保医発 第 1 号平成 2 6 年 4 月 3 0 日 地方厚生 ( 支 ) 局医療課長都道府県民生主管部 ( 局 ) 国民健康保険主管課 ( 部 ) 長都道府県後期高齢者医療主管部 ( 局 ) 後期高齢者医療主管課 ( 部 ) 長 殿 厚生労働省保険局医療課長 ( 公印省略 ) 厚

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1 保医発 第 1 号平成 2 6 年 4 月 3 0 日 地方厚生 ( 支 ) 局医療課長都道府県民生主管部 ( 局 ) 国民健康保険主管課 ( 部 ) 長都道府県後期高齢者医療主管部 ( 局 ) 後期高齢者医療主管課 ( 部 ) 長 殿 厚生労働省保険局医療課長 ( 公印省略 ) 厚生労働省保険局歯科医療管理官 ( 公印省略 ) 医療機器の保険適用について 標記について 別紙のとおり平成 26 年 5 月 1 日から新たに保険適用となるので通知する

2 1. 医科 ( 別紙 ) 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 5 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 21400BZZ クーデックシリンジポンプ CSP-100 クーデックシリンジポンプ CSP 大研医器株式会社麻酔用精密持続注入器 クーデックシリンジポンプ CSP クーデックシリンジポンプ CSP BZZ クーデックシリンジポンプ CSP 注入ポンプ (Ⅰ) クーデックシリンジポンプ CSP クーデックシリンジポンプ CSP BZZ クーデックシリンジポンプ CSP 注入ポンプ (Ⅲ) クーデックシリンジポンプ CSP クーデックシリンジポンプ CSP BZZ クーデックシリンジポンプ CSP 精密持続点滴装置 クーデックシリンジポンプ CSP クーデックシリンジポンプ CSP BZX プロキシメイト ILS PPH ジョンソン エンド ジョンソン株式会社結紮器及び縫合器 PPH-RB PPH-SH BZX クーデックシリンジポンプ CSP-110 クーデックシリンジポンプ CSP 大研医器株式会社麻酔用精密持続注入器 クーデックシリンジポンプ CSP クーデックシリンジポンプ CSP クーデックシリンジポンプ CSP 注入ポンプ (Ⅰ) クーデックシリンジポンプ CSP クーデックシリンジポンプ CSP クーデックシリンジポンプ CSP 注入ポンプ (Ⅲ) クーデックシリンジポンプ CSP クーデックシリンジポンプ CSP クーデックシリンジポンプ CSP 精密持続点滴装置 クーデックシリンジポンプ CSP クーデックシリンジポンプ CSP AIBZX フェミスキャンフェミスキャン すみれ医療株式会社筋電計 (Ⅰ) 221AFBZI 術中磁気共鳴画像診断システム VISIUS Surgi 術中磁気共鳴画像診断システム VISIUS Surgi 有限会社東京メディカルサービス MRI 装置 cal Theatre IMRIS Neuro Ⅱ-SE cal Theatre IMRIS Neuro II-SE 222AFBZI 術中磁気共鳴画像診断システム VISIUS Surgi 術中磁気共鳴画像診断システム VISIUS Surgi 有限会社東京メディカルサービス MRI 装置 cal Theatre IMRIS Neuro Ⅲ-SV cal Theatre IMRIS Neuro III-SV 222AGBZX00256A01 アクシオンレクスター S アクシオンレクスター S 株式会社近畿レントゲン工業社 診断用 X 線装置 223AGBZX00101A01 アクシオンレクスター S/A アクシオンレクスター S/A 株式会社近畿レントゲン工業社診断用 X 線装置 22400BZI サーモガードシステムスタートアップキット 旭化成ゾールメディカル株式会社経皮的体温調整装置システム 224ABBZX EVIS EXERA III 大腸ビデオスコープ OLYMP EVIS EXERA III 大腸ビデオスコープ OLYMP オリンパスメディカルシステムズ株式会 内視鏡 US CF-HQ190 シリーズ US CF-HQ190L 社 EVIS EXERA III 大腸ビデオスコープ OLYMP US CF-HQ190I 22500BZX メドトロニックミニメド 600 シリーズ ミニメド 620G インスリンポンプ 日本メドトロニック株式会社 注入ポンプ (Ⅱ) 225ADBZI スマートハートスマートハート エマーゴ ジャパン株式会社リアルタイム解析型心電図記録計 BZX ベンチレータ PB980 シリーズベンチレータ PB980 TYPE U コヴィディエンジャパン株式会社人工呼吸器 ベンチレータ PB980 TYPE NEO

3 1. 医科 ( 別紙 ) 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 5 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 22600BZX ELVeS レーザー 1470 ELVeS レーザー 株式会社インテグラルレーザー手術装置 (Ⅳ) ラディアル 2 リングファイバー BZX トリロジー 100 plus トリロジー 100 plus フィリップス レスピロニクス合同会社人工呼吸器 22600BZX BZX 在宅人工呼吸器 (Ⅰ) 在宅人工呼吸器 (Ⅲ) 22600BZX トリロジー 200 plus トリロジー 200 plus フィリップス レスピロニクス合同会社人工呼吸器 22600BZX BZX 在宅人工呼吸器 (Ⅰ) 在宅人工呼吸器 (Ⅲ) 22600BZX 皮膚良性色素性疾患治療用レーザー装置 ALE ALEX Ⅱ キャンデラ株式会社 皮膚レーザー照射装置 (Ⅱ) X Ⅱ 22600BZX トリロジー O2 plus トリロジー O2 plus フィリップス レスピロニクス合同会社 人工呼吸器 22600BZX ペイシェントスペシフィックインスツルメントペイシェントスペシフィックインスツルメント ジンマー株式会社患者適合型手術支援ガイド BZX ドレーゲル全身麻酔装置ペルセウス A500 ペルセウス A500 ドレーゲル メディカルジャパン株式会社麻酔器 (Ⅱ) 22600BZX VPAP アダプト SV-A VPAP アダプト SV-A レスメド株式会社在宅人工呼吸器 (Ⅰ) 22600BZX BZX 在宅人工呼吸器 (Ⅲ) 人工呼吸器 22600BZX アーメド縁内障バルブアーメド縁内障バルブモデル FP ジャパンフォーカス株式会社縁内障治療用インプラント アーメド縁内障バルブモデル FP AABZX スーパーカイネ SK-10W スーパーカイネ SK-10W ミナト医科学株式会社低周波治療器 226AABZX SOMATOM フォース SOMATOM フォースシーメンス ジャパン株式会社 CT 撮影装置 226AABZX アーティス one アーティス one シーメンス ジャパン株式会社診断用 X 線装置 226ABBZX 耳鼻咽喉ビデオスコープ OLYMPUS ENF-Y 0021 耳鼻咽喉ビデオスコープ OLYMPUS ENF-Y オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡 226ABBZX 小腸ビデオスコープ OLYMPUS SIF TYPE Y0 小腸ビデオスコープ OLYMPUS SIF TYPE Y オリンパスメディカルシステムズ株式会 内視鏡 社 226ABBZX 移動型 X 線装置 Sirius Starmobile tiara Sirius Starmobile tiara 株式会社日立メディコ 診断用 X 線装置 デジタル撮影装置 226ABBZX デジタルラジオグラフィー AeroDR SYSTEM 2 デジタルラジオグラフィー AeroDR SYSTEM コニカミノルタ株式会社デジタル撮影装置 226ABBZX 超音波診断装置 SONIMAGE HS1 超音波診断装置 SONIMAGE HS コニカミノルタ株式会社超音波検査装置 (Ⅱ) 226ABBZX 大腸ビデオスコープ OLYMPUS PCF TYPE Y 大腸ビデオスコープ OLYMPUS PCF TYPE Y オリンパスメディカルシステムズ株式会 内視鏡 社 226ABBZX 大腸ビデオスコープ OLYMPUS PCF TYPE Y 大腸ビデオスコープ OLYMPUS PCF TYPE Y オリンパスメディカルシステムズ株式会 内視鏡 0052-Ⅰ 0052-Ⅰ 社 226ABBZX 上部消化管汎用ビデオスコープ OLYMPUS GI 上部消化管汎用ビデオスコープ OLYMPUS GI オリンパスメディカルシステムズ株式会 内視鏡 F TYPE Y0070 F TYPE Y0070 社 226ACBZX マルチスライス CT スキャナ Revolution マルチスライス CT スキャナ Revolution GEヘルスケア ジャパン株式会社 CT 撮影装置 226ADBZX LX-8000シリーズ心電 呼吸 SpO 2 送信機 L 心電 呼吸 SpO 2 送信機 LX フクダ電子株式会社 モニタ X ADBZX オキシウェルポータブル オキシウェルポータブル チャートジャパン株式会社 酸素供給装置 (Ⅰ) 酸素供給調節器 226ADBZX カーディマックス FX-8800 カーディマックス FX フクダ電子株式会社心電計 (Ⅱ) 226AFBZX ペガソカフペガソカフ エア ウォーター株式会社排痰補助装置 226AFBZX パルスオキシメータ 226AFBZX ミニペガソ Ⅱ ミニペガソ Ⅱ エア ウォーター株式会社排痰補助装置 226AFBZX パルスオキシメータ 226AGBZX コーナンスペキュラーマイクロスコープ XV コーナンスペキュラーマイクロスコープ XV 株式会社コーナン メディカル角膜内皮細胞検査装置 226AIBZX Horizon X 線骨密度測定装置 Horizon-Ci 東洋メディック株式会社 X 線骨密度測定装置 (Ⅱ) Horizon-Wi Horizon-C Horizon-W Horizon-A

4 1. 医科 ( 別紙 ) 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 5 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 226ALBZX オキシボーイ S-111 オキシボーイ S シースター株式会社パルスオキシメータ 226ALBZX00007A01 オキシガール S-112 オキシガール S シースター株式会社パルスオキシメータ 226ALBZX00007A02 オキシヤング S-113 オキシヤング S シースター株式会社パルスオキシメータ 226AMBZX ZEN シリーズ ZEN-2060Pro 株式会社 GENORAY JAPAN 診断用 X 線装置 ZEN-2090Pro AMBZX GV シリーズ GV 株式会社 GENORAY JAPAN CT 撮影装置 GV21C GV21-ENT GV21C-ENT

5 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 5 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 21400BZZ クーデックバルーンジェクター クーデックバルーンジェクター 100/200 CIG 大研医器株式会社 麻酔用精密持続注入器 BZZ 携帯型注入ポンプ 21400BZZ 精密持続点滴装置 22100BZX DIB-PCA システム DIB-PCA システム 三矢メディカル株式会社携帯型注入ポンプ 22500BZX メドトロニックミニメド 600 シリーズトランスミッタ A 日本メドトロニック株式会社グルコースモニタシステム (Ⅱ) トランスミッタキット A AABZX 電子内視鏡 EC-600WM EC-600WM 識別子 -H 富士フイルム株式会社内視鏡 EC-600WM 識別子 -S

6 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 5 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 20800BZY ライフスパンePTFEグラフト ライフスパンePTFEグラフト ( 外部サポートあり ) レメイト バスキュラー合同会社 134 人工血管 (1) 永久留置型 2 小血管用エ特殊 型 ⅰ 外部サホ ートあり BZY 別表 1のとおり 134 人工血管 (1) 永久留置型 2 小血管用エ特殊型 ⅱ 外部サホ ートなし 21000BZY イントラサイトジェルシステム イントラサイトジェルシステム <アプリパック> スミス アンド ネフューウンドマネジメント 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創 株式会社 傷用 2 異形型 イントラサイトジェルシステム < コンフォーマブルドレッシング > BZY イントラサイトジェルシステム <アプリパック> 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創 傷用 2 異形型 イントラサイトジェルシステム < コンフォーマブルドレッシング > 償還価格 ( 円 ) 1cm当たり \3,040 1 cm当たり \2, BZY ビリアーニ / フラトー人工肩関節別表 2 のとおりジンマー株式会社 059 オフ ション部品 (5) 人工肩関節再置換用ステムヘット 179, BZY アルゴダームアルゴダーム 5x5cm 10 枚 / 箱 スミス アンド ネフューウンドマネジメント 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創株式会社傷用 1 標準型アルゴダーム 9.5x9.5cm 10 枚 / 箱 アルゴダーム 10x20cm 10 枚 / 箱 アルゴダーム 30cm, 2 g ロータイプ 6 本 / 箱 BZY アルゴダーム 5x5cm 10 枚 / 箱 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創 傷用 1 標準型 アルゴダーム 9.5x9.5cm 10 枚 / 箱 アルゴダーム 10x20cm 10 枚 / 箱 アルゴダーム 30cm, 2 g ロータイプ 6 本 / 箱 g 当たり \37 1g 当たり \37 1 cm2当たり \12 1 cm2当たり \ BZZ クーデックバルーンジェクタークーデックバルーンジェクター 100/ 大研医器株式会社 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (2) 化学療法用 3, BZZ クーデックバルーンジェクター 100/ 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 一般型 2 化 学療法用 BZY バスキュグラフト PTFE 別表 3のとおり ビー ブラウンエースクラップ株式会社 134 人工血管 (1) 永久留置型 2 小血管用エ特殊型 ⅰ 外部サホ ートあり 21800BZY 別表 4のとおり 134 人工血管 (1) 永久留置型 2 小血管用エ特殊 型 ⅱ 外部サホ ートなし 3,610 1 cm当たり \3,040 1 cm当たり \2,240 5

7 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 5 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 21900BZX ハイドロサイト薄型 ハイドロサイト薄型 スミス アンド ネフューウンドマネジメント 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (1) 真皮に至る創傷用 1cm2当たり \7 株式会社 BZX ハイドロサイト薄型 皮膚欠損用創傷被覆材 (1) 真皮に至る創傷用 1 cm2当たり \ BZX オキシア人工心肺回路 N オキシア人工心肺回路 N 株式会社ジェイ エム エス 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環型 105,000 ( リサ ーハ ー機能なし ) 1 一般用 22100BZX オキシア人工心肺回路 N 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 78, BZX オキシア人工心肺回路 N 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静脈リサ ーハ ー 22100BZX ハイドロサイト AD ジェントル ハイドロサイト AD ジェントル スミス アンド ネフューウンドマネジメント 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創 株式会社 傷用 1 標準型 BZX ハイドロサイト AD プラスハイドロサイト AD プラス スミス アンド ネフューウンドマネジメント 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創株式会社傷用 1 標準型 BZX ハイドロサイト AD プラス 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創 傷用 1 標準型 BZX ハイドロサイトプラスハイドロサイトプラス スミス アンド ネフューウンドマネジメント 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創株式会社傷用 1 標準型 ,600 1 cm2当たり \12 1 cm2当たり \12 1 cm2当たり \12 1 cm2当たり \12 6

8 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 5 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22200BZX アルジサイト Ag アルジサイト銀 スミス アンド ネフューウンドマネジメント 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創株式会社傷用 1 標準型 BZX GLADIATOR 26 バイポーラカップ 大腿骨ヘッド ライト メディカル ジャパン株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 3 大腿骨 ステムヘット ア大腿骨ステムヘット (Ⅰ) 償還価格 ( 円 ) 1cm2当たり \ BZX CHD SOLERA 5.5/6.0 スパイナルシステム別表 5 のとおりメドトロニックソファモアダネック株式会社 064 脊椎固定用材料 (4) 椎体フック 70, BZI00009A02 アルゴダームトリオニックアルゴダームトリオニック スミス アンド ネフューウンドマネジメント 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創株式会社傷用 1 標準型 ,500 1 cm2当たり \ BZX00021A02 β ボーン 60 β ボーン 60GR 株式会社カタリメディック 078 人工骨 (1) 汎用型 2 吸収型ア顆粒 フィラー 1g 当たり \13,800 β ボーン 60GR β ボーン 60GR β ボーン 60GR β ボーン 60GR β ボーン 60GR BZX00021A02 β ボーン60B L 人工骨 (1) 汎用型 2 吸収型イ多孔体 ⅰ 一般 1mL 当たり \15,000 β ボーン60B L 型 β ボーン 60B L β ボーン 60B L β ボーン 60B L BZX CSP ワイヤリングシステム (Ti) φ 1.2 ケーブル Ti 鋭先 株式会社ホムズ技研 075 固定用金属線 (1) 金属線 2 ケーフ ル 50,600 φ 1.8 ケーブル Ti 鋭先 φ 1.2 ケーブル Ti ビーズ φ 1.8 ケーブル Ti ビーズ φ 1.2 ケーブル Ti ビーズ ( 締結器入り ) φ 1.8 ケーブル Ti ビーズ ( 締結器入り ) BZX CS ピン (R)Ti 2 穴 固定用金属線 (2) 大転子専用締結器 128, CS ピン (R)Ti 2 穴 BZX ハイドロサイトジェントル銀ハイドロサイトジェントル銀 スミス アンド ネフューウンドマネジメント 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創株式会社傷用 1 標準型 BZX ハイドロサイト銀ハイドロサイト銀 スミス アンド ネフューウンドマネジメント 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創株式会社傷用 1 標準型 BZX デュラファイバー デュラファイバー スミス アンド ネフューウンドマネジメント 株式会社 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷用 1 標準型 1 cm2当たり \12 1 cm2当たり \12 1 cm2当たり \12

9 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 5 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 BZX ハンソンピンロック ハンソンピンロックアンテリアペグ 日本ストライカー株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (1) 一般スクリュー ( 生体用合金 Ⅰ) 1 標準型 22600BZX ハンソンピンロックピン 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 2 特殊型イ圧迫調整固定用 両端ねじ型 ⅰ 大腿骨頸 BZX OVATION Tribute ヒップステム 別表 6のとおり 株式会社日本エム ディ エム 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 1 大腿骨ステム ( 直接固定型 ) ア標準型 22600BZX 皮下植込み型リードシステム 皮下植込み型リードシステム 日本メドトロニック株式会社 118 植込型除細動器用カテーテル電極 (2) 植込型除細 動器用カテーテル電極 ( マルチ ( 一式 ) ) BZX アクアセル Extra アクアセル Extra コンバテックジャパン株式会社 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創 傷用 1 標準型 BZX アクアセル Extra 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創 傷用 1 標準型 償還価格 ( 円 ) 6, , , ,000 1 cm2当たり \12 1 cm2当たり \ BZX PRECEPT MAS-PLIF スパイナルシステム別表 7 のとおりニューベイシブジャパン株式会社 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 104, BZX アクアセル Ag BURN アクアセル Ag BURN コンバテックジャパン株式会社 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (1) 真皮に至る創傷用 1 cm2当たり \ BZX アクアセル Ag BURN 皮膚欠損用創傷被覆材 (1) 真皮に至る創傷用 1 cm2当たり \

10 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 5 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22600BZX Vega PS トータルニーシステム 別表 8のとおり ビー ブラウンエースクラップ株式会社 058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 2 全置換 用材料 ( 間接固定型 ) ア標準型 22600BZX Vega ティビアルベースプレート 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 2 全置換用 材料 ( 間接固定型 ) BZX Vega パテラコンポーネント 人工膝関節用材料 (3) 膝蓋骨材料 1 膝蓋骨置 換用材料 (Ⅰ) 償還価格 ( 円 ) 257, ,000 38, BZX 別表 9のとおり 058 人工膝関節用材料 (4) インサート (Ⅰ) 56, BZX Vega ティビアルステム オフ ション部品 (2) 人工膝関節用部品 67, BZX M/Lテーパーモノブロックステム M/Lテーパーモノブロックステム ジンマー株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 1 大腿骨 502,000 ステム ( 直接固定型 ) ア標準型 BZX ULTRAVERSE Long PTAバルーンカテーテル U 株式会社メディコン 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 1 50,300 一般型ア標準型 UB BZX U 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 1 72,500 一般型イ特殊型 U U U U U41002H U U U41502H BZX トレボプロマイクロカテーテル トレボプロ 18 マイクロカテーテル 日本ストライカー株式会社 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 44,000 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 22600BZX CAPSTONE CONTROL スパイナルシステム 別表 10のとおり メドトロニックソファモアダネック株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体用 164,000 9

11 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 5 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22600BZX セキュアフィットアドバンス セキュアフィットアドバンスステム 日本ストライカー株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 1 大腿骨 ステム ( 直接固定型 ) ア標準型 BZX FIXA PM クロスリンク PE ライナー FIXA PM クロスリンク PE ライナー 株式会社ロバート リード商会 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 4 ライナーイ ライナー (Ⅲ) 償還価格 ( 円 ) 502, BZX CoRoent Large PEEK ケージシステム別表 11 のとおりニューベイシブジャパン株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体用 164, BZX コヨーテ NC PTA バルーンカテーテル 別表 12のとおり ボストン サイエンティフィックジャパン株 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 1 72,500 式会社 一般型イ特殊型 22600BZX PRECEPT エクステンションスクリューシステム 別表 13のとおり ニューベイシブジャパン株式会社 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 104, BZX プロヴォックス Vega プロヴォックス Vega 4.0mm アトスメディカル名優株式会社 093 人工喉頭 (1) 音声回復用人工補装具 2 長期留 置型 プロヴォックス Vega 6.0mm プロヴォックス Vega 8.0mm プロヴォックス Vega 10.0mm プロヴォックス Vega 12.5mm プロヴォックス Vega 15.0mm BZX Guidezilla エクステンションカテーテル Guidezilla Extension Catheter ボストン サイエンティフィックジャパン株 式会社 130 心臓手術用カテーテル (2) 冠動脈狭窄部貫通用カテーテル 70,000 28,100 43,400 10

12 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 5 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22600BZX トライタニウムマルチホールシェル トライタニウムリビジョンシェルマルチホール 日本ストライカー株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 1 臼蓋形成 用カッフ ( 直接固定型 ) ウ特殊型 (Ⅱ) BZX HTSクラビキュラプレートシステム 別表 14のとおり HOYA Technosurgical 株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (1) 一般スクリュー ( 生体用合金 Ⅰ) 1 標準型 22600BZX 別表 15のとおり 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体用 合金 Ⅰ) 1 標準型 22600BZX プロテゴ Pro S Protego ProMRI S バイオトロニックジャパン株式会社 118 植込型除細動器用カテーテル電極 (1) 植込型除細 動器用カテーテル電極 ( シンク ル ) Protego ProMRI S 償還価格 ( 円 ) 184, BZX CDH LEGACY Anterior スパイナルシステム LAN R エッジスクリュー 5.5X20 TI メッキン メドトロニックソファモアダネック株式会社 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 固定型 ) 76,400 LAN R エッジスクリュー 5.5X25 TI メッキン LAN R エッジスクリュー 5.5X30 TI メッキン LAN R エッジスクリュー 5.5X35 TI メッキン LAN R エッジスクリュー 5.5X40 TI メッキン LAN R エッジスクリュー 5.5X45 TI メッキン LAN R エッジスクリュー 5.5X50 TI メッキン LAN R エッジスクリュー 6.5X25 TI メッキン LAN R エッジスクリュー 6.5X30 TI メッキン LAN R エッジスクリュー 6.5X35 TI メッキン LAN R エッジスクリュー 6.5X40 TI メッキン LAN R エッジスクリュー 6.5X45 TI メッキン LAN R エッジスクリュー 6.5X50 TI メッキン LAN R エッジスクリュー 6.5X55 TI メッキン BZX MM DR LPC 13MM TI メッキン 脊椎固定用材料 (8) トランスハ ース固定器 68, MM DR LPC 14MM TI メッキン MM DR LPC 15MM TI メッキン MM DR LPC 16MM TI メッキン MM DR LPC 17MM TI メッキン MM DR LPC 18MM TI メッキン MM DR LPC 19MM TI メッキン BZX TI ツイタイステープル 19MM ロストラルメッキン 脊椎固定用材料 (9) 椎体ステーフ ル 40,900 TI ツイタイステープル 21MM ロストラルメッキン TI ツイタイステープル 23MM ロストラルメッキン TI ツイタイステープル 19MM カウダルメッキン TI ツイタイステープル 21MM カウダルメッキン TI ツイタイステープル 23MM カウダルメッキン TI ツイタイシングルステープル 13MM メッキン TI ツイタイシングルステープル 15MM メッキン BZX VA LCP フォアフット / ミッドフットシステム 2.4 /2.7 別表 16のとおり ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (1) 一般スクリュー ( 生体用合金 Ⅰ) 1 標準型 22600BZX 別表 17のとおり 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体用 合金 Ⅰ) 1 標準型 6,160 80, ,000 6,160 80,700 11

13 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 5 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22600BZX NAV6 フィルター EMBOSHIELD NAV6 EPS アボットバスキュラージャパン株式会社 133 血管内手術用カテーテル (7) 血管内血栓異物除去 用留置カテーテル 2 頸動脈用ステント併用型アフィルター型 BZX PRO-TOE VO ハンマートウインプラントシステム PRO-TOE VO ハンマートウインプラントシステム 償還価格 ( 円 ) 197, ライト メディカル ジャパン株式会社 073 髄内釘 (1) 髄内釘 1 一般型 208, BZX ボブスレーオールラウンダー ボブスレーオールラウンダー 株式会社カネカ 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり BZX プロマスプレミアステントシステム 別表 18のとおり ボストン サイエンティフィックジャパン株式会社 130 心臓手術用カテーテル (3) 冠動脈用ステントセット 3 再狭窄抑制型 226ABBZX ディスポーザブル採石バスケット FG-Y0012 ディスポーザブル採石バスケット FG-Y オリンパスメディカルシステムズ株式会社 136 胆道結石除去用カテーテルセット (3) 採石用ハ スケットカ テーテル 44, ,000 40,000 12

14 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 5 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 16100BZZ メディキットカテーテルイントロジューサー メディキットカテーテルイントロジューサー 東郷メディキット株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (3) 選択的 導入用 ( カ イテ ィンク カテーテルを兼ねるもの ) 償還価格 ( 円 ) 16, BZZ メディキット血管造影カテーテル別表 19 のとおり東郷メディキット株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZZ 東洋紡体外循環用カニューレフレックスメイト経皮的挿入用送血カニューレ 東洋紡株式会社 126 体外循環用カニューレ (4) 経皮的挿入用カニューレ 43, 経皮的挿入用脱血カニューレ BZY メディカット TPN アドミニストレーションセットイン メディカット TPN アドミニストレーションセットインテ 日本コヴィディエン株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,880 テグラーレ グラーレ 20700BZZ 骨補填材オスフェリオン 骨補填材オスフェリオン オリンパステルモバイオマテリアル株式会 078 人工骨 (1) 汎用型 2 吸収型イ多孔体 ⅰ 一 1mL 当たり \15,000 社 般型 BZZ グッドテックカテーテルグッドテックカテーテル 株式会社グッドマン 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZZ エスワンシース エスワンシース テルモ クリニカルサプライ株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (3) 選択的導入用 ( カ イテ ィンク カテーテルを兼ねるもの ) 21200BZY バードシルバールブリシルフォーリートレイ 29000J 株式会社メディコン 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー サ フ ルカテーテル (3) 2 管一般 (Ⅲ) 29000J J J J J BZY J 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (3) 2 管一般 (Ⅲ) 29000J J J J J BZZ アンギオカテーテル Ⅱ アンギオカテーテル Ⅱ 朝日インテック株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZZ 婦人科キット 別表 20のとおり 株式会社ホギメディカル 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 664 (Ⅱ) 21300BZZ グッドテックHTカテーテル グッドテックHTカテーテル 株式会社グッドマン 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZZ ガイディングカテーテル 2 ロードマスター TH ガイディングカテーテル 2 ロードマスター TH 株式会社グッドマン 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠動脈用 16,600 16,600 1,690 1,690 13

15 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 5 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21500BZY ウォールターローレンツチタンネーザルプレートシステム ハイトルクセルフドリリングスクリュー 株式会社メディカルユーアンドエイ 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 1 標準型ア小型スクリュー ( 頭蓋骨 顔面 上下顎骨 償還価格 ( 円 ) 3, BZZ アンギオカテーテルアンギオカテーテル 株式会社ユー ティー エム 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZZ EP 電極カテーテル EPstar 日本ライフライン株式会社 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気 204,000 生理学的検査機能付加型 3 房室弁輪部型 21500BZZ セフィオロー輸液セット セフィオフロー輸液セットポンプ用 SISA 株式会社トップ 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,880 RFR-CP-H セフィオフロー輸液セットポンプ用 SISA-52- RFR-CP-H セフィオフロー輸液セットポンプ用 SISA-52-L FL-CP-H セフィオフロー輸液セットポンプ用 SISP-02-R FR-CP-H セフィオフロー輸液セットポンプ用 SISP-52-F R-CP-H セフィオフロー輸液セットポンプ用 SISP-52-R FR-CP-H セフィオフロー輸液セットポンプ用 SISP-52-F L-CP-H セフィオフロー輸液セットポンプ用 SISP-52-L FL-CP-H 21500BZZ セフィオフロー輸液セットポンプ用 SISA 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,880 RFR-CP-H セフィオフロー輸液セットポンプ用 SISA-52- RFR-CP-H セフィオフロー輸液セットポンプ用 SISA-52-L FL-CP-H セフィオフロー輸液セットポンプ用 SISP-02-R FR-CP-H セフィオフロー輸液セットポンプ用 SISP-52-F R-CP-H セフィオフロー輸液セットポンプ用 SISP-52-R FR-CP-H セフィオフロー輸液セットポンプ用 SISP-52-F L-CP-H セフィオフロー輸液セットポンプ用 SISP-52-L FL-CP-H 21500BZZ メディキット血管造影カテーテルMH 別表 21のとおり 東郷メディキット株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZZ TMP マイクロカテーテル カーネリアンマーベルスタンダード (Carnelian MARVEL Standard) 株式会社東海メディカルプロダクツ 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 21600BZZ Carnelian HF ( カーネリアン HF) 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 2 造影能強化型 ,000 32,300 14

16 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 5 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21600BZZ アテンダント アテンダント テルモ クリニカルサプライ株式会社 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリューシ ョンカテーテル 2 特殊型 BZZ ナデシコキット ナデシコキット 株式会社ジェイ エム エス 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 21700BZZ マイクロカテーテル2 ML A 株式会社ハイレックスコーポレーション 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり ML B BZZ PTAバルーンカテーテル PTAバルーンカテーテル 株式会社カネカ 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 1 一般型ア標準型 BZX SMAC プラス SMAC プラス 日本コヴィディエン株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 1 シンク ルルーメンイセルシ ンカ ー型 21900BZX SMAC プラス 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 2 マルチルーメン イセルシ ンカ ー型 償還価格 ( 円 ) 123, BZZ 胸部外科キット 別表 22のとおり 株式会社ホギメディカル 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 664 (Ⅱ) 21900BZZ 別表 23のとおり 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 664 (Ⅱ) 21900BZZ 別表 24のとおり 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 2, ADBZX セイフアクセス輸液セット セイフアクセス輸液セット 日本コヴィディエン株式会社 (Ⅱ) 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, BZX アンジオスカルプトPTCAバルーンカテーテル アンジオスカルプトPTCAバルーンカテーテル ボルケーノ ジャパン株式会社 130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術 用カテーテル 5 スリッヒ ンク 防止型 ,000 44,000 50,300 1,930 7, ,000 15

17 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 5 月 1 日 償還価格薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 ( 円 ) 22100BZX DIB-PCAシステム DIB-PCAシステム 三矢メディカル株式会社 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 一般用 3, BZX DIB-PCA システム 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (2) 一体型 2, BZX DIB-PCA システム 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ 3, BZX リジェノスリジェノス ( 直方体 )DF 株式会社クラレ 078 人工骨 (1) 汎用型 1 非吸収型イ多孔体 1mL 当たり \14, BZX00818A01 クラボーンクラボーン ( 直方体 )DF 株式会社クラレ 078 人工骨 (1) 汎用型 1 非吸収型イ多孔体 1mL 当たり \14, BZX オキシア人工心肺回路 N オキシア人工心肺回路 N 株式会社ジェイ エム エス 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 18, BZX オキシア人工心肺回路 N 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用 4,830 フィルター 22100BZX オキシア人工心肺回路 N 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ 12,900 ラメーター測定用セルア標準型 22100BZX オキシア人工心肺回路 N 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性なし 132, BZX オキシア人工心肺回路 N 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 29, BZX オキシア人工心肺回路 N 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, BZX オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環 型 ( リサ ーハ ー機能なし ) 1 一般用 BZX オキシア人工心肺回路 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 78, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 146, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 1 抗血栓性 73,600 あり 22100BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 29, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静 脈リサ ーハ ー BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 18, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ ラメーター測定用セルア標準型 BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用 4,830 フィルター 22100BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, BZX マイクロカテキットマイクロカテキット ( パッセ ) クリエートメディック株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 15, ,000 32,600 12,900 16

18 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 5 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22100BZX ハイドロサイトプラスハイドロサイトプラス 5x5cm 10 枚 / 箱 スミス アンド ネフューウンドマネジメント 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る株式会社創傷用 1 標準型ハイドロサイトプラス 10x10cm 10 枚 / 箱 ハイドロサイトプラス 10x20cm 10 枚 / 箱 ハイドロサイトプラス 20x20cm 10 枚 / 箱 ハイドロサイトプラスヒールタイプ 5 枚 / 箱 ハイドロサイトプラス 5x5cm 3 枚 / 箱 ハイドロサイトプラス 10x10cm 3 枚 / 箱 ハイドロサイトプラスヒールタイプ 3 枚 / 箱 BZX Fibered IDC コイル F-IDC 2D 2mm x 4cm ボストン サイエンティフィックジャパン株 式会社 F-IDC 2D 2mm x 6cm F-IDC 2D 10mm x 50cm F-IDC 2D 14mm x 50cm F-IDC 2D 18mm x 50cm F-IDC 2D 20mm x 50cm F-IDC 2D 22mm x 60cm 血管内手術用カテーテル (11) 塞栓用コイル 1 コイルイ機械式テ タッチャフ ル型 償還価格 ( 円 ) 1cm2当たり \ BZX アパセラム -B5 B5-004-JJ HOYA Technosurgical 株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 6 骨盤用イその他 177,000 B5-004-JJ BZX Merci リトリーバー Merci リトリーバー V2.0 Soft 日本ストライカー株式会社 133 血管内手術用カテーテル (9) 血栓除去用カテーテル 4 脳血栓除去用アワイヤー型 Merci リトリーバー V2.0 Firm Merci リトリーバー V2.5 Soft Merci リトリーバー V2.5 Firm Merci リトリーバー V3.0 Soft Merci リトリーバー V3.0 Firm BZX Merci マイクロカテーテル Merci マイクロカテーテル 18L 日本ストライカー株式会社 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 22200BZX Merci バルーン付ガイディングカテーテル Merci バルーン付ガイディングカテーテル 8F 日本ストライカー株式会社 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリューシ ョンカテーテル 2 特殊型 Merci バルーン付ガイディングカテーテル 9F BZX スーパーポア HD-274(0.186g*1PC) HOYA Technosurgical 株式会社 078 人工骨 (1) 汎用型 2 吸収型ア顆粒 フィラー 1g 当たり \13,800 HD-274(0.186g*5PC) HD-335(0.330g*1PC) HD-335(0.330g*5PC) BZX KB-22(4.0ML*1) 人工骨 (1) 汎用型 2 吸収型イ多孔体 ⅰ 一 1mL 当たり \15,000 般型 KB-6-11(5.7ML*1) HB (0.25ML*1) HB (0.39ML*1) HB (0.70ML*1) HB (1.81ML*1) HB (0.097ML*1) HB (0.186ML*1) HB (0.304ML*1) HB (0.450ML*1) HB (0.622ML*1) HB (0.820ML*1) HB (1.043ML*1) HB (1.291ML*1) , ,000 44, ,000 17

19 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 5 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 22200BZX Inter Blade Nail システム コーティカルスクリュー ナカシマメディカル株式会社 073 髄内釘 (2) 横止めスクリュー 1 標準型 16, BZX 別表 25 のとおり 073 髄内釘 (2) 横止めスクリュー 2 大腿骨頸部型 40, BZX ネイル 髄内釘 (1) 髄内釘 3 大腿骨頸部型 173, BZX メラエクセライン回路 N2 メラエクセライン回路 N2 メイン回路 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性なし 132, BZX メラエクセライン回路 N2 心筋保護回路 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 18, BZX メラエクセライン回路 N2 血液濃縮回路 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 29, BZX メラエクセライン回路 N2 分離体外循環回路 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 45, BZX メラエクセライン回路 N2 心筋保護用貯液槽 人工心肺回路 (6) 個別機能品 4 心筋保護用 貯液槽 BZX メラエクセライン回路 N2 ラインフィルター 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 18, BZX メラエクセライン回路 N2 回路洗浄用フィルター 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用 フィルター BZX メラエクセライン回路 N2 血液学的パラメーター測 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ 12,900 定用セル ラメーター測定用セルア標準型 22300BZX メラエクセライン回路 N2 熱交換器 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 14, BZX メラエクセライン回路 N2 安全弁 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, ,600 4,830 18

20 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 5 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22300BZX GLADIATOR 26 バイポーラカップ GLADIATOR 26 バイポーラカップ Ver ライト メディカル ジャパン株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 4 人工 骨頭用イハ イホ ーラカッフ (Ⅰ) BZX ニプロ血栓吸引カテーテルOTW ニプロ血栓吸引カテーテル OTW ニプロ株式会社 133 血管内手術用カテーテル (9) 血栓除去用カテーテル 3 経皮的血栓除去用 22300BZX メラエクセライン回路 HP2 メラエクセライン回路 HP2 人工肺 泉工医科工業株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (3) 補助循環 補助呼吸型 1 一般用 BZX メラエクセライン回路 HP2 人工肺 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (3) 補助循環 補助呼吸型 2 低体重者 小児用 BZX メラエクセライン回路 HP2 遠心ポンプ 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (1) 一般型 1 抗血栓性あり 償還価格 ( 円 ) 123, BZX メラエクセライン回路 HP2 遠心ポンプ 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 78, BZX メラエクセライン回路 HP2 メイン回路 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 146, BZX メラエクセライン回路 HP2 補助循環回路 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 1 抗血栓性 あり BZX メラエクセライン回路 HP2 血液濃縮回路 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 29, BZX メラエクセライン回路 HP2 分離体外循環回路 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 45, BZX メラエクセライン回路 HP2 リザーバ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静 32,600 脈リサ ーハ ー 22300BZX メラエクセライン回路 HP2 血液 薬液フィルタ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 18, , , ,000 70,100 73,600 19

21 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 5 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22300BZX メラエクセライン回路 HP2 メラエクセライン回路 HP2 回路洗浄用フィルター 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用 フィルター BZX メラエクセライン回路 HP2 パラメータセル 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ ラメーター測定用セルア標準型 償還価格 ( 円 ) 4, BZX メラエクセライン回路 HP2 安全弁 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, BZX C-ステム AMT 人工股関節システム C-ステム AMT CDH ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 2 大腿 骨ステム ( 間接固定型 ) C-ステム AMT Asian C- ステム AMT スタンダードオフセットロング C- ステム AMT ハイオフセットロング BZX メラエクセライン回路 TPC メラエクセライン回路 TPC 人工肺 泉工医科工業株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (3) 補助循環 補助呼吸型 1 一般用 22400BZX メラエクセライン回路 TPC 遠心ポンプ 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (1) 一般型 2 抗血栓性なし BZX メラエクセライン回路 TPC メイン回路 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性なし 132, BZX メラエクセライン回路 TPC 分離体外循環回路 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 45, BZX メラエクセライン回路 TPC リザーバ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 2 カーテ ィオトミー リサ ーハ ー , , ,000 51,900 31,400 20

22 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 5 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22400BZX メラエクセライン回路 TPC メラエクセライン回路 TPC リザーバ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静 脈リサ ーハ ー 償還価格 ( 円 ) 32, BZX メラエクセライン回路 TPC ラインフィルター 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 18, BZX メラエクセライン回路 TPC 回路洗浄用フィルター 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用フィルター 22400BZX メラエクセライン回路 TPC 血液学的パラメーター 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ 測定用セル ラメーター測定用セルア標準型 BZX メラエクセライン回路 TPC 安全弁 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, BZX Associa スパイナルシステム別表 26 のとおり京セラメディカル株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 44, BZX 別表 27 のとおり 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 固定型 ) 76, BZX 別表 28 のとおり 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 104, BZX VALIANT 胸部ステントグラフトシステム VALIANT 胸部ステントグラフトシステム ( フリーフ ローテーパ ) 日本メドトロニック株式会社 146 大動脈用ステントク ラフト (3) 胸部大動脈用ステント ク ラフト ( メイン部分 ) 1 標準型 BZX ロゴス ロゴス 株式会社カネカ 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリューシ ョンカテーテル 2 特殊型 BZX リフィット 別表 29のとおり HOYA Technosurgical 株式会社 078 人工骨 (1) 汎用型 2 吸収型イ多孔体 ⅱ 蛋 1mL 当たり \15,300 白質配合型 22500BZX PTA バルーンカテーテル GDM01 別表 30のとおり 株式会社グッドマン 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 72,500 1 一般型イ特殊型 22500BZX CoRoent XL PEEKケージシステム 別表 31のとおり ニューベイシブジャパン株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体用 164, BZX バイオメットバイオロックスデルタセラミックライナー G7 デルタセラミックライナー バイオメット ジャパン株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 4 ライナー エライナー (Ⅴ) ,830 12,900 1,610, ,000 56,800 21

23 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 5 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22500BZX バイオメットバイオロックスデルタセラミックライナー G7 デルタセラミックライナー バイオメット ジャパン株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 4 ライナー エライナー (Ⅴ) 償還価格 ( 円 ) 56, BZX CoRoent Small PEEK ケージシステム別表 32 のとおりニューベイシブジャパン株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体用 164, BZX MILAGRO インターフェアレンススクリュー 7x23 mm MILAGRO ADVANCE ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (5) インターフェランススク リュー 8x23 mm MILAGRO ADVANCE x23 mm MILAGRO ADVANCE x23 mm MILAGRO ADVANCE x30 mm MILAGRO ADVANCE x30 mm MILAGRO ADVANCE x30 mm MILAGRO ADVANCE x30 mm MILAGRO ADVANCE x30 mm MILAGRO ADVANCE x30 mm MILAGRO ADVANCE x35 mm MILAGRO ADVANCE x35 mm MILAGRO ADVANCE x35 mm MILAGRO ADVANCE x35 mm MILAGRO ADVANCE BZX IBIS スパイナルシステムカーブドバレットチップロッド 株式会社日本エム ディ エム 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 44, BZX ミニタイトロープ ミニタイトロープキット 1.1mm (2 個入 ) Arthrex Japan 株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 2 特殊型ア軟骨及び軟部組織用 ⅱ スーチャーアンカー型 ( その他 ) ミニタイトロープキット 1.1mm (1 個入 ) BZX ミニタイトロープキット 1.1mm (2 個入 ) 人工靱帯 (2) 固定器具つき 106,000 ミニタイトロープキット 1.1mm (1 個入 ) ,000 35,200 22

24 2. 歯科新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 5 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 15500BZZ ゴールドマスターソルダー Ⅰ ゴールドマスターソルダー Ⅰ 株式会社アイディエス広範囲顎骨支持型補綴用ろう材 15600BZZ ゴールドマスターソルダー Ⅱ ゴールドマスターソルダー Ⅱ 株式会社アイディエス広範囲顎骨支持型補綴用ろう材 15600BZZ ピーゴールドピーゴールド 株式会社アイディエス広範囲顎骨支持型補綴用金属 Ⅱ 220AFBZX キャストマスターゴールド i キャストマスターゴールド i 株式会社アイディエス広範囲顎骨支持型補綴用金属 Ⅱ 222AGBZX00256A01 アクシオンレクスター S アクシオンレクスター S 株式会社近畿レントゲン工業社デンタル X 線撮影装置 223AFBZX ティーケーゴールドティーケーゴールド 株式会社アイディエス広範囲顎骨支持型補綴用金属 Ⅱ 223AGBZX00101A01 アクシオンレクスター S/A アクシオンレクスター S/A 株式会社近畿レントゲン工業社デンタル X 線撮影装置 226AFBZI レイスキャン α -Expert レイスキャン α -P 株式会社エムビーエスデンタル X 線撮影装置 レイスキャン α -SC AFBZI レイスキャン α -P 歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置 レイスキャン α -SC AFBZI レイスキャン α -P 歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置 226AFBZI レイスキャン α -SC レイスキャン α -Expert3D レイスキャン α -E3D 株式会社エムビーエス レイスキャン α -3D レイスキャン α -SM3D AIBZX カボ3Dプラス カボ3Dプラス カボデンタルシステムズジャパン株式会 歯科 CT 撮影装置 226AMBZX GVシリーズ GV 社株式会社 GENORAY JAPAN 歯科 CT 撮影装置 GV21C GV21-ENT GV21C-ENT GV 歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置 GV21C GV21-ENT GV21C-ENT AMBZX PAPAYA シリーズ PAPAYA 株式会社 GENORAY JAPAN 歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置 PAPAYA Plus 歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置 23

25 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 5 月 1 日 償還価格薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 ( 円 ) 224AKBZX ラヴァアルティメット歯科切削加工用レジン材料 2012A1-LT サイズ12 低透過性 A1シェード スリーエムヘルスケア株式会社 058 CAD/CAM 冠用材料 1 個 \4, A2-HT サイズ 12 高透過性 A2 シェード A2-LT サイズ 12 低透過性 A2 シェード A3-HT サイズ 12 高透過性 A3 シェード A3-LT サイズ 12 低透過性 A3 シェード A3.5-LT サイズ12 低透過性 A シェード 1314A1-LT サイズ14L 低透過性 A1シェー ド1314A2-HT サイズ14L 高透過性 A2シェー ド1314A2-LT サイズ14L 低透過性 A2シェー ド1314A3-HT サイズ14L 高透過性 A3シェー ド1314A3-LT サイズ14L 低透過性 A3シェー ド1314A3.5-LT サイズ14L 低透過性 A シェード 225AKBZX プロビマスター 別表 33のとおり 株式会社松風 043 義歯床用アクリリック即時硬化樹脂 ( 粉末 ) 1g\28 225AKBZX プロビマスターファスト フロー液 50ML 義歯床用アクリリック即時硬化樹脂 ( 液 ) 1mL\19 プロビマスターファスト フロー液 250ML プロビマスター発売記念限定セットファスト 8S プロビマスター発売記念限定セットファスト A プロビマスター発売記念限定セットフロー 8S プロビマスター発売記念限定セットフロー A

26 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 5 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 21300BZY ティモリウムワイヤー 別表 34のとおり 有限会社ティーピー オーソドンテックス 019 矯正用線 ( 特殊角型 ) 1 本 \444 ジャパン 25

27 別表 1 別表 2 製品名製品コード製品名製品コードライフスパン eptfe グラフト ( 外部サポートなし ) 上腕骨ヘッド 上腕骨オフセットヘッド

28 別表 3 別表 41 製品名 製品コード 製品名 製品コード バスキュグラフトPTFE スタンダードウォール ストレート へリックスφ 4mm, 40cm バスキュグラフトPTFE スタンダードウォール ストレートφ 7mm, 20cm バスキュグラフト PTFE スタンダードウォール ストレート へリックス φ 5mm, 40cm バスキュグラフト PTFE スタンダードウォール ストレート φ 5mm, 10cm バスキュグラフト PTFE スタンダードウォール ストレート へリックス φ 6mm, 40cm バスキュグラフト PTFE スタンダードウォール ストレート φ 6mm, 10cm バスキュグラフト PTFE スタンダードウォール ストレート へリックス φ 8mm, 40cm バスキュグラフト PTFE スタンダードウォール ストレート φ 5mm, 20cm バスキュグラフト PTFE スタンダードウォール ストレート へリックス φ 6mm, 50cm バスキュグラフト PTFE スタンダードウォール ストレート φ 6mm, 20cm バスキュグラフト PTFE スタンダードウォール ストレート へリックス φ 7mm, 50cm バスキュグラフト PTFE スタンダードウォール ストレート φ 8mm, 20cm バスキュグラフト PTFE スタンダードウォール ストレート へリックス φ 8mm, 50cm バスキュグラフト PTFE スタンダードウォール ストレート φ 6mm, 30cm バスキュグラフト PTFE スタンダードウォール ストレート へリックス φ 10mm, 50cm バスキュグラフト PTFE スタンダードウォール ストレート φ 8mm, 30cm バスキュグラフト PTFE スタンダードウォール ストレート へリックス φ 6mm, 60cm バスキュグラフト PTFE スタンダードウォール ストレート φ 4mm, 40cm バスキュグラフト PTFE スタンダードウォール ストレート へリックス φ 8mm, 60cm バスキュグラフト PTFE スタンダードウォール ストレート φ 5mm, 40cm バスキュグラフト PTFE スタンダードウォール ストレート へリックス φ 4mm, 70cm バスキュグラフト PTFE スタンダードウォール ストレート φ 6mm, 40cm バスキュグラフト PTFE スタンダードウォール ストレート へリックス φ 5mm, 70cm バスキュグラフト PTFE スタンダードウォール ストレート φ 8mm, 40cm バスキュグラフト PTFE スタンダードウォール ストレート へリックス φ 6mm, 70cm バスキュグラフト PTFE スタンダードウォール ストレート φ 4mm, 50cm バスキュグラフト PTFE スタンダードウォール ストレート へリックス φ 7mm, 70cm バスキュグラフト PTFE スタンダードウォール ストレート φ 5mm, 50cm バスキュグラフト PTFE スタンダードウォール ストレート へリックス φ 8mm, 70cm バスキュグラフト PTFE スタンダードウォール ストレート φ 6mm, 50cm バスキュグラフト PTFE スタンダードウォール ストレート へリックス φ 10mm, 70cm バスキュグラフト PTFE スタンダードウォール ストレート φ 7mm, 50cm バスキュグラフト PTFE スタンダードウォール ストレート へリックス φ 6mm, 80cm バスキュグラフト PTFE スタンダードウォール ストレート φ 8mm, 50cm バスキュグラフト PTFE スタンダードウォール ストレート へリックス φ 7mm, 80cm バスキュグラフト PTFE スタンダードウォール ストレート φ 10mm, 50cm バスキュグラフト PTFE スタンダードウォール ストレート へリックス φ 8mm, 80cm バスキュグラフト PTFE スタンダードウォール ストレート φ 6mm, 60cm バスキュグラフト PTFE スタンダードウォール ストレート へリックス φ 6mm, 90cm バスキュグラフト PTFE スタンダードウォール ストレート φ 4mm, 70cm バスキュグラフト PTFE スタンダードウォール ストレート へリックス φ 8mm, 90cm バスキュグラフト PTFE スタンダードウォール ストレート φ 5mm, 70cm バスキュグラフト PTFE スタンダードウォール ストレート センターへリックス φ 5mm, 45cm バスキュグラフト PTFE スタンダードウォール ストレート センターへリックス φ 6mm, 45cm バスキュグラフト PTFE スタンダードウォール ストレート φ 6mm, 70cm バスキュグラフト PTFE スタンダードウォール ストレート φ 7mm, 70cm バスキュグラフト PTFE スタンダードウォール テーパー ヘリックス φ 4-7mm, 70cm バスキュグラフト PTFE スタンダードウォール ストレート φ 8mm, 70cm バスキュグラフト PTFE スタンダードウォール テーパー ヘリックス φ 5-8mm, 70cm バスキュグラフト PTFE スタンダードウォール ストレート φ 10mm, 70cm バスキュグラフト PTFE スタンダードウォール テーパー ヘリックス φ 6-8mm, 70cm バスキュグラフト PTFE スタンダードウォール ストレート φ 5mm, 80cm バスキュグラフト PTFE スタンダードウォール ショートテーパー センターヘリックス φ 4-6mm, 45cm バスキュグラフト PTFE スタンダードウォール ショートテーパー センターヘリックス φ 4-7mm, 45cm バスキュグラフト PTFE スタンダードウォール ショートテーパー センターヘリックス φ 5-8, 45cm バスキュグラフト PTFE スタンダードウォール ステップドテーパー センターへリックス φ 4-6mm, 45cm バスキュグラフト PTFE スタンダードウォール ステップドテーパー センターへリックス φ 4-7mm, 45cm バスキュグラフト PTFE スタンダードウォール ステップドテーパー センターへリックス φ 5-8mm, 45cm バスキュグラフト PTFE スタンダードウォール ストレート φ 6mm, 80cm バスキュグラフト PTFE スタンダードウォール ストレート φ 7mm, 80cm バスキュグラフト PTFE スタンダードウォール ストレート φ 8mm, 80cm バスキュグラフト PTFE スタンダードウォール ストレート φ 5mm, 90cm バスキュグラフト PTFE スタンダードウォール ストレート φ 6mm, 90cm バスキュグラフト PTFE スタンダードウォール ストレート φ 8mm, 90cm バスキュグラフト PTFE シンウォール ストレート へリックス φ 5mm, 20cm バスキュグラフト PTFE スタンダードウォール テーパー φ 4-6mm, 50cm バスキュグラフト PTFE シンウォール ストレート へリックス φ 6mm, 20cm バスキュグラフト PTFE スタンダードウォール テーパー φ 4-6mm, 40cm バスキュグラフト PTFE シンウォール ストレート へリックス φ 7mm, 20cm バスキュグラフト PTFE スタンダードウォール テーパー φ 4-7mm, 40cm バスキュグラフト PTFE シンウォール ストレート へリックス φ 8mm, 20cm バスキュグラフト PTFE スタンダードウォール テーパー φ 4-7mm, 50cm バスキュグラフト PTFE シンウォール ストレート へリックス φ 4mm, 40cm バスキュグラフト PTFE スタンダードウォール テーパー φ 4-7mm, 70cm バスキュグラフト PTFE シンウォール ストレート へリックス φ 5mm, 40cm バスキュグラフト PTFE スタンダードウォール テーパー φ 5-8mm, 70cm バスキュグラフト PTFE シンウォール ストレート ヘリックス φ 6mm, 40cm バスキュグラフト PTFE スタンダードウォール テーパー φ 6-8mm, 70cm バスキュグラフト PTFE シンウォール ストレート ヘリックス φ 8mm, 40cm バスキュグラフト PTFE スタンダードウォール ショートテーパー φ 4-7mm, 30cm バスキュグラフト PTFE シンウォール ストレート ヘリックス φ 4mm, 50cm バスキュグラフト PTFE スタンダードウォール ショートテーパー φ 4-6mm, 45cm バスキュグラフト PTFE シンウォール ストレート ヘリックス φ 5mm, 50cm バスキュグラフト PTFE スタンダードウォール ショートテーパー φ 4-7mm, 45cm バスキュグラフト PTFE シンウォール ストレート ヘリックス φ 6mm, 50cm バスキュグラフト PTFE スタンダードウォール ショートテーパー φ 5-8mm, 45cm バスキュグラフト PTFE シンウォール ストレート ヘリックス φ 7mm, 50cm バスキュグラフト PTFE スタンダードウォール ショートテーパー φ 4-7mm, 70cm バスキュグラフト PTFE シンウォール ストレート ヘリックス φ 8mm, 50cm バスキュグラフト PTFE スタンダードウォール ショートテーパー φ 5-8mm, 70cm バスキュグラフト PTFE シンウォール ストレート ヘリックス φ 10mm, 50cm バスキュグラフト PTFE スタンダードウォール ショートテーパー φ 6-8mm, 70cm バスキュグラフト PTFE シンウォール ストレート ヘリックス φ 6mm, 60cm バスキュグラフト PTFE スタンダードウォール ステップドテーパー φ 4-6mm, 45cm バスキュグラフト PTFE シンウォール ストレート ヘリックス φ 8mm, 60cm バスキュグラフト PTFE スタンダードウォール ステップドテーパー φ 4-7mm, 30cm バスキュグラフト PTFE シンウォール ストレート ヘリックス φ 4mm, 70cm バスキュグラフト PTFE スタンダードウォール ステップドテーパー φ 4-7mm, 45cm バスキュグラフト PTFE シンウォール ストレート ヘリックス φ 5mm, 70cm バスキュグラフト PTFE スタンダードウォール ステップドテーパー φ 5-8mm, 45cm バスキュグラフト PTFE シンウォール ストレート ヘリックス φ 6mm, 70cm バスキュグラフト PTFE シンウォール ストレート φ 4 mm, 10cm バスキュグラフト PTFE シンウォール ストレート ヘリックス φ 7mm, 70cm バスキュグラフト PTFE シンウォール ストレート φ 4mm, 20cm バスキュグラフト PTFE シンウォール ストレート ヘリックス φ 8mm, 70cm バスキュグラフト PTFE シンウォール ストレート φ 5mm, 20cm バスキュグラフト PTFE シンウォール ストレート ヘリックス φ 10mm, 70cm バスキュグラフト PTFE シンウォール ストレート φ 6mm, 20cm バスキュグラフト PTFE シンウォール ストレート ヘリックス φ 5mm, 80cm バスキュグラフト PTFE シンウォール ストレート φ 4mm, 40cm バスキュグラフト PTFE シンウォール ストレート ヘリックス φ 6mm, 80cm バスキュグラフト PTFE シンウォール ストレート φ 5mm, 40cm バスキュグラフト PTFE シンウォール ストレート ヘリックス φ 7mm, 80cm バスキュグラフト PTFE シンウォール ストレート φ 6mm, 40cm バスキュグラフト PTFE シンウォール ストレート ヘリックス φ 8mm, 80cm バスキュグラフト PTFE シンウォール ストレート φ 8mm, 40cm バスキュグラフト PTFE シンウォール ストレート ヘリックス φ 10mm, 80cm バスキュグラフト PTFE シンウォール ストレート φ 4mm, 50cm バスキュグラフト PTFE シンウォール ストレート ヘリックス φ 6mm, 90cm バスキュグラフト PTFE シンウォール ストレート φ 5mm, 50cm バスキュグラフト PTFE シンウォール ストレート ヘリックス φ 8mm, 90cm バスキュグラフト PTFE シンウォール ストレート φ 6mm, 50cm バスキュグラフト PTFE シンウォール ストレート ヘリックス φ 6mm, 100cm バスキュグラフト PTFE シンウォール ストレート φ 7mm, 50cm バスキュグラフト PTFE シンウォール テーパー ヘリックス φ 4-7mm, 70cm バスキュグラフト PTFE シンウォール ストレート φ 8mm, 50cm バスキュグラフト PTFE シンウォール テーパー ヘリックス φ 5-8mm, 70cm バスキュグラフト PTFE シンウォール ストレート φ 10mm, 50cm バスキュグラフト PTFE シンウォール テーパー ヘリックス φ 6-8mm, 70cm バスキュグラフト PTFE シンウォール ストレート φ 6mm, 60cm バスキュグラフト PTFE シンウォール テーパー ヘリックス φ 6-8mm, 80cm バスキュグラフト PTFE シンウォール ストレート φ 7mm, 60cm

「保険適用一覧表」

「保険適用一覧表」 1. 医科 ( 別紙 ) 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 5 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 21400BZZ00510000 クーデックシリンジポンプ CSP-100 クーデックシリンジポンプ CSP-100 4560109033003

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1. 医科新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 5 月 1 日薬事法承認番号販売名保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 21400BZZ クーデックシリンジポンプ CSP- 1. 医科新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 5 月 1 日薬事法承認番号販売名保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 21400BZZ00510000 クーデックシリンジポンプ CSP-100 大研医器株式会社 麻酔用精密持続注入器 注入ポンプ (Ⅰ) 注入ポンプ (Ⅲ) 精密持続点滴装置

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案とれ 「機能区分コード」(事務連絡)

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220801区分B.xls

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1. 医科新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 09 月 01 日 薬事法承認番号販売名保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 20600BZZ BZZ002180 1. 医科新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 09 月 01 日 薬事法承認番号販売名保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 20600BZZ01302000 21400BZZ00218000 ベセルフューザーオーベクス株式会社携帯型注入ポンプ 注入ポンプ (Ⅲ) 精密持続点滴装置 ベセルフューザーオーベクス株式会社携帯型注入ポンプ

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保険適用一覧表

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01 案とれ「医療機器の保険適用」(暫定価格あり)9月1日

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