターカップオープン型 Φ28 46mm ,500 ベクターカップオープン型 Φ28 48mm ベクターカップオープン型 Φ28 50mm ベクターカップオープン型 Φ28 52mm ベクターカップオープン型 Φ28 54mm ベクターカップオープン型 Φ28 56mm ベクターカップオープン型 Φ28 58mm ベクターカップオープン型 Φ28 60mm ベクターカップオープン型 Φ32 48mm ベクターカップオープン型 Φ32 50mm ベクターカップオープン型 Φ32 52mm ベクターカップオープン型 Φ32 54mm ベクターカップオープン型 Φ32 56mm ベクターカップオープン型 Φ32 58mm BZY スポンジオサスクリュー Φ6.5 20mm オフ ション部品 (3) 人工関節固定強化部品 1 人 工関節固定強化部品 (Ⅰ) スポンジオサスクリュー Φ6.5 25mm ,300 スポンジオサスクリュー Φ6.5 30mm

17 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21700BZY ARR-Titan 人工股関節システム スポンジオサスクリュー Φ6.5 35mm 株式会社ピーター ブレーム ジャパン 059 オフ ション部品 (3) 人工関節固定強化部品 1 人 工関節固定強化部品 (Ⅰ) スポンジオサスクリュー Φ6.5 40mm ,300 スポンジオサスクリュー Φ6.5 45mm スポンジオサスクリュー Φ6.5 50mm スポンジオサスクリュー Φ6.5 55mm スポンジオサスクリュー Φ6.5 60mm BZY ミュラー人工股関節ステム ミュラーストレートステムスタンダード 株式会社ピーター ブレーム ジャパン 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 2 大腿 骨ステム ( 間接固定型 ) , BZY ミュラーストレートステムスタンダード 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿 骨ネック , BZZ マイクロカテーテル LIGHTHOUSE 株式会社パイオラックスメディカルデバイス 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 21700BZZ LIGHTHOUSE 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 3 テ タッチャフ ルコイル用 21800BZX キャピオックスカスタムパック キャピオックスカスタムパック テルモ株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環型 ( リサ ーハ ー機能なし ) 1 一般用 ,800 55,400 98,

18 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21800BZX キャピオックスカスタムパック キャピオックスカスタムパック テルモ株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環型 ( リサ ーハ ー機能なし ) 1 一般用 , BZX キャピオックスカスタムパック テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (3) 補助循環 補助呼吸型 1 一般用 21800BZX キャピオックスカスタムパック 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (1) 一般型 1 抗 血栓性あり ,000 68, BZX キャピオックスカスタムパック 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 133, BZX キャピオックスカスタムパック 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 1 抗血栓性 70,900 あり 21800BZX キャピオックスカスタムパック 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 16, BZX キャピオックスカスタムパック 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 27, BZX キャピオックスカスタムパック 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 43, BZX キャピオックスカスタムパック 人工心肺回路 (6) 個別機能品 2 カーテ ィオトミーリ サ ーハ ー 30,000 18

19 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21800BZX キャピオックスカスタムパック キャピオックスカスタムパック テルモ株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静 脈リサ ーハ ー , BZX キャピオックスカスタムパック 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 15, BZX キャピオックスカスタムパック 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用 フィルター ,

20 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21800BZX キャピオックスカスタムパック キャピオックスカスタムパック テルモ株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ ラメーター測定用セルア標準型 , BZX キャピオックスカスタムパック 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 13, BZX キャピオックスカスタムパック 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, BZZ スーパーフィクソーブ MX30 スーパーフィクソーブ MX タキロン株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (1) スクリュー 2 頭蓋 顎 顔面 小骨用 , BZZ HAIネイルシステム 別表 19のとおり 株式会社ホムズ技研 073 髄内釘 (1) 髄内釘 3 大腿骨頸部型 152, ADBZX セイフアクセス輸液セット セイフアクセス輸液セット 日本コヴィディエン株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,

21 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 219ADBZX セイフアクセス輸液セット セイフアクセス輸液セット 日本コヴィディエン株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, BZX マイクロカテーテル 1 エストリーム2.0 EST105S2-IGT 株式会社ハイレックスコーポレーション 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 22000BZX ミチビキ MP-S ハナコメディカル株式会社 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり MP-S ,800 41,800 MP-S BZX オキシア人工心肺回路 N オキシア人工心肺回路 N 株式会社ジェイ エム エス 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性なし 130, BZX オキシア人工心肺回路 N 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 27, BZX オキシア人工心肺回路 N 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 43, BZX オキシア人工心肺回路 N 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静 30,500 脈リサ ーハ ー 22100BZX オキシア人工心肺回路 N 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 15, BZX オキシア人工心肺回路 N 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ 12,300 ラメーター測定用セルア標準型 22100BZX オキシア人工心肺回路 N 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, BZX オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 株式会社ジェイ エム エス 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環型 ( リサ ーハ ー機能なし ) 1 一般用 , BZX オキシア人工心肺回路 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環型 126,000 ( リサ ーハ ー機能なし ) 2 低体重者 小児用 22100BZX オキシア人工心肺回路 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 74, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 133,

22 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22100BZX オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 株式会社ジェイ エム エス 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 133, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 1 抗血栓性 70,900 あり 22100BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 16, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 27, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 43, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 2 カーテ ィオトミーリ サ ーハ ー , BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静 脈リサ ーハ ー ,

23 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22100BZX オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 株式会社ジェイ エム エス 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静脈リサ ーハ ー 22100BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 4 心筋保護用 貯液槽 ,500 10, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 15, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用 フィルター , BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ ラメーター測定用セルア標準型 , BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 13, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5,

24 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22100BZX オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 株式会社ジェイ エム エス 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, ADBZX フルーテッドラウンドスパイラルドレーン スマートドレーンベンダブル針付 10Fr 泉工医科貿易株式会社 029 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 4 創部用ア 軟質型 スマートドレーンベンダブル針付 12Fr , スマートドレーンベンダブル針付 15Fr スマートドレーンベンダブル針付 19Fr BZX アパセラム-L4 L4-158-ZZ Z HOYA Technosurgical 株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 4 椎弓 棘間用 35,000 L4-158-ZZ Z L4-158-ZZ Z L4-158-ZZ Z L4-158-ZZ Z L4-158-ZZ Z L4-158-WA D L4-158-WA D L4-158-WA D L4-158-WA D L4-158-WA D L4-158-WA D L4-158-WA D L4-158-WA D L4-158-WA D L4-050-AT L4-050-AT L4-050-AT L4-050-AT BZX メラエクセライン回路 N2 メラエクセライン回路 N2 人工肺 泉工医科工業株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (1) 体外循環型 ( リサ ーハ ー機能あり ) 1 一般用 126,000 24

25 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22300BZX メラエクセライン回路 N2 メラエクセライン回路 N2 人工肺 泉工医科工業株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (1) 体外循環型 ( リサ ーハ ー機能あり ) 1 一般用 , BZX メラエクセライン回路 N2 人工肺 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (3) 補助循環 補 助呼吸型 1 一般用 , BZX メラエクセライン回路 N2 遠心ポンプ 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (1) 一般型 2 抗 49,400 血栓性なし 22300BZX メラエクセライン回路 N2 遠心ポンプ 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 74, BZX 別表 20のとおり 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性なし 130, BZX メラエクセライン回路 N2 補助循環回路 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 2 抗血栓性 39,700 なし 22300BZX 別表 21のとおり 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 16, BZX 別表 22のとおり 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 27, BZX メラエクセライン回路 N2 分離体外循環回路 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 43, BZX メラエクセライン回路 N2 リザーバ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 1 貯血槽 9, BZX メラエクセライン回路 N2 リザーバ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 2 カーテ ィオトミーリ サ ーハ ー ,000 25

26 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22300BZX メラエクセライン回路 N2 メラエクセライン回路 N2 リザーバ 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静 脈リサ ーハ ー , BZX 別表 23のとおり 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 4 心筋保護用 10,800 貯液槽 22300BZX 別表 24のとおり 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 15, BZX 別表 25のとおり 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用フィルター 22300BZX メラエクセライン回路 N2 血液学的パラメーター測 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ 定用セル ラメーター測定用セルア標準型 ,740 12, BZX 別表 26のとおり 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 13, BZX 別表 27のとおり 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, BZX EPシリーズ 4DE05HU5/5iEC ハナコメディカル株式会社 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 1 標準型 22300BZX JuggerKnot ソフトアンカーシステム 別表 28のとおり ジンマー バイオメット合同会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (6) その他のスクリュー 2 特殊型ア軟骨及び軟部組織用 ⅰ 特殊固定用アン カー 22300BZX ストラータ 2 シャントシステム ストラータMR シャントアセンブリー ( ハーフシャン 日本メドトロニック株式会社 108 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準 ト ) レギュラー 機能イリサ ーハ ー ストラータMR シャントアセンブリー ( ハーフシャン ト ) スモール 22300BZX ストラータMR シャントアセンブリー ( ハーフシャン 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準 ト ) レギュラー 機能ウハ ルフ ⅱ 流量調節 圧可変式 ストラータMR シャントアセンブリー ( ハーフシャン ト ) スモール 61,000 34,500 20, ,000 26

27 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22300BZX ストラータ 2 シャントシステム ストラータMR シャントアセンブリー ( ハーフシャン 日本メドトロニック株式会社 108 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準 30,600 ト ) レギュラー 機能エ遠位カテーテル ⅰ 標準型 ストラータMR シャントアセンブリー ( ハーフシャン ト ) スモール 22300BZX ストラータMR シャントアセンブリー ( ハーフシャン 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準 7,690 ト ) レギュラー 機能オコネクタ ⅰ ストレート ストラータMR シャントアセンブリー ( ハーフシャン ト ) スモール 22300BZX ストラータMR シャントアセンブリー ( ハーフシャン 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 2 特殊 65,900 ト ) レギュラー 機能 ストラータMR シャントアセンブリー ( ハーフシャン ト ) スモール 22300BZX メラエクセライン回路 HP2 別表 29のとおり 泉工医科工業株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (3) 補助循環 補 144,000 助呼吸型 1 一般用 22300BZX メラエクセライン回路 HP2 遠心ポンプ 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (1) 一般型 1 抗 68,600 血栓性あり 22300BZX メラエクセライン回路 HP2 遠心ポンプ 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (1) 一般型 2 抗 49,400 血栓性なし 22300BZX メラエクセライン回路 HP2 遠心ポンプ 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 74, BZX 別表 30 のとおり 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 133, BZX メラエクセライン回路 HP2 補助循環回路 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 1 抗血栓性 あり ,

28 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22300BZX メラエクセライン回路 HP2 メラエクセライン回路 HP2 補助循環回路 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 1 抗血栓性 あり , BZX メラエクセライン回路 HP2 心筋保護回路 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 16, BZX メラエクセライン回路 HP2 血液濃縮回路 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 27, BZX メラエクセライン回路 HP2 分離体外循環回路 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 43, BZX メラエクセライン回路 HP2 リザーバ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 1 貯血槽 9, BZX メラエクセライン回路 HP2 リザーバ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 2 カーテ ィオトミーリサ ーハ ー 22300BZX メラエクセライン回路 HP2 リザーバ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静 脈リサ ーハ ー ,000 30,

29 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22300BZX メラエクセライン回路 HP2 メラエクセライン回路 HP2 リザーバ 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静 脈リサ ーハ ー , BZX メラエクセライン回路 HP2 血液 薬液フィルタ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 15, BZX メラエクセライン回路 HP2 回路洗浄用フィルター 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用 フィルター , BZX メラエクセライン回路 HP2 パラメータセル 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ ラメーター測定用セルア標準型 \12,

30 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22300BZX メラエクセライン回路 HP2 メラエクセライン回路 HP2 パラメータセル 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ ラメーター測定用セルア標準型 \12, BZX メラエクセライン回路 HP2 熱交換器 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 13, BZX メラエクセライン回路 HP2 安全弁 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, BZX メラエクセライン回路 TPC メラエクセライン回路 TPC 人工肺 泉工医科工業株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (1) 体外循環型 ( リサ ーハ ー機能あり ) 1 一般用 22400BZX メラエクセライン回路 TPC 人工肺 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (3) 補助循環 補 助呼吸型 1 一般用 126, ,000 30

31 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22400BZX メラエクセライン回路 TPC メラエクセライン回路 TPC 遠心ポンプ 泉工医科工業株式会社 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (1) 一般型 1 抗 血栓性あり , BZX メラエクセライン回路 TPC メイン回路 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 133, BZX メラエクセライン回路 TPC 心筋保護回路 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 16, BZX メラエクセライン回路 TPC 血液濃縮回路 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 27, BZX メラエクセライン回路 TPC 分離体外循環回路 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 43, BZX メラエクセライン回路 TPC リザーバ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 2 カーテ ィオトミーリ 30,000 サ ーハ ー 22400BZX メラエクセライン回路 TPC ラインフィルター 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 15, BZX メラエクセライン回路 TPC 回路洗浄用フィルター 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用 フィルター , BZX メラエクセライン回路 TPC 血液学的パラメーター測定用セル 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ ラメーター測定用セルア標準型 , BZX メラエクセライン回路 TPC 熱交換器 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 13, BZX メラエクセライン回路 TPC 安全弁 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5,

32 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22400BZX メラエクセライン回路 TPC メラエクセライン回路 TPC 安全弁 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, BZX Penumbra PX400 マイクロカテーテル Penumbra PXSLIM マイクロカテーテル 株式会社メディコスヒラタ 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 3 テ タッチャフ ルコイル用 BZX MRP-TITAN 人工股関節システム 別表 31のとおり 株式会社ピーター ブレーム ジャパン 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 1 大腿 骨ステム ( 直接固定型 ) ア標準型 22400BZX コバルトクロムボール 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 3 大腿 骨ステムヘット ア大腿骨ステムヘット (Ⅰ) , ,000 87, BZX ネックスタンダード 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿 骨ネック , ネックフィン付スタンダード ネックオフセット BZX カネカエクスチェンジデバイス CO-N1 カネカエクスチェンジデバイス CO-N 株式会社カネカ 133 血管内手術用カテーテル (19) 冠動脈カテーテル交換 19,400 用カテーテル 22400BZX SNaP 陰圧閉鎖療法システム SNaPブリッジドレッシングキット センチュリーメディカル株式会社 159 局所陰圧閉鎖処置用材料 1cm2当たり \ SNaPドレッシングキット / フォーム SNaPドレッシングキット / フォーム SNaPドレッシングキット / フォーム SNaPブリッジドレッシングキット BZX SNaPプラスカートリッジ -125mmHg 陰圧創傷治療用カートリッシ 21,600 SNaPリセットカートリッジ -125mmHg SNaPリセットカートリッジ -100mmHg SNaPリセットカートリッジ -75mmHg SNaPプラスカートリッジ -125mmHg

33 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22400BZX SNaP 陰圧閉鎖療法システム SNaPリセットカートリッジ -125mmHg センチュリーメディカル株式会社 180 陰圧創傷治療用カートリッシ 21,600 SNaP リセットカートリッジ -100mmHg SNaP リセットカートリッジ -75mmHg BZX COOK Lunderquist エクストラスティッフガイドワイヤ COOK Lunderquist エクストラスティッフガイドワイヤ Cook Japan 株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 15, ADBZX メリットミニアクセスキット MAK401-E-C スーガン株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (1) 一般用 2, BZI エクリス リバース人工肩関節 グレノイドスフェア Wright Medical Japan 株式会社 065 人工肩関節用材料 (1) 肩甲骨側材料 2 関節 窩ヘット ア標準型 , BZI グレノイドスフェア 人工肩関節用材料 (1) 肩甲骨側材料 2 関節 窩ヘット イ部分補正型 , BZI 別表 32のとおり 065 人工肩関節用材料 (1) 肩甲骨側材料 3 ヘ ースフ レートア標準型 22500BZI スペーサー径 36mm 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 3 スヘ ー サー スペーサー径 42mm ,000 98, BZI 別表 33のとおり 065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 4 イン 32,500 サートア標準型 22500BZI アダプター 人工肩関節用材料 (3) 切換用 41, ユニオンスクリュー BZX 骨補填材 B3 60BB 株式会社カタリメディック 078 人工骨 (1) 汎用型 2 吸収型ア顆粒 フィラー 1g 当たり \13,300 33

34 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22500BZX 骨補填材 B3 60BB 株式会社カタリメディック 078 人工骨 (1) 汎用型 2 吸収型ア顆粒 フィラー 1g 当たり \13,300 60BB BB BB BB BB BB BZX00021A01 メディボーン 60 60BB 株式会社カタリメディック 078 人工骨 (1) 汎用型 2 吸収型ア顆粒 フィラー 1g 当たり \13,300 60BB BB BB BB BB BB BB BZX00021A02 β ボーン 60 60BB 株式会社カタリメディック 078 人工骨 (1) 汎用型 2 吸収型ア顆粒 フィラー 1g 当たり \13,300 60BB BB BB BB BB BB BB BZX00021A03 オスティネートプラス 60GR 株式会社カタリメディック 078 人工骨 (1) 汎用型 2 吸収型ア顆粒 フィラー 1g 当たり \13,300 60GR GR GR BB BB BB

35 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22500BZX00021A03 オスティネートプラス 60BB 株式会社カタリメディック 078 人工骨 (1) 汎用型 2 吸収型ア顆粒 フィラー 1g 当たり \13,300 60BB BB BB BB BZX TLSスクリューシステム 別表 34のとおり 株式会社ホムズ技研 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (6) その他のスクリュー 2 特殊型イ圧迫調整固定用 両端ねじ型 ⅰ 大腿骨 頸部用 225AABZX シュアプラグ AD 延長チューブシュアプラグ AD 延長チューブ テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, AABZX シュアプラグ AD 延長チューブ 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, BZX 胸腰椎後方ロッド固定システム Ⅱ 別表 35 のとおりミズホ株式会社 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 100, , BZX TMP マイクロカテーテルⅡ Prominent Advance NEO 株式会社東海メディカルプロダクツ 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 22700BZX ピーター ブレーム BIOLOX delta ボールヘッド BIOLOX delta Ball Φ28mm, Gr. S,12/ 株式会社ピーター ブレーム ジャパン 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 3 大腿 4 骨ステムヘット イ大腿骨ステムヘット (Ⅱ) BIOLOX delta Ball Φ28mm, Gr. M,12/ BIOLOX delta Ball Φ28mm, Gr. L,12/ BIOLOX delta Ball Φ32mm, Gr. S,12/ BIOLOX delta Ball Φ32mm, Gr. M,12/ BIOLOX delta Ball Φ32mm, Gr. L,12/ BZX クラニオフィット頭蓋プレート固定システム SD HOYA Technosurgical 株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (6) その他のスクリュー 1 標準型ア小型スクリュー ( 頭蓋骨 顔面 上下顎骨用 ) SD , ,000 3, SD(2P) SD(2P) SD(4P) SD(4P) EM EM EM(2P) EM(2P) EM(4P)

36 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22700BZX クラニオフィット頭蓋プレート固定システム EM(4P) HOYA Technosurgical 株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (6) その他のスクリュー 1 3,170 標準型ア小型スクリュー ( 頭蓋骨 顔面 上下顎骨用 ) 22800BZX ハナコ IRカテーテル RDP2-42-IR-700-2P-SH ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZX WSI MX/PX-Titan キャニュレイテッドエクスパタイズシステム 別表 36のとおり 株式会社ピーター ブレーム ジャパン 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 42, BZX ラミナフック6mm ( グラブスクリュー付 ) 脊椎固定用材料 (4) 椎体フック 68,900 ラミナフック 8mm ( グラブスクリュー付 ) ラミナフック 10mm ( グラブスクリュー付 ) ペディクルフック 8mm ( グラブスクリュー付 ) ペディクルフック 10mm ( グラブスクリュー付 ) 横突起フック ( 右 ) 6mm ( グラブスクリュー付 ) 横突起フック ( 右 ) 8mm ( グラブスクリュー付 ) 横突起フック ( 右 ) 10mm ( グラブスクリュー付 ) 横突起フック ( 左 ) 6mm ( グラブスクリュー付 ) 横突起フック ( 左 ) 8mm ( グラブスクリュー付 ) 横突起フック ( 左 ) 10mm ( グラブスクリュー付 ) BZX 別表 37 のとおり 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 100, BZX BZX ロッドコネクター φ5 /φ6mm( グラブスクリュー付 ) 脊椎固定用材料 (8) 脊椎コネクター 44,000 クロスピースフック ( ロープロファイル ) ( グラブスク 脊椎固定用材料 (9) トランスハ ース固定器 65,500 リュー付 ) クロスピースフック ( スタンダード ) ( グラブスクリュー 付 ) クロスピースロッド ( 角型 ) 4 60 mm クロスピースロッド ( 丸型 ) φ3 60 mm BZX バーテブラルボディプレート ( 一穴型 ) 脊椎固定用材料 (10) 椎体ステーフ ル 39,500 バーテブラルボディプレート ( 二穴型 )

37 新たな保険適用区分 C1( 新機能 )( 新たな機能区分が必要で 技術は既に評価されているもの ) 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 類似機能区分 暫定価格 22800BZX アドスプレー テルモ株式会社アドスプレー 合成吸収性癒着防止材 1mL 当たり \6, 留意事項 アドスプレー本品を女子性器手術後の卵管及び卵管采の通過 開存性の維持以外の目的で使用した場合には 9.4mLを限度として算定できる 37