第 55 回神奈川腎炎研究会アルポート症候群の一家系 1 石田典子 1 遠藤正之 1 田中寿絵 1 深川雅史呉新村文男 1 瓊 2 症例症例 1 S.M.:8 歳, 男児 ( 腎生検時 6 歳 ) 現病歴 :5 歳時の検尿で尿潜血を指摘され, 半年後に蛋白尿も指摘されため精査目的に入院家族歴

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もりよりりゅうとう
4 years ago
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1 第 55 回神奈川腎炎研究会アルポート症候群の一家系 1 石田典子 1 遠藤正之 1 田中寿絵 1 深川雅史呉新村文男 1 瓊 2 症例症例 1 S.M.:8 歳, 男児 ( 腎生検時 6 歳 ) 現病歴 :5 歳時の検尿で尿潜血を指摘され, 半年後に蛋白尿も指摘されため精査目的に入院家族歴 : 母, 姉にも蛋白尿, 血尿が認められている身体所見 : 身長 103cm, 体重 15kg, 血圧 103/54mmHg, 眼瞼結膜 : 貧血なし, 心音 : 純, 呼吸音 : 清, 腹部 : 平坦, 軟, 下腿 : 浮腫なし聴覚異常なし, 眼球異常なし検査成績 :WBC 7100/ μl,hb 11.3g/dl,Plt 29.9x104 / μ l,tp 7.7g/dl,Alb 4.1g/dl,BUN 13mg/dl,Cr 0.39mg/dl, 尿蛋白 (1+),UP/UCr 比 0.24, 尿糖 (-), 尿潜血 (3+), 尿沈渣 : 赤血球 / 毎視野, 赤血球形態 : 糸球体性症例 2 R.M.:16 歳, 女児 ( 腎生検時 8 歳 ), 症例 1の姉現病歴 :4 歳時に蛋白尿および血尿を指摘され, その後も持続しているため腎生検目的に入院家族歴 : 母, 弟にも蛋白尿, 血尿が認められている身体所見 : 身長 120cm, 体重 20kg, 血圧 108/60mmHg, 眼瞼結膜 : 貧血なし, 心音 : 純, 呼吸音 : 清, 腹部 : 平坦, 軟, 下腿 : 浮腫なし, 聴覚異常なし, 眼球異常なし検査成績 :WBC 7800/ μl,hb 14.0g/dl,Plt 26.1x104/ μ l,tp 7.7g/dl,Alb 4.3g/dl,BUN 11mg/dl,Cr 0.5mg/dl,IgG 1336mg/dl,IgA 189mg/dl,C mg/dl,C4 20.8mg/dl 尿蛋白 (1+),UP/UCr 比 0.11, 尿糖 (-), 尿潜血 (3+), 尿沈渣 : 赤血球 / 毎視野, 赤血球形態 : 糸球体性症例 3 A.M.:38 歳, 女性症例 1,2 の母親現病歴 :6 歳の頃から蛋白尿, 血尿を指摘されており, 健診のたびに尿所見異常ありと言われていたが定期通院はしていなかった 36 歳時, 咽頭炎後に尿所見の悪化があり,ASO 髙値, 補体低下を認め溶連菌感染後急性糸球体腎炎と診断されたが, 無治療で回復した今回, 尿所見が安定したため腎生検目的に入院家族歴 : 子供 2 人 ( 息子, 娘 ) に蛋白尿, 血尿を認める両親, 兄弟の腎疾患の有無は不明身体所見 : 身長 153cm, 体重 43kg, 血圧 112/70mmHg, 眼瞼結膜 : 貧血なし, 心音 : 純, 呼吸音 : 清, 腹部 : 平坦, 軟, 下腿 : 浮腫なし, 聴覚異常なし, 眼球異常なし検査成績 :WBC 4900/ μl,hb 14.5g/dl,Plt 26.5x104/ μ l,tp 8.4g/dl,Alb 4.4g/dl,BUN 9mg/dl,Cr 0.61mg/dl,IgG 1776mg/dl,IgA 283mg/dl,IgM 89mg/dl,C3 85.2mg/dl,C4 17.6mg/dl, 尿蛋白 (1+),UP/UCr 比 0.32, 尿糖 (-), 尿潜血 (3+), 尿沈渣 : 赤血球 / 毎視野, 赤血球形態 : 糸球体性 (1 東海大学医学部腎内分泌代謝内科, (2 同小児科 Key Word: アルポート症候群,Ⅳ 型コラーゲンα 5 鎖染色, X 染色体優性遺伝 79

2 腎炎症例研究 28 巻 2012 年図 1 図 4 図 2 図 5 図 3 図 6 80

第 55 回神奈川腎炎研究会アルポート症候群図 7 難聴視力障害などを伴う進行性遺伝性疾患 Ⅳ

鎖欠損が診断に有用電子顕微鏡においては, 糸球体基底膜 (GBM) に特徴的変化をおこす

3 第 55 回神奈川腎炎研究会アルポート症候群図 7 難聴視力障害などを伴う進行性遺伝性疾患 Ⅳ 型コラーゲンα5 鎖遺伝子の突然変異による,X 染色体連鎖優性遺伝が多い蛍光抗体法においてα5 鎖欠損が診断に有用電子顕微鏡においては, 糸球体基底膜 (GBM) に特徴的変化をおこす男性患者は幼少期から血尿蛋白尿が持続し, 30 歳頃までに末期腎不全に至る一方, 女性では一般に軽症で経過するまとめ 1. アルポート症候群の一家系を報告した 2. 男性例はボウマン嚢および糸球体基底膜の Ⅳ 型コラーゲンα5 染色が陰性であった 3. 女性例のα5 染色は1 例はモザイク状染色, 1 例はほぼ正常であった 4. 女性例では詳細な病歴聴取が重要である図 8 図 9 81

4 腎炎症例研究 28 巻 2012 年討論石田よろしくお願いします東海大学腎内分泌代謝内科の石田です今回, アルポート症候群の一家系を発表させていただきますよろしくお願いしますスライドまず症例 1 ですが, 症例 1 は8 歳の男児, 腎生検時は 6 歳でした原病歴ですが, 検尿で尿潜血を指摘され, 蛋白尿もその後指摘されたため腎生検を行いました家族歴ですが, 母, 姉にも蛋白尿, 血尿を認めています身体所見ですが, 身長 103cm, 体重 15kg, 血圧は 103/54, 聴覚および眼球異常は認めませんでした検査所見ですが,BUN が13mg/dL, クレアチニンが 0.39mg/dL, 尿蛋白は (1+) で, 尿潜血は (3+), 糸球体性の血尿を認めましたスライド光顕では, 糸球体は40 個, そのうちの 1 個に global sclerosis,1 個にボーマン嚢との癒着を認めました個々の糸球体では, ごく軽度の mesangium 基質の増加を認めましたスライド電顕では, 基底膜に層状の変化を認めましたスライド次に免疫染色です Ⅳ 型コラーゲンα -2 とα -5の二重染色で,α-2 は赤,α-5 は緑色に染色されますこちらのほうが正常腎で, こちらのほうが患腎です正常腎においては, 基底膜はα -5が結合して緑色に一方 mesangium 基質はα -2により赤色に染色されます一方ボーマン嚢は両抗体が染まるため, 中間色である黄色に染まりますこちらは患腎ですが, 本症例では, 基底膜およびボーマン嚢のいずれもⅣ 型コラーゲンα-5 が染色されず,X 染色体, 優性遺伝のアルポート症候群と診断しましたスライド次に症例 2 です症例 2 は16 歳の女児で, 腎生検時は 8 歳, 症例 1 の姉です原病歴ですが,4 歳のときに蛋白尿と血尿を指摘され, その後も持続しているために腎生検を施行しました身体所見ですが, 聴覚, 眼球を含め異常所見は認めませんでした検査所見では,BUN が11mg/dL, クレアチニンが0.5mg/dL, 尿蛋白が (1+) で, 尿潜血は (3+) で, 糸球体性の血尿を認めましたスライド光顕では, 糸球体は32 個, そのうちの2 個がglobal sclerosis となっており, 個々の糸球体では一部の糸球体にごく軽度の mesangium 基質の増加を認めましたスライド電顕では, 糸球体基底膜の網目状の変化を認めていますスライド免疫染色では, 基底膜のα-5 が部分的に消失していますそのためモザイク状に染色され,X 染色体性のアルポート症候群と診断しましたスライド症例 3 は,38 歳の女性症例 1,2 の母親です原病歴ですが,6 歳のころから蛋白尿と血尿を指摘されていましたが, 特に定期通院はされておりませんでした 36 歳のときには, 溶連菌感染後の急性糸球体腎炎と診断されていますが, この後に尿所見が安定したため, 今回腎生検を行いました家族歴ですが, ご両親や兄弟の腎疾患の有無は不明です身体所見では, 聴覚および眼球異常を含め, 特に異常所見は認めませんでした検査所見ではBUN が9mg/dL, クレアチニンが 0.61mg/dL,IgA が 283mg/dL,C3 が 85.2mg/ dl,c4 は17.6mg/dL, 尿蛋白は (1+) で, 尿潜血が (3+) で, 糸球体性の血尿を認めましたスライド光顕では, 糸球体 8 個のうち, 分節状硬化を呈するものが1 個で, 糸球体は軽度のmesangium 基質の増加と,mesangium 細胞の増加を認めましたスライド次に免疫染色ですが, 糸球体の mesangium 領域にIgA が (2+) と沈着し,IgA 腎症の診断となりましたしかし, 本症例では家族歴からアルポート症候群が強く疑われたため,α-2 とα-5 の二重染色を行いました結果は, このようにほぼ正常に近い所見でしたが, ごく一部にα-5 の染色が薄い部分が観察され 82

5 第 55 回神奈川腎炎研究会ましたよって, この症例では,IgA 腎症のほかに,α -5の免疫染色だけでは診断には至りませんが, 明らかな家族歴から, この方もアルポート症候群と診断することができましたスライドアルポート症候群は, 難聴や視力障害を伴う進行性の遺伝性疾患です糸球体の基底膜に特有の変化を示すことが特徴です頻度は 5 万人に 1 人といわれています原因としては,Ⅳ 型コラーゲンα-3,4,5 のいずれかの遺伝子異常が明らかにされています遺伝形式には,X 染色体連鎖の優性遺伝のほかに, 常染色体の劣性遺伝, 常染色体の優性遺伝がありますこのうちの約 80パーセントがⅣ 型コラーゲンα-5 の突然変異によるX 染色体の優性遺伝とされています EKSCA のコホート研究では,40 歳までに末期腎不全になる確率として, 男性では90パーセント, 女性では12パーセントと報告されておりますスライドこの家系におけるまとめと考察ですが, まず症例 1 の息子さんでは, 明らかに糸球体, およびボーマン嚢のⅣ 型コラーゲンα 5が陰性であったことからX 染色体優性のアルポート症候群と診断できました症例 2 の娘さんのほうでは, 同染色で, モザイク状に染色されたため, アルポート症候群と診断できました当然のことながら, 息子さんのY 染色体はお父さんの Y 染色体から,X 染色体に関してはお母さんの X 染色体から来ており, 母親のX 染色体の片方にアルポート遺伝子が存在するということがいえますここで, 母親と娘の遺伝型を比べてみますと, 片方の X 染色体が正常で, 片方がアルポート遺伝子を持った X 染色体となりますこのように二人とも同じ遺伝型であることが分かりますしかし, 先ほどお示ししたとおり, 二人には α 5の発現に差がありました一つ前のスライドでお話ししましたが, 女性では軽症から末期腎不全まで予後に差があるとされていますその理由としていわれているのが,lyonizationという一方の染色体が不活化される現象です女性の性染色体は2 本ありますが, 過剰な遺伝子の発現を避けるために, 片方のX 染色体を不活化していますどちらのX 染色体が不活化されるかは全く無作為に決められ, また, いったん不活化されると, その染色体は活性化されません女性においては, この現象が胚発生時に各細胞で決定され, その子孫となる細胞もその情報が引き継がれますよって, 正常なX 染色体の活性が多ければ多いほど, 正常に近く軽症となり, アルポート遺伝子を多く持つX 染色体が多く活性化された場合は, 予後が不良となります余談ではありますが, 三毛猫のまだら模様も同様の現象とされておりますスライドまとめですが, 今回, アルポート症候群の一家系を報告しました男性例では糸球体, およびボーマン嚢のⅣ 型コラーゲンα5 の染色が陰性であり, アルポート症候群と診断されました女性では,α5 の染色は1 例はモザイク状の染色,1 例はほぼ正常でありました女性例では,3 年目のように詳細な病歴聴取により, アルポート症候群の診断となる場合もあり, 病歴聴取が重要であると考えられたため, ここに提示させていただきますありがとうございました乳原どうもありがとうございました親子で三人をきちんと評価されたということで, 貴重な発表だと思います何かございますでしょうか安田聖マリアンナ医科大学の安田です皮膚生検でもモザイクが基底膜のところで分かると言われているのですが, 腎臓と大体同じような比率でモザイクになったりするのかと思いました腎臓だとどうしても重なりで, モザイクが分かりにくいときもあるので, 皮膚のほうがより分かりやすいかなと思いますもしこの症例で皮膚生検もやっていて, 同じような比率でしたというようなのが分かったら教えていただきたいと思います 83

6 腎炎症例研究 28 巻 2012 年石田ありがとうございますこの症例では皮膚の生検はしておりませんので, ちょっと分からないのですけれども乳原何かございますでしょうかモザイクパターンというのは, 女性によく見られる所見だということですが, 母親のほうが弱いということもあり得るのですか今ので説明できるのでしょうか石田そうですねそれはできると思います乳原よろしいでしょうかではまた, 病理のお話を聞いた後, ディスカッションしたいと思います重松じゃあ, 重松のスライドを出してくださいアルポート症候群ということで, 非常に貴重な症例を見せていただきましたありがとうございましたデモンストレーションは, お母さんのほうから始めたいと思いますスライド 01 これは, 母親のbiopsy で, この中で大きく見て, 九つの糸球体のうち, 二つが FGSという状態に入っている後の糸球体は, 軽度の mesangiumに変化ある糸球体ですスライド 02 まず,FGS 的な変化を示した二つの glomerulus こちらはちょっとはっきりしませんけれども, ここにあまり変化の強くない糸球体この二つが基質の分節性硬化を伴っていますスライド 03 同じ所をPAM で見ますと, これは FGSと言っていいだろうとこの二つの分節性硬化性病変がある FGS というのは, アルポート症候群のときに取る一つの形でもありますスライド 04 しかし, この症例では, ここは FGS 的な硬化を示していますがスライド 05 これもそうですねスライド 06 ここでは, 癒着病変があって, ちょっと腎炎的な変化が強く出ておりますスライド 07 それで, コントロールに比べますと, 僕が見ると正常じゃないかというふうな印象だったのですけれども, やはり, 解析をすると, 一部,α 5コラゲンの表出の欠損があるという所見ですスライド08 ところが, この症例では,IgA が, ご覧のようにかなり有意に糸球体に出ておりますので, これはIgA 腎症というものが, アルポート症候群に合併して起こっているというふうに解釈できるのではないかとそれで,FGS 病変もそうですし, 癒着病変もIgA 腎症の一つの表出だというふうな見方もできると思いますスライド09 お母さんのほうには電顕がなかったので, これ以上ディスカッションできませんが, 今度は息子さんのほうです 40 の glomerulus があって, ほとんどはっきりした変化がありませんほかに三つほどinmature な glomerulus がありましたそのFGS 的所見を示す糸球体はここに書いていませんけれども, FGSを示唆するような所見が, 一部の糸球体に見られましたそれをちょっと出しましょうスライド10 それがこれですこれは, inmature な糸球体がinvolution というか, 硬化していく過程だということも一方で考えられると思いますスライド11 ところがこれをPAM 染色でやると, 係蹄上皮細胞が活発で, むしろ増殖しているそして, 係蹄はcollapse になっていますだから,FGSの亜型のcollapsing variant を思わせるような, この一つの糸球体だけを見るとそういうふうな印象を持てるつまり,FGSの形になる前の変化だといえると思いますスライド12 それからもう一つは, このtip lesion です proximal tubule の上皮と, この係蹄がちょうどせめぎ合いをして, 癒着ないし衝突しているこういう所見もFGSのときには, tip lesion として見つかりますので, このアルポート症候群の糸球体が荒廃していく一つのプロセスとしてFGSのタイプを採るものは, こういうふうなかたちで説明できるのではないかという気がいたしましたスライド13 この症例は, 説明のとおり,α 5 の表出が全く見られないスライド14 そして, 電顕像を示していただ 84

7 第 55 回神奈川腎炎研究会くと, 典型的な所見で, アルポート症候群の基底膜像はこういうふうに一見厚いのですけれども, 緻密層の中がすかすかになっていて, 基質の間に丸い vesicleが見えるということですそれから GBM がずっと細くなって, ここでは上皮細胞の一部が潜り込んできて, 恐らくここに基底膜の欠損があるんでしょうねそして, 内皮と接触しかかっているような場所がありますこういうふうな, 基底膜の異常が, 息子さんのほうはよく出ているということですスライド 15 ここもlayeringがかなりよく出ていますそれでもまだ変化としてはdiffuse に出ているということは言えず, かなり部分的な現れ方をしておりますスライド 16 それから娘さんです 22の glomerulus がありますここでもちょっと FGS 的な糸球体の異常が見られますスライド 17 ここは完全な糸球体硬化が起こっていますこちらの糸球体は特に強い変化はありませんスライド 18 中に, こういう形でcollapse 気味の glomerulus の外側に活発な, いわゆる podocytic の cellular lesionみたいなものがあって,collapsing variant 的な所見を呈していますスライド 19 一部はpolar hyalinosisを思わせるような所見もちょっとあるスライド 20 これはPAS 染色ですこの血管極のところに基質の増加が部分的に見られるスライド 21 この症例は, 一部欠損しているところ, 出ているところもあるということで, モザイクパターンであるということですスライド 22 この症例では, 弟さんに比べるとずいぶん軽いのですけれども, やはり基底膜 α 5の異常がある程度見られましたスライド 22 ちょっと薄いGBM で,thin basement membraneと言ったほうがいいかもしれないような所見がありましたスライド 23 ということで, 付け加えることはあまりありませんけれども, この症例では, アルポート症候群の進行がFGS 的な展開を取る可能性があるのではないかということをお話ししました以上です山口私もあまり追加することはありませんアルポート症候群でいいのだろうと思いますですからあまり問題はないです IgA 腎炎がアルポート症候群にどのぐらいacquired な腎炎が合併するのかなかなか少ないように思いますスライド01 息子さんで, 糸球体は, いつもアルポート症候群のときにどういう, 今, 重松先生からFGS like につぶれていくとは言われてはいるのですそういうふうに考える人もいるし,clonic piel みたいにちょっとボーマン嚢が厚くなって, 糸球体がcollapse してくるこういう円柱に伴う間質炎なのかもしれないのですが, ご承知のようにα5 は,distalのTBMには α5 が通常はあるわけですそうすると, アルポート症候群で息子さんの場合は完全欠損していますから,α 5 がないのですそういうものが, 間質のfoamcell とか, いろいろなものに, 間質炎とつながってくるのかどうかその辺はよく分かりませんなぜ,α5 がdistalにあるのかも, 長田先生に後で聞きたいと思っています理由を教えてくださいスライド02 こういうように少し尿細管間質病変があるのですつぶれた糸球体が出ていますから当然それに随伴しているのですが, 何かちょっと変にfibrous なところがあったので, ついでに撮りましたちょっと変に, 近位尿細管が foamy になっていますスライド 03 それから, こういうつぶれです peritubular fibrous と, 糸球体のcollapse でつぶれてきているスライド04 あと, 僕も, 光顕でアルポート症候群を示唆する所見は何なのかなと見ることはあるのですが, 一つは, この血管腔がちょっと硬い感じなのですそれから細かい非常に細かいのです大小不同があるそんなことを言ってもちゃんとした所見がなければ誰も言わないわけですが, そういう collapse もあります 85

8 腎炎症例研究 28 巻 2012 年けれども, どうも何となく硬くて, 毛細血管腔が細かいという印象はありますスライド05 無理やりそういうふうに見れば, 小さな血管腔ができてきているできたのかどうか分かりませんけれども, 非常に細かい, 硬い感じがするという印象ですスライド06 これは( 00:03:53 / 一語不明 ) lision かもしれませんけれども,FGS にはなっていないですスライド 07 同じような感じです血管腔が大小あって, 非常に小さい血管腔が見えているですから, 何となくのびのびした正常なものとはちょっと違うかなという印象ですこれは, お姉さんのほうですけれども, 似たような感じですスライド 08 先ほど重松先生が, これはどういう感じで,periglomerular fibrosis が強いのですですから, どうしてこういう虚脱型でつぶれてくるのか分かりませんスライド 09 お母さんは, 確かにperihilar hyalinosis のかたちでちょっと IgA がかぶってきましたので, また,mesangium のマトリックスが増えているように思いますスライド 10 これはpara mesangial depositがどこかにあると思って見たのかもしれないですねちょっとあまりはっきりしないですスライド11 それで,α5 とα2 のコンビネーションで, 女性はこれでいいと思う母親がどうかという問題で, 一つはよく分かりませんただ, 一つの可能性としては, ボーマン嚢も欠損するのですそれから,distalのTBMも欠損しますですから, これは, ボーマン嚢が一部ここら辺は赤いので, ボーマン嚢が一つ参考になるのかなとちょっと係蹄のほうは, 撮った人でないと分からないみたいですよく見ていると, どこかで欠損している部分があるらしいというのは, 見ている人ではないと分からない場合もあるらしいですですから, 非常に軽いことは事実ではないでしょうかスライド 12 息子さんの, われわれもよく thin membrane とアルポート症候群をどうやって区別つけるかで, 時々困る場合がありますベースはthin なんです一つは上皮側の angulation, でこぼこがあるそれから,thin membrane でもこういう断裂を見ることがある形成異常で断裂を見ることがありますそれから,lamina densa のsplittingとか, 網状かというのが, 部分的に徐々にですから, もうちょっと息子さんが若いと,thinだけで区別できない場合がありますもちろん,α5 を見れば分かるわけですがスライド13 これがお姉さんですこのようにきれいなんですが, 一部少し, 先ほどdensa granular で, 少し厚ぼったい感じのところに, thin のところもずいぶんあるのですですから, 肥厚が不規則に見られるそれから上皮側やや angulation がある angulation というかでこぼこがあるフラットじゃない, でこぼこがあるそれから, 何となく顆粒,densa granular というか, 小さなvesicle が基底膜内に見られるというだけで, なかなか電顕だけで判断するのは難しい場合がありますスライド14 お姉さんで, やはり薄いのがベースですそうすると, これだけ見せられるとthin membranes と区別がつかないのですが, ちょっとでこぼこがあるかなそれから,fusion が部分的にあるもちろん,thin membranes でも時々 fusion が出てくるのですそうすると, いよいよ成人の場合は,thin membranes なのか, アルポート症候群なのか区別がつかない場合があります一つはこういうでこぼこで, 肥厚が部分的に見られるこれは虚脱もあるので, 何とも言えません densa granular があるスライド 15 そういうようなことで, アルポート症候群で珍しいのですが, 母親はIgA が合併している X-linked dominant なアルポート症候群でいいのだろうと思いますスライド16 Gubler 先生が, レビューでいろいろなものを出しています最近は, 僕も知ら 86

9 第 55 回神奈川腎炎研究会なかったのですが,lamininの欠損で,Pierson syndromeというのが最近見つかったらしいですだから,Ⅳ 型コラーゲンだけではなくて, lamininのほうの異常ですスライド 17 これは皆さんご承知のように, Autosomalの場合は,3と4 が具合が悪くて, X リンクの場合は,5ですよねそうすると, Xq22,2 番目の染色体のq のこちらはAutosomal で, もう一つは HANAC syndromeというのがあるそうですスライド 18 これは,α1 と,α3 と,α5 を染めていますですから,Autosomalなかたちですと, ボーマン嚢とdistal のα5 が残っているということで,α3,4の異常であるということが分かるのですが,α1,α2 ですと, いずれも陽性に出てきてしまうということですただ, 今, いろいろなacquiredの腎障害で, 実際に GBM を糖尿病とかいろいろなもので染めてみると, 相当変化があるのではないかというふうに考えているのですが, 誰もまだやってくれませんので, ぜひ誰が, 興味のある方はやっていただければなと思いました以上です乳原どうもありがとうございましたただ今, 病理からの発表が終わりまして, 何かございましたら長浜横浜市大病院の長浜と申します突飛な質問で申し訳ないのですが, 乳原先生も最後に質問していたのですけれども, 母親があれだけ染まっていて, 子どもがあれだけ染まっていないというのは, もちろんライオナイゼーションでいいのかもしれないのですけれども, 僕が思っているのは, 父親から何か来ているのではないかと思うのですライオナイゼーションは, 確かエピジェネティックな変化だと思うのです腎炎ではなくても, がん家系であるとか, そういうエピジェネティックな変化を示唆するような家族歴がないかどうか, 教えてください石田ありがとうございます一応, 聞いた限りでは, 家系の中で何かあるような疾患は全くありませんでした長浜ありがとうございました乳原おばあちゃんは大丈夫なんですかね出てこなかった石田はい, 特に出ていないです乳原どうぞ上杉筑波大学病院の上杉です福岡大学にいたときに, アルポート症候群ありの光顕を一緒に見ているときに, アルポート症候群を疑う所見とは, 山口先生が言われたように係蹄が張っていない, 小さい, きれいに輪郭を追えないか, くちゃくちゃっとしているような感じがするといわれました確かに, この症例も, 息子さんのほうはかなり係蹄がくちゃっとしていて, お姉さんのほうは部分欠損なので, 割と係蹄が開いているような感じがしました山口先生の言われているとおりと思いましたそれと, 先生方に質問なのですけれども, アルポート症候群のときにはfoamcell が出現が多いのですけれども, この症例はfoamcell が出現していなかったでしょうか山口私が見た感じでは, まだ出ていなかったです場所にもよる脾膵境界の辺りにすごく foamcell が出やすいですよねだから, ちょっと見かけなかったです重松先生はどうだった重松特に見なかった山口じゃあ, まだ出ていないのかもしれないです乳原蛋白尿がどうも三人とも少なそうですけれども, 蛋白尿との関係とかはあと, そのほか, 小児科の先生いらっしゃいますかいないですかきれいな症例を見せていただきまして, とてもいい勉強になったのですが, 何か一言言っておきたいという方はございますでしょうかよろしいでしょうかじゃあ, どうもありがとうございました 87

10 腎炎症例研究 28 巻 2012 年重松先生 _01 重松先生 _06 重松先生 _11 重松先生 _02 重松先生 _07 重松先生 _12 重松先生 _03 重松先生 _08 重松先生 _13 重松先生 _04 重松先生 _09 重松先生 _14 重松先生 _05 重松先生 _10 重松先生 _15 88

11 第 55 回神奈川腎炎研究会重松先生 _16 重松先生 _21 山口先生 _03 重松先生 _17 重松先生 _22 山口先生 _04 重松先生 _18 重松先生 _23 山口先生 _05 重松先生 _19 山口先生 _01 山口先生 _06 重松先生 _20 山口先生 _02 山口先生 _07 89

12 腎炎症例研究 28 巻 2012 年山口先生 _08 山口先生 _13 山口先生 _09 山口先生 _10 山口先生 _11 山口先生 _12 90

1 2 2 ANCA pouci immune IgG C3 ANCA 68 '01 '02 7 UN 14mg/dl, Cr 0.7 mg/dl, -, - ' UN 45mg/dl, Cr 2.4 mg/dl, Ht 29.5%, 4+, cm 61

1 2 2 ANCA pouci immune IgG C3 ANCA 68 '01 '02 7 UN 14mg/dl, Cr 0.7 mg/dl, -, - ' UN 45mg/dl, Cr 2.4 mg/dl, Ht 29.5%, 4+, cm 61 1 2 2 ANCApouci immune IgG C3 ANCA 68 '01 '02 7 UN 14mg/dl, Cr 0.7 mg/dl, -, - '03 2 3 31 UN 45mg/dl, Cr 2.4 mg/dl, Ht 29.5%, 4+, 3+ 4 14 156.0 cm 61.5 kg 36.9 158/92 mmhg 90 1. ANCA 2. 3. IgG4 deposit