佐賀県肺がん地域連携パス様式 1 ( 臨床情報台帳 1) 患者様情報氏名性別男性女性生年月日住所 M T S H 西暦電話番号年月日 ( ) - 氏名 ( キーパーソンに ) 続柄居住地電話番号備考 ( ) - 家族構成 ( ) - ( ) - ( ) - ( ) - 担当医情報医

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こうじかんざとばる
4 years ago
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1 佐賀県肺がん地域連携パス様式 1 ( 臨床情報台帳 1) 患者様情報氏名性別男性女性生住所 M T S H 西暦電話番号氏名 ( キーパーソンに ) 続柄居住地電話番号備考家族構成情報医療機関名診療科住所電話番号紹介医計画策定病院 (A) 連携医療機関 (B) 疾患情報組織型遺伝子変異臨床病期病理病期サイズ手術有無手術日手術時年齢手術有無手術日手術時年齢術式術前治療有無内容 : 術後治療有無内容 : 術前マーカー随伴病変併存疾患 ( 他の悪性腫瘍糖尿病など ) 追記事項

2 佐賀県肺がん地域連携パス様式 2 ( 臨床情報台帳 2) 治療情報部位線量目的実施期間医療施設担当者問題点放射線療法 1 放射線療法 2 放射線療法 3 放射線療法 4 放射線療法 5 根治姑息根治姑息根治姑息根治姑息根治姑息レジメン効果実施期間医療施設担当者問題点薬物療法 1 薬物療法 2 薬物療法 3 薬物療法 4 薬物療法 5 薬物療法 6 薬物療法 7 薬物療法 8 薬物療法 9 薬物療法 10 薬物療法 11 薬物療法 12 薬物療法 13

3 肺癌根治療法後の管理に関する連携計画書 ( 佐賀県肺がん地域連携パス様式 3-1) 時期退院時 1 ヶ月後 3 ヶ月後 6 ヶ月後 9 ヶ月後 1 年後 1 年 3 ヶ月後 1 年 6 ヶ月後 1 年 9 ヶ月後 2 年後 2 年 3 ヶ月後通院情報受診日医療施設 A 達成目標自宅で問題なく生活することができる治療合併症がない再発がない自覚症状 PS 血圧身体状況脈拍体重体温胸部レントゲン写真胸部 CT 画像診断骨転移検索脳転移検索血液検査腫瘍マーカー 1 腫瘍マーカー 2 WBC /μl /μl /μl /μl /μl /μl /μl /μl /μl /μl Hb g/dl g/dl g/dl g/dl g/dl g/dl g/dl g/dl g/dl g/dl g/dl RBC X10 4 /μl X10 4 /μl X10 4 /μl X10 4 /μl X10 4 /μl X10 4 /μl X10 4 /μl X10 4 /μl X10 4 /μl X10 4 /μl X10 4 /μl Plt X10 4 /μl X10 4 /μl X10 4 /μl X10 4 /μl X10 4 /μl X10 4 /μl X10 4 /μl X10 4 /μl X10 4 /μl X10 4 /μl /μl X10 4 /μl 評価特記事項

4 肺癌根治療法後の管理に関する連携計画書 ( 佐賀県肺がん地域連携パス様式 3-2) 通院情報自覚症状身体状況達成目標時期 2 年 6ヶ月後 2 年 9ヶ月後 3 年後 3 年 3ヶ月後 3 年 6ヶ月後受診日 3 年 9ヶ月後 4 年後 4 年 3ヶ月後 4 年 6ヶ月後 4 年 9ヶ月後 5 年後医療施設治療合併症がない再発がない PS 血圧脈拍体重体温胸部レントゲン写真胸部 CT 画像診断骨転移検索脳転移検索血液検査腫瘍マーカー 1 腫瘍マーカー 2 WBC /μl /μl /μl /μl /μl /μl /μl /μl /μl /μl Hb g/dl g/dl g/dl g/dl g/dl g/dl g/dl g/dl g/dl g/dl RBC X10 4 /μl X10 4 /μl X10 4 /μl X10 4 /μl X10 4 /μl X10 4 /μl X10 4 /μl X10 4 /μl X10 4 /μl X10 4 /μl Plt X10 4 /μl X10 4 /μl X10 4 /μl X10 4 /μl X10 4 /μl X10 4 /μl X10 4 /μl X10 4 /μl X10 4 /μl X10 4 /μl X10 4 /μl /μl g/dl X10 4 /μl 評価特記事項

5 佐賀県肺癌連携パス様式 4-1 計画策定病院 : : 連絡先 : 連携医療機関 : : 連絡先 : 患者氏名 : 性別 : 男女生 : T S 組織型 : 病期 : 非小細胞癌腺癌扁平上皮癌大細胞癌その他小細胞癌 ⅢA ⅢB Ⅳ 再発 EGFR 遺伝子変異 : ありなし不明今後の化学療法の予定ありなし計画策定病院の通院間隔 1 ヶ月に 2 回程度 1 ヶ月に 1 回その他受診日全身状態良不良良不良良不良良不良良不良食欲ありなしありなしありなしありなしありなし呼吸器症状ありなしありなしありなしありなしありなしコントロール疼良可不良良可不良良可不良良可不良良可不良痛使用薬剤連絡事項バリアンス受診日全身状態良不良良不良良不良良不良良不良食欲ありなしありなしありなしありなしありなし呼吸器症状ありなしありなしありなしありなしありなしコントロール疼良可不良良可不良良可不良良可不良良可不良痛使用薬剤連絡事項バリアンス * 症状増悪時は連携医療機関への入院予定ありなし

6 佐賀県肺癌連携パス様式 4-2 治療計画書 ID 計画策定病院連携医療機関患者氏名連絡先連絡先連携医療機関で行う計画策定病院で行う必要があれば連携医療機関で行う必要があれば計画策定病院で行う問診診察採血 (CBC 生化学など) 画胸部レントゲン像胸腹部 CT 検頭部 MRI 査その他 1か月 2か月 3か月 4か月 5か月 6か月 7か月 8か月 9か月 10か月 11か月 12か月 or or or or or or or or or or or or or or or or or or or or or or or or or or or or or or or or or or or or 13 か月以降継続する場合も同様のスケジュールで行います

7 佐賀県肺癌連携パス様式 5-1 化学療法用計画策定病院 : : 連絡先 : 連携医療機関 : : 連絡先 : 患者氏名 : 性別 : 男女生 : T S 組織型 : 非小細胞癌腺癌扁平上皮癌大細胞癌その他小細胞癌病期 : ⅢA ⅢB Ⅳ 再発 EGFR 遺伝子変異 : ありなし不明化学療法のレジメン : 投与前のチェック項目副作用 1 胸部レントゲン 2CBC 生化学 G3 以上の血液毒性 G3 以上の非血液毒性その他の特記すべき有害事象連絡事項コース目コース目コース目バリアンス投与前の 1 胸部レントゲンチェック項目 2CBC 生化学 G3 以上の血液毒性 G3 以上の副作用非血液毒性その他の特記すべき有害事象連絡事項コース目コース目コース目バリアンス増悪時は計画策定病院に連絡してください治療効果判定原則計画策定病院で行います 2 コース毎 3 コース毎 4 コース毎コース毎

8 ID 佐賀県肺癌連携パス様式 5-2 治療計画書化学療法用患者氏名計画策定病院連携医療機関連絡先連絡先連携医療機関で行う計画策定病院で行う必要があれば計画策定病院で行う胸部レントゲン採血 (CBC 生化学) 副作用チェック画胸腹部 CT 像頭部 MRI 検その他画像検査査化学療法 1 コース目 2 コース目 2 コース終了時の効果判定 3 コース目 4 コース目 4 コース終了時の効果判定 5 コース目 6 コース目 6 コース終了時の効果判定 6 コース以降継続の場合も同様のスケジュールで行いますレジメンにより効果判定の時期が変更になる場合があります

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<955C8E862E657073> メモ目次地域連携クリテイカルパスについて手帳の使い方定期検診の検査と必要性術後の注意患者さん基本情報診療計画表役割分担表診療経過 ( 連携医情報 ) 診療経過 ( 専門病院情報 ) 2 3 4 5 6 8 12 32 ー 1 ー地域連携クリテイカルパスについて地域連携クリテイカルパスはがんの診断治療定期的な検査などの診療を複数の医療機関 ( 専門病院と地域のかかりつけ連携診療所